SEMINARIO ATENCIÓN PRIMARIA: ATENCIÓN AL PACIENTE EN DOMICILIO Profesora: Dra. Eva María Garrido Garrido. Curso 2014-2015

ANTECEDENTES En sus orígenes, la atención domiciliaria era la única forma de asistencia médica, reservada además para personas privilegiadas. Se realizaba cuando el paciente vivía en una vivienda que reunía las suficientes garantías desde el punto de vista higiénico-sanitario. Por otra parte, en los primeros hospitales dirigidos generalmente por órdenes religiosas, se atendía a personas cuyos domicilios carecían de condiciones higiénicas y con una precaria situación económica. Surgieron, por tanto, como una respuesta social hacia la atención a los pobres, sinónimo de atención de beneficiencia. En la actualidad vivimos el hospitalocentrismo, que se extiende a toda institución cerrada (hospitalización de larga duración, residencias para discapacitados y de mayores dependientes, etc ) y se ha reforzado por el cambio social que ha sufrido la familia. La familia tradicional con unos roles de cuidadores informales, no profesionales, asumidos por las mujeres (hijas o nueras), ha dado paso a una familia cuyos miembros se han incorporado activamente al campo laboral. Además, la progresiva reducción del tamaño de las viviendas y los cambios en los modelos de familia han dado lugar al incremento de personas que viven solas, dificultando la posibilidad de seguir prestando cuidados a enfermos y/o mayores en el domicilio. En lo que respecta a los profesionales, la atención domiciliaria estaba prácticamente restringida a los enfermeros; y los médicos se refugiaban en las consultas y en los hospitales. Pero, en los últimos años, se ha renovado el interés por el domicilio como lugar de atención al paciente facilitado por la expansión de la Atención Primaria y llevada a cabo de forma conjunta por los distintos profesionales del equipo. El reto de la atención domiciliaria consiste en ser capaz de proporcionar a un paciente dependiente una asistencia de calidad y de entender la enorme exigencia que se les plantea a los profesionales cuando el paciente ejerce su derecho a abrirle la puerta de su casa y entrar en su intimidad y la de su familia.

CONCEPTO Y CARACTERÍSTICAS La atención domiciliaria como servicio sanitario se entiende como la asistencia continuada para la resolución domiciliaria de problemas de salud que no requieren hospitalización. Se dirige a aquellas personas, o su familia, que, debido a circunstancias concretas no pueden desplazarse al centro de salud para recibir la atención que precisan con el objetivo de potenciar su autonomía y mejorar su calidad de vida. Además se debe complementar y coordinar con los servicios sociales. Se establecen dos tipos de atención domiciliaria en función de las característIcas de la asistencia: -Atención domiciliaria a demanda: en algunos casos puede ser de carácter urgente y tener que realizarla el médico de familia en un corto período de tiempo. Hay que evitar cometer errores en la valoración, generalmente telefónica, de la gravedad o urgencia de una demanda asistencial de este tipo y no pretender que el paciente acuda al centro de salud en lugar de ir el médico a su domicilio, excepto en aquellos casos en que exista una clara certeza de la

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banalidad del proceso y el propio paciente acceda a ello sin una excesiva insistencia por parte del profesional. - Atención domiciliaria programada: tiene como objetivo fundamental la realización de actividades dirigidas a los individuos en situaciones de enfermedad o de riesgo sanitario o social e incluye tareas de tipo curativo y otras centradas en la prevención, la educación sanitaria, la promoción del autocuidado y la rehabilitación; y van dirigidas en su conjunto a la mejora de la calidad de vida. Este tipo es el que se correlaciona con el concepto de atención domiciliaria en su perspectiva integral y multidisciplinar. Los términos "Cuidados a domicilio” (Home Care) incluyen desde servicios de ayuda para las actividades de la vida diaria y tareas domésticas que requieren una cualificación mínima, hasta cuidados profesionales que utilizan tecnologías sofisticadas. Estos cuidados se ofrecen en unos casos por un breve periodo tras una hospitalización, mientras que en otros se trata de cuidados de larga duración requeridos a consecuencia de procesos crónicos invalidantes. Hay diferentes modalidades de atención en el domicilio en función del proveedor. Cuando son los profesionales de atención especializada (AE) los que se desplazan al domicilio, esta modalidad se conoce como hospitalización domiciliaria; cuando se presta desde la atención primaria (AP) se denomina atención domiciliaria. Hospitalización domiciliaria es una opción asistencial definida como el conjunto de tratamientos y cuidados sanitarios proporcionados en domicilio de una complejidad, intensidad y duración comparables a las que recibiría ese mismo paciente en el hospital convencional. Los motivos de ingreso en estas unidades son procesos crónicos con frecuentes reagudizaciones, procesos agudos en fase de estabilización para completar tratamientos. A diferencia de la atención domiciliaria prestada por los Equipos de Atención Primaria, la hospitalización domiciliaria es una intervención vertical, concreta en situaciones de crisis y cuya responsabilidad es del hospital del que depende, mientras que en el caso de la atención domiciliaria se trata de una atención caracterizada por ser longitudinal, integral y continuada. Actualmente, la hospitalización domiciliaria resulta cuestionable por sus elevados costes y la sólida red que hay en AP para la intervención en el domicilio.

POBLACIÓN DIANA La atención domiciliaria se dirige fundamentalmente a los pacientes que a continuación se relacionan como población diana: - Pacientes inmovilizados Se trata de los cuidados en el domicilio a personas afectadas por procesos crónicos invalidantes (patologías osteoarticulares, vasculares, obstrucción crónica del flujo aéreo, pacientes neurológicos, estado cognitivo alterado permanentemente...). En este grupo podemos encontrar pacientes crónicos estables, incapacitados (no necesariamente ancianos) con graves dificultades para el autocuidado, muy dependientes, y que necesitan suplencias para las actividades de cuidado personal, actividades instrumentales, manejo y control de los síntomas, del régimen terapéutico, etc. Son pacientes que, a lo largo del proceso de la enfermedad crónica, pueden sufrir descompensaciones agudas susceptibles de cuidados para su recuperación. La estrategia fundamental del régimen asistencial en estos pacientes estará basada en potenciar la autonomía y prevenir la pérdida funcional, compensando las limitaciones para el

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autocuidado, y permitirles vivir en las mejores condiciones posibles, de acuerdo a las características del proceso que les afecta. - Pacientes en situación terminal. Cuidados en el domicilio a personas que presentan las siguientes características: - Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable. - Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico. - Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes. - Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte. - Pronóstico de vida inferior a 6 meses. El objetivo principal es el confort de los pacientes. La atención debe ser integral atendiendo necesidades físicas, emocionales, sociales y espirituales. Los instrumentos básicos para la prestación efectiva de este servicio son el control de síntomas, el soporte emocional y la comunicación que debe ser practicado por todos los profesionales que participen en el mismo. - Pacientes con necesidades de cuidados tras el alta hospitalaria. Cuidados en el domicilio a personas que, tras ser dadas de alta del hospital, mantienen una situación de dependencia para su autocuidado. En general, este servicio se orienta a evitar las complicaciones que podrían ocasionar reingresos en el hospital. Se ofrece durante un periodo relativamente corto –no superior a los 30 días posteriores al alta- en el que aun se mantiene la necesidad de intervenciones técnicas, vigilancia de la salud o ayuda para la realización de actividades de la vida diaria, que de otro modo motivaría la prolongación de la estancia. - Cuidadores principales. Es la atención sanitaria a los cuidadores primarios de pacientes incluidos en el servicio de atención domiciliaria. La percepción de la carga que ocasiona el cuidado es tan importante, que puede ser mejor predictor de institucionalización que la propia situación de salud del receptor de cuidados. Se trata de personas que, por su papel responsable del cuidado de personas dependientes, tienen dificultades para desplazarse al centro de salud para realizar actividades preventivas, de rehabilitación o curativas para sí mismas. Se debe evaluar si se cumplen los criterios establecidos para la inclusión en el programa de Cuidador/a de grandes discapacitados: paciente con Barthel menor 60, Pfeiffer con más de 5 errores, cansancio en el rol del cuidador, permanencia en los cuidados más de 10 horas. Se debe ofertar la participación en talleres de formación y autoayuda. Su objetivo es mejorar los conocimientos en relación a los cuidados que se prestan en el domicilio y ofrecer información para el autocuidado; asimismo, los talleres deben concebirse como una ocasión en la que las personas cuidadoras participantes puedan compartir sus experiencias, preocupaciones, motivaciones, etc., y para que el profesional a cargo detecte las áreas sobre las que es necesario intervenir.

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OBJETIVOS - Atención sanitaria directa, en la detección y prevención de problemas de salud fomentando el autocuidado, en los procesos crónicos, en las descompensaciones, en las complicaciones y en las agudizaciones, para mejorar su calidad de vida. - Identificar las técnicas de valoración integral de pacientes domiciliarios, que incluya las áreas clínica, funcional, mental, social y el abordaje de sus cuidadores. - Educar al paciente y a su familia para potenciar su autonomía en materia de salud. - Identificar al cuidador principal, así como sus necesidades y problemas, tanto individuales como en relación a los cuidados.

VALORACION INTEGRAL DEL PACIENTE DOMICILIARIO La valoración integral en el domicilio se debe realizar por el médico de familia en colaboración con el personal de enfermería, por lo que estos colectivos profesionales deben estar adiestrados en esta materia, tanto en la ejecución, como en la interpretación de las diferentes escalas de valoración propuestas. La valoración integral del paciente incluye: Valoración clínica, funcional, mental y social. Así mismo se considera la valoración del riesgo de caídas.

Valoración clínica Deberá llevarse a cabo, si es posible, conjuntamente por Medicina de Familia y Enfermería, y comprenderá los siguientes aspectos: La entrevista Clínica En el paciente domiciliario pueden existir factores que hacen más difícil y desafiante el interrogatorio (alteraciones cognitivas, emocionales o secundarias a fuertes convicciones o creencias muy estructuradas y de difícil modificación). Además para facilitar la comunicación la entrevista debe apoyarse en preguntas cortas, específicas y sencillas. La valoración biomédica contempla los antecedentes personales, la revisión por síntomas, la historia farmacológica y la enfermedad actual. Se debe realizar según el esquema de la entrevista clínica tradicional a cada paciente y en el caso de que no sea posible, a la persona cuidadora mediante una primera fase de anamnesis. A continuación se procede a la exploración física y la petición de las pruebas complementarias pertinentes, para la confirmación de los diagnósticos que se sospechen y posteriormente realizar un plan terapéutico que incluya la estrategia de cuidados. Se valoran datos biomédicos, diagnósticos actuales y pasados señalando la duración y el impacto sobre la capacidad funcional global del paciente, necesidades básicas, equilibrio térmico, alimentación, hidratación, evacuación, higiene personal, vestido, movilidad, deambulación, marcha y equilibrio, sueño y descanso, peligros y accidentes, seguridad. Es importante la recogida de antecedentes de caídas durante el último año.

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La historia farmacológica que debe ser completa y actualizada (fármacos que tiene prescritos, los que toma y cómo los toma), con los tratamientos recibidos en los últimos años, y la respuesta obtenida, así como los efectos secundarios. La exploración física Es importante tener presentes los cambios producidos por la edad, o las patologías de base a la hora de la evaluación física y la toma de decisiones. Se debe realizar de forma sistematizada desde la cabeza hasta las extremidades inferiores, mediante la exploración general de cabeza, cuello, tórax, abdomen y extremidades (con todas sus estructuras) y la exploración específica y sistemática del sistema nervioso, órganos de los sentidos, estado mental y sistema osteomuscular, ya que tienen un gran valor en el paciente domiciliario. Así mismo la toma de las variables antropométricas como el peso, la talla y el perímetro abdominal; la toma de constantes vitales como la Tensión Arterial Sistólica (TAS), Tensión Arterial Diastólica (TAD) y la Frecuencia Cardiaca (FC), se deben controlar de forma periódica. Las pruebas complementarias Se deben seleccionar y valorar de forma individual, por el médico de familia, evitando pruebas innecesarias o agresivas, teniendo en cuenta la relación riesgo-beneficio. Pueden incluir un análisis de sangre: Hemograma completo (importante la determinación de la hemoglobina), Bioquímica (Glucemia, Creatinina, Colesterol total, Colesterol LDL, Triglicéridos, Hemoglobina glicosilada (HbA1C), en pacientes diabéticos, Albúmina y la PCR) y un análisis de orina. Se solicitará una Radiografía de tórax y un Electrocardiograma en aquellos pacientes que sus patologías así lo requieran.

Valoración funcional El estado funcional depende de la capacidad intrínseca del paciente, de los cuidados recibidos y del entorno ambiental. Incluye una entrevista estructurada con el empleo de escalas relacionadas con sus hábitos y costumbres. Con la valoración funcional se pretende detectar déficits o deterioro real en un momento y en un ambiente concreto, detectando también los factores que influyen y el riesgo de desarrollo de otros nuevos. Valoración de actividades básicas de la vida diaria (ABVD): Escala de Barthel (ANEXO I) Esta escala permite valorar la autonomía de la persona para realizar las actividades básicas e imprescindibles de la vida diaria tales como comer, lavarse, vestirse, arreglarse, trasladarse del sillón o silla de ruedas a la cama, subir y bajar escaleras, etc. Puede realizarse autoadministrado, por observación; o preguntando al paciente o cuidador. Tiempo estimado de administración: 5 minutos. La valoración se realiza según la puntuación de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia, respectivamente) siendo 90 la puntuación máxima si va en silla de ruedas. Es también de gran utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad, para conocer las deficiencias especificas de cada persona. Puntuación Grado de dependencia: - Total: 0 - 20; - Severa: 25 – 60; - Moderada: 65 – 90; - Leve: 95; - Independencia: 100

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Valoración de actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD): Escala de Lawton y Brody (ANEXO II) Esta escala permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias para vivir de manera independiente en la comunidad (hacer la compra, preparar la comida, manejar dinero, usar el teléfono, tomar medicamentos, etc.). Son más elaboradas y se suelen perder antes que las actividades básicas de la vida diaria. Es un cuestionario heteroadministrado al paciente o a su persona cuidadora. Tiempo estimado de administración: 5 a 10 minutos. Para evaluar correctamente los ítems de estas escalas resulta importante diferenciar si el paciente podría llevar a cabo, previamente esa actividad. La disponibilidad de electrodomésticos y otros utensilios puede influir en la puntuación. Es de utilidad el registro de las puntuaciones parciales de cada actividad, para conocer las deficiencias especificas de cada persona. Puntuación Grado de dependencia - Total: 0 – 1; - Severa: 2 – 3; - Moderada: 4 – 5; - Ligera: 6 – 7; - Independencia: 8

Valoración mental Las principales áreas a valorar son: cognitiva (deterioro cognitivo asociado a la edad, demencia, estado confusional, etc.), afectiva (depresión, ansiedad, hostilidad, etc.) y perceptiva (audición, comunicación y visión). • Área cognitiva: - Mayores de 65 años: valoración por anamnesis y cuestionario portátil del estado mental de Pfeiffer (ANEXO III), en todos los casos. Según las circunstancias clínicas podrá completarse la valoración mediante la utilización de otras escalas para la evaluación cognitiva. Se trata de un cuestionario que puede ser administrado a cualquier persona que requiera de una valoración de su capacidad mental, aunque fue elaborado específicamente para el cribado de deterioro cognitivo en pacientes mayores. También puede usarse en personas analfabetas y con deficiencias sensoriales severas. Valora un pequeño número de funciones relativamente básicas (memoria de corto y largo plazo, atención, orientación, información sobre hechos cotidianos, capacidad matemática). Es una de las escalas más utilizadas sobre todo en Atención Primaria por su brevedad y facilidad de ejecución. No detecta deterioros leves ni cambios pequeños en la evolución. Si las puntuaciones son extremas no surgen dudas, pero ante puntuaciones intermedias es preciso la confirmación. Tiempo estimado de administración: 5 minutos. En el caso de pacientes hospitalizados, esta escala debe realizarse en las primeras 72 horas tras el ingreso y al alta del paciente. - Menores de 65 años: valoración por anamnesis y si se sospecha algún tipo de deterioro cognitivo, mediante el mini examen cognoscitivo de Lobo (ANEXO IV). El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es una traducción validada al español por Lobo et al del Minimental Test de Folstein (MMT) Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo, como ayuda al diagnóstico de demencias y está incluido en los criterios diagnósticos del National Institute of Neurological

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and Communicative Disorders and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA). Tiene una sensibilidad de 93,5% y una especificidad de 81,9%. Esta última es la que ha demostrado mejor rendimiento en nuestro territorio. Debe de realizarse heteroadministrado preguntando al paciente o a su persona cuidadora. Tiempo estimado de administración: 10 minutos. Si se utiliza el MEC debe anotarse entre paréntesis la puntuación máxima posible excluyendo las preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad física de cumplir el ítem. La puntuación del MEC puede utilizarse para clasificar la severidad del deterioro cognitivo o para evaluar su progresión, pero está determinada por las características de la población a la que va dirigida, de manera que, en población analfabeta disminuye la sensibilidad hasta alcanzar un 69 %. El punto de corte que ha conseguido mayor rendimiento es el de 23/24. Este punto de corte es el recomendado para la población mayor de 65 años, mientras que para la población de menor edad, Lobo propone que el mejor rendimiento es para el punto de corte 27/28. • Área afectiva: - Mayores de 65 años: se valorará mediante anamnesis y en todos los casos se efectuará la detección de cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresión geriátrica de Yesavage (ANEXO V). Es un autoinforme que puede ser rellenado por el paciente mentalmente competente en 5 minutos y es útil en el screening inicial, ayudando en la detección y diagnóstico de los estados depresivos en el paciente mayor. - Menores de 65 años: mediante anamnesis. También existe la escala de ansiedad y depresión de Golberg (ANEXO VI), con dos subescalas , una para la ansiedad y otra para la depresión, que puede servir de complemento a la historia clínica, pues la ansiedad y hostilidad suelen ir asociadas a trastornos depresivos y, por lo tanto, suelen estar incluidas en las escalas de depresión geriátrica. Se trata de un cuestionario heteroadministrado. Cada una de las subescalas se estructura en 4 items iniciales de despistaje para determinar si es o no probable que exista un trastorno mental, y un segundo grupo de 5 items que se formulan sólo si se obtienen respuestas positivas a las preguntas de despistaje (2 o más en la subescala de ansiedad, 1 o más en la subescala de depresión). Los puntos de corte son mayor o igual a 4 para la escala de ansiedad,y mayor o igual a 2 para lade depresión. En población geriátrica se ha propuesto su uso como escala única, con un punto de corte mayor o igual a 6.

Valoración social Se registra en la historia de salud el cuidador del paciente domiciliario: La presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con más de cinco errores se consideraran criterios inequívocos de necesidad de una persona cuidadora. En caso de que el paciente no precise de persona cuidadora se identificará igualmente a una persona de referencia, ya sea un familiar, profesional o institución y en su defecto la carencia de la misma.

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Se evalúa la situación sociofamiliar mediante la escala sociofamiliar de Gijón (ANEXO VII). Esta escala permite la detección de situaciones de riesgo o problemática social, siendo útil como un instrumento específico de medición de la situación social, para su incorporación en la práctica asistencial de profesionales que trabajan en la atención social o sanitaria. Se trata de una escala heteroadministrada que consta de 5 ítems: situación familiar, económica, vivienda, relaciones y apoyo social, con 5 posibles categorías en cada una de ellos, Y se establece un gradiente desde la situación social ideal, o ausencia de problemática a la objetivación de alguna circunstancia o problema social, obteniéndose una puntuación global. La población diana son personas mayores de 65 años. Se recomienda su utilización haciendo un registro independiente de cada una de las variables, ya que su principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes. De hecho se han desarrollado diferentes versiones que no incluyen puntuación. En cualquier caso se considera que el punto de corte para la detección de riesgo social es 16.

Así mismo se debe priorizar la identificación de la sobrecarga o riesgo de la misma en la persona cuidadora de personas dependientes, realizando el Índice de esfuerzo del cuidador (ANEXO VIII). Se trata de una entrevista semiestructurada validada recientemente en la población española. Consta de 13 items con respuesta dicotómica SI o NO. Cada respuesta afirmativa puntúa 1. Una puntuación mayor o igual a 7 sugiere nivel de elevado esfuerzo. El cuestionario de Zarit (ANEXO IX) tiene también como población diana a persona cuidadora de las personas dependientes. Es un cuestionario autoadministrado que consta de 22 items con respuesta tipo escala Likert(1-5). Los valores correspondientes a las opciones de respuesta son: 1: nunca; 2: rara vez; 3: algunas veces; 4: bastantes veces; 5: casi siempre. Los puntos de corte recomendados son: - 55-56: sobrecarga intensa.

Valoración riesgo de caídas Las caídas son una entidad clínica de gran relevancia sociosanitaria: son una de las principales causas de lesiones, incapacidad y muerte en personas ancianas por su fragilidad. A partir de la evaluación clínica, funcional, mental y social, es decir, de la valoración integral de pacientes domiciliarios, podemos conocer el riesgo de caídas. Este proceder debe convertirse en un objetivo prioritario que abordar desde la Atención Primaria ya que es en este ámbito donde se puede llevar a cabo con mayor éxito las acciones de prevención e intervención, que pasan por realizar educación para la salud, detectar los propios factores de riesgo y actuar sobre ellos. La exploración del equilibrio y la marcha es específica para la evaluación del riesgo de caídas y se lleva a cabo mediante el uso de diversos test cuya validez en la predicción de caídas y la función física de las personas mayores ha sido ampliamente demostrada: - Evaluación cronometrada de la estación unipodal: se mide la duración máxima del equilibrio Al mantenerse sobre un solo pie, con los brazos pegados al cuerpo y sin sujeción ni apoyo. El tiempo máximo de la prueba es de 30 segundos. Las personas de 60 años o más tienen que ser capaces de permanecer al menos 5 segundos con los ojos cerrados.

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- Prueba de alcance funcional: se coloca al paciente en posición lateral junto a la pared, se le pide que extienda los brazos hacia delante, colocándolos a 90 grados con respecto al tronco y realizamos marca en la pared. Seguidamente se le invita a flexionar el tronco hacia delante con los brazos extendidos y que mantenga la posición durante segundos, marcando el lugar máximo alcanzado. Si la distancia entre las dos marcas es mayor a 15 cm. se considera normal, si fuera menor se considera patológico. - Test de Tinetti (ANEXO X): prueba muy completa que mide el equilibrio estático y el equilibrio durante la marcha. Se trata de una escala heteroadministrada que consta de 22 items, dividida en dos subescalas: equilibrio estático y equilibrio durante la marcha. Tener 3 o más anormalidades se correlaciona con personas de mayor edad que realizan menor ejercicio físico y que tienen mayores antecedentes de caídas. - Test timed get up and go: con el paciente inicialmente sentado se le pide que se levante, camine 3 metros, vuelva y retorne a la posición sentada. Se cronometra el tiempo que tarda en realizarse (un tiempo mayor de 20 segundos implica alto riesgo de caída). Se debe de elaborar un informe de valoración integral que incluirá cuanto menos los apartados de lista de problemas, alergias y reacciones medicamentosas, medicación activa, resultados de las escalas realizadas, plan terapéutico e identificación de la persona cuidadora o su ausencia, así como el abordaje interdisciplinar si hubiera sido necesario. Este informe será entregado al paciente o al cuidador.

ASPECTOS ÉTICOS EN LA ATENCIÓN DOMICILIARIA La Atención Primaria posee unas cuestiones éticas específicas y prevalentes. Tratar sobre ética supone hablar de responsabilidad y responder de comportamientos libres. El perfil de responsabilidad del médico de familia se sustenta en los tres ejes de la relación clínica, aplicables también a la atención domiciliaria referidos a la continuidad, profundidad y extensión. La atención domiciliaria se realiza en un espacio a la medida de quien lo habita, que refleja su personalidad y sus circunstancias. En este espacio desarrolla su intimidad, pero cuando un paciente abre la puerta de su domicilio, “no está renunciando a su intimidad, sino ejerciendo un derecho sobre ella”. El respeto y la confianza son valores que cualquier profesional de la salud debe cultivar. En el marco de la atención sanitaria, el respeto tiene su fundamento y aplicación a partir de los cuatro principios clásicos de la Bioética: - Principio de no maleficencia (primun non nocere) Consiste en la obligación de proponer y hacer lo indicado; y evitar lo contraindicado, referido tanto al aspecto físico, como emocional del paciente y de su familia. - Principio de beneficencia Buscar hacer el bien al paciente, evitando los riesgos al máximo. - Principio de justicia (equidad) Evitar la discriminación o el trato desigual por cualquier causa. Se incluye, además, el acceso equitativo a los recursos del sistema, tanto sanitarios como sociales.

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- Principio de autonomía Todas las personas son, por principio, capaces de tomar decisiones respecto a todo lo que afecte a su proyecto vital. Algunos de los problemas éticos que se plantean para estos principios en lo que respecta a la atención domiciliaria derivan de la actitud ante la atención domiciliaria como algo fastidioso, cuando para estos enfermos su casa es sinónimo de calidad de vida; aproximación exclusiva al paciente, ignorando las necesidades de su familia, que proporciona la mayoría de los cuidados y puede llegar al agotamiento y la desesperanza; aproximación exclusivamente sanitaria, no incidiendo en el resto de necesidades del paciente y de su familia; falta de recogida sistemática de voluntades anticipadas etc.

PERSPECTIVAS DE LA ATENCIÓN DOMICILIARIA La atención primaria es el nivel de atención mejor dispuesto para el abordaje de la atención domiciliaria desde una perspectiva integral. Para ello se hace necesario: - Formación de los profesionales en las diversas áreas de la atención domiciliaria (geriatría; apoyo a cuidadores; rehabilitación; Salud mental; etc.) - Adecuación de plantillas y recursos en los equipos de atención primaria. - Participación tanto de profesionales de la salud como de la atención social. - Coordinación con el resto de niveles asistenciales para estableces protocolos compartidos, planificar altas hospitalarias, etc.

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ANEXO I

ANEXO II

ANEXO III

ANEXO IV Mini examen cognoscitivo de Lobo

ANEXO IX

ANEXO V

ANEXO VI

ANEXO VII ESCALA SOCIOFAMILIAR DE GIJÓN SITUACIÓN FAMILIAR Vive con familia sin dependencia físico/psíquica ……………………………………….. 1 Vive con cónyuge de similar edad ……………………………………………………………... 2 Vive con famila y/o cónyuge y presenta algún grado de dependencia ……… 3 Vive solo y tiene hijos próximos …………………………………………………………………. 4 Vive solo y carece de hijos o viven alejados ……………………………………………….. 5 SITUACIÓN ECONÓMICA Más de 1.5 veces el salario mínimo …………………………………………………………….. 1 Desde 1.5 veces el salario mínimo hasta el salario mínimo exclusive …………. 2 Desde el salario mínimo a pensión mínima contributiva …………………………….. 3 LISMI – FAS – Pensión no contributiva ……………………………………………………….. 4 Sin ingresos o inferiores al apartado anterior (“4”) …………………………………….. 5 VIVIENDA Adecuada a necesidades ……………………………………………………………………………… 1 Barreras arquitectónicas en la vivienda o portal de la casa …………………………. 2 Humedades, mala higiene, equipamiento inadecuado ………………………………. 3 Ausencia de ascensor, teléfono ………………………………………………………………….. 4 Vivienda inadecuada …………………………………………………………………………………... 5 RELACIONES SOCIALES Relaciones sociales ……………………………………………………………………………………… 1 Relación social sólo con familia y vecinos ……………………………………………………. 2 Relación social sólo con familia o vecinos ……………………………………………………. 3 No sale del domicilio, recibe visitas …………………………………………………………….. 4 No sale y no recibe visitas …………………………………………………………………………… 5 APOYO DE LA RED SOCIAL Con apoyo familiar y vecinal ………………………………………………………………………… 1 Voluntariado social, ayuda domiciliaria ……………………………………………………….. 2 No tiene apoyo ……………………………………………………………………………………………. 3 Pendiente del ingreso en residencia geriátrica …………………………………………… 4 Tiene cuidados permanentes ……………………………………………………………………… 5 VALORACIÓN Se recomienda su utilización haciendo un registro independiente de cada una de las variables, ya que su principal utilidad no es definir un riesgo social sino detectar dimensiones deficientes. De hecho se han desarrollado diferentes versiones que no incluyen puntuación. En cualquier caso se considera que el punto de corte para la detección de riesgo social es 16.

ANEXO VIII

ANEXO X