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José Manuel del Sel Ex-Profesor Titular de Ortopedia y Traumatología desde marzo de 1970 hasta agosto de 1980. Profesor Emérito de la Universidad de Buenos Aires. Consultor Honorario del Hospital Español de Buenos Aires.

Sepsis osteoarticular La patología y el tratamiento de la así llamada osteomielitis crónica

¿Existe la osteomielitis crónica? La osteomielitis aguda, ¿es un proceso infeccioso? “es un tornado, un terremoto o una explosión”. Con la inmovilización rigurosa y la antibioticoterapia, puede ser abortable o reversible. La así llamada osteomielitis crónica, es la secuela “del tornado, del terremoto o de la explosión”. Pasa a ser un proceso anátomo-patológico, que si no es correctamente tratado, puede prolongar indefinidamente la sepsis y habiendo actuado los antibióticos, cuando el proceso se mantiene en forma de una fístula crónica se debe responsabilizar a alguna de estas tres causas: • Cuerpos extraños, secuestros, tejidos muertos o desvitalizados • Cavidad de paredes rígidas, no colapsables • Defectos tegumentarios

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“Las cabezas de los discípulos no son ánforas para ser llenadas con las ideas de sus maestros, sino antorchas encendidas con sus propias dudas”. Sócrates

“El conocimiento es experiencia, todo lo demás es sólo información”. Albert Einstein

Agradecimiento A todos mis discípulos y especialmente al Dr. Facundo Pavón por su colaboración en la edición de esta separata.

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El propósito de este trabajo es señalar la escasa atención que se ha prestado al daño sufrido por los tejidos, prevaleciendo la idea de que el grado de sepsis, se reduce exclusivamente a la permanente actividad microbiana y que la terapéutica consiste en luchar por medio de los antibióticos capaces de destruir los gérmenes, sin entender que la alteración isquémica sufrida por los tejidos, impide el recambio óseo normal (turn over). Para interpretar la frecuente divergencia que suele existir entre traumatólogos e infectólogos, debemos reconocer que no todos han advertido que los términos infección y sepsis no son sinónimos. Dice el diccionario DORLAND (13), Infección: significa invasión de los tejidos por organismos patógenos, de modo que la lesión ósea sea seguida de fenómenos reactivos, Sepsis (putrefacción). (podredumbre): es decir que hay tejidos que deben ser eliminados para que el hueso pueda restablecer su recambio normal (turn over). La diferencia en el significado, no suele ser tenida en cuenta. TRUETA (23), en 1973 decía, "Estamos convencidos de que la osteomielitis crónica, es más que una infección inveterada, un proceso de isquemia persistente, debido al cual se mantienen focos sépticos aislados del torrente circulatorio”. Por otra parte, SOARES HUNGRÍA (19), de Santa Casa (San Pablo), decía en el Congreso Argentino de Ortopedia y Traumatología en 1984: ¿en casos crónicos el uso de antibióticos se considera innecesario y dañino por qué a pesar de su incapacidad de tratar tejidos muertos, es inmunodepresor y tóxico, cuando se usa durante largos períodos de tiempo"

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La osteomielitis aguda hematógena es ocasionada por una agresión microbiana (casi siempre estafilocócica. La lesión es pasible de ser abortada por la antibioticoterapia de amplio espectro y la rigurosa inmovilización enyesada. La así llamada osteomielitis crónica, no es más que la secuela que queda por falla del diagnóstico temprano y el tratamiento inmediato adecuado. La agresión microbiana, es como un tornado, un terremoto o una explosión. Lo que resulta y que se suele llamar osteomielitis crónica, es la secuela de ese tornado, ese terremoto, o de esa explosión. No existen tornados, terremotos o explosiones crónicas. Las secuelas habituales son los tejidos isquémicos, necróticos, entremezclándose en el tejido óseo las lesiones destructivas y reparativas. El hueso imposibilitado de efectuar su recambio óseo normal (turn over), es el que mantiene la sepsis. Es fundamental entender lo que es del resorte del antibiótico y lo que corresponde a la cirugía. Lo que se denomina como osteomielitis crónica, no es una infección del hueso, sino una sepsis, es decir que hay tejidos que hay que eliminar, para que el hueso pueda restaurar su recambio normal. La acción de los antibióticos, tanto en la infección como en la sepsis es indiscutible. En cuanto a los procesos sépticos, es necesario tener en cuenta la patología que ha quedado como secuela de la infección aguda y que no puede ser suprimida por los antibióticos, aunque pueda llegarse a la esterilización del foco. En las osteomielitis hematógenas agudas, puede causar más daño la ignorancia de los médicos que las toxinas de los gérmenes.

Osteomielitis hematógenas agudas El hueso es tanto o más vulnerable que otros tejidos al ataque de los gérmenes de la supuración. Dado que en circunstancias normales el hueso no se halla expuesto al exterior -salvo en los casos de las fracturas expuestas, heridas penetrantes, infección de los tejidos vecinos o de intervenciones quirúrgicas- la llegada de los agentes microbianos sigue generalmente la vía arterial y eventualmente la vía linfática. ETIOLOGÍA Si se investiga rigurosamente, la puerta de entrada puede determinarse en la mayor parte de los casos. En los niños es común encontrar costras impetiginizadas, piodermitis, paroniquias, anginas, otitis, etc. También focos sépticos dentarios y abscesos en distintas localizaciones pueden ser el punto de partida del agente patógeno y originar la instalación de la embolia microbiana.

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Si el huésped tiene sus defensas disminuídas o existe un área local particularmente receptiva, el agente patógeno puede encontrar las condiciones propicias. Tal es el caso de pacientes debilitados o zonas traumatizadas, o focos hemorrágicos que disminuyan la resistencia local. Todas estas consideraciones están proveyendo la argumentación a favor de la importancia de inmovilizar la zona infectada, apenas se produzca el primer indicio de ataque, para facilitar las defensas locales. Aunque no es común en nuestros ambientes, en la anemia drepanocítica debido a una disminución de la tensión del oxígeno en la sangre, pueden desarrollarse focos de osteomielitis. En estos casos no es infrecuente el hallazgo de salmonellas y la localización diafisaria sería más frecuente que la metafisaria, con la mayor incidencia de la edad infantil. El germen más comúnmente encontrado es el estafilococo dorado. El estreptococo puede ser encontrado en las osteoartritis de la cadera en los lactantes, pudiendo hallarse también el neumococo, la salmonella y la escherichia coli. CLÍNICA Posiblemente se ha insistido más en las osteomielitis de la primera y segunda infancia, porque en el niño hay condiciones desventajosas para el diagnóstico. La embolia séptica que origina la infección hematógena puede localizarse en cualquer parte del hueso, pero la mayoría de los focos primarios se encuentran en las metáfisis de crecimiento más activo. Sin embargo no debe olvidarse que la osteomlelitis aguda debe diagnosticarse en el sitio en que se inicia, porque cuentan más los síntomas que las probabilidades estadísticas. En los adultos y ancianos, la localización diafisaria en el fémur debe ser la más frecuente siguiéndole la espondilítica. Las puertas de entrada más comunes son abscesos dentarios, infecciones dentarias o ginecológicas, secuelas de prostatectomías y manifestaciones alejadas secundarias a procesos a veces muy antiguos, estafilococia pulmonar, etc. El comienzo de la osteomielitis hematógena aguda es habitualmente brusco, como suele ser el de una apendicitis. Casi siempre existe la hora precisa de iniciación de los síntomas. El dolor espontáneo es habitualmente intenso y desde el principio el dolor palpatorio aterra al paciente, aun antes de aparecer el enrojecimiento, la hinchazón y el calor local. Desde el punto de vista general, el paciente se encuentra postrado, pero a la vez inquieto, anoréxico, con lengua saburral y fiebre que puede llegará ser muy alta. Bastan estos síntomas para hacer el diagnóstico de osteomielitis aguda; es decir que se basa exlusivamente en una sospecha fundada frente a un cuadro infeccioso agudo y un dolor en un punto one finger rheumatism. SYDNEY NADE (16,17), en el JBJS 65B March 1983 dice, "Cualquier infante o niño que no se sienta bien, presentando un área de sensibilidad dolorosa palpatora tiene osteomieltis mientras no se demuestre lo contrario y debe ser tratado como tal".

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No es necesario señalar que la leucocitosis y la eritrosedimentacion acelerada, son los datos de laboratorio que integran el cuadro, pero es tan importante tener la certeza clínica ante la sospecha fundada que no debe esperarse el resultado de los análisis para hacer el diagnóstico clínico y proceder al tratamiento inmediato, consistente en la rigurosa inmovilización enyesada conjuntamente con la administración de antibióticos de amplio espectro. Esta conducta es fundamental para aspirar a la reversibilidad del proceso o sea permitir que la osteomielitis aborte sin pasar a la etapa siguiente de formación del absceso subperióstico. La eritrosedimentación acelerada y la leucocitosis o alguna modificación de la fórmula sanguínea podrán quedar como únicos testigos. La gran inmovilización enyesada, debe colocarse por lo menos en el mismo plano que la administración de antibióticos en la escala de valores terapéuticos. L. CANET (5), nos dice, "la noción de urgencia es tal que el médico no debe exigir demasiados signos, ni esperar los resultados de los exámenes complementarios”. Con respecto al tratamiento agrega, "Es preciso instaurar la terapéutica antibiótica desde el primer momento y simultáneamente un gran vendaje enyesado inmovilizará el segmento interesado, abarcando las artculaciones subyacente y suprayacente”. También coincidimos con CANET cuando afirma que el yeso no esconde el proceso ni lo deja fuera de vlgllancia porque se puede quitar el yeso y renovarlo imediatamente cada vez que sea necesario para cirugía o para un nuevo examen. Como ejemplo podemos citar que en casos de osteomielitis del miembro superior en niños con estafilococia pulmonar hemos hecho yeso toracobraqual y lo hemos cambiado diariamente o cada dos días cuando el pediatra o el infectólogo lo solicitaban. La resistencia de los colegas es vencida cuando advierten el efecto espectacular de la inmovilización y ellos a los pocos días no nos vuelven a exigir el retiro del yeso. Ya en 1948 NACHLAS y MARKHEIM (15) decían: "La institución de pocedimientos terapéuticos antes que la naturaleza de la lesión haya sido establecida, puede ofender el instinto académico de aquellos que exigen un diagnóstico antes de iniciar tratamiento, pero el elemento tiempo es tan importante que estamos justificados de usar todos nuestros medios de defensa ante la primera amenaza de invasión. Los efectos indeseables de este tratamiento son despreciables, mientras que la experiencia de los 24 casos curados en nuestras series, permiten anticipar que muchas lesiones osteomielíticas pueden haber abortado. Es de pensar que a medida que los cirujanos sean adoctrinados en esta conducta, la justificación científica llegará en la forma de la demostración estadística de la incidencia reducida de la osteomielitis hematógena." Si el proceso inflamatorio no es detenido en su fase más inicial dentro de la médula ósea, el pus levanta el periostio, formándose el absceso subperióstico, que puede despegarlo en toda su extensión, si la abertura quirúrgica del exterior no llega antes. No existe discusión en la necesidad de abrir y evacuar el absceso subperióstico una vez que éste se haya formado, pero en cambio un problema largamente discutido es la obligatoriedad de trepanar y fenestrar la cortical ósea subyacente denudada. Pensamos que la cuestión se dilucida teniendo en cuenta si existe dolor espontáneo, o si solamente existe tenderness, es decir dolor palpatorio, resistiéndose el paciente a que le palpen la zona. En el caso de intenso dolor espontáneo, ello significa que hay pus a tensión en la cavidad medular, siendo entonces imperiosa la necesidad de perforar y fenestrar la cortical para poder evacuarlo. No quejándose el paciente en ese momento de dolor espontáneo, no se impone la necesidad de drenar el canal medular. Basta con abrir el absceso subperióstico, dejando abierta la incisión y rellenándola con gasa vaselinada.

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ANATOMÍA PATOLÓGICA Se ha señalado que la infección osteomielítica puede afectar cualquier tipo de hueso, en cualquier edad de la vida, pero indudablemente predominan las lesiones en las metáfisis de los huesos largos en los niños en la etapa de crecimiento (bulbo del hueso). Desde allí el proceso puede extenderse a toda la diáfisis, afectándola en toda su extension (pandiafisitis). Por el contrario el cartílago de crecimiento o fisis actúa como una barrera que impide la propagación a la epífisis. Excepcionalmente la infección puede afectar primitivamente a la epífisis distal del fémur, trocánter mayor, etc. La localización epifisaria primitiva es infrecuente pero ha sido observada. Nosotros la hemos visto en el cóndilo externo del fémur, y en el núcleo del trocánter mayor. Aparentemente la infección siempre se inicia en la médula ósea; al principio hay hiperemia, aumento de la permeabilidad capilar y edema. Los granulocitos infiltran la zona y luego son destruidos por las bacterias y sus toxinas liberando una enzima proteolítica. Consecutivamente se produce la necrosis de los tejidos, cuyos productos líticos, los detritus y las células de pus se mezclan para constituir el proceso supurativo. El destino de la lesión depende de diversos factores entre los que deben señalarse: la virulencia del germen, la resistencia del germen, la cantidad de hueso afectado y la magnitud de la zona vascular afectada, pero todos estos factores pueden ser influídos favorable o desfavorablemente por la oportunidad y precisión del tratamiento instituido. BASTOS ANSART (3), señaló que el tejido de granulación tiene el aspecto mucoso del tejido conjuntivo embrionario. "Desde el momento que la herida queda cubierta por el tejido de granulación, es decir, con una capa de mamelones carnosos, es un filtro excelente que impide la penetración al organismo de sustancias químicas. Por eso las heridas granulantes no absorben los antisépticos o tópicos que se emplean en su curación, ni tampoco los productos orgánicos de los tejidos muertos y asimismo parece dotado de un poderoso papel bactericida”. BASTOS ANSART, añade que un estado de acidosis, favorece el desarrollo de la primera faz exudativa. Se sabe por lo menos que la excitación del sistema autónomo o vagal hace más ácida la reacción de la sangre en los tejidos. El estreptococo vive mal cuando la sangre presenta un pH alcalino. Las lesiones exudativas están constituídas por la acumulación en el foco de elementos procedentes de la sangre, mientras que las lesiones productivas son las que están a cargo de los elementos fijos de los tejidos afectados por la inflamación. El tejido conjuntivo en su acepción más amplia es el escenario de la inflamación, por eso se puede decir que la inflamación es siempre intersticial y no parenquimatosa. Cuando los tejidos son de mallas laxas la exudación los hincha y el tumor es muy aparente. Si son por el contrario de estructura rígida como los huesos, la exudación no los puede dilatar y como es natural la presión de los mismos ahoga los elementos celulares encerrados en una trama inextensible. En este caso no hay tumor pero en cambio se produce una necrosis de la zona afectada. De ahí que el cirujano debe actuar dando amplia salida a los exudados inflamatorios (incisión de abscesos, trepanación y fenestración) y eventualmente el aplanamiento o resección total o parcial de la diáfisis en las situaciones en que puede estar indicada.

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Si el tratamiento ha sido inadecuado, el hueso bañado en pus se necrosa y la osificación reaccional periférica (proliferativa) que forma el involucro puede contener un gran secuestro de diáfisis. Otras veces que es lo que suele ocurrir en razón de tratamientos insuficientes, las necrosis suelen quedar limitadas y en el tejido óseo se entremezclan los procesos necróticos y los reparativos (osteitis condensante). Para fundamentar la importancia de la inmovilización, dice FLOREY (14), refiriéndose a la pérdida de la función: "La disminución o pérdida de la función de las partes inflamadas, suele estar producida por un reflejo inhibidor de los movimientos musculares en relación con el dolor, además de la incapacidad mecánica que puede producir la hinchazón". Como se ve, la necesidad de la inmovilización enyesada rigurosa no está solamente demostrada por el hecho empírico del beneficio que los pacientes reciben, sino que está avalada por los argumentos que surgen de la interpretación de la fisiopatología de la inflamación.

El papel de la infectología En las osteomielitis hematógenas, la embolia microbiana -casi siempre de origen estafiocócicopuede ser controlada por los antibióticos de amplio espectro, a condición de que el miembro sea rigurosamente inmovilizado en un yeso pelvipédico o toracobraquial, para que los antibióticos puedan mostrar su indudable efectividad y la lesión pueda abortar. De no actuar de esta manera, la sepsis en el tejido óseo origina la necrosis sobreviniendo la así llamada ”osteomielitis crónica, que ya no es infección sino anatomía patológica secuela de la infección”. No puede dudarse del inmenso aporte que ha hecho la infectología para luchar contra los gérmenes que ocasionan la infección en diversas localizaciones en el organismo y la variedad de antibióticos que se han empleado en las condiciones agudas. Las así llamadas "osteomielitis crónicas" son secuelas necróticas y tejidos desvitalizados contra los cuales los antibióticos no pueden actuar, aunque se esterilice el foco y desaparezcan los gérmenes. Lo importante es: 1) Hacer el diagnóstico temprano, tan pronto lo sugiera la sospecha fundada. 2) Administrar antibióticos de amplio espectro y simultáneamente efectuar la inmovilización. Si no se cumplen estas normas, los antibióticos pueden hacer desaparecer los gérmenes, pero no actuar contra las lesiones necróticas. Es notable sin embargo advertir que los antbióticos son capaces de mantener una cierta tolerancia clínica mientras no se realice una limpieza quirúrgica definitiva.

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Cuando se ha llegado a la fase denominada cronicidad, ya se ha producido un daño textural importante, los antibióticos no pueden actuar mientras no se elimine el tejido necrótico, se haga el aplanamiento de las cavidades o su fenestración amplia y se corrija el defecto tegumentario. La actividad microbiana puede haber desaparecido y mantenerse apagada, pero la curación no puede asegurarse mientras el hueso no ha retornado a su recambio normal (turn over).

El tejido de granulación El tejido de granulación, es el mecanismo por el cual el tejido conjuntivo trata de cumplir a su turno o según las circunstancias: a) luchar contra a un cuerpo extraño (secuestros, tejidos desvitalizados, etc.) tratando de aislarlo, destruirlo, eliminarlo, es decir deshacerse de él, según sea el tamaño, ubicación profundidad, distancia de la superficie y tamaño de la brecha exterior. b) Rellenar un espacio. VALY MENKIN (24) decía: "qué sería de nosotros sin el tejido conjuntivo". El tejido conjuntivo como se demuestra a diario al ver cómo se acercan los bordes de una herida, cómo se llena una brecha, o una pérdida de sustancia en un hueso, un tendón, un nervio, no consiente que se formen cavidades en nuestros organismos. Las cavidades naturales tapizadas con sus mucosas o serosas, son las únicas aceptadas por la biología.

El significado de la fístula Para encarar el tratamiento de una infección en la profundidad es indispensable interpretar la razón de la existencia de una fistula. Habitualmente se comete el error de tratar de establecer la etiología, únicamente desde el punto de vista bacteriológico. Se piensa que se trata simplemente de una lucha entre el germen y el antibiótico. No se debe creer que esa es la forma correcta de tratar una infección y que hacerlo es indispensable para ponerse a cubierto de mala praxis y que el antibioticograma es indispensable para actuar específicamente contra un germen determinado. Este enfoque terapéutico que ha adquirido el estudiante desde sus primeros contactos con la clínica y que no podría ser discutido ni mejorado frente a un cuadro septicémico, pierde toda vigencia cuando se considera un problema supurativo crónico del aparato locomotor, donde el germen no está produciendo la infección sino que está usufructuando de las lesiones ocasionadas en los tejidos. Si en la infección aguda es prioritaria a lucha del antibiótico contra el germen, en los procesos supurativos crónicos, es fundamental la determinación de las lesiones anatomopatológicas que deben ser extirpadas o tratadas de manera que se pueda conseguir la reversibilidad de la lesión y llegar a restablecer el recambio óseo normal (turn over).

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El estudio radiológico debe comenzar por la interpretación de las radiografías simples. Muchas veces es indudable que la fistulografía puede dar una información complementaria muy importante. La presencia de hueso escleroso, osteitis condensante, cavidades, imágenes pseudocavitarias, pérdida de sustancia ósea, pseudoartrosis, etc. Deben tenerse en cuenta las posibilidades de error por técnica defectuosa, dificultades inherentes al caso o también a los errores de interpretación.

El tratamiento de las cavidades. El aplanamiento El tratamiento de las cavidades es tan antiguo como la cirugía contemporánea del siglo XIX (OLLIER, 1825; BRODIE, 1845). En los más antiguos tratados de cirugía se encuentra dibujos claramente explicativos de la secuesrectomías, curetajes y aplanamiento de cavidades. En general el aplanamiento en el fémur, en el húmero y en el radio puede hacerse sin problema de cobertura o drenaje, pues las masas musculares y el tejido celular permiten, según los casos, dejar la herida total o parcialmente abierta. La superficialidad de la cara anterointerna de la tibia, representa una condición desventajosa para el aplanamiento, pues crea un defecto tegumentario, que con mucha frecuencia requerirá una reparación tegumentaria definitiva por medio de un colgajo cruzado de la otra pierna o actualmente por medio de un expansor. En el tercio inferior de la pierna, habiendo elección, es preferible que las incisiones se aproximen al borde posterior de la tibia sobre la cara anterointerna de la pierna. Se ha presentado también la situación en que la cobertura cutánea en esta región sea deficiente aun después de haberse efectuado una plástica cutánea y aparezca una fístula. Es posible que la situación pueda ser solucionada, abordando la cara posterior de la tibia y fenestrarla adecuadamente en una región en que los músculos cubrirán espontáneamente la brecha, aliviando así la tensión y consiguiéndose que la fístula no reaparezca. Cuando se hace un aplanamiento en una zona tal como la cara interna de una tibia, aconsejamos colocar una gasa vaselinada o un apósito graso excediendo los bordes de la herida y luego sin mucha presión rellenar todo el infundíbulo con gasa arrugada y finalmente apósitos y un vendaje elástico compresivo. Diariamente deben cambiarse el vendaje y los apósitos más externos, tratando de que la gasa de relleno y el fondo de vaselina se mantengan in situ. Si el apósito puede mantenerse algunos días se pueden colocar injertos libres que actuando centrípetamente achicarán la superficie que va a recibir el tegumento definitivo. En el fémur para aplanar una cavidad es necesario voltear una de las paredes. La radiografía permitirá determinar la pared que debe ser derribada, pero pueden influir en la decisión factores relativos a las partes blandas.

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El drenaje Dado que el concepto de drenaje es adquirido en la práctica quirúrgica está desde su origen vinculado a la noción de tubo para drenar una cavidad. El cirujano que debe drenar cavidades, no puede aplanarlas y necesariamente debe recurrir al tubo para asegurar el drenaje de la cavidad abdominal o torácica. En el aparato locomotor, la situación es diferente. En los miembros no hay cavidades, ni conviene crearlas. Por otra parte la posibilidad de aplanar los abscesos, los flemones disecantes de paredes colapsables, así como las cavidades óseas de paredes no colapsables, obvia la necesidad de colocar tubos de drenaje con la sola excepción de finos drenajes aspirativos postquirúrgicos durante 48 horas. Un excelente ejemplo se encuentra en el absceso glúteo. La técnica empleada por los cirujanos de incidir el absceso y drenarlo con gruesos tubos de goma sostenidos a la piel con un alfiler de gancho, debe considerarse obsoleta. Los tubos drenan mal la cavidad. Se comportan como cuerpos extraños, impidiendo el colapso, irritando el tejido de granulación y finalmente a nadie escapa que las curaciones son dolorosas y se prolongan largamente El procedimiento de drenar con fondo de apósito graso, facilita el drenaje, que no irrita el tejido de granulación y que tiende a ser expulsado espontáneamente en pocos días y finalmente las curaciones son completamente indoloras pues basta con cambiar los apósitos externos. Debe recordarse que un tubo de goma rígido, en la proximidad de un vaso de grueso calibre, puede ocasionar un decúbito y una hemorragia intensa. En más de una oportunidad ante graves situaciones creadas por haberse drenado por la cara interna, se originaron gravísimas hemorragias y bastó con buscar una nueva vía de drenaje en la cara externa colocando apósitos grasos en la cara interna para encausar el proceso, desapareciendo la grave complicación hemorrágica y orientando el proceso hacia la curación.

La cubierta cutánea Sin menospreciar el aspecto cosmético que muchas veces es injustamente relegado, los problemas cutáneos y tegumentarios, la cirugía de los miembros requiere una consideración muy especial pues como se ha señalado, una cubierta tegumentaria sana es uno de los requisitos para establecer un criterio de curación en los procesos sépticos, así como en otras condiciones quirúrgicas en las cuales el hueso puede quedar sin adecuada protección. Existen conceptos plásticos fundamentales que determinan el trazado de incisiones, para evitar la formación de áreas mal irrigadas o denervadas evitando los trazos transversales y la proximidad y entrecruzamento de cicatrices.

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El trazado de las incisiones debe de ser muy bien planeado. Hacerlo con desconocimiento o desaprensión, puede originar serios problemas de la cubierta tegumentaria. Existen secuelas de procesos sépticos en los cuales el principal obstáculo es precisamente el defecto tegumentario.

Abscesos residuales (6) En 1961, denominamos abscesos residuales a los abscesos que pueden quedar aislados en las partes blandas, habiendo perdido toda dependencia de la lesion ósea que les había dado origen. Puede tratarse en ocasiones de abscesos, ya sin conexión con el hueso aunque pueden estar todavía descansando sobre una pared ósea sana, cubierta por un periostio que puede aún constituir una de las paredes del absceso. Las exigencias para ser considerados abscesos residuales son: 1) Haberse originado en una osteomielitis o espondilitis 2) Que la lesión ósea esté completamente curada y el absceso totalmente encapsulado en una membrana piógena 3) Que haya transcurrido mucho tiempo desde la curación de la lesión ósea, muchos meses o más bien años 4) Que transcurra nuevamente mucho tiempo sin modificación de la imagen ósea cicatrizal y que no vuelva a recidivar después de la extirpación de la pared del absceso.

El criterio de curación El concepto de curación está íntimamente ligado a la reversibilidad de la condición. Si se ha llegado a un punto en el cual la reversibilidad no es ya posible, nunca habrá "verdadera curación" y ante la aparición periódica de una fístula o un nuevo brote inflamatorio, el paciente llega a acostumbrarse y a controlar con la periódica administración de antibióticos. El concepto que debe prevalecer es el que considera que la fístula es mantenida por 1) cuerpos extraños secuestros, tejidos desvitalizados. 2) cavidad ósea de paredes rígidas no colapsables y 3) defecto tegumentario. Los cuerpos extraños (secuestros o hueso desvitalizado) a los cuales el organismo no puede fagocitar es decir hacer una digestión parenteral (RÖSLE), deben ser extirpados, permitiendo que el hueso remanente pueda cumplir su recambio (turn over). Del mismo modo en el hueso hipertrófico o muy condensado debe hacerse un aplanamiento hasta que quede hueso capaz de revitalizarse. En definitiva el criterio de curación requiere no solamente que no queden secuestros o cavidades, sino que no subsistan impedimentos o dificultades para cumplir su ciclo, que no queden tejidos blandos desvitalizados, ni abscesos residuales y finalmente que la cubierta tegumentaria no presente fallas y que posea todas las cualidades necesarias para la protección del hueso subyacente.

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No es necesario citar toda la literatura concerniente al punto de vsita que compartimos. Nos parece suficiente transcribir lo expuesto en "Current Concepts in the management of Osteomielitis" pubicado en Contemporary Orhopaedicas en febrero 1994. Según MADER (21) de Texas, podrá parecer una sobre generalización, pero a medida que el team gana en experiencia en tratar osteomielitis, menos antibióticos son necesarios. Si todo el tejido muerto, séptico, puede ser extirpado la terapéutica antibiótica podrá durar entre 10 a 14 días. A medida que el tiempo transcurre, la osteomielitis podrá ser tratada con menor tiempo de antibioticoterapia. NELSON (21) de Arkansas agrega: “Actualmente parece haber más de una cinchada entre cirujanos ortopédicos y nuestros colegas infectólogos. El cirujano ortopédico debe probar que el desbridamiento ha sido adecuado y el infectólogo demostrar que la recomendable cantidad de antibióticos que indica es necesaria. Es peligroso tener la misma conducta en todos los pacientes”. Por su parte Holton (21) de Los Angeles dice: "El área más costosa es entender que el tratamiento debe ser individualzado para cada paciente. La terapia antibiótica especialmente de amplio espectro, puede ser acortada y el costo reducirse significativamente". Nuestra experiencia nos ha pemitido coincidir con estas afirmaciones. Nos queda todavía por entender por qué existe tal frecuente oposición a la importancia de la inmovilización enyesada para controlar la circulación linfática. La explicación más probable es que la falta de costumbre -para algunos- en aplicar enyesados, saber fenestrarlos o reponerlos se opone a la facilidad que tiene el médico para prescribir antibióticos, confiando en su confianza idealizada, sin pensar que ocasionada la lesión anatomopatológica, la facultad del recambio óseo ya queda dificultada o imposibilitada. Esta presentación está basada en la experiencia sobre más de 2.000 casos seguidos durante largos años, y es un extracto de un Atlas en preparación sobre 100 casos que expondrán diversas situaciones.

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Sepsis osteoarticular Pioartros consecutivo a tratamiento infiltrante en hombro doloroso Un hombre de 60 años de edad se presenta con un hombro doloroso que fue tratado durante 20 días con inyecciones intrarticulares de analgésicos y corticoides que le provocaron un pioartros. Al ser punzado se aspiraron 2 tubos de ensayo de líquido purulento. Tratándose de un pioartros, no consideramos necesario abrir la articulación, sino extraer el líquido y efectuar un yeso toracobraquial durante 45 días, al cabo de los cuales, al sacar la tapa del yeso, elevó el miembro sin dificultad. Las fotografías muestran la recuperación funcional espontánea. Artritis hematógena de cadera y rodilla Niño ochomesino de 1,600 Kg. Osteoartritis de la cadera derecha tratada sin inmovilización enyesada y pioartros de la rodilla izquierda. Inmovilización enyesada y curación. La Rx de la cadera derecha, muestra la destrucción que se ha producido, pues a falta de inmovilización los antibióticos no han cumplido eficazmente. En la radiografía de la rodilla izquierda se ha producido un pioartros que fue exitosamente tratado con punción que drenó el pus y que fue complementado con yeso pelvipédico inmediato. La criatura toma el chupete con su mano.

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Osteítis condensante. Imposibilidad de recambio óseo. Aplanamiento para restaurar el "turn over" La llamada osteítis condensante, se origina cuando la aposición supera a la resorción aumentando la densidad ósea e impidiendo que el hueso disponga de la vascularización requerida. Es conveniente hacer un aplanamiento extenso dejando un hueso delgado capaz de ser irrigado exitosamente, pudiendo así recuperar su recambio normal, restaurando así el "turn over".

La tibia recuperó su estructura y la fijación del tobillo, quedó como secuela. El aspecto cosmético es susceptible de ser mejorado por medio de una plástica de ser posible usando un expansor para efectuar el colgajo.

Osteítis del pubis En "a" se aprecia que a consecuencia de una sepsis en la región pubiana, en este caso después de una osteosíntesis (?) por una fractura de la rama iliopubiana izquierda, la gran actividad microbiana tornando el medio ácido, determinó la resorción de las ramas derechas que parecen haber desaparecido. En "b", la radiografía tomada un año y medio más tarde muestra la reaparición de las ramas derechas, la fusión de la sínfisis púbica y la artritis de la cadera izquierda que ha determinado una flexión de las caderas evidenciada en la Rx, por la disminución del tamaño de los agujeros obturadores.

A

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Secuela de osteomielitis hematógena tratada sin inmovilización En "a" se ve la radiografía normal al comienzo de la osteomielitis aguda. En "b", habiendo sido tratada sin inmovilización, un año más tarde, se ve la diáfisis humeral secuestrada dentro del involucro. En "c" se muestra la fenestración que se hizo al resecar el secuestro. En "d" se muestra la diáfisis humeral que se ha remodelado espontáneamente.

A

B

C

D

La evolución del caso, muestra como los antibióticos, aun sin inmovilización, dieron cuenta del cuadro infeccioso, destruyendo totalmente la actividad microbiana, pero no pudieron eliminar la diáfisis secuestrada del húmero, que había quedado como un cuerpo extraño aséptico.

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Artritis hematógena de cadera con subluxación

Se presenta a las 3 semanas con subluxación de la cadera izquierda que había sido tratada con antibióticos sin inmovilización. La punción determinó que se trataba de una estafilococia, siendo reducida e inmovilizada con yeso pelvipédico durante dos meses, continuando con la terapia antibiótica. A los 3 meses del comienzo de la afección, completamente rehabilitada muestra la rotación interna y la rotación externa de ambas caderas.

Se muestra el resultado funcional. A pesar del resultado, la cadera queda hipotecada.

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Secuela de osteomielitis consecutiva a amputación traumática. Diáfisis secuestrada Un niño de 12 años de edad, atropellado por un tren, sufre la amputación del miembro inferior derecho por debajo de la rodilla. El miembro inferior izquierdo fue amputado por encima de la rodilla (a). La antibioticoterapia no pudo digerir la diáfisis secuestrada que quedó en el inferior del involucro. El proceso séptico fistulizado fue exitosamente tratado con la resección del secuestro diafisario (b).

A

B

Pseudoartrosis séptica fistulizada Pseudoartrosis de la pierna izquierda. El peroné trasplantado, consolidó en la zona proximal, pero no en el extremo distal. Presentaba fístulas en tres niveles.

A

B

C

Se hizo un fresado desde la metáfisis superior tibial. Enclavamiento con un clavo de RUSH. Consolidó rápidamente cerrándose las fístulas.

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Secuela de osteomielitis hematógena tratada sin inmovilización Un niño de 12 años de edad sufre una osteomielitis hematógena, que es tratada simplemente con antibióticos. Dado por curado, el niño va a jugar a la pelota, lo que provoca un brote séptico que es tratado aparentemente con éxito gracia a reposo en cama y con terapia antibiótica, pero vuelve a producirse el cuadro en dos nuevas ocasiones. Lo exploramos quirúrgicamente, teniendo la precaución de trazar la incisión hacia atrás del borde posterior tibial evitando el defecto tegumentario El lazo hemostático es imprescindible para ver el color de los elementos, observándose el hueso necrótico perforado por foraminas y el engrosamiento del periostio. Al resecar la zona de hueso necrótico, aparece hueso bien irrigado también perforado por foraminas.

Se procede a suturar el periostio, dejando la herida abierta. Se cubre la herida con gasa vaselinada y llenada con gasa floja. A la semana, herida granulante. Se aprecia la acción centrípeta de los injertos libres. A los 3 meses se reseca el fondo y se sutura con toda facilidad.

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Fractura expuesta en diabético. Resección de fragmentos necróticos Un hombre de 62 años de edad, sufre una fractura expuesta. Es tratado y enclavado con dos clavos de ENDER. A pesar de la toilette del foco, los extremos óseos se necrosaron siendo necesario resecarlos. Los clavos permanecieron bien tolerados y la herida evolucionó bien cicatrizando con injertos libres. Las figuras muestran la resección del fragmento distal y seguidamente del proximal. Los clavos que no dejan espacios, pueden permanecer sin entorpecer la granulación que luego es cubierta con injertos libres llegando a la cicatrización definitiva.

Secuela de fractura expuesta, osteosíntesis, secuestrectomía, inmovilización enyesada A un niño de 12 años de edad quien sufre una fractura del fémur, le hacen una osteosíntesis con placa y tornillos. Sobrevino una sepsis mostrando las radiografías que la placa se ha doblado. Explorada la herida, se retiran unos fragmentos de hueso necrótico. Fue inmovilizado con un yeso pelvipédico dejando la herida taponada con gasa vaselinada, lográndose la restitución del hueso y la rápida remodelación. Los secuestros resecados son tejido muerto, no tejido infectado.

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Necrosis del tegumento con despegamiento circundante. Fractura de la diáfisis del fémur izquierdo En (a) se aprecia el tegumento necrosado sobre la región glútea derecha. Es evidente que la zona necrótica, no toma los planos profundos y que el plano muscular, está indemne. En (b) se muestra el despegamiento hacia afuera. La mano derecha del cirujano penetra y se dirige hacia la región trocantereana mostrando el despegamiento. del tegumento necrosado.

A

B

En (c) la mano izquierda penetra hacia la región glútea izquierda mostrando el despegamiento tegumentario. No tiene ningún sentido tratar de averiguar qué gérmenes pueden estar usufructuando la lesión. Lo único indicado es resecar la zona necrótica y la administración de antibióticos de amplio espectro. En (d) el tegumento necrótico ha sido resecado y aparece la zona a injertar. El fémur izquierdo fracturado ha sido inmovilizado temporariamente en una férula de THOMAS, que ahora está en condiciones óptimas para ser enclavado.

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Secuela de fractura expuesta de la pierna izquierda con fragmento necrosado de la tibia extruido Un hombre de 26 años, obeso, quien sufrió una grave fractura expuesta de la pierna izquierda. La tibia expuesta y necrosada no había sido resecada y aparecía en medio de tejido de granulación. Procedimos a resecar el fragmento de la tibia necrosada expuesta quedando una extensa zona de tejido de granulación.

La herida es cubierta con injertos libres dermoepidérmicos que actuando centrípetamente achican la superficie. Se implanta seguidamente un colgajo cruzado de la pierna opuesta "cross leg flap".

La radiografía nos muestra el aspecto de la pseudoartrosis y un trozo del peroné de densidad similar por hallarse irrigado por las inserciones musculares conservadas. Por vía posterior se fija el fragmento del peroné bien vascularizado con dos tornillos a cada fragmento tibial. Se muestra el resultado, 20 años más tarde.

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Secuela de osteomielitis hematógena tratada sin inmovilización Niña de 13 años de edad, llega con tres meses de evolución.

A

D

B E

C

A

F

B

Necrosis ósea - Defecto tegumentario-Aplanamiento- Plástica cutánea. En (a) el estado a su ingreso. En (b) después del aplanamiento. En (c) la herida granulante ya cubierta con injertos libres. En (d), (e) y (f) se muestra la plástica cutánea final; se aprecia la fenestración y aplanamiento, gracias al cual se posibilita el recambio óseo.

C

En (a) el aspecto de la así llamada osteomielitis crónica a pesar de la antibioticoterapia sin inmovilización enyesada. En (b) se aprecia la fenestración y aplanamiento, gracias al cual se posibilita el recambio óseo. En (c) el recambio óseo restablecido; el hueso se va restituyendo.

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Secuela de fractura expuesta tratada sin inmovilización Fístula de 5 meses. ¿Cuál es el germen? Paciente de 14 años de edad arrollado por un vehículo, permaneció en coma vigil durante un mes. El fémur derecho fracturado había consolidado con un cabalgamiento de 6 cm. La gran fístula sobre la cara interna de la rodilla izquierda se mantenía 5 meses después (a los 15 años de edad) era curada y se efectuaban antibioticogramas (?) semanalmente. Se mantenía el defecto tegumentario, pero no se habían registrado cuerpos extraños ni cavidades óseas no colapsables (a).

A

B

Manzana carcomida por calandrias y gorriones donde aparecía una avispa que evidentemente no era "el germen" causante de la lesión (b).

C

D

Las radiografías muestran la diáfisis del fémur fracturado introducida en el fondo de saco subcuadricipital, que es el elemento necrótico, observándose el hueso de neoformación en la cara posterior (c). La fistulografía muestra una cavidad de paredes rígidas no colapsables y se observa cómo la articulación coxofemoral ha quedado indemne; la irritación de la sinovial ha formado una osteocondromatosis (d).

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Dos vistas del fragmento femoral necrótico extraído (e).

E Herida dejada abierta, cubierta con gasa vaselinada que granuló y cerró espontáneamente (f). Plástica cutánea por deslizamiento; no requirió expansor (g).

F

G La reconstrucción ósea espontánea después de la resección del secuestro femoral, de la rótula y la osteocondromatosis que se veía en las radiografías anteriores (h-i). Resultado cinco años después. El acortamiento del fémur derecho se capitalizó con la resección del fragmento óseo necrótico.

H

I

Fotografías 5 años más tarde. Viene después de jugar fútbol (j-k).

J

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Pseudoartrosis séptica, el conducto medular se ha convertido en cavidad de paredes rígidas, no colapsables Un hombre de 70 años de edad sufre una fractura de la pierna que enclavada con 2 clavos de ENDER, desarrolla una sepsis por cuyo motivo se retiran los clavos pero el canal medular sigue drenando intensamente.

El peroné acertadamente enclavado en el mismo acto operatorio, sostiene el retardo de consolidación de la tibia. Se procede a fenestrar la tibia. La incisión se hace sobre la zona muscular para no dejar adherencia del tegumento. Se observa el periostio levantado y hueso ya fenestrado. La cavidad medular ya ha sido cureteada y lavada. Se sutura el periostio y la piel con 4 puntos separados. El aspecto al cuarto día es excelente. La consolidación de la fractura se produjo rápidamente. La evolución fue excelente.

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Secuela de osteomielitis hematógena de 20 años de evolución. Fístula persistente a pesar de la antibioticoterapia Después de haber sufrido una osteomielitis aguda a los 34 años de edad, tratada exclusivamente con antibióticos, a los 41 años se fistuliza, supurando continuamente hasta la actualidad. Sufría de dolor y llegó a hacer tentativas de suicidio. Recientemente se le diagnosticó diabetes. Al examen se comprueba fístula en la cara externa de la pierna y las radiografías muestran una zona clara en la metáfisis superior de la tibia que se interpretó como una cavidad de paredes rígidas no colapsable.

Con tal convencimiento, se hizo una incisión sobre el borde de la tibia, realizándose a continuación una amplia fenestración de la cara anterointerna que tenía un espesor de media pulgada, cureteando cuidadosamente, hasta la más pequeña cavidad.

Se aprecia la magnitud de la ventana efectuada, clínica y radiográficamente y el resultado permanente. Los antibióticos de amplio espectro fueron suprimidos a la semana y la glucemia se normalizó.

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Interpretación y tratamiento de fístulas crónicas. Trazado de una "Z" * La radiografía muestra el aspecto que presentaba una úlcera segregante en un diabético que se infectó produciendo una sepsis. Se traza una "Z" sobre la herida y se sutura dejando en este caso un sedal de nylon.

Otro caso de fístula crónica después de extraída la prótesis Fístula después de extraer una prótesis séptica. Efectuada la "Z" es posible tener una buena visión del fondo y anfractuosidades. La sutura de la piel se realiza con puntos separados, mientras la herida en el cruce de los colgajos se corresponde perfectamente siendo suficiente colocar solamente un punto.

Otro caso después de retirar una prótesis La radiografía muestra el aspecto que presentaba una úlcera segregante después de retirar una prótesis de cadera que se infectó produciendo una sepsis. Se traza una "Z" sobre la herida y se sutura.

* Estos tres casos han sido ratificados con la experiencia de los más de 70 casos que lleva operados el Dr. Lauro Mellado.

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Osteomielitis aguda hematógena. Grave cuadro septicémico. Fenestración en agudo y posterior enclavamiento Paciente de 49 años de edad ingresa en shock séptico, es internado en terapia intensiva. A las 4 horas se abre un absceso purulento y se fenestra el fémur e inmoviliza en yeso pelvipédico. En "a" a su ingreso a una semana del comienzo. Se observa el fémur condensado y la sombra que lo rodea. En "b", el absceso evacuado y la gran fenestración de la diáfisis femoral. En "c" y "d" se muestra la evolución favorable gracias a la terapia antibiótica de amplio espectro. Se enclava con clavos de Ender para prevenir la fractura. Curación y remodelación del hueso.

A

B

C

D

Fístula de larga data en la cara posterior del muslo Paciente que llega después de largos años de infección y sepsis en fémur izq. Fístulas en cara posterior del muslo. En la radiografía "a" se observa el fémur deformado y muy denso. En "b" una vez fenestrado por vía posterolateral, el hueso recobra su capacidad de recambio y las fístulas se cierran definitivamente. En "c" cinco años después, el hueso ha reestablecido su recambio normal.

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Secuela de osteoartritis séptica de la articulación sacroilíaca Paciente de 42 años que a la edad de 20 años, a consecuencia de un aborto séptico, dejó una secuela en la tibia que curó definitivamente al ser aplanada. No obstante, persistió la sepsis fistulizada de la articulación sacroilíaca después de 9 sucesivos aplanamientos. Presentaba una eritrosedimentación de 30 y una proteína C reactiva positiva.

Las radiografías, muestran la lesión condensante y la Tc nos informa acerca del origen de la fístula, que todavía aparece más clara en la fistulografía.

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Se exploró por vía anterior, encontrándose una fibrosis en la vaina del psoas, lo que motivó la consiguiente exploración por vía posterior, resecándose parte de la cresta ilíaca y del ala del sacro. La fístula cerró definitivamente, el laboratorio nos demostró la normalización de la eritrosedimentación y la desaparición de la proteína "C" reactiva, y la radiografía nos mostró la reconstrucción del ala del sacro.

* Casos operados por el Dr. Horacio Sarramea y equipo.

Espondilitis secundaria a estafilococia pulmonar Paciente (médico), de 62 años de edad en 1977, quien había sufrido en el año 1942 a la edad de 27 años, antes de la era antibiótica, una estafilococia pulmonar siendo tratado con sulfamidas. 35 años más tarde, sufrió una espondilitis séptica entre IV y V lumbar. En vano se le administraron antibióticos por venoclisis durante 21 días, durante los cuales la eritrosedimentación se modificó de 116 a 119. Inmovilizado en un corsé de yeso tomando un muslo, la mejoría clínica fue espectacular, descendiendo la eritro a 70 al cabo de un mes y a 20 a los 60 días. Continuó posteriormente asintomático durante más de veinte años.

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Absceso residual del psoas consecutivo a espondilitis postpuerperal En "a" se observa una espondilitis entre IV y V lumbar a consecuencia de una fiebre puerperal. Siete años después de haber sufrido diversos brotes inflamatorios, la espondilitis "b" ha quedado como simple secuela. Una punción discal demuestra la inactividad del proceso y la existencia de una psoitis residual de gran tamaño que procedía hacia el muslo por debajo de la arcada crural. Periódicamente se producían brotes inflamatorios con contractura en flexión del muslo derecho. El absceso fue resecado exitosamente a través de la incisión de Israel.

A

B

Absceso residual del muslo izquierdo. Secuela de osteomielitis aguda del tercio inferior del fémur izquierdo Una niña de 3 años de edad sufre una osteomielitis hematógena que es tratada con antibióticos. Meses después concurre por un brote inflamatorio. Las radiografías "a" y "b" muestran la lesión ósea cicatrizada, pero clínicamente se encuentra un absceso residual -que ha quedado- como secuela aislada del foco original, procediendo a su resección. Trece años más tarde concurre para resección de la cicatriz con fines cosméticos.

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Desolladura de la pierna en una señora de 72 años Ingresa en grave estado general 4 días después de haber sido arrollada por un automóvil. Un gran colgajo de piel necrosada había sido suturado indebidamente. Debió ser transfundida para hacer una resección de la zona necrosada.

Se muestran las sucesivas etapas del injerto de piel, de los tipos de inmovilización previendo la retracción del pie en equinismo y el resultado final, con absoluta recuperación funcional.

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Grave traumatismo del muslo derecho. Necrosis del tegumento y fractura del fémur Al cortarse un grueso cable, un marino es seriamente afectado. Visto por nosotros por primera vez el 8-9-1988, dos equipos actuando simultáneamente, resecan el tegumento necrosado y proceden al enclavamiento del fémur por vía distal. Las fotografías muestran el aspecto de la lesión, la radiografía inicial y el enclavado con clavos de ENDER. Las fotografías de la derecha muestran las sucesivas fases de la cobertura con injertos.

Las fotografías originales. Las sucesivas fases de la evolución clínica y radiográfica.

La consolidación final y estado actual. Se puede mejorar todavía el resultado cosmético.

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Grave desolladura de la pierna, séptica Una joven de 19 años de edad, cae entre el andén y un ferrocarril sufriendo una grave desolladura que fue injertada a las dos semanas del accidente empleando una férula de THOMAS para fijar el miembro y utilizando un dermátomo de PADGETT.

Las fotografías tomadas a las 4 semanas muestran el excelente resultado y la recuperación funcional. También se observa la cicatrización de la rodilla derecha también afectada en el accidente y la falta de tres dedos en el pie derecho. Es fundamental efectuar los injertos tempranamente.

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Secuela de osteomielitis hematógena tratada sin inmovilización. Artritis séptica periastragalina bilateral En un niño de siete años de edad se origina una artritis séptica en el tobillo derecho y tres días después en el izquierdo. Es trasladado desde una localidad a 400 km de distancia después de dos semanas de su comienzo y es visto por nosotros en grave estado un mes después de un mes de la iniciación a lo que se agrega una escara sacra. Erróneamente el caso había sido interpretado como una trombosis y abierto en la pierna por un cirujano de guardia. Visto por nosotros, efectuamos incisiones en herradura por encima de los talones, dando salida a los huesos necrosados produciéndose la enucleación espontánea de ambos tarsos posteriores (B). La fotografía muestra los astrágalos y calcáneos enucleados, limitándose la cirugía al curetaje de algunos fragmentos. La tarsectomía bilateral planteaba dudas con respecto al futuro de ambos miembros.

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B

C

D

E

Las fotografías tomada dos meses y medio después (C), muestran el resultado anatómico y funcional de la evolución de las tarsectomías. Las radiografías D y E muestran que a la derecha no ha quedado periostio del calcáneo. A la izquierda el calcáneo comienza a reconstruirse a expensas de su periostio.

Las radiografías tomadas 20 años más tarde (F y G) muestran que a la izquierda el calcáneo se ha reconstruido totalmente. A la derecha se ha formado un talón óseo a partir del periostio ¿ti-

F

G

bial? Reconstrucción completa del calcáneo. Las fotografías permiten ver la cicatriz de las incisiones, un hallux valgus asintomático en el pie derecho y la flexoextensión que se ha mantenido aunque

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Grave lesión traumática séptica de la rodilla. Úlcera de la cara anterior con exposición de la rótula Llega a nosotros, después de haber sufrido con tres meses de anterioridad un traumatismo al caer de una escalera. A pesar de ser un médico, no sabe a cuántas intervenciones de limpieza ha sido sometido pero recuerda la cantidad de antibióticos que se le han administrado, encontrándose actualmente sometido a la administración de vancomicina endovenosa, hasta provocarle manifiesta intolerancia.

Se originó una sepsis, eliminándose pequeños fragmentos osteocondriales de la cara posterior de la rótula. Una vez cubierta con injertos libres, se seguía efectuando la investigación de los gérmenes que según la infectología pululaban en la pequeña costra que subsistía en la cara anterior sobre la rótula.

Suprimido el antibiótico, mejoró la evolución del caso. Quedaba como molestia principal la adherencia de la piel, siendo evidente la falta de cubierta tegumentaria que le dificultaba la flexión de la rodilla, con tal motivo se preparó un injerto por medio de un expansor que permitió reparar el tegumento y restituir la capacidad funcional.

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Referencias: 1) Agerholm, M. and Trueta, J. : "Acute hematogenous Osteomyelitis treated with penicilin." The Lancet June 15, pag. 877-1946. 2) Barnes,J.M. and Trueta J. "Absortion of bacteria, toxins and Snake venous from the tissues. Importance of the lymphatic circulation". The Lancet May 17 pag 625-1941. 3) BASTOS ANSART, Manuel: "Nuevo tratado de patología quirúrgica general." EDITORIAL LABOR S.A. 1962. 4) BULLOUGH, Peter: "BONE AND JOINT INFECTION". 5) CANET, L. : Revue de Chirurgie orthopedíque et réparatrice de L' APPAREIL Moteur. Masson et Cie. Paris. 6) del SEL, J.M. "Las osteomielitis crónicas y los abscesos residuales.". Boletines y Trabajos de la Soc. Arg. de Ortop. y Traum. XXVI, pag 150-173 1961. 7) del SEL, J.M. "La ortodoxia y la seguridad en el tratamiento de las heridas graves de los miembros." Bol. Y Trab. de la Soc. Arg. de Ortop. y Traum. XXVI 1961. 8) del SEL, J.M. "El porvenir de las resecciones diafisarias en los procesos supurativos" Bol. y Trab de la Soc. Arg. de Ortop. Y Traum. XXVII agosto pag 6725 Buenos 1962. 9) del Sel, J. M. "Fundamentos Fisiopatológicos del tratamiento de la osteomielitis" Prensa Universitaria 362 Buenos Aires 1971. 10) del SEL, J. M. PIQUÉ COVONE y del SEL, G.M. "Sobre una grave fractura expuesta de rodilla" IX Congreso Argentino de Ortop. y Traum. Tomo II pag 555-557 Mar del Plata 1972. 11) del SEL, J.M. ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA LOPEZ LIBREROS EDITORES VII EDICIÓN 1994. 12) del SEL, J.M. "Cien Lecciones de Ortopedia en Buen Romance 3ª Ed. El ATENEO 1995. 13) DORLAND. The American Illustrated Medical Dictionary. 14) LORD FLOREY : "PATOLOGÍA GENERAL" SALVAT EDITORES S.A. 1972. 15) NACHLAS, I. W. and MARKHEIM H. G. "Acute hematogenous osteomyelitis" JBJS 30 A pag 673 1948. 16) NADE, Sydney: "Acute Hematogenous Osteomyelitis in Infancy and Childhood" JBJS 65B march 1983. 17) NADE, Sydney: "Acute septic arthritis in Infancy and Childhood" JBJS 65B May 1983. 18) SEWITT, Simon: "BONE REPAIR and FRACTURE HEALING in MAN" CHURCILL LIVINGSTONE 1981. 19) SOARES HUNGRIA, José fihlo: "Infeccoes Osteoarticulares" Acta Ortopédica Latino Americana Vol XIII pag 1529 1984. 20) Symposium de la Fundación Jiménez Díaz 1962 Madrid. 21) Symposium "Currents concepts in the management of Osteomyelitis." In CONTEMPORARY ORTHOPAEDICS VOL 28 february 1994. 22) TRUETA, J. "An Atlas of Taumatic Surgery -Illustrated histories of wounds of the extremities." BLACKWELL Scientific Publications Oxford 1949. 23) TRUETA, Joseph: "La estructura del cuerpo humano .- Estudios sobre su desarrollo y decadencia" Cap 55 Osteomyelitis pag 323-338. EDITORIAL LABOR S.A. 1974. 24) VALY MENKIN: "Nuevos conceptos sobre Inflamación". Colección El día Médico Buenos Aires 1961. 25) WEINBERG, J.A. "Surgical Excision of Psoas Abscesses." JBJS 39A pag 1 January 1957.

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