SERVICIO DE CARDIOLOGÍA NUEVOS ANTIAGREGAGANTES EN SÍNDROME CORONARIO AGUDO

SERVICIO  DE  CARDIOLOGÍA   NUEVOS ANTIAGREGAGANTES EN SÍNDROME CORONARIO AGUDO SERVICIO  DE  CARDIOLOGÍA   ANTIAGREGACIÓN  PLAQUETARIA   ROCIO A

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SERVICIO  DE  CARDIOLOGÍA  

NUEVOS ANTIAGREGAGANTES EN SÍNDROME CORONARIO AGUDO

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ANTIAGREGACIÓN  PLAQUETARIA  

ROCIO ANGULO. HOSPITAL GREGORIO MARAÑON. OCT 2011

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INHIBIDORES  RECEPTORES  TROMBOXANO/ PROSTACICLINA   •  Inhibición  COX-­‐1  → Tromboxano  A2  → Inhibición   permanente  agregación  plaquetaria.   •  AAS:     –  Hace  >  30  años  conocemos  que  disminuye  mortalidad  y   recurrencia  eventos  coronarios  en  pacientes  isquémicos.   –  Dosis  carga  SCA:  150-­‐300  mg.     –  Dosis  mantenimiento:  75-­‐100  mg  diarios.  

•  Otros  :  Terutrobán  (  todavía  ningún  estudio  en  fase   3).   ROCIO ANGULO. HOSPITAL GREGORIO MARAÑON. OCT 2011

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INHIBIDORES  GLICOPROTEINA  IIB-­‐IIIA   • 

Vía  final  común  agregación  plaquetaria.  

• 

Aprobados  para  su  uso  via  iv:     –  Abciximab,Ep`fiba`da  y  Tirofiban.     Sólo  han  demostrado  beneficio  si  alto  riesgo  isquémico    +  ICP  programado.  

•    •    •  • 

No  beneficio  u`lizarlos  previo  ICP  de  manera  ru`naria  frente  a  u`lizarlos  de   manera  selec`va  durante  ICP*.   Por  tanto  se  deben  u`lizar:    

–  Una  vez  realizada  coronariograea  según  anatomía  coronaria  (  trombo…)   –  Previo  a  coronariograea:  alto  riesgo  isquémico.  Mantener  siempre  durante  ICP  si  ya  se  han  u`lizado.  

Precaución:     –  Mayor  riesgo  sangrado.  (  mujeres,  ancianos,  bajo  peso,  Irenal,  IC,  DM).   –  Riesgo  trombocitopenia  (  sb  todo  Abciximab).  

*AcuityROCIO Triming trial, EARLY –ACS. ANGULO. HOSPITAL GREGORIO MARAÑON. OCT 2011

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INHIBIDORES  PAR1   •  Inhibidor  R  trombina.   •  Vorapaxar  :     –  Unión  selec`va  PAR1.   –  TRA-­‐PCI  :  estudio  en  fase  2:  no  más  hemorragias  añadido  a   AAS  +  Clopidogrel  con  ICP.     –  En  desarrollo:  (  estudios  en  fase  3):   •  TRA-­‐CER:  SCASEST,  Triple  terapia  vs  ho  estándar,  obje`vo  primario   (  Muerte  CV,  Rehospi  SCA,  ICP  urgen  ó  Ictus).   •  TRA2P-­‐TIMI  50:  IAM,  ictus  o  EVP:  Triple  terapia  vs  ho  estandar  ,   obje`vo  primario  (  muerte  CV,  Ictus,  IAM,  ICP  urg  ó  Ictus).   ROCIO ANGULO. HOSPITAL GREGORIO MARAÑON. OCT 2011

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INHIBIDORES  P2Y12  

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CLOPIDOGREL  

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Generalidades   •  •  • 

Es  una  `enopiridina,    que  bloquea  de  manera  irreversible  el  R  plaquetario  P2Y12  del  ADP.   Inicio  de  acción  2-­‐4  horas  .   Vida  media  metabolito  ac`vo  8  horas,  en  realidad  efecto  5-­‐7  dias  (  vida  plaqueta).  

• 

Reemplazó  a  la  Ticlopidina,  fundamentalmente  por  menor  perfil  efectos  secundarios.  

• 

Dos  Caracterís=cas  fundamentales:   –  Requiere  doble  transformación  hepá4ca  (  oxidación  en  dos  pasos)  para  conver`rse  en   metabolito  ac=vo  (  R130964).   •   Depende  de  Citocromo  P450:  isoenzima  CYP2C19  y  CYP3A4.   •  Sólo  un  15%  del  profármaco  absorbido  pasa  a  metabolito  ac`vo.   –  Polimorfismos  gené=cos  de  CYP  (  CYP2C19*2)  y  otros  fármacos  metabolizados  (IBP),por   la  misma  vía.   Consecuencia:     –  Len`tud  de  inicio  de  acción!   –  Gran  variabilidad  individual!  

• 

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EVIDENCIAS  USO   CLOPIDOGREL     •  SCASEST  

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•  12,562  Pc  SCASEST.   •  Clopidogrel  (300  mg  carga  +  75   mg  diarios  +  AAS)  vs  Placebo  +   AAS,  durante  3-­‐12  meses.   •  Resultados:     –  Obje`vo  1  (  Muerte  CV,  IAM,   Ictus  ):  9,3%  vs  11,4%  (  p<   0,001).   –  Obje`vo  2  (  recurrencia   isquemia):    16,5%  vs  18,8%   (p<  0,001).   –  Hemorragias  mayores  :  3,7  %   vs  2,7%   N Engl J Med 2001;345:494-502 ROCIO ANGULO.

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Circulation 2004; 110:1202-1208.

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Effects   of   pretreatment   with   clopidogrel   and   aspirin   followed   by   long-­‐term   therapy  in  pa`ents  undergoing  percutaneous  coronary  interven`on:  the  PCI-­‐ CURE  study  

•  2658  Pc  SCASEST  Cure  en  los  que  se  realiza  ICP.   •  AAS    +  Clopi  vs  AAS  +  Placebo  6  días  antes  PCI  y  desde  4  sem   hasta  8  meses.  (  primeras  4  semanas  AAS  +  Tienopiridina).     •  El  tratamiento  prolongado  clopidogrel    tras  ICP  reduce   obje`vo  primario  (  muerte  CV,  IAM  y  necesidad  de   revascularización):  4,6%  vs  6,4%  (  p<  0,03).   •  No  diferencias  sangrado.   •  Datos  similiares  a  otros  estudios.*   ROCIO ANGULO. HOSPITAL GREGORIO MARAÑON. OCT 2011 The Lancet, Vol 358, Issue 9281, Pag 527-533, 2001 * CREDO

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EVIDENCIAS  USO   CLOPIDOGREL     •  SCACEST  

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•  45852  Pc  con  IAM  de  <  24   evolución  (  se  excluyen  si  ACTP   1ª)   •  AAS  +  Clopidogrel  (  75  mg  dia)  vs   AAS  +  Placebo  4  semanas.   •  Obj  :1)  Muerte  CV,  reIAM,  Ictus  y   2)muerte  por  cualquier  causa.   •  Resultados:     –  1)  9,2%  vs  10,1%  (p3.  

•  2)  IAMSEST  moderado-­‐alto  riesgo:   –  Dolor    torácico  >  10  min,  dentro  úl`mas  72  h,  sin  elevación  ST   persistente.  Elevación  TnT  o  CK-­‐MB  y  TIMI  risk>3.  

•  3)IAMCEST:     –  Dolor  torácico  más  20  min  en  reposo,  dentro  14  días  previos  con  los   siguientes  hallazgos  ECG:   •  ↑  ST  >1  mm  en  dos  derivaciones  con`guas.   •  BRI  no  conocido.   •  ↓ST  >  1mm  en  dos  derivaciones  precordiales  (  V1-­‐V4)  con  sospecha  IAM  posterior.  

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RESULTADOS  

- Beneficio del Prasugrel: - Obj 1: 9,9% vs 12,1%. - ↓IAM: 7,4% vs 9,7%. - ↓Trombosis stent: 1,1% vs 2,4%. - Seguridad: Hemorragias: - ↑Sangrado mayor: 0,4%-0,1%. - No diferencias mortalidad. ROCIO ANGULO. HOSPITAL GREGORIO MARAÑON. OCT 2011

NEJM 2007, 357;20.

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HEMORRAGIAS  

ROCIO HOSPITAL GREGORIO MARAÑON. OCT 2011 NEJM 2007, ANGULO. 357;20.

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SUBGRUPOS   •  Has  tres  subgrupos  con  mayor  predisposición  al  sangrado:   –  ANCIANOS  (  >  75  años).   –  BAJICTUS  PREVIO.   –  O  PESO  (  <  60  Kg).   •  Se  ha  observado  un  incremento  significa`vo  de  hemorragias   intracraneales.   •  NO  HAY  BENEFICIO  NETO  del  uso  de  prasugrel  en  estos  subgrupos.   •  Se  están  desarrollando  estudios  en  fase  3  para  evaluar  la  administración   de  mitad  de  dosis.   •  Más  sangrado  en  pacientes  some`dos  a  CABG.  (  pocos  Pc!).   •  El  beneficio  de  Prasugrel  fue    mayor  en  pacientes  DM  y  en  pacientes  con   SCACEST:     –   Reducción  obje`vo  primario:  6,5%  vs  9,5%  ,  p<  0,002,  sin  aumento  sangrado.   ROCIO ANGULO. HOSPITAL GREGORIO MARAÑON. OCT 2011

NEJM 2007, 357;20.

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INDICACIONES   •  SCA  del  alto  riesgo  con  alta  probabilidad  ICP,  sobre   DM  con  mayor  riesgo  isquémico  que  de  sangrado.   •   En  ancianos  y  bajo  peso  si  `enen  alto  riesgo   isquémico  se  puede  plantear  la  mitad  de  dosis  de   mantenimiento.   •  En  pacientes  con  trombosis  del  stent  pese  a   clopidogrel.   •   Contraindicado  si  AIT  o  Ictus  previo.   ROCIO ANGULO. HOSPITAL GREGORIO MARAÑON. OCT 2011

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Conclusiones  TRITON-­‐TIMI  38   •  En  una  selección  de  pacientes  de  moderado-­‐alto  riesgo   isquémico  con  SCA,  el  prasugrel  se  ha  mostrado  más  eficaz   que  el  clopidogrel,  de  forma  que  por  cada  1000  Pc  tratados   evitamos  23  IAM  con  aumento  de  6  hemorragias  mayores  no   asociadas  a  CABG.   •  Necesitamos  tratar  46  Pc  durante  15  meses  para  prevenir  un   evento  cardiovascular  (  Muerte,  IAM  o  Ictus).     ROCIO ANGULO. HOSPITAL GREGORIO MARAÑON. OCT 2011

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TICAGREGLOR  

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Generalidades   •  Es  un  antagonista  del  R  de  ADA  plaquetario  P2Y12.   •  No  es  una  `enopiridina,  sino  que  pertenece  a  grupo   CiclopenNltriazolopiridinas.   •  Dos  caracterís`cas  diferentes:   –  Metabolito  ac=vo  vía  oral,  que  se  une  directamente  al  R  (  no  es  un   profármaco).   –  Primer  inhibidor  reversible  oral.   •  Comienzo  acción  rápido  (  30-­‐60  min)  y  vida  media  12  horas.   •  Inhibición  plaquetaria  más  rápida  con  menor  variabilidad.   •  Dosis  carga  180  mg,  mantenimiento  90  mg/12  h.   •  Problema:  dosificación  (  cada  12  horas).   •  Interacciones:    CYP3A:  Puede  aumentar  niveles  SimvastaNna  (  metabolizada   CYP3A),  y  DilNazem  (  inhibidor  CYP3A)  puede  incrementar  nivel  Ticagrelor.   ROCIO ANGULO. HOSPITAL GREGORIO MARAÑON. OCT 2011

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•  Estudio  en  fase  3,mul`céntrico,  randomizado  y  doble  ciego.   •  18624  Pc  con  SCA.   –  Dolor  torácico  isquémico  de  >10  min  en  primeras  24  h.   –  +   –  Elevación  ST  (  elevación  >  1  mm  en  2  deriv  con`guas,  BRI  no  conocido   e  intención  de  ACTP  1ª).  ó     –  Si  no  elevación  ST  al  menos  2  de:   •  Cambios  ECG,  ↑  Tnt  ó  CK.MB  ó  FR  (  Edad>  60  a,  IAM  o  CABG  previa,    EAC  conocida,   AIT  o  Ecaro`dea  conocida,  DM,  EVP,  IRC  (acla<  60  ml/min).  

•  Clopidogrel  (300-­‐600  mg  /  75  mg)  vs  Ticagrelor  (  180  mg/  90   mg/12  horas)  durante    6-­‐12  meses.   ROCIO ANGULO. HOSPITAL GREGORIO MARAÑON. OCT 2011 NEJM 2009, 361;11.

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PLATO-­‐OBJETIVOS   •  Obje=vo  primario  eficacia:     –  Compuesto  Muerte  CV,  IAM  ó  Ictus  a  los  12  meses.   •  Obje`vo  primario  de  seguridad:   –  Incidencia  hemorragias  (  clasificación  propia  y  TIMI)   •  Obje`vos  secundarios  de  eficacia:   –  Mortalidad  por  cualquier  causa,  IAM  ó  Ictus.   –  Mortalidad  por  causa  vascular,  isquemia,  Ictus  ó  AIT.   –  IAM,  mortalidad  de  causa  vascular,  mortalidad  por  causa  vascular  en  subgrupo  ho   invasivo  y  trombosis  stent.  

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NEJM 2009, 361;11.

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HEMORRAGIAS  Y  EFECTOS  SECUNDARIOS   •  Hemorragias:     –  No  diferencias  en  hemorragias  mayores  (  11,6%,11,2%)   –  Mayor  incidencia  de  hemorragia  no  relacionadas  con   CABG,  incluyendo  hemorragias  intracraneales  fatales   (4,5%-­‐3,8%)  

–  Subanálisis  PC  some`dos  a  CABG  (  1261):  ho  <  7  d  antes   CABG:  ↓Mortalidad  total  (4,6-­‐9,2%)  sin  aumento  de   hemorragias!   •  Efectos  secundarios:     –  –  –  – 

Disnea.   Bradicardia  (  asintomá`ca)   Hiperuricemia.   ↑Crea`nina  (  normaliza  un  més  tras  cese  de  ho).  

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Indicaciones  

  •  Podría  conver`rse  en  el  fármaco  de  elección  junto  con  la  AAS   en  el  síndrome  coronario  agudo.   •  Pacientes  con  anatomía  coronaria  conocida  y  que  pensamos   van  a  requerir  CABG.   •  Es  conveniente  evitarlo  en  pacientes  con  I.renal  grave,   bradiarritmias  o  elevado  riesgo  de  sangrado  o  broncopa~a.  

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Conclusiones  PLATO   •  El  hallazgo  más  significa`vo  es  la  reducción  de  la  mortalidad   total  con  `cagrelor.   •  Presenta  claros  beneficios  respecto  al  clopidogrel,  de  forma   que  por  cada  1000  Pc  con  SCA  en  los  que  usamos  =cagrelor   en  lugar  de  Clopidogrel,  durante  1  años  podemos  evitar:   –  14  MUERTES.   –  11  IAM   –  8  TROMBOSIS  STENT  

•  Sin  incremento  sangrado.  

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Subanálisis  PLATO   •  Pc  con  I.Renal  (  Acl  Cr  <  60  ml/h):   –  3237  PC.  (  No  se  incluyeron  Pc  IRenal  terminal)   –  Mayor  riesgo  isquémico  y  de  sangrado.   –  Similares  resultados,  sin  aumento  sangrado.  

•  DM:  

–  Similares  beneficios  sin  aumento  de  sangrado.  

•  Some=dos  a  ICP:   –  7544  Pc  (  40,5%).   –  Igual  beneficio  en  obje`vo  primario,  con  aumento  del  número  de  Ictus.  

•  CABG:     –  1899  Pc;  1261:  Se  suspendió  Tratamiento  en  7  días  previos  a  CABG.   –  Disminución  de  mortalidad  CV  (  7,9  al  4,1%)  y  total  (  9,7-­‐4,7%),  sin  aumento  de  sangrado  asociado  a   cirugía.  Úl`ma  dosis  de  Fármaco  1-­‐4  días  diferencias  mortalidad.  

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CANGRELOR   •  Inhibidor  potente,  directo  y  reversible  el  R  ADP  plaquetario  P2Y12.   •  Administración  iv.   •  Comienzo  acción  inmediato,  vida  media  10  minutos  (  función  plaquetaria   normal  tras  60  min).   •  Estudios  en  Pc  SCA  (  estrategia  diferida  administración  `enopiridina):   CHAMPION-­‐PCI  y  PLATAFORM:   –  Si  ICP  aleatorización:  Cangrelor  iv  +  600  mg  Clopidogrel  vs  sólo   Clopidogrel  600  mg.  (  Champion-­‐PCI  30  min  previo/  Champion-­‐ Plataform  Cangrelor  antes,  Clopi  después).     –  Ambos  estudios  se  detuvieron  prematuramente  por  no  demostrar   efecto  Cangrelor.  Aumento  sangrados  menores.  (  Mal  diseño?)   •  Necesidad  de  nuevos  estudios!   •  Estudio  BRIDGE  en  marcha:  terapia  puente  a  la  CABG.  

 

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CLOPIDOGREL  

PRASUGREL  

TICAGRELOR  

TIPO  

Tienopiridina  

Tienopiridina  

Ciclopen`ltriazolopir idinas  

UNIÓN  P2Y12  

Irreversible  

Irreversible  

Reversible  

ACTIVACIÓN  

Profármaco    

Profármaco    

Fármaco  ac`vo  

Vía  administra.  

Oral  

Oral  

Oral  

Dosis  carga    

300  mg  

60  mg  

180  mg  

Dosis  manten.  

75  mg  

10  mg  

90mg  (/12  h)  

Inicio  acción  

2-­‐4  h  

30  min  

30  min  

Duración  

3-­‐10  d  

5-­‐10  d  

3-­‐4  d  

Pico  máx  

 12  h  

 2h  

2  h  

Potencia  

Baja  

Alta    

Alta  

Inhib  plaq  

 50%  

70%  

95%  

Variabilidad   individual  

Gran  variabilidad    

Pequeña      

Pequeña  

(Hígado,  CYP  ,2  pasos)  

Suspensión   5  días  HOSPITAL ROCIO ANGULO. previo   cirugía  

(Hígado,  CYP,  1  paso)  

7  días   3-­‐5  d2011 ías   GREGORIO MARAÑON. OCT

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Recomendación  clínica   CLOPIDOGREL  

PRASUGREL  

Tto  médico  SCA.  

SCACEST  +PCI  

SCA  +  PCI:    -­‐Ancianos  (>75  a).    -­‐Bajo  peso  (<  60  Kg).    -­‐ACV  o  AIT.    

Isquemia  recurrente  pese  a  Clopidogrel   Trombosis  stent  y  DM.   Evitar  si  alto  riesgo  sangrado  o  ACV  previo.  

TICAGRELOR   Manejo  médico  o  invasivo  SCACEST  o  SCASEST  antes  de   conocer  anatomía  coronaria.   CABG  urgente.   Terapia  puente  de  Pc  con  Clopidogrel  o  Prasugrel  antes  de   CABG  elec=va.   Evitar  en  pacientes  alto  riesgo  sangrado.   Precaución  si  EPOC,  hiperuricemia,  IRgrave  y  bradicardia   ROCIO ANGULO. HOSPITAL GREGORIO MARAÑON. OCT 2011

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¿ QUÉ DICEN LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA?

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Guías SCACEST AHA 2009

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Guías Revascularización Miocárdica ESC 2010

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ROCIO ANGULO. HOSPITAL GREGORIO MARAÑON. OCT 2011 Guías de práctica clínica sobre Revascularización miocárdica, Rev Esp Cardiol.2010: 63 (12):1485.e1-e76.

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Guías SCASEST ESC 2011

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¿ CÚAL ES EL PROTOCOLO EN NUESTRO CENTRO?

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PROTOCOLO  ASISTENCIAL  SCASEST   •  AAS:  dosis  inicial  de  300  mg  v.o.  salvo  que  la  tomase  

previamente  en  cuyo  caso  se  administran  100  mg  v.o.  Sólo  si   hay  imposibilidad  de  administración  oral,  usar  Inyesprin  ¼   amp  iv.  

•  Clopidogrel:  dosis  de  carga  de  300  mg  vo  y  luego  75  mg  al   dia  (  salvo  que  se  prevera  con  alta  probabilidad  que  requerirá   cirugía  precoz).  Si  el  cateterismo  se  va  a  hacer  en  <  6  h,   administrar  600  mg.  

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PROTOCOLO  ASISTENCIAL  SCACEST   •  Si  angioplas`a  primaria:   –  AAS:  300  mg  vo.   –  Clopidogrel  300  mg  vo.  

•  Si  fibrinolisis:   –  AAS:  300  mg  vo.   –  Clopidogrel:   •  Si  <  75  años:  carga  de  300  mg  +  75  mg  dia  x  28  días.   •  Si  >  75  años:  75  mg  dia  x  28  dias  sin  dosis  de  carga.  

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FUTURO  

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ENSAYOS  EN  DESARROLLO   •  TRILOGY  ACS:     –  Estudio  en  fase  3,  aleatorizado,  doble  ciego.   –  Obje`vo:  Valorar  eficacia  de  prasugrel  en  pacientes  con  SCASEST   manejados  médicamente  en  pacientes  de  alto  riesgo.    

•  10,000  SCASEST  (AI  ó  IAMSEST)  con  manejo  médico,  en   primeros  10  d  con  al  menos  uno  de  los  siguientes:   –  –  – 

Edad  por  encima  60  años.   IAM  previo.   DM.    

– 

PCI  ó  CABG  >  30  d.  

•  Obje`vos  de  eficacia:  compuesto  Muerte  CV,  IAM  ó  ictus.   •  Obje`vo  seguridad:  sangrado  (  GUSTO,  TIMI).   •  Clopidogrel  (  300  mg/  75  mg)  vs  Prasugrel  (  5  ó  10  mg  mantenimiento  +  30   mg  dosis  carga)  durante  18  meses.   ROCIO ANGULO. HOSPITAL GREGORIO MARAÑON. OCT 2011

  American Heart Journal 2010, 160;1; 16-22.

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•  ESTUDIO  BRIDGE:  Valorar  eficacia  del  Cangrelor  como   an`agregante  en  pacientes  que  van  a  ser  some`dos  a  CABG.   •  ESTUDIOS  INHIBIDORES  PAR1:TRA-­‐CER,  TRA2P-­‐TIMI  50.   •  INNOVATE-­‐PCI:     –  Elinogrel:  inhibidor  R  ADP  P2Y12,  directo,  potente  y  reversible.   Disponible  via  oral  y  vía  intravenosa.   –  Estudio  en  fase  2  para  valorar  eficacia  y  seguridad  respecto  a   Clopidogrel  (  300-­‐600  mg/75  mg)  vs  Elinogrel  80-­‐120  mg  iv  +  50  mg,   100  mg  ó  150  mg  via  oral  2  v/d  en  ICP  no  urgente.   ROCIO ANGULO. HOSPITAL GREGORIO MARAÑON. OCT 2011

American Heart Journal 2010, 160;1; 65-72.

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CONCLUSIONES   • 

El  clopidogrel  ha  demostrado  su  eficacia  en  pacientes  con  SCA,  pero  su  gran   variabilidad  individual  y  su  lento  inicio  de  acción,  hace  necesaria  la  búsqueda  de   nuevos  an`agregantes.  

• 

El  prasugrel  es  un  an`agregante  más  potente  y  con  menor  variabilidad  de  efecto   que  el  clopidogrel  ,  que  he  demostrado*  su  beneficio  sobre  todo  en  pacientes  de   alto  riesgo  isquémico  (  DM  y  con  trombosis  stent),  a  espensas  de  mayor  sangrado  .   El  =cagrelor  es  reversible,  ac`vo  vía  oral.  Ha  demostrado  menores  complicaciones   isquémicas  sin  aumento  sangrado  y  con  disminución  mortalidad  respecto   clopidogrel.**  .  

• 

• 

En  las  nuevas  guías  de  prác`ca  clínica  para  el  manejo  de  SCASEST,  plasugrel  y   `cagrelor  son  de  primera  elección  si  no  existe  alto  riesgo  de  sangrado  .  (  Clase  I).  El   clopidogrel  sigue  siento  Clase  I.   ROCIO ANGULO. HOSPITAL GREGORIO MARAÑON. OCT 2011

*TRINTON-TIMI 38, **PLATO

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BIBLIOGRAFÍA   .  

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Actualización  en  el  tratamiento  anNtrombóNco  en  el  síndrome  coronario  agudo.  Rev  esp  Cardiol  Supl,  2010;10

•  • 

Advances  in  anNplatelet    treatment    for  acute  coronary  syndormes,  Shervin  Eshaghian  Prediman  K,  Heart  2010;  96:  656-­‐661.   Effects  of  Clopidogrel  in  addiNon  to  aspirin  in  paNens  with  acute  coronary  syndromes  without  ST-­‐Segment  elevaNon,  for  the   CURE  invesNgators,  N  Engl  J  Med,  Vol  345,  No  7,  2001.   Benefits  and  Risk  of  the  CombinaNon  o  Clopidogrel  and  Aspirin  in  PaNens  Undergoing  Surgical  RevascularizaNon  for  Non-­‐ST   ElevaNon  Acute  Coronary  Syndrome,  Keith  A,  CirculaNon  2004;  110;1202-­‐1208.   Early    amd  Sustained  Oral  AnNplatelet  Theraphy  following  Percutaneous  Coronary    IntervenNon,  for    the  CREDO   InvesNgators,  JAMA,  Nov  20,  2002,  Vol  288,  N  19.   AddiNon    of  Clopidogrel  to  aspirin  in  45852  paNens  with  acute  myocardial  infarNon:  randomised  placebo.controlles  trial,   COMMIT,  Lancet  2005;  366;  1607-­‐21.   AddiNon  of  Clopidogrel  to  Aspirin  and  FibrinolyNc  Therapy  for  Myocardial  InfarcNon  with  ST-­‐ElevaNon,  for  the  CLARIRY-­‐ TIMI-­‐28  InvesNgators,  N  Engl    J  Med  352;12.   Dose  comparisons  of  Clopidogrel  and  Aspirin  in  Acute  Coronary  Syndromes,  The  CURRENT  –OASIS  7  InvesNgators,  N  Eng  J   Med  363;10.   Meta-­‐Analysis  Appraising  High  Clopidogrel  Loading  in  PaNens  Undergoing  Percutaneous  Coronary  IntervenNon,  Marzia   Lotrionte,  Giuseppe,  Biondi-­‐Socani,  Am  J  Cardiol  2007;  100:  1199-­‐1206.   Randomized  Trial  of  High  Loading  Dose  of  Clopidogrel  for  the  ReducNon  of  Periprocedural    Myocardial  InfarcNon  in  PaNens   Undergoing  Coronary  IntervenNon,  Results  from  the  ARMYDA-­‐2  Study,  CirculaNon  2005;  111;  2099-­‐2106.  

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BIBLIOGRAFÍA   •  • 

•  •  •  •  •  •  • 

Pasugrel  versus  Clopidogrel  in  PaNens  with  Acute  Coronary  Syndromes,  for  the  TRITON-­‐TIMI  38  InvesNgators,  N  Eng  J  Med   2007;  357;  2001-­‐15.   Randomized  Comparison  of  Plasugrel  (  CS-­‐747,  LY640315),  a  Novel  Thienopyridine  P2Y12  Antagonist,  with  Clopidogrel  in   Percutaneous  Coronary  IntervenNons:  Results  of  the  Joint  UNlizaNon  of  MedicaNons  to  Block  Platelets  OpNmally  (  JUMBO)-­‐ TIMI26  Trial,  Stephen  D.  Wivion,  Elliot  M.Antman,  CirculaNon  2005;111;3366-­‐3373.   Ticagrelor  versus  Clopidogrel  in  PaNents  with  Acute  Coronary  Syndromes,  for  the  PLATO  invesNgators,  N  Engl  J  Med  2009;   361:  1045-­‐57.   Guías  de  prácNca  clínica  sobre  revascularización  miocárdica,  2010,  Rev  esp  Cardiol  2010;  63  (12):  1485.   ESC  Guidelines  for  the  Management  of  acute  Coronary  syndromes  in  paNens  presenNng  without  persistent  ST-­‐segment   elevaNons,     The  Role  of    clopidogrel  in  the  Managment  of  Acute  coronary  syndrome,  Anne  M.  Woldinguer,  Clinical  TherapeuNcs,,  Vol  25,   N  8,  2003.   Intravenous  plateled  blockade  with  Cangrelor  during    CHAMPION  PLATFORM  InvesNgators,  N  Eng  J  Med  2009;  361-­‐41.   ComparaNon  of  Ticagrelor  with  clopidogrel  in  paNens  with  a  planned  invasive  strategy  for  acute  coronary  syndrome  (PLATO):   a  randomised  double.blinde  study,  Lancet  2010;  375;  283-­‐93.   Prasugrel  compared  with  high  loading-­‐  and  maintenance-­‐dose  clopidogrel  in  paNents  with  planned  percutaneous  coronary   intervenNon:  the  Prasugrel  in  Comparison  to  Clopidogrel  for  InhibiNon  of  Platelet  AcNvaNon  and  AggregaNon-­‐Thrombolysis  in   Myocardial  InfarcNon  44  trial,  CirculaNon  2007,  116(25)  2923-­‐32.  

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