Curso Respiratorio: Ataque Agudo de Asma en Servicio de Emergencias Dr. Peralta Hugo A. Jefe médico Unidad de Emergencias Hospital Italiano Buenos Aires Argentina [email protected]

Consultas de pacientes con AAA Femen. 45 años Disnea Dolor Tórax, Sibilancias, Tos, dificultad para dormir

Hombre 52 años Dificultad respiratoria Dolor torácico Tos alteración sueño, Sibilancias

Masculino 17 años, Dolor de pecho, tos, sibilancias

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Asma: desorden inflamatorio crónico la vía aérea Obstrucción reversible de la vía aérea: Variable o episódica puede cambiar espontáneamente o con tratamiento.

Hiperreactividad bronquial: puede ser precipitada por distintos estímulos o triggers.

Inflamación: pueden contribuir a la obstrucción, hiperreactividad y a la cronicidad. www.reeme.arizona.edu

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Estadística z z z z z z z z

10% tienen hiperreatividad bronquial inespecífica. 2/4% de la población es asmática. 2% consultas al DE. 10% tienen formas graves. 2% requieren ARM 25% tasa de internación. Promedio día cama 5 días. Tasa de mortalidad 1,9/ 100 mil año

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Muertes en asma z1.9/100

mil año.

z80%

domicilio, trabajo, transporte.

z20%

hospitalarias

zMayores

de 35 años

Robertson CF, Rubinfeld AR, Bowes G: Deaths from asthma in Victoria: A 12-month study. Med J Aust 152:511-517, 1990

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Manifestaciones clínicas del ataque agudo de Asma z

El paciente asmático se presenta con la sensación de dificultad para poder respirar y de gran opresión en el tórax. Pronto los esfuerzos respiratorios se tornan violentos, y todos los músculos accesorios entran en acción. Y en unos pocos minutos el paciente alcanza el pico máximo de su intensa disnea Sir William Osler,

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Fallas en la evaluación z

A pesar de la extensa bibliografía publicada existe un gap entre los estándares de cuidado y la práctica diaria de la medicina. 9

9 9

9

10% de las muertes el médico que conducía la última complicación desconocía la enfermedad. 98% de los casos había errores en la supervisión o manejo. 77% de los casos la seriedad del ataque no había sido reconocido por el paciente. 92% de los casos la seriedad del ataque no había sido reconocida por el médico.

The British Thoracic Society's Kikuchi Y, Okabe S, Tamura G, et al: Chemosensitivity and perception of dyspnea in patients with a history of near-fatal asthma. N Engl J Med 330:1329-1334, 1994 www.reeme.arizona.edu

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Clasificación de Asma CRÓNICA Reagudización Intermitente

LEVE

MODERADA SEVERA NAEP II

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Persistente

Ataque Agudo de Asma

Persistente

Leve o fatal

Persistente

Tiempo de evolución variable

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La severidad de la obstrucción al flujo aéreo tiene poca correlación con los signos clínicos. The management of acute severe asthma Robert Fromm, Jr MD, MPH, FACP, FCCM, FACEP Journal of Emergency Medicine October 2002,

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Manejo del ataque agudo de asma en Servicio de Emergencias Evaluación del grado de su severidad y respuesta broncodilatadora.

Medición estándard VEF1 y/o PEF www.reeme.arizona.edu

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MÁXIMA INSPIRACIÓN

FLUJO DE AIRE lt/seg

10

IRV

FEV1

5

C

FVC

INSPIRACIÓN

0

TLC

RV

NORMAL

VT

TLC

RESTING EXPIRATION

5

ERV

FRC

EXPIRACIÓN

10

2 4 FVC (filter)

MÁXIMA

RV

Curva Flujo-Volumen normal

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Diagrama de Espirometría normal volúmenes y capacidades pulmonares 11

EXPIRACIÓN

Onda Rectangular

INSPIRACIÓN

EXPIRACIÓN

Onda Inspiratoria

INSPIRACIÓN

EXPIRACIÓN

Plana Espiratoria

Lesiones Obstructivas Extratorácicas

INSPIRACIÓN

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Lesiones Obstructivas Variables Extratorácicas •Parálisis de cuerdas vocales •Tumores Laringeos •Traqueomalacia

Lesiones Obstructivas variables Intratorácicas •Tumor Traquea •Traqueomalacia

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Espirometría Normal 12

VOL (Lts/seg)

10 8 6 4 2

VOL (Lts) 1

2

3

4

5

6

7

Evaluación del grado de Severidad. Normal (%) Leve(%) Test >75 N/A FEV1 % >80 65/79 FEV1 CPT >80 65-79 VC >80 65-79 CD >80 60-79

Mod (%) N/A 50-64 50-64 50-64 40-69

Severo (%) N/A 70% z Observar 1 hs.

4° Evaluación leve www.reeme.arizona.edu

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4° Evaluación en leve 4° Evaluación leve

ALTA VEF >70%

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1° Evaluación en moderado z Vía periférica z Hidrocortisona 250 mg EV z Salbutamol MDI+C.E 4 puff c/10

min x 1hs. z O2 8 lit/min

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2° Evaluación en moderado z z

MEJORA z

VEF I.S:1 z Tratamiento I.S:1 por 1 hora

Espirometría Oximetría ESTABLE

EMPEORA

z

VEF I.S:2 z Repetir tratamiento por 1 hora

1° Evaluación Grave

z

3° Evaluación leve www.reeme.arizona.edu

Rx Toráx z Laboratorio z Gases Arteriales z E.C.G.

Terapia intermedia 45

Evaluación en grave z z z z z z z

Vía Periférica O2 Alto flujo Hidrocortizona 500 mg EV Salbutamol MDI+C.E 8 puff c/10 min NBZ 2 ml c/30 min Ipratropio MDI+C.E 8 puff c/30 min NBZ 2 ml c/30 min

E.C.G. RX Tórax Laboratorio Gases arteriales seriados Oximetría continua Monitorización Evaluación permanente

Considerar Adrenalina I.O.T. A.R.M. www.reeme.arizona.edu

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Flujograma actual Síntomas de Asma TRIAGE Evaluación del I.S. Tratamiento Re-evaluación contínua

Internación

Observación

Datos de la Central de Emergencias Adultos del Hospital Italiano de Bs. As www.reeme.arizona.edu Argentina

Alta Capacitación47

Flujograma actual Síntomas de Asma TRIAGE Evaluación del I.S. Tratamiento Decide el ingreso inmediato Evaluación de respuesta al Tratamiento Sala de Shock

Internación

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Sala de Observación

Observación

Consultorios

Alta Capacitación48

Flujograma actual Síntomas de Asma TRIAGE Evaluación del I.S. Tratamiento

EVALUACIÓN: 1- Medición delRe-evaluación I.S contínua 2- Espirometría. 3- Hallazgos del exámen físico. Internación Observación 4- Factores de riesgo www.reeme.arizona.edu

Alta Capacitación49

Flujograma actual Síntomas de Asma • Beta 2 • Corticoides. • Bromuro de Ipratropio. •Oxigenoterapia. •SO4Mg2 •Antibióticos. •Hidratación.

TRIAGE Evaluación del I.S. Tratamiento Re-evaluación contínua

OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: Internación Observación Alta -ATAQUE AGUDO DE ASMA LEVE. -ATAQUE AGUDO DE ASMA MODERADO. -ATAQUE AGUDO DE ASMA GRAVE.

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Capacitación50

Flujograma actual Síntomas de Asma TRIAGE Evaluación del I.S.

1- Educación. Tratamiento 2- Técnicas de máscara espaciadora. 3- Se sugiere control en 48 hs. Re-evaluación contínua 4- Pautas de alarma. Internación www.reeme.arizona.edu

Observación

Alta Capacitación51

GRACIAS POR SU ATENCIÒN

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