Endocrinologicas

PORFIRIAS Miren Urbieta Echezarreta1 y Jose Antonio Sanchez Equiza2. Servicio de Medicina Interna1 Servicio de Psiquiatría2 Hospital de Navarra. DEFINICION Las porfirias son un grupo de enfermedades debidas a déficits genéticos o adquiridos en la actividad de las ocho enzimas implicadas en la biosíntesis del Heme. Como resultado de cada uno de estos déficits, se producen metabolitos intermediarios que se excretan en exceso y se acumulan en los tejidos provocando síntomas neuroviscerales (dolor abdominal, desórdenes psiquiátricos, síntomas neurológicos etc) y/o fotocutaneos. CLASIFICACION1 Se clasifican en hepáticas o eritroides. La mayoría de las hepáticas tienen manifestaciones neuroviscerales y las eritroides fotocutaneas y alguna de estas últimas anemia hemolítica. Por otra parte se clasifican también en: A.-Cutaneas. B.-Agudas: Porfiria ALA-dehidratasa, Porfiria aguda intermitente que es la más frecuente, Coproporfiria herediataria y Porfiria variegata. C.-Mixtas. La tendencia actual es a clasificarlas según el deficit enzimático específico. I.-Porfirias Hepáticas 1. Porfiria por deficit de ALA dehidratasa (ADP): deficit de enzima ALA-dehidratasa. 2. Porfiria aguda intermitente (PAI=AIP): deficit de PBG deaminasa (=HMB sintasa). 3. Porfiria cutanea tarda (PCT): deficit de enzima URO-decarboxilasa. 4. Coproporfiria hereditaria (CPH=HCP): deficit de la enzima COPRO-oxidasa. 5. Porfiria variegata (PV=VP): deficit de la enzima PROTO-oxidasa. II.-Porfirias Eritropoyéticas 1. Anemia sideroblástica ligada a X (ASLX): deficit de la enzima ALAS-E. 2. Porfiria eritropoyética congénita (PEC=CEP): deficit de la enzima URO-I. 3. Protoporfiria eritropoyética (PPE=EPP): deficit de la enzima Ferroquelatasa. FISIOPATOLOGIA DEL ATAQUE AGUDO Los ataques agudos de porfiria están provocados por un aumento de las necesidades de heme del organismo. Esto provoca disminución del heme y por ello menor retroalimentación negativa sobre la isoforma hepática de la enzima ALA-sintetasa (ALAS-N), elevando el nivel de esta, y como consecuencia la producción de los precursores (ALA, PBG) y algunas. Esto, unido al bloqueo metabólico producido por el déficit enzimático presente en estas enfermedades, provoca acumulación y depósito tisular de los precursores y las porfirinas. Consecuencia de lo anterior se observa: déficit del heme y acumulación de precursores metabólicos, que todos son directa o indirectamente tóxicos para el organismo. Las porfirias asociadas a aumento de producción de ALA y/o PBG están asociadas a síntomas neuroviscerales Las porfirinas causan fotosensibilidad y daño cutaneo a traves de los rayos ultravioleta mediante producción de radicales libres perjudiciales para el tejido. ETIOLOGIA La causa del déficit enzimático es una mutación genética o adquirida. Su transmisión es autosómica dominante excepto en la Porfiria por deficit de ALA-dehidratasa que es autosómica recesiva. El grado de expresión clínica esta influido por los factores precipitantes mencionados y en varias porfirias por la severidad del defecto molecular particular. DIAGNOSTICO DE LAS PORFIRIAS Inicialmente es útil determinar la presencia o ausencia de los tres tipos de manifestaciones clínicas de las porfirias: neuroviscerales y/o fotosensibilidad y anemia hemolítica. 1. Sintomas neuroviscerales *Dolores abdominales intensos (95%) +/- lumbares con irradiación a muslos, +/- vómitos (90%), +/- estreñimiento (85%), +/- anomalías psiquiátricas (25%) menores (ansiedad, irritabilidad, emotividad) o mayores (depresión, confusión, desorientación, delirio). ;astenia (89%), mialgias (72%), taquicardia (70%), fiebre moderada, hipertensión (36%) y transpiración abundante, paresias 10%, parálisis 2%, amaurosis transitoria 1%.

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*Presentes en: ADP, PAI, CPH y PV 2. Fotosensibilidad *en áreas expuestas; empeorando en primavera y verano. *tras unos minutos de exposición a la luz solar comienza con prurito solo o con lesiones como eritema doloroso, e hinchazón; puede semejar al edema angioneurótico. Petequias, lesiones purpúricas, liquenificación cutanea pseudovesículas, lesiones ampollosas crónicas , vesículas o costras con posible sobreinfección. Hipertricosis facial, cicatrices e hiperpigmentación. *Presente en: PEC, PCT, HEP, CPH, PV y PPE 3. Anemia Hemolítica *Fracturas patológicas, compresión o colapso vertebral y estatura corta con grados variables de esplenomegalia. *Presente en: PEC, HEP y PPE Síntomas neuroviscerales y fotosensibilidad presentes en: CPH y PV I.-PORFIRIAS HEPATICAS a)PORFIRIAS AGUDAS Las porfirias agudas comparten el cuadro clínico consistente en ataques de síntomas neuroviscerales y el tratamiento. Son: Porfiria ALA-dehidratasa, Porfiria aguda intermitente, Coproporfiria hereditaria y Porfiria variegata. Para que se produzca un ataque agudo es preciso tener un defecto genético y la presencia de precipitantes: fármacos (barbitúricos, carbamacepina, ergotamínicos.Tabla de fármacos más o menos inseguros), estrés emocional, menstruación, ayuno, periodos postoperatorios, procesos intercurrentes, sustancias químicas del tabaco, etc. Ataques: *Intermitentes y de intensidad y gravedad variables. *El 80% son mujeres de 15-45 años. *Los síntomas son los neuroviscerales citados arriba *Las exploraciones físicas y radiológicas abdominales son normales Complicaciones *Parálisis (2%): paresias ligeras; parálisis flácida de miembros con sintomas sensitivos intensos y amiotrofia. Puede progresar a afectar a nervios craneales o S. Guillain-Barré. Hospitalización urgente en UCI para vigilancia de parada respiratoria. Las parálisis regresan más o menos completamente en 12-18 meses con secuelas leves o ausentes. *Afectación excepcional de SNC. Las formas convulsivas son especialmente graves. *Hiponatremia grave Diagnóstico de porfirias agudas2,3 Tres niveles: clínico, laboratorio, déficit enzimático +/- estudio genético. *Clínico: síntomas neuroviscerales. *Laboratorio: coloración de la orina rojo-vino transformándose en negro inmediatamente o 1030 min. tras la micción. Test de Hoesch: reactivo de Erlich +1-2gotas de orina=color rosa. (Reactivo de Erlich=2gr de p-dimetilaminobenzaldehido en 100ml de HCL 6N). Actualmente se realizan test rápidos para determinación de PBG recomendando el Trace PBG Kit (Thermo Trace/DMA, Arlington, Texas); dicho test es negativo en presencia de Porfiria ALA-dehidratasa y en algunos casos de Coproporfiria hereditaria y Porfiria variegata en los que el aumento de los niveles de ALA y PBG son transitorios. Niveles urinarios de: ALA>5-20 veces lo normal (N50-100 veces lo normal, de 20-200mg/L (N