TOMA DE DECISIONES DOLOR LUMBAR Y FIEBRE HECTOR MEIJIDE MAR MARTINEZ SERVICIO M.INTERNA A

CASO CLINICO

• Mujer 37 años. • No AMC. No hábitos tóxicos. • No FRCV conocidos. • Trastorno adaptativo ansioso-depresivo (96 - 04) Trastorno conversivo / somatoforme (10/08).

• Estudiada en consultas MI por dolor lumbar .... RMN LUMBAR ( 05/2003 ) ... sin alteraciones. Neurosis.

CASO CLINICO

• Litiasis renal. Ingreso en Urologia 10/2007 y 11/2007 por COLICO RENAL IZQUIERDO

• UIV: Doble sistema pielocalicial izquierdo. No dilatación de sistemas colectores.

• ECOGRAFIA: Pequeñas litiasis R izquierdo.

CASO CLINICO

• No otros antecedentes médicos interés. • Ttos. habituales: • Planchadora. • Vive en A Coruña, con sus padres. Soltera.

TRANXILIUM 15 / DUMIROX 50 / ANAFRANIL 75

DOLOR LUMBAR DERECHO FIEBRE 39ª C NO FRANCA CLINICA MICCIONAL SENSACION NAUSEOSA SIN VOMITOS NO OTRA CLINICA POR APARATOS

APIRETICA. NORMOTENSA. EUPNEICA. AFECTADA POR DOLOR. DISCRETA PALIDEZ CUTANEO MUCOSA. ABDOMEN. DOLOR DIFUSO. PPR DERECHA +/RESTO EXPLORACION NORMAL.

HEMOGRAMA / COAGULACIÓN / BIOQUIMICA NORMALES ORINA: 10-15 leucos/campo. FOSFATOS AMORFOS. GERMENES. RX ABDOMEN ..... VALORACION POR UROLOGIA

VALORACION POR UROLOGIA

SIN ALTERACIONES

NO DILATACION SISTEMA EXCRETOR. SIN EVIDENCIA DE LITIASIS.

INGRESO EN UROLOGIA. CIPROFLOXACINO IV. SOLICITAN UIV.

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..................... .....................

Evolución clínica ... 7ºd • Persiste dolor flanco derecho • Afebril durante su estancia ... • Diarrea sin productos patológicos ( 3-4/d) • Realizan UIV ....e INTERCONSULTA MIA

... RESULTADO UIV .... •

DOBLE SISTEMA EXCRETOR IZQUIERDO CON FUSION URETERAL A NIVEL PELVICO.

•

LUMINOGRAMA PATOLOGICO EN COLON TRANSVERSO, CON PROBABLE EDEMA PARED.

•

SE REALIZA ECOGRAFIA QUE MUESTRA ...

• • •

ENGROSAMIENTO PARED COLON, LIQUIDO LIBRE PERITONEAL LESION ANEXIAL QUISTICA UNILOCULAR ....2-3 CM DERRAME PLEURAL DERECHO, SOSPECHA NODULO PERIFERICO

REPLANTEAMIENTO .........

• COLICO NEFRITICO DERECHO? • DERRAME PLEURAL DERECHO? • NODULO PULMONAR? • IMAGEN QUISTICA EN ANEJO DERECHO? • COLITIS?

• LIQUIDO PLEURAL ..... HEMATIES 3660 LEUCOS 3812 (99% monos) GLUCOSA 75 AMILASA 78 LDH 659 ADA 118 PROTEINAS 4,70

• ANALITICA COMPLETA • TAC TORACO-ABOMINO-PELVICO

• LIQUIDO PLEURAL ..... HEMATIES 3660 LEUCOS 3812 (99% monos) GLUCOSA 75 AMILASA 78 LDH 659 ADA 118 PROTEINAS 4,70

EXUDADO LINFOCITARIO ADA ELEVADO

• ANALITICA COMPLETA • TAC TORACO-ABOMINO-PELVICO

RESULTADOS ANALITICOS .......... HEMOGRAMA HB 10,70. HCTO. 30% LEUCOCITOS 9000 PLAQUETAS 489000 VSG 112

HORMONAS TIROIDEAS NORMALES

ANALISIS LIQUIDO PLEURAL COAGULACION TP 1,17 TTPA 1,O6

CITOLOGIA .... sin evidencia celulas M BACTERIOLOGIA GENERAL ... no se aislan microorganismos MICOBACTERIAS ... pendiente

BIOQUIMICA

ESPUTO

CREATININA 1,10 ALBUMINA 3 PARAMETROS HEPATICOS N MARCADORES TUMOR N (CA 125 :86)

AURAMINAS ... negativas MICOBACTERIAS ..... pendiente

PROTEINOGRAMA INMUNOGLOBULINAS NORMALES PROTEINAS NORMALES.

MANTOUX Negativo

........TAC .....

• •

DERRAME PLEURAL DERECHO LOCULADO A NIVEL LATERAL.

•

ENGROSAMIENTO DIFUSO PARED COLON TRANSVERSO Y DERECHO COMPATIBLE CON COLITIS INESPECIFICA.

MÚLTIPLES AREAS FOCALES HIPODENSAS DE CONFIGURACION TRIANGULAR EN AMBAS CORTICALES RENALES SUGESTIVAS DE INFARTOS.

REPLANTEAMIENTO .........

• COLICO NEFRITICO DERECHO? • DERRAME PLEURAL DERECHO? • NODULO PULMONAR? • IMAGEN QUISTICA EN ANEJO DERECHO? • COLITIS?

REPLANTEAMIENTO .........

• COLICO NEFRITICO DERECHO? • DERRAME PLEURAL DERECHO? • NODULO PULMONAR? • IMAGEN QUISTICA EN ANEJO DERECHO? • COLITIS?

REPLANTEAMIENTO .........

• COLICO NEFRITICO DERECHO? • DERRAME PLEURAL DERECHO? • NODULO PULMONAR? • IMAGEN QUISTICA EN ANEJO DERECHO? • COLITIS?

REPLANTEAMIENTO .........

• COLICO NEFRITICO DERECHO? • DERRAME PLEURAL DERECHO? • NODULO PULMONAR? • IMAGEN QUISTICA EN ANEJO DERECHO? • COLITIS?

REPLANTEAMIENTO .........

• EXUDADO LINFOCITARIO ADA ALTO • COLITIS INESPECIFICA • POSIBLES INFARTOS RENALES BILATERALES

EVOLUCION CLINICA ......

• Suspende antibioterapia y analgesia • Afebril de forma mantenida • Episodio de expectoración hemoptoica • Cese diarrea .... 6-8 dias • Dolor persistente / intermitente..... • Nerviosismo / ansiedad ....

EVOLUCION CLINICA ...... 11ºd MIA

• BIOPSIA PLEURAL ..... infructuosa. • INICIAMOS TTO. TUBERCULOSTÁTICO. • ESTUDIO DE INFARTOS RENALES. • COLITIS INESPECIFICA .... autolimitada.

.... infartos renales .....

• UROLOGIA / NEFROLOGIA • Estudio etiólogico.... • • •

DESCARTAR CARDIOPATIA EMBOLIGENA ( ETT ) ESTUDIO INMUNOLOGICO ESTUDIO HIPERCOAGUBILIDAD ( 3m )

.... 24 horas despues de intento BIOPSIA .... - DOLOR HEMITORAX DCHO BRUSCO E INTENSO - SENSACION DISNEICA....Sat O2 95% - DUDOSA PERDIDA CONOCIMIENTO

ANGIO TAC

D- DIMEROS 6650

SIN EVIDENCIA DE TEP. CONSOLIDACION EN LID. DERRAME PLEURAL DERECHO PARCIALMENTE LOCULADO.

.... broncoscopia .... • A nivel carina en division LSD y BI mucosa

hiperemica y edematosa, con neovascularizacion que sugiere proceso neoplasico.

• Sugestivo de neoplasia, aunque también podria corresponder a otras causas inflamatorias.

GRANULOMAS EPITELIOIDES NO NECROTIZANTES

MANTOUX + / CULTIVO +

GRANULOMAS EPITELIOIDES NO NECROTIZANTES

.... DESPUES DE 1 MES DE INGRESO ...... - DOLOR FLANCO DCHO. / ABDOMINAL - HECES COLORACIÓN ROJIZA

.... DESPUES DE 1 MES DE INGRESO ...... - DOLOR FLANCO DCHO. / ABDOMINAL - HECES COLORACIÓN ROJIZA

EDB

ULCERACION LONGITUDINAL DE COLON TRANSVERSO A ANGULO ESPLENICO. SUGESTIVO DE COLITIS ISQUEMICA.

ULCERACION AGUDA. ALTERACIONES COMPATIBLES CON LESION ISQUEMICA INTESTINAL.

...colitis isquémica... • Oclusión vascular / mecánica • Trombosis venosa mesentérica • Enfermedad pequeño vaso ( db, vasculitis ..) • Shock • Discrasia sanguinea • Cx / drogas ....

COLITIS ESPONTANEA EN ADULTOS JOVENES

... estudios pendientes... ECOCARDIOGRAMA VI MORFOLOGIA / TAMAÑO NORMALES FEVI > 35% VALVULAS NORMALES. NO VEGETACIONES ESTUDIO AUTOINMUNIDAD ANAS ANCAS COMPLEMENTO NORMAL FR NORMAL

SEROLOGIAS VIH NEGATIVO LUES NEGATIVO

ESTUDIO HIPERCOAGUBILIDAD PENDIENTE

DIAGNOSTICOS • TUBERCULOSIS PULMONAR - PLEURAL • COLITIS ISQUEMICA • PROBABLES INFARTOS RENALES • A DESCARTAR SD. HIPERCOAGUBILIDAD

EVOLUCION. CONSULTAS EXTERNAS MIA

TRATAMIENTO CORRECTO TB ..5M

• ANALITICA • ESTUDIO HIPERCOAGUBILIDAD • RX TORAX • TAC toraco - abdominal • COLONOSCOPIA

EVOLUCION. CONSULTAS EXTERNAS MIA

TRATAMIENTO CORRECTO TB ..5M

• ANALITICA • ESTUDIO HIPERCOAGUBILIDAD • RX TORAX • TAC toraco - abdominal • COLONOSCOPIA

EVOLUCION. CONSULTAS EXTERNAS MIA

TRATAMIENTO CORRECTO TB ..5M

• ANALITICA • ESTUDIO HIPERCOAGUBILIDAD • RX TORAX • TAC toraco - abdominal • COLONOSCOPIA

EVOLUCION. CONSULTAS EXTERNAS MIA

TRATAMIENTO CORRECTO TB ..5M

• ANALITICA • ESTUDIO HIPERCOAGUBILIDAD • RX TORAX • TAC toraco - abdominal • COLONOSCOPIA •

TUBERCULOSIS DISEMINADA

TOMA DE DECISIONES DOLOR LUMBAR Y FIEBRE HECTOR MEIJIDE MAR MARTINEZ SERVICIO M.INTERNA A