Shock

Dr. Víctor Rodríguez Médico Especialista en Medicina de Emergencia y Desastres, Venezuela www.reeme.arizona.edu

Definición de shock El Shock puede definirse como un trastorno complejo del flujo sanguíneo que se caracteriza por una reducción de la perfusión hística y del aporte de oxígeno por debajo de los niveles mínimos necesarios para satisfacer la demanda de los tejidos, lo que conduce a la acidosis y finalmente a la muerte celular, a pesar de la intervención de mecanismos compensadores. El cuadro clínico se caracteriza habitualmente por alteración mental, hipotensión relativa, taquicardia, taquipnea, oliguria, acidosis metabólica, pulsos ausentes o débiles, palidez, diaforesis y piel fría. www.reeme.arizona.edu

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Shock En el paciente politraumatizado todos los tipos de shock pueden estar presentes:

Hipovolemia, con hemorragia o deshidratación graves. Insuficiencia de bombeo, que sobreviene en el shock cardiogenico. Disminución del tono vascular, en el shock neurogenico o séptico Obstrucción al llenado cardiaco en padecimientos como taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión y embolia pulmonar

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Shock La normal perfusión de los tejidos requiere el funcionamiento de cuatro componentes Un sistema vascular para entregar sangre oxigenada, a todo el organismo Un adecuado sistema de intercambio de aire en los pulmones para permitir al oxigeno entrar en la sangre Un adecuado volumen de liquido en sistema vascular, incluyendo células sanguíneas y plasma El buen funcionamiento de una bomba: el corazón www.reeme.arizona.edu

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Shock hipovolemico La perdida de sangre por una lesión es llamada hemorragia post traumática. El sistema nervioso simpático mantiene los vasos contraídos, reduciendo así su volumen y manteniendo la presión sanguínea lo suficientemente elevada para perfundir órganos vitales. Si se pierde un volumen de sangre, los receptores que se encuentran en los grandes vasos, disparan un estimulo a la glándula suprarrenal y al sistema nervioso simpático a fin de secretar catecolaminas, lo cual causara vasoconstricción a fin de mantener presión de perfusión al cerebro y corazón. Si la pedida de sangre es leve, el sistema simpático puede contraer el espacio vascular lo suficiente para mantener la presión arterial, pero si la perdida de sangre es severa, el espacio vascular no puede ser contraído lo suficiente como para mantener la presión arterial y ocurre hipotensión. www.reeme.arizona.edu

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Shock neurogénico El sistema nervioso simpático el que mantiene la presión de perfusión cerebro - corazón. Cualquier cosa que altere el normal funcionamiento, se pierde la vasoconstricción normal del lecho vascular, haciéndolo mas "grande" para la cantidad normal de sangre. Si los vasos sanguíneos se dilatan, los 5 litros de sangre que en promedio posee una persona adulta, serán insuficientes para mantener una adecuada perfusión de los órganos, produciéndose una hipovolemia relativa o shock de alto volumen, como el síndrome séptico y el shock neurogenico o shock espinal. El punto importante es que esta forma de estado de shock no se presenta como el cuadro típico de shock hemorrágico, aun cuando este asociado a una hemorragia severa. www.reeme.arizona.edu

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Shock mecánico u obstructivo En estado de reposo el corazón tiene un gasto cardiaco aproximado de 5 lts de sangre por minuto. Esto quiere decir, que recibe también 5 lts de sangre por minuto. Por lo tanto, cualquier condición traumática que disminuya o evite el retorno venoso, puede causar shock por disminución del gasto cardiaco; igualmente, cualquier cosa que obstruya el flujo de sangre desde el corazón puede causar shock, por ejemplo: Neumotórax a tensión Taponamiento cardiaco Contusión miocárdica

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Shock hipoxemico Cuando una aspiración masiva, contusión pulmonar, neumotórax, ruptura u obstrucción de la vía aérea o insuficiencia respiratoria sigue o acompaña una lesión del aparato respiratorio (pulmones), estos pueden fallar en mantener una adecuada oxigenación sanguínea. Por lo tanto, aun en ausencia de excesivo sangramiento, obstrucción mecánica al flujo sanguíneo, falla del sistema nervioso simpático, la perfusión a los tejidos puede estar críticamente comprometida. Las causas más común de hipoxemia son: Bronco aspiración (sangre, vómito, etc.) Insuficiencia respiratoria por tórax inestable Lesión medula espinal Intoxicación previa (drogas) Ruptura vía aérea Neumotórax Hernia diafragmática

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Diagnostico de shock El paso inicial en el manejo del shock es reconocer su presencia. El diagnostico inicial esta basado en la apreciación clínica del mismo, es decir la presencia de inadecuada perfusión y oxigenación tisular. El segundo paso es identificar la probable causa del estado de shock www.reeme.arizona.edu

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Los signos y síntomas clásicos asociados con shock hipovolemico Debilidad: causado por la hipoxia y acidosis de los tejidos Sed: causado por la hipovolemia Palidez: causada por la vasoconstricción inducida por catecolaminas y/o perdida de glóbulos rojos Taquicardia: causada por el efecto de las catecolaminas sobre el corazón Taquipnea: causada como respuesta a stress, catecolaminas, acidosis e hipoxia Diaforesis: causada por el efecto de las catecolaminas sobre las glándulas sudoríparas Disminución de la diuresis: causada por hipovolemia, hipoxia y catecolaminas Disminución de los pulsos periféricos: causado por vasoconstricción, taquicardia y perdida del volumen sanguíneo Hipotensión: causado por hipovolemia, tanto absoluta como relativa Alteración del sensorio (confusión, apatía, combativo, inconsciencia): causada por disminución de la perfusión cerebral, acidosis y estimulación de las catecolaminas Paro cardiorespiratorio: causado por falla de órganos críticos, secundario a perdida de sangre y/o líquidos, hipoxia y ocasionalmente arritmias causado por estimulación de catecolaminas www.reeme.arizona.edu

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Clasificación del shock hipovolemico Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

Perdida de Sangre % Volumen (ml)

< 15 750

15 – 30 800 –1500

30 – 40 1500 – 2000

> 40 > 2000

Presión arterial Sistólica Diastólica

Sin cambios Sin Cambio

Normal Elevada

Reducida Reducida

Muy baja No detectada

Pulso (latidos/min)

Taquicardia

100 – 120

120 débil

120 muy débil

Llenado capilar

Normal

Lento > 2 seg

Lento > 2 seg

No detectable

Frecuencia respiratoria

Normal

Taquipnea

Taquipnea > 20

Taquipnea > 20

> 30

20 – 30

10 – 20

0 – 10

Color normal

Pálidas

Pálidas

Pálidas y frías

Diuresis (ml/h) Extremidades

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Esquema de Alghevar Este esquema considera la relación entre la presión arterial sistólica y la frecuencia cardiaca Si esta relación es mayor o igual a uno (1), no hay manifestación de shock hemorrágico Si la relación es menor a uno (1), el paciente se encuentra en shock hemorrágico

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Tratamiento La función del médico en el tratamiento del shock es complementar la respuesta del organismo a dicho estado mediante el tratamiento de sostén y eliminación de su causa Los objetivos principales en el tratamiento inicial del shock hipovolemico son:

Control de la hemorragia Restauración de la volemia circulante Conservación del aporte de oxigeno

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Control de la hemorragia El tratamiento con frecuencia comienza en el sitio de los hechos. Uso del pantalón antishock Y con la administración de líquidos IV en el medio prehospitalario

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Restauración de la volemia El volumen y tipo de solución expansora del plasma que se emplee depende principalmente del estado clínico del paciente Las soluciones salinas isotónicas o la de ringer lactato son los agentes de primera elección en el tratamiento inicial de la hemorragia aguda En caso de persistir los signos de shock después de infundir 30 ml/kg, es probable que la perdida hemática sea mayor del 15% de la volemia total. En dicha situación, es apropiado iniciar la transfusión de eritrocito, en particular sino se ha controlado la perdida hemática. www.reeme.arizona.edu

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Conservación del aporte de oxigeno La restauración volumétrica a expensas de la capacidad de transporte de oxigeno es de valor terapéutico cuestionable, de modo que debe administrarse sangre del grupo especifico al mismo tiempo que la reposición volumétrica En pacientes moribundos se precisa la restauración rápida de la masa eritrocitaria circulante. En tales casos, debe emplearse sangre del grupo O, si se tiene. También debe realizarse la autotransfusión de sangre completa en estos pacientes si hay hemorragia intratóracica o intraabdominal sin contaminación fecal, y si se tiene lo necesario para la autotransfusión www.reeme.arizona.edu

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Variables a monitorizar durante la transfusión sanguínea Saturación de oxigeno Frecuencia respiratoria Frecuencia cardiaca Presión arterial Presión venosa central Gasto urinario Déficit de bases Temperatura Estado mental Cambios electrocardiográficos

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Errores y complicaciones Es un error común el reemplazo de la perdida de sangre con soluciones cristaloides. Si el paciente persiste hipotenso después de la administración de 2 lts., de ringer lactato o si se ha estimado una perdida de más del 30% de la volemia, debe iniciarse la transfusión sanguínea Los vasopresores no están indicados en el shock hipovolemico

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Shock refractario 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Administración de fluidos inadecuada Neumotórax Taponamiento cardiaco Sobredosis de drogas Hipoxia o inadecuada ventilación Tromboembolismo pulmonar Hipoglicemia Sepsis tratada inadecuadamente Hipotermia Insuficiencia suprarrenal Efecto persistente de un tratamiento hipotensor previo Alteraciones electrolíticas o del equilibrio ácido-base

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