Recomendaciones

para el seguimiento y tratamiento de la Infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

SADI 2012

Comisión de SIDA y ETS SADI

Estas recomendaciones fueron consensuadas en febrero de 2012

Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

COMISIÓN DE SIDA Y ETS SADI Coordinador. Dr. Horacio Jáuregui Rueda* Secretaria. Dra. Mónica Moyano* Integrantes. Dra. Cristina Freuler* Dr. Héctor Laplumé* Dr. Gabriel Levy Hara* Dr. Ricardo Marino* Dra. Alejandra Monticelli* Dra. Stella Maris Oliva* Dra. Teresita Puentes* Dra. Celia Wainstein* Dr. Javier Altclas* Dr. Santiago Ramirez Borga* Dra. Cecilia Villalba Giampaoli*

Dr. Jorge Contarelli* Dr. Carlos Zala* Dra. María Lasala Dr. Jorge Martinez* Dr. Waldo Belloso* Dra. Marisa Sanchez Dra. Vanesa Fridman* Dra. Romina Mauas* Dr. Daniel Pryluka* Dr. Ariel Perelsztein Dra. Mónica Davaro

COMISION DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE INFECTOLOGIA 2009. COMISION DIRECTIVA DE SADI 2009. Presidente. Dr. Pablo Bonvehí Vicepresidente. Dr. Angel Mínguez Secretario. Dr. Daniel Pryluka Prosecretario. Dra. Liliana Calanni Secretario de Actas. Dr. Gustavo Lopardo Tesorero. Dr. Daniel Stecher Protesorero. Dr. Gabriel Levy-Hara Vocales Titulares. Dra. Cristina Miglioranza Dra. Patricia Gambino Dr. Jorge Gentile Dra. Teresita Puentes Vocales Suplentes. Dr. Tomás Orduna Dr. Jorge Contarelli Dr. Ricardo Teijeiro Dr. Esteban Nannini Revisores de Cuentas. Dr. Carlos Morales Dr. Jorge Benetucci *integrantes de la Comisión que trabajaron en la elaboración de las normas.

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ÍNDICE I.

EVALUACION INICIAL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

12

XVII. SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNE

147

II.

INICIO DE TARV

17

XVIII. PROFILAXIS POST-EXPOSICION (PEP)

156

III.

INICIO DE TARV CON IP

34

XIX.

PROFILAXIS POST-EXPOSICION NO OCUPACIONAL (ENO)

166

IV.

INICIO DE TARV CON INNTI

39

XX.

ENFERMEDAD OSEA

177

V.

SINDROME RETROVIRAL AGUDO

48

XXI.

TARV EN PACIENTES COINFECTADOS CON TBC

185

VI.

FRACASO DEL TARV

56

XXII. RIESGO CARDIOVASCULAR

192

VII.

RESISTENCIA AL TARV

68

XXIII. SINDROME DE LIPODISTROFIA

207

VIII.

TARV EN ADULTOS MAYORES

81

XXIV. ENFERMEDAD RENAL

216

IX.

TARV EN MUJERES

88

XXV.

230

X.

TARV EN EMBARAZADAS

100

XXVI. TUMORES

235

XI.

TARV EN NIÑOS

113

XXVII. VACUNAS

242

XII.

ADHERENCIA AL TARV

120

XXVIII.TARV EN PACIENTES COINFECTADOS CON HBV Y HCV

248

XIII.

TARV EN PAREJAS SERODISCORDANTES

129

XIV.

SUSPENSION DEL TARV

134

XV.

SIMPLIFICACION DEL TARV

137

XVI.

TRATAMIENTO EXPANDIDO

143

4

TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS

5

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ABREVIATURAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35.

3TC: lamivudina. ABC: abacavir. Ac HBc: Anticuerpo Anti-core para hepatitis B. Ac HBe: anticuerpo anti- e para hepatitis B. Ac HBs: anticuerpo anti- superficie para hepatitis B. Ac HCV: anticuerpo anti-hepatitis C. ACOs: anticonceptivos orales. Ag p24: antígeno p24. AINE: antiinflamatorios no esteroideos. ALT: alanino aminotransferasa. APV: amprenavir. ARVs: antirretrovirales. AST: aspartato aminotransferasa. ATV: atazanavir. ATV/r: atazanavir + ritonavir. AZT: zidovudina. bDNA: branched DNA. CD4: células con receptores CD4. CAT. Categoría. CCR5:co-receptores CCR5. CMV: citomegalovirus. Co: colesterol. CV: carga viral. D4T: estavudina. ddI: didanosina. DM: diabetes mellitus. DMO: densidad mineral ósea. DRV: darunavir. E: etambutol. EBV: virus Epstein Barr. ECA: enzima convertidora de angiotensina. ECC: enfermedad cardíaca coronaria. ECV: enfermedad cardiovascular. EFV: efavirenz. E.L.I.S.A: enzimoinmunoanálisis.

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36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72.

ENO: exposición no ocupacional. EO: exposición ocupacional. EPOC. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. ER: enfermedad renal. ERC: enfermedad renal crónica. ERT: enfermedad renal terminal. ETS: enfermedades de transmisión sexual. ETV: etravirine. FPV: fosamprenavir. FPV/r: fosamprenavir + ritonavir. FTC: emtricitabina. gr: gramo. H: isoniacida. HbA1c: hemoglobina glicosilada. HBe Ag: antígeno e para Hepatitis B. HBs Ag: antígeno de superficie para hepatitis B. HBV: virus de la hepatitis B. HBV ADN: carga viral para hepatitis B. HCV: virus de la hepatitis C. HCV ARN: carga viral para hepatitis C. HDL : lipoproteínas de alta densidad. HIV: Virus de la inmunodeficiencia humana. HIV-RNA: ácido ribonucleico del HIV. HIVAN: nefropatía asociada a HIV. HFS: hormona folículo-estimulante sérica. HL: hormona luteinizante. HPV: virus papiloma humano HSH: hombre que tiene sexo con hombres. HSV: virus herpes simplex HTA: hipertensión arterial. IA: infección aguda. IAM: infarto agudo de miocardio. IFG: índice de filtrado glomerular. IMC: índice de masa corporal. INF Peg: interferon pegilado. INH: isoniacida. INNTI: inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversa. 7

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73. INTI: inhibidor nucleosídico de la transcriptasa inversa. 74. INTIs: inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa. 75. IO: infección oportunista. 76. IP: inhibidor de proteasa. 77. IPs: inhibidores de proteasa. 78. IUA/C: índice urinario albúmina/creatinina. 79. IUP/C: índice urinario proteína/creatinina. 80. IVIG: Inmunoglobulina intravenosa. 81. Kg: kilogramo. 82. LDL Co: lipoproteínas de baja densidad. 83. log10: logaritmo en base 10. 84. LHT: síndrome de lipohipertrofia. 85. LPV/r: lopinavir + ritonavir. 86. LPV: lopinavir. 87. mg: miligramo. 88. ml: mililitro. 89. M.M.R: vacuna antiparotiditis, sarampión y rubeola. 90. mm3: milímetro cúbico. 91. MVC: maraviroc. 92. NASBA: nucleic acid sequence based amplification. 93. ND: no detectable. 94. NFV: nelfinavir. 95. NVP: nevirapina. 96. PAS: ácido para amino salicílico. 97. PCR: reacción en cadena de la polimerasa. 98. PDE-5: inhibidores de la 5- fosfodiesterasa. 99. IFN PEG: interferón pegilado 100. PK: constante de disociación ácida. 101. PPD: preparado proteico purificado. 102. PPE: profilaxis post-exposición. 103. R: rifampicina 104. RAL: raltegravir. 105. RBV: ribavirina. 106. RCV: riesgo cardiovascular. 107. RMN: resonancia magnética nuclear. 108. RN: recién nacido. 109. RT-PCR: PCR acoplada a transcriptasa reversa.

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110. RTV: ritonavir. 111. RVL: respuesta viral lenta 112. RVPc: respuesta viral precoz completa 113. RVPp: respuesta viral precoz parcial. 114. RVR: respuesta viral rápida. 115. RVS: respuesta viral sostenida. 116. RVT: respuesta viral temprana 117. S: estreptomicina. 118. SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida. 119. SLA: síndrome de lipoatrofia. 120. SLD: síndrome de lipodistrofia. 121. SM: síndrome metabólico. 122. SNC: sistema nervioso central. 123. SQV: saquinavir. 124. SQV/r: saquinavir + ritonavir. 125. SRI: síndrome de reconstitución inmune. 126. SRP: vacuna triple viral. 127. T20: enfuvirtide. 128. TA: tensión arterial. 129. TARV: tratamiento antirretroviral. 130. TAV: tejido adiposo visceral. 131. TBC: tuberculosis. 132. TBCMDR: Tuberculosis multiresistente a drogas. 133. TDF/FTC: tenofovir + emtricitabina. 134. TDF: tenofovir. 135. TFG: tasa de filtrado glomerular. 136. TG: triglicéridos. 137. TPV: tipranavir. 138. TRA: técnicas de reproducción asistida. 139. UDI: usuario de drogas intravenosas. 140. VIM: vía intramuscular. 141. VIV: vía intravenosa. 142. VO: vía oral. 143. VSC: vía subcutánea. 144. WB: Western blot. 145. Z: pirazinamida. 9

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INTRODUCCIÓN Los integrantes de la comisión de SIDA/ETS de SADI, aspiran por medio de este documento, llevar a la comunidad médica, los lineamientos sobre el tratamiento antirretroviral. Conocedores de la aceptación a través de los años, sobre la trayectoria recorrida con las guías, nuestra idea es llegar a médicos clínicos, pediatras e infectólogos con recomendaciones claras y actualizadas para que sirvan como material de apoyo en la práctica diaria. Este año 2012, tomamos los temas que por su importancia no dejan de actualizarse, y además se agregaron algunos tópicos como: tratamiento expandido, que por su impacto en la disminución de la transmisión a la luz de los trabajos recientes, ha cobrado relevancia médica y en la comunidad general. En relación a mujer y sida, se pretendió aclarar la utilización de fármacos antirretrovirales y los controles necesarios en la mujer en todas las edades con fines preventivos. Con el advenimiento de los tratamientos altamente efectivos, nos hemos enfrentado a los pacientes que tienen mayor sobrevida y por lo tanto, nos vemos frecuentemente ante situaciones de la infección por HIV/SIDA en la senectud, con sus cambios clínicos e inmunológicos, obligándonos a adaptarnos a esta contingencia en el contexto de esta edad. Otro tema que no quisimos dejar de lado es el manejo de las parejas serodiscordantes, dado la importancia progresiva que ha ido adquiriendo. Por último, nos es grato poder llegar a todos aquellos profesionales que trabajan en la temática de SIDA y ETS y alcanzarles la experiencia y las novedades vertidas en este acotado contenido. Dr. Horacio Jáuregui Rueda y Dra. Mónica Moyano Coordinador y Secretaria de la Comisión de SIDA y ETS 11

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I EVALUACION INICIAL Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES HIV POSITIVOS

‡Tabaquismo: dado su vinculación con el riesgo cardiovascular se sugiere intervenir en este tema desde el inicio. ‡Enfermedades concomitantes. ‡Antecedentes y factores de riesgo cardiovascular que nos orienten en la elección de un determinado tratamiento. ‡Historia de vacunación. ‡Antecedentes de enfermedades familiares.

A. Visita Inicial: en la primera consulta de un paciente de reciente diagnóstico se le explicará las características de la enfermedad, con el objetivo de transmitirle tranquilidad, considerando que se trata de un paciente que recién se entera de su infección: ‡Calidad y expectativa de vida.  ‡Controles clínicos necesarios, periodicidad de los mismos, motivo e importancia de realizarlos.  ‡Cuidados necesarios para sí mismo y para evitar la transmisión a otros.  ‡Características del tratamiento, abordando desde el inicio la necesidad de adherencia estricta.  ‡Riesgos y expectativas de concepción en pacientes en edad fértil.  ‡Ofrecer información impresa disponible orientando al paciente a sitios de consulta.  ‡Orientar a realizar una consulta al equipo de salud mental.  ‡En caso de adicciones comenzar precozmente con las intervenciones.

Examen físico, debe ser completo y focalizado en el diagnóstico asociado a la infección por HIV/SIDA: ‡Dermatológico: herpes simple, herpes zoster, molusco contagioso, sarcoma de Kaposi, otras. ‡Orofaringeo: candidiasis oral, leucoplasia oral vellosa, sarcoma de Kaposi, úlceras, lesiones aftoides, otras. ‡Linfoganglionar: linfoadenopatía generalizada persistente. ‡Registrar peso, talla, TA, circunferencia de la cintura y de la cadera. Estas medidas servirán para establecer una comparación en caso de que el paciente desarrolle SLD.

B. Evaluación clínica: La misma debe ser completa evaluando todos los parámetros vinculados a su enfermedad y otros antecedentes personales. El interrogatorio debe incluir: ‡Fecha probable de seroconversión: ya sea por situaciones de riesgo, estudios previos negativos o datos clínicos como fiebre prolongada, adenopatías, ulceras orales etc. que orienten al diagnóstico de un Síndrome Retroviral Agudo. ‡Sexualidad. ‡Adicción a drogas: para orientar sobre su tratamiento. ‡Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual. ‡Antecedentes de hepatitis virales. ‡Alcoholismo: ídem.

Estudios complementarios: ‡ Laboratorio general: hemograma completo, VSG, hepatograma, urea, creatinina, glucemia, orina, perfil lipídico, albuminemia. Al inicio del TARV agregar ac. úrico, amilasemia. Se pedirá en la primer consulta, al iniciar TARV, 2 veces al año o cada vez que se considere necesario. ‡ Serologías: sífilis (VDRL); toxoplasmosis (IgG); Chagas (par seroló gico); hepatitis A (HAV IgG); hepatitis B (HBc Ac y si es positivo, solicitar HBs Ag); en el paciente vacunado para HBV solicitar HBs Ac cuantitativo y ELISA para HCV. La VDRL se repite una vez al año y el resto de las serologías si fuesen negativas se considerará su repetición según el riesgo del paciente

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por ejemplo HCV en adictos a drogas se repetirá periódicamente. ‡CD4: Se solicita en la primera consulta, antes de iniciar el tratamiento y se repite cada 3 a 6 meses para la evaluación de respuesta terapéutica o para seguimiento en no tratados.. ‡Carga viral: Se solicita en la primera consulta, antes de iniciar TARV. Luego de iniciar tratamiento repetir a las 4 a 6 semanas, luego se repite cada 3 a 6 meses para evaluar respuesta al tratamiento o para seguimiento en no tratados. ‡Test de resistencia: este estudio es costo efectivo al momento del diagnóstico en regiones con transmisión de resistencia primaria mayor al 5% por lo que es importante evaluar su utilidad en cada región en particular. En la Ciudad de Buenos Aires hay al menos 3 estudios que muestran que se superan estas cifras en pacientes de la Ciudad y el conurbano. En el caso de embarazadas e infección aguda se recomienda solicitarlo como así también en casos de fracaso virológico. ‡HLA-B 5701: El test de hipersensibilidad a abacavir debe realizarse siempre que sea posible antes del inicio de tratamiento con esta droga. Un estudio realizado en Argentina mostró una prevalencia del 4%. ‡Reacción de Mantoux: se solicitará a todo paciente en la primera consulta. En caso de que el paciente tenga menos de 200 CD4 se repetirá cuando supere esta cantidad. Dado que nuestro país tiene una prevalencia importante de tuberculosis se sugiere repetir el test anualmente. Se considera positivo ≥ a 5 mm. ‡Radiografía de tórax: se evaluará según criterio clínico. Se sugiere solicitar en todo paciente con PPD positiva, antecedentes de enfermedades pulmonares, de contacto con TBC o cuando se considere necesario. ‡Ecografía de abdomen: se solicitará cuando sea necesario. ‡Examen oftalmológico: se solicitará en todo paciente con menos de 100 CD4 y se repetirá cada 6 meses hasta que supere los 200 CD4. 14

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‡Examen ginecológico y PAP: se realizará al momento del diagnóstico y se repetirá anualmente. ‡PAP anal: dado el aumento de la frecuencia de displasia y cáncer anal en los pacientes con antecedentes de HPV genital o anal se debe considerar realizar esta práctica periódicamente sobre todo en individuos con antecedentes de condilomas. Laboratorio

Inicial

c/ 3 ó 4 meses

General

x*

X

Serologías

x **

Rx de tórax

x

Ex. Oftalmológico

x ***

Ex.ginecológico/ proctológico

x

C/12 meses

Inicio TARV X

x (repetir si fueron negativas)

X

Ecografía abdominal

x ****

Recuento de CD4

X

X

X

Carga viral

X

X

X

Test de resistencia

x*****

Inmunizaciones

x******

x***** x

Test de embarazo

(si se inicia EFV)

X*******

HLA-B*5701

(*) Hemograma/ plaquetas, VSG, hepatograma, urea, creatinina, glucemia, orina, perfil lipídico, albuminemia. Al inicio del TARV agregar ac. úrico, amilasemia. (**) Serología para: sífilis (VDRL); toxoplasmosis (IgG); Chagas (par serológico); hepatitis A (HAV IgG); hepatitis B (HBc Ac y si es positivo, solicitar HBs Ag); en el paciente vacunado para HBV

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Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

II INICIO DE TARV solicitar HBs Ac cuantitativo; hepatitis C ( HCV Ac). (***) Según CD4: Con sintomatología o con CD4 < 100 cel/mm3. Mínimo cada 6 meses. (****) Servirá para comparar nuevas imágenes tales como: adenopatías, lesiones hipodensas y/o hiperecogénicas, etc. En caso que el paciente desarrolle síntomas de enfermedades diseminadas tales como micobacteriosis, micosis, y/o tumores. (*****) Evaluar en inicio de tratamiento, embarazo y siempre en infección aguda y fracaso virológico. (******) Ver capítulo respectivo de estas recomendaciones. (*******) Siempre que sea accesible y se requiera tratamiento con Abacavir. Los pacientes con HLBA5701 negativo, no tendrían riesgo de hipersensibilidad severa a esta droga. BIBLIOGRAFÍA 1. Madge S, Matthews P, Sing S et al. HIV in Primary Care. For Medical Foundation for AIDS & Sexual Health 2nd ed. 2011 2. Primary Care Approach to the HIV-Infected Patient. 2011. http://www.hivguidelines.org/wpcontent/uploads/primary-care-approach-to-the-hiv-infected-patient-posted-09-27-2011.pdf 3. Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por VIH. 2007 SADI. http://www.sadi.org.ar/files/HIV2007.

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Las presentes recomendaciones para el uso racional del TARV se formulan teniendo en cuenta el conjunto de los datos disponibles, surgidos de la investigación básica y de los estudios clínicos cuyos resultados han sido comunicados al momento de la aprobación del presente documento. Deben interpretarse teniendo en cuenta las siguientes pautas: ‡ Los representantes de la Sociedad Argentina de Infectología han procurado reflejar el estado del arte en la materia, asumiendo que el mismo es un proceso de continuo cambio y reevaluación, por lo que recomienda la revisión periódica de estas recomendaciones. ‡ Hay que asumir la enfermedad HIV/SIDA como un proceso continuo de replicación del HIV que se verifica tanto en plasma como en el sistema linforreticular, además de otros compartimientos orgánicos. ‡ Esta replicación continua genera a su vez un progresivo deterioro del sistema inmune reflejado en la caída de los valores absolutos y relativos de los linfocitos CD4, marcadores principales (aunque no únicos) del compromiso inmunológico. ‡ El descenso del nivel de linfocitos CD4 se asocia estadísticamente con la aparición de enfermedades oportunistas (infecciones y/o tumores). Algunas de estas enfermedades oportunistas no tienen tratamiento efectivo, otras disponen de tratamiento supresivo, en algunos casos de alto costo y efectividad limitada en el tiempo, con niveles diversos de toxicidad e interacciones medicamentosas, generadoras potenciales a su vez de morbimortalidad adicional. ‡ La infección por HIV no tratada precozmente se asocia con altos niveles de inflamación y de activación de células T, eventos asociados con el riesgo de progresión de la enfermedad independientemente de los valores plasmáticos de carga viral y del conteo periférico de CD4. 17

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‡ Dadas las evidencias que fundamentan el uso de terapia antirretroviral en pacientes que expresan marcadores de deterioro inmunológico (descenso de CD4) y/o replicación viral activa detectable en plasma, el acceso universal a estas determinaciones de laboratorio es una condición fundamental para la toma de decisiones, tanto en el inicio como en el cambio de los esquemas de tratamiento. ‡ El objetivo del tratamiento antirretroviral es lograr la máxima supresión de la replicación viral (medida a través de la carga viral) y mantener este nivel de supresión por el mayor período de tiempo posible. En pacientes sin tratamiento previo el objetivo sería lograr, en lapsos razonables, niveles de carga viral por debajo de la detección de los métodos ultrasensibles (< 200 cop/ml por el Cobas Taqman automatizado Ampriper o < 50 cop/ml por el Cobas Taqman manual). ‡ Para ello, el uso combinado de drogas es la opción más efectiva. Es la eficacia de un régimen y no el número de medicamentos que lo componen el concepto relevante. ‡ 'DGR HO FDUiFWHU FRQWLQXR GHO SURFHVR GH UHSOLFDFLyQ YLUDO \ OD elevada tasa de mutación espontánea que presenta el HIV, toda interrupción del tratamiento debe considerarse como de alto riesgo de selección de cepas resistentes. Por lo tanto, la provisión continua y sin interrupciones de la medicación antirretroviral es una condición imprescindible para dificultar la expresión de este fenómeno biológico. En igual dirección, la educación del paciente y la información amplia a los médicos tratantes sobre la importancia fundamental de preservar el cumplimiento estricto de las indicaciones es un componente ineludible de las presentes recomendaciones. ‡ Tanto las ventajas del tratamiento temprano –las que deberán balancearse con los potenciales riesgos–, como la profilaxis prima18

Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

‡

‡

‡

‡

ria de las infecciones oportunistas, requieren la consulta oportuna por parte de las personas que conviven con el virus. Una amplia proporción de los infectados desconoce su situación, por lo que no puede acceder a las ventajas derivadas de la intervención temprana, por ello es necesario intensificar las campañas de información a la comunidad, alentando no sólo a evitar las conductas de riesgo, sino también a la consulta temprana por parte de quienes pudieran considerarse expuestos al contagio, facilitando el acceso a las pruebas de tamizaje. Recordar la importancia de realizar serología para HIV en embarazadas (Ley No: 25.543). Decidir un tratamiento significa tratar de elegir el mejor esquema para ese paciente, considerando que el primer esquema será el que tiene mayor probabilidad de lograr el fin buscado de mantener la viremia por debajo de los límites de detección de los métodos ultrasensibles. Los programas de educación médica y las campañas de prevención deben incluir explícitas referencias a la inexistencia de evidencias que establezcan la equivalencia entre “carga viral no detectable” y “negativización o curación”. De igual manera, debe destacarse que todos los pacientes, aun aquellos con carga viral no detectable deben considerarse potencialmente infectantes, por lo que las precauciones en su vida sexual y en el uso compartido de instrumentos punzo-cortantes (ej. agujas, jeringas), no debe ser abandonado en caso alguno. El diseño del esquema de tratamiento antirretroviral debe ser efectuado en forma individual, teniendo en cuenta las condiciones médicas y la voluntad y capacidad del paciente para cumplir con las prescripciones. El equipo de salud es responsable de dar la más amplia información sobre la necesidad de una estricta adherencia al tratamiento por parte del paciente. 19

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‡ A la fecha no existen evidencias que autoricen a interrumpir el tratamiento antiviral, sino más bien en contra de hacerlo. Los pacientes que interrumpan tratamiento deben ser advertidos de los riesgos potenciales de un síndrome agudo de seroconversión, así como ser informados que el seguro incremento de su carga viral aumenta notablemente el riesgo de transmisión a sus parejas sexuales o eventuales expuestos a su sangre y fluidos. ‡ El costo que la aplicación de estas recomendaciones implica para los financiadores (el estado, la seguridad social, el sector privado) deberá balancearse no solamente con los beneficios en la calidad de vida y el tiempo de sobrevida de los pacientes, sino también con la reducción de costos por tratamiento de enfermedades asociadas a etapas avanzadas de la inmunodeficiencia, evidenciado con la reducción en el número y duración de las internaciones, como se ha verificado en diferentes países. A esto deben sumarse los potenciales beneficios derivados de los años de vida productiva que no se perderán en pacientes que ha sido oportuna y adecuadamente tratados. INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

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La finalidad del TARV es reducir la morbilidad y la mortalidad y ello se podrá obtener al reducir al máximo la replicación viral por debajo de los niveles de detección de las determinaciones de laboratorio disponibles para tal fin. Las recomendaciones de inicio de tratamiento se basan en la presencia o ausencia de síntomas relacionados con la infección por HIV/SIDA, el recuento de linfocitos CD4, la presencia de comorbilidades y/o coinfecciones y la edad del paciente. 1. Deberá indicarse tratamiento antirretroviral en todo paciente con infección HIV confirmada en las siguientes circunstancias: ‡ Pacientes con historia de enfermedad marcadora de SIDA (AI). ‡ Pacientes con hallazgos clínicos significativos que sugieran enfermedad avanzada tales como (AI). Candidiasis oral. Fiebre prolongada, diarrea crónica o descenso de peso inexplicables por otras causas. Púrpura trombocitopénica idiotpática. Nefropatía asociada a HIV. Otros.

Cuándo iniciar el tratamiento: El TARV ha convertido una enfermedad fatal en una condición crónica tratable. A pesar de este éxito todavía permanece incierto el momento óptimo de su inicio. Los beneficios del TARV han sido claramente demostrados en términos de mejoría de la sobrevida y disminución del riesgo de progresión de la enfermedad. Se desconoce aún el momento óptimo para iniciar el tratamiento antirretroviral en pacientes asintomáticos y deberá evaluarse cuidadosamente cada caso en particular.

En estos dos grupos de pacientes se sugiere tratamiento independientemente del recuento de linfocitos CD4.

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2. En pacientes asintomáticos la decisión de iniciar tratamiento deberá consensuarse entre el médico tratante y su paciente, quién debe recibir la más amplia información disponible, a fin de garantizar al máximo su adherencia al tratamiento, teniendo en cuenta los beneficios y riesgos potenciales del tratamiento temprano, teniendo en cuenta que la erradicación del HIV no es posible en la actualidad.

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Los beneficios potenciales de iniciar tratamiento temprano en pacientes asintomáticos incluyen:

Los beneficios potenciales de demorar el inicio de tratamiento en pacientes asintomáticos incluyen:

Control temprano de la replicación viral y reducción de la carga viral. Prevención de la inmunodeficiencia progresiva. Reducción de la progresión a SIDA y aumento de la sobrevida. Menor riesgo de seleccionar cepas resistentes con una completa supresión viral. Menor riesgo de toxicidad, al no tener que utilizar los medicamentos antirretrovirales junto a los que se requerirían para el tratamiento de las enfermedades oportunistas. Disminución en el riesgo de transmisión viral, comprobado en parejas serodiscordantes y en estudios epidemiológicos en lugares en donde se ha ampliado la indicación de TARV juntamente con diagnóstico precoz de la infección.

Evitar efectos adversos relacionados con los antirretrovirales. Demorar la aparición de resistencia a los antirretrovirales si no se logra una completa supresión viral, sobre todo en pacientes con baja adherencia. Mayor disponibilidad de tiempo para que el paciente pueda entender mejor las demandas del tratamiento. Reducir el lapso de estar recibiendo medicación con la consecuente reducción en la posibilidad del cansancio que conlleva el tener que tomar diariamente la misma. Más tiempo para permitir el desarrollo de combinaciones de antirretrovirales más potentes, menos tóxicos y mejor estudiados. A su vez los riesgos de demorar el inicio del tratamiento son:

A su vez los riesgos potenciales incluyen: Desarrollo temprano de resistencia, si la supresión viral es subóptima. Potencial diseminación de virus resistentes. Toxicidad a largo plazo (lipodistrofia, dislipidemia, etc.). El estudio D:A:D encontró un aumento de la incidencia de enfermedad cardiovascular asociada con la exposición acumulada a algunas drogas como INTI o IP. El estudio SMART encontró que el TARV estaba asociado a una significativa pérdida de la densidad ósea. Un inicio de TARV más precoz llevará a un tiempo acumulativo mayor del mismo, aunque asumiendo que el TARV será recibido por décadas el inicio temprano representa un escaso porcentaje del tiempo total del tratamiento. Duración desconocida de la efectividad de los tratamientos disponibles. 22

El posible riesgo de un daño severo del sistema inmune que se hubiera podido evitar con un inicio precoz. Una mayor posibilidad de progresión al SIDA. El posible riesgo de una mayor dificultad en lograr la supresión viral. El riesgo aumentado de transmisión del HIV. 3. Se recomienda el tratamiento en todo paciente asintomático con recuentos de CD4 inferiores a 350 cél/mm3 (si es posible en dos o más controles separados por no menos de un mes, con el mismo método) (AI). La citometría de flujo es el método de elección para efectuar la determinación de CD4. Trabajos controlados randomizados en pacientes con CD4 < 200 cél/mm3 y/o una historia de una condición definidora de SIDA demuestran fuerte evidencia que el TARV mejora la sobrevida y demora la progresión de la enfer23

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medad. Estos hallazgos también se obtienen del seguimiento de cohortes. El estudio CIPRA HT-001, estudio clínico randomizado, encontró una tasa de mortalidad mas elevada y mayor incidencia de tuberculosis en los pacientes que difirieron el inicio de tratamiento en comparación con los que lo iniciaron con un rango de CD4 entre 200 y 350 cél/mm3. En el análisis de un subgrupo del estudio SMART una tendencia a menor riesgo de eventos relacionados o no relacionados al SIDA se observó en los que iniciaron tratamiento inmediatamente en comparación con los que lo diferían hasta que el nivel de CD4 descendiera por debajo de 250 cél/mm3. 4. Respecto a los pacientes que presentan CD4 > 350 cél/mm3 no hay trabajos randomizados que puedan dar respuesta en cuanto al inicio de tratamiento en pacientes asintomáticos con un recuento de CD4 entre 350 y 500 cél/mm3. Estudios de cohortes demuestran una declinación del riesgo de desarrollar un evento relacionado con SIDA o muerte cuando se inicia TARV en pacientes con CD4 > 350 cél/mm3. Sin embargo debe remarcarse que la evidencia surgida de estudios observacionales, particularmente la asociada a eventos clínicos (mortalidad y progresión de enfermedad) tiene importantes limitaciones inherentes al diseño, particularmente por la presencia de datos confusos no medidos que resultan imposibles de controlar por el tipo de estudio. En esta franja de pacientes se podría ofrecer el TARV analizando caso por caso (A-BII). Las variables que se podrían considerar serían, aunque debe remarcarse que no hay evidencia disponible acerca del eventual beneficio adicional que el tratamiento podría tener si estas condiciones asociadas se presentan: ‡ Pacientes que presentan un descenso rápido en el recuento de CD4 >100 mm3 por año. ‡ Los pacientes añosos alcanzan valores menores de recomposición de los CD4 cuando inician TARV y tienen más rápida pro24

Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

gresión de la enfermedad. Ello favorece la indicación de iniciar el tratamiento tempranamente en personas de más de 50 años. ‡ Los niveles elevados de CV son predictores de progresión más rápida a SIDA. El inicio de TARV puede considerarse en aquellos con CV elevada (>100.000 cop/ml). ‡ Quienes presenten comorbilidades que los exponen a mayor riesgo de desarrollar eventos no oportunistas, tales como enfermedad cardiovascular, enfermedad renal o hepática, o neoplasias no marcadoras de SIDA. ‡ Pacientes con infección crónica por virus B: siempre que se decida iniciar tratamiento para hepatitis B o para HIV el esquema debe ser de alta eficacia para HIV y además debe incluir 2 drogas activas frente al virus B: tenofovir y lamivudina o emtricitabina. En pacientes con hepatitis C, el inicio de TARV se debe analizar caso por caso (ver sección correspondiente). 5. En pacientes con recuentos de CD4 > 500 cél/mm3 dado que no hay datos definitivos de trabajos randomizados ni de cohortes que muestren claramente un beneficio, se podría considerar opcional (B-C III). En contraste con un claro beneficio de sobrevida asociado al comienzo de TARV con CD4 < 200 cél/mm3 el comenzar el TARV con CD4 en niveles mas elevados, por CD4 > 500 cél/mm3 probablemente redunde en un menor beneficio clínico. Todavía resulta incierto en términos absolutos el tratar a todas las personas infectadas con HIV que no lo requieran según las recomendaciones actuales de tratamiento. El potencial pero modesto beneficio de indicar tratamiento en todos los pacientes debe ser confrontado con la toxicidad a largo plazo y el costo el mismo, ambos para el paciente y la sociedad. 6. El inicio de tratamiento en el contexto de una primoinfección es motivo de controversia entre expertos. Los datos de los últimos estudios demuestran que las estrategias de inicio temprano y suspensión ulterior han fraca25

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sado hasta el momento. Por lo tanto, el inicio del tratamiento en situación de infección aguda debe ser discutido con el paciente, partiendo de la base que el mismo deberá continuarse, en el estado actual de nuestros conocimientos, por tiempo indeterminado. De iniciarse tratamiento, es preferible hacerlo en el contexto de un estudio clínico que permita obtener mayor información sobre el tema. Sin embargo, estudios de cohorte sugieren que algunos subgrupos de pacientes podrían obtener beneficios con el inicio de tratamiento antirretroviral en el contexto de infección aguda por HIV (ver sección correspondiente).

Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

Tabla 6: Recomendaciones de inicio de tratamiento Condiciones clínicas del paciente

Recuento de CD4 cél/mm3

Indicación de tratamiento

Sintomático

Cualquier valor

Tratar (AI)

Asintomático

500

Considerar (B/C-III)

Nefropatía asociada

Cualquier valor

Tratar (AII)

7. Se debe iniciar tratamiento antirretroviral preventivo en casos de exposición accidental ocupacional o no ocupacional significativa de alto riesgo (ver sección correspondiente) (A-III)

Coinfección con HBV cuando está indicado el tratamiento de la hepatitis B

Cualquier valor

Tratar (AIII)

8. Se debe indicar tratamiento antirretroviral en mujeres embarazadas infectadas con HIV, de acuerdo con las recomendaciones específicas (ver sección correspondiente) (AI).

Embarazo

Cualquier valor

Tratar (AI)

Exposición ocupacional NA o no ocupacional de alto riesgo

Tratar (AIII)

9. Situaciones especiales: a) El inicio de TARV en el contexto de infección oportunista ha sido evaluado por el estudio ACTG A5164. Una población de pacientes naive de TARV, que presentaban infecciones oportunistas, fue aleatorizada a iniciar TARV en forma precoz (4 semanas). Los resultados del estudio favorecieron el inicio precoz del TARV en términos de nuevos eventos definidores de SIDA y muerte, e incremento más rápido en el recuento de linfocitos CD4. Los pacientes con tuberculosis fueron excluidos del estudio. b) Tuberculosis (TBC) y HIV: ver capítulo correspondiente. c) Coinfección HCV/HIV: ver capítulo correspondiente. d) Coinfección HBV/HIV: ver capítulo correspondiente. e) Insuficiencia renal: ver capítulo correspondiente.

Parejas serodiscordantes Cualquier valor

Considerar (BII)

Infección reciente (*)

Cualquier valor

Considerar (BIII)

Mayores de 50 años

Cualquier valor

Considerar (BII-III)

RCV elevado

Cualquier valor

Considerar (BII-III)

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(*) Desde 6 meses del momento de la seroconversión (positividad del W Blot)

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Con qué iniciar el tratamiento: La elección del tratamiento debe ser una decisión del médico frente a cada caso en particular, consensuada con el paciente, dado que no existen hasta la fecha datos definitivos que demuestren la superioridad de un esquema frente a otros. En todo paciente que habiendo sido informado de las exigencias que demanda el tratamiento antirretroviral (TARV), manifieste su voluntad y disposición de recibir dicho tratamiento y no existan contraindicaciones a juicio del médico tratante, el tratamiento inicial de elección deberá incluir dos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI) y un inhibidor no nucleósido (INNTI) ó dos inhibidores nucleósidos asociados a un inhibidor de proteasa (IP) realzado con ritonavir. Con la mayoría de estas combinaciones en los ensayos clínicos se consiguen cargas virales (CV) de 250 cél/ mm3 y en varones con CD4 > 400 cél/mm3

(*)Si bien las guías del DHHS recomiendan para el inicio el uso de raltegravir, esta Comisión considera que no es un tratamiento de elección en Argentina. Debe tenerse presente los costos significativamente más elevados que los regímenes que incluyen INNTI o IPs.

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Seleccionar 1 droga A INNTI o IP de columna A y 1 combinación de INTI en columna B Recomendadas INNTI: - EFV - NVP

Alternativas

IP: - ATV/r - LPV/r (1 ó 2 veces al día) - FPV/r (1 ó 2 veces al día) - SQV/r INNTI: RPV (**)

Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de las Enfermedades de Transmisión Sexual.

B INTI o nucleótidos

Observaciones

ABC + 3TC (**) TDF + FTC/3TC AZT(***) + 3TC

Valorar riesgo vascular con ABC Considerar Test HLAB*5701 Considerar compromiso renal con TDF

IP DRV/r

El uso de inhibidores de la bomba de protones está contraindicado con RPV AZT +3TC DRV/r + cualquiera de ddI + 3TC o FTC toda la columna B

RAL

TDF + FTC

RAL se acepta con TDF + FTC

(*) Estas son las combinaciones que la Sociedad Argentina de Infectología considera adecuadas para nuestro país. (**)No utilizar ABC ni RPV en pacientes con más de 100.000 copias RNA/mL por asociarse con mayor número de fallos. (***) Considerar que el AZT puede llevar al síndrome de lipodistrofia y mayor riesgo de diabetes y alteraciones metabólicas, pero que es de elección en el caso de embarazo.

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Comentarios: Es opinión de esta Comisión, concordando con lo expresado en otras recomendaciones extranjeras, que por la menor cantidad de comprimidos requeridos y por una incidencia menor de complicaciones debería optarse como primer esquema los constituidos por 2 INTI y 1 INNTI. Otros expertos prefieren iniciar tratamiento con 2 INTI + 1 IP realzado con ritonavir. d4T + ddI: dado su toxicidad no utilizar esta combinación. Tener presente que su uso se ha visto asociado a toxicidad mitocondrial y acidosis láctica. Contraindicado absolutamente en mujeres embarazadas. Eventualmente emplearla en esquemas luego de un primer fracaso terapéutico cuando no hubiere otra opción. Los inhibidores de la proteasa deben ser utilizados en asociación con dosis de ritonavir que permitan mejorar su perfil farmacocinético. La adición de 100 ó 200 mg de ritonavir a indinavir, saquinavir, fosamprenavir, atazanavir, tipranavir, darunavir; incrementa notablemente el área bajo de la curva y sobre todo la concentración mínima del IP asociado. Lopinavir viene coformulado con ritonavir. Este fenómeno, conocido como “boosting” permite utilizar los IP en una o dos dosis diarias, según el IP y reducir la dosis diaria total. El uso de IP asociados a ritonavir puede plantear problemas de adherencia al tratamiento y en algunos casos incremento de triglicéridos y colesterol LDL. Si bien el impacto clínico de estos trastornos del metabolismo lipídico no está claramente establecido, los pacientes que presenten estos trastornos deberán ser informados sobre los riesgos potenciales y recibir las recomendaciones pertinentes (dieta, ejercicio, abandonar el tabaco, control de su tensión arterial, etc.). Dada la ausencia de estudios comparativos que demuestren superioridad absoluta de una combinación de IP asociados a ritonavir sobre otra, es opinión de los integrantes de esta comisión que no se puede recomendar una 31

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Recomendaciones Recomendaciones para para el el seguimiento seguimiento y tratamiento y tratamiento de la infección de las Enfermedades por HIV/SIDA dey Transmisión sus comorbilidades Sexual. asociadas

BIBLIOGRAFÍA

determinada asociación para el inicio de tratamiento en el caso de optar por este tipo de asociaciones. ATV produce menor incidencia de dislipemias. Tipranavir y darunavir: deberían reservarse para esquemas de rescate. El Tenofovir es un nucleótido con potente actividad tanto frente al HIV silvestre como frente a cepas resistentes a nucleósidos. Es una droga que tiene la ventaja de ser administrada una vez por día. En pacientes con coinfección HBV/HIV si hay que tratar ambas infecciones, se recomienda utilizar dentro del esquema antirretroviral TDF+3TC o FTC. Pero en el caso de tratar solo el HVB se utilizaría adefovir o entecavir. 3 INTI (AZT + 3TC + ABC): El esquema de 3 INTI (AZT+3TC+ABC) ha demostrado menor eficacia virológica comparado con un régimen de AZT+3TC+EFV. Su uso debe reservarse a situaciones especiales. Al venir coformulado, puede ser considerado en poblaciones de mal pronóstico de adherencia, como pacientes adictos a drogas, entre otros, ya que se trata de un régimen sencillo, de una tableta dos veces al día. Su eficacia parece comprometerse particularmente en pacientes con CV>100.000 cop/ml. Es opinión de la mayoría de los integrantes de esta comisión que en base a datos que demuestran que solamente el 50% de los pacientes en centros urbanos logran una supresión consistente de su carga viral y que ello responde a diferentes razones pero que incluye la falta de adherencia, situación no predecible adecuadamente al inicio de seguimiento de un paciente, hay que analizar con profundidad los argumentos a favor y en contra de utilizar determinada combinación de antirretrovirales, procurando diseñar el régimen apropiado para cada paciente, según su estilo de vida, comorbilidades, género, edad, etc.

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Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

III INICIO DE TARV CON IP Introducción Los IP han demostrado ser seguros y eficaces y en la actualidad se emplean corrientemente en el tratamiento inicial o de segunda línea de la infección por HIV. Los esquemas basados en IP han demostrado eficacia clínica, virológica y durabilidad en su uso. Cada IP presenta características propias como potencia virológica, características farmacocinéticas diferentes y efectos adversos particulares.1 Para seleccionar un IP como componente de un esquema terapéutico inicial se deben considerar varios factores: dosis, cantidad de comprimidos, administración o no con comidas, necesidad de uso de ritonavir como potenciador, antecedentes del paciente en especial perfil lipídico, y otras drogas que recibe y que potencialmente pueden interaccionar con los IP’s en especial Ritonavir. Un ejemplo de esto último son las interacciones graves que pueden derivarse del uso concomitante de Ritonavir y Ergotamina. Incluso ante el fallo terapéutico primario o a un primer esquema conteniendo un IP es infrecuente observar mutaciones de resistencia a estas drogas, y de ocurrir es usual que se detecten pocas mutaciones insignia por lo que estas drogas pueden mantener una eficacia considerable para un segundo esquema. A diferencia de los INNTI son moléculas con barrera genética alta para resistencia necesitándose normalmente tres o más mutaciones mayores para que el principio activo pierda eficacia. En la actualidad los IP se utilizan asociados con Ritonavir como potenciador. La inhibición no competitiva de este medicamento sobre el Citocromo P450 prolonga el área bajo la curva de la droga potenciada y por ende una concentración superior a la EC50 durante un lapso prolongado. Esto favorece la reducción en la frecuencia de administración al igual que disminuye la cantidad de comprimidos a administrar y favorece la adherencia.

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Por lo tanto en pacientes no expuestos previamente a antirretrovirales y sin mutaciones preexistentes es posible la utilización de algunos IP en dosis única diaria con solo 100 mg de Ritonavir disminuyendo los efectos adversos y la toxicidad. Ventajas en el Uso de IP como terapia inicial Son varios los argumentos para iniciar la terapia con inhibidores de proteasa, entre ellas: ‡Existe amplia experiencia en seguridad y eficacia en estudios a largo plazo ‡Alta potencia y durabilidad de respuesta ‡Alta barrera genética comparada con INNTI e inhibidores de integrasa por ejemplo. ‡Son seguros durante el embarazo Desventajas en el Uso de IP como terapia inicial Deben destacarse: ‡Interacción con otras drogas como fármacos psicoactivos, antimicrobianos (ej. rifampicina), antiarrítmicos y otros ‡Alteraciones metabólicas (hiperlipidemia, resistencia a la insulina) ‡Redistribución de la grasa corporal ‡En algunos mayor cantidad de comprimidos diarios o número de tomas ‡Costos

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Ventajas y desventajas de cada IP en particular por orden alfabético 1. Atazanavir no potenciado con ritonavir4 Ventajas

Desventajas

Menor hiperlipidemia que otros IP Dosis única diaria Buena tolerancia y menor hiperbilirrubinemia que ATV/Ritonavir Aprobado su uso durante el embarazo Mutaciones no asociadas con resistencia cruzada

No se puede coadministrar con tenofovir y EFV o NVP Hiperbilirrubinemia indirecta Nefrolitiasis. Erupción cutánea Requiere ser administado con comida y bajo ph para su absorción No se dispone de solución ni puede ser molido el comprimido Interacción con antiácidos H2 antagonistas

2. Atazanavir potenciado con ritonavir Ventajas

Desventajas

Mayores concentraciones de la droga Efectos adversos mas pronunciados y mayor efecto antiviral combinado con RTV Dosis única /2 comp dia Hiperbilirrubinemia Posibilidad de combinarlo con TDF/EFV No combinarlo con NVP Resto igual a ATV sin Ritonavir

3. Darunavir5 Ventajas

Desventajas

Potente eficacia virológica Puede administrarse una vez al dia

Requiere alimentos para la absorción Reacciones alérgicas 2-4 comprimidos/dia No se puede moler Sin formulación en jarabe 36

Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

4. Fosamprenavir6-7 Ventajas

Desventajas

Utilización en dosis única diaria Sin necesidad de alimentos Formulación en Jarabe

Erupción de la piel Menos datos con la formulación con el uso de 100 mg de Ritonavir Limitados datos de uso durante el embarazo

5. Lopinavir/Ritonavir8-9 Ventajas

Desventajas

Coformulado 4 comp/día (200 mg de Ritonavir) No requiere alimentos Podría requerir incremento de la dosis Amplia experiencia y recomendado durante el embarazo durante el embarazo Disponible en Jarabe Reduccion en la selección de resistencia (protección del esquema)

6. Saquinavir10 Ventajas

Desventajas

Similar eficacia con Lopinavir/Ritonavir Seguridad durante el embarazo Pueden ser molidos Los comprimidos pueden molerse Las cápsulas pueden abrirse (para pacientes con intolerancia)

4 comprimidos/dia, dos dosis (requiere 200 mg de Ritonavir) Alimentos para la absorción ECG requerido previoal inicio. (Alteraciones ECG en voluntarios sanos) No recomendado para pacientes con alteraciones cardiológicas

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Recomendaciones Recomendacionespara paraelelseguimiento seguimientoyytratamiento tratamiento de la infección de las Enfermedades por HIV/SIDAde y sus Transmisión comorbilidades Sexual.asociadas

IV INICIO DE TARV CON INNTI IP’s no recomendados para inicio de tratamiento11 ‡ 1HO¾QDYLU menor eficacia en estudios clínicos. Elevada cantidad de comprimidos. Diarrea frecuente. ‡ ,QGLQDYLUMayor toxicidad. Nefrolitiasis. Necesidad de líquidos. ‡ 5LWRQDYLUFRPR,3Elevada cantidad de cápsulas, intolerancia gastrointestinal. ‡ 7LSUDQDYLUInferior eficacia virológica y toxicidad. BIBLIOGRAFÍA 1. Dragsted UB, Gerstoft J, Youle M, et al. A randomized trial to evaluate lopinavir/ritonavir versus saquinavir/ritonavir in HIV-1-infected patients: the MaxCmin2 trial. Antivir Ther. 2005;10(6):735-743. 2. Eron J, Jr., Yeni P, Gathe J, Jr., et al. The KLEAN study of fosamprenavir-ritonavir versus lopinavirritonavir, each in combination with abacavir-lamivudine, for initial treatment of HIV infection over 48 weeks: a randomised non-inferiority trial. Lancet. Aug 5 2006;368(9534):476-482 3. Gathe JC, Jr., Ive P, Wood R, et al. SOLO: 48-week efficacy and safety comparison of once-daily fosamprenavir /ritonavir versus twice-daily nelfinavir in naive HIV-1-infected patients. AIDS. Jul 23 2004;18(11):1529-1537 4. Lathouwers E, De Meyer S, Dierynck I, et al. Virological characterization of patients failing darunavir/ritonavir or lopinavir/ritonavir treatment in the ARTEMIS study: 96-week analysis. Antivir Ther. 2011;16(1):99-108. 5. Malan DR, Krantz E, David N, Wirtz V, Hammond J, McGrath D. Efficacy and safety of atazanavir, with or without ritonavir, as part of once-daily highly active antiretroviral therapy regimens in antiretroviral-naive patients. J Acquir Immune Defic Syndr.Feb 1 2008;47(2):161-167 6. Murphy RL, da Silva BA, Hicks CB, et al. Seven-year efficacy of a lopinavir/ritonavir-based regimen in antiretroviral-naïve HIV-1-infected patients. HIV Clin Trials. Jan-Feb 2008;9(1):1-10. 7. Ortiz R, Dejesus E, Khanlou H, et al. Efficacy and safety of once-daily darunavir/ritonavir versus lopinavir/ritonavir in treatment-naive HIV-1-infected patients at week 48. AIDS. Jul 31 2008;22(12):1389-1397 8. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. October 14, 2011; 1–167. 9. Walmsley S, Avihingsanon A, Slim J, et al. Gemini: a noninferiority study of saquinavir/ritonavir versus lopinavir/ritonavir as initial HIV-1 therapy in adults. J Acquir Immune Defic Syndr. Apr 1 2009;50(4):367-374. 10. Walmsley S, Bernstein B, King M, et al. Lopinavir-ritonavir versus nelfinavir for the initial treatment of HIV infection. N Engl JMed. Jun 27 2002;346(26):2039-2046. 11. Worm SW, Sabin C, Weber R, et al. Risk of myocardial infarction in patients with HIV infection exposed to specific individual antiretroviral drugs from the 3 major drug classes: the data collection on adverse events of anti-HIV drugs (D:A:D) study. J Infect Dis. Feb 1 2010;201(3):318-330.

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ESTUDIOS CON EFAVIRENZ (EFV) En el estudio DMP-006, el EFV, combinado con zidovudina (AZT) y lamivudina (3TC) ha demostrado mayor eficacia virológica (a 48 y 144 semanas) que indinavir + AZT/3TC, incluyendo pacientes con CV >100.000 copias/ ml o severamente inmunodeprimidos (50-100 linfocitos CD4/mm3). En un subestudio de este ensayo clínico, realizado en un número pequeño de pacientes con CD4 entre 50 y 100 cél/mm3, se comprobó un incremento de la cifra absoluta de CD4 a las 48 semanas, similar al de las ramas de aquellos pacientes tratados con un inhibidor de la proteasa (IP) (A I). El estudio de cohortes EFAVIP-2, comparó la eficacia de una rama con IP frente a otra con EFV en pacientes sin terapia previa y con recuentos de CD4 100.000 copias/ml. No obstante, en el estudio COMBINE no se observaron diferencias entre NVP y NFV en un subgrupo pequeño de pacientes con CV >100.000 copias/ml. En el ensayo ARTEN se comparó la eficacia y seguridad de NVP administrada una o dos veces al día frente a ATV/r, ambos combinados con TDF/FTC. Se trata de un ensayo aleatorizado, abierto y multicéntrico que incluyó 569 pacientes (sin tratamiento previo; con 30 ng/ml. Hay que recordar que las necesidades de ingesta de calcio varían con la edad, la gestación y el sexo. Además el umbral de absorción de calcio elemental se limita al 50% del total del calcio ingerido y este se satura a dosis superiores a 500mg por toma.

Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

ra o el riesgo combinado de una fractura ósea mayor relacionada con osteoporosis, para un paciente sin tratamiento para la osteoporosis entre los 40-90 años) ‡ En menores de 50 años se debe utilizar el Z-score como criterio diagnóstico. ‡ La DEXA se repetirá al año de comenzado el tratamiento farmacológico. Tratamiento Farmacológico Existen pocos estudios farmacológicos en la población HIV positiva; sin embargo, su metodología y diseño revelan la eficacia y seguridad de los bifosfonatos (alendronato, 70 mg/semana VO; Risendronato 75 mg/mes VO., Ibandronato: 150 mg/mes VO) para el tratamiento de la osteoporosis en pacientes HIV positivos con tratamiento antirretroviral. Se recomienda consulta con endocrinólogo para un adecuado seguimiento y establecer pautas de duración del tratamiento.

Consideraciones antes de iniciar el tratamiento En pacientes HIV con una edad inferior a 50 años recomendar medidas no farmacológicas y el aporte de calcio y vitamina D; algunos autores recomiendan repetir la DEXA al año antes de iniciar el tratamiento farmacológico. La elección de qué pacientes con infección por el HIV deben ser tratados se fundamenta en los mismos criterios que en la población general, que se basarán en: ‡ T-score inferior a -2,5 y con más de 3% de riesgo de fractura de cadera en la escala de FRAX en pacientes mayores de 50 años. (La escala de FRAX permite estimar el riesgo de fractura de cade182

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Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

XXI TARV EN PACIENTES COINFECTADOS CON TBC BIBLIOGRAFÍA 1. Félix Gutierrez, Mar Masiá. The role of HIV and antirretroviral therapy in bone disease. AIDS Rev.2011; 13:109-18. 2. G McComsey, D Kitch, E Daar, and others. Bone and Limb Fat Outcomes of ACTG A5224s, a Substudy of ACTG A5202: A Prospective, Randomized, Partially Blinded Phase III Trial of ABC/3TC or TDF/FTC with EFV or ATV/r for Initial Treatment of HIV-1 Infection. 17th Conference on Retroviruses & Opportunistic Infections (CROI 2010). San Francisco. February 16-19, 2010. Abstract 106LB. 3. Grupo de Expertos del Plan Nacional sobre el Sida (PNS) y Grupo de Estudio de Sida (GESIDA) Alteraciones osteoarticulares en la infección por el VIH. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(7):515–523. 4. Haskelberg H, Joy J, Amin J, et al, on behalf of the STEAL Study Group. Lower body fat mass and lower bone formation predict greater bone loss with tenofovir in HIV-infected adults. 6th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention. July 17-20, 2011. Rome. Abstract TUPE245. 5. Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johanson H, McCloskey E. FRAX and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporos Int 2008 Apr; 19(4):385-97. 6. Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y de las comorbilidades asociadas. Subcomisión de SIDA y ETS-Sociedad Argentina de Infectología. 2010 7. Staszewski S, Gallant J, Pozniak AL, et al. Efficacy and safety of tenofovir disoproxil fumarate (TDF) versus stavudine (d4T) when used in combination with lamivudine (3TC) and efavirenz in HIV-1-infected patients naïve to antiretroviral therapy: 48-week interim results of study GS-99903. XIV International AIDS Conference, July 7-12, 2002, Barcelona. Abstract LbOr17 8. Stellbrink HJ, Orkin C, Arribas JR, Compston J, Gerstoft J, Van Wijngaerden E, Lazzarin A, Rizzardini G, Sprenger HG, Lambert J, Sture G, Leather D, Hughes S, Zucchi P, Pearce H; ASSERT Study Group. Comparison of changes in bone density and turnover with abacavir-lamivudine versus tenofovir-emtricitabine in HIV infected adults: 48-week results from the ASSERT study. Clin Infect Dis 2010 Oct 15;51(8):973-5.

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El tratamiento de la tuberculosis (TBC) en el paciente con HIV-SIDA es similar al del paciente HIV negativo, es decir se recomienda el uso de la terapia anti TBC optima con regimenes que incluyan rifampicina e isoniacida. En el caso de la coinfección HIV-TBC un punto esencial es utilizar el TARV con drogas anti TBC que no presenten interacciones, o que resulte en un tratamiento subóptimo. El diagnóstico de la TBC en la coinfección es similar al paciente HIV negativo: es necesario realizar examen directo más cultivo y sensibilidad. La PPD no es tan útil en la coinfección, y no debe ser utilizada como diagnóstico o screening. Para el tratamiento se recomienda el esquema diario y supervisado. En los casos donde no haya sospecha o confirmación de resistencia, el tratamiento se deberá comenzar con 4 drogas: isoniazida (H), rifampicina (R), etambutol (E) y pirazinamida (Z). La duración del tratamiento es con las 4 drogas durante 2 meses la fase inicial o primera fase, y luego se continua con 2 drogas (H+R) pero en un plazo mayor que en inmunocompetentes. Así, en las formas pulmonares la segunda fase es de 6 meses. En el caso de localizaciones meníngeas la duración total del tratamiento deberá ser de 9 a 12 meses. Según la clasificación de OMS el paciente coinfectado con TBHIV se corresponde a la categoría I de clasificación y tratamiento.

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Tratamientos para Tuberculosis, fármacos, abreviaturas e indicaciones Medicamento (abreviatura)

Grupos de medicamentos antituberculosos (1ª y 2ª línea) Grupo

Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

Tratamiento conjunto antirretroviral y anti TBC Las rifampicinas, en este caso hablaremos solamente de rifampicina (R), deben utilizarse siempre que sea posible, por lo tanto a continuación brindamos datos acerca de su administración con TARV.

Grupo 1 Medicamentos antituberculosos orales de primera línea

Isoniacida (H) Rifampicina (R) Pirazinamida (Z) Etambutol (E)

R + NVP

Grupo 2 Medicamentos antituberculosos inyectables

Estreptomicina (S) Kanamicina (Km) Amikacina (Am) Capreomicina (Cm) Viomicina (Vi)

No recomendada, se puede usar con dosis Standard de NVP y monitoreo de droga.

R + EFV

Grupo 3 Fluoroquinolonas

Ciprofloxacina (Cfx) Ofloxacina (Ofx) Levofloxacina (Lfx) Moxifloxacina (Mfx)a Gatifloxacina (Gfx)a

Cuando se utilice recordar: EFV 800mg/día(>60 kg) o 600 mg/día ( 500

Dentro de las 8 semanas del inicio del tratamiento para TBC (BIII)

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Las causas pueden ser: √ Mala adherencia al tratamiento √ Resistencia √ Mala absorción de las drogas √ Error de laboratorio √ Variaciones biológicas que resulten en un paciente respondedor lento. √ Falta de provisión continua de todo el esquema de tratamiento, es decir la toma de drogas insuficientes o a dosis inadecuadas. Tuberculosis fármaco resistente (TBMDR) La resistencia a H+R se conoce como multiresistencia Las causas son: √ Tratamiento previo no adecuado o no completo √ Nacer o vivir en áreas de alta endemicidad de MDR √ Historia de pobre adherencia No hay consenso acerca del régimen ideal alternativo en casos de TBMDR, pero hay acuerdo en que la duración del tratamiento en los coinfectados debe ser de 18 meses a 2 años después del cultivo negativo. Las drogas que se pueden utilizar en estos casos incluyen: quinolonas (levofloxacina), estreptomicina, etionamida, cicloserina, kanamicina, capreomicina, amikacina y acido para amino salicílico. No hay datos reportados acerca de interacciones entre drogas de 2ª línea y ARVs, salvo para etionamida, y para PAS más tenofovir, pues ambas dan daño renal. 189

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Tuberculosis multidrogarresistente (TB-MDR): Tratamiento Principios de tratamiento Primera Fase (6 Meses)

Segunda Fase (18 Meses)

Por lo menos 4 medicamentos: 1 inyectable + 1 fluoroquinolona + Todos los medicamentos de primera línea a los que el M. tuberculosis sea sensible Todos los medicamentos de segunda línea que sean necesarios hasta completar 4 medicamentos

Por lo menos 3 medicamentos activos y bien tolerados 1 Fluoroquinolona + Etionamida/Protionamida Etambutol o Cicloserina de acuerdo a sensibilidad

Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune: En los pacientes con TARV se puede observar que como consecuencia de la restauración inmune se produce la recuperación de respuesta inflamatoria a los bacilos TBC. En estos casos puede ocurrir una exacerbación de síntomas y signos de TBC y se denomina Síndrome de Reconstitución Inmune. La frecuencia es variable, entre 7 y 36% y esta relacionado con el tratamiento conjunta de ambas patologías, con recuento de linfocitos CD4+ con valores bajos, disminución de la carga viral plasmática y generalmente formas extrapulmonares. El tratamiento se basa en el mantenimiento de ambos tratamientos específicos más el agregado de antiinflamatorios no esteroides; en casos persistentes se puede agregar prednisona a 20-40 mg/día durante 4 a 8 semanas. Tuberculosis latente El tratamiento de la TBC latente o quimioprofilaxis es un tema aun no aclarado completamente, es necesario descartar primero TBC activa. 190

Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

Las indicaciones son las siguientes: √ Paciente HIV positivo con PPD 2 UT > 5 mm. descartando previamente enfermedad tuberculosa. √ Paciente HIV negativo que sea contacto intimo con un paciente bacilífero. En pacientes HIV + con PPD negativa considerar en: √ Lesiones compatibles con imágenes fibróticas en la radiografía de tórax. √ Malnutrición severa. Alternativas para el tratamiento de la TBC latente: √ Isoniazida por 6 meses, a razón de 5mg/kg/día (300 mg/día). De elección. √ Rifampicina (600 mg/día) mas isoniazida por 3 meses √ Rifampicina mas pirazinamida por 2 ó 3 meses. Controlar toxicidad hepática. BIBLIOGRAFÍA 1. Abdool Karim SS, Naidoo K, Grobler A et al. Timing of initiation of antiretroviral drugs durign tuberculosis therapy. N Eng J Med 2010;362(8):697:706. 2. Al Pozniak, Callum S, Coyne KM, Freedman AR, Johnson MA et al : British HIV Association for the Treatment of TB/HIV co- infection 2009 3. Blanc FX, Sok T, Laureillard D et al. Significant enhancement in survival with early (2 weeks) vs. Late (8 weeks) initiation of highly active antiretroviral treatment (HAART) in severely immunosuppressed HIV-infected adults with newly diagnosed tuberculosis. Paper presente at: XVIII International AIDS Conference; July 18-23, 2010; Vienna, Austria. Abstract THLBB106. 4. Gordón FM, Cohn DL et al. Hepatotoxicity of rifampin and pyrazinamide in the treatment of latent tuberculosis infection in HIV infected persons : is it different than in HIV-uninfected persons ?. Clin Infect Dis 2004;39:561-65. 5. Guidelines for Prevention and Treatment of Infecttious Diseases in HIV Infections in Adults and Adolescents. MMWR: 2009,58:1-198. 6. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-infected Adults and Adolescents. October 14, 2011. HHS Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents – A Working Group of the Office of AIDS Research Advisory Council (OARAC) 7. Jasmer RM, Saikkonen JJ, kkblumberg HM et al. Short-course rifampin and pyrazinamida compared with isoniazid for latent tuberculosis infection: a multicenter clinical tiral. Ann Intern Med 2002; 137: 640-47. 8. Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV positivos. Comisión de Sida. SADI. 2008 9. Tercer Consenso Argentino de Terapia Antirretroviral. Buenos Aires, 2 y 3 de octubre de 2010. 10. Tratamiento antituberculoso en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Corti M, Wainstein C, Meta H. en el libro Tuberculosis diagnostico y tratamiento. Editorial Lajouane. 2009. 11. WHO Treatment of Tuberculosis. Guidelines for National Programmes. (WHO/CDS/ TB/2003.313). Geneva 2003.

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XXII RIESGO CARDIOVASCULAR (RCV) EN PACIENTES HIV REACTIVOS Introducción Con la introducción del TARV los pacientes con infección por HIV/SIDA que adhieren al seguimiento y a la terapia antirretroviral han disminuído dramáticamente la morbimortalidad lo que les ha ocasionado una franca mejoría en la calidad y expectativa de vida. Sin embargo condiciones no marcadoras de SIDA como la enfermedad cardiovascular (ECV) se ha vuelto una causa importante de morbilidad y mortalidad y representa el 30 % de la mortalidad no relacionada al HIV/SIDA y por lo menos el 10 % del total de muertes de los pacientes HIV reactivos. Se debe tener en cuenta que las alteraciones metabólicas pueden afectar la adherencia del TARV constituyendo una importante amenaza a largo plazo. El objetivo primario del TARV es controlar la enfermedad por HIV/SIDA pero en la actualidad se debería evaluar el RCV de cada paciente en particular, ya que los mismos pueden presentar condiciones basales que incrementen dicho riesgo así como también otras, relacionadas al HIV mismo y al TARV. En la actualidad los estudios efectuados tienden a señalar que la infección por HIV está relacionada a arteriosclerosis acelerada y a eventos cardiovasculares ya sea en pacientes con o sin TARV. Los pacientes HIV reactivos presentan factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Además, se observa frecuentemente síndrome de lipodistrofia y alteraciones cardiovasculares, se encuentren o no los pacientes bajo TARV, en una proporción similar. La asociación entre TARV y ECV permanece poco clara; sin embargo la prevalencia del síndrome metabólico (SM) es alta en pacientes HIV+ pero no más elevada que en la población general. La hipótesis actual es que el SM se produciría por insulinorresistencia (dislipidemia aterogénica con moderado aumento de TG y aumento del colesterol total con disminución del colesterol HDL). Se asocia con hipertensión (HTA) y obesidad central. Si bien hay numerosas clasificaciones, la que más se tiene en cuenta es la del National Cholesterol Education Program Adult Treatment Pannell III. Algunos estudios en la 192

población general señalan que el SM está asociado con un incremento de dos veces el RCV aunque otros estudios no han encontrado que el mismo incremente el RCV. Sin embargo en la actualidad, existe más evidencia de que el SM incrementa el riesgo de morbimortalidad cardiovascular. La mayoría de los estudios realizados a la fecha señalan una prevalencia del SM en pacientes con HIV/SIDA entre el 17%-45,5%, y se ha observado más en los que reciben IP y en los mayores de 50 años. CONSIDERACIONES RELACIONADAS CON EL RIESGO CARDIOVASCULAR EN LA INFECCIÓN POR HIV Y TARV El HIV afecta en forma directa la función del endotelio vascular debido a los efectos “inflamatorios” que genera. Tal es así que en la actualidad algunos consideren a la enfermedad por HIV/SIDA, “una enfermedad inflamatoria provocada por el HIV”. Un estudio reciente, evaluando el engrosamiento de la íntima-media de la carótida, mostró que la ateroesclerosis es más severa en los HIV positivos que en los controles y que dicho riesgo se asocia en igual magnitud al efecto que ocasiona el tabaco. Hay estudios recientes que muestran que la prevalencia de los factores de riesgo (FR) tradicionales de ECV es mayor en la población HIV+ que en la comunidad en general. Tal es el caso del tabaquismo, donde más del 50 % de los pacientes HIV reactivos fuman), lo que significa que la prevalencia en los HIV+ es significativamente más alta que en HIV-. Asimismo los FR tradicionales se relacionan con la hiperlipidemia, la cual se incrementa con algunos ARVs. Los factores relacionados con la infección por HIV y su tratamiento eran considerados menos significativos en aumentar el RCV, que los factores tradicionales. La incidencia de la ECV es mayor en los pacientes HIV+ que en los no reactivos. Los pacientes con o sin TARV presentan mayor RCV a cualquier edad siendo en la actualidad mayor del 50%. Los pacientes HIV positivos con proteína C reactiva (PCR) elevada tienen 4 veces mas riesgo de tener un IAM que los HIV negativos con PCR normal. 193

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No obstante evaluar la PCR como marcador de ECV no está aún establecido.Se ha sugerido que la deficiencia de Vitamina D puede participar en la disfunción endotelial pero se requieren más estudios para llegar a una conclusión definitiva.La rigidez arterial está fuertemente asociada con el CD4 bajo y es considerado un factor de RCV. EVALUACION DE LA ENFERMEDAD METABOLICA Y DEL RCV EN PACIENTES HIV POSITIVOS Se debe evaluar lo siguiente: ‡ 3UHVHQFLDGH(&9RHTXLYDOHQWHVFDUGLRYDVFXODUHV accidente cerebro vascular (ACV), evento vascular periférico, aneurisma de aorta abdominal, HTA, diabetes, ya sean personales y o familiares. ‡ )DFWRUHV GH 5LHVJR )5  LQPRGL¾FDEOHV a) Edad (incrementa el riesgo de enfermedad isquémica en HIV+ y -: 6-7 % por año) b) Sexo: Hombre (H): = > 45 años. Mujer (M) = > 55 años. ‡ )5PRGL¾FDEOHVRWUDGLFLRQDOHV a) Tabaquismo (Ta), b) Hiperlipemia. c) Diabetes. d) HTA: = > 130/85 mmHg o con medicación antihipertensiva (MAHT). La HTA incrementa entre 30 y 80% el riesgo de evento coronario y fallo cardíaco congestivo tanto en HIV + como en negativos. El monitoreo, seguimiento y terapia de la misma debe seguir los mismos lineamientos que en la población general. En la actualidad no es claro si los ARVs afectan la TA, sin embargo hay estudios que muestran que los HIV + presentan HTA diastólica mientras se encuentran con TARV, siendo un predictor independiente de HTA. e) Obesidad. f) Sedentarismo. g) Dieta. ‡ 6LSUHVHQWDRPiV)5VHGHEHUHDOL]DUHO6FRUHGH)UDPLQJKDP que evalúa el RCV en los próximos 10 años: >20%, 10-20%, < 10%. Toma en cuenta: edad, sexo, Co, HDL Co, Ta, HTA y MAHT. En HIV no incluye estado inmunológico, factores inflamatorios, resistencia a la insulina. http://www.chip.dk/tools.aspx 194

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http://hin.nhlbi.nih.gov/atpiii/calculator.asp ‡ 6LHVWiUHFLELHQGRPHGLFDFLyQSDUD dislipidemia, diabetes u otra que pueda favorecer el desarrollo de dichas patologías. ‡ 6ROLFLWDUODVVLJXLHQWHVGHWHUPLQDFLRQHV!/'/&R (> 130 mg/%), > Co (> 200 mg/%), < HDL Co (< 40 mg/%), > Glucemia (110125 mg/%), > Triglicéridos (>150 mg%). El Co y el HDL Co confieren igual riesgo en pacientes HIV+ y -. Cada 39 mg/dl que > el Co se > un 25% el riesgo de enfermedad vascular isquémica. El RCV sufre una disminución directamente proporcional con el incremento del HDL Co. El score de Framingham está asociado con marcadores subrrogantes tempranos y tardíos y podría predecir manifestaciones cardiovasculares en pacientes HIV reactivos. Sin embargo la utilidad en estos pacientes no se ha establecido en su totalidad. En el score de Framingham cuanto mayor sea la Co/ HDL Co mayor es el Riesgo de ECV Isquémica (ECVI). Continúa siendo poco claro si los TG están independientemente asociados al riesgo de ECVI. En HIV s/TARV el Co, HDL Co y LDL Co se encuentran por debajo de los niveles normales, pero con TARV aumentan hasta lo normal, aunque la HDL Co permanece más baja que su valor basal. Por otro lado el TARV al ser instaurado aumenta los niveles lipídicos. En pacientes HIV positivos el incremento del tejido adiposo visceral y la lipoatrofia traducen RCV asociado. ‡ &RPSRVLFLyQ&RUSRUDO(IMC Kg/m2): normal (18.5-24.9), sobrepeso (25-29.9), obesidad (> 30) ‡ &LUFXQIHUHQFLDDEGRPLQDO H > 102 cm. M > 88 cm. ‡ (YDOXDFLyQGHO6tQGURPHGH/LSRGLVWUR¾D6/'  ‡ (&* ‡ (YDOXDUSUHVHQFLDGHLQVX¾FLHQFLDUHQDO antes de iniciar TARV, a las 4 semanas, 6 meses y si continúa normal, cada año (ver sección de enfermedad renal e HIV). ‡ (VWLPDFLyQGHO)* http://www.cphiv.dk/TOOLS.aspx 195

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La modificación de los parámetros señalados es considerada una estrategia importante en la evolución de los pacientes HIV positivos en la actualidad.

tales: < o = 30% grasas; saturadas, < 10% del total; Co, < 300 mg y fibras > 25g. Recomendar evaluación por nutricionista cada 4 a 6 meses. Se puede permitir la toma de alcohol entre 20 y 40 g/d. Ejercicio: Realizar actividad física aeróbica es fundamental. Lleva a mejorar la circunferencia abdominal por disminución de la grasa intraabdominal, HTA, obesidad, diabetes y la HbA1C en individuos HIV positivos con SM. Algunos consideran este efecto temporario y más modesto que la dieta. La dieta y el ejercicio mostraron beneficios sobre el TAV y el perfil lipídico. No obstante acarrean trastornos de la adherencia a los mismos.

¿CUÁNDO EVALUARLO? ‡ Momento del diagnóstico de la infección por HIV/SIDA (basal). ‡ Antes de comenzar el TARV. ‡ Dentro del primero al 3er mes del inicio del TARV o de la indicación de un nuevo esquema. ‡ Cada 6 a 12 meses con TARV estable. ‡ Cuando específicamente esté indicado: incremento de los niveles de lípidos, de glucemia o presencia de RCV. ESTRATEGIAS para el MANEJO DE PACIENTES HIV REACTIVOS CON RCV A) Inicialmente se debe estimar el RCV para los próximos 10 años mediante el Score de Framingham. B) Intervenciones sobre el estilo de vida: Se trata de las modificaciones a realizar sobre el Ta, dieta y el sedentarismo. Teniendo en cuenta que los FR “tradicionales” son modificables, constituye la primera estrategia que debe realizarse. Tabaco: Se considera fundamental dejar de fumar ya que produce un mayor impacto que la dieta. Sugerir consulta con psicoterapeuta entrenado en la temática. El dejar de fumar disminuye drásticamente el RCV al 50 % a los 5 años y se empiezan a ver sus efectos a los 2 o 3 años. Dieta: la modificación de la ingesta calórica, con mayor consumo de ácidos grasos omega-3 con un alto ingreso de la relación poliinsaturados/saturados y un mayor ingreso de fibras y cereales, está asociada con una menor incidencia de infarto agudo de miocardio y disminución de la grasa intraabdominal. La dieta debe estar basada en disminuir el ingreso de colesterol y grasas saturadas. Tener en cuenta en la alimentación diaria: calorías to196

C) Si los niveles lipídicos son elevados en condiciones basales o siguen altos pese a las intervenciones sobre el estilo de vida, se deberá indicar TARV y o terapia antilipídica, como se indica a continuación sobre todo en los pacientes de alto riesgo. CONDUCTA TERAPEUTICA EN PACIENTES CON RIESGO CARDIOVASCULAR ‡ Sin TARV previo: a) Indicar TARV de menor incidencia de hiperlipidemia (MIH) sobre todo si el score de Framingham estima un RCV mayor del 20 % a los 10 años. Se aconseja en ese caso no utilizar d4T ni IP; si es necesario indicar ATV/r o ATV. b) Indicar hipolipemiantes cuando el caso lo requiera. ‡ Con TARV previo: a) Indicar hipolipemiantes inicialmente. b) Cambio a ARVs de menor incidencia de hiperlipidemia. b1) si está con IP rotar a INNTI. 197

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b2) rotar a ATV/r. (el ATV presenta menor incidencia de hiperlipidemia que el ATV/r); se observó disminución de los TG en un 46% y mejoría del Co total en 18%). No obstante, se recomienda el IP realzado con ritonavir pero en el caso de RCV elevado se podrá utilizar ATV si RTV. Otras intervenciones podrían ser el uso de DRV o RAL por su excelente perfil lipídico. a.3) Si está con D4T o AZT rotar a TDF o ABC siempre y cuando no haya riesgo cardiovascular elevado. (Se observó mejoría en el nivel de TG). Recientemente, un pequeño estudio mostró que el uso de estatinas o fibratos vs el cambio a ARVs con menor incidencia de hiperlipidemia es posiblemente más ventajoso y menos riesgoso. No obstante, hay que esperar más estudios para sacar conclusiones definitivas. Estudios previos y actuales han demostrado que las estatinas y los fibratos son menos efectivos en pacientes HIV+ que en HIV- indicando una posible resistencia a la terapia antilipídica en los seropositivos relacionada con el TARV o con el HIV mismo.

Consideraciones: ‡ Las estatinas disminuyen la síntesis del colesterol a nivel hepático y tienen un rol fundamental en el tratamiento de la hiperlipemia asociada al TARV. Sin embargo se debe tener en cuenta que los IP que son potentes inhibidores de la CYP450 (CYP3A4) pueden potencialmente producir un aumento significativo de la concentración de las estatinas que se metabolizan por dicha vía. ‡ Se recomienda el uso de pravastatina, fluvastatina, atorvastatina o rosuvastatina debido a la no afinidad o a la escasa afinidad por la CYP3A4. Se considera que la pravastatina es la menos potente de las estatinas mencionadas. ‡ Se podría considerar el uso de ezetimibe. ‡ Contraindicadas: Lovastatina y simvastatina (alta afinidad por CYP3A4) ‡ La atorvastatina puede ser utilizada en combinación con etravirina. Dado que sus niveles disminuyen con EFV se recomienda escalonar la dosis de atorvastatina a 80 mg (CIII) antes de considerar fracaso terapéutico y comenzar con dosis de 10 mg en pacientes que reciben DRV/r (CIII). ‡ La rosuvastatina es efectiva en pacientes HIV +, pero como ocurre con algunas otras estatinas, en menor magnitud que en la población general por una posible resistencia a las mismas. Sin embargo otros estudios no muestran tal comportamiento. Cuando se indica a pacientes que reciben fosamprenavir/r, se aconseja un monitoreo estrecho sobre el efecto antilipídico buscado; cuando se la administra con LPV/r, se recomienda iniciar tratamiento con dosis menores de rosuvastatina (5-10 mg) ya que el lopinavir incrementa los niveles plasmáticos de la rosuvastatina 4.7 veces.(CIII) ‡ Se considera más efectivo el uso de la pravastatina y gemfibrozil que la substitución del IP por NVP o EFV como estrategia ante

HIPOLIPEMIANTES a) Incremento del LDL Co, Co o TG entre 200-500 mg/dl: atorvastatín (10-80 mg/d),Rosuvastatina (5-10 mg/d) o Pravastatina (20-80 mg/d). La Rosuvastatina ha desmostrado en un estudio reciente ser más efectiva que la Pravastatina. Asimismo puede utilizarse fluvastatina (20-80 mg/d). Evaluar siempre efectos adversos e interacciones. Se aconseja iniciar con 10 mg de atorvastatín, 20-40 mg de pravastatina o 5mg de rosuvastatina por posibles toxicidades e interacciones. Ezetimibe (10mg/d). Disminuye la absorción de colesterol a nivel del intestino delgado. Se le adiciona un efecto anti-LDL a las estatinas. Se lo considera una droga atractiva por no interferir con la CP450. Disminuye 20% el LDL Co. Puede ser utilizada en forma conjunta con otras drogas. 198

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la hiperlipidemia inducida por TARV. (menor disminución del Co, LDL Co y TG). ‡ Cuando se indica etravirina tener en cuenta el uso combinado con estatinas: con atorvastatina disminuye la concentración de la misma. ‡ Con fluvastatina, la incrementa. ‡ EFV: disminuye las concentraciones de las estatinas; si bien ha sido menos estudiado se supone que con NVP también.

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c) En pacientes de difícil manejo (Incremento de Co y TG que no responden a estatinas o fibratos): están indicadas ambas estrategias. Los fibratos son drogas que no han demostrado interacción significativa con los antirretrovirales, pero se ha observado una mayor incidencia de toxicidad (miopatía) que cuando se los usa por separado. El aceite de pescado tiene efecto importante cuando se la combina con fibratos. Los derivados del ácido nicotínico, pueden utilizarse: (Adpimox, 1-1.5 g c/24hs.) y ácido éster omega 3 para disminuir el Co total (MaxEPA 5g, 2 veces/d u Omacor 1-2 g, 2 veces/d).

‡ El RCV es mayor con los IP que con los INNTI. ‡ La hiperlipidemia varía con los diferentes ARV’s (47-75%). ‡ IP: todos, salvo el ATV (puede producir un aumento < a 1.7-2.3 veces) de Co total, LDL Co, TG y disminuyen la HDL Co. Los mayores incrementos de los TG (no se trata de impacto metabólico global) lo producen el TPV/r, LPV/r y RTV > NFV y APV > IDV y SQV. El uso de DRV/r produciría menor incremento. ‡ INNTI: el mayor aumento de los TG lo produce el EFV. NVP: aumenta los TG pero menos que el EFV y ambos incrementan la HDL Co. ‡ INTI: se consideran de alta incidencia de hiperlipidemia el D4T y AZT por elevar los TG. D4T > que TDF. D4T incrementa la LDL Co y el Co total. D4T > AZT y TDF. ‡ El mayor impacto metabólico lo producen los IP, luego los INTI y por último los INNTI. ‡ Los recientes ARVs como el RAL y el MRV han demostrado mínimos efectos sobre los lípidos (Co total, LDL Co, TG, sin cambios significativos, aunque con leves incrementos en relación al grupo control; aumentos menores en HDL que en controles) cuando se los administra con los regímenes de INTI de indicación para el inicio de TARV en pacientes naive. ‡ La interrupción del TARV esta asociada al incremento del RCV, dicho concepto surge de lo observado en el Smart y podría basarse en que la replicación viral favorece los mecanismos de coagulación e inflamatorios que llevan al daño endotelial.

CONSIDERACIONES DE LOS ARVs CON RELACION A LOS LIPIDOS ‡ El aumento del RCV no es una indicación absoluta para iniciar TARV, pero puede recomendarse en los que presentan CD4 entre 350 y 500 cél/mm3 y considerarse por encima de 500 cél/mm3 por mayor riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares.

CONSIDERACION DE LOS ARVs EN RELACION AL RCV El D:A:D había informado que el TARV con IP o con INTI se asociaba a un incremento del riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM). Un estudio posterior, presentado en el 16º CROI, realizado en Montreal, Canadá, mostró que el incremento del riesgo de eventos coronarios no es un efecto de

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b)TG: > 500: Gemfibrozil (900 mg/d o 600 mg c/12 hs) o Fenofibratos (67-267 mg/d). Se los considera de elección. Un estudio relativamente reciente indica que el aceite de pescado tomado 3 veces por día produce una disminución importante de los TG aunque permanecen en niveles superiores al normal.

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una familia de antirretrovirales en particular, sino que está asociado específicamente al uso del ABC, DDI (uso reciente); IDV, LOP/r (uso acumulativo). No se encontró asociación entre NFV, SQV con o sin ritonavir. No se ha observado a la fecha asociación con DRV y ATV pero si con FPV. Con relación a los INTI no hay asociaciones estadísticamente significativas entre uso reciente o acumulativo de D4T, AZT y 3TC e IAM. Sin embargo se ha encontrado una menor incidencia de IAM en pacientes con TDF. Con relación al ABC hay estudios que señalan que el uso actual y reciente, dentro de los 6 meses puede producir aumento del RCV (IAM) siendo mayor con el ABC que con DDI, no así el uso acumulativo ni el haberlo utilizado en el pasado, por lo que se recomienda indicarlo con cuidado en pacientes con RCV. Algunos expertos en HIV/SIDA lo contraindican en pacientes con alto RCV y aconsejan extremo cuidado en pacientes con RCV moderado y leve. Asimismo, en aquellos pacientes que están con ABC por más de 6 meses y con buena evolución, no está indicado su reemplazo. Numerosos estudios posteriores no han demostrado asociación entre ABC (uso reciente) e IAM mientras que otros han confirmado lo observado en el DAD. Actualmente se piensa que hace falta más tiempo y uniformidad de los estudios para definir este punto, aunque dos meta análisis con 28 y 26 estudios no señalan diferencias significativas entre IAM y el uso o no de ABC. Otros estudios señalan que con ABC y AZT se encontró una mayor incidencia de IAM con el uso acumulativo. No obstante se requieren más estudios para seguir evaluando lo señalado. Si bien el objetivo de la terapia ARV es el control virológico, puede ocurrir que se presente enfermedad cardiovascular a corto plazo. Por otro lado se sabe que los IP/r producen mejor eficacia terapéutica que los IP sin r, pero producen mayor alteración de los lípidos. Por tal motivo algunos pacientes en determinadas circunstancias podrán requerir TARV sin booster con ritonavir (ATV). El estudio (DAD) reportó un incremento relativo del 26% de IAM por año de exposición al TARV durante los primeros 4 a 6 años de terapia teniendo 202

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en cuenta que se enrolaron más de 30.000 pacientes. La suspensión del TARV está considerada un importante factor de RCV.

CARÁCTERISTICAS DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA/DIABETES MELLIUS

Se reconocen los siguientes factores de riesgo: hiperglucemia oculta o basal, antecedente de diabetes, obesidad marcada, edad avanzada, coinfección con HCV, SLD y déficit de vitamina D. Es producida por todos los IP (< con ATV) y presenta una incidencia del 3-5% de acuerdo a diferentes series y una prevalencia entre el 8 y 46%. Como medida preventiva hay que destacar la de evitar dentro de lo posible el uso de IP. Se debe realizar control de glucemia en ayunas basal y repetir al mes o a los 3 meses de iniciar o modificar el TARV y luego cada 6-12 meses. Con relación al manejo se destaca en primer lugar intervenciones para modificar el estilo de vida y considerar cambio a TARV basado en INNTI, ATV o a RAL. Dentro de los INTI tener en cuenta que el d4T acelera la resistencia a la insulina y y puede llevar a diabetes tipo 2. Asimismo favorece el SLA la cual agrava la resistencia a la insulina en parte por que perturba la función del adiposito. El AZT, por igual mecanismo, acelera la resistencia a la insulina pero más levemente que el D4T. Se debe considerar el uso de hipoglucemiantes del tipo de metformina, glitazonas, sulfonilurea e insulina, de acuerdo a la consideración del especialista. La metformina está indicada en aquellos pacientes < de 60 años que presentan hiperglucemia en ayunas o curva de tolerancia anormal y con un índice de masa corporal > o = 35. Ha mostrado disminuir la resistencia a la insulina y disminuir el peso corporal a los 3 meses de tratamiento, sobre todo en pacientes con SLD.

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La diabetes incrementa 2 a 4 veces el riesgo de ECV tanto en HIV+ como en HIV-. Si bien el óptimo control de la glucosa en pacientes con diabetes 2 reduce el riesgo de complicaciones renales, oculares y de la polineuropatía no disminuye el de la ECV. Si bien el NCEP ATP III considera a la diabetes un equivalente de RCV algunos estudios recientes (Worm) no señalan lo mismo. El SM incrementa el riesgo de diabetes tipo 2 y EVC. La disminución de peso, especialmente la pérdida de la grasa abdominal mejora la resistencia a la insulina y el control de la glucosa. Estudios anteriores sugieren que la infección por HIV puede producir alteraciones del metabolismo de la glucosa en pacientes sin TARV. Sin embargo la progresión a una diabetes manifiesta en pacientes con infección por HIV es desconocida. Por el contrario el incremento de la edad, la coinfección con HCV y el sobrepeso son considerados que tienen un efecto mas profundo sobre el riesgo de diabetes en los pacientes HIV +.

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Introducción Si bien no hay consenso en la actualidad con relación a la definición de caso, se considera que SLD corresponde a la redistribución anormal de la grasa corporal (acumulación del tejido adiposo visceral con disminución del tejido adiposo periférico) acompañada de alteraciones metabólicas (dislipemias) y de resistencia a la insulina (hiperglucemia, diabetes mellitus. Estas anormalidades están íntimamente relacionadas al TARV y son las que más le preocupan a los pacientes. Asimismo el SLD está fuertemente relacionado al riesgo cardiovascular y a una mayor mortalidad. También se asocia clínicamente a la osteoporosis. La etiología continúa aún no resuelta, por desconocimiento parcial de su fisiopatogenia, lo cual repercute en la evaluación, manejo y terapia específica; sin embargo han aparecido en los últimos años recomendaciones para su planteo y abordaje. La incidencia es variable oscilando según diferentes grupos entre el 11 y el 65%. No obstante lo señalado la prevalencia del SLD ha permanecido estable pero la incidencia ha disminuido en los últimos 10 años.

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Manifestaciones Clínicas La Lipodistrofia consiste, desde el punto de vista clínico, en una combinación variable de lipoatrofia (LA) subcutánea periférica con una acumulación de grasa en abdomen, mamas y región torácica superior, llamada lipohipertrofia (LHT). Es de comienzo gradual y variable, habitualmente meses después de iniciar el TARV; sin embargo, puede ser de comienzo más rápido. Se debe poner en conocimiento de los pacientes que la pérdida de grasa corporal es más común en hombres (H), en la cara (57% en H vs. 22% en mujeres (M), glúteos (60% en H vs 45% en M) y miembros (68% en H vs 53% en M,) mientras que la acumulación de grasa en mamas (74% M vs 31% H) y abdomen (74% en M vs 31% en H) predomina en mujeres.

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Los cambios clínicos que provocan, motivan en los pacientes un problema psicológico importante como trastornos de la autoestima, de las relaciones sexuales y sociales que afectan la calidad de vida de los mismos y que pueden llevar a comprometer la adherencia al TARV. En la actualidad no se puede revertir el SLD y cuando retrocede lo hace en forma lenta, gradual e incompleta; en general son leves o moderadas pero pueden ser severas en el 20% de los casos.

MRV: no se han descripto manifestaciones clínicas y posee mínima o nula incidencia de alteraciones metabólicas.

SLD y ARVs INTI: producen disminución de la grasa periférica y en algunos casos incremento del tejido adiposo visceral (TAV). Asimismo tienen un menor efecto sobre los lípidos (incremento de los triglicéridos), el D4T en mayor medida que el AZT tanto desde el punto de vista clínico como metabólico (LA/DM 2/1). IPs: producen incremento de la grasa visceral más que los INTI y en menor grado SLD clínica, predominando en esos casos la LHT. Por lo señalado se relacionan con un aumento de las anormalidades metabólicas y de la resistencia a la insulina. Se desea recalcar que el ATV produce menor SLD y alteraciones metabólicas que el resto, aunque se incrementa con el uso combinado de RTV. El DRV no causa SLD ( 25 a 29 sobrepeso > > 30 Kg/m2

El SLD es producido preferentemente por los IP y D4T; sin embargo también se puede observar con otros INTI e INNTI.

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Medidas antropométricas: requieren entrenamiento, son fáciles, seguras y no tienen costo. Circunferencia de la cintura (H, 102 y M, 88 cm) Cintura/cadera: H >= 1. M >= 0.85

En definitiva se han considerado diferentes intervenciones terapéuticas como las mencionadas y otras como suplementos vitamínicos, pero no se las considera muy efectivas.

Dentro de los métodos diagnósticos por imágenes son útiles los siguientes: DEXA: Método de elección para evaluar la disminución de la grasa de los miembros; no se la considera válida para la grasa visceral. TAC: Método de elección para determinar el aumento de la grasa visceral. RNM: sólo en determinados pacientes (giba de búfalo). Ecografía: sólo para compartimentos adiposos específicos como cara y planta. Momento en que deben realizarse ‡ Al diagnóstico de infección por HIV ‡ Al inicio del seguimiento ‡ Al iniciar TARV o modificación del esquema de TARV ‡ Anualmente ‡ Cuando presenta SLD Intervenciones Las mismas tienen como objetivo fundamental prevenir la LA, sobre todo en los pacientes de riesgo y en como manejarse terapéuticamente cuando ya está establecida. Sin embargo “han producido hasta la actualidad utilidad limitada”.

b) Medidas con el TARV: iniciar TARV con menor actividad potencial de SLD o realizar switch de TARV con alta actividad potencial de SLD a ARVs de menor potencia de SLD. Se considera en la actualidad la estrategia preferida de prevención. Con el switch a TARV con menor actividad potencial de SLD se puede enlentecer o eliminar la progresión, pero hasta la actualidad no es posible revertirlo en su totalidad. No iniciar con ARVs timidínicos dentro de lo posible (D4T, AZT). Como se mencionó anteriormente el D4T produce mayor lipoatrofia que el AZT. Dentro de los pacientes que se encuentran con INTI se sugiere cambiar (switch) de d4T o AZT a TDF o a ABC, siempre y cuando, no haya mayores riesgos vinculados con su uso. Pacientes sin SLD: se considera una medida de prevención a) Inicio: TDF o ABC + FTC/3TC b) Si está con AZT (en pacientes con factores de riesgo de SLD) o D4T cambiar a TDF o ABC Pacientes con SLD: se considera una medida terapéutica

a) Modificación del estilo de vida, dieta y ejercicio aeróbico: han producido sólo una mejoría del SLD en el 12%. Las alteraciones metabólicas han presentado una normalidad aún menor.

LA: en el caso de switch de D4T y o AZT a TDF o ABC y 3TC/FTC la recuperación, cuando se observa, es lenta (meses-años) y poco perceptible clínicamente por lo que generalmente debe ser evaluada por DEXA. Revertir la grasa a nivel de los miembros es relativamente fácil.

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Revertir la grasa de la cara y región glútea es más difícil, en este caso se aconseja realizar el switch precozmente. LHT: Se aconseja realizar switch de IP a NVP, EFV; muchos pacientes mejoran clínicamente pero no normalizan habitualmente las alteraciones lipídicas y la resistencia a insulina.

Los estudios publicados en febrero de 2011 muestran las siguientes conclusiones: a) el tratamiento con tesamorelina es el 1º en reducir el TAV en pacientes HIV reactivos, sin embargo se deberá establecer a la brevedad la dosis adecuada y la duración del tratamiento. b) la tesamorelina reduce los TG, Co/HDL Co lo cual podría disminuir el riesgo cardiovascular y no se observa resistencia a la insulina. c) los efectos de la tesamorelina revierten cuando se discontinúa la droga. d) se observa buena tolerancia sin efectos colaterales significativos, aunque se deberá evaluar la seguridad a largo plazo. e) se deberá seguir observando si no se presenta compromiso del metabolismo de la glucosa ni la aparición de tumores. d) Tratamiento de dislipidemias: ver capítulo de Riesgo Cardiovascular. e) Cirugía: Con la evolución conseguida con los TARV desde su aparición en relación a la calidad y expectativa de vida y con lo que provoca el SLD en los pacientes HIV reactivos, la cirugía ha logrado un rol importante en el tratamiento de dicho síndrome. Sin embargo se debe tener en cuenta que las nuevas drogas antirretrovirales y el retiro o menor uso de otras más antiguas están mostrando una menor incidencia de SLD (10%). Se desea recalcar que con relación a la cirugía en el SLD se debe tener en cuenta lo siguiente: Realizar una consulta con un especialista entrenado en la temática de HIV y SLD. No hay una técnica de elección ni definitiva. La respuesta no es igual en todos los pacientes con igual técnica. El costo es variable.

Algunos estudios aconsejan efectuar switch a ATV. En el caso de pasar a ATV/r se observa escasa respuesta. Suspender los IPs no mejora el SLD ya instalado. c) Uso de drogas metabólicamente activas: Thiaziolidinedionas: con relación a las mismas, el panorama permanece algo confuso pero sin embargo hay numerosos datos como para no aconsejar el uso de la Rosiglitazona por incrementar el riesgo cardiovascular, mientras que la Pioglitazona pareciera ser segura y podría dar algún beneficio aunque muy escaso, por lo que a la fecha no parece tener un rol definido en el tratamiento de la LHT. La FDA está evaluando su relación con cáncer de vejiga. Metformina: incrementa la sensibilidad a la insulina, mejora las anormalidades lipídicas y mejora la redistribución de las grasas, sobre todo la acumulación de grasa central. Por lo señalado tendría un lugar relevante en la LHT pero más estudios son necesarios para evaluar seguridad a largo plazo. En LA concomitante no está indicada. Debería ser administrada sólo a pacientes con función hepática y renal conservadas. Tesamorelina En noviembre de 2010 la tesamorelina (Egrifta), un factor análogo liberador de la hormona de crecimiento fue aprobado por la FDA para reducir el exceso de tejido adiposo visceral (TAV) en pacientes HIV reactivos con síndrome de lipodistrofia. 212

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Todos los pacientes con diagnóstico de infección por HIV/SIDA deberán ser evaluados inicialmente en busca de enfermedad renal, (el 30% de los pacientes pueden presentar esta complicación estén o no con TARV), el espectro de la enfermedad va desde una proteinuria asintomática hasta la nefropatía asociada al HIV.

Los pacientes que presentan ERC en estadios III a V tienen mayor riesgo de presentar enfermedad renal terminal (ERT) y muerte. Por lo tanto, deberían ser controlados en forma estricta en busca de la etiología de la enfermedad y para determinar su gravedad. En los pacientes con ERC en estadios I-II, con diabetes, microalbuminuria, macroalbuminuria o proteinuria franca es posible detener el avance de la afección con un tratamiento adecuado. La detección sistemática de los pacientes con proteinuria y albuminuria es útil para identificar a los que tienen riesgo aumentado de presentar enfermedad vascular aterosclerótica.

XXIV ENFERMEDAD RENAL

Enfermedad renal crónica La National Kidney Foundation de los EEUU la define como el daño renal que persiste durante más de 3 meses. Su gravedad se cuantifica según el deterioro de la función renal. Los trastornos de la función renal pueden no ser detectados mediante la creatininemia en pacientes que tienen poca masa muscular. En estos casos es conveniente la medición de proteinuria y albúmina. Estadios de la enfermedad crónica Estadío

Descripción

TFG (ml/min por 1.73m²)

I

Daño renal con TFG normal o aumentada

≥ 90

II

Daño renal con descenso leve de la TFG

60 -89

III

Daño renal con descenso moderado de la TFG

30 -59

IV

Descenso acentuado de la TFG

15- 29

V

Insuficiencia renal

< 15 (diálisis)

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Epidemiología Espectro de enfermedades renales relacionadas con el HIV: Hasta un 60% de las biopsias renales efectuadas en los pacientes con ERC muestran alteraciones histológicas designadas como nefropatía asociada al HIV (HIVAN [HIV-associated nephropathy]), una forma de glomeruloesclerosis focal con daño intersticial y síndrome nefrótico. Otras alteraciones observadas son: la nefropatía membranosa secundaria a coinfección por el virus de la hepatitis B (HBV), C (HCV) o sífilis; glomerulonefritis membranoproliferativa asociada con el HCV y crioglobulinemia mixta; nefropatía diabética o hipertensiva y glomerulonefritis por inmunocomplejos. La biopsia renal es la única forma de hacer el diagnóstico diferencial de los pacientes con HIVAN. Factores de riesgo para ERC Las personas con HIV tienen un riesgo elevado de insuficiencia renal en comparación con la población general, pero no está claro si esto se debe a la infección crónica en sí, a los medicamentos antirretrovirales, a los factores tradicionales de riesgo o una combinación de factores

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Entre los factores de riesgo para ERC podemos nombrar: Raza negra, recuento de linfocitos CD4 60 kg: 400 mg c/24 hs 60 kg