Síndrome de alcohol fetal M. Puig ~¡A.Arce~/ R.de Juana / l.Villa-Elízaga ~

S.V.Leandro~

Evolución histórica

siglo XVIII", incluye un capítulo que habla de esta epidemia y junto con otros dos autores de la época (Morris y Coffey) coinciden en atribuir la mortalidad fetal y neo natal de este período a la ingesta excesiva de ginebra. Señalan que aun cuando las cosechas y salarios de estos años eran buenos y que no hubo ninguna enfermedad epidémica, las tasas de natalidad disminuyeron y las de muerte aumentaron, en especial en menores de 5 años. En esta época, los obstetras no podían prohibir el uso de alcohol, ya que ellos mismos lo usaban como anestésico y las publicaciones en este campo de la tocología eran muy ambiguas. En 1751 hubo un cambio de actitud y un acta del Parlamento impuso de nuevo los controles sobre la manufactura y venta de "espíritus destilados", y la epidemia disminuyó de un modo efectivo. En 1787, Benjamín Rush, uno de los que firmó el acta de independencia norteamericana, advertía de los peligros del uso del alcohol por las mujeres embarazadas. Igualmente en Inglaterra, Trotter decía que "una consecuencia frecuente del alcoholismo en el sexo débil eran las menstruaciones irregulares y los abortos en el embarazo temprano" ... "y si la descendencia debe provenir de este tipo de padres: ¿podríamos dudar que estos niños deben ser enfermizos, pequeños y por debajo del promedio de normalidad en cuanto a su capacidad intelectual?" Trotter se adelantó más de 100 años con esta sugerencia de que el alcohol podría causar deficiencia mental en la descendencia. Incluso en los famosos artículos, los "Pickwick Papers", Charles Dickens (1836), hacía referencia a una mujer alcohólica con un hijo deforme y de modo irónico hablaba de Betsy Martin como "una viuda, un hijo y un ojo" 28 • En un estudio muy ingenioso, Bezzola modernizó la creencia de ,que la concepción durante los estados de intoxicación producía niños débiles mentales o idiotas. El revisó las historias de nacimientos en Suiza entre los años 1880 y 1890 y encontró un aumento en el nacimiento de subnormales, nueve meses después de los fes tivales del vino, existiendo también en esos meses una baja de los nacimientos normales. En 1905, MacNicholl, en uno de los trabajos más importantes nunca realizados hasta esta fecha acerca de los efectos de alcohol en la debilidad mental de los hijos, investigó la J?Oblación escolar de la ciudad de Nueva York, encontrando que de 6.624 hijos de padres alcohólicos, el 53 % eran subnormales mentales, mien-

El etilismo materno durante la gestación produce un cuadro dismórfico fé,.cilmente identificable, que parece ser la causa teratogénica más importante de deficiencia mental en el mundo occidental. Esta asociación entre ingestión de alcohol durante el embarazo por parte de los padres y las alteraciones malformativas de la descendencia ha sido sospechada desde tiempos inmemoriales. En el antiguo testamento, a la futura madre de Sansón se le apareció un ángel diciéndole: "Vas a concebir y darás a luz un hijo. Y ahora, ten cuidado, no bebas vino ni bebida embriagante ni comas nada impuro ... " (Jueces, 13, 7). También en la antigua mitología griega se decía que el deforme Hefestos (Vulcano para los romanos), herrero de los dioses, era un ejemplo de esta relación entre la ingestión de alcohol por parte de los padres y las malformaciones de la descendencia 9 • En Cartago y Esparta existieron leyes que prohibían el uso de alcohol a parejas recién casadas, para prevenir la concepción durante la intoxicación alcohólica; Platón recomendaba la misma regla. Aristóteles por su parte decía que "las mujeres borrachas, tontas o cabeza de chorlito en su mayoría dan a luz niños como ellas, morosos et languidos" 28 • En los últimos 250 años muchas observaciones de esta relación se han reportado, en especial durante la "Epidemia de Ginebra" en la Inglaterra de los año 1720 a 1750. Como resultado de una ley decretada para obtener nuevos mercados para el grano, el Gobierno levantó las restricciones tradicionales sobre la destilación y la ginebra, barata y abundante, inundó el país y lo sumió en un estado de crisis social. De esta época vienen las primeras observaciones del síndrome de alcohol fetal desde la antigüedad clásica . En 1726, el Colegio de Médicos inglés realizó una petición al Parlamento para que se controlara el comercio, acusando a la ginebra como "una causa de niños débiles, flácidos, destemplados y nerviosos". En 1736, el mismo Colegio de Médicos afirmaba: "Las madres se habitúan ... y los niños nacen débiles y enfermizos, a veces parecen tremulosos y viejos" . Dorothy George, en su libro "Vida de Londres en el

• Departamento de Pediatría. Clínica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra . Pamplona.

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tras que de 13. 52 3 niños hijos de abstemios tan sólo el 10 % lo era . Sullivan, médico de la prisión de Liverpool , en 18 99 publicó u n importante estudio sobre 600 hijos de 120 mujeres alcohólicas, usando también un grupo control de ' no alcohólicas para eliminar así factores de herencia. Observó en la descendencia de las primer as tasas más elevadas d~ mortinatos y mortalidad en niños menores de 2 años, siendo "las convulsiones" la causa más frecuente de muer te. No encontró correlación con los hábitos alcohólicos de los padres o de los abuelos per o r elacionó los defectos y, la muerte infantil con la concepción durante la intoxicación. Describió además que la abstinencia forzada de alcohol durante el embarazo, debida en muchos casos a que las mujeres estaban en prisión, hacía que éstas tuvie~·an niños normales, aun cuando anteriormente habían tenido embarazos "alcohólicos" con niños malformados. En 1904, Ballantine en su "Manual de Patología Antenatal e Higiene", dividía el embarazo en etapa germinal, embrionaria y fetal. Explicaba que durante la etapa embrionaria el alcohol producía anormalidades estructurales, ya que los órganos estaban en formación, mientras que en la última se podía esperar el aborto como consecuencia del beber excesivamente. El alcohol -decía- "actúa de tres maneras ... causando abortos, predisponiendo a partos prematuros y debilitando al niño para enfermedades". Este autor publicó la primera bibliografía sobre el tema '( Alcohol y Descendencia" en 1917.

A partir de 1919, cuando comienza la famosa ley seca, se produce una baja marcada en la literatura médica acerca del alcohol y el embarazo, tanto en los EE. UU . como en Europa (aunque en ésta no existía ninguna prohibición). Hacia 1942; las opiniones de que el alcohol era perjudicial para la descendencia estaban controvertidas . AutorEs como Haggard y Jellinek escribían que "la creencia de que la intoxicación durante la procreación puede ser causa de daño en el niño se ha mantenido durante años; sin embargo, en vista de los conocimientos actuales esta creencia puede ser borrada. Nunca se ha encontrado evidencia de que la intoxicación alcohólica aguda tuviera ningún efecto en el embrión humano o la herencia o que fuera causa de ninguna anormalidad en el hijo" . Ellos atribuían las alteraciones observadas a deficiencias nutricionales que frecuentemente se asocian a alcoholismo en las madres y al mal ambiente familiar en que crecían estos niños. Es interesante observar, por otra parte, que estos mismos autores escribieron que las madres alcohólicas tenían más abortos y que sus hijos presentaban dos veces más mortalidad en el primer año de vida que los hijos de las no alcohólicas y, sin embargo, no atribuyeron al alcohol estos problemas, afirmando que: "el alcohol no produce mala estirpe, sino que ya de comienzo muchos alcohólicos vienen de mala estirpe" . Igualmente Boss, un investigador alemán, publicó un trabajo en 1929 en el que decía que los niños epilépticos, débiles mentales se encontraban con igual frecuencia en hijos alcohólicos no " estigmatizados" como en la población general. Roe en 1944 era de esta misma opinión. En 1955, Keller escribía que "las viejas nociones acerca de que los niños hijos de p adres alcohólicos nacían con defectos puede ser descartada". En 1942, un lector preguntaba a JAMA : ¿un litro de cerveza (36 onzas) tomada por una mujer embar azad a puede dañar al feto? La respuesta fue que "dosis muy 199

altas de alcohol no se habían probado perjudiciales para el feto h umano y recalcab a el punto de que los experimentos animales que correlacionaban alcoholismo materno con abortos o malformaciones congénitas en la descendencia no eran aplic ables a los seres humanos''. En 1948 , la misma revista respondió a otro lector que los hijos alcohólicos no "estigmatizados" no necesariamente eran más propensos a debilidad mental que la descendencia de la pobla cib n gener al, citando dire ctamente el artículo de Roe; decía además que era el ambiente lo fundamental en el desarrollo d e los niños alcohólicos 28 • Estas creencias han motivado posiblemente el retraso en la descripción de este síndrome. Sin embargo, fueron apareciendo poco a poco artículos que volvían a las teorías primarias. Ya Sandberg en 1961 , hablando de drogas contraindicadas durante el embarazo, reportaba que "los niños nacidos de madres alcohólicas pueden mostrar síntomas similares a los de las drogadictas, sugiriendo un patrón similar de dependencia" 28 • En 1962, Schaefer describió un caso de un niño indio Yukón con un "sindrome de dependencia alcohólica". El niño tenía al nacer "fetor" alcohólico y temblor de pies y manos, estaba inquieto, intranquilo, hiperirritable y además pade cia insomnio 22 • En 1967, Lamach e remarcó la alta incidencia de retraso del crecimiento, deficiencia mental y malformaciones congénitas en hijos de alcohólicas 5 • En 1968, Lemoine 16 publicó un trabajo con 127 hijos de madres alcohólicas en el que describía las características morfológicas de este síndrome, incluyendo el peso bajo al nacer, el retraso de talla, de crecimiento y desarrollo , así como anormalidades cardiovasculares y craneofaciales. En 1970, Ulleland asoció el alcoholismo materno con 41 % de los niños de bajo peso al nacimiento p ara su edad gestacional 14 • En 1973, Jones, Smith, Ulleland y Streissguth 14 redescubrieron el síndrome de alcohol fetal. El resumen del trabajo era el siguiente: "Ocho niños no relacionados, de 3 grupos étnicos diferentes, todos nacidos de madres alcohólicas crónicas, presentan un patrón similar de defectos craneofaciales, cardiovasculares y de miembros, asociados con deficiencia del crecimiento de comienzo prenatal y retraso de desarrollo. Esta parece ser la primera asociación reportada entre alcoholismo materno y morfo génesis aberrante en la descendencia''. Sus hallazgos completaban un ciclo histórico. El olvido de la era de la prohibición y el escepticismo de la década de los 40 quedaban atrás . Tres meses después, Jones y Smith 12 publicaron tres nuevos casos y utilizaron el término ''síndrome de alcohol fetal''. Estas observaciones han despertado un interés mundial, ya que es bien sabido que el etilismo es la toxicomanía más frecuente en nuestra sociedad actual. El consumo de alcohol se incrementa en el mundo entero. En EE. UU, en 1974 fue de 18,9 billones de litros (10,l Vadulto) 19 , lo que supuso 30 billones de dólares (el 3 % de los ingresos de los americanos). Se calculan aproximadamente 1O millones de alcohólicos 18 y en zonas urbanas grandes, la cirr osis hepática es la ter cera causa de muer te en personas entre los 2 5 y 65 años . En la República Federal Alemana se considera que el 2 a 3 % de la población, es decir , 1, 2 a 1,8 millones de personas son alcohólicas cOn progr esivo aumento del porcentaje de m ujer es (2 0 %) y j óvenes (10 %), del total de alcohólicos. España concretamente ocupa el cuarto lugar mundial de consumo de alcohoVhabitante . En 1975, se calREVISTA DE MEDICINA DE lA UNIVERSIDAD DE NAVARRA

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culaban 2 millones de alcohólicos de los cuales una gran proporción eran mujeres 1 ; sin embargo, por razones sociales, éstas tienden a permanecer más en el anonimato que los varones . En el VII Congreso Nacional de Alcohólicos Rehabilitados celebrado en Barcelona en agosto 1978, se concluyó que hay en España unas 800.000 alcohólicas, habiendo descendido últimamente la edad promedio (25 años) . De aquí que ante la sospecha clínica es importante indagar con cautela y delicadeza los antecedentes etílicos de la madre. Esto debería hacerlo de rutina el obstetra al realizar, durante los primeros controles del embarazo, una historia nutricional detallada de la mujer. De no tener este dato, se puede llevar a cabo un interrogatorio detallado y preciso al hacer la historia de los antecedentes prenatales del niño. Se deberán conocer los hábitos nutricionales de ingestión etílica de la madre, sobre todo cuando las primeras semanas de embarazo hayan coincidido con fiestas. La investigación animal comenzó a partir de 1903 y durante 15 años fue un tema de gran interés . Stockard, por ejemplo, en 1914 trató huevos de gallina con vapores de alcohol y produjo varios pollitos cíclopes y algunos con cerebros poco desarrollados y con malformaciones de miembros y de cuerpo. St Sandor revisó la literatura sobre los efectos del etanol en animales de laboratorio y demostró alteraciones marcadas en pollos y ratas. Advirtió en 1968 y de nuevo en 1971 que existía un serio peligro en la intoxicación alcohólica durante el ' embarazo temprano en humanos 12 • Igualmente en España, los trabajos de la escuela de González Merlo ponen de manifiesto la asociación malformaciones-alcoholemia en animales.

mago. La velocidad de absorción está en función de la dosis y de la concentración del alcohol en la bebida. Dependerá por una parte del llenado cuantitativo y cualitativo del tracto gastrointestinal, por otra de la motilidad de dicho tracto y por último de la vascularización del mismo. Debido a que durante el embarazo hay un vaciamiento retardado del estómago y que además la motilidad intestinal se encuentra disminuida, se podría esperar que, en pacientes embarazadas, los picos séricos de alcohol fuesen menores mientras que las concentraciones de alcohol en sangre se mantuviesen por más tiempo.

Distribución El equilibrio de difusión se hace según el contenido de agua de los distintos compartimientos; durante el embarazo, el volumen de agua aumenta hasta 6 litros en todos los compartimientos incluyendo el feto, placenta, útero y liquido amniótico 9 • Como se ve, el útero y el feto juegan un papel importante en el espacio total de distribución del alcohol, ya que éste tiene un paso trasplacentario ilimitado (un estudio de MacLeod demostró en la sangre de cordón 150 mg de etanol/100 ce y en la de la madre, sangre extraída 20 minutos después, 130 mg/100 ce 7 ) . De este modo, durante los diversos períodos del embarazo, la exposición al alcohol por parte del feto varia de acuerdo con el cambio en las concentraciones de agua del organismo materno y del fetal. Durante el embarazo temprano, la concentración de agua fetal es muy alta y, por tanto, el feto está más expuesto al alcohol 9 • Sin embargo, a medida que avanza la gestación, la retención de agua por parte de la madre aumenta.

Frecuencia Aún no se conoce exactamente. Se calcula que aproximadamente es de 1 a 2 niños por 1.000 nacidos vivos (más o menos como el síndrome de Down) con una frecuencia de expresiones parciales de 3 a 5 niños %o para el mismo porcentaje 12 • En 1974, Janes revisó las historias de aproximadamente 55 .000 embarazadas y encontró que el número de embarazadas alcohólicas oscilaba entre 0,42 a 1,25 casos por 1.000. Además, en la descendencia de estas mujeres alcohólicas había una mortalidad perinatal del 17 %, y entre los niños que sobrevivieron, el 44 % eran deficientes mentales (CI = menos de 80), mientras que el 32 % tenían suficientes rasgos físicos anormales como para ser denominados SAF 13 . Esto en comparable con la incidencia de la cirrosis alcohólica sobre la cual Scheepe comenta 25 : "entre los alcohólicos de condiciones comparables en la bebida y la alimentación, sólo un cierto porcentaje (30 %) enferma de cirrosis". Por otra parte, hay que conceder una importancia especial a los factores genéticos y constitucionales. La existencia acumulada en ciertas familias no puede ser explicada simplemente por la ingesta de alcohol y sugiere una cierta predisposición genética.

Fisiología Absorción de etanol Tiene lugar por difusión simple y esta última ocurre en todo el tracto gastrointestinal, en especial en el está-

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Eliminación El alcohol se elimina con la ayuda de enzimas, principalmente a través de la oxidación facilitada por la alcohol-deshidrogenasa con pasos intermediarios metabólicos de acetaldehido, ácido acético a oxígeno y agua. Todo esto ocurre en el hígado. No hay, por el momento , evidencia de que durante el embarazo el metabolismo del alcohol esté alterado de algún modo. Sin embargo, el feto no es capaz de metabolizarlo, sino hasta que las enzimas hepáticas maduran, lo que ocurre aproximadamente hacia la segunda mitad del embarazo 9 • De este modo, es necesario admitir que en las primeras semanas de embarazo la detoxificación hepática por parte de la madre juega un papel muy importante, ya que en el feto no existe deshidrogenasa alcohólica en cantidad suficiente 25 . Experimentos animales han demostrado que la concentración alcohólica en el organismo materno se correlaciona más con daños en el feto que la cantidad total de alcohol administrada 7 • Por otra parte, hay, como hemos visto, otros factores además del de detoxificación hepática, debidas, por ejemplo, a la absorción impredecible y al espacio de distribución aumentado en pacientes embarazadas 9 . La variabilidad fenotípica resulta probablemente de la exposición a dosis variables de alcohol en los distintos períodos de gestación agravado por la diferente carga genética de cada feto individual. En gemelos dizigóticos, por ejemplo, se ha sugerido que las diferencias en la expresión clínica del SAF pueden ser debidas a que la 200

isoenzima de la alcohol-deshidrogenasa de los dos fetos tenía propiedades diferentes 27 •

Etiopatogenia El etanol, atravesando libremente la barrera placentaria, alcanza concentraciones iguales en el feto que en la madre y produce los efectos teratogénicos en el primero. El patrón de malformaciones congénitas observado es independiente del tipo de bebida, de la cantidad ingerida, de la duración del consumo y de las condiciones asociadas al alcoholismo crónico como son la anemia, las deficiencias de hierro y nutricionales. El agente causal directo de la embriopatía parece ser el nivel del alcohol en sangre. No se conoce todavía el mecanismo exacto de esta toxicidad, pero se sabe que los efectos en el feto están más directamente relacionados con los niveles de etanol no metabolizado que con los de sus productos metabólicos 7 • La cantidad y variabilidad de consumo de alcohol durante la concepción y las diversas etapas del embarazo en seres humanos puede tener efectos diversos . Estos afectan durante el primer trimestre al desarrollo fetal y hacia el final del · embarazo al tamaño y nutrición del feto 21 •

Influencia de una simple exposición al .alcohol Aunque desde antiguo se creyó que el etilismo agudo de los ~adres en el momento de la procreación producía alterac10nes en la descendencia (ejemplos típicos son los mencionados por Cartago y Esparta), actualmente no se acepta como causa del síndrome el alcohol fetal (SAF) . Se sabe que las células espermáticas maduras pueden sufrir cambios morfológicos al ser expuestas al alcohol, pero no se han encontrado efectos mutagénicos en dichas células 9 • Tampoco se han demostrado anomalías cromosómicas atribuibles al alcohol. Aún más, durante la. intoxicación aguda la movilidad de los espermatozoides se encuentra disminuida, no siendo capaces de migrar adecuadamente hacia las trompas y de fecundar el óvulo. Por otra parte, en estudios en animales se ha encontrado que la ovulación se inhibe en casos de intoxicación aguda materna. De un modo general, puede decirse que en la intoxicación alcohólica aguda la concepción estaría dificultada 9 • Durante el período embrionario se han demostrado en a~imales efe~tos teratogénicos en cerebro, ojos, corazon y extremidades, con sólo una exposición al alcohol. En estos experimentos no se encontró el retraso de crecimiento característico de la embriopatía alcohólica en humanos 9 . No se puede excluir, entonces, que episodios aislados de exposición al alcohol puedan producir efectos negatiyos s.obr~ el desarrollc;i del embrión, ya que en estas mtoxicac10nes esporádicas el embrión absorbe concentraciones de etanol altas que subsisten largo tiempo dada la ausencia de metabolización autónoma del alcohol por parte del feto 9 . Durante el desarrollo fetal, el efecto de la exposición agud'.1 única, o por breves períodos, da lugar a un amplio espectro de manifestaciones, desde la muerte fetal.' actuando el alcohol letalmente, en la exposición ·masiva hasta síntomas postnatales de intoxicación alcohólica aguda secuela de una intoxicación materna 201

preparto o, aún, a la falta de síntomas en recién nacidos después del uso obstétrico controlado del alcohol 9 .

Influencia del abuso crónico de alcohol Casi todos los pacientes con el SAF típico nacen de madres alcohólicas crónicas que beben alcohol diaria mente o en grandes cantidades de un modo intermitente. La evidencia sugiere que el consumo crónico de 90 ce de alcohol absoluto o más (6 bebidas)* por día constituye el mayor riesgo para el feto. Niveles menores de consumo o uso menos frecuente tienen un riesgo has ta ahora no del todo conocido y puede asociarse a niños afectos de un modo menos típico. Por el momento no se ha establecido ningún nivel "seguro" de consumo de alcohol. Los tiempos de exposición en relación al desarrollo de los diversos órganos fetales serán objeto en estos últimos de diferencias en las manifestaciones . Hanson y cols 8 , en un estudio de 1.529 madres de las cuales 163 consumían 30 ce o más de alcohol absoluto por día o que tenían historia de intoxicación etílica (más de 5 bebidas*) en una ocasión o más durante el embarazo , concluyeron que el riesgo de tener un hijo con SAF aumenta proporcionalmente a la ingesta alcohólica diaria . Si el promedio de ingesta materna es menor de 30 ce al día de alcohol absoluto, el riesgo aparente de anormalidades es bajo. Entre 30 y 60 ce/día, el riesgo se acerca al 1O %. Por último, a partir de 60 ce o más, 19 % de las madres tuvieron niños que se podrían considerar anormales. En alcohólicas crónicas, estudios han demostrado que el riesgo de tener un niño clínicamente anormal puede ser de 40 % o más . Little entrevistó 811 mujeres embarazadas de clase media y encontró que el uso moderado de alcohol durante la gestación producía recién nacidos de bajo peso 28 . Un estudio prospectivo del Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale 15 , con más de 9.000 mujeres mostró que los niños de las embarazadas que consumían entre 45 y 67 ce de alcohol absoluto por día (400 y 600 ce de vino), cuando se comparaban con los hijos de mujeres que consumían menos de 45 ce, tenían menos peso al nacimiento (3 .268 vs . 3.313, P 0,10) . Asimismo, este peso bajo se asociaba a peso placentario bajo y estas mujeres tenían mayor frecuencia de mortinatos (2,2 vs. 1,0, P 0,05). Este riesgo era aún mayor en las mujeres que ingerían más de 6 7 ce de alcohol absoluto (3.205 g, P 0,05) . Estos incrementos aumentados de bajo peso al nacer y mayor frecuencia de mortinatos en pacientes que consumían más de 45 ce de alcohol absoluto se mantenían estadísticamente significativos aun cuando los factores clásicos de riesgo materno, incluyendo el uso de tabaco, se tomaran en cuenta. Por último, es indiscutible que las enfermedades y condiciones maternas provocadas indirectamente por el alcoholismo, y, cómo no, directamente por su acción tóxica determinan un embardzo patológico y lesiones independientes de las propias del SAF. Las denominaremos cofactores y éstos son: malnutrición debida a la ingesta deficiente de alimento y a la malabsorción consecuente al consumo de alcohol, hipovitaminosis (defi-

* Una bebid a = 23 ce de alcohol absolut o aproximadamente 360 ce de cerveza 3-4°, 100-150 ce de vino 19-2 0º, 45 ce de una bebida con 45 -50°, alcohol, whisky, coñac, etc . 20 . REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVER SIDADDE NAVARRA

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ciencia de vitaminas A, complejo B, ácido fálico, oligominerales como el zinc, etc.), anemias sideropénicas, hipoproteinemia, hipoglicemia , enfermedades hepáticas, renales, inmunodeficiencias que a veces padecen estas mujeres en grados avanzados de alcoholismo, intenso adelgazamiento , condiciones sociales deficientes, falta de control prenatal, desequilibrio psicológico y politoxicomanía en muchas ocasiones consecuencia del factor anterior 9 • Por todos es sabido que la mayoria de estas condiciones convierten la gestación en un embarazo de alto riesgo y que la mayoría tiene repercusiones en el recién nacido.

Clínica Según los trabajos de Clarren 3 , Hanson 7 y Jones 10 , las anormalidades debidas al efecto teratogénico del alcohol se pueden agrupar en cuatro categorías: 1. Disfunción del sistema nervioso central (SNC). 2. Retraso del crecimiento . 3. Facies dismórficas características. 4 . Malformaciones variables . 1. Disfunción del SNC

El retraso mental es uno de los problemas más comunes e importantes que se asocian a la teratogenicidad del alcohol. Casi el 90 % de los pacientes estudiados se encuentran por debajo del percentil 3 del coeficiente intelectual (CI) promedio para su edad . Y aun cuando no todas las personas afectadas son deficientes mentales, raramente se encuentra un paciente por encima del CI promedio . Streissguth 26 evaluó el coeficiente de inteligencia de 20 pacientes (entre 9 meses y 21 años de edad), afectos en grados diversos de SAF correlacionados con el retraso de crecimiento y los rasgos dismórficos faciales. El CI promedio fue de 6 5, con un rango entre 15 en un paciente institucionalizado de 18 meses y 105 en un niño de 9 años, muy poco afectado fenotípicamente . En general, concluyó que los pacientes más fenotípicamente afectados tenían CI más bajos; lo que sugeriría que el insulto prenatal produciría las alteraciones fenotípicas y también la deficiencia mental. Los pacientes afectados más severamente tenían un CI de 55 aproximadamente, los moderadamente severos de 58, los moderados de 68 y los leves de 82. Es interesante notar, en estos pacientes, la correlación existente ent;re la altura y el coeficiente intelectual. La experiencia acumulada en los últimos años demuestra que la deficiencia mental es resultado de la exposición prenatal al alcohol o consecuencia de vivir con padres alcohólicos. En este sentido, Jones 13 , en un estudio sobre la descendencia de 23 mujeres alcohólicas crónicas, encontró que no existían diferencias en los CI entre los niños criados con los padres alcohólicos de los criados por familiares no alcohólicos o en familias adoptivas; indicando que el insulto es previo al nacimiento. Clarren 3 cita un trabajo ruso en el que se estudiaron 42 niño-as, 23 hijos de madres alcohólicas antes, durante y después de la gestación y 19 hijos de madres que se hicieron alcohólicas después del embarazo. Catorce de los 23 que tuvieron exposición al alcohol prenatalmente se diagnosticaron como deficientes mentales. Los otros 19 niños presentaban sólo alteraciones

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de conducta y emocionales que evolucionaron favorablemente al mejorar las circunstancias ambientales. La evidencia más llamativa del efecto prenatal del alcohol en el SNC proviene de estudios anatomopatológicos. Clarren 2 estudió 4 cerebros de niños muertos de madres alcohólicas (de 29 , 30, 32 semanas de gestación y un recién nacido a término), todos mostraban malformaciones encefálicas similares, causadas por falta o interrupción de la migración neuronal o glial. Aunque los tipos de malformaciones eran parecidas en cada caso la localización de las mismas variaba de sujeto a sujeto. Las anomalías más frecuentes eran displ asias cerebelosas y acúmulos de células heterotópicas en la superficie cerebral. Debido a esta desorganización extensa en el cerebro, resultado de errores en la migración glial y neuronal se sospecha que la interferencia en el desarrollo del cerebelo y tronco ocurrió durante los primeros 45 días de gestación y las anomalías cerebrales debieron de iniciarse antes de los 85 días de gestación. En este estudio, el alcoholismo crónico diario produjo resultados similares al consumo intermitente pero excesivo. El mecanismo a través del cual el alcohol interfiere con la morfo génesis cerebral no se conoce; la severidad del efecto , como ya hemos visto, se encuentra en relación no sólo con el nivel sérico de etanoi, sino con el momento de gestación en que éste actúa y con la respuesta fetal individual. Es muy interesante observar que de estos 4 pacientes, sólo 2 tenían rasgos fenotípicos externos característicos del SAF, lo que coincidiría con el estudio de Jones 13 que encontró que 44 % de los niños sobrevivientes tenían retraso mental a la edad de 7 años, mientras que sólo 32 % tenían rasgos típicos del SAF. Estos hallazgos remarcan que en algunos niños los problemas de morfogénesis y/o función cerebral pueden ocurrir como la única anormalidad aparente en la exposición intrauterina al alcohol. La microcefalia (80 %) -no sólo con respecto a edad cronológica sino también con la edad talla 1º- es un rasgo importante. Generalmente, es de aparición prenatal, aunque en ocasiones sólo se hace aparente con el tiempo y refleja un crecimiento cerebral deficiente. Raramente se la ha encontrado con hidrocefalia, sólo en caso de que las malformaciones interfieran con la dinámica del LCR. Igualmente se han encontrado pacientes con mielomeningocele y lipoma lumbosacro y experimentalmente se han producido defectos del tubo neural en pollos 6 • Funcionalmente, el 70 % de pacientes con SAF presentan disfunción motora para movimientos finos 10 . Los recién nacidos son muy irritables, tremulosos, con débil reflejo de ·succión e hiperacusia (80 %). Algunos autores han descrito estas anormalidades como un síndrome de deprivación por el . alcohol. Pierog 22 , por ejemplo, presenta 6 casos con temblores, irritabilidad, aumento del tono muscular, aumento de la frecuencia respiratoria, hiperacusia, convulsiones y manifestaciones digestivas de distensión abdominal y vómitos . Jones 10 , sin embargo, opina que muchos de estos síntomas representan más una disfunción neurológica que una reacción de dependencia ya que persisten hasta pasado el primer año de edad. En niños mayores lo más frecuente es la hiperactivi dad (50 %), el llamado síndrome de disfunción cerebral mínima. A pesar de esta hiperactividad en los años preescolares "nunca se quedan quietos", Streissguth 26 recalca que ninguno ha sido descrito como antisocial, rebelde o negativista. 202

Estos niños, como todos los pacientes con disfunción cerebral mínima, presentan dificultades de aprendizaje 12 y requieren atención especial. Finalmente, algunos muestran alteraciones moderadas de la función cerebelosa e hipotonicidad. 2. Retraso del crecimiento La mayoría de los niños con SAF presentan déficit de crecimiento al nacer, tanto en peso como en talla (más del 80 % están por debajo del percentil 3 en peso y talla). Mientras que la edad gestacional promedio es de 38 semanas, el peso y la talla al nacer corresponden a 33-34 semanas 10 • Al principio, las publicaciones remarcaban que las alteraciones de crecimiento lineal eran mayores que las de peso 12 , 14 , pero ahora se sabe que muchos niños afectos tienen más déficits en peso que en talla. Pocos han demostrado recuperación de crecimiento postnatal 16 ; la mayoría se mantiene siempre por debajo de dos desviaciones standard del promedio (< 3 %). Clarren también señala que estos niños seconocen por disminución del panículo adiposo. En cuanto a la causa de la deficiencia de crecimiento, se sabe que estos pacientes tienen niveles adecuados de hormona de crecimiento, cortisol y gonadotropinas. Se cree que esta alteración es prenatal y refleja una proliferación celular que produce un número menor de células fetales y, por ello, a veces una posterior limitación de tamaño 3 . Sea cual fuere la causa del retraso, éste persiste aún después del nacimiento y a pesar de una nutrición adecuada durante las prolongadas hospitalizaciones o en ambientes familiares buenos. Esto sugiere que la deficiencia de crecimiento postnatal no es secundario a deprivación ambiental "per se". Al año, el crecimiento promedio era del 65 % de lo normal para la talla y 38 % para el peso 10 • Igualmente, la microcefalia no mejora 14 • Con frecuencia, estos niños presentan al nacer problemas de distress respiratorio, hipoglicemia, hipocalcemia e hiperbilirrubinemia. 3. Facies dismórficas características Más que la deficiencia mental o el retraso de crecimiento es la facies peculiar la que va a agrupar a estos pacientes en una misma entidad clínica. Vista en general, la cara del SAF es tan típica como la del síndrome de Down y se puede sospechar ya desde el período neonatal 3 • Una persona que no esté familiarizada con este síndrome notará que el paciente tiene una facie peculiar, pero hacer la descripción precisa de las sutiles anormalidades le será dificil. De aquí que haya cierta dificultad en los estudios retrospectivos, pues es muy difícil identificar un SAF sin las malformaciones faciales. Nivel ocular. El crecimiento del ojo, como el resto del sistema nervioso, se afecta adversamente por la exposición fetal al alcohol. A veces, lo hace de tal modo que puede llegarse a observar microoftalmia. Típicamente, presentan fisuras parpebrales cortas (80 %) que se relacionan con el tamaño del ojo; y ya que el ojo es un órgano neural, el tamaño de la fisura parpebral refleja indirectamente ese aspecto del crecimiento neural 14 • El promedio más una desviación standard de la medición desde el canto interno del ojo al externo es a las 40 semanas de 1,85 ± 0,13 cm 11 • Otro hallazgo ocular fre203

cuente es el estrabismo, ptosis y epicantus (26-50 %). Con menor frecuencia se observa miopía y blefarofimosis. Nivel nasal. Nariz en forma de silla de montar, corta,con puente ancho y orificios evertidos. Nivel bucal. Hipoplasia de labio superior con vermilión fino (80 %), philtrum corto o hipoplásico (80 %), comisuras caídas, paladar ojival, ocasionalmente fisura palatina, labio leporino. La mandíbula y las orejas se hallan también frecuentemente involucradas. A nivel auricular, la rotación posterior del hélix es frecuente (26-50 %) y se observan varias alteraciones ocasionales del pabellón auricular (1-25 %). La mandíbula es pequeña al nacer (80 %) y esta micrognatia relativa persiste en algunos casos; en otros, ocurre lo contrario. A veces, la cara se altera en mayor grado, debido a la deficiencia de crecimiento mediofacial y mandibular. Esta exhaustiva descripción no implica, por supuesto, que se den todas estas malformaciones al mismo tiempo. Esto dependerá de la mayor o menor penetración clínica. 4. Malformaciones variables

Las malformaciones descritas en el SAF van en aumento y su frecuencia se incrementa al buscarse más profundamente. Estas son: Anomalías en piel y articulaciones. Limitación articular, en especial, en dedos y codos, campodactilia, clinodactilia, displasia de caderas. A veces se ve hiperlaxitud ligamentosa, hirsutismo frontal, nevus cutáneos, hemangiomas, surcos palmares aberrantes, hipoplasia ungueal. Las alteraciones variables en la motilidad articular y en la posición de las manos, codos, caderas y pies podrían ser consecuencia del movimiento limitado in utero y/o la posición aberrante del feto en su vida fetal temprana. Los patrones alterados de los surcos palmares (que se determinan normalmente hacia la semana once de gestación) 14 se explican del mismo modo, a las alteraciones que el alcohol produce en el desarrollo cerebral. Anomalías óseas. Escoliosis, espina bífida, sinostosis radio-cubital, polidactilia, pectus excavatum, KlippelFeil. Anomalías musculares. Hernias diafragmáticas, umbilicales, inguinales. Diastasis de rectos. Anomalías viscerales. Cardiopatías congénitas, principalmente defectos septales. Displasia génito-anales. Hipoplasia genital, hipospadias, criptorquidia. Las malformaciones renales que, aunque no se mencionen explícitamente como parte integral del síndrome de alcohol fetal, parecen ser bastante frecuentes. En una revisión hecha por DeBeukelaer 4 se encontraron muchos pacientes con este tipo de anomalías. Hanson 7 , en un estudio de 41 pacientes, incluyó a un niño con hidronefrosis y varios con malformaciones no específicas del tracto urinario. Igualmente, en el trabajo de Lemoine 16 , uno de los niños tenía malformación renal. Ambos autores señalan que todos los pacientes no fueron estudiados desde el punto de vista renal. Goetsman y cols estudiaron el tracto urinario de 3 niños con síndrome de alcohol fetal, dos de ellos tenían anomalías renales: una ectopia y una hipoplasia con obstrucción en la unión ureteropélvica 4 • Tendrik y Goldstein 6 encontraron anomalías renales en dos pacientes, uno que sufría de perviectasia renal unilateral y otro de REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA

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hidronefrosis producida por una obstrucción ureteropélvica. DeBeukelaer presentó un paciente con hipoplasia de riñón derecho e insuficiencia renal. Asimismo un estudio experimental realizado recientemente en ratones a los que durante el embarazo se les administró etanol de forma crónica y en altas dosis, demostró una alta incidencia de malformaciones en el tracto urinario de la descendencia 24 • Ultimamente Qazi y col. 23 presentan 6 niños con SAF y con malformaciones renales asociadas, 4 de ellos tenían hipoplasia renal uni o bilateral. Ya que la mayoría de los pacientes no se estudiaron desde el punto de vista renal, la incidencia de defectos renales en el SAF es desconocida 7 • A propósito de esta revisión, presentamos 4 casos de SAF estudiados por nosotros en la Clínica Universitaria.

- Ureterohidronefrosis izquierda por estenosis pieloureteral terminal - Dismorfia facial compatible con SAF. Evolución: se intervino realizándose una pieloplastia izquierda con buena evolución posterior.

Casos clínicos Caso n. 0 1

I. U. C., varón de 4 años de edad que ingresó para estudio de su estrabismo convergente. Procedente de un embarazo a término. Parto cefálico espontáneo. Peso al nacer desconocido. Estuvo 4 ó 5 días en incubadora por presentar distress respiratorio, pasando posteriormente a nidos durante 1 mes. Al año fue diagnosticado de retraso psicomotor de etiología desconocida. Entre los antecedentes familiares, cabe destacar que la madre, alcohólica, falleció a consecuencia de una cirrosis de Laennec.

Fig. l

Fig. 2.

Exploración física Peso: 12 kg (P < 3), Talla: 91,5 cm (P < 3) PC: 44 cm (P < 3), PT: (P. 25) Dismorfia facial (figs. 1 y 2), frente prominente, orejas bien implantadas, normoconformadas. Estrabismo convergente. Epicantus bilateral. Hendidura antimongoloide. Boca pequeña con paladar ojival y microrretrognatia. Nariz de base ancha y baja. Philtrum corto. Tórax ligeramente alado .. Auscultación pulmonar normal. Abdomen prominente blando y depresivo. No visceromegalia. Diástasis de rectos. Genitales: discreta fiinosis. Resto del examen físico sin anormalidades aparentes. De los exámenes complementarios realizados, los datos positivos fueron: en el sedimento urinario se encontraron 6 a 8 hematíes/campo. El urocultivo fue positivo a Escherichia Coli y Proteus Morgagnii. La urografía (fig. 3) evidenció una ureterohidronefrosis izquierda, con rotación renal, poniéndose en evidencia en proyecciones oblicuas una estenosis pieloureteral terminal. EEG: No se registran anomalías en reposo, somnolencia ni sueño. Su cociente de desarrollo psicológico era de 70: edad cronológica 4 años y edad de desarrollo 2 años y 9 meses. Cariotipo: normal. El juicio clínico fue: - Retraso psicomotor con buena capacidad de aprendizaje social - Estrabismo convergente

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Fig. 3.

204

Corazón: punta late en 5. 0 espacio intercostal por fue-

Caso n.º 2

ra de línea mamilar. Se ausculta un soplo sistólico rudo

Historia clínica O. B. I., varón de 3 años y medio de edad. Antecedentes familiares: sin interés salvo la ingesta materna durante los dos primeros meses de embarazo de bebidas de alta gradación alcohólica (coñac, ron, ginebra) de forma frecuente. AP: un aborto de 4 meses. Embarazo de 37 semanas sin patología. Peso al nacer: 2.100 g (p 10), talla: 47 cm (P 15), PC: 32 cm (p 25), Apgar 6 1°, precisando reanimación de grado medio. Ya en el momento del nacimiento se observaron las malformaciones que describimos. Llanto débil como "maullido de gato", lo que hizo pensar en el síndrome de "cru du chat" (cromosomopatía del par 5), siendo el estudio cromosómico normal. En la actualidad consultan por retraso en el crecimiento y en el desarrollo psicológico.

III/IV en mesocardio. El estudio cardiológico pone en evidencia la posible existencia de CIV. Abdomen nada patológico. Genitales: masculinos, poco desarrollados, testes pequeños en bolsa. Extremidades: mano derecha presenta dos sindactilias (fig. 5) en los dedos l.º y 2. 0 y 3. 0 y 4. 0 (mano en cangrejo) así como sindactilia del 3. 0 y 4. 0 dedo en ambos pies. Exámenes complementarios No se observa nada patológico en ninguno de los exámenes realizados, salvo en el electroencefalograma que se aprecia lentificación de fondo. No se registran paroxismos focales ni otras anomalías de valor significativo. No se realizó estudio radiológico del árbol urinario. Se observa moderado retraso en la edad ósea. Estudio psicológico: cociente de desarrollo de 85.

Exploración física Niño que impresiona de buen estado general y moderado estado nutritivo. Peso: 11,5 kg (P < 3); talla: 89 cm (P < 3); PC: 48 cm. Dismorfia facial con frente prominente (fig. 4). Estrabismo convergente derecho. Hendidura palpebral antimongoloide. Boca pequeña, en forma de pez. Paladar ojival, orejas cie implantación baja, nariz en silla de montar con hipertelorismo. Tórax: pulmón normal a inspección, percusión y auscultación.

Fig. 5.

205

Caso n. 0 3 Historia clínica S. M. D., varón de 10 años de edad que consulta por un importante retraso en el desarrollo somático y más moderado en la esfera psíquica. AF: madre bebedora habitual, falleciendo de cirrosis hepática. Resto sin interés. AP: Parto a término por cesárea. Recién nacido pequeño para la edad gestacional (2 kg). Infecciones pleura-pulmonares de repetición. Tuberculosis pulmonar diagnosticada hace 4 años, actualmente en remisión. Exploración física

Fig. 4.

Peso: 19,4 kg (p < 3); talla: 121 cm (p < 3). Enfermo que impresiona por su gran retraso somático. Extremada delgadez. Cicatriz de toracotomía derecha. Micrognatia (fig. 6), hipertelorismo. Microcefalia. Pelo ralo. Hendidura palatina. Boca de pez. Odontoclasia. Tórax: moderado pectum excavatum. Aparato cardiopulmonar dentro de límites normales. Abdomen: excavado, blando y depresible. No doloroso, no visceromegalia. SN: sin anormalidades. Reflejos OT normales. Estudio psicológico: cociente de desarrollo: 80. Clinodactilia en mano derecha. Clinodactilia con laxitud interfalángica en mano izquierda. Hipoplasia de falanges 2. 0 y 3. 0 del 5. 0 dedo en mano izquierda. Fig. 6. REVISTA DE MEDICINA DE lA UNIVERSIDAD DE NAVARRA

41

Exámenes complementarios

Exploración física

Sin alteración, incluyendo electroencefalograma y cariotipo . El estudio radiológico del árbol urinario muestra uréteres hipotónicos grandes, sin otra patología (fig. 7).

Peso: 16,5 (P < 3); talla: 114 cm (P < 3), PC: 47,5 (P < 3); PT: 53 cm (P < 3). Edad estatural = 6 años. Gran retraso estaturoponderal con microcefalia. Dismorfia facial: hirsutismo frontal, hendiduras palpebrales cortas, inclinación antimongoloide . Hipertelorismo, epicantus interno bilateral, estrabismo convergente izquierdo. Boca pequeña, labios finos, paladar ojival. Micrognatia y retrognatia .. Nariz de puente nasal ancho y punta carFig. s. nasa (fig. 8). Tórax: pectum escavatum. Aparato cardipulmonar normal. Abdomen: sin patología. Genitales: hipertrofia de clítoris. Extremidades: clinodactilia bilateral del quinto dedo de la mano. Exámenes complementarios Edad ósea: igual a la cronológica (Greulich y Pyle). Estudio psicológico : CI = 76 . Edad de desarrollo= 6 años y 3 meses. Resto de exámenes sin alteración, incluyendo estudio electroencefalográfico, cardiológico y urológico.

Diagnóstico

Fig. 7.

Caso n.º 4

Ninguna de las alteraciones del SAF es patognomónica de dicha entidad clínica, no obstante, el fenotipo aso- · ciado a unos antecedentes del alcoholismo materno nos hará fácil el diagnóstico . En general, hay cierta resistencia a identificar positivamente a una persona como afectada por el SAF sin que exista alguna alteración en: - la función del cerebro - el crecimiento - la apariencia facial. Hasta que no se acumulen más datos, las expresiones parciales del síndrome se deben expresar como sospecha de SAF.

Historia clínica

Diagnóstico diferencial

E. G. L., niña de 8 años de edad que consulta por marcado retraso en el crecimiento y desarrollo psicológico . AF: Madre: etilismo crónico, diagnosticada de hepatitis etílica esclerosante con tendencia a la evoiución cirrótica (estudio anatomopatológico), actualmente en tratamiento. Abortos en el segundo y cuarto embarazos . Hermana mayor de la paciente de 16 años sana. AP : Nacida de tercer embarazo. Parto a las 36 semanas, cefálico espontáneo . Peso de nacimiento entre 2.000 y 2 .500 g (no confirmado). Permaneció en incubadora durante todo el periodo neonatal.

En el momento del nacimiento y en desconocimiento de la historia materna, se nos puede plantear hacer el diagnóstico diferencial con síndromes que cursen con dismorfias craneofaciales similares. Así, tenemos: S. Cornelia de Lange 12 • 25 , síndrome de Dubowitz, síndrome de Edwards 25 , síndrome de Appert, síndrome de SmithLemli-Opitz 1• 25 , síndrome de Grob, síndrome de Gruber 25 • Varios autores han confundido el SAF con el síndrome de Noonan, especialmente en hijos varones de madres alcohólicas . Fryns 5 estudió una población de 500 subnormales institucionalizados y en 4 de ellos tuvo la sospecha clínica de SAF que luego confirmó con

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la historia de alcoholismo de las madres antes y durante el embarazo. Entre estos 4 pacientes, 3 habían sido · diagnosticados anteriormente de síndrome de Noonan con retraso mental. Un diagnóstico incorrecto y confusión con otros síndromes puede llevar a un informe genético inapropiado acerca de las posibilidades de futuros niños malforma dos 12 • De hacerse un diagnóstico correcto, el alcoholismo materno podría controlarse para futuros embarazos.

Pronóstico El pronóstico dependerá del grado de afectación. La experiencia demuestra que este desorden se expresa con un espectro amplio de severidad. En un extremo, los pacientes cuya constelación de defectos es marcada, con deficiencia de crecimiento, de desarrollo y deficiencia mental, y en donde no hay evidencia de recuperación de crecimiento o de capacidad intelectual durante la infancia. En el extremo moderado del espectro puede haber muchos niños menos afectados con grados leves de deficiencia de crecimiento o deficiencia mental y en los que los pocos defectos morfológicos no permiten un diagnóstico clínico definitivo. En este grupo Lemoine sugiere que el crecimiento puede mejorar hacia el período escolar 7 • Igualmente Scheepe 25 ha descrito este "crecimiento de recuperación" en casos leves. En general, los niños afectos, criados en familias adoptivas desde edad temprana, no muestran mejor evolución que los que se han criado con la madre alcohólica crónica. Aún más, ninguno de los afectados severamente ha mostra·do recuperación de crecimiento en el hospital, a pesar de haber recibido calorías adecuadas 7 • 13 . Es importante que las mujeres alcohólicas sepan que el riesgo de problemas serios en el feto en desarrollo es entre 30 y 50 % 1 • Desde el punto de vista práctico, el reconocimiento temprano del síndrome y la búsqueda exhaustiva de las diferentes patologías que se asocian con él puede ser de utilidad para el diagnóstico temprano y tratamiento precoz. En este sentido, por ejemplo, hemos visto en nuestro caso que la identificación de alteraciones del tracto urinario es importante para permitir un tratamiento adecuado de estos pacientes .

Tratamiento Deberá estar en relación con el grado de severidad del cuadro. En el período neonatal habrá que tratarlos sintomáticamente (hipoglicemia, hipocalcemia, temblores, etc.). A continuación deberá realizarse el despistaje y tratamiento de la patología oftalmológica, neurológica, urológica, cardiovascular o traumatológica que se asocie a cada caso en particular. Por último, es muy importante empezar pronto la estimulación psicomotriz de estos niños, a ser posible en la misma incubadora, con un programa diferente y aplicado para cada niño.

Tiene gran importancia la detección de formas leves que se presentan en todas las capas sociales con la progresión del uso del alcohol. Si las sutiles e inespecíficas características faciales no son interpretadas adecuadamente, .estos pacientes deberán llamar la atención cuando no .son capaces de recuperar a finales de su primer año de vida su déficit como nacidos hipotróficos . Si se exclu1e el nanismo familiar como causa del hipocrecimiento habrá que investigar con tacto y prudencia el alcoholismo materno para así ayudar a la madre para futuros embarazos 24 • Es entonces tarea urgente del pediatrá el ".d iagnóstico de .e stos pacientes para advertir a las niacfres del riesgó que implica, para sus futuros hijos, el uso del alcohol 12 • El mejor conocimiento del síndrome llevará a estrategias más efectivas .p ara la prevención . Las campañas antialcohólicas ya iniciadas en medios de información deberán:.reforzarse y la divulgación de las influencias nefastas del alcohol en la descendencia deberá hacerse del dominio público. Esta divulgación se comenzará por la concientización de médicos generales, obstetras, pediatras, maestros y sobre todo a través de los medios de comunicación social. De este modo podrá llegar a la población general.

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