revista

obesidad

Publicación de la Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios

Síndrome metabólico y trastornos alimentarios Volumen 26

» Número 4 » Mayo 2016

» ISSN 1850-678X

Editorial. Autor: Dr. Julio Montero.

Ácidos biliares y su rol en la cirugía bariátrica. Autor: Dr. Alex Valenzuela Montero

Trabajos de Investigación científica. Premio Dr Alberto Livov 2016: Asociación entre el estado nutricional y la presencia de caries. Estudio preliminar en niños preescolares Autores: Rodríguez Patricia, Argentieri Angela, Manto María del Carmen, Mateo María Teresa, Martínez Reinoso Josefina, Canga Liliana, Molgatini Susana, Casavalle Patricia

Actualización. Importancia de la vacunación en las personas con obesidad. Autores: Daniel Stecher, Nathalia Katz, Carla Vizzotti

Programa de curso. Obesidad, síndrome metabólico y nutrición normal. Factores fisiológicos y fisiopatológicos en alimentación normal y transicional Delegación SAOTA Rosario – Ciclo lectivo 2016 Curso de nutrición basada en la evidencia Críticas a un modelo alimentario que no apunta a la prevención sino al consumo

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Obesidad • Síndrome metabólico y traStornoS alimentarioS

26 » Número 2 » Septiembre 2015 Comisión directiva de la Sociedad» Volumen Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios (SAOTA)

Período 2014-2016 Billinghurst 979 - Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Argentina - CP 1174 (+5411) 48.67.45.98- [email protected] - www.saota.com.ar

»

Presidente Dr. Martín Milmaniene

» Secretaria

» Vocales

Prof. Dra. Teresa Otero

Dr. Gustavo Lobato Dr. Marcelo Pachetti Dr. Julio Montero Dr. Fernando Escobar

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» Tesorera

Prof. Lic. Marcela Manuzza

Dra. Rosa Labanca

Dra. Lilia Cafaro Lic. Luciana Barretto Lic. Nora Zabolinsky

» IASO Representante por Argentina: Dra. Rosa Labanca DELEGADOS REGIONALES

» Bahía Blanca

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» Rosario

» San Luis

Dra. Ana Maria Cabut Chaco Dr. Claudio Szymula

Lic. Sandra Tamburini Mendoza Dr. Roberto González Pancher

Lic. Mariela Carisio Salta Dr. Daniel Domínguez

Dr. Diego Hernán Pereyra

»

»

Federación Latinoamericana De Sociedades De Obesidad (FLASO)

»

» Presidente Dra. Imperia Brajkovich

» Vicepresidente

Dra. María C. Bazzano

» Secretario

Dr. Mauricio Barahona

» Tesorera

Dra. Wilsa Méndez

PAÍSES MIEMBROS

• Argentina • Bolivia • Brasil • Chile • Colombia • Costa Rica • Cuba • Ecuador • El Salvador • Guatemala • Honduras • Nicaragua • Panamá • Paraguay • Perú • Puerto Rico • República Dominicana • Uruguay • Venezuela

» Representante en IASO: Margarita Nuila de Villalobos » Presidente

» Chair: International Scientific Committee

Prof. Walmir Coutinho

Prof. Paul Trayhurn

» Presidente Electo » Chair: Obesity and Clinical Care Prof. Ian Caterson

World Obesity Federation

Prof. Nick Finer

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» Chair: Policy & Prevention

Prof. Ian McDonald

Dr. Shiriki Kumanyika

Christine Trimmer

Prof. David York

» Director Ejecutivo » Chair: Publications Committee

Índice Comité editorial Editores asociados Dr. Julio Montero Dra. Rosa Labanca Prof. Dra. Teresa Otero Miembros Comité Local Dr. Fernando Escobar Dr. Claudio González Comité Internacional Dr. Raúl Bastarrachea (USA) Dra. Silvia Giraudo (USA) Dr. Alfredo Halpern (Brasil) Dr. Alex Valenzuela Montero (Chile) Dra. Consuelo Velásquez (Méjico)

Revista Obesidad Órgano oficial de comunicación de la Federación Latino-americana de Sociedades de Obesidad (FLASO) y de la Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios (SAOTA).

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editorial:

Autor: Julio Montero

Ácidos biliares y su rol en la cirugía bariátrica. Autor: Dr. Alex Valenzuela Montero

Trabajo de investigación científica. Premio

Dr Alberto Livov 2016. Asociación entre el estado nutricional y la presencia de caries. Estudio preliminar en niños preescolares Autores: Rodríguez Patricia, Argentieri Angela, Manto María del Carmen, Mateo María Teresa, Martínez Reinoso Josefina, Canga Liliana, Molgatini Susana, Casavalle Patricia

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actualización. Importancia de la vacunación en las personas con obesidad. Autores: Daniel Stecher, Nathalia Katz, Carla Vizzotti.

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Fe de errata

Editada por la Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios (SAOTA). Sociedad miembro de la World Obesity Federation.

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curso. Obesidad, síndrome metabólico

Sociedad miembro de la FLASO (Federación Latinoamericana de Sociedades de Obesidad). Sociedad huésped de la Asociación Médica Argentina (AMA).

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curso - delegación saota rosario. Nutrición basada

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Eventos. Algunas participaciones de SAOTA en el año 2015: Rosario • Chaco • Miami

El comité Editorial no se hace responsable del contenido y conceptos publicados en los artículos y cartas.

Edición: Alejandro Ferrari [email protected] Diseño Gráfico: Valeria Bisutti [email protected]

Artículo publicado en el Vol. 26, Número 2, de septiembre de 2015: Variación del HOMA-IR1, HOMA-IR2 e insulinemia según el número de componentes del síndrome metabólico y grado de desarrollo puberal, en niños y adolescentes obesos.



y nutrición normal. Factores fisiológicos y fisiopatológicos en alimentación normal y transicional. Programa.

en la evidencia Críticas a un modelo alimentario que no apunta a la prevención sino al consumo. Programa.

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Obesidad • Síndrome metabólico y trastornos alimentarios

» Volumen 26 » Número 2 » Septiembre 2015

editorial

» Autor: Dr. Julio Montero

S

orprende que el cuerpo de nutricionistas profesionales, a través de sus sociedades representativas, no haga pública su posición de desapruebo ante la reiterada propuesta de negación de la herramienta idónea para la cual nos ha formado la Universidad, y para cuya aplicación estamos legalmente habilitados por las Autoridades de Salud: la DIETOTERAPIA. Negar la prescripción de dieta como una terapéutica adecuada al problema causado por la sobrealimentación y, más grave aún, acusarla en medios masivos como causa de obesidad (http://www.lanacion.com.ar/1840257-monica-katz-esta-comprobado-cientificamente-hacer-dieta-engorda) es dejar inerme al nutricionista -se desconsidera su conocimiento- y desamparado a su paciente. ¿Cómo entonces un nutricionista va a intentar mejorar la calidad de la vida de sus semejantes? ¿Prescribiendo ejercicios y/o psicoterapia para los que no está ni curricularmente capacitado ni legalmente habilitado? Proponer la sustitución de una dieta adecuada con paliativos -si llegaran a serlo- como danzoterapia, movimientoterapia y otras técnicas de efecto incomprobado, induce a incurrir en mala praxis

por omisión: una falta ética por prescripción de algo para lo que no habilita el diploma de nutricionista y que, por otra parte, el paciente no ha demandado. La prescripción de ejercicio y/o psicoterapia, cuando son indicados con criterio terapéutico y no como un consejo higiénico, está fuera del área ética y legal de la ciencia de la nutrición. Por ser recursos muy valiosos y eficaces es que deben ser indicados por los especialistas, con los recaudos correspondientes. Recíprocamente, no es infrecuente que educadores físicos y psicólogos prescriban dietas, vitaminas y cambios en la macro y micro estructura del acto alimentario, recorriendo en sentido inverso el camino de una praxis similar. Estas prácticas invasoras de territorios y competencias ajenas suelen ser aceptadas en nuestro medio, aun cuando no son éticas ni legales. Es necesaria la intervención de las Instituciones (Sociedades, Colegios) profesionales y oficiales, y de sus comités de Ética, para poner límite a estos desvaríos endémicos que involucran a nuestra profesión, confundiendo y perjudicando al profesional y a la población.

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» Volumen 26 » Número 2 » Septiembre 2015

Ácidos biliares y su rol en la cirugía bariátrica

» Autor: Dr. Alex Valenzuela Montero

L

Presidente de la Sociedad Chilena de Obesidad y docente de la carrera de Nutrición y Dietética de las Universidades del Desarrollo y Mayor.

a cirugía bariátrica, reservada sólo para una minoría de los pacientes obesos, constituye el tratamiento más eficaz y duradero para la obesidad y normalización de parámetros metabólicos, derivando en la remisión de muchas de las comorbilidades presentes, especialmente: diabetes tipo 2, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular y enfermedad hepática grasa no alcohólica(1). En cuanto a los buenos resultados metabólicos descritos en la cirugía bariátrica son dependientes e independientes de la reducción del peso corporal, como lo demuestra por ejemplo la rápida remisión de la hiperglicemia postcirugía, incluso a los pocos días de la intervención cuando aún no hay una baja de peso corporal significativa(2). Es sabido que la reducción de peso corporal a través de cambios de estilo de vida trae consigo una rápida e intensa respuesta defensiva, que no sólo se opone al descenso de peso sino que muchas veces es la principal responsable de su recuperación a través del tiempo(3,4). En los procedimientos bariátricos, más específicamente el bypass gástrico en Y de Roux (BGYR) y la gastrectomía vertical (GV), conocida

popularmente como manga gástrica, las dos técnicas más frecuentemente realizadas, la respuesta defensiva a la menor ingesta energética y baja de peso es mucho menos intensa, por razones que no están del todo establecidas. Esto permite con mayor facilidad obtener bajas de peso más pronunciadas y sostenidas a través del tiempo(5,6). Investigaciones recientes realizadas en animales y humanos señalan que muchos de los efectos beneficiosos obtenidos con diversos procedimientos bariátricos, como son la reducción y mantención de peso corporal al igual que la mejoría metabólica, están no solo determinados por la restricción de la capacidad gástrica y malabsorción de nutrientes, que condiciona una menor ingesta y absorción calórica, sino también por otros mecanismos que pueden ser incluso más importantes que los anteriores(7,8,9). [Tabla 1] De tal forma, que la tradicional creencia de que la cirugía bariátrica trabaja primariamente por restricción/ malabsorción de nutrientes está quedando obsoleta, para tomar cada vez más fuerza que los principales mecanismos de acción son más bien fisiológicos y no mecánicos.

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» Ácidos biliares y su rol en la cirugía bariátrica » Autor: Dr. Alex Valenzuela Montero

T abla 1. Cirugía bariátrica y reducción de peso. Principales mecanismos propuestos Reducción capacidad gástrica

Cantidad de alimentos consumidos

Malabsorción nutrientes

Absorción de macronutrientes

Cambios preferencias alimentarias

Consumo de grasas y azúcares

Modificación enterohormonas

GLP - GIP - PYY - Oxintomodulina - Ghrelina

Cambios aminoácidos circulantes

Aminoácidos de cadena ramificada

Alteraciones microbiota

Firmicutes - Bacteroidetes

Modificación de ácidos biliares

Plasmático e intestinal

Aumento gluconeogénesis intestinal

Glucosa vena portal

I. Á cidos

biliares y acciones

metabólicas

Los ácidos biliares durante mucho tiempo fueron considerados simples detergentes para la digestión y absorción de las grasas dietarias y vitaminas liposolubles, visión que ha cambiado radicalmente en los últimos años, reconociéndoles actualmente un rol importante metabólico, al actuar como potentes señales hormonales(10). Estos estimulan varios receptores nucleares y de membranas, destacando el receptor nuclear farsenoide X (FXR) y el receptor de membrana acoplado a proteína G (TGR5), cuya activación en diversos órganos producen variadas acciones metabólicas, regulando la glucosa, lípidos plasmáticos e ingesta y gasto calórico(11,12,13,14) (Figura 1).

F i g ur a 1. Á c i d os b i l ia r e s

y s u s a c c io n e s

Síntesis ácidos biliares Lipogénesis hepática

Diferenciación adipocitaria

Producción glucosa hepática y glicemia

Ácidos Biliares FXR - TGR5

Regulación metabolismo colesterol

Termogénesis (TAP y músculo)

Regulación metabolismo lipoproteínas Secreción insulina e insulinosensibilidad

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» Ácidos biliares y su rol en la cirugía bariátrica » Autor: Dr. Alex Valenzuela Montero

Los ácidos biliares se forman exclusivamente en el hígado a partir del colesterol, debiendo posteriormente ser conjugados con glicina o taurina para almacenarse en la vesícula y ser secretados hacia el intestino por la acción de la colecistoquinina en respuesta a la alimentación. La mayor parte de ellos (95%) se reabsorbe en el íleon terminal mediante un sistema de transporte activo (circuito enterohepático), pasando a la circulación portal para retornar al hígado, donde una pequeña cantidad escapa a su extracción llegando a la circulación sistémica. El 5% restante de los ácidos biliares intestinales se excreta por las deposiciones, constituyendo estos la mayor vía de eliminación del colesterol(15). Los ácidos biliares son secretados desde la vesícula hacia el lumen intestinal como ácidos biliares primarios (ácido cólico y quenodexosicólico), donde una pequeña minoría como se señaló escapan a la absorción intestinal, siendo desconjugados por la microbiota intestinal a ácidos biliares secundarios en íleon terminal y colon, formando ácido deoxicólico y litocólico, los dos más importantes(14). Parte de estos ácidos biliares secundarios regresan al hígado vía portal y el resto es eliminado por las heces, siendo reemplazada esta pérdida por síntesis hepática de ácidos biliares de novo. Aproximadamente entre 200 mg a 600 mg de ácidos biliares son producidos diariamente en el hígado(16). Un pool de ácidos biliares de cerca de 3 g es reciclado 4 a 12 veces en un día. Debido a la alta citotoxicidad de los ácidos biliares, su cantidad es finamente regulada dentro del hígado e intestino mediante un sistema de feedback negativo que involucra al FXR hepático, de tal manera, que cuando estos aumentan se inhibe su síntesis hepática de novo, previniendo así su acumulación(14).

I.A. Ácidos biliares y obesidad Los ácidos biliares están siendo investigados como un posible objetivo terapéutico para el manejo de la obesidad, dislipidemia, enfermedad hepática grasa no alcohólica y diabetes tipo 2, particularmente por

su importante contribución al metabolismo lipídico, glucosídico y energético(6,17,18). Al respecto, una de las aplicaciones clínicas más conocidas de intervención sobre los ácidos biliares, es la reducción de su absorción intestinal a través de secuestrantes de ácidos biliares para el tratamiento de la dislipidemia y diabetes tipo 2(19,20). Sin embargo, en el último tiempo los ácidos biliares han adquirido importancia como reguladores del gasto energético, reduciendo la ingesta e incrementando el gasto energético, por lo cual están siendo estudiados como un potencial objetivo de tratamiento para la obesidad (21). La reducción de la ingesta alimentaria está dada fundamentalmente por el incremento del GLP-1 (Péptido similar al glucagón-1) y PYY (Péptido tirosina tirosina) y el descenso de ghrelina plasmática, aunque no se descarta que los ácidos biliares puedan directamente inhibir la ingesta alimentaria a nivel central, dado que receptores cerebrales para ellos han sido descritos(22,23). En cuanto al incremento del gasto energético, estaría determinado por la activación del receptor TGR5 en tejido adiposo pardo y muscular, incrementando la termogénesis(12). Los sujetos obesos, en comparación a los de peso normal, exhiben una menor elevación postprandial de los ácidos biliares totales circulantes en respuesta a un estímulo alimentario, diferencia que está determinada por una reducción en la fracción conjugada de glicina de la bilis, permaneciendo normal la fracción conjugada con taurina(24). La trascendencia de este hallazgo se desconoce, como también si es esto es causa o efecto de la obesidad, aunque está descrito que la cirugía bariátrica (BGYR) revierte esta alteración. Se podría especular que esta menor respuesta postprandial de ácidos biliares en los obesos, pudiera explicar una producción subóptima de GLP-1 y PYY que se tradujera en un pobre control del apetito, glicemia y gasto energético(24).

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I.B. La importancia de los ácidos biliares en la cirugía bariátrica

Como se comentó, en la actualidad los ácidos biliares son considerados hormonas capaces de activar una diversidad de receptores celulares en múltiples tejidos, incluyendo intestino e hígado, siendo el FXR y TGR5 los más investigados. Ambos han sido involucrados en la reducción de peso corporal y en la mejoría metabólica que experimentan los pacientes postcirugía bariátrica, en particular con el BGYR y GV. Con estas técnicas se describe una elevación significativa de ácidos biliares en ayunas y postprandiales circulantes al igual que intestinales(25,26,27), lo cual pareciera ser secundario a la llegada más rápida de estos al intestino y al menor tiempo disponible para mezclarse con los alimentos, quedando una mayor cantidad para que sean absorbidos a nivel ileal(28). La participación de los ácidos biliares en la reducción de peso corporal y mejoría de los parámetros metabólicos ha sido demostrada mayoritariamente en estudios en roedores, que muestran que la interposición de segmentos del íleon terminal (interposición ileal) en el yeyuno proximal en ratas, mejora la insulinorresistencia y el síndrome metabólico e incrementa los ácidos biliares primarios circulantes, probablemente como consecuencia de una absorción más rápida de ellos, acortando el circuito enterohepático(29). De igual manera, la derivación biliar directa hacia el yeyuno medio-distal mediante un catéter puesto en el conducto biliar común, disminuye en ratas el peso y grasa corporal junto con mejorar la tolerancia a la glucosa e incrementar los ácidos biliares circulantes(30). Más aún, ratones carentes genéticamente del receptor FXR sometidos a GV, si bien inicialmente reducen de peso corporal de manera similar al grupo control normal, rápidamente recuperan el peso perdido(31). Finalmente, en roedores con GV, la pérdida de peso después de la cirugía se correlaciona directamente con la concentración de ácidos biliares circulantes(27). Todos estos experimentos corroboran la participación e importancia que tienen los ácidos biliares en los resultados obtenidos con algunos procedimientos

bariátricos, parte de los cuales se logran vía activación de sus receptores FXR y TGR5 intestinales y extraintestinales, regulando a través de ellos el metabolismo energético y la homeostasis de la glucosa y lípidos(32). Los pacientes con BGYR o GV muestran un incremento significativo de los ácidos biliares plasmáticos, el cual se observa a veces tan tempranamente como a los 10 días del procedimiento, correlacionándose directamente con el mejoramiento de la tolerancia a la glucosa y del metabolismo lipídico, sugiriendo su involucramiento en los beneficios metabólicos obtenidos con este tipo de cirugía(25,26,33). Debe destacarse que este aumento circulante de los ácidos biliares no se presenta con la banda gástrica ajustable, lo cual podría explicar la menor eficacia de esta técnica en la reducción y mantención del peso corporal como también en la remisión de patologías metabólicas(34).

I.C. Metabolismo lipídico Los ácidos biliares ejercen un rol importante en la regulación del metabolismo del colesterol y triglicéridos a través de la activación del receptor FXR. El hallazgo de que ratones con ausencia de FXR tienen un incremento plasmático de ácidos biliares, colesterol y triglicéridos, además de un perfil lipoproteico aterogénico, apoyan la participación reguladora de los ácidos biliares sobre este receptor en el metabolismo de los lípidos(35). La importancia de los ácidos biliares en el metabolismo de los lípidos, queda particularmente reflejada por su modulación farmacológica a través de los secuestrantes de ácidos biliares utilizados en el tratamiento de las dislipidemias, tales como: colestiramina, colestipol y colesevelam(19). Estas resinas no absorbibles unen ácidos biliares en el intestino, alterando su absorción, excretándose una mayor cantidad por las heces y por tanto interrumpiendo el circuito enterohepático. La reducción de ácidos biliares conduce a una mayor síntesis hepática de ellos a partir del colesterol plasmático, traduciéndose en una disminución del colesterol total y LDL

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circulante. Es decir, un incremento en la síntesis de ácidos biliares se acompaña de una reducción del colesterol plasmático, al utilizarlo como sustrato(36).

I.D. Metabolismo glucosídico La remisión parcial o total de la diabetes tipo 2 es un hecho frecuentemente descrito en los sujetos obesos diabéticos sometidos a cirugía bariátrica, especialmente con el BGYR y con la GV(37). Los mecanismos implicados en la mejoría de la glicemia son parcialmente conocidos y son dependientes e independientes de la baja de peso, como lo demuestra la rápida tendencia a la normalización de la glicemia, función de la célula beta e insulinorresistencia hepática, incluso mucho antes de que exista una baja de peso significativa(38,39). Dentro de estos factores implicados en la normalización de la glicemia postcirugía bariátrica están los ácidos biliares.

F igur a 2. Á cidos b i l ia r e s - FXR

Cirugía bariátrica

y

Los estudios actuales en humanos y animales muestran que los ácidos biliares están implicados en la remisión de la diabetes observada postcirugía, teniendo un rol central la activación intestinal de ambos receptores (FXR y TGR5). Así, la activación del FXR intestinal en los enterocitos humanos estimula la secreción del factor de crecimiento fibroblástico 19 (FGF19), una importante señal que a nivel hepático activa su propio receptor FGFR4 reduciendo la síntesis de ácidos biliares, la gluconeogénesis y la lipogénesis, mientras estimula la glucogenogénesis, contribuyendo por estas acciones a la normalización de la glicemia(40,41,42). Además, a nivel cerebral reduce la ingesta alimentaria e incrementa el gasto calórico, esto último en parte activando la termogénesis en tejido adiposo pardo(43,44,45) [Figura 2]. Ratones transgénicos sobreexpresando el FGF19 humano incrementan su tasa metabólica y disminuyen grasa corporal(44).

C i r u gí a B a r iát r i c a

Ácidos biliares

FXR



Síntesis de ácidos biliares Lipogénesis Gluconeogénesis Glucogenogénesis

Instestino

FGF19

Hígado Cerebro Apetito Gasto energético

Adipocito Captación glucosa Gasto energético

Reducción peso corporal Comorbilidades

Modifica microbiota intestinal

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La presencia y activación del FXR parece ser imprescindible en la cirugía bariátrica para lograr la reducción de peso y la mejoría en la tolerancia a la glucosa, al menos en la GV, dado que su ausencia en ratones obesos impide la pérdida de peso corporal y la reducción de la glicemia observada con ella(31). Uno de los cambios hormonales más notorios descritos después de la cirugía bariátrica (BGYR y GV) ocurre en la secreción de enterohormonas, observándose un aumento importante especialmente del GLP-1 plasmático durante una comida, pudiendo incrementar hasta 10 veces sus concentraciones a los pocos días después de la cirugía(46,47). El responsable

F igur a 3. Á cidos b i l ia r e s - TGR5

y

de esta elevación de GLP1 es la activación del TGR5 en las células L intestinales por los ácidos biliares, promoviendo así la secreción de insulina por las células beta e inhibiendo la de glucagón por las alfa, aunque no se descarta que los ácidos biliares puedan también activar directamente las células beta pancreáticas, dado que ellas expresan este receptor(11,48) [Figura 3]. En tal sentido, el TGR5 parece desempeñar un rol aún más importante en el metabolismo de la glucosa que el FXR, cuando estos son activados por los ácidos biliares. El impacto del GLP-1 sobre la reducción del apetito y el retardo del vaciamiento gástrico cooperarían también con la mejoría de la glicemia(49,50).

C i r u gí a B a r iát r i c a

Cirugía bariátrica

Ácidos biliares

TGR

Tejido adiposo pardo

Músculo esquelético

Instestino

Termogénesis

Gasto energético

GLP1

Apetito Vaciamiento gástrico

Reducción peso corporal Comorbilidades

Hígado

Inflamación

Glicemia

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I.E. M etabolismo

energético

Los ácidos biliares a través del TGR5 incrementan el gasto energético, acción mediada por un aumento de la actividad termogénica en el tejido adiposo pardo y muscular. En estos tejidos la activación del TGR5 produce un incremento de la enzima deiodinasa 2 (DIO2), la cual acelera la conversión de tiroxina (T4) en triyodotironina (T3), la hormona metabólicamente activa, incrementando con ello la tasa metabólica y el gasto energético(12). Así lo demuestran los experimentos realizados en ratones genéticamente carentes de TGR5 (knockout del gen Tgr5), los cuales presentan una mayor ganancia de peso y grasa corporal que el grupo control, junto a una reducción de un 20% a 25% de los ácidos biliares circulantes(51). Contrariamente, el tratamiento con agonistas TGR5 reducen el desarrollo de obesidad en ratones normales sometidos a dietas hipergrasas(52). El aumento del gasto energético derivado de la mayor termogénesis, también es posible observarlo en animales y humanos a los cuales se les administra ácidos biliares orales. Ratones suplementados con ácido cólico o ácido quenodexosicólico, contrarresta la obesidad y enfermedades metabólicas asociadas a dietas hipergrasas(12,53). En un grupo de mujeres saludables la administración oral de ácido quenodexosicólico durante 2 días, incrementó la tasa metabólica basal en un 5%, efecto atribuido a una mayor actividad del tejido adiposo pardo, corroborada por PETscan y estudios realizados in vitro en adipocitos pardos(54). Se ha especulado que el incremento de los ácidos biliares circulantes, sería el responsable de la respuesta paradojal sobre el gasto energético que señalan algunos estudios realizados en pacientes con BGYR, dado que presentan un aumento del gasto energético, especialmente a expensas del efecto térmico inducido por los alimentos, a pesar de la disminución de la ingesta calórica(55,56,57). El incremento de la termogénesis mediado por la activación

del TGR5 por los ácidos biliares, podría ser uno de los mecanismos para explicar esta aparente incongruencia (58).

I.F. C irugía

bariátrica , ácidos

biliares y microbiota intestinal

Estudios en humanos y animales establecen que la comunidad bacteriana intestinal, conocida como microbiota intestinal, es diferente entre obesos y no obesos, respondiendo a cambios en la ingesta calórica y contenido de nutrientes de la dieta y tendiendo a normalizarse con la reducción de peso médica o quirúrgica(59,60). Un incremento importante de los firmicutes (principalmente Lactobacillus y especies de Clostridium) y una reducción de los bacteroidetes (Bacteroides o especies de Prevotella) es reportado frecuentemente en la obesidad humana y animal, característica de la microbiota intestinal que les permite ser más eficientes en la extracción y almacenamiento de energía, contribuyendo al desarrollo y mantención de la obesidad(61,62). Existe una estrecha relación bidireccional entre los ácidos biliares y la microbiota intestinal, en efecto, estos modulan la abundancia (reducen el crecimiento bacteriano) y composición de las bacterias intestinales, tanto directamente como indirectamente a través de su receptor FXR, apareciendo como uno de los principales reguladores de la microbiota intestinal(63,64,65). Por su parte, la microbiota intestinal regula la homeostasis de los ácidos biliares modificando la composición de estos, junto con participar activamente en la conversión de ácidos biliares primarios en secundarios, los cuales a su vez son absorbidos a nivel de colon retornando al hígado vía porta, para unirse y activar diferentes receptores, incluyendo FXR y TGR5(66). Recientes evidencias establecen que la cirugía bariátrica, tanto en humanos como en animales, produce modificaciones en la microbiota intestinal que están involucradas en la reducción de peso corporal(67,68,69). Ello ha sido ratificado por la pérdida de

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peso corporal que experimentan ratones libres de microbiota intestinal cuando reciben trasplante fecal proveniente de humanos o ratones con cirugía bariátrica(70,71). Las razones se desconocen, pero cambios en la producción de ácidos grasos de cadena corta por la microbiota intestinal es posible que estén involucrados(71). Por su parte, la cirugía bariátrica (BGYR y GV) puede modificar la microbiota intestinal a través de múltiples mecanismos: llegada rápida de nutrientes no digeridos y ácidos biliares al intestino delgado distal, incremento del pH intraluminal que lleva a un sobrecrecimiento bacteriano, uso de antibióticos previo o postcirugía y cambios en la ingesta energética y preferencias alimentarias(39). Los ácidos biliares parecen ser imprescindibles para lograr los resultados esperados en la cirugía bariátrica, como lo demuestran los experimentos en ratones con obesidad inducida por la dieta, carentes genéticamente del receptor FXR, a los cuales se les realizó una GV(31). Estos fracasaron en mostrar los beneficios propios de esta cirugía, incluyendo la baja de peso, la supresión de la hiperfagia de rebote y la mejoría de la glicemia, confirmando con ello la importancia que tienen los ácidos biliares y su receptor FXR en mediar los efectos de esta cirugía.

I.G. I mitando

farmacológicamente

la cirugía bariátrica a través de los ácidos biliares

Teniendo en consideración la importancia de los ácidos biliares en los resultados bariátricos, se ha empezado a experimentar en animales con diferentes tipos de agonistas selectivos del FXR, TGR5 o bien de ambos, como potenciales fármacos para el tratamiento de la obesidad, enfermedades metabólicas y hepáticas(17). Entre los agonistas orales selectivos para el TGR5 en etapa experimental, está el fármaco INT-777, un ácido cólico modificado que ha mostrado efectividad en modelos de obesidad y diabetes animal,

mejorando la insulinosensibilidad, tolerancia a la glucosa y el funcionamiento pancreático y hepático, además de prevenir la ganancia de peso corporal(72,73). También se está experimentando con algunos agonistas sintéticos del FXR (fexaramina, PX‑102, GSK2324 y WAY‑362450) e incluso con agonistas duales (INT-767)(73). En cuanto a estudios con agonistas FXR en el campo de la obesidad, Fang et al(74), publicaron recientemente los resultados obtenidos en ratones obesos a los cuales se les administró fexaramina, un fármaco no absorbible intestinalmente, reportando que su administración oral durante 5 semanas producía una reducción significativa de peso corporal, sin reducción de la ingesta alimentaria. Estas acciones fueron atribuidas a un incremento de la termogénesis, al estimular el tejido adiposo pardo y el pardeamiento (conversión de adipocitos blancos en beige/brite), algo que no fue observado en ratones genéticamente carentes del FXR. Además observaron una mejoría en la insulinosensibilidad, glicemia, inflamación y colesterol plasmático(74). Todas estas acciones de la fexaramina fueron mediadas por el factor de crecimiento fibroblástico 15 (FGF15), equivalente al FGF19 en humanos, el cual a nivel hepático modifica la cantidad y composición de los ácidos biliares, reduciendo el ácido taurocólico e incrementando el ácido litocólico, lo que resulta en última instancia en una activación sistémica del receptor TGR5 por este último ácido biliar. Directa activación del TGR5 conduce a un mejoramiento de la homeostasis de la glucosa, lo que no puede ser replicado con la administración de fexaramina en ratones carentes de este receptor (Tgr5-/-). El descubrimiento de fármacos agonistas selectivos del FXR intestinal, no absorbibles, evitando así sus efectos de la activación sistémica de este receptor, más el hecho que el FXR haya sido identificado como el objetivo molecular de la GV(31), abren una nueva vía de tratamiento de la obesidad y sus comorbilidades.

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» Ácidos biliares y su rol en la cirugía bariátrica » Autor: Dr. Alex Valenzuela Montero

bibliografía citada 1. DeMaria EJ. Bariatric surgery for morbid obesity. N Engl J Med 2007;356:2176-2183.

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Trabajo de investigación científica. Premio Dr Alberto Livov 2016 Asociación entre el estado nutricional y la presencia de caries. Estudio preliminar en niños preescolares.

» Autores: Rodríguez Patricia , Argentieri Angela , Manto María del 1

2

Carmen3, Mateo María Teresa3, Martínez Reinoso Josefina1, Canga Liliana1, Molgatini Susana3, Casavalle Patricia L.1,4. 1. Cátedra de Bioquímica General y Bucal, Facultad de Odontología, UBA. 2. Cátedra de Odontología Preventiva y Comunitaria, Facultad de Odontología, UBA. 3. Cátedra de Microbiología y Parasitología, Facultad de Odontología, UBA. 4. Cátedra de Pediatría, Hospital de Clínicas José de San Martín, UBA.

E stado

nutricional y caries en niños

Autor corresponsal: Patricia Noemí Rodríguez, PhD Amenábar 4198. Floor 9, Apt B. C1429AEZ. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina. Phone: (54 114) 701-8045- Fax: (54 114) 701-8045 - Email: [email protected]

R esumen

R esumen

La caries es una enfermedad infecciosa, donde la dieta y la saliva tienen un rol primordial. Objetivo: estimar la asociación entre estado nutricional (EN), caries, tasa de flujo salival (TFS) y microorganismos cariogénicos. Metodología: se estudiaron 63 niños preescolares. Se determinó EN, presencia de caries, TFS (ml/min) y microorganismos cariogénicos. Resultados: el 49% fue antropométricamente adecuado (Ad), 29.4% sobrepeso (SP) y 21.6%

Association among nutritional status and caries in pre-schoolers. Preliminary study. Caries is an infectious disease, where diet and saliva have a primary role. Objective: To estimate the association between nutritional status (NS), caries, salivary flow rate (SFR) and cariogenic microorganisms. Methodology. 63 preschoolers children were studied. NS, presence of caries, SFR (ml / min) was determined and cariogenic microorganisms. Results: 49% was adequate anthropometrically

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» Trabajo de investigación científica. Premio Dr Alberto Livov 2016. Asociación entre el estado nutricional y la presencia de caries. Estudio preliminar en niños preescolares

» Autores: Rodríguez Patricia, Argentieri Angela, Manto María del Carmen, Mateo María Teresa, Martínez Reinoso Josefina, Canga Liliana, Molgatini Susana, Casavalle Patricia.

obeso (Ob). El 67% de Ad y el 35% de SP + Ob presentaron caries. No se evidenció correlación entre EN y TFS (p= 0.5977). El recuento de Streptococcus del grupo mutans no difirió entre grupos, pero el de Lactobacillus acidophilus fue significativamente menor en obesos (p