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Sindromes Coronarios Agudos – en el Servicio de Emergencia –

Sindromes Coronarios Agudos en el Servicio de Emergencia Conducta médica ante dolores coronarios. Pope(1) n= 5951 Sindromes Coronarios Agudos 1/3 Infartos 2/3 Anginas inestables Dolores no Coronarios

23% 8% 15% 77%

Dr. Pedro AMONTE*

Coordinador del Centro de Terapia Intensiva. Hospital Evangélico, Montevideo, Uruguay

rar detalles semiológicos a los efectos de caracterizar más y mejor el dolor.

• Diariamente seguimos viendo pacientes con infartos de miocardio que presentan elevación del segmento ST, permaneciendo horas en los Servicios de Emergencia para ser resueltos por el Cardiólogo de retén, o que retornan a domicilio con su infarto. • Aún más frecuentemente vemos enfermos que concurren a dichos Servicios y a los pocos minutos de haberse iniciado el dolor se solicita determinación de troponinas, CPK u otro marcador, así como a pacientes que no tienen dolor y se les indica un eco-cardiograma en reposo, que por ser normal reciben el alta. • El objetivo de este trabajo es ayudar a mejorar el manejo de los pacientes y por ende su situación clínica. Para las instituciones de asistencia puede significar una reducción del gasto y un uso racional del mismo. Esperamos también que menos colegas estén expuestos al riesgo de demandas por mala praxis.

Introducción Semiológicamente, los sindromes coronarios agudos, en un 77% concurren por una molestia precordial que luego discutiremos, pero que genéricamente llamaremos dolor, que en la mayoría de las veces es de otro carácter. Pope(1) en 1998 estudio 5951 pacientes que concurrieron a varias emergencias de distintos centros de USA y analizó la conducta médica con los diagnósticos del alta (Cuadro 1). Estos números aproximadamente se han repetido cuando estudiaron el problema Mc Carthy,(2) Lee,(3) Pozen,(4) de lo cual se puede concluir que deben aproximarse a la realidad y que no cambiaron en el tiempo. ¿Cuáles son las causas del mal diagnóstico? - Un mal interrogatorio al paciente:

• porque la habilidad del paciente para describir los síntomas es variable con la persona y su cultura, • porque la dedicación al interrogatorio del médico puede no ser la adecuada cuando ve un enfermo estable sin dolor o le parece que esta simulando. - Los síntomas de la isquemia en reposo son engañosos:

• la severidad del dolor se correlaciona poco con la gravedad del cuadro menosprecián70

dose a veces la seriedad del mismo cuando el dolor ha cesado o es leve, • porque existe poca correlación entre la localización del dolor y su origen, • un mismo dolor puede ser ocasionado por más de una enfermedad, • los dolores de isquemia se pueden topografiar en distintos lugares del tórax. - También contribuyen:

• que el paciente tenga menos de 55 años, • que sea mujer, • que no sea blanco, • no tenga síntomas típicos, • que no tenga historia coronaria previa, • que el electrocardiograma no sea diagnóstico al inicio, ya sea que no tenga signos típicos de isquemia o infarto, sea normal y no se repita durante la estancia en emergencia. El 25% de los enfermos que regresan a la casa cursando un infarto tienen el electrocardiograma anormal que no se leyó correctamente. Semiología de los síntomas más frecuentes Primero se debe descartar el compromiso de funciones vitales, en caso de comprobarse serán tratadas inmediatamente. Luego se procederá al interrogatorio, qué debe ser espontáneo, sólo se intervendrá para acla* Con la colaboración del Dr. Santiago Amonte Mayo 2008 •

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Molestia precordial La molestia o dolor precordial se encuentra presente en el 76% de los casos. - Aparición: se inicia lentamente para llegar a un acmé, se mantiene oscilando en intensidad y duración para desaparecer en general, bruscamente. - Tipo: las descripciones más frecuentes por parte de los enfermos son, molestia, opresión, ardor, apretón, indigestión y otras veces molestia inespecífica que se irradia a algún lado. Cuando el carácter y el síntoma mayor es opresión vaga o pesadez en el centro del pecho, 30% aproximadamente tiene un evento coronario agudo.(1) Un 22% de los accidentes isquémicos se correlacionan con un dolor incisivo, (como que le claven algo) o provocado por una posición; en el 13% el dolor tiene algún carácter pleurítico, en cambio la puntada de lado típica se asocia sólo en 1% a isquemia. En conclusión, una buena caracterización del dolor permite un avance sustancial en las probabilidades de la causa del mismo pero ninguna forma clínica excluye isquemia aguda. - Intensidad: es variable y no se relaciona con la gravedad del cuadro, se debe recordar que la misma "normalmente es variable en el tiempo". Lo cual lo diferencia del dolor de la disección que es continuo, de inicio brusco y de intensidad máxima desde el inicio. Puede estar ausente sobretodo en los ancianos, diabéticos, pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y revascularizados quirúrgicos. La ausencia de dolor expone a retardo en el tratamiento y a peor evolución. - Localización: la misma no es diferente en aquellos pacientes que tienen o no infarto. El 71% de los pacientes tienen dolor precordial, 64% con irradiación a ambos brazos, o al izquierdo o al derecho. La irradiación al brazo derecho aumenta 7 veces la probabilidad que un dolor precordial sea por isquemia miocárdica, y al brazo izquierdo 4 veces. Mayo 2008 •

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3% enviados al domicilio 8% enviados al domicilio

41% enviados al domicilio 59% internados Cuadro 1

Cuando el dolor es únicamente abdominal la probabilidad es más baja. Pope(1) sólo lo encontró en 15%, de los cuales 6% era infartos y 9% Angina inestable. Nosotros encontramos en Uruguay(5) que 12% de los cólicos hepáticos ingresados en cirugía de un Hospital general era infartos de miocardio (dato previo a la difusión de la ecografía abdominal). Elementos acompañantes - Disnea: es un elemento importantísimo. Si el paciente tiene dolor como elemento central y disnea, se debe interpretar como falla cardíaca y dedicarse a tratar el paciente. Lo mismo sucede con la hipotensión, la taquicardia u otro tipo de arritmia, se debe llamar a Terapia Intensiva porque esas complicaciones no deben ser tratadas permanentemente en emergencia. Mucho más frecuentes que estos elementos son la sudoración, las náuseas y los vómitos. Los tres aumentan la probabilidad en un 25% que un dolor sea coronario y por infarto. Cuando el paciente se presenta sólo con náuseas o vómitos sin dolor precordial, la posibilidad de un evento coronario como su causa es del 1%, si estos fuesen los síntomas iniciales y en la evolución se agregase un dolor precordial los porcentajes son del 2% y 15% para infarto y angor inestable respectivamente. - Evolución: los dolores de origen coronario se mantienen un tiempo variable, aumentan y disminuyen de intensidad espontáneamente y suelen ceder bruscamente. Esta evolución del dolor traduce que los procesos isquémicos son muy dinámicos pudiendo en cualquier momento agregarse shock, insuficiencia cardíaca o arritmia, por lo cual se deben controlar permanentemente. La desaparición del dolor con la nitroglicerina no lo caracteriza como anginoso (Henrikson) ya que esta droga puede hacer desaparecer dolores "espasmódicos" de muchos orígenes. Equivalentes anginosos La disnea se presenta como síntoma predominante en el 16% de los pacientes, en estos se comprueba 11% de cuadros coronarios agudos 71

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(6% infartos, 5% Angor inestable). Esta forma de presentación es más frecuente en los ancianos y aquellos que tiene insuficiencia cardíaca. En este grupo etario también los cuadros coronarios pueden expresarse como mareos, astenia, fatigabilidad, vértigos o disminución del nivel de integración. Algunos infartos se presentan como síncope. Entre aquellos pacientes internados con infarto entre un 13 a un 26%, nunca tuvieron dolor precordial como síntoma más importante. Ingresaron por disnea, fatiga extrema, molestias abdominales, náusea o síncope.(6) Pope(1) encontró algo similar en un sub-análisis hecho por Coronado, quien estableció que un 6,2% de los pacientes con isquemia aguda nunca tuvieron dolor. Pródromos Suelen ser inespecíficos pero frecuentes: • fatigabilidad o debilidad 40% • disnea 20-30% • cambios emocionales o del carácter 4-20% • vértigo 10% . Antecedentes personales Jayes(7) en un estudio multicéntrico encontró que la mayoría de los factores de riesgo clásicos carecen de utilidad para caracterizar un dolor en la emergencia, excepto la diabetes y la presencia de una historia familiar para los hombres. De todas maneras sólo aumenta por dos el riesgo relativo. Es muy importante si el paciente relata un dolor similar al de la consulta actual, que lo haya presentado en el esfuerzo y que cediera con el reposo. Tenga una enfermedad coronaria diagnosticada u otra patología isquémica, y sobretodo si se le realizó revascularización recientemente. Qué medicación esta tomando y si ha usado recientemente sildenafil (en el último año y las horas previas). Siempre se debe pedir la historia previa y buscar un ECG para comparar con los actuales, si existiesen dudas diagnósticas. Además una radiografía de tórax para estudiar el mediastino sobretodo en los pacientes hipertensos con ECG normal o con sobrecarga sistólica. Conducta según tipo de dolor 1. Dolor anginoso típico de reposo, en paciente con angor crónico, infarto secuelar, que fue revascularizado: debe ingresar. 72

2. Dolor del centro del pecho con cambios en el ECG: ingresa. 3. Dolor probablemente isquémico, con ECG normal o similar al que tenía previamente: dejar en Emergencia para aplicar protocolo diagnóstico. 4. Dolor probablemente no isquémico con ECG normal o sin cambios: llamar al Cardiólogo para confirmar que el ECG es normal. Electrocardiograma Este examen puede mostrar distintos trazados en los eventos coronarios: 1. El infarto, se caracteriza por ondas Q de más de 0,03 seg de duración, supradesnivel de más de 1 mm o infradesnivel del ST (de V1 a V4); dependiendo de la localización del mismo. Estos cambios típicos son ST convexos o chatos, restringidos a algunas derivaciones, con desplazamiento recíproco de las controlaterales. La necrosis posterior, si no se hacen V 7-8-9, se expresan por el descenso recíproco del ST en las precordiales V1-2-3-4. 2. La necrosis subendocárdica se caracteriza por depresión del ST (persistente) e inversión de onda T en derivaciones contiguas. 3. La isquemia se puede presentar como depresión transitoria del ST o inversión de la T; pero muy frecuentemente el electrocardiograma es normal. El ECG tiene sus limitaciones. Lo primero a tener en cuenta es que el ECG es un registro de muy poco tiempo, en un proceso dinámico que puede durar horas o días. Su sensibilidad se aumenta mucho si se hace cuando el enfermo tiene dolor, y si se repite durante el periodo de observación. El ideal es tener monitorización permanente con sistema de detección de desviación del ST. Con las derivaciones Standard el territorio de la circunfleja se ve mal, parcialmente se mejora haciendo siempre V3 y V4 R (derechas), V7-8-9. Su sensibilidad esta muy condicionada a que sea normal, antes del evento, a que se tengan previos para comparar y a la localización y la extensión de la zona afectada. La sensibilidad baja mucho en caso que el paciente tenga un ECG basal anormal, habiendo casos de WPW, marcapaso, trastornos de la conducción donde puede incluso no ser interpretable. Su interpretación esta muy condicionada al grado de entrenamiento en la lectura. Jayes le enMayo 2008 •

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GRAMON BAGO INCORIL MONODOSIS

AMONTE P ECG típico de infarto basal inferior

Se observa un mínimo supradesnivel del ST en DIII y AVF pero en V1 hay una R de 0,05 seg “empastada” mayor que la S y con T positiva

Figura 1

tregó ECG a médicos de Emergencia, los que mostraron una sensibilidad entre 0.59 y 0.64, y una especificidad de 0,86 y 0,83 para los cambios del ST y T comparados con los resultados de electrocardiografistas expertos. Pope encontró que la mayor dificultad está en la lectura de supradesniveles entre 1 y 2 mm lo

Sindromes Coronarios Agudos en el Servicio de Emergencia

que llevaría a "perder" 11% de los infartos de ese tipo para la revascularización. La patología que estamos estudiando se caracteriza por una oclusión que se puede disgregar espontáneamente, para volver a producirse. Del tiempo que duró la oclusión dependerá la repercusión sobre el miocardio, y el ECG lo que hace es mostrar ésta. Sabemos que la cascada isquémica comienza por afectar la contracción, luego el ECG y finalmente da dolor. El registro podrá mostrar necrosis si la oclusión duró lo suficiente o isquemia, en presencia de dolor. Si el dolor se resolvió puede mostrar isquemia o ser normal, Pope en paciente con dolor probablemente isquémico (que había cedido) y ECG normal inicial, encontró que 20% tenían infartos y 37% angina inestable. Nunca se debe olvidar que su significado depende del contexto clínico. Un paciente con una probabilidad del 90% de evento coronario (angina típica en un paciente con angor crónico) un electrocardiograma normal sólo desciende la chance a 80%. Un electrocardiograma anormal (salvo que muestre imagen típica de infarto agudo) en un paciente con dolor probablemente no isquémico, no significa que tenga algo isquémico (teorema de Bayes). Cuando el dolor no es probablemente isquémico y el ECG es nor-

Estudios electrocardiográficos en Centros de Dolor Toráxico Autor Tsakonis el al (32)

Nº de pacientes

% Test positivos

28

17.8

93

13.0

Kerns y cols (33)

32

Gibler y cols (35)

782

Zalenski y cols (39)

224

Lewis y Amsterdam (34) Gomez y cols (37)

100

0

1.2 7

8

Polanczyk y cols (40)

276

24

Amsterdam y cols (45)

1000

13

Kirk y cols (44)

Tabla 1 74

212

12.5

% Test negativos valor predictivo 100

100

% Test positivos valor predictivo m

99

44

0

98

16

0

100

0

0

15

0

88.7

33

0

57

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La conducta tendrá en cuenta el trazado ECG: i) Supradesnivel (localizado) del ST no presente en los registros previos: coordinar para revascularizar. ii) Infradesnivel no presente en los registros previos: angina inestable de riesgo: derivar a área de atención permanente. iii) Inversión de T de más de 5 mm: derivar a área de atención permanente. iv) Electrocardiograma normal, (que no se sabe que sea viejo) en paciente con dolor isquémico: ingresar en área de atención permanente. 2) Probablemente isquémico: son dolores centrales, sin irradiaciones que pueden asociar disnea transitoria o sudoración, alguna náusea, que no se asociarían a ningún elemento de orientación a lo respiratorio, digestivo y tiene los 4 pulsos iguales.

0

98

100

Extraído de Filippi CR, Tocchi M, Parmar RJ, et al.

0

0

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Conducta según tipo de dolor y ECG Primero se debe verificar si no hay compromiso de una función vital, que en caso de estar presente se comenzará a tratar inmediatamente, haciendo un interrogatorio somero. En ausencia de estas se procederá a dejar que el paciente cuente su dolor y sólo se orientará el interrogatorio para precisar detalles importantes. Los "dolores" del pecho se pueden dividir clínicamente en: 1) Anginosos: son dolores centrales, de inicio lento de intensidad variable en el tiempo irradiados a uno o ambos brazos, que pueden asociarse a disnea, náusea, sudoración o insuficiencia cardíaca, hipotensión o arritmias. Tiene un valor predictivo positivo > a 90%.

Significado pronóstico de la elevación de las troponinas en pacientes con ECG normal o cercanos a la normalidad.

Eventos adversos

m

100

mal el pronóstico es excelente, Brush(12) en su trabajo mostró que un ECG normal cuando el paciente llegaba, se asocia a 0,6% de complicaciones serias, lo cual es muy distinto del 14% que se ve en los que lo tienen anormal. Para disminuir la posibilidad de error se debe comparar el registro con uno previo, si existe. Al comparar no es necesario saber electrocardiografía, sólo se debe comparar derivación con derivación, si hay un cambio hay que darle al paciente el beneficio de la duda y considerar que traduce un elemento isquémico. Esto se debe hacer en todos los registros que se tomen en el servicio comparando con el primero y el anterior. En caso de duda, se debe llamar a un cardiólogo (ya que estos tienen mayor sensibilidad y especificidad en la lectura). Si se está en el interior y no hay disponible cardiólogo en la localidad, se deberá enviar por fax a un centro de referencia.

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AMONTE P Elevación de troponinas en ausencia de Enfermedad isquémica aguda. • Traumatismo cardíaco, u otros traumas incluyendo cirugías, ablaciones, etc. • Insuficiencia cardíaca congestiva aguda o crónica • Disección de aorta • Patología valvular aórtica • Cardiomiopatía hipertrófica • Taqui/bradiarritmia, o bloqueo • Sd. apical • Rabdomiolisis con injuria cardíaca • Embolismo pulmonar, Hipertensión pulmonar severa • Insuficiencia renal • Trastornos neurológicos agudos como Stroke o hemorragia subaracnoidea • Procesos infiltrativos: amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis, esclerodermia, etc. • Toxicidad por drogas o toxinas • Pacientes críticos con Insuf. Respiratoria o sepsis • Quemados con compromiso de más del 30% de la superficie corporal Tabla 2

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3) Probablemente no isquémico: son dolores toráxicos no centrales, con algún carácter pleurítico, que los provoca una posición o se reproducen totalmente por la palpación, con radiografía de tórax normal y ECG normal o crónicamente anormal. 4) Dolor toráxico de tipo ardor: es todo lo contrario en nuestra experiencia cuando el dolor sólo está presente en el reposo y sobretodo nocturno con ECG normal, sobretodo si se asocia a ardores epigástricos, odinofagia reiterada matinal, asma; en donde la patología gastroesofágica es muy frecuente. Este diagnóstico se plantea luego de estar seguro que no existe nada coronario. Todos aquellos pacientes que tengan dolor probablemente isquémico con ECG normal o similar a los previos, o posiblemente no isquémicos, ECG: manifestaciones de isquemia aguda de miocardio (en ausencia de HVI o bloqueos). Elevación del ST • Nueva elevación del ST en el punto J en dos derivadas contiguas, con un valor mayor de 0.2 mV en hombres y mayor o igual de 0.15 mV en mujeres en V2-V3 y/o mayor o igual a 0.1 mV en otras derivadas. Depresión del ST y cambios en onda T • Nueva depresión horizontal o inclinada mayor o igual a 0.05 mV en dos derivadas contiguas, y/o oinversión de onda T mayor o igual a 0.1 mV en 2 derivadas contiguas con R prominente o R/S ratio mayor a 1. Tabla 3 76

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Sindromes Coronarios Agudos en el Servicio de Emergencia

se quedarán en emergencia para ser sometidos a un algoritmo diagnóstico que determina una mejoría del diagnóstico de una sensibilidad entre 52 a 98%, especificidad de 58 a 96%, con un nivel de evidencia A y odd Ratio de 4,4 a 9.04. Marcadores cardíacos Hoy en día en Emergencia sólo se justifica el uso de las troponinas. Las mismas son cardioespecíficas, sólo se producen en el músculo cardíaco y la gravedad del cuadro está relacionada con el nivel que alcanzan las mismas en sangre. Se debe saber que en clínica se usan dos tipos: la T y la I. Esta última se produce en el músculo cardíaco, pasa a la sangre donde se va degradando, del fragmento que se separe saldrán anticuerpos específicos y por lo tanto distintos a los que producirá otro fragmento. Existen en el mercado varios proveedores de troponina I, cada empresa tiene anticuerpos a distintos fragmentos variables, no se pueden, por lo tanto, comparar los valores de un proveedor y de otro (con la troponina T no sucede eso). Ambas son equivalentes en clínica, salvo en los enfermos con insuficiencia renal crónica donde la troponina T puede estar aumentada en ausencia de cuadros isquémicos, pese a esto siempre se deberá antes descartar la isquemia miocárdica antes de adjudicar el ascenso a este mecanismo. Las troponinas ascienden cada vez que hay injuria miocárdica, por lo cual no son isquémicoespecíficas sino que se deben interpretar en el contexto clínico. Si suben y el cuadro es compatible con isquemia se deberán usar como probatorias de isquemia con lesión, pero si el cuadro es de miocarditis su ascenso no implica que haya isquemia asociada. Producida una lesión isquémica comienzan a detectarse a partir de la 4ta hora, continúan ascendiendo hasta las doce horas, se mantienen altas entre 7 y 12 días. Si bien un 40% de los infartos ingresa ya con troponinas elevadas, en general son infartos muy evidentes en el ECG. No es de buena clínica entonces hacer una determinación de troponinas antes de las 6 horas del inicio del dolor. Un valor normal en este lapso tiene un valor predictivo negativo para infarto del 94%, si fuese positiva no sólo hace el diagnóstico de cuadro isquémico sino que de acuerdo al nivel alcanzado tanto más malo es el pronóstico. Los niveles de discriminación van de 0,01 nanogramos a 0,1 nanogramos (necrosis). A modo de resumen: la troponina positiva señala la presencia de lesión, con el contexto clínico adecuado es un infarto. Pueden haber cuaMayo 2008 •

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dros isquémicos con troponinas normales a las 6 horas y pueden haber cuadros agudos no isquémicos como la tromboembolia con troponinas elevadas. CPK es un marcador histórico, que tiene menor sensibilidad y especificidad que las troponinas con una dinámica similar al inicio. La única ventaja que tiene frente a estas es que luego de un evento en 36 hs se normalizan. Esto permite su uso para el diagnóstico de extensión o reoclusión coronaria en la evolución de un infarto, lo que no se puede hacer con las troponinas por tener hasta 7 días de niveles elevados por un único evento. Si se puede se deben usar las troponinas, o en su defecto la CPK (pagando el precio de menor especificidad y sensibilidad). Existen en este momento una serie de marcadores cuya utilidad se esta determinando, por el momento no hay ninguno que justifique un comentario serio. Conclusiones Habíamos establecido que los dolores probablemente isquémicos o probablemente no isqué-

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ECG: Cambios asociados con Infarto de miocardio anterior. • Cualquier onda Q en V2-V3 mayor o igual a 0.02 seg o QS en V2 y V3.

• Onda Q mayor o igual a 0.03 seg y mayor o igual a 0.1 mV o complejo QS en DI, DII, aVL, aVF, o V4-V6

• R mayor o igual a 0.04 seg en V1-V2 y R/S mayor o igual a

1 con onda T positiva concordante en ausencia de defectos de la conducción. JACC Vol. 50, Nº22, 2007 November 27, 2007:2173-95

Tabla 4

micos con ECG normal quedaban en Emergencia, ¿para qué? 1. Monitorización clínica, electrocardiográfica y determinación de troponinas. En caso que reaparezca el dolor, aparezcan cambios del ST o T, o las troponinas den positivas, estamos frente a un evento coronario que se resolverá de acuerdo a los protocolos de cada institución. 2. Si todas fuesen negativas se procederá a realizar una prueba funcional. Todo paciente con dolor sospechoso de ser isquémico, que pueda pedalear o caminar, con ECG normal, o con cambios mínimos o sin cambios respecto a un ECG anormal previo, hemo-

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dinámicamente estable y sin arritmias y con troponina negativa a las 6 horas, se realizará una prueba de esfuerzo, comenzando sin carga a 3 km/h y luego la misma velocidad a 5 grados, para luego proceder con el protocolo normal de Bruce. La prueba se hará hasta que el paciente presente síntomas como angor, disnea, o se evidencie desnivel horizontal o descendente de 1 mm, caída de 10 mm de Hg de la presión sistólica, aparición de arritmias, taquicardia supraventricular, bigeminismo ventricular permanente o formas múltiples. Se considerará positivo para isquemia: • Angor; • Descenso del ST de 1 mm horizontal o descendente, 78

Sindromes Coronarios Agudos en el Servicio de Emergencia

• hipotensión absoluta o relativa de 10 mmHg Se considerará dudoso para isquemia: • no haber llegado al 85% de la frecuencia por la edad sin desnivel del ST. El folklore médico le adjudicó temor a realizar pruebas de ejercicio a pacientes con isquemia reciente potencial. Desde las guías de ACC/ AHA del 2002 se recomienda el uso de las pruebas de ejercicio en pacientes de bajo riesgo. (Tabla 1) Como se puede ver en la tabla en los 9 trabajos más importantes sobre este item con más de 2700 enfermos estudiados no hubo ninguna complicación provocada por las pruebas. Entre nosotros el Dr. Enrique Soto presentó más de 100 ergometrías en enfermos de este tipo y Mayo 2008 •

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nunca tuvimos un accidente grave y varios casos mostraron una prueba de alto riesgo, por lo cual fueron a hemodinamia el mismo día. Destacamos que los enfermos verdaderos “positivos” en este contexto suelen serlo a bajas cargas y/o frecuencia, en general por debajo del 75% de la frecuencia por la edad. Si los criterios de positividad se producen a niveles altos de ejercicio, suelen ser "falsos positivos". A pesar que es variable con las series los positivos son alrededor del 13% con un valor predictivo próximo al 50%. Destacamos entonces, que con este manejo terminamos estudiando sólo el 13% de los enfermos potencialmente coronarios (lo cual reduce claramente los costos). Cuando la prueba es negativa, el valor predictivo negativo a los 6 meses está entre 98 y 100%, lo cual habilita para dar el alta hospitalaria. ¿Y qué sucede con los dudosos? Es importante resaltar que aquellos enfermos que no habiendo alcanzado el 85% de la frecuencia por la edad y sin desnivel del ST, pero que pasaron del segundo nivel de Bruce o alcanzaron el 75% de la frecuencia cardíaca pueden ser manejados como ambulatorios ya que Lewis no encontró que en el grupo negativos o dudosos hubiese mortalidad o morbilidad a 30 días. ¿Cuándo se debe hacer la prueba? Si se tiene infraestructura antes de irse al domicilio. Si no se tiene infraestructura se puede hacer en diferido, porque estos enfermos (sin dolor actual, ECG normal o sin cambios y troponinas negativas) tienen un muy buen pronóstico a 30 días, no incurriéndose entonces en ninguna mala práctica si se da el alta hospitalaria y se coordina una entrevista con cardiólogo y/o ergometría en una semana. Debe destacarse que el 60% de los enfermos que toma beta-bloqueantes

1. Pope J, Ruthazerr, BehanzkyJ y col Clinical features of emergency department patients presenting with symptoms of acute cardiac ischemia: a multicenter study J Thrombosis and trombolysis 1998;6:63-74

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pueden alcanzar frecuencias de significación en la ergometría, no siendo entonces un impedimento para la realización de la prueba. La prueba funcional a la que nos referimos es a la ergometría convencional, donde a los elementos de isquemia le agregamos la carga alcanzada y la velocidad de descenso de la frecuencia cardíaca; a los efectos de establecer el riesgo. Finalmente en aquellos enfermos en quienes el electrocardiograma previo es tan patológico, que no permite su uso como guía diagnóstica (paciente con severa hipertrofia, WPW, marcapaso, secuelas múltiples de infarto), debemos apelar a los marcadores cardíacos y otras técnicas como Medicina Nuclear usando sestamibi con Tecnecio 99. Cuando un enfermo llega con menos de 3 hs de inicio del dolor, puede ser inyectado en Emergencia y si permanece estable 3 hs se envía a lectura en el servicio de Medicina Nuclear. Udelson(8) mostró que este proceder avala una mejor clasificación en Emergencia, disminuyendo ingresos innecesarios sin disminuir los que deben ingresar. Otras técnicas utiles son la Ecocardiografía, con un ecocardiografista entrenado, cerca del Servicio de Emergencia. Esta técnica realizada próxima al evento tiene sensibilidad del 93%, pero una especificidad del 66%,(9) siempre y cuando el eco previo sea normal. Si se tiene disponibilidad se podrán realizar estudios de eco dobutamina o dipiridamol. Finalmente, existen en el resto del mundo técnicas de score de calcio o tomografía de 64 cortes que permiten ver la afectación coronaria. No las analizamos porque no tenemos experiencia y porque no hay estudios que validen su uso habiendo reclutado cantidades adecuadas de enfermos. Bibliografía

5. Henrikson C, Howell E, Busch D y col . Ann Int Med Chest Pain relief does not predict active coronary artery disease 2003;139:979-86

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