I Congreso Interamericano de Medicina de Emergencias III Congreso Argentino de Medicina de Emergencias

Sindromes Coronarios Agudos Guias 2005

American Heart Asociation

Sociedad Argentina de Emergencias Dr. Angel J. Yebara

Fundación Vittal Buenos Aires- Argentina www.reeme.arizona.edu

Sindromes Clínicos Angina Inestable- NO elevación del Segmento ST (NSTEMI). Infarto de Miocardio- Elevación del Segmento ST (STEMI). Angina Inestable de bajo riesgo o Intermedio

Muerte Súbita www.reeme.arizona.edu

Objetivos primarios Reducir el área de necrosis en pacientes con IAM, preservando la FV y previniendo la IC Prevenir eventos cardíacos mayores: muerte, IAM no fatal y la necesidad de revascularización de urgencia Tratamiento de las situaciones con riesgo de vida: FV/TV- Bradi/taquiarritmias

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Ejemplos

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Manejo Prehospitalario Reconocimiento Cuidados iniciales ECG prehospitalario Trombolisis prehospitalaria Triage Traslado

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Reconocimiento- Demoras

Comienzo de síntomas hasta el reconocimiento del paciente Transporte prehospitalario Durante la evaluación hospitalaria

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SCA-Síntomas

Dolor de Pecho Síntomas Atípicos Disnea Sudoración Nauseas y Vómitos Ancianos- Mujeres- Diabéticos www.reeme.arizona.edu

Reconocimiento- Dispatchers Entrenamiento para el reconocimiento de síntomas AAS 160 a 325 mg. (Clase I) RCPB

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Algoritmo de Dolor Precordial Dolor precordial Típico (de cardiopatía isquémica)

Atípico

ECG-Ex. Físico (ALICIA) Evaluar FRC

Bajo riesgo

Queda en domicilio con pautas

Dudoso

Alto riesgo

Derivación

Fuente: Fundación Vittal www.reeme.arizona.edu

Las 10 Amenazas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Desconocimiento de la enfermedad Negación de la sintomatología Falta de acceso a un SAMP Dificultad para acceder a un ER Dudas o falta de entrenamiento del Despachador Dudas o desconocimiento del Médico Dificultad en la interpretación del ECG Demoras del traslado Demoras en el ER Falta de insumos

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Fuente: Fundación Vittal

SCA- Defibrilación Precoz El mayor riesgo de FV primaria ocurre dentro de las primeras 4 horas de iniciados los síntomas Padecen FV primaria entre el 4 y el 18 % de los pacientes que sufren un IAM La presencia de FV primaria incrementa la mortalidad y las complicaciones intrahospitalarias pero no incrementa la mortalidad a largo plazo www.reeme.arizona.edu

Prevalencia de la FV Prehospitalario 24 Horas

21%

48 Horas

52%

30 Dias 8% 19%

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Manejo Prehospitalario Cuidados iniciales: – – –

MONA AAS Cuidados ACLS

ECG prehospitalario: – – –

Diagnóstico precoz Aviso al centro de derivación Interpretación o Transmisión (Clase II a)

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Manejo Prehospitalario Trombolísis prehospitalaria – – –

Reduce la mortalidad Demoras > a 1 hora en internación Requiere entrenamiento, check-list para fibrinolíticos, protocolos y experiencia. – Es seguro, factible y razonable ( Clase II a).

Triage y Traslado – Transporte directo a centro con PTCA – Trombolíticos PH ( Indeterminado). www.reeme.arizona.edu

Consideraciones especiales SHOCK Trial (JAMA 2001- Hochman et al.) ( Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock)

152 pacientes con SC con estrategia de revascularización temprana 150 pacientes con SC fueron a estrategia de estabilización y fibrinolíticos (25 % tuvo demora en la revascularización). No hubo diferencia en la mortalidad a 30 dias Medida a los 6 meses, la mortalidad fue significativamente menor en el grupo revascularizado en forma temprana En un subgrupo < 75 años, la revascularización disminuyó 15, 4 % la mortalidad a 30 dias y mejoró la sobrevida a 1 año. www.reeme.arizona.edu

Demora en transporte prehospitalario:

5% Demora en la evaluación intrahospitalaria:

25 al 33 % www.reeme.arizona.edu

Estratificación de riesgo Evaluación clínica y ECG: 10´. Las 4 D de la demora: – Door to data – Door to decision (ECG). – Door to drug ( o PTCI). Gold standard en STEMI: – 30´ para puerta-droga – 90´ para puerta-balón www.reeme.arizona.edu

SCA

1 2

3

Dolor Dolor de de pecho pecho

Evaluacion Evaluacion por por S.A.M.P. S.A.M.P. oo en en Guardia: Guardia: •• Monitor, Monitor, ABCs. ABCs. Preparar Preparar para para RCPA RCPA yy defibrilación defibrilación •• MONA MONA •• ECG; ECG; si si ST-elevación: ST-elevación: -- Notificar Notificar admisión admisión -- Evaluar Evaluar terapia terapia fibrinolitica fibrinolitica •• Centro Centro de de admisión admisión prepara prepara recursos recursos para para responder responder aa STEMI STEMI

Inmediata evaluación en Guardia (10 min) • Chequeo de signos vitaless: evaluar saturación de oxigeno • Acceso IV • Obtener/revisar ECG • HCy exámen físico • Revisar checklist para contraindicaciones de fibrinolíticos • Obtener marcadores cardíacos, electrololitos y estudios de coagulación • Obtener Rx Tx (< 30 min)

Tratamiento inmediato en Guardia • Oxígeno a 4 L/min; mantener sat. O2 > 90% • Aspirina 160- 325 mg (Si no fue adm. X SAMP) • Nitroglicerina • Morfina IV

5

14

6

Reevaluar Reevaluar ECG ECG inicial inicial 15

Elevación Elevación del del ST ST oo nuevo nuevo BRI; BRI; Altamente sugestivo de IAM Altamente sugestivo de IAM (STEMI) (STEMI)

Depresión Depresión del del ST ST oo T T invertida; invertida; Alta sospecha de Isquemia Alta sospecha de Isquemia Alto Alto riesgo riesgo de de AI AI No No elevación elevación del del ST(UA/NSTEMI) ST(UA/NSTEMI)

Normal Normal oo cambios cambios no no diagnósticos diagnósticos en ST/onda en ST/onda T T Intermedio/Bajo Intermedio/Bajo riesgo riesgo AI AI

17

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Si Comenzar Comenzar tratamiento tratamiento indicado indicado (observar (observar contraindicaciones) contraindicaciones) NO NO demorar demorar reperfusión reperfusión •• ββ- bloqueantes bloqueantes •• Clopidogrel Clopidogrel •• Heparina Heparina (F (F oo BPM) BPM)

Tiempo Tiempo del del comienzo comienzo de de síntomas síntomas ≤≤ 12 12 horas horas ??

Riesgo Riesgo Intermedio Intermedio /Alto /Alto oo Troponina Troponina positiva? positiva?

Comenzar Comenzar tratamiento tratamiento indicado indicado (observar contraindicaciones) (observar contraindicaciones) •• Nitroglicerina Nitroglicerina •• ββ- bloqueantes bloqueantes •• Clopidogrel Clopidogrel •• Heparina Heparina (F (F oo BPM) BPM) •• Inhibidores Inhibidores IIII b/ b/ III III aa

> 12 horas

Internación Internación Evaluar Evaluar riesgo riesgo

No

Considerar Considerar admisión admisión en en UDP UDP Seguimiento: Seguimiento: •• Marcadores Marcadores cardíacos cardíacos seriados seriados (incluyendo (incluyendo troponina) troponina) •• Repetir Repetir ECG/continuo ECG/continuo •• Monitoreo Monitoreo del del segmento segmento ST ST •• Considerar Considerar stress stress test test

≤ 12 horas Si

Estrategia Estrategia de de reperfusión: reperfusión: Terapia Terapia definida definida por por paciente paciente yy centro centro asistencial asistencial •• Cuidar Cuidar standares standares de de reperfusión reperfusión -- PuertaPuerta- balón balón (PCI) (PCI) goal goal de de 90 90 min min -- PuertaPuerta- aguja aguja (fibrinolisis) (fibrinolisis) goal goal de de 30 30 min min •• Continuar Continuar terapia terapia con: con: -- IECA IECA -- AT2 AT2 dentro/24 dentro/24 hours hours del del comienzo comienzo de de síntomas síntomas -- Estatinas Estatinas

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Paciente Paciente de de Alto Alto riesgo: riesgo: •• Dolor Dolor de de pecho pecho isquémico isquémico refractario refractario •• Recurrente/persistente Recurrente/persistente desnivel desnivel del del ST ST •• Taquicardia Ventricular Taquicardia Ventricular •• Inestabilidad Inestabilidad hemodinámica hemodinámica •• Signos Signos de de falla falla de de bomba bomba •• Terapia Terapia invasiva invasiva temprana, temprana, incluye incluye CACG CACG yy revascularización0por revascularización0por shock shock d/ d/ 48 48 hs hs de de IAM IAM Continuar Continuar AAS, AAS, heparina, heparina, yy otras otras terapias terapias •• IECA IECA oo AT2 AT2 •• Estatinas Estatinas

Riesgo Riesgo Intermedio Intermedio /Alto /Alto oo Troponina Troponina positiva? positiva?

No

Sin Sin evidencia evidencia de de isquemia isquemia oo infarto, infarto, puede puede darse darse el el alta alta con con seguimiento seguimiento

TIMI Risk Score www.TIMI.org

Predictor

Puntaje

Definición

Edad > 65 años

1

< 3 FRC

1

Uso AAS en últimos 7 dias

1

Angina severa o reciente

1

< 2 episodios en 24 hs.

Elevación de marcadores serológicos

1

CK-MB o Troponinas

ST desviación > 0.5 mm

1

ST depresión < 0.5 mm es significativa/elevación ST 0.5 mm por 20´/STEMI

Antecedente de estenosis coronaria > 50 %

1

Aún con información desconocida

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FRC: Historia familiarHTA-HipercolesterolemiaDBT-TBQ

Cálculo del TRS Cálculo

Riesgo de End point Primario en 14 dias

Riesgo

0a1

5%

Bajo

2

8%

Bajo

3

13%

Intermedio

4

20%

Intermedio

5

26%

Alto

6o7

41%

Alto

EPP: Muerte, IAM recurrente o nuevo, necesidad de revascularización de urgencia www.reeme.arizona.edu

Conclusiones Hubo significativos progresos para disminuir la morbimortalidad por SCA Aún muchos siguen muriendo antes de llegar al hospital por falta de información En pacientes con STEMI la rapidez de la reperfusión está ligada al éxito Los pacientes con AI/NSTEMI requieren de una adecuada estratificación y una terapia acorde. Mejorar la sobrevida de estos pacientes depende de un coordinado y eficiente trabajo entre el sistema prehospitalario y quienes trabajan dentro del hospital www.reeme.arizona.edu

Gracias por su atención

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