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SISTEMA INTEGRAL DE LA CALIDAD CLINICA MEDELLIN DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA MANEJO DEL PACIENTE CON HIPERTENSION ARTERIAL MACROPROCESO: Atención del cliente asistencial Responsable: Versión: Médicos 1 especialistas, Médicos Generales, Personal de enfermería, Personal asistencial de apoyo Elaboró: Dr. Dagnovar Aristizabal. Dr. Rodrigo Botero (Tópicos selectos de cardiología 2008) Adaptó: Dr. Carlos Velásquez Cargo: Médico Firma:
Fecha de aprobación: Noviembre 19 de 2008
PROCESO: Urgencias, Hospitalización, Cardiología, Unidad de Cuidados Intensivos y Especiales. Fecha última Vigencia: Código: actualización: Noviembre de DA0400-094 Noviembre 19 de 2011 2008
Revisó: Dr. Marco Antonio González A.
Aprobó: Dr. Álvaro Puerta Arango
Cargo: Jefe Unidad de Cuidados Intensivos y Especiales Firma:
Cargo: Director Médico Firma
POBLACIÓN OBJETO: La presente guía de practica clínica aplica a los pacientes que tengan Hipertensión Arterial
USUARIOS DE LA GUÍA: Esta guía está dirigida a: • Médicos Especialistas. • Médicos Generales. • Personal de Enfermería. • Personal asistencial de apoyo (terapistas respiratorios, fisioterapeutas, etc)
OBJETIVOS GENERALES DE LA GUIA (INTRODUCCION) Alcance de la guía Esta guía pertenece al macroproceso de Atención al Paciente y aplica para los procesos de • Urgencias 1 de 37
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Hospitalización Cardiología Unidades de Cuidado intensivo y Cuidados Especiales.
Su implementación tiene como objetivo proveer al personal de salud de herramientas para: 1) . Prevención a) Prevención o control de los factores de riesgo para Hipertension. b) Prevención de la cardiopatia hipertensiva. 2) Morbilidad a) Mantenimiento o mejoría de la calidad de vida b) Reducir la permanencia en Unidades de cuidado intensivo y en hospitalización. c) Minimizar los riesgos y disminuir las complicaciones. d) Disminuir la morbimortalidad por dichas causas. 3) Mortalidad a) Mejorar la supervivencia de los pacientes con crisis hipertensivas y sus complicaciones. ASPECTOS CLINICOS La hipertensión arterial está presente en uno de cuatro adultos menores de 60 años. Su prevalencia es más alta entre los negros y las personas de más edad, especialmente en mujeres mayores de 65 años. La Tabla 1 muestra la clasificación de la presión arterial según el Séptimo comité nacional para la prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión de los Estados Unidos. La hipertensión es un factor de riesgo para accidente cerebrovascular (ACV), infarto del miocardio, falla renal, insuficiencia cardíaca congestiva, arteriosclerosis progresiva y demencia. La presión sistólica es un predictor más fuerte de eventos cardiovasculares que la presión diastólica, y la hipertensión sistólica aislada, que es común entre personas más viejas, es particularmente peligrosa. Existe una relación continua y progresiva entre la presión arterial y el riesgo de enfermedad cardiovascular; además, el nivel y la duración de la hipertensión y la presencia o ausencia de factores de riesgo cardiovascular coexistentes determinan las consecuencias. El tratamiento de la hipertensión reduce el riesgo de ACV, enfermedad de las arterias coronarias y falla cardíaca congestiva, así como la morbilidad y mortalidad cardiovasculares totales. Sin embargo, sólo un poco más del 50% de pacientes con hipertensión reciben tratamiento y tan sólo 28% tienen la presión arterial adecuadamente controlada. Además uno de los principales diagnósticos de consulta en los servicios de urgencias es la crisis hipertensiva. Se define como crisis hipertensiva a la presencia de una hipertensión arterial descompensada en forma aguda que puede poner en riesgo la vida del paciente. Se divide en urgencia o emergencia hipertensiva por el riesgo de deterioro progresivo de órganos blanco y no por el valor numérico de las cifras de presión arterial; en términos prácticos, en la emergencia hipertensiva se requiere un inmediato descenso de la presión arterial (1-2 horas), mientras que la urgencia hipertensiva permite un control de las cifras de presión arterial en un tiempo no mayor de 24-48 horas. En esta guía se definen lineamientos para el diagnostico y manejo de la enfermedad hipertensiva tanto en situaciones agudas, como en situaciones no urgentes. Para la presente guía, se homologaron los diagnósticos de Hipertensión Arterial con la Clasificación Internacional de
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enfermedades, versión 10 (CIE10). Estos son los diagnósticos para los cuales aplica esta guía. I10X
HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
Aplica indirectamente a los siguientes diagnósticos, dado que las patologías descritas en ellos cuentan con sus propias guias de manejo. I110 I119 I120 I129 I130 I131 I132 I139 I150 I151 I152 I158 I159
enfermedad cardiaca hipertensiva con insuficiencia cardiaca (congestiva) enfermedad cardiaca hipertensiva sin insuficiencia cardiaca (congestiva) enfermedad renal hipertensiva con insuficiencia renal enfermedad renal hipertensiva sin insuficiencia renal enfermedad cardiorrenal hipertensiva con insuficiencia cardiaca (congestiva) enfermedad cardiorrenal hipertensiva con insuficiencia renal enfermedad cardiorrenal hipertensiva con insuficiencia cardiaca (congestiva) e insuficiencia renal enfermedad cardiorrenal hipertensiva, no especificada hipertensión renovascular hipertension secundaria a otros trastornos renales hipertension secundaria a trastornos endocrinos otros tipos de hipertension secundaria hipertension secundaria, no especificada PALABRAS CLAVES:
Hipertension Arterial. Crisis hipertensiva, emergencia hipertensiva, urgencia hipertensiva.
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METODOLOGÍA Para la elaboración de la presente guía se hizo una revisión de las guías existentes en la institución relacionadas con los diagnósticos descritos. Se encontraron en la base de datos del sistema integral de calidad de la Clínica Medellín, las siguientes guías. DA 0401-049 Tratamiento no urgente de la Hipertensión Arterial. DA 0408-001 Tratamiento de la Hipertensión Arterial en Situaciones urgentes. Para la actual guía se acogieron las guías del Departamento de Cardiología de la Clínica Medellín, las cuales fueron publicadas en su libro Guias de Manejo en Enfermedades Cardiacas y Vasculares 2007. Manual Condensado, el cual está actualizado con respecto a las últimas recomendaciones de la American Heart Association. (AHA) y el Colegio Americano de Cardiología (ACC). Para efectos de presentación la presente guía han trascrito los siguientes capítulos. • •
Diagnostico y tratamiento de la Hipertensión arterial. (capitulo escrito por el Dr. Dagnovar Aristizabal.). Tratamiento de la Hipertensión arterial en situaciones urgentes. (Capítulo escrito por el Dr. Rodrigo Botero L.)
Esta guía tendrá una vigencia de tres años y será el Director médico quien designará el responsable de su revisión. En vista de que las guías específicas que hacen parte de ésta, ya han sido liberadas y probadas no solo en esta institución sino en diferentes lugares del mundo, la presente guía no requiere de una prueba piloto que la valide.
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DEFINICIONES Las definiciones se encuentran en el contenido de la guia (ver tratamiento.) ETIOPATOGENIA Ver adelante FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN Ver adelante. DIAGNOSTICO Y AYUDAS PARACLINICAS Ver Adelante. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Hipertensión de bata blanca. Enfermedades tiroideas. Ansiedad. consumo de estimulantes Estados hipeadrenergicos fisiologicos (ejercicio) Utilizacion de medicamentos: beta adrenérgicos, pseudoefedrina, Esteroides, aminas vasoactivas. 7. Neoplasias (feocromocitoma, síndromes carcinoides). 8. Errores en la técnica de la toma de Presión Arterial. 9. Errores en la calibración de los equipos. TRATAMIENTO (ESPECIFICO Y COADYUDANTE) DIAGNóSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Dagnovar Aristizábal O, MD La hipertensión (presión sistólica >140 mmHg o presión diastólica >90 mmHg) está presente en uno de cuatro adultos menores de 60 años. Su prevalencia es más alta entre personas de color y de mayor edad en especial mujeres mayores de 65 años. La tabla 1 muestra la clasificación de la presión arterial según el Séptimo comité nacional para la prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión de los Estados Unidos. La hipertensión es un factor de riesgo para accidente cerebro-vascular (ACV), infarto del miocardio, falla renal, insuficiencia cardíaca congestiva, arteriosclerosis progresiva y demencia. La presión sistólica es un predictor más fuerte de eventos cardiovasculares que la presión diastólica, y la hipertensión sistólica aislada, que es común entre personas mayores, es particularmente peligrosa. Existe una relación continua y progresiva entre la presión arterial y el riesgo de enfermedad cardiovascular; además, el nivel y la duración de la hipertensión y la presencia o ausencia de factores de
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riesgo cardiovascular coexistentes determinan las consecuencias de esta patología. El tratamiento de la hipertensión reduce el riesgo de ACV, enfermedad de las arterias coronarias y falla cardíaca congestiva, así como la morbilidad y mortalidad cardiovasculares totales. Sin embargo, sólo un poco más del 50% de pacientes con hipertensión reciben tratamiento y tan sólo una tercera parte tienen la presión arterial adecuadamente controlada. Tabla 1. Clasificación de la presión arterial. Presión diastólica (mmHg)
Categoría
Presión sistólica (mmHg)
115 mmHg
43%
8.2%
29
0.5%
2.7%
de
El número de pacientes que necesitan ser tratados El número de pacientes que necesitan ser tratados para prevenir un evento clínico (NNT) es más útil al médico que la RRR y puede obtenerse de los datos de los artículos publicados sobre ensayos clínicos. Esta medida contesta la pregunta: ¿A cuántos pacientes como los que se estudiaron necesito tratar para prevenir un evento? El NNT se obtiene como el recíproco de la diferencia en promedio de eventos entre el grupo con tratamiento activo y el grupo control. Por ejemplo, en los ensayos de pacientes con PAD > 115 mmHg, la incidencia de ACV a los 5 años en los individuos no tratados fue 8.2%, ó 0.082 (ver tabla 5). El promedio de ACV a 5 años entre pacientes tratados fue 4.7%, ó 0.047, que pueden derivarse multiplicando 0.082 (la proporción en el grupo no tratado) por 0.57 (1 menos la RRR de 43%). La diferencia en las proporciones entre los dos grupos (tratamiento y control) es 0.035 (0.082 0.047), y el recíproco de esta diferencia (o NNT) es 29. En los ensayos de pacientes con hipertensión menos severa (PAD 90-110 mm Hg), el NNT para prevenir un ACV es 118 (ver tabla 5). El NNT de los ensayos de pacientes con hipertensión severa es más pequeño (NNT=52 para PAD 115 mmHg). Estas figuras confirman numéricamente que al tratar a los individuos más severamente hipertensos se logran mayores beneficios.
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Usando el NNT, podemos tomar las decisiones con más información acerca del tratamiento de poblaciones de pacientes hipertensos. Por ejemplo, podemos decidir si es costo-efectivo tratar a 118 pacientes con hipertensión de poca severidad durante 5 años para prevenir un evento cerebrovascular. Factores como los costos y los efectos adversos potenciales asociados con el tratamiento se ponen en la balanza contra el beneficio que se obtiene en términos de la prevención de un ACV. Dadas las consecuencias desvastadoras de un ACV, la mayoría encontraría sensato tratar a aproximadamente 120 individuos con hipertensión moderada con la expectativa de que un ACV se evite en los siguientes 5 años. Los interrogantes de la terapia de la hipertensión en el siglo XXI: Búsqueda de nuevos fármacos antihipertensivos Tres aspectos son inquietantes acerca de la terapia antihipertensiva: el pobre control de la hipertensión en el mundo, las metas cada día mas exigentes y la longevidad mayor de las poblaciones. Esto ha estimulado el interés en otras terapias farmacológicas. Estrictamente hablando las terapias farmacológicas actuales bajan la presión arterial pero no son agentes antihipertensivos específicos. Los nuevos acercamientos deben idealmente enfocarse en mecanismos que causan la hipertensión o que median el riesgo cardiovascular. Las evidencia provenientes de los ensayos clínicos ha llevado a tener metas de presión arterial cada vez mas bajas. Los intentos para lograr esto han mostrado las limitaciones en eficacia de las terapias antihipertensivas actuales de ahí la necesidad de hacer combinaciones tempranas de varios antihipertensivos o aun considerar la utilización de lo que se denomina una “polypill” o combo de antihipertensivos con otros agentes. Igualmente se busca atacar otros mecanismos específicos que elevan la presión arterial, los cuales harían muy efectiva la terapia. Algunos de estos blancos terapéuticos se ilustran a continuación. Restablecer la distensibilidad arterial En condiciones de buena salud, la distensibilidad de grandes vasos sirve para amortiguar el rápido aumento en la presión arterial central durante la sístole y contribuye a la presión arterial diastólica a través de un efecto de recuperación elástica de grandes vasos. La perdida progresiva de la distensibilidad de grandes vasos (rigidez arterial) que acompaña la edad, es acelerado en presencia de cualquiera de los factores de riesgo mayores que incluye hipertensión, diabetes mellitus, fumar e hipercolesterolemia. La rigidez arterial de grandes vasos se acompaña de aumento de la presión arterial sistólica central con disminución de la presión arterial diastólica y el consiguiente aumento de la presión de pulso. Esto
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resulta en aumento de la carga de trabajo del miocardio en sístole y reduce el flujo coronario en diástole y estas consecuencias hemodinámicas se cree contribuyen al menos en parte a aumentar el riesgo cardiovascular. Además la presión arterial sistólica y la presión de pulso parecen ser mas predictivas de RCV futuro que la PAD sola. Una de las limitaciones de los tratamientos actuales es que bajan la PAS y PAD en proporción similar y las metas de PAD son mas fáciles de lograr que las de PAS. Entre los agentes mas estudiados con este propósito están los que inhiben los productos terminales de glicosilación precoz (PTGP). La glicosilación de las proteínas en la pared vascular y el miocardio provoca un aumento de interconexión del colágeno y una reducción de la elasticidad de grandes vasos. Los PTGP se cree que promueven la pérdida progresiva de la distensibilidad de grandes vasos asociada con edad avanzada y juegan un papel particularmente importante en DM. Varios fármacos en desarrollo han mostrado capacidad de romper los PTGP preformados que ligan moléculas de colágeno. Tales compuestos de ruptura de estas interconexiones han mostrado que pueden restaurar la distensibilidad miocárdica y vascular en modelos animales de DM y rigidez de grandes vasos. Este grupo de compuestos están bajo investigación pre-clínica y clínica y pueden ser un medio efectivo de restaurar la distensibilidad de grandes vasos en el tratamiento futuro de HT y DM. Drogas que promueven natriuresis Varios estudios han establecido la fuerte asociación entre ingesta de sal y PA en poblaciones. El papel de los péptidos natriuréticos se ha explorado recientemente como forma de bajar la PA y reducir el riesgo CV. La endopeptidasa neutral (EPN) es una enzima endotelial que degrada el factor natriurético auricular (ANP) a péptidos inactivos que se excretan por vía renal. El sistema de péptidos natriuréticos causa relajación del músculo liso, inhibe remodelamiento cardíaco potencialmente dañino y aumenta la excreción renal de sodio, por lo tanto sirve para contrarestar algunos de los efectos cardiovasculares del sistema renina angiotensina (RAA). Uno de estos agentes es el omapatrilat que tiene efecto antiHT prolongado en modelos animales de HT y causas reducción dosis dependiente de la PA en humanos. Además omapatrilat ha mostrado un mejor control de la PA que el enalapril en los HT. La limitación es una incidencia significativamente mas alta de angioedema (2.1%) vs enalapril (0.68%). Esta consecuencia adversa potencialmente letal ha generado cuestionamientos importantes acerca de la seguridad de estos inhibidores de vasopeptidasas en el Tx de la HT. Falta saber si el efecto es común a todos los inhibidores de vasopeptidasa y si la combinación con ARA-II más que con IECAs puede evitar este efecto indeseado del exceso de bradikinina. Restablecimiento de la función endotelial El endotelio cumple funciones ampliamente reconocidas en la homeostasis cardiovascular a través de la síntesis de factores paracrinos como el oxido nítrico que causa relajación del músculo liso y vasodilatación; además inhibe la hiperplasia de la íntima y la agregación plaquetaria. En la hipertensión existe un trastorno en la relajación endotelial mediada por óxido nítrico e igualmente la disfunción
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endotelial puede contribuir al desarrollo de ateroesclerosis. Estos hechos han promovido el desarrollo de agentes capaces de aumentar la biodisponibilidad de óxido nítrico como una forma de reducir la presión arterial. Entre los agentes que pueden revertir la disfunción endotelial están, el nebibolol, algunos inhibidores de fosfodiesterasa tipo 5 como el sildenafilo y los activadores de la guanilato ciclasa. A manera de conclusión Las estrategias para un control óptimo de la hipertensión arterial involucran un abordaje hacia los sistemas mayores que controlan la presión arterial. Estas intervenciones tendrían mas impacto en el inicio y mantenimiento de la hipertensión si se busca reducir simultáneamente el tono simpático elevado (betabloqueadores), la tendencia a la expansión de volumen (diuréticos) y reducción del tono vascular alto (IECAs, ARA-II, calcioantagonistas) con terapia combinada. Pero adicionalmente para un manejo óptimo de la hipertensión se debe utilizar toda la información epidemiológica que identifica a quienes tienen un mayor riesgo cardiovascular para intervenirlos con terapias de cardio o nefroprotección con ciertos agentes específicos. Esta estrategia implica que se puede por un lado abordar en el hipertenso la susceptibilidad endógena a niveles altos de respuesta vascular, activación simpática y expansión del volumen intravascular y además la predisposición a determinados daños de órganos blancos. Si se consideran estos componentes, el impacto sobre las cifras de presión arterial y sobre el riesgo cardiovascular sería más consistente y benéfico. TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN SITUACIONES URGENTES Rodrigo Botero, MD Definición Se define como crisis hipertensiva a la presencia de una hipertensión arterial descompensada en forma aguda que puede poner en riesgo la vida del paciente. Se divide en urgencia o emergencia hipertensiva por el riesgo de deterioro progresivo de órganos blanco y no por el valor numérico de las cifras de presión arterial; en términos prácticos, en la emergencia hipertensiva se requiere un inmediato descenso de la presión arterial (1-2 horas), mientras que la urgencia hipertensiva permite un control de las cifras de presión arterial en un tiempo no mayor de 24-48 horas. En este artículo se define urgencia hipertensiva cuando se presenta un incremento severo de las cifras tensionales en un paciente con alto riesgo de daño en órganos blanco pero sin evidencia de éste. Se define emergencia hipertensiva cuando se documenta daño en órganos blanco. Se consideran individuos con alto riesgo de daño en órganos blanco aquellos con historia previa de falla cardíaca, enfermedad coronaria, insuficiencia renal, isquemia cerebral transitoria o enfermedad cerebrovascular.
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La medición adecuada de la presión arterial es el primer paso en el manejo de la emergencia hipertensiva; debe tomarse al menos en dos ocasiones y en ambos brazos, con el paciente sentado, sosteniendo su brazo a la altura del corazón y usando un brazalete adecuado. Se debe comenzar con el interrogatorio y el examen físico, dirigidos a detectar la duración y severidad de la elevación de la presión arterial, conocer los medicamentos usados por el paciente para su control y determinar el compromiso previo de órganos blanco. Este compromiso puede darse a nivel cardiovascular (presencia de galope por S3, ingurgitación yugular o crépitos que evidencien la disfunción del ventrículo izquierdo y la sobrecarga pulmonar), cerebro-vascular (cambios del estado de conciencia, déficit motor o sensitivo), reno-vascular (hematuria, oliguria) y en la retina (exudados, hemorragias, papiledema). Etiología Aunque la incidencia de la emergencia hipertensiva es baja (menos del 1% de la población con hipertensión arterial), la hipertensión severa o descompensada es una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencias. Las crisis hipertensivas se presentan principalmente en pacientes hombres, de raza negra, que están entre los 40 y los 60 años; aunque pueden ocurrir a cualquier edad, la glomerulonefritis aguda (IG-A, postestreptocóccica) es la causa más común en niños, la pre-eclampsia en mujeres jóvenes y la estenosis de la arteria renal en adultos mayores. La elevación aguda de la presión arterial puede presentarse asociada con cualquiera de las siguientes condiciones: aumento de la presión arterial en un paciente con hipertensión no controlada o como consecuencia de eventos agudos cerebro-vasculares, cardiovasculares, enfermedades renales, trastornos endocrinos, eclampsia, procedimientos quirúrgicos, interacciones medicamentosas, coartación de aorta, vasculitis y quemaduras extensas (ver tabla 1). Tabla 1. Emergencias hipertensivas. Origen cardíaco
Síndrome coronario agudo Disfunción ventricular izquierda Edema pulmonar
Origen renal
Enfermedad renal parenquimatosa Enfermedad vascular renal Glomerulonefritis aguda
Origen vascular
Disección aórtica Cirugía vascular reciente
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Origen neurológico
Encefalopatía hipertensiva Enfermedad cerebro-vascular hemorrágica Enfermedad cerebro-vascular trombótica Hemorragia subaracnoidea Embolia cerebral Trauma cerebral
Exceso de catecolaminas
Feocromocitoma Interacciones farmacológicas Uso de cocaína Suspensión de clonidina
Asociadas con embarazo
Pre-eclampsia Eclampsia
Fisiopatología La causa fisiopatológica exacta de la hipertensión arterial no se conoce; la mayor parte de las veces obedece a un aumento de la resistencia periférica como consecuencia de una disfunción endotelial asociada con la activación de algunos factores humorales, particularmente del sistema renina angiotensina- aldosterona o del sistema nervioso simpático (catecolaminas). Los sitios primarios de daño son el sistema nervioso central, el sistema cardiovascular y el sistema vascular renal. Presentación clínica Los síntomas y complicaciones de las crisis hipertensivas se relacionan con el órgano comprometido (ver tabla 2). En el sistema cerebrovascular pueden presentarse cefalea, somnolencia y confusión mental, síntomas que pueden progresar hasta trastornos isquémicos transitorios, déficit neurológico, coma y la muerte. Tabla 2. Manifestaciones clínicas de la emergencia hipertensiva. Sistema nervioso central
Cefalea Náusea Confusión Convulsiones Coma Déficit neurológico focal
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Sistema cardiovascular
Dolor torácico Palpitaciones Disnea-ortopnea Sibilancias-estertores Ingurgitación yugular Galope por S3 Soplos nuevos Edemas periféricos
Vascular
Dolor abdominal o dorsal Masas abdominales Soplo abdominal Anormalidad de pulsos
Retina
Visión borrosa Diplopía Exudados Hemorragias Papiledema
Renal
Hematuria Oliguria Dolor en flanco Edema Proteinuria
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En el sistema cardiovascular se produce una disfunción del ventrículo izquierdo que lleva a falla cardíaca y edema pulmonar, así como al desencadenamiento de síndromes coronarios agudos. Otras complicaciones asociadas con la elevación aguda de la presión arterial son los exudados y hemorragias retinianos; si la terapia no se inicia con prontitud, aparece el papiledema y se produce la atrofia del nervio óptico. Adicionalmente, pueden ocurrir complicaciones renales (oliguria, azoemia, hematuria, proteinuria) por el rápido deterioro de la función renal. Ha sido descrita una anemia moderada que es atribuida a hemólisis microangiopática, caracterizada por la presencia de glóbulos rojos hemolisados y episodios de coagulación intra-vascular diseminada, similar a la que ocurre en la hipertensión inducida por el embarazo, en la que además se presenta trombocitopenia, proteinuria y elevación de aminotransferasas.
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Evaluación del paciente La historia clínica debe enfocarse en los antecedentes de hipertensión del paciente, incluyendo la duración, severidad y el nivel de control de la presión arterial. Debe documentarse la presencia de daño en órgano blanco previo a la crisis (insuficiencia renal, falla cardíaca, enfermedad cerebro-vascular). El examen físico debe enfocarse en hallazgos del fondo de ojo que sean consistentes con hipertensión crónica, así como en cambios agudos, que incluyen espasmo arteriolar focal o difuso, edema de retina, hemorragias y exudados retinianos o papiledema. En el examen cardiovascular debe buscarse la presencia de falla cardíaca (S3, soplo de insuficiencia mitral debido a incremento de la postcarga ventricular, crépitos pulmonares, elevación de presión venosa yugular) o signos de disección aórtica. Debe realizarse un cuidadoso examen neurológico para descubrir deterioro en la función del SNC (los signos de encefalopatía hipertensiva incluyen desorientación temporo-espacial, alteración del estado de conciencia, y en algunos casos convulsiones y déficit focal). Los exámenes de laboratorio que deben solicitarse durante la admisión a urgencias incluyen un hemoleucograma completo, electrolitos, citoquímico de orina, nitrógeno ureico y creatinina, así como niveles de potasio sérico para descartar un aldosteronismo secundario, que puede estar presente hasta en un 30 % de los casos. Es necesario además realizar un electrocardiograma que permita descartar cambios isquémico agudos, hipertrofia del ventrículo izquierdo, trastornos del ritmo cardíaco y una radiografía de tórax que descarte o confirme la presencia de cardiomegalia, edema pulmonar o ensanchamiento mediastinal sugestivo de disección aórtica. Un TAC de cráneo es requerido si se presentan hallazgos neurológicos anormales, y un ecocardiograma 2 D y Doppler es necesario para evaluar la función del ventrículo izquierdo, determinar si la disfunción ventricular es sistólica o diastólica y descartar una disección aórtica. Hipertensión acelerada y maligna En esta patología la presión arterial usualmente está muy elevada, con presión diastólica que excede 130 mmHg; frecuentemente se acompaña de cefalea occipital intensa, especialmente en horas de la mañana, síntomas visuales, que van desde visión borrosa hasta ceguera, y signos precoces de encefalopatía, con irritabilidad y alteración del estado mental. La hipertensión acelerada es reconocida por la presencia de retinopatía severa sin edema papilar (exudados, hemorragias, espasmo y estrechamiento arteriolar). La hipertensión maligna se distingue por la presencia de papiledema, y ambas formas de hipertensión están asociadas con severo daño vascular renal. Por esta razón requieren un control estricto de las cifras tensionales (10 mcg/kg/min deben ser usadas sólo en casos extremos y por cortos períodos de tiempo, ya que pueden producir intoxicación por tiocianatos. Contraindicaciones: hipersensibilidad documentada, estenosis subaórtica hipertrófica idiopática, fibrilación o flutter atrial. Interacciones: ninguna reportada. Embarazo: C-Su seguridad para uso en embarazo no ha sido establecida. Precauciones: hipotiroidismo, presión intracraneal incrementada, falla hepática, daño renal severo. En estos dos últimos casos puede producirse intoxicación por tiocianatos con dosis mucho menores a las usuales. Nombre: Nitroglicerina. Disminuye el vasoespasmo coronario e incrementa así el flujo en estas arterias. También actúa como un vasodilatador y disminuye el trabajo cardíaco. Dosis adultos: 5-100 ug/min IV que pueden incrementarse hasta disminuir la presión arterial media un 25%. Acción inmediata. Duración 3-5 minutos. Contraindicaciones: hipersensibilidad documentada, anemia severa, hipotensión postural, trauma craneano, glaucoma de ángulo cerrado o hemorragia cerebral. Interacciones: la aspirina puede incrementar las concentraciones de nitratos en la sangre y los calcioantagonistas pueden causar hipotensión ortostática, por lo que en presencia de estos medicamentos debe ajustarse la dosis. Embarazo: C-La seguridad de su uso en embarazo no ha sido establecida. Nombre: Hidralazina (apresolina). Su principal indicación es el tratamiento de la eclampsia. Disminuye la resistencia sistémica por su acción arteriolar directa. Dosis adultos: 5- 20 mg IV en infusión cada 4-6 horas. Su acción es de 15 minutos. Duración de acción 3-8 horas. Contraindicaciones: hipersensibilidad documentada, enfermedad reumática mitral. Interacciones: los inhibidores de la MAO y los beta-bloqueadores pueden incrementar la toxicidad; sus efectos farmacológicos pueden disminuirse con el uso de indometacina.
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Embarazo: B – Usualmente segura, pero los beneficios deben sopesarse con los riesgos.
4º Otros normotensores Nombre: Enalaprilat. Actúa inhibiendo el sistema renina angiotensina aldosterona, evitando la conversión de angiotensina I en angiotensina II. Dosis adultos: 0,625 a 1,25 mg en un período de 5 minutos; puede repetirse en 6 horas. Embarazo: contraindicación absoluta por malformación fetal. Nombre: Fenoldopam. Es un nuevo agonista selectivo de receptores dopaminérgicos. Disminuye la PA al reducir resistencia periférica. Muy útil en pacientes con daño renal, pues preserva el flujo renal y la filtración glomerular. Acción inmediata. Duración de acción 30 minutos. Dosis adultos: 0.1 –0,3ug/kg/min. Embarazo: C – La seguridad de su uso en embarazo no ha sido establecida. Tratamiento de las urgencias hipertensivas Captopril El uso de inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona obedece a la importancia que tiene este sistema en la génesis de crisis hipertensivas. Por su rápida acción (15 min), el captopril se utiliza con frecuencia en un rango de dosis que fluctúa entre 6.25 y 50 mg y tiene un efecto pico durante la primera hora. Clonidina Este medicamento produce un descenso gradual de la presión arterial; actúa a nivel del sistema nervioso central y además disminuye la resistencia vascular periférica y renal sin aminorar la tasa de filtración glomerular ni el flujo renal. La dosis inicial recomendada es de 150 mcg, que puede ser repetida después de los primeros treinta minutos; su efecto pico fluctúa entre 2- 4 horas. La dosis terapéutica se obtiene con niveles séricos de 0.5 a 1.5 ng/ml. Como efectos secundarios produce sedación y resequedad de mucosas, y debe usarse con precaución en pacientes con depresión, bradiarritmias, fenómeno de Raynaud o tromboangeitis obliterante. Nifedipina La nifedipina sublingual fue ampliamente usada en la década anterior como primera opción en el paciente que ingresaba a un servicio de urgencias con una crisis hipertensiva, hasta que se demostró un aumento de la morbilidad y mortalidad en pacientes que recibieron dosis elevadas, debido a que el
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descenso brusco y no controlable de la presión arterial favorecía la presentación de isquemia e infarto cardíaco y cerebral. Adicionalmente está demostrado el deterioro renal agudo que genera en pacientes con insuficiencia renal crónica y el aumento del edema cerebral en pacientes con encefalopatía hipertensiva. CRITERIOS DE ALTA O DE LIBERACION DE LA GUIA Se considerará la liberación de la guía para aquellos pacientes • Pacientes con hipertensión secundaria, a quienes se halla resuelto la patología que generaba la hipertensión (Por ejemplo hipertensión secundaria a estenosis de arteria renal, a quienes le les haya hecho intervención exitosa –angioplastia-) y hayan retornado a cifras tensionales normales sin necesidad de otra intervención, farmacologica o no. • Pacientes que sean dados de alta (desde el servicio de hospitalización, Unidades de cuidados intensivos o especiales), hacia su casa y que continúen manejo por otra institución, por su EPS o medico externo. • Pacientes que son remitidos a otra institución. • Pacientes que fallecen. En el caso de pacientes que continúen manejo por consulta externa en esta institución, se aplicaran las recomendaciones de las guias por tiempo indefinido. ACCIONES DE ENFERMERIA Acciones especificas para realizar enfermería. Valorar los sintomas presentes y el inicio de nuevos síntomas. Monitorear la presión arterial. y el pulso según la indicacion medica y el estado del paciente. Obtener un ECG de 12 derivaciones según orden medica Controlar signos y síntomas asociados Administrar los medicamentos según indicación medica; valorar y anotar la respuesta. Mantener la dieta según orden medica: Valorar el nivel de ansiedad Proporcionar apoyo emocional para incrementar la relajación Permitir al paciente y familia expresar angustia y temores y ayudar a reducirlos Permanecer con el paciente durante los episodios agudos Explicar los procedimientos a realizar Valorar exámenes de laboratorio e informar al médico. Valorar estado de conciencia. Control de la dieta especialmente baja en sodio y grasas. Revisión del consentimiento informado en caso que el paciente sea llevado a algún tipo de procedimiento (invasivo o no) Monitoría no invasiva o invasiva según el estado del paciente. Vigilar signos y síntomas y avisar cambios al médico tratante.
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Información Al Paciente Y Familia Explicar al paciente y a la familia sobre su estado y sus diversas manifestaciones clínicas. Analizar los factores de riesgo coadyuvantes y la importancia de su modificación. Analizar el tratamiento y la naturaleza de la hipertensión arterial y ayudar a identificar los factores desencadenantes. Explicar la importancia de controlar cualquier enfermedad concomitante capaz de agravar la hipertensión, diabetes, hiperlipidemias, estrés, Explicar la importancia del control del peso y de evitar la obesidad Explicar el papel que desempeña el estrés y los métodos de tratamiento empleando relajación. Analizar los medicamentos: nombre, dosis, hora de administración, objetivo y efectos colaterales. Comentar la importancia de continuar con la medicación Comentar la importancia de asistir a las citas médicas de revisión y las citas de rehabilitación cardíaca si fue indicado por el medico. Explicarle a la familia la importancia de darle apoyo emocional al paciente y hacerlo responsable de su rehabilitación. Cuidados domiciliarios. Analizar las actividades permitidas y sus limitaciones Hacer ejercicio de forma regular: estimular el seguimiento de un programa de ejercicio domiciliario regular Estar atento a los efectos secundarios de los medicamentos Analizar la importancia de mantener una dieta baja en grasas saturadas, colesterol; remitir al paciente al nutricionista para que le asesore Mantener el peso ideal Iniciar un programa ordenado de actividad aumentando progresivamente Introducir lentamente al paciente en las actividades de la vida diaria.
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ANEXOS TABLAS, ALGORITMOS Y FIGURAS. En el texto respectivo. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA. Serán criterios para la evaluación de la adherencia a la presente guía. 1) Pertinencia médica. a) El manejo hospitalario del paciente con hipertensión arterial será responsabilidad de Internista, o cardiologo 2) Pertinencia de laboratorio. a) Todo paciente debe tener al ingreso como mínimo i) EKG ii) Pruebas de Función renal., 3) Pertinencia de medicamentos. a) Los medicamentos utilizados deben estar acorde con las recomendaciones de la presente guía. 4) Pertinencia de medidas de apoyo. a) Todo paciente debe tener control adecuado de sus cifras tensionales. Como mínimo debe tener consignado en la historia clínica tres tomas diarias de presión arterial. b) La dieta y la restricción de sodio debe ser acorde con su estado clínico. c) Al egreso debe tener un plan de manejo definido. d) Si se sospecha hipertensión secundaria, al egreso debe tenerse estudio completo o un plan de estudio ambulatorio. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUIA. Diureticos tiazidicos • Incrementan la frecuencia de disfunción sexual en hombres • A corto plazo aumentan la LDL (aunque a largo plazo los cambios son minimos) • Aumentan levemente la glicemia • Incrementan el acido úrico y facilitan los ataque de gota (dosis dependiente.) • Producen hipokalemia (dosis dependiente) Beta bloqueadores • Pueden producie faiga e impotencia • Producen elevación leve de triglicéridos y disminución de la HDL (efectos poco significativos) Inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina IECA • En un 0,1% se presenta angioedema que puede comprometer la vida y que puede aparecer en cualquier momento del tratamiento. • En pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal o en pacientes con riñon unico y estenosis de arteria renal puede ocurrir falla renal.
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Se puede presentar tos que en ocasiones obliga a suspender el medicamento. (esta tos ocurre mas en mujeres)
Inhibidores de receptores de Angiotensina II ARA II • Se han reportado escasos casos de angioedema con losartan. • El losartan tiene un efecto uricosúrico que es único comparado con otros inhibidores de su clase. Bloqueadores de canales del calcio • Un efecto de clase común es el edema que usualmente compromete ojo o tobillos. Ello se debe a vasodilatación arteriolar o precapilar excesiva y que es mas pronunciada con los agentes dihidropiridinicos de segunda generación. • El verapamilo tiene mayor efecto bradicardizante y puede producir estreñimiento. Bloqueadores alfa periféricos. • Los alfa bloquadores pueden producir hipotensión ortostática • Los agentes de acción corta (por ejemplo prazosina y terazosina) presentan sincope o hipotensión ortostatica, frecuentemente con las primeras dosis. Alfa Agonistas de acción central. • Se puede presentar resequedad oral y sedación. • Puede producir bradicardia Vasodilatadores directos • Inducen taquicardia refleja y por ello deben ser combinados con betabloqueadors o bloqueadores de canales del calcio no hidropiridinicos. • La hidralazina puede producir un síndrome del tipo del lupus eritematoso el cual es extremadamente raro cuando las dosis son menores de 200 mgs. • La hidralazina puede producir cefalea, palpitaciones, anorexia, nauseas. • El minoxidil puede producir hipertricosis y acumulación de líquidos en cavidades serosas, incluyendo derrame pericárdico. CONTRAINDICACIONES. • • • • • •
Todos los IECAs y los ARAII están contraindicados en el embarazo. Todos los IECAs y los ARAII están relativamente contraindicados en la estenosis renal. Los calcio-antagonistas dihidropiridínicos de primera generacion estan relativamente contraindicados en todos los pacientes con enfermedad coronaria. Los calcio antagonistas no dihidropiridínicos estan relativamente contraindicados en la falla cardiaca congestiva. Los diuréticos, IECAS, ARAII, Alfa bloqueadores y Calcioantagonista dihidropiridínicos estan relativamente contraindicados en cardiomiopatia hipertrófica. Los bloqueadores de canales del calcio deben ser evitados como agente único en pacientes con microalbuminuria porque empeoran la perdida de proteína, pero pueden ser utilizados en combinación con ARA o IECAS 36 de 37
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Los betabloqueadores estan relativamente contraindicados en pacientes con enfermedad pulmonar. Los diureticos , IECAS y ARAII estan relativamente contraindicados en pacientes que reciben litio. El dialtiazem y verapamilo deben ser evitados en las primeras 24-48 horas iniciales de un infarto agudo de miocardio. Los alfa bloqueadores no deber ser usados como terapia inicial a menos que se adicione un diurético tiazidico u otro agente adicional o que se haga como parte de tratamiento para prostatismo. Los diuréticos tiazídicos no son los medicamentos de elección en pacientes con insuficiencia renal (creatinina >2.5 mg/dl). En pacientes con bradicardia y bloqueo cardiaco, hay contraindicación relativa para el uso de betabloqueadores, calcioantagonistas no dihidropiridínicos, y agonistas alfa.
DECLARACION DE CONFLICTO DE INTERESES En la elaboración y adaptación de esta guía no se presentaron conflicto de intereses. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS. 1. Duque, M, Uribe, W. Medina, E. et al. Guías de manejo en enfermedades Cardiacas y Vasculares. 2007. Departamento de Cardiología Clínica Medellín. 2007 2. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007 Sep;25(9):1751-62. 3. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ; Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003 Dec;42(6):1206-52. 4. Williams B, Poulter NR, Brown MJ, et al ; BHS guidelines working party, for the British Hypertension Society. British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHS-IV): summary. BMJ. 2004 Mar 13;328(7440):634-40 5. Velásquez Diego, Uribe William, Restrepo Gustavo, Duque Mauricio y colaboradores. Guías de manejo en enfermedades cardiacas y vasculares 2005. Manual condensado Departamento de cardiología Clínica Medellín. 2005; 32 - 43. 6. Aristizabal, D. Crisis y emergencias hipertensivas. En: Uribe, W, Velásquez D, Restrepo G, Duque, M. Tópicos selectos en urgencias cardiacas y vasculares. Cardiología clínica Medellín. 2002 Pg 24-33 . 7. Aristizabal, D. Tratamiento de la hipertensión arterial en situaciones urgentes. En: Uribe, W, Velasquez D, Restrepo G, Duque, M. Tópicos selectos en enfermedades cardiacas y vasculares. Cardiología clínica Medellín. 2004 Pg 19-13. 8. Aristizabal, D. Tratamiento no urgente de la hipertensión arterial. En: Uribe, W, Velásquez D, Restrepo G, Duque, M. Tópicos selectos en guías de manejo en enfermedades cardiacas y vasculares. Cardiología clínica Medellín. 2004 Pg 10-18.
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