SISTEMA INTEGRAL DE LA CALIDAD CLÍNICA MEDELLÍN S.A DOCUMENTO DE APOYO GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS MACROPROCESO: ATENCION DEL PACIENTE Versión: 1 Estado del documento: V

Responsable: DRA MARIA ISABEL DE BEDOUT Elaboró: DRA MARIA ISABEL DE BEDOUT Cargo: MEDICA URGENCIAS Firma:

PROCESO: URGENCIAS Fecha de aprobación: Código: Diciembre 6 de 2005 DA 0400-068

Revisó: DRA MONICA ORTIZ Cargo: MEDICA OFTALMOLOGA Firma:

Aprobó: Dr. MARCO A. GONZALEZ Cargo: DIRECTOR MEDICO Firma:

OBJETIVOS: Saber identificar oportunamente, en el servicio de urgencias, una lesión ocular y peri orbitaria para darle manejo adecuado y remisión oportuna al especialista, sea cirujano plástico, oftalmólogo y/o neurocirujano y así evitar secuelas posteriores. DEFINICIÓN: Se define como urgencia oftalmológica toda situación que comprometa tanto el globo ocular como las estructuras adyacentes tales como tejidos blandos óseos y nerviosos que requieran una atención inmediata para evitar daño permanente, bien sean funcionales o estéticos. El papel del médico de urgencias en la evaluación de los pacientes con traumatismo ocular y peri orbitarios, consiste en determinar la agudeza visual y la función de la musculatura extra ocular; así como valorar la superficie corneal y la normalidad del fondo de ojo. La existencia de limitación de los movimientos extra oculares o diplopía que debe evaluarse cuidadosamente, es un dato muy valioso que precisa la consulta urgente con el oftalmólogo. Además, es importante realizar a todos los pacientes con molestias oculares una tinción de la cornea con FLUORESCEÍNA, particularmente todos aquellos pacientes que hayan sido expuestos a sustancias químicas y a los que puedan presentar posible trauma penetrante. La evaluación del paciente con trauma peri orbitario debe realizarse tan pronto sea posible, ya que el edema que este genera, puede interferir con la evaluación de la cornea y el fondo de ojo; Se le debe realizar una radiografía a todo paciente que presente trauma peri orbitario ya que signos neuro - oftalmológicos pueden no detectarse a tiempo a pesar de tener una fractura. La limitación postraumática del movimiento extra ocular o diplopía es una urgencia para ser valorado por oftalmólogo ya que puede ser necesaria una intervención quirúrgica.

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CLASIFICACION: 1. OJO ROJO. a. Hemorragia subconjuntival b. Conjuntivitis c. Abrasión corneal, cuerpo extraño, ulcera corneal d. Uveítis. e. Queratitis f. Lesión corneal penetrante g. Exposición a rayos UV h. Glaucoma agudo de ángulo estrecho. 2. TRAUMA PERIORBITARIO Y OCULAR a. Heridas contusas de orbita. b. Fractura del piso de orbita. c. Fractura de etmoides. d. Iritis traumática. e. Hiphema. f. Ruptura globo ocular. 1. TRANSTORNOS ESPECIFICOS: 1. a. Hemorragia subconjuntival: La ruptura espontánea de un vaso sanguíneo conjuntival produce una zona de color rojo brillante claramente delimitada, unilateral y totalmente asintomático, que se auto limita y se resuelve en 1 a 3 semanas. Si es bilateral o tiene equimosis en piel adyacente se debe considerar una serie de Dx diferenciales como trauma o fractura. orbitaria, se explican mas adelante. El tratamiento es de tranquilizar al paciente, explicarle que durará unas semanas y que su resolución será espontánea. 1. b. Conjuntivitis: Puede tener muchas causas virus, bacterias, hongos, parásitos, alérgicos, rayos UV. Sustancias químicas. La mayoría de los pacientes relatan un malestar gradual vago superficial asociados a diversos grados de sensación de arenilla o cuerpo extraño, a veces la queja es de tumefacción o pesadez de párpados, con frecuencia se aprecia exudado abundante que hace que los párpados se peguen principalmente al levantarse, no existe perdida de la visión o fotofobia; hay ciertos hallazgos que sugieren la etiología como: varios miembros de una familia con igual sintomatología hace sospechar en proceso infeccioso, el prurito, rinorrea y ligera descarga acuosa hace sospechar proceso alérgico. En la exploración física puede observarse edema, párpado levemente caído eritema conjuntival y en algunos casos secreciones, que según su presentación inusual o severa se debe realizar Gram, directo y cultivo para determinar el germen especifico y así darle tratamiento.

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TIPO DE CELULA

TRATAMIENTO

BACTERIANA

Leucocitos PMN

GONOCÓCICA

Leucocitos PMN Diplococo Gram (-) Intracelular.

Sistémico con ceftriazona

INCLUSIÓN

Leucocitos PMN Cuerpos de inclusión Citoplasmática.

Sistémico / tópico

Neomicina Polimixina, Bacitracina

VÍRICA

linfocitos monocitos Células Gigantes Multi nucleadas.

autolimitado, no esteroides

ALÉRGICA

Eosinofilos basofilos

Vasoconstrictores Antihistamínicos.

1. c. Abrasión y cuerpo extraño y ulcera corneal. Los pacientes que acuden al servicio de urgencias quejándose de SENSACIÓN de cuerpo extraño puede corresponder a un cuerpo extraño o a una abrasión y/o ulcera, donde se debe determinar, si es posible, la agudeza visual, aplicar anestésico tópico y es obligatorio teñir con FLUORESCEÍNA la cornea y evertir el párpado, pues muchas de las lesiones de cornea se producen por cuerpo extraño que ha quedado, a veces impactado en mucosa tarsal y el movimiento característico que se realiza sobre el párpado, puede producir la lesión; se debe visualizar con una buena lámpara para así poder ver el despulimiento de la cornea, que indica una ulcera y/o abrasión.

Tratamiento:

Si se encuentra un cuerpo extraño impactado acompañado de tatuaje se debe consultar al oftalmólogo para que este lo extraiga y luego continúe con su manejo. Las abrasiones se tratan con lavado con SUERO FISIOLÓGICO o pH neutro y luego se procede a OCLUIR EL OJO con un parche que le impida parpadear, por un lapso de 24 horas ya que este tiempo es suficiente para la regeneración del epitelio corneal. La revisión es obligatoria a las 24 horas para determinar si quedo lesión que pueda ser tratada a tiempo como es la cicatrización sobre cornea y así evitar secuelas permanentes. Esta lesión genera sensación dolorosa que se maneja con analgesia sistémica, no se debe administrar esteroides tópicos, los pacientes con espasmo ciliar e iritis pueden tener molestias que se revierten con ciclopléjicos.

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SISTEMA INTEGRAL DE LA CALIDAD CLÍNICA MEDELLÍN S.A 1. d. Uveítis Es la inflamación de tracto uveal (iris cuerpo ciliar y coroides), que se pueden afectar de forma individual, siendo la más común, la iritis que es idiomática o causada por enfermedades auto inmunitarias, traumatismo o infecciones. Los síntomas son dolor fotofobia y visión borrosa, no hay exudado, la cornea es clara, la pupila pequeña y puede ser irregular; hay inyección perilimbica; la reacción inflamatoria y la fibrina que se genera, se ve con lámpara de hendidura una lesión característica como llamarada. El tratamiento debe ser con especialista para evitar futuras complicaciones como son las sinequias. 1. e. Queratitis Se denomina así a todo proceso inflamatorio que comprometa la cornea, tiene una variedad de etiología como virus, bacterias, clamidia, farmacológica o nutricional, también por exposición y deshidratación corneal. Existe dolor ocular, fotofobia, e inyección perilimbica, esta última indica la necesidad de consultar al especialista para la toma de decisiones. 1. f. Lesión corneal y/o escleral penetrante Se hace mención aparte de esta lesión, porque en ocasiones pasan desapercibidas, ya que un objeto que penetra con fuerza al globo ocular puede no verse lesión superficial y esto generar complicaciones futuras; se debe tener una gran sospecha de estos artefactos cuando el paciente relata que recibió un impacto fuerte contra “algo” que volaba puede ser inerte o animado, pueden referir visión borrosa, el examen de fondo de ojo puede proporcionar el diagnostico pero no siempre, el estudio radiológico esta indicado para buscar objetos radio-opacos. El tratamiento debe ser por el oftalmólogo ya que algunos objetos como metales cobre o hierro debe ser extraído para evitar complicaciones secundarias. En el servicio de urgencias se le debe manejar el dolor con analgesia sistémica e iniciar tratamiento antibiótico con gotas y no con ungüentos. 1. g. Lesiones por irradiación La lesión más frecuente se debe a la luz producida por sopletes de soldadura, los cortocircuitos de alto voltaje, las lámparas solares y los espacios con nieve brillante, produciendo queratitis superficiales, que se demuestra con despulimiento de cornea con tinción de FLOUROSCEINA. Típicamente existe un intervalo de tiempo entre la exposición y el inicio de los síntomas que va desde 6 a 12 horas por lo que a veces pasa desapercibido la exposición a estos rayos. Los síntomas son fotofobia y blefarospasmo. El tratamiento incluya un analgésico tópico larga duración, un ciclopléjico, más analgesia sistémica, se acompaña de ocluir el ojo por un lapso de 24 a 36 horas. Se aconseja la visita al oftalmólogo luego de este tiempo. 1. h. Glaucoma de ángulo estrecho Los síntomas incluyen dolor ocular intenso, profundo y unilateral, que se asocia con frecuencia a cefalea, nauseas y vómito. La presión elevada intraocular provoca cambios corneales que pueden ser percibidos por el paciente en forma de disminución de la agudeza visual, visión borrosa, o sensación de halos coloreados rodeando las luces; en la evaluación de ojo se aprecia la cornea con apariencia borrosa o empañada y en la reducción en la agudeza visual, el ojo suele estar inflamado con inyección conjuntival y ciliar, pupila algo dilatada y muy poco reactiva a la luz.

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La evaluación complementaria es la tonometría que mide la presión correcta intraocular. En un servicio de urgencias se puede utilizar el tonómetro de contacto (schiötz), la presión normal intraocular varía entre 12 y 18 mm Hg. El tratamiento debe ser por oftalmólogo prioritario, pero se puede iniciar en el servicio de urgencias con ACETAZOLAMIDA 500 MG IV. , un AGENTE OSMÓTICO (Manitol o glicerol), y PILOCARPINA POR VÍA TÓPICA (1-2 gotas cada 15 minutos por 6 dosis). 2. TRAUMA PERIORBITARIO Y OCULAR. 2. a. Contusión orbitaria El famoso ojo morado el cual indica trauma de la orbita y de las estructuras peri orbitaria, que lesionan algunos vasos locales produciendo hemorragia y aparición rápida de edema extensa acompañado de equimosis. Se debe examinar muy bien el ojo en busca de lesiones ocultas como son fractura de orbita y lesiones oculares, recomendándose radiografía de orbita. Para el tratamiento se debe manejar con compresas frías, evitar consumo de asa, dormir con cabecera elevada para evitar mayor edema facilitado por la gravedad. Exploración del globo ocular en busca de lesiones profundas que requieran atención inmediata por oftalmólogo. 2. b. Fractura de piso de orbita También llamadas fracturas por estallido, se producen por trauma contuso principalmente por golpe de puño, una pelota u otro impacto por lo general no penetrante. El aumento súbito de la presión intra ocular es una consecuencia del desplazamiento inferior del piso de la orbita que es relativamente débil produciéndose herniación del contenido de la parte inferior de la orbita por la fractura, sobretodo de los músculos oblicuo inferior y recto inferior llevando esto a edema e isquemia. El diagnostico a veces es difícil pero se debe sospechar cuando ha habido trauma contuso descrito anteriormente y se encuentra enoftalmos, anestesia de la zona del trigémino, rama infraorbitaria (párpado superior y encías); si existe compresión de los músculos oblicuo y recto inferior se aprecia limitación del movimiento y en ocasiones el paciente relata diplopía; cuando se sospecha la fractura se debe pedir radiografías proyección de WATERS, y complementar con una TOMOGRAFIA, en los pacientes con pequeñas fracturas. El tratamiento debe ser urgente por oftalmólogo para manejo posiblemente quirúrgico y así evitar pérdida de este órgano. Se debe evitar sonarse la nariz durante 10 días, para impedir que el contenido del seno se introduzca en la orbita a través de la línea de fractura 2. c. Fractura de etmoides La existencia de crepitación luego de un trauma contuso, hace sospechar la fractura del etmoides, la cual se comprueba por medio de una radiografía; el tratamiento se debe iniciar con antibióticos durante 3-4 días, no sonarse la nariz, y posterior evaluación por ORL.

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SISTEMA INTEGRAL DE LA CALIDAD CLÍNICA MEDELLÍN S.A 2. d. Iritis traumática Los traumas importantes se asocian a iritis, el paciente refiere dolor profundo en el ojo y fotofobia luego del trauma, se puede observar inyección de la conjuntiva perilimbica, pupila miótica; el tratamiento debe ser una consulta urgente al oftalmólogo ya que se le debe iniciar esteroides y ciclopléjicos y revisiones periódicas. 2. e. Hiphema La lesión del iris y sus vasos pueden desencadenar hemorragia dentro de la cámara anterior del ojo. La hemorragia es un signo de lesión ocular grave y origina una capa de sangre que se deposita en la parte inferior de la cámara anterior. Se debe valorar con el paciente sentado porque la posición decúbito hace que la sangre se riegue uniformemente en el plano horizontal y así no se detecta. Se le debe medir el tono ocular ya que el hiphema puede producir glaucoma agudo, hay que evitar la posición decúbito para que la sangre no obstruya el ángulo y se incremente la presión intraocular. El tratamiento debe ser por oftalmólogo urgente y si tiene presión alta (mayor de 40 mm Hg.), iniciar tratamiento para glaucoma. 2. f. Ruptura ocular Puede ser ocasionado por trauma contuso o penetrante, el contuso provoca desgarros del área perilimbica o del nervio óptico. Las heridas penetrantes pueden llevar a prolapso del iris, perdida del humor acuoso, o vaciamiento completo del contenido del ojo, en ocasiones se puede encontrar cuerpos extraños en su interior como balas o pedazos de esquirlas. Normalmente aparece disminución de la visión y a la palpación el ojo es más blando de lo normal, cuando se sospecha esta patología no debe realizarse ninguna maniobra, se debe iniciar tratamiento antibiótico sistémico y tópico, antitetánica y colocar un vendaje. Son verdaderas urgencias oftalmológicas.

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