SITUACIÓN ACTUAL Y MANEJO DEL VIH-SIDA Augusto G. Escalante Candia Médico Infectólogo Hospital Regional Docente de Medicina Tropical Pedro Ortiz Cabanillas

VIH – SIDA: OMS 2014 35 millones de personas infectadas  2.1 millones son adolescentes (10-19años)  Los adolescentes son mas vulnerables debido a los cambios físicos y emocionales que experimentan, que los lleva a una mayor tendencia a adoptar conductas de riesgo, inherentes a este periodo de la vida.  Ha cobrado la vida de 36 millones de personas.  2012: 320 000 personas fallecieron con coinfección VIHTB, una cuarta parte del total. 

VIROLOGIA Genoma HIV: 10.000 pares de bases  Replicación rápida  1 mutante para cada 10 vírus nuevos  Patogénesis diversas.  Diferentes resistencias a drogas 

¿CÓMO SE DIAGNÓSTICA LA INFECCIÓN POR VIH?

¿CÓMO SE INFECTAN LOS NUEVOS CASOS?  Infección

Aguda VIH e Infección VIH no diagnosticada.

Individuos con VIH primaria y NO diagnosticados contribuyen al 82% de todos los nuevos diagnósticos. (Diagnóstico temprano es la clave)  Infección

VIH no tratados o insuficientemente tratados.

VIH E INMUNIDAD  CD4:

Describe el grado de inmunocompromiso y el riesgo de adquirir infecciones graves y de morir.

(MAGNITUD DE INFECCIÓN) NECESIDAD DE INICIAR TRATAMIENTO  CARGA

VIRAL: Cantidad de virus en replicación en sangre y pronóstico a largo plazo

(VELOCIDAD DE PROGRESIÓN A SIDA) PRONÓSTICO DE LA INFECCIÓN

¿CUANDO INICIAR TARGA? INFECCIÓN AGUDA SINTOMATICA 70% ASINTOMATICA 30%

CD4 500

PERIODO DE LATENCIA ASINTOMATICA SINTOMAS NO DEFINEN SIDA

CD4 200 SIDA INFECCIONES OPORTUNISTAS CANCERES ASOCIADOS MUERTE

CLASIFICACIÓN CDC PARA EL VIH-SIDA

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ RAZONES PARA EMPEZAR TEMPRANO 

Diagnóstico temprano es la clave: Individuos con VIH agudo contribuyen al 82% de todos los nuevos casos diagnósticos.

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Fuerte evidencia de disminución de la transmisión: disminuye la incidencia a nivel poblacional.

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Disminución de morbimortalidad (enfermedades asociadas y las no asociadas a SIDA).

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Impacto en la inmunopatogénesis y la inflamación crónica: acelera la recuperación del cociente CD4/CD8.

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Mejores regímenes de tratamiento: mejor tolerados, compactos y nuevas drogas. Modif DHHS 2013, IAS USA 2012, EACS 2013

NTS 097 MINSA/DGSP V.01 - 2012 

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Diagnóstico VIH: 

PR VIH o ELISA VIH + IFI o WB o IB o LIA o RIPA VIH

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PR VIH o ELISA VIH + Pruebas de antígeno para VIH

¿Cuándo iniciar ART? (TARGA): 

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CD4 menor 350cel/mm3 Infección Oportunista (IOs) o SIDA Nefropatía asociada a VIH Gestantes Coinfectados con VHB

9.5M - Personas conCD4 menor 500 0.4M - Coinfectados TB o VHB 2.6M - Niños menores de 5 años 0.7M - Gestantes con CD4 mayor 500 3.2M - Parejas Serodiscordantes

NTS 097 MINSA/DGSP V.01 - 2012 Quimioprofilaxis primaria: INH y TMP/SMX  Vacunas 

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Tratamiento ART (TARGA):         

Terapia triple: 2 INTR + 1 INNTR Perú: AZT + 3TC + EFV o NVP (Primera opción) ABC como alternativa si contraindica AZT TDF en caso de coinfección VHB. OMS: TDF + 3TC + EFV (Primera opción) TDF o ABC o AZT + 3TC + EFV o NVP. IPs (LPV/RTV o ATV/RTV) para situaciones especiales. Retiro de DDI y d4T de esquemas de primer línea. Genotipo VIH en caso de primera falla virológica.

FÁRMACOS DISPONIBLES 

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1) Inhibidores nucleósidos o nucleótidos de la transcriptasa reversa (INTR) (abacavir, didanosina, emtricitabina, estavudina, lamivudina, zidovudina y tenofovir)

2) Inhibidores NO nucleósidos de la transcrptsa revesa (INNTR) (efavirenz, etravirina y nevirapina) 3) Inhibidores de la proteasa (IPs) (atazanavir, darunavir, fosamprenavir, indinavir, lopinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir, tipranavir)

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4) Inhibidores de la integrasa (raltegravir, dolutegravir)

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5)Inhibidores de la entrada (enfuvirtide)

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6) Inhibidores de los correceptores CCR5 (maraviroc)

POTENCIALES RIESGOS FUTUROS POR LA INFECCIÓN VIH

TOXICIDAD DEL TARGA

CV INDETECTABLE ENVEJECIMIENTO PREMATURO

ESTILOS DE VIDA

CANCERES INFLAMACION CRONICA PERSISTENTE POR VIH

ENFERMEDADES DEGENERATIVAS

MANEJO DEL PACIENTE CON VIH 

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Prevención y Tratamiento de las infecciones oportunistas para el inicio precoz del TARGA. Evaluación y control de la toxicidad y Comorbilidades: Osteopenia y osteoporosis (Toxicidad)  Deterioro de la función renal (Toxicidad)  Dislipidemias y riesgo cardiovascular (Comorbilidades)  Síndromes geriátricos (Comorbilidades) 

¿CUATRO CASOS DE PACIENTES VIH CURADOS?  2009

Paciente Berlin: Transplantado con células

madre con CCR5 ∆32/∆32, homocigotos.  CROI

2013 El bebé del Mississippi:

Administración muy precoz de TARGA. (infección aguda por VIH y cura funcional)  IAS

2013: 2 pacientes de Boston con linfoma

HSCT con quimioterapia de menor intensidad

NUEVOS AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL VIH Principios para la cura funcional y /o definitiva del VIH 

Erradicar los reservorios del virus: Fármacos anti lantencia activación inmune.

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Activar el DNA proviral latente durante el TARGA y acelerar la muerte de células reservorio.

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Progresos en el monitoreo de estos reservorios y su eliminación definitiva. ¿Es suficiente la reducción parcial de los reservorios para obtener la cura funcional?

MENSAJE FINAL 

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El TARGA disminuye la morbimortalidad y constituye una estrategia de prevención (TRATAMIENTO COMO PREVENCIÓN) Entrenar a estudiantes, personal de salud, médicos jóvenes y otros especialistas acerca de situaciones de sospecha VIH (DIAGNÓSTICO PRECOZ ES LA CLAVE) Conocer la realidad de nuestro país y establecer las estrategias de acuerdo a nuestras necesidades. Promover el testeo desde la comunidad y desde el equipo de salud.

MUCHAS GRACIAS