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ISSN 0255-6669

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Vol. 7, No. 1, 1986

Situación de los programas de malaria en las Américas' Antecedentes A pesar de que los países de la Región de las Américas han adoptado estrategias para el control de la malaria, la situación epidemiológica continúa empeorando. Mientras que en 1983 se registraron 830.700 casos, en 1984 la cifra aumentó a 914.171, aunque la información obtenida de tres países fue incompleta. Este incremento ha sido el más alto observado en relación con los años anteriores. Los países originalmente maláricos de la Región se han clasificado en cuatro grupos definidos de acuerdo con la evolución del problema, y el desarrollo del programa y sus *resultados: El grupo 1 comprende los 12 países o territorios en donde no existe evidencia de transmisión: Cuba, Chile, Dominica, Estados Unidos de América, Grenada, Guadalupe, Islas Vírgenes (EUA), Jamaica, Martinica, Puerto Rico, Santa Lucía, y Trinidad y Tabago. El grupo 2 abarca cuatro países en los que se ha reducido considerablemente la transmisión de la malaria y la situación favorable se mantiene: Argentina, Costa Rica, Panamá y Paraguay. El grupo 3 incluye cuatro países con áreas endémicas en donde la malaria ha aumentado y en 1984 se produjo el

42,2% de todos los casos de la Región: Brasil, Guayana Francesa, Guyana y Suriname. El grupo 4 se compone de 13 países distribuidos en tres subregiones geográficas, en las cuales se produjo el 56,5% de todos los casos registrados en las Américas en 1984: subregión A. Haití y República Dominicana; subregión B:

Belice, El Salvador, Guatemala, Honduras, México y Nicaragua; subregión C: países andinos, Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela.

Situación epidemiológica de la malaria En el cuadro 1 se presenta el total de casos de malaria notificados anualmente por cada grupo de países, entre 1981 y 1984. Si bien se observa que el grupo 1 registró un total de 1.206 casos de malaria en 1984, la mayoría fueron casos importados. Haití y la República Dominicana son los únicos países del Caribe con transmisión activa. En 1984 la situación empeoró en Haití, pero en la República Dominicana se registraron 1.431 casos menos que en 1983. Los casos autóctonos de malaria detectados en dichos países se deben, en su totalidad, a la especie Plasmodiumfalciparum.

'Este artículo incluye aspectos tratados en el XXXIII informe sobre la situación de los programas de malaria en las Américas (Documento CD3 / INF/2) presentado a la XXXI Reunión del Consejo Directivo de la OPS (septiembre-octubre de 1984). El documento puede obtenerse del Programa de Enfermedades Tropicales, OPS.

I

En México la situación empeoró en 1984 (10.472 casos más que el año anterior) y en América Central y Panamá, solo este último país y Honduras mostraron una apreciable mejoría. Panamá fue el único país que logró mantener la tendencia descendente de la incidencia y los 125 casos des-

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EN ESTE NUMERO ... * · · *

Situación de los programas de malaria en las Américas Enseñanza y práctica de la epidemiología en Venezuela Indice de recursos humanos en epidemiología Principales causas de defunción, Canadá, 1983

o

* .Epidemiología del suicidio en Suriname * Calendario de cursos y reuniones * Publicaciones * Enfermedades sujetas al Reglamento Sanitario Internacional

Cuadro 1. Casos de malaria registrados anualmente, por grupos de países endémicos, de 1981 a 1984.

Grupos de países Grupo 1

Grupo 2

Países en donde la erradicación de la malaria ha sido certificadab Argentina Costa Rica Panamá Paraguay

Subtotal Grupo 3

Brasil Guayana Francesa Guyana Suriname

Subtotal Grupo 4

SubregiónA: Haití RepúblicaDominicana Subregión B: Belice El Salvador Guatemala Honduras México Nicaragua Subregión C: Bolivia Colombia Ecuador Perú Venezuela

Subtotal Total

Población de las zonas maláricas en 1984a

Número de casos registrados 1981

1982

1983

1984

77.953

1.599

972

914

1.206

3.752 718 2.037 2.701 9.208

323 168 340 73 904

567 110 334 66 1.077

535 245 341 49 1.170

437 569 125 554 1.685

55.927 73 836 281 57.117

197.149 769 2.065 2.479 202.462

221.939 1.143 1.700 2.805 227.587

297.687 1.051 2.102 1.943 302.783

378.257 1.021 3.017 3.849 386.144

4.818 6.060

46.703 3.596

65.354 4.654

53.954 3.801

54.896c 2.370

160 4.132 3.104 3.867 41.639 3.165

2.041 93.187 67.994 49.377 42.104 17.434

3.868 86.202 77.375 57.482 49.993 15.601

4.595 65.377 64.024 37.536 75.029 12.907

4.117 66.874 74.132 27.332 85.501 15.702

2.469 18.600 5.276 6.361 13.156 112.807 257.085

9.774 60.972 12.745 14.812 3.377 424.116 629.081

6.699 78.601 14.633 20.483 4.269 485.214 714.850

14.441 105.360 51.606 28.563 8.400 525.593 830.460

16.338 55.268 78.599 3 2 .6 2 1 d 11.127e 524.877 913.912

aEn miles. bVéase la página 1. 'Información hasta septiembre. dInformación hasta octubre. eInformación hasta noviembre.

cubiertos durante el año corresponden en su mayoría a casos importados de los países vecinos. En Honduras se registraron 10.204 casos menos que en 1983. En tanto que en Belice la situación permaneció estacionaria, se notó un deterioro en la de los demás países de la zona, incluso en Nicaragua que, después de una tendencia descendente en años anteriores, registró un aumento de 2.795 casos en 1984. En Costa Rica el número de casos ascendió en 132% de 1983 a 1984 aunque la cifra absoluta se mantuvo baja (569 casos). En América del Sur la situación epidemiológica evolucionó de la siguiente manera en 1984: De los cinco países maláricos que pertenecen a la subregión andina-Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela-solo Colombia acusó una disminución en el número de casos. En los otros países (aunque con información incompleta de Perú y Venezuela) se observó un incremento en el número de casos, el cual fue bastante apreciable en el Ecuador.

En Brasil también aumentaron las cifras, de 297.687 casos en 1983 a 378.257 en 1984. En otros países del grupo 3 solo la Guayana Francesa se mantuvo estacionaria durante el año. Los dos países restantes, Guyana y Suriname, acusaron aumentos en la transmisión malárica de 915 y 1.906 casos, respectivamente, aunque el número absoluto de casos fue bajo en ambos países. En Argentina se redujo ligeramente el número de casos, de 535 en 1983 a 437 en 1984, pero en Paraguay el aumento registrado de un año a otro fue alarmante, de 49 a 554 casos.

Operaciones sobre el terreno Durante 1984, los países de la Región continuaron el esfuerzo iniciado en años anteriores por fortalecer los sistemas de vigilancia epidemiológica y buscar mecanismos de

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integración de las actividades antimaláricas dentro de todas las instituciones del sector salud. El programa antimalárico siguió desarrollándose mediante el control de los vectores con insecticidas intradomiciliarios de acción residual; medidas antilarvarias (como el uso de productos químicos y peces larvívoros, y la reducción de criaderos), protección personal (uso de sustancias repelentes y mosquiteros) y el tratamiento de casos. El uso de insecticidas como principal medida de control de los vectores se mantuvo a bajo nivel en 1984. El consumo de DDT fue prácticamente igual al año anterior, mientras que el de propoxur aumentó ligeramente y el de fenitrotión disminuyó. El DDT continuó ocupando el primer lugar entre los insecticidas empleados, a pesar de no haber sido utilizado en El Salvador, Guatemala y Haití. Durante el período de 1981-1984, disminuyó el rociamiento intradomiciliario con insecticidas de acción residual como medida principal de ataque. Era de esperar que ello diera lugar a la diversificación de las medidas de control, pero este no ha sido el caso. En la mayoría de las zonas donde ha cesado el rociamiento, no se implantaron otras medidas de vigilancia y control del vector. Los larvicidas se utilizaron en ocho países como medida de control antimalárica para proteger a unos 2.242.000 habitantes. En Haití se usaron peces larvívoros en proporción similar al año anterior en una zona de 42.614 personas. El Salvador y México, por otra parte, optaron por pequeñas obras de ingeniería sanitaria para la reducción de criaderos, protegiendo de esta manera a 392.000 personas. * Otra medida de prevención y control de la enfermedad fue la distribución masiva de medicamentos que se llevó a cabo en cinco países con una cobertura de 1.273.540 personas. En cuatro países se empleó el tratamiento selectivo de 651.257 habitantes. Cabe notar que grandes proporciones de las poblaciones en riesgo en las zonas maláricas no recibieron ninguna medida de protección. Ocho países informaron haber dejado alrededor de 13.000.000 de personas sin atención por falta de recursos financieros y se estima que 680.000 habitantes adicionales se encuentran sin protección debido a problemas sociales perturbadores del orden público y a la dificultad de acceso a algunos lugares. La figura 1 muestra que el número de rociamientos de las viviendas por 1.000 habitantes se reduce notablemente desde principios del decenio de 1970. Por el contrario, la tendencia en el índice de parasitemias registradas permanece estable entre 1960 y 1973 y aumenta constantemente desde 1974 hasta la fecha. En cuanto a los índices anuales de exámenes de sangre (por 100 habitantes), se manifiesta una leve disminución a partir de los últimos años de la década de 1960 y luego permanecen estables hasta 1984. Problemas que dificultan el progreso de los programas El problema de la resistencia de los vectores a los insecticidas en América Central y Haití ha originado serias difi-

cultades operacionales y financieras en esas zonas, debido al alto costo de los productos alternativos. Por ejemplo, 1 kg de DDT-75 cuesta US$1,40; la misma cantidad de fenitrotión-40, $4,50 y de propoxur, $10,50, aunque se necesitan 533 g de polvo humectable de DDT, 1.000 g de fenitrotión y 800 g de propoxur para un rociamiento. Figura 1. Indices malariométricos de 21 países de las Américas, 1960-1985. 3 -

o, o -

1

o

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Ii. 111a1 1 1 111111 ¡ 1960

1965

1970

I 1 1975

II11 1980

11 1985

Año -.

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. Indice de rociamientos intradomiciliarios por 1.000 habitantes .Indice de exámenes en gota gruesa de sangre por 100 habitantes Indice de parasitemias patentes registradas por 1.000 habitantes

Los niveles de resistencia más altos se presentan en el istmo centroamericano, desde el sur de México hasta Panamá. El Anopheles albimanus, vector principal de la malaria en esos países, se ha vuelto resistente a los insecticidas clorados, a muchos organofosforados y a algunos carbamatos. Se sabe que en la aparición de este fenómeno desempeñan un papel importante las plantaciones de algodón y de arroz que se tratan con rociamientos aéreos masivos de plaguicidas durante varios meses que coinciden con los de mayor densidad anofélica. La aplicación de insecticidas en la agricultura es un factor importante en la selección natural de cepas de anofelinos multirresistentes cuyo control es difícil. Los países afectados se han visto en la necesidad de solucionar el problema mediante el empleo de nuevos insec-

ticidas, que pierden su eficacia inicial en corto tiempo. Además, es bien conocido el hecho, frecuente en los países, de que se decida utilizar un nuevo producto en las campañas de salud pública, cuando ese producto se ha usado ya en la agricultura, con meses o años de anticipación. En América Central la sustitución del DDT con otros insecticidas ya ha dado buenos resultados, como en el caso del propoxur, aplicado en gran escala en los primeros años del decenio de 1970. Lamentablemente, el costo de este carbamato impidió continuar su uso en gran escala. Lo mismo puede decirse del clorfoxim, el resmethrin, el fenitrotión y el bendiocarb. Estos dos últimos parecen ser los más prometedores y están empezando a utilizarse en Guatemala, Haití, Honduras y México. Es deplorable que algunos países hayan iniciado rociamientos con nuevos insecticidas donados por los gobiernos de países productores en ocasiones en que no se haya justificado abandonar el uso del DDT. Es un fenómeno frecuente que se termine la cantidad donada sin haberse hecho arreglos de antemano para un suministro continuo. En estos casos, se paraliza el plan de rociamiento, con el consecuente recrudecimiento de la situación epidemiológica. Es un problema que debe solucionarse de manera definitiva, ya que es uno de los motivos de las alzas y bajas en los índices de transmisión malárica notadas en los programas. Aunque A. darlingi y A. nuñeztovari son susceptibles a los insecticidas, incluso a los hidrocarburos clorados, la consecución de divisas para las compras de DDT en el exterior es a veces un obstáculo formidable y difícil de superar. Ocasiona atrasos en las adquisiciones y por lo tanto en los ciclos de rociamiento, que no pueden ser aplicados con la debida oportunidad y periodicidad. Los problemas relacionados con la resistencia del parásito a los medicamentos son muy graves en América del Sur, especialmente en Brasil y Colombia. En estos países ha sido necesario establecer esquemas alternativos al de tratamiento con cloroquina, para tratar las infecciones resistentes por P. falciparum en zonas de la región amazónica, del valle del Magdalena, Catatumba y la región de Turbo. El uso de otros medicamentos, más costosos que la cloroquina, ha agravado el factor de desequilibrio financiero. Los movimientos migratorios, muy acentuados en la región amazónica brasileña y en algunos centros de colonización de Colombia, son otro factor que impide o dificulta el desarrollo de los programas de prevención y control. Los desplazamientos humanos en zonas fronterizas son inevitables y difíciles de controlar. Este tipo de movimiento afecta a los países que han alcanzado un grado satisfactorio de control de la malaria, obligándolos a mantener una vigilancia estricta y costosa para evitar la reintroducción de la enfermedad en las áreas ya libres de transmisión. Otros problemas que entorpecen el desarrollo del programa son los siguientes: * la dificultad para obtener divisas destinadas a actividades sanitarias a las que muchas veces se otorga menos prioridad que a otras actividades ligadas al desarrollo de los países; * la renuencia de la población a aceptar rociamientos;

* la presión ejercida por entidades nacionales e internacionales de protección ambiental, que se oponen al uso de plaguicidas; * las condiciones precarias de las viviendas en numerosas localidades rurales en las que el efecto del rociamiento intradomiciliario es cuestionable, y

* los riesgos de contaminación ambiental de tierras dedicadas al cultivo de productos o cría de ganado destinados a la exportación.

La investigación Durante 1984, en la Región se llevaron a cabo investigaciones en las áreas de epidemiología, entomología, biología y control de vectores, inmunología, quimioterapia y ciencias sociales aplicadas. Los estudios fueron apoyados por los programas nacionales de malaria e institutos de investigación de Brasil, Colombia, Guatemala, Honduras, México y República Dominicana; algunas universidades de esos países y de los Estados Unidos de América, y organismos especializados tales como el Consejo de Investigación (Brasil), la Agencia para el Desarrollo Internacional (AID), los Institutos Nacionales de Salud y el Departamento de Defensa (EUA), el Programa Especial de Investigaciones y Adiestramiento sobre Enfermedades Tropicales (PNUD/Banco Mundial/OMS) y la OPS. La necesidad de definir los factores socioeconómicos que influyen en la transmisión y control de la malaria ha estimulado varios proyectos de investigación con los cuales se espera lograr una mejor comprensión de la epidemiología social de la malaria en las Américas. En Brasil se intenta identificar los factores de riesgo (biológicos, ambientales,@ de comportamiento, de acceso a los servicios, económicos, sociales) que tienen influencia sobre la prevención y tratamiento de la infección malárica. En Colombia, un equipo multidisciplinario continuó estudios sobre la manera en que las condiciones de la vivienda y otras variables socioeconómicas se relacionan con la transmisión de la malaria. Se espera que este estudio provea datos básicos que permitan la revisión de las estrategias de control del Servicio Nacional de Malaria. En 1984 se completó, en ese mismo país, un análisis de la influencia de los factores socioeconómicos y epidemiológicos en la incidencia de la malaria y su prevalencia a nivel familiar y comunitario. Este estudio se realizó con objeto de determinar el impacto de la enfermedad sobre la producción laboral, el ingreso por grupo familiar, y las actividades domésticas y de producción. Además, se intentó el diseño de metodologías para la evaluación del costo-beneficio, costo-eficacia y los beneficios sociales de la campaña antimalárica. Los resultados de dichos estudios indicaron que la tasa de exposición a las picaduras de mosquito de las personas que trabajan al aire libre y las actividades del programa de control son las variables que más influyen en la incidencia de la malaria. En resumen, la mayor dificultad que enfrentaron los países en relación con la prevención y control de la malaria fue la falta de conocimientos más precisos sobre la situación, para* una mejor utilización de los recursos en los problemas epi-

.

demiológicos registrados. La crisis financiera afectó a todos los países de manera que las disposiciones fueron, en su mayor parte, medidas de emergencia. Es preciso reiterar que ocho países informaron de zonas endémicas en las que no se están efectuando actividades de control por falta de recursos financieros. La población desatendida llega a alre-

dedor de 13.000.000 personas. Algunos países declararon también que las perturbaciones sociales y políticas por las que atraviesan hacen imposible aplicar medidas de control en los lugares afectados. En otros países no pudieron llevarse a cabo trabajos en parajes donde el acceso es extremadamente difícil.

Enseanza ypráctica de la epidemiología en Venezuela

Enseñanza y práctica de la epidemiología en Venezuela' Introducción La primera Reunión Nacional sobre la Enseñanza y Práctica de la Epidemiología en Venezuela se originó en el interés de las autoridades del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social de ese país por el desarrollo integral de la epidemiología y del sistema de servicios de salud como respuesta a las necesidades implícitas en la evolución del perfil de salud-enfermedad de la población. Forma parte, por lo tanto, de un esfuerzo de mayor alcance vinculado con la creciente conciencia nacional e internacional de la enorme potencialidad de la epidemiología para el conocimiento, análisis y la modificación de los problemas de salud de la población y para una articulación más armónica, eficiente y eficaz de los servicios. Obedece además a la convicción de que se requiere un gran impulso de transformación y progreso tanto en la enseñanza como en la práctica epidemiológica, para que esta disciplina pueda cumplir la importante función que le corresponde. Tradicionalmente, en Venezuela se ha otorgado un lugar significativo al desarrollo de la epidemiología, sobre todo en el campo de algunas enfermedades transmisibles, y ello ha contribuido a los progresos alcanzados en el control de muchas de estas patologías. En la actualidad los cambios que ocurren en el perfil epidemiológico de la población general y de algunos grupos específicos se caracterizan por un incremento en las patologías crónicas degenerativas, los accidentes, los problemas relacionados con el trabajo, la contaminación y degradación del medio ambiente y otros factores, cuyos procesos determinantes exigen la adecuación y actualización de los conocimientos y técnicas epidemiológicas. Las diferencias en la situación de salud-enfermedad de distintos grupos de población se han hecho más evidentes con respecto a sus condiciones específicas de vida y de

'Basado en el Relato General de la Primera Reunión Nacional sobre la Enseñanza y Práctica de la Epidemiología en Venezuela, celebrada en Caracas, Venezuela, del 1 al 3 de diciembre de 1985.

trabajo y a la exposición diferencial a riesgos biológicos, fisicoquímicos y sociales, lo cual requiere una nueva aproximación más adecuada a su diagnóstico, interpretación y manejo. Por otra parte, las crecientes dificultades económicas y administrativas que experimentan los servicios de salud obligan a determinar con mayor precisión las necesidades prioritarias de la población y a evaluar el verdadero impacto de los servicios y programas sobre la salud de los habitantes. En el ámbito internacional, la propagación de la teoría, métodos y prácticas de la epidemiología y el vertiginoso avance de las ciencias físicas, químicas, biológicas y sociales que le sirven de sustento han creado un clima propicio para esos empeños. Cabe destacar el estímulo aportado por las agencias internacionales de salud mediante actividades como la reunión sobre "Usos y perspectivas de la epidemiología", convocada por la OPS a finales de 1983. Todos estos elementos han contribuido a impulsar el amplio esfuerzo emprendido en Venezuela por el desarrollo de la epidemiología. Actividades de evaluación En 1984, el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social designó una comisión para evaluar el estado actual de la enseñanza y la práctica de la epidemiología con el fin de sentar las bases para un programa de desarrollo integral de la misma. La comisión fue integrada por representantes del Ministerio, la Universidad Central de Venezuela y la OPS. En consecuencia, en noviembre y diciembre del mismo año se llevaron a cabo dos talleres con objeto de definir los campos de las actividades epidemiológicas en Venezuela. El documento resultante, una vez aprobado por el Ministerio, sirvió de fundamento para una investigación evaluativa de nivel nacional realizada en 1985 por la comisión inicial más otros representantes del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales y de la Universidad Centro-Occidental "Lisandro Alvarado". Esta evaluación abarcó los servicios de epidemiología