“SITUACIÓN DEL DENGUE CLÁSICO EN EL MUNICIPIO DE FALAN TOLIMA, ENTRE LAS SEMANAS EPIDEMIOLÓGICAS 1 A LA 52 DE 2007 HASTA LAS SEMANA 1 A LA 27 DE 2008”

Diomar Alieth Gallego Puentes Sofia Villamizar Silva

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS BACTERIOLOGÍA Bogotá, D.C. Enero de 2009

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PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS BACTERIOLOGÍA “SITUACIÓN DEL DENGUE CLÁSICO EN EL MUNICIPIO DE FALAN TOLIMA, ENTRE LAS SEMANAS EPIDEMIOLÓGICAS 1 A LA 52 DE 2007 HASTA LAS SEMANA 1 A LA 27 DE 2008”

Estudiantes: Diomar Alieth Gallego Puentes Sofia Villamizar Silva

Director:

Dra. MARCELA MERCADO Codirectora:

Dra. OLGA RAQUEL VILLAMIZAR

Enero de 2009 2

NOTA DE ADVERTENCIA

“La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por sus alumnos en sus trabajos de tesis. Solo velará por que no se publique nada contrario al dogma y a la moral católica y por que las tesis no contengan ataques personales contra persona alguna, antes bien se vea en ellas el anhelo de buscar la verdad y la justicia”.

Artículo 23 de la Resolución N° 13 de Julio de 1946

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“SITUACIÓN DEL DENGUE CLÁSICO EN EL MUNICIPIO DE FALAN TOLIMA, ENTRE LAS SEMANAS EPIDEMIOLÓGICAS 1 A LA 52 DE 2007 HASTA LAS SEMANA 1 A LA 27 DE 2008”

Diomar Alieth Gallego Puentes Sofia Villamizar Silva

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“SITUACIÓN DEL DENGUE CLÁSICO EN EL MUNICIPIO DE FALAN TOLIMA, ENTRE LAS SEMANAS EPIDEMIOLÓGICAS 1 A LA 52 DE 2007 HASTA LAS SEMANA 1 A LA 27 DE 2008”

Diomar Alieth Gallego Puentes Sofia Villamizar Silva

APROBADO

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DEDICATORIA

A nuestros padres Ofelia, Fabio, Miryam y Ernesto por su apoyo incondicional, su enorme paciencia y su amorosa compañía.

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AGRADECIMIENTOS

A nuestra Directora de Tesis, Dra. Marcela Mercado y nuestra Codirectora, Dra. Olga Raquel Villamizar por su generosidad al brindarnos la oportunidad de recurrir a su capacidad, experiencia científica, sus valiosas sugerencias y acertados aportes fundamentales para la realización de nuestro proyecto de grado.

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Pontificia Universidad Javeriana Tesis de Pregrado, para Optar al Titulo de BACTERIÓLOGA, Enero, 2009 “SITUACIÓN DEL DENGUE CLÁSICO EN EL MUNICIPIO DE FALAN TOLIMA, ENTRE LAS SEMANAS EPIDEMIOLÓGICAS 1 A LA 52 DE 2007 HASTA LA SEMANA 1 A LA 27 DE 2008”

Diomar Alieth Gallego Puentes, Sofia Villamizar Silva

Palabras Claves: Dengue, Dengue clásico, Dengue hemorrágico, Flavivirus, Aedes aegypti.

La presente investigación de tipo descriptivo, tuvo por objeto analizar, la distribución del dengue clásico en la población de Falan en el departamento del Tolima, durante las semanas epidemiológicas 1 a la 52 de 2007 hasta la semana 1 a la 27 de 2008, con la intención de identificar las características mas notorias de la enfermedad en esta población junto con sus picos epidemiológicos y sus zonas mas afectadas. La investigación se realizo en el hospital Santa Ana del municipio de Falan Tolima, donde la recopilación de la información se hizo mediante la observación y registro de las fichas epidemiológicas pertenecientes a cada una de las personas diagnosticadas con Dengue Clásico, con la previa autorización del Doctor Delio Gutiérrez Patiño Gerente del hospital Santa Ana de Falan, para su posterior análisis. Dentro de los resultados se analiza la prevalencia del Dengue Clásico en esta población, contribuyendo a la identificación de los meses en los cuales se presenta un aumento de la enfermedad y los lugares mas afectados.

8

TABLA DE CONTENIDO

1.

Introducción ...................................................................................................... 1

2.

Marco Teórico.................................................................................................... 5 2.1. Generalidades ................................................................................................ 5 2.2. Agente etiológico .....................................................................................................................................10 2.3. Transmisión ...............................................................................................................................................14 2.3.1. Vector ......................................................................................................................................... 15 2.3.2. Tipo de Vector ........................................................................................................................... 17 2.3.2.1. Huevos .......................................................................................................................... 20 2.3.2.2. Larvas .............................................................................................................................. 20 2.3.2.3. Pupa................................................................................................................................. 20 2.4. Patogenia....................................................................................................................................................21 2.5. Sintomatología ....................................................................................................................................... 23 2.6. Diagnostico .............................................................................................................................................. 25 2.6.1. Diagnostico Clínico...................................................................................................................25 2.6.2. Laboratorio ...............................................................................................................................26 2.7. Epidemiologia ...........................................................................................................................................27 2.8. Vigilancia y Control ..................................................................................................................................30 2.8.1. Definición de Caso .................................................................................................................... 32 9

2.8.1.1. Caso sospechoso ......................................................................................................... 32 2.8.1.2. Caso probable............................................................................................................... 33 2.8.1.3. Caso confirmado ......................................................................................................... 33 2.8.2. Notificación ................................................................................................................................ 33 2.8.3. Medidas de control mediato e inmediato ........................................................................ 34 2.8.4. Promoción ................................................................................................................................. 35 2.8.5. Prevención ................................................................................................................................. 36 2.9. Tratamiento ............................................................................................................................................ 36 3.

Formulación del Problema y Justificación ............................................................................................. 37

4.

Objetivos ......................................................................................................................................................... 40 4.1. Objetivo General .....................................................................................................................................40 4.2. Objetivos Específicos ........................................................................................... 40

5.

Materiales y Métodos ........................................................................................ 41 5.1. Diseño de Investigación ................................................................................. 41 5.1.1. Población de estudio y muestra población de estudio .......................... 41 5.1.2. Variable de estudio ................................................................................. 42 5.2. Recolección de información .......................................................................... 43 5.3. Procedimiento ................................................................................................ 43 5.4. Análisis de información .................................................................................. 44

6.

Resultados .............................................................................................................. 45 10

6.1. Distribución de las características sociodemográficas ................................. 45 6.2. Distribución de las características espaciales ............................................... 47 6.3. Distribución de los picos epidemiológicos .................................................... 49 6.4. Distribución por prevalencia .......................................................................... 50 7.

Discusión ........................................................................................................... 52 7.1. Características sociodemográficas ................................................................ 52 7.2. Distribución espacial ...................................................................................... 55 7.3. Picos epidemiológicos .................................................................................... 56 7.4. Prevalencia ......................................................................................................... 57 7.5. Tratamiento ........................................................................................................ 58

8.

Conclusiones....................................................................................................... 59

9.

Recomendaciones ............................................................................................ 61

10. Bibliografía ........................................................................................................ 63 Anexo 1. Anexo 2.

11

1. INTRODUCCIÓN

El dengue ha sido catalogado como una enfermedad febril aguda, que es ocasionada por un arbovirus perteneciente a la familia flaviviridae, cuya transmisión está asociada a la picadura de un mosquito infectado por el virus. La enfermedad se manifiesta con múltiples características que pueden ir desde formas subclínicas y leves hasta cuadros severos, con complicaciones vasculares y de los mecanismos de coagulación. (1,2)

El dengue puede presentarse a cualquier edad en forma endémica o epidémica en regiones ubicadas a menos de 1800 metros a nivel del mar. La endemia se presenta en sitios donde hay infestación permanente por los vectores (Aedes aegypti y Aedes albopictus) y la epidemia se produce cuando se introducen nuevos serotipos del virus en una región con condiciones ecológicas favorables y una población susceptible. (1,2)

Según la Organización Panamericana de la Salud, algunos de los factores relacionados con la diseminación del mosquito (Aedes aegypti y Aedes albopictus), que contribuyen con la circulación del virus son: el aumento de los viajes por vía aérea, el cambio en las condiciones climáticas, las construcciones 12

no planificadas, las dificultades en el abastecimiento de agua, escasos programas de control del vector, escasez de insecticidas con buena relación costo∕efectividad y falta de programas educativos de sanidad.(3,4)

La primera epidemia de fiebre del dengue, fue reportada en Filadelfia en el año 1780, donde fue denominada por primera vez como “fiebre rompe huesos”, posteriormente en 1827, se introdujo con el término “dengue”, adoptado del dialecto Swahil ki denga pepo (un espíritu maligno que afectaba a los esclavos negros), en 1928 ocurrió una epidemia en la cual se reportaron 1350 personas muertas en Grecia, en 1940 se logró aislar por primera vez los serotipos 1 y 2, posteriormente en 1950 los serotipos 3 y 4.

(1,5)

En América se han presentado cuatro epidemias en los últimos cuarenta años, la primera en 1963, con dengue serotipo 3, que afectó a Venezuela y las islas del Caribe, la segunda en 1969 causada por el dengue serotipo 2, afectando las islas del Caribe y extendiéndose hasta Colombia, la tercera en 1977 causada por el dengue serotipo 1 con origen en Jamaica donde se presentaron más de 60.000 casos, extendiéndose a otras islas del Caribe, a México, América central y Venezuela, en 1981 la cuarta epidemia debida al dengue serotipo 4 se inició en las Antillas Francesas junto con Puerto Rico. Posterior a esta actividad epidémica del 13

dengue a partir de 1989 y hasta 1983 países como México, Colombia, El Salvador y Brasil, notificaron brotes aislados, según reportes de la Organización Panamericana de la Salud. (1,5)

En nuestro país la situación epidemiológica del dengue es bastante particular. En 1990 se presentaron 17.389 casos disminuyendo para 1993 hasta 2.585 casos, posteriormente en 1992 aumento a 27.274 casos llegando hasta 57.956 en 1998. (1,6)

Durante el año 2007 se presentaron 38.803 casos en todo el país, los departamentos que más se han visto afectados por esta enfermedad son en primer lugar Norte de Santander con 3.530 casos reportados, que corresponden a un 9.0% del total de casos, en segundo lugar se puede encontrar a Antioquia con un total de 3.223 casos, que corresponden al 8.3%, en tercer lugar se encuentra Valle con 3.180 casos, que corresponden a un 8.1%, y el Tolima aporta 1.593 casos que corresponden a un 4.1% del total de casos reportados, aportando un número importante en la epidemiología del país, desde el 1 de enero hasta el 5 julio de 2008, se han reportado un total de 12.843 casos de los cuales 674 fueron reportados por el departamento del Tolima. (7) 14

Este año la situación del dengue ha presentado comportamiento epidémico desde la semana 4 a nivel nacional principalmente en los departamentos de Cesar con 54 casos, Antioquia con 45 casos y Cundinamarca con 44 casos. En lo que respecta al departamento del Tolima en la semana 10 se reportaron 98 casos, llegando a un total de 674 casos en la semana 27. (8)

Es nuestro interés en este trabajo describir el comportamiento del dengue en el municipio de Falan (Tolima), ya que es uno de los departamentos considerados endémicos por esta enfermedad. (7,8)

2. MARCO TEÓRICO

15

2.1 Generalidades La palabra dengue proviene del dialecto Africano swahili dinga, “dyenga o ki denga pepo” que se utiliza para designar un golpe súbito causado por un espíritu maligno. En Indonesia otro termino que se usaba era “kokkel-koorts y en Filadelfia se utilizaba “breakbone fever o dandy fever”.

(1,6)

Cuando Lord Cumberland arribo a San Juan de Puerto Rico en 1581, sufrió miles de bajas a consecuencia del dengue, razón por la cual tuvo que abandonar la isla. Luego en 1585, cuando el pirata Francis Drake, desembarcó en la costa occidental de África y perdió más de 200 hombres después de haber sufrido picaduras de una población de mosquitos. (1,6)

Se cree que en el año de 1635 se presentaron los primeros reportes de dengue clásico en América, cuando llegaron colonizadores franceses que presentaban un extraño padecimiento al que llamaron “coupe de barre” y se especula que el mosquito reservorio el Aedes aegypti llego desde el continente africano luego de la llegada de Colón a nuestro continente. (1,9)

16

Carlos Finlay, asegura, que tanto la enfermedad como su vector, son originarios de América. Benjamin Rush, reporto una epidemia de fiebre “rompehuesos” en Filadelfia durante el año 1780 como una enfermedad con la que los pacientes referían manifestar, uno o varios de los siguientes síntomas: fiebre, dolor de cabeza, severas mialgias y artralgias, nausea, vomito, exantema, manifestaciones hemorrágicas y astenia en la convalecencia. Sin embargo en 1801 se describe una epidemia con características similares en Madrid, España. (1,6)

En América la existencia del A. aegypti se ha documentado desde hace 200 años, con una gran capacidad de adaptarse y diseminarse a través de las constantes migraciones y de la urbanización en muchos sectores. Las primeras epidemias de dengue se extendieron desde Centro América, por el Caribe hasta Sur América. Gracias al exterminio del mosquito en América Central y en América del Sur, entre los años 1947 y 1972, disminuyo la presencia de la enfermedad. Luego de este periodo el mosquito tuvo una reaparición. Como consecuencia del avance en los medios de transporte, se hicieron más fáciles las co-circulaciones, endemias y epidemias en distintas regiones tropicales y subtropicales de todo el mundo. Donde habitualmente se encuentra la presencia del A. aegypti. (10) (ver figura 1)

17

Figura 1: Evolución de la distribución del mosquito en América 1930, 1962, 2007 sucesivamente. Tomado de: Montes, T. Actualización en dengue

18

Los cambios climáticos como los fenómenos del niño y la niña tienen una gran influencia en la intensidad y la duración de las temporadas lluviosas, modificando la biodiversidad existente, estos cambios traen consigo alteraciones a los ecosistemas

creando

condiciones

ideales

que

facilitan

la

expansión

y

diseminación de los vectores, otros factores que influyen son el crecimiento poblacional sin precedentes en las regiones y no siempre con una infraestructura sanitaria adecuada, con cinturones de pobreza y falta de servicios básicos, por esa razón se estima que 2.5 millones de personas que viven en estas zonas tropicales y subtropicales están en riesgo de contraer el virus del dengue, además de 50 a 100 millones de personas se infectan con el virus anualmente de las cuales tan solo 500.000 ingresan a los servicios médicos. (1,2,4)

En algunos casos el dengue clásico no presenta una sintomatología especifica por lo cual se puede confundir con enfermedades comunes como la influenza, la malaria, la rubeola o el sarampión, dificultando así su diagnostico. Adicionalmente las personas que habitan

en las zonas de influencia del virus se han

acostumbrado a convivir con la enfermedad y no consideran que sea importante consultar al

medico permitiendo que

su condición clínica empeore y llegue

muchas veces hasta dengue hemorrágico. (9) (ver figura 2)

19

Figura 2: diferencias en cuanto a manifestaciones del síndrome del dengue. Tomado de: Organización Panamericana de la Salud, el Dengue y el Dengue Hemorrágico.

20

Desde los años 90, la enfermedad del dengue está siendo considerada como un problema de salud importante en los países de América Latina, ya que al año millones de personas la padecen y un gran numero presenta signos graves como son la fiebre hemorrágica o el síndrome de shock ocasionando un alto número de muertes. Esto debido a que en estos países se encuentran los cuatro serotipos del virus y las condiciones de salubridad son precarias aumentando los sitios de reproducción de sus vectores el A. aegypti y el Aedes albopictus. Lo cual hace necesario por parte de los distintos entes de salud implementar planes de erradicación del mosquito, detección oportuna y atención adecuada de la enfermedad para los habitantes de estas regiones. (1,3,4,9)

2.2 Agente etiológico Albert Sabin describió por primera vez el virus del dengue (DENV), un patógeno humano, que pertenece al género Flavivirus y a la familia Flaviviridae. El DENV es una partícula envuelta con un diámetro de 40 a 60 nm, compuesta por tres proteínas estructurales: la glicoproteína de la envoltura (E), la proteína de la membrana (M) y la proteína de la cápside (C), que envuelve su genoma RNA de cadena sencilla, polaridad positiva, el cual se traduce como una poliproteína, cortada por unas proteasas celulares y virales en tres proteínas estructurales y siete proteínas no estructurales. (11,12) (ver figura 3). 21

Figura 3: Genoma del virus del dengue. Tomado de: Ángel, R., Entrada del Virus del Dengue: Moléculas que Pueden Modular la Patogenia Viral

En el momento de la infección el primer paso, esta dado por la interacción del complejo receptor que se encuentra en la superficie celular y la partícula viral. También se ha reconocido la importancia de la proteína E que interactúa con el glicosminoglicano heparan sulfato (HS) presente en una gran variedad de células, permitiendo de esta manera la unión del virus, a la superficie de múltiples tipo celulares. (10) (Ver figura 4).

22

Figura 4: Captación del virión. Tomado de: Simancas M., Dengue, una amenaza permanente

El ciclo de replicación del virus del dengue esta caracterizado por los siguientes procesos: 1) el virus se une a la célula huésped, en donde juegan un papel muy importante las cargas eléctricas que se encuentran tanto en la superficie del virión como en la superficie de la célula, 2) en este segundo proceso intervienen las proteínas de unión del virión (pav) y los receptores que se encuentran en la membrana de las células, 3) el virión entra por endocitosis a través de las vesículas, 4 y 5) en las cuales se lleva a cabo la fusión y la liberación del RNA 23

viral, en este proceso se remueve la capside y se permite la liberación del acido nucleico para que interactué con la célula huésped, 6) para que luego el RNA sea traducido en el citoplasma, 7) luego la poliproteína es procesada por proteasas virales y celulares, 8) posteriormente el RNA es replicado, 9) las cadenas de polaridad positiva son encapsidadas, 10) las membranas se cubren, (11 y 12) se liberan por exocitosis después de la maduración de la proteína viral prM a M. (11,13)

(ver figura 5)

Figura 5: Ciclo reproductivo del virus del dengue. Tomado de: Ángel, R. Entrada del Virus del dengue: Moléculas que pueden Modular la Patogenia Viral.

24

El virus del dengue se ha clasificado en cuatro serotipos, por medio de las secuencias parciales o completas de los genes que codifican para la proteína E y NS1, los cuales se encuentran distribuidos en diversas zonas geográficas. (14)

DENV-1: Caribe, Centro América, México, Sur de EUA, Colombia, Nigeria, Senegal, India, Bangladesh, Filipinas y Australia.

(6,12)

DENV-2: Caribe, México, Venezuela, Colombia, Senegal, Kenya, Nigeria, India, Bangladesh y filipinas. (6,12) DENV-3: India, Blangladesh, Filipinas, Pakistán, Sir Lanka, México, Centro América, Australia. (6,12) DENV-4: Sur de Asia, Sir Lanka, India, China, Centro América, Surinam, México, Colombia. (6,12)

2.3 Transmisión La dinámica de la transmisión del virus del dengue depende de las interacciones existentes entre el ambiente, el agente (nivel de viremia, patogenicidad de las cepas, tipo de secuencia de los serotipos y variación genética), la población de huéspedes (edad, sexo, raza, enfermedades crónicas) y el vector (abundancia de focos de proliferación, edad y densidad de hembras adultas, disponibilidad de 25

huéspedes, frecuencia de alimentación, características de la cepa y capacidad vectorial) los que coexisten en un hábitat específico, el ideal para su desarrollo.

(15)

2.3.1 Vector Al ingerir la sangre de una persona infectada la hembra del Aedes aegypti adquiere el virus y una vez que se infecta se incuba en un periodo que va entre 8 y 12 días, donde el virus se multiplica en las gandulas salivares de la hembra, volviéndose infecciosa y transmitiendo el virus cada vez que se alimenta.

(1,6)

(ver

figura 6).

1) El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito. 2) El virus se replica en los órganos diana. 3) El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfáticos. 4) El virus se libera y circula en la sangre.

Figura 6: Ciclo de transmisión y replicación del virus del dengue. Tomado de: Center for Disease Control and Prevention, Dengue: Aspectos clínicos y de Salud Publica. 26

Esta infección no se transmite persona a persona, los enfermos suelen infectar a los mosquitos, poco antes de terminar el periodo febril, con un lapso de tiempo de 6 a 7 días, el mosquito se vuelve infectante entre los 8 y 12 días después de alimentarse de la sangre viremica y permanece así el resto de su vida.

(1,6)

Los mosquitos hembra que se encuentren infectados pueden transmitir el virus a su siguiente generación de mosquitos por transmisión transovarial. Los humanos han sido catalogados como el anfitrión amplificado del virus, pero en la actualidad estudios recientes han demostrado que en algunas partes del mundo los monos pueden infectarse y servir como fuente de transmisión para mosquitos no infectados. (15)

Cuando el hombre se infecta por primera vez responde produciendo anticuerpos contra el virus, los cuales lo protegen de una nueva infección por el mismo. Sin embargo, estos anticuerpos reconocen cualquiera de los otros tres serotipos del virus y favorecen una segunda infección. (6, 15) (ver figura 7)

27

Figura 7: Ciclo de infección del dengue. Tomado de Ochoa, A. Dengue en Capsulas.

2.3.2 Tipos de Vector El virus del dengue tiene como vectores artrópodos hematófagos, domiciliarios, el Aedes Aegypti y Aedes albopictus, siendo común encontrarlos en zonas tropicales y subtropicales, teniendo una distribución geográfica en Asia tropical, África occidental y oriental, Polinesia, región del Caribe, América Central y Norte de Sudamérica. (1,2,5) (ver figura 8 y 9) 28

Figura 8: Aedes aegypti. Tomado de Ángel, R. Entrada del Virus del Dengue: Moléculas que Pueden Modular la Patogenia Viral.

Figura 9: Aedes Albopictus. Tomado de Entomología medica. Mosquitos 29

Unas de las características identificables y más comunes del A. Aegyti es que es un mosquito diurno, domestico, antropofilico, urbano, pone sus huevos en recipientes domésticos con aguas limpias, que tiene un vuelo corto y se traslada de forma pasiva. (16)

El A. aegypti, como todos los mosquitos, tiene dos etapas bien diferenciadas en su ciclo de vida: fase acuática con tres formas evolutivas diferentes: (huevo, larva y pupa) y fase aérea o de adulto o imago.

(16,17)

(ver figura 10)

Figura 10: Ciclo de vida del Aedes aegypti. Tomado de Biología del mosquito vector del Dengue. En menos de un mes, una hembra de Aedes aegypti pone entre 300 y 750 huevos. Ciencia al Día. 30

2.3.2.1 Huevos Los huevos son puestos en las paredes internas de cualquier tipo de recipiente artificial que pueda contener agua, cada postura es de 250 a 300 huevos del tamaño de la cabeza de un alfiler, colocados en hilera, presentan una tonalidad clara que posteriormente se va tornando oscura con el desarrollo del embrión. (16,18,19)

2.3.2.2 Larvas Las larvas que emergen inician un ciclo de 4 estados larvarios, creciendo a lo largo de 3 mudas. Estas larvas, que poseen como características morfológicas típicas, fuertes espículas toráxicas laterales quitinizadas, peine de escamas unilineal en 8º, segmento y sifón con forma de oliva corta por el cual respira, se alimentan con el fitoplancton que exista en los contenedores que habitan y necesitan de aguas limpias y quietas, en su cuarta muda se transforma en pupa. (16,17,20)

2.3.2.3

Pupa

Su desarrollo, se completa en condiciones favorables de nutrición y con temperaturas de 25 a 29ºC, estando dotadas de movimientos característicos 31

verticales, entre fondo y superficie, su pasaje a estadio pupal, no requiere alimentación y de esta manera completa su desarrollo hasta la emergencia del adulto. (16,17,20)

2.4 Patogenia El término patogenia se refiere a los procesos o mecanismos de generación del daño o enfermedad, en este caso, producida por una infección viral. La patogenia puede estudiarse a distintos niveles según se considere como huésped a la célula, al individuo o a la comunidad. (21,22)

El ciclo comienza cuando una persona infectada mantiene el virus circulando en sangre, por un periodo de aproximadamente 5 días. Durante este período, la hembra del mosquito que pica a la persona infectada, ingiere la sangre que contiene el virus del dengue. El cual posteriormente, inicia su proceso de replicación extrínseca dentro del mosquito. Luego esta hembra pica y transmite el virus a una persona susceptible, en la cual el virus se posiciona y se replica, en diversos órganos diana, como los nódulos linfáticos locales y el hígado. Después este se libera a los tejidos y es propagado por vía sanguínea a los linfocitos T y B. Así mismo este virus es capas de replicarse en las células linfoides esplénicas y en los macrófagos, originando diferentes cuadros clínicos. 32

(21,22,23)

(Ver figura 11)

Figura 11: Patogenia del dengue. Tomado de Herramientas para el Diagnostico de la Infección por Virus Dengue en el Uruguay

La fase viremica se relaciona con el periodo de mayor infección. Donde existe un gran número de personas infectadas que generaran nuevas viremias, las cuales pueden ser detectadas por medio de cultivos y por serologías sin la necesidad de que se produzcan las manifestaciones clínicas, lo cual puede indicar que un buen

33

número de personas pueden ser transmisores asintomáticos sin ser detectados clínicamente. (23,24) 2.5

Sintomatología

El dengue se puede presentar como una infección asintomática, una fiebre indiferenciada o en tres formas graves diferentes que son: fiebre de dengue, fiebre hemorrágica de dengue y shock hemorrágico.

(6,9)

La fiebre de dengue tiene un periodo de incubación de 4 a 7 días y los síntomas se manifiestan entre los 3 a los 14 días después de la picadura del mosquito, éste lapso de tiempo se denomina periodo de incubación intrínseca, que se da dentro del cuerpo humano. La aparición de la viremía comienza antes de la manifestación de los síntomas. Los cuales pueden durar entre 3 a 10 días, con un promedio de 5 días, de modo que la enfermedad perdura durante varios días después de haber concluido la viremía, está caracterizada por ser una enfermedad que se asemeja a una gripa, afecta a las personas en todas las edades, niños, adultos y ancianos, pero en muy raras ocasiones puede llegar a causar la muerte, manifestando síntomas como: dolor retro-ocular, muscular, articular, cefalea frontal, nauseas, vomito y exantema que se puede observar con un enrojecimiento de la cara, cuello y tórax en el momento en que se inicia la fiebre o puede ser un

34

exantema maculo papular que luego de 3 o 4 días presenta petequias con áreas de la piel en las que se encuentra normal. (6,9,15,23) (Ver figura 12)

Figura 12: Transmisión del virus del dengue. Tomado de CDC, Sección de Enfermedades Infecciosas Transmitidas por vectores.

Las manifestaciones clínicas están ligadas con la edad cronológica del paciente, en el caso de lactantes y preescolares se presenta como una enfermedad febril particular en la que pueden aparecer unas manchas rojizas en la piel y en algunos casos se presenta hepato y esplenomegalia. En el caso de mujeres embarazadas se puede presentar sangrado transvaginal o metrorragia.

35

(9,15)

La fiebre hemorrágica es una complicación de la enfermedad en la que se producen hemorragias que pueden ocasionar en algunos casos hasta la muerte, solo cuando se diagnostica en forma rápida y se aplica un tratamiento adecuado se puede llegar a prevenir la muerte, es muy frecuente en niños entre los 2 y 14 años en la que se presentan fiebres, hematomas, equimosis,

púrpura o

hemorragia en las mucosas del aparato digestivo, hematemesis, piel y mucosas secas, sed intensa, insomnio, inquietud y taquicardia. (9,15)

Otra complicación causada por el dengue es el shock hemorrágico que se caracteriza por un deterioro progresivo en el estado del paciente se pueden presentar signos de insuficiencia circulatoria como son: piel fría con lividez, congestionada, cianosis perioral, taquicardia, acidosis metabólica, hemorragia cerebral, convulsiones y coma. (6,9,15)

2.6

Diagnostico

2.6.1 Diagnostico Clínico Según la Organización Mundial de la Salud define una persona infectada por el Dengue Clásico como aquella que manifieste una enfermedad febril aguda caracterizada por dos o más síntomas como dolor retroocular, cefalea frontal,

36

artralgia, mialgia, exantema la existencia en la zona de otros casos confirmados de dengue. (3,25)

2.6.2. Laboratorio El diagnostico por el laboratorio clínico para un paciente que presenta la enfermedad por el virus del dengue se realiza con:

El hemograma en el cual se destaca un aumento en el hematocrito el cual tendrá que ser mayor al 20%, marcada leucopenia, moderada linfocitosis y marcada trombocitopenia, siendo estos datos sugestivos para un paciente que presente la enfermedad. (9,25,26)

Las pruebas serológicas tipo ELISA indirecta con la cual se pueden detectar los anticuerpos IgM e IgG específicos del virus del Dengue son ampliamente usadas con el fin de establecer el diagnostico definitivo del virus. Los títulos de IgM son positivos luego de la primera semana de iniciados los síntomas y el ascenso en al menos 4 veces de los títulos de IgG confirman el diagnóstico. (9,25,26)

Otras pruebas que igualmente pude ser empleada para la detección de los anticuerpos tipo IgM o IgG presentes en el suero es la inmunocromatografía.

37

(28,29)

Técnicas moleculares como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) también son usadas para la identificación del virus y sus serotipos, de una manera rápida y confiable, detectando mínimas cantidades, del material genético del virus. (26,28)

2.7 Epidemiologia Los primeros precedentes de epidemias de dengue se originaron en Jakarta en 1779, pero en América la iniciación del dengue se remonta al año 1823, donde los esclavos originarios de África Occidental introdujeron los términos dinga o dyenga, términos con los cuales se designó una epidemia de la enfermedad originada en su tierra natal y que posteriormente fueron convertidos a la expresión española originando el sustantivo "dengue". (1,6)

Desde el año 1956 fue identificado el virus del dengue como la causa de fiebres hemorrágicas debido a una epidemia que se extendió a lo largo de Asia, causando 350,000 casos de hospitalización y alrededor de 12,000 muertes. Fue en estas fechas que se identificó como una enfermedad que aumenta la permeabilidad capilar llevando esto al estado de choque y a la muerte si no se realiza el tratamiento adecuado. (1,6,9)

38

Entre los años de 1977 y 1978, la fiebre del dengue tuvo una propagación por el Continente Americano, pero el primer caso de dengue documentado ocurrió en Puerto Rico en el año 1975. En el año de 1977, Cuba reporto su primera y más importante epidemia de dengue, durante la cual se notificaron más de 500.000 casos de dengue ocasionados por el serotipo 1 del virus, posteriormente. En la década de los años 80 fueron registradas epidemias en Nicaragua, Aruba, Puerto Rico, Colombia, Cuba y Brasil, Como en el caso de Cuba en el año 1981, en el que se inicio una gran epidemia de dengue hemorrágico, causado por el serotipo 2, en esta ocasión fueron notificaron 344.203 casos en total, 10.312 casos clínicos de dengue hemorrágico y 159 defunciones, de las cuales 101 correspondieron a menores de edad. Por medio de una búsqueda activa con confirmación de laboratorio, en esta provincia se detectó precozmente en enero del año de 1997 la reaparición del virus del dengue, específicamente del virus serotipo 2, genotipo Jamaica; se notificaron 3.012 casos confirmados por medio de serología, 205 clasificados como fiebre hemorrágica del dengue, de los cuales 12 fallecieron, donde fue identificado uno de los factores predisponentes de la enfermedad, que es el pertenecer a la raza blanca, tal como se había observado en la epidemia de 1981. También fue demostrado que la llamada alerta de fiebre no es muy útil para la detección temprana de una epidemia. Las fuertes medidas tomadas por las autoridades sanitarias correspondientes del país evitaron la magnificación de la enfermedad. (1,6,30) 39

Colombia registro 17.389 casos clínicos de dengue clásico en 1990, 15.103 en 1991, 20.130 en 1992, 25.585 en 1993, 27.274 en 1994, 18.398 en 1995, 29.280 en 1996, 30.552 en 1997, 57.956 en 1998 y 20.322 en 1999. Las tasas de los últimos años para la enfermedad del dengue clásico fueron de 180.1 por cada 100.000 habitantes para el 2002 y de 176.2 por cada 100.000 habitantes para 2006. Los departamentos con las tasa mas altas son el Huila, Cundinamarca, Tolima y Santander. (31,32)

En la actualidad, el dengue es un problema de gran importancia para la salud, pues es considerado como una enfermedad endémica presente en casi todos los países tropicales y subtropicales de América. (1,6,9) (Ver figura14)

Figura 14: distribución global del dengue año 2006 Tomado de revista Electrónica de Portales Médicos. 40

Durante los últimos cuatro años en el departamento del Tolima se registraron 2.864 casos de dengue clásico en el 2005, 237 en el 2006, 1.593 en el 2007 y en lo transcurrido del año 2008 se han reportado 936 casos, indicando de esta manera que el departamento del Tolima tiene una gran importancia epidemiológica ya que reporta un alto numero de casos de dengue, aumentando de esta manera las estadísticas del país. (7,8)

En el municipio de Falan Tolima se reportaron 73 casos de dengue clásico en el 2003, 129 en el 2004, 36 en el 2005 y 49 en el 2006, mostrando una fluctuación entre los años y una alta incidencia de esta enfermedad ya que se puede atribuir a la gran cantidad de lluvia que cae en la época de invierno y a la gran cantidad de contenedores de aguas lluvias en el municipio, por el descuido de sus habitantes en la eliminaron correcta de inservibles que pueden formar parte de depósitos de agua que permitan la proliferación del mosquito. (33)

2.8 vigilancia y control La vigilancia son todas las acciones realizadas para la observación y el análisis oportuno de la información pertinente a la enfermedad, con el fin de determinar la magnitud, trascendencia, además de la distribución de la misma y tener como base estos datos con el fin de proponer soluciones. (6,9) 41

La vigilancia del dengue puede ser pasiva o puede ser activa. La vigilancia pasiva debe solicitar todos los reportes de los casos de todas las clínicas, consultorios privados y centros de salud que brinden atención médica a las personas que se encuentren en riesgo de contraer la enfermedad. Este sistema debe definir las tendencias en la transmisión del dengue y detectar cualquier aumento de la incidencia de la enfermedad. La vigilancia activa se encarga de proporcionarles a los funcionarios de salud pública la información de forma temprana y precisa respecto a los cuatro aspectos del aumento de la actividad del dengue (tiempo, ubicación, serotipo del virus y gravedad de la enfermedad).

(6,9)

El Control epidemiológico esta definido por un grupo de acciones por medio de las cuales se cumplen las normas establecidas y se desarrollan medidas necesarias para solucionar los problemas en salud. (6,9)

Por esto es importante llevar en zonas endémicas la vigilancia permanente de esta enfermedad, que debe ser retroalimentada con controles vectoriales regulares.

42

(9)

La vigilancia entomológica es empleada para identificar los cambios en la distribución geográfica del vector y de esta manera obtener mediciones de la población de vectores en el transcurso del tiempo, para poder tomar decisiones. (6,9)

En el caso del dengue clásico se hace necesario implementar medidas para lograr el control de los vectores y una forma un poco más eficaz es la integración y la combinación de los métodos potenciales de control de vectores de la manera más compatible, el de mayor importancia es el saneamiento del medio para la eliminación o transformación de los criaderos, el uso de toldillos para los casos de personas infectadas y el control químico con los larvicidas. (6,9)

2.8.1 Definición de caso

2.8.1.1 Caso sospechoso Este se puede definir como todo caso que provenga de zonas endémicas y que además presente unas manifestaciones clínicas inespecíficas.

43

(9,34)

2.8.1.2

Caso probable

Se puede definir como todo paciente que presente síntomas como fiebre alta, adinamia, mialgia, dolor retroocular, exantema, equimosis, petequias, proveniente de alguna zona endémica. (9,34)

2.8.1.3

Caso confirmado

Definido como todo caso sospechoso que no presente síntomas, el cual sea demostrado por cuantificación de anticuerpos tipo IgG e IgM, también puede ser cualquier paciente sin confirmación por el laboratorio que haya tenido un contacto directo con otro caso ya confirmado. (9,34)

2.8.1.4 Caso descartado Este caso es definido como todo caso probable en el que las pruebas de laboratorio tomadas adecuadamente fueron negativas. (9,34)

2.8.2. Notificación Cada hospital deberá diligenciar correctamente los formatos utilizados para la notificación de eventos, los cuales deberán ser de reporte obligatorio e inmediato a la autoridad en salud más cercana y al servicio epidemiológico local. 44

(9,34)

Cuando un paciente asista a consulta en el hospital se le debe diligenciar su historia clínica en la que se verificaran los síntomas que puedan llegar a clasificarlo como caso probable, para posteriormente diligenciar la ficha epidemiológica. (9,34) (Ver ficha epidemiológica Anexo 1)

2.8.3 Medidas de control mediato e inmediato Se deben realizar acciones de promoción como: capacitaciones y organización de grupos que eliminen los criaderos del vector, capacitación del personal encargado de la vigilancia epidemiológica. (9,15,34)

Es recomendable que toda persona hospitalizada por dengue clásico o dengue hemorrágico debe permanecer bajo un toldillo en los primeros ocho días del periodo de fiebre, periodo en el que el hombre es infectante para el mosquito permitiendo cortar con la cadena de transmisión para la enfermedad, aun cuando no se requiera de hospitalización se debe recomendar el uso del toldillo en este mismo lapso de tiempo, además se debe impartir una información concreta sobre los signos y síntomas de la enfermedad y la importancia de asistir a una consulta médica cuando se presente algún síntoma en la familia o algún miembro de la comunidad. (9,15)

45

En nuestro país, la mayoría de las campañas se basan principalmente en lograr que toda la comunidad implicada, se concientice que debe reducir los reservorios del mosquito Aedes Aegypti, además, se realizan campañas en las que se recomienda y se aplica en los diferentes depósitos de agua, el uso de insecticidas que permitan realizar un control de los mosquitos bien sea en su fase adulta o en sus fases de larva, como el malation y temefos que son los más aplicados por parte de los organismos de salud de cada región.

(6,9)

Para realizar un adecuado control de la enfermedad es importante llevar a cabo las siguientes actividades:

2.8.4 Promoción Se deben llevar a cabo campañas en las que se incluyan charlas con informaciones que sean claras y precisas que permitan resolver las inquietudes de las personas que hacen parte de la comunidad que se ve afectada con la enfermedad, además de brindar información acerca del dengue y como diferenciarlo de otras enfermedades, del mosquito vector el Aedes aegypti, su ciclo de vida y como puede llegar a infectar, además de brindar una información precisa 46

de los servicios con que cuenta la comunidad en el hospital, junto con actividades educativas y participativas en las que se vea implicada la comunidad para despertar el interés sobre el deposito adecuado de basuras y la limpieza de depósitos de agua. (6,9)

2.8.5 Prevención En este punto es importante realizar campañas en las que se recojan desechos que puedan aumentar los criaderos del mosquito, junto con revisiones periódicas que pueden ser 3 veces en el año, en las que se calculen los índices larvarios en zonas que se hayan establecido como probablemente afectadas. (6,9)

2.9 Tratamiento En la actualidad la enfermedad del dengue no tiene un tratamiento específico, que disminuya de manera significativa la viremía, ni existe un medicamento con la capacidad de bloquear los mecanismos fisiopatogénicos. Pero la no existencia de esta solución inmediata a la enfermedad se encuentra sustituida por la clasificación de los pacientes por medio de sus síntomas y el reconocimiento precoz de estos signos. De esta manera se le da la gran importancia al control del mosquito realizado por los entes sanitarios y por la misma comunidad, con el fin de evitar la transmisión de la infección. Los entes sanitarios cumplen con la tarea 47

de educación hacia las comunidades, donde se les explican las consecuencias de los malos hábitos con los inservibles, las aguas detenidas, las manifestaciones de la enfermedad, la aplicación de insecticidas y todo lo correspondiente a la prevención de la enfermedad. (1,6,9,25)

En el momento que existe una epidemia en alguna región determinada, su población deberá tener la suficiente información, y se deben capacitar para realizar un correcto control del vector, además para identificar los síntomas y los signos. Por esta razón todas las actividades educativas se enfocaran en que las personas sean consientes del auto cuidado, en que utilicen los servicios médicos a tiempo, eviten auto medicarse, reconozcan los síntomas y que sea consientes de las posibles complicaciones. (1,6,9,25)

El tratamiento del dengue clásico esta basado en remediar la sintomatología y puede ser mediante manejo con terapia de reemplazo de líquidos y con reposo en cama si se diagnostica temprano. Para aliviar el dolor y la fiebre, en los pacientes con dengue se les debe tratar con medicamentos como el acetaminofén en vez de aspirina, porque los efectos anticoagulantes de la aspirina pudieran agravar la tendencia al sangrado asociada con algunas infecciones del dengue y con antiinflamatorios. (6,25) 48

3. Formulación del Problema y Justificación

Falan es un municipio ubicado al norte del Departamento del Tolima, sobre la vía que de Ibagué conduce a Mariquita, 10 kilómetros hacia la cordillera Central, está conformado por el casco urbano, un pequeño centro poblado llamado Frías y 35 veredas. Su población es de 9.120 habitantes aproximadamente, su temperatura oscila entre los 18 y 27 grados centígrados y una altitud que va desde los 983 a los 1.400 metros sobre el nivel del mar, tiene un servicio de salud de primer nivel, en el cual son reportados los casos de dengue de la zona, los cuales se identifican mediante la determinación con una prueba de ELISA de anticuerpos IgM contra el virus del dengue, en el Hospital “Federico Lleras” de Ibaque. En los últimos cuatro años se han reportado 287 nuevos casos de dengue clásico, siendo un municipio importante en la transmisión de la enfermedad, afectando a su población ya que implica un alto costo en el tratamiento y por ser parte significativa dentro de la incidencia en incapacidades laborales y escolares, esto hace que sea indispensable el crear campañas de erradicación del mosquito y prevención de esta enfermedad.

Debido a la pluviosidad del terreno y a la falta de conciencia de sus habitantes en cuanto a la eliminación correcta de contenedores de aguas lluvias que caen en la 49

época de invierno, se ha aumentado la proliferación del mosquito por eso se hace necesario la realización de campañas frecuentes de eliminación de estos inservibles.

En el año 2003, fueron reportados, 73 casos, en el 2004, 129 casos, en el 2005, 36 casos y en el 2006, 49 casos de dengue clásico en el municipio de Falan, afectando a muchas personas en su forma clásica convirtiéndose en un grave problema de salud en el municipio, además que es considerada como una causa importante de ausencia escolar. Dentro de los múltiples factores que se encuentran relacionados con la existencia de casos de dengue clásico se pueden citar los aspectos culturales y el cambio territorial de sus habitantes, que influyen en su ambiente físico, social, cultural además en el desarrollo y control del vector.

En Colombia esta enfermedad está catalogada como endémica y progresiva, con picos anuales presentes en los meses calurosos y lluviosos. Entre 1998 y 2003 se reportaron 283.357 casos de dengue.

Mediante esta investigación se evaluó la situación de esta enfermedad en la población de Falan y de esta manera se identifico la proporción de población 50

afectada por el dengue clásico, las manifestaciones clínicas relevantes de la enfermedad y la ubicación demográfica de las zonas más afectadas.

Fue de gran importancia hacer un estimativo de los casos que se presentan en el municipio de Falan, ya que no se ha desarrollado un programa para el control de esta enfermedad y seria de gran importancia el desarrollar esquemas de prevención y control por parte de la Alcaldía y del Hospital Santa Ana del Municipio, que aporten medidas, permitiendo disminuir el número de casos reportados y así evitar que se compliquen hasta llegar a dengue hemorrágico ocasionando muertes dentro de la población.

51

4.

OBJETIVOS

4.1.

Objetivo general Conocer la distribución del dengue clásico en la población de Falan en el Departamento del Tolima en el año 2007 y 2008.

4.2.

Objetivos Específicos 

Identificar la población afectada por el dengue clásico y describir las características sociodemográficas de las personas.



Identificar los síntomas y manifestaciones clínicas más comunes de la enfermedad en la población afectada.



Realizar una curva epidemiológica del periodo en estudio, con el fin de identificar picos epidémicos.



Ubicar geográficamente las zonas más afectadas por la enfermedad.

52

5. MATERIALES Y MÉTODOS 5.1 Diseño de investigación El estudio observacional descriptivo de corte transversal.

5.1.1 Población de estudio y muestra población de estudio El municipio de Falan está conformado por un casco urbano, un pequeño centro poblado llamado Frías y 35 veredas. Su población es aproximadamente de 9.120 habitantes, su temperatura puede oscilar entre los 18° y 27° grados centígrados. (35)

Sus condiciones climáticas y de pluviosidad son óptimas para el desarrollo del mosquito del género Aedes ya que tiene una época de lluvias que oscila entre abril y octubre en la que se registran días de lluvias prologadas, haciendo que en algunos lugares se acumulen aguas que son un excelente medio para la reproducción del vector del dengue clásico, enfermedad infecciosa tropical causada por un virus y transmitida por el mosquito del género Aedes (generalmente Aedes Aegypti).

53

En la población de Falan (Tolima), existe un índice importante de reportes de esta enfermedad, llegando a ser considerada como epidémica y teniendo en cuenta su importante influencia en factores como el económico y el social, ya que afecta a esta población por su costo en el tratamiento y por tener una gran incidencia en incapacidades laborales y escolares.

La presencia de enfermedades transmitidas por vectores, reviste especial importancia en el departamento del Tolima, incluyendo el municipio de Falan, en este municipio se presentan condiciones geográficas, ambientales y biodiversidad en su ecosistema, que permite el incremento de eventos como el dengue, para lo cual se vienen desarrollando acciones especificas de promoción y control, que han permitido disminuir el riesgo de enfermar o en algunos casos reducir la letalidad por estos eventos.

5.1.2 Variables de estudio Se incluyeron variables tales como: persona (edad y sexo), lugar (barrio o vereda y ubicación dentro del municipio), y tiempo (fecha en que se manifestaron los síntomas),

de las historias clínicas de pacientes, los cuales consultaron

directamente o fueron remitidos al hospital “Santa Ana” del municipio de Falan, donde se les realizó examen físico detallado, luego de su evaluación clínica y 54

posterior confirmación con una prueba de ELISA para detectar anticuerpos tipo IgM contra el virus del dengue que se realiza en el Hospital “Federico Lleras” de Ibague, para su posterior reporte al Instituto Nacional de Salud y de esta manera se dictamino que presentaban dengue clásico.

5.2 Recolección de Información. Para la recolección de la información se utilizo un formato precodificado elaborado para tal fin (ver anexo 1), para lo cual se conto con el apoyo del personal de Estadística y Laboratorio Clínico del Hospital “Santa Ana”.

5.3 Procedimiento Se tomaron las historias clínicas y las fichas epidemiológicas de pacientes con diagnósticos confirmados por clínica (que presenten un cuadro de fiebre intenso, mialgia, dolores articulares, congestión ocular, dolor retroocular, insomnio, rigidez en la nuca), por laboratorio (cuadro hemático, recuento de plaquetas, prueba de ELISA de anticuerpos IgM contra el virus del dengue que se realiza en el Hospital “Federico Lleras” de Ibaque), o por epidemiologia teniendo como base la definición de casos sospechosos cuando son compatibles con la descripción clínica, probables cuando existan en el mismo sitio y al mismo tiempo otros casos confirmados de dengue y por último, casos confirmados cuando sean compatible 55

con la descripción clínica que se corrobora en laboratorio, que consultaron en el hospital Santa Ana del Municipio de Falan entre el 1 de enero de 2007 hasta junio 30 de 2008.

5.4 Análisis de la información Luego de la recolección de las historias clínicas y el material estadístico, la información se proceso en el programa EPI INFO 6.04d, los datos obtenidos nos permitieron conocer el reporte de los pacientes que presentaron dengue clásico en el municipio y las zonas dentro del perímetro mas afectadas por esta enfermedad. .

56

6.

RESULTADOS

En el municipio de Falan se revisaron todas las historias clínicas existentes y sus respectivas fichas epidemiológicas las cuales se encuentran en el Departamento de Archivo y Estadística del Hospital “Santa Ana” de las que se tomaron 25 pertenecientes a pacientes que estaban diagnosticados con dengue clásico de enero a diciembre de 2007 hasta enero a junio de 2008, en el Hospital Federico Lleras de Ibaqué, a donde son remitidas las muestras para su confirmación mediante la detección de inmunoglobulina IgM por medio de la prueba de ELISA. (33)

Los síntomas registrados para diagnosticar a los pacientes con dengue fueron los siguientes: Dolor Síntomas

Fiebre

Mialgia

Cefalea Artralgia

Exantema

Vomito

1

9

retroocular Numero de

25

14

20

5

9

Pacientes

Tabla 1: Síntomas para diagnostico de los pacientes con dengue.

Estos 25 casos que fueron positivos para dengue clásico se distribuyeron de la siguiente manera: 57

6.1 Distribución de las características sociodemográficas El grupo de edad mas afectado por esta enfermedad fue el grupo de 0 a 5 años con el 24% de los casos (6/25) (ver figura 15).

Figura 15: Distribución por edades afectadas por dengue clásico en el Municipio de Falan Departamento del Tolima

Respecto a los casos reportados y analizados por sexo se puede ver que existe un mayor número de casos en los hombres que corresponden a 13 casos,

58

equivalentes a un 52% y en el caso de las mujeres 12 casos que corresponden a un 48%. 6.2 Distribución de las características espaciales. El reporte de los casos registrados en las semanas epidemiológicas 1 a la 52 de 2007 hasta la 1 a la 27 de 2008, revelaron que la vereda mas afectada fue la Vereda Lajas con un total de 4 casos que equivalen al 16%, seguido por la Vereda Cumba, la Calle Argentina y el Barrio Centro cada uno con 3 casos correspondientes al 12%, como se ilustra en la figura 16 y 17.

Figura 16: Distribucion por Direccion de Residencia de personas afectadas por dengue clásico en el Municipio de Falan Departamento del Tolima

59

Figura 17: Ubicación de mayor numero de casos de dengue clásico reportados en el municipio de Falan ( ) tomado de la pagina institucional del municipio de Falan Tolima 60

6.3 Distribución de los picos epidemiológicos El dengue clásico en el Municipio de Falan presento un aumento en la curva epidemiológica en el mes de febrero de 2007 y en el mes de febrero de 2008, registrándose 4 casos que corresponden al 16% y 6 casos correspondientes al 24% de la totalidad de los casos en cada año respectivamente, como se muestra en la figura 18.

Figura 18: Curva epidemiologica de dengue clasico en el Municipio de Falan en el Departamento del Tolima durante enero a diciembre de 2007 y de enero a junio de 2008, calculada por trimestre. 61

6.4. Distribución por prevalencia El municipio de Falan cuenta con 9.120 habitantes de los cuales 25 personas fueron diagnosticadas con dengue clásico en el periodo comprendido entre enero a diciembre de 2007 hasta enero a junio de 2008, de los cuales calculamos la prevalencia así:

Donde C= numero de personas diagnosticadas con dengue clásico N= total de la población en riesgo

Respecto al año 2007 la prevalencia que corresponde es:

P= 0.0016 * 10.000 P= 16 casos/10.000 habitantes

Con lo que se puede decir que se presentan 16 casos por cada 10.000 habitantes en el Municipio de Falan durante el año 2007. 62

Respecto al año 2008 la prevalencia que corresponde es: P= 10 Casos / 9.120 Habitantes P= 0.0010 * 10.000 P= 10 casos/10.000 habitantes De los que se puede decir que hay 10 casos por cada 10.000 habitantes en el Municipio de Falan durante el año 2008, como se observa en la figura 19.

Figura 19: Prevalencia de dengue clásico en el municipio de Falan en el Departamento del Tolima durante enero a diciembre de 2007 y de enero a junio de 2008, calculada por trimestres. 63

7. DISCUSIÓN El dengue es una enfermedad infecciosa aguda que es producida por un arbovirus de la familia Flaviviridae, se han identificado serológicamente 4 serotipos que son Den-1, Den-2, Den-3 y Den-4, que solo se transmite por la picadura de un mosquito del género Aedes, que puede ser el Aedes. aegypti o el Aedes Albopictus. Esta es una infección fundamentalmente humana y sucede comúnmente en áreas tropicales, generalmente después de un periodo de lluvias y en muy pocas ocasiones se presenta en zonas de más de los 1.200 metros de altura. (1,36)

7.1 Características sociodemográficas Una de las características que genera importancia relacionada con la aparición de casos es el estado de la vivienda ya que en los últimos años se ha visto el aumento significativo de viviendas en malas condiciones de saneamiento dentro de las 35 veredas existentes, como resultado del fenómeno de desplazamiento existente en todo el país y de la situación económica deficiente del municipio. En el municipio de Falan las veredas mas afectadas por estos fenómenos son: Lajas, Cumba y Argentina, en las cuales hay ausencia de servicios adecuados de acueducto y alcantarillado lo que preocupa enormemente a las autoridades sanitarias ya que son un problema serio de salud. Mediante el análisis realizado se 64

puede obtener una posible relación entre la propagación del A. aegypti y la deficiencia sanitaria de estas veredas; reflejado en la presencia de la enfermedad principalmente en estas veredas que obedece además al bajo nivel de participación de sus residentes en la lucha contra el vector. Investigaciones han demostrado que no solo los factores climáticos, sino también el crecimiento desmedido de los centros urbanos, la migración indiscriminada, los deficientes servicios públicos con que cuentan las ciudades y la no participación de las comunidades en la erradicación del vector, hacen parte de las condiciones favorables para el desarrollo del A. aegypti. (37)

En las veredas que componen el municipio de Falan existe el deficiente nivel cultural y un alto índice de adolescentes embarazadas junto con un gran número de niños entre los 0 y 5 años (que representan un 12% de la población total afectada por dengue clásico), esto hace que se presenten casos de hacinamiento en la mayoría de los hogares haciendo que se incrementen el numero de depósitos de agua y por ende de criaderos de mosquitos transmisores del virus. En el municipio de Falan se presentaron 25 casos de dengue clásico durante el periodo de enero a diciembre de 2007 hasta junio de 2008, en donde los niños de 0 a 5 años fueron los más afectados con la presencia de 6 casos, como se ha observado en los países asiáticos en donde los niños presentan una mayor incidencia, como consecuencia de las condiciones de hiperendemicidad en que 65

viven; es decir, en los últimos dos años los mayores riesgos para enfermar por dengue clásico, se han manifestado en edades pediátricas como lo propuso desde hace décadas Halstead, mediante la teoría de la doble infección fundamentada en lactantes que sufrían infecciones primarias siendo hijos de madres con inmunidad frente al dengue, los niños nacen con un sistema inmune inmaduro dotado de inmunoglobulinas tipo IgG maternas en circulación, las cuales disminuyen en su primer trimestre de vida mientras se da inicio a su propia producción hasta alcanzar los niveles de adulto y por esta razón no tienen memoria ocasionando que la respuesta inmune adaptativa y celular sea menos eficiente. Además, los niveles de complemento en los recién nacidos son bajos favoreciendo las infecciones. En una primera infección causada por cualquiera de los cuatro serotipos del virus, la persona sufre una enfermedad febril, donde la respuesta inmune se manifiesta mediante la producción de anticuerpos que aumentan hasta niveles moderados confiriendo protección indefinida y de corta duración contra los otros serotipos. Estos hechos son importantes ya que reflejan la necesidad de establecer un control efectivo; y por otro lado, el peligro potencial por la demanda de atención médica que se presenta cuando la evolución de la epidemia llega al punto de convertirse en dengue hemorrágico

(37,38)

(ver figura 15).

En este análisis el numero de casos reportados de hombres (13 casos correspondiente al 52%) fue mayor con respecto al reporte de casos de mujeres 66

(12 casos correspondiente al 48%), aunque se reporta en muchas investigaciones que el sexo femenino es el que resulta más afectado en muchos países debido a que la mujer permanece más tiempo dentro de la vivienda con una mayor exposición a la picadura del mosquito, pero se ha determinado que el sexo no es un factor determinante sino el hecho de que las personas se infectan cuando están más tiempo en las casas ya que los mosquitos son diurnos y domiciliarios. (39)

7.2 Distribución Espacial El dengue constituye en la actualidad un grave problema de salud pública en el mundo ya que anualmente la enfermedad causa muchos casos y fallecimientos, se presenta en poblaciones ubicadas por debajo de los 1.200 metros sobre el nivel del mar, donde existen las condiciones propicias, tales como lugares oscuros, frescos y tranquilos, que son adecuados para el desarrollo del mosquito trasmisor, por sus condiciones geográficas y climáticas, 40 de los 47 municipios del departamento del Tolima poseen las características necesarias para que se desarrolle la enfermedad, dentro de los que se encuentra el municipio de Falan. (40)

Las condiciones ambientales y el aumento de la temperatura pueden ser factores que contribuyen al aumento de los casos de dengue clásico en el Municipio de 67

Falan, ya que se ha visto aumentado la tasa de reproducción del mosquito Aedes aegypti, además estudios han demostrado que el periodo de vida del mosquito en su fase adulta se ve afectado por factores como la humedad y la temperatura, ya que condicionan sus actividades de alimentación, reproducción y reposo, puesto que a temperaturas inferiores a 4°C o superior a 40°C no sobreviven.

(41)

(ver

figura 16 y 17)

El fenómeno del niño ha contribuido notablemente en la intensificación y el aumento en la ocurrencia de enfermedades transmitidas por vectores entre las que encontramos el dengue clásico y ha producido nuevas epidemias en zonas geográficas donde se lleva un mínimo control de la enfermedad ya que ha contribuido en modificar el clima y las épocas de lluvia en todo el mundo. (42)

7.3 Picos Epidemiológicos

El territorio del Tolima, como sucede en todo el país, tiene su temperatura sujeta a la altitud y topografía de cada lugar, que cambia con los periodos de lluvias y vientos, este cuenta con una pequeña proporción de territorio frío de los páramos hasta las ardientes riberas del río Magdalena. En el Tolima se encuentran regiones como la de Honda que está a 225 metros sobre el nivel del mar, con una temperatura promedio de 27 grados centígrados, es un clima caliente que cuenta 68

con las condiciones necesarias para la proliferación del mosquito al igual que otros municipios; en cambio hay otras regiones como Roncesvalles a 2640 metro de altura, con una temperatura de 14 grados centígrados donde el clima es frío.

(35)

En el municipio de Falan los trimestres de enero a marzo de 2007 y 2008, pertenecen a épocas posteriores a la época lluviosa, que propician las condiciones que necesita el Aedes aegypti para reproducirse. En los meses de junio de 2007 y 2008 se puede evidenciar que no existió ningún caso ya que estos meses pertenecen a la época de verano donde oficialmente no se presento ningún reporte de muerte por dengue clásico.

(41)

(ver figura 19)

7.4 Prevalencia Se puede decir que la prevalencia mide la proporción de las personas en un área y periodo de tiempo determinado que se ven afectados por el dengue, esta puede referirse a espacios de tiempo como: un mes, un año o toda la vida, siendo este un dato de gran importancia en el momento en que se presupuestan los recursos necesarios para la implementación de un sistema sanitario ya que se brinda información sobre el numero real de usuarios que puedan tener acceso a los servicios sanitarios. (43) 69

7.5 Tratamiento El tratamiento aplicado en la población de Falan el Departamento del Tolima se basa en contrarrestar la sintomatología, prescribiéndose solamente líquidos endovenosos, acetaminofem, ibuprofeno, dipirona y en muy pocos casos bromuro de hiosona, no se administra ningún tipo de antiviral ya que no se responde ante este. En la mayoría de los casos la administración de los tratamientos es ambulatoria y solo se contrarresta con el uso de toldillos para evitar la picadura de mosquitos y el posible contagio a los demás miembros del grupo familiar.

70

(42)

8. Conclusiones 

Respecto a las características sociodemográficas del municipio de Falan, el sexo masculino fue quien se vio más afectado por el virus del dengue clásico; siendo el grupo de edad mas comprometido entre los 0 y 5 años.



Por medio del análisis de las historias clínicas se confirmó que los signos y los síntomas que se encontraban reportados, correspondían a un cuadro de dengue clásico.



En el trimestre de enero a marzo de 2007 y 2008 se reporto el mayor número de casos de dengue clásico relacionados con la época posterior a la de mayor precipitación de lluvias para ambos años.



Las zonas mas afectadas por la enfermedad en el municipio de Falan fueron las veredas Lajas con un reporte de 4 casos que equivale al 16%, seguido por la Vereda Cumba, la Calle Argentina y el Barrio Centro cada uno con 3 casos equivalentes al 12%.

71



La prevalencia del Dengue Clásico en el municipio de Falan fue de 16 casos por cada 10.000 personas en las semanas epidemiológicas 1 a la 52 de 2007.



La prevalencia del Dengue Clásico en el municipio de Falan fue de 10 casos por cada 10.000 personas en las semanas epidemiológicas 1 a la 27 de 2008



El tratamiento aplicado en el municipio de Falan Tolima es solamente sintomático, basándose en la aplicación de líquidos intravenosos con el fin de combatir la deshidratación y acetaminofen para combatir el dolor.

72

9. Recomendaciones

1. A la Gerencia del Hospital Santa Ana del Municipio de Falan • Diseñar un sistema de información que incluya la vigilancia entomológica, epidemiológica, clínica y laboratorial para el dengue clásico.

•

Diseñar y aplicar mecanismos de comunicación entre los diversos entes de salud para el reporte oportuno de casos de Dengue clásico y Dengue hemorrágico junto con la aplicación de medidas de control inmediato.

•

Fomentar la cultura en el uso de la Ficha de Vigilancia Epidemiológica de Dengue para llevar una completa vigilancia, control y protección de la salud y del bienestar de la población.

•

Realizar una adecuada capacitación al personal Médico, de Enfermería y de Laboratorio Clínico en cuanto a diagnostico, abordaje de casos y manejo de muestras de remisión para su posterior confirmación.

•

Diseñar estrategias dirigidas a la Comunidad que despierten el interés en el control y erradicación del mosquito Aedes aegypti. 73

10. BIBLIOGRAFÍA 1. Ligon L. Dengue Fever and Dengue Hemorrhagic Fever: A Review of the History, Transmission, Treatment, and Prevention. Seminars in Pediatric Infectious Diseases. 2004: 1045-1870. 2. Guzman, M. Kouri, G. Dengue diagnosis, advances and challenges. International Journal of Infectious Diseases 8. 2004:69-80. 3. Organización Panamericana de la Salud. Dengue en las Américas. Página 1 a 9. 4. Pan American Health Organization. Dengue en las Américas. Programa Regional de Dengue. 2007. 5. Guha-Sapir, D., Schimmer, B. Dengue fever: new paradigms for a changing epidemiology. Emerging Themes in Epidemiology. 2005:1-10 6. Organización Panamericana de la Salud. El dengue y el dengue hemorrágico. 1995. 7. Instituto Nacional de Salud. Sistema de Vigilancia en Salud Pública – SIVIGILA. Semana epidemiológica 52. 2007. 8. Instituto Nacional de Salud. Sistema de Vigilancia en Salud Pública – SIVIGILA. Semana epidemiológica de la 1 a la 27. 2008. 9. Secretaria de Prevención y Control de Enfermedades -

Coordinación de

Vigilancia Epidemiológica. Dengue y Dengue Hemorrágico – Guía Practica para su Diagnostico, Manejo y Tratamiento. México. 2006:1-46. 74

10. Ministerio de Salud – Instituto Nacional de Salud. Dengue y Dengue Hemorrágico. Pag. 1-18 11. Hallstead, S. Heinz, F. Dengue virus: molecular basic of cell entry and pathogenesis, Vaccine. 2003: 849-855 12. Acosta, C. Gómez, I. Biología y métodos diagnósticos del dengue. Rev. Biomed. 2005:113-137 13. Ángel, R. Entrada del virus del dengue: Moléculas que pueden modular la patogenia viral. Cinvestav. 2006:39-43. 14. Cortes, F. Gómez, S. Subtipos de Virus dengue serotipos 2,3 y 4 aislados en el Departamento de Santander, Colombia. Universidad de Antioquia. 15. Escobar J. Determinantes de la transmisión del dengue en Veracruz: un abordaje ecológico para su control. vol.45, no.1, 2003:43-53. 16. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas. Review: Artificial container-breeding mosquitoes andcemeteries: a perfect match. volumen 12 No. 2, 2007: 299–313 . 17. Egger J, Eng Eong Ooi. Reconstructing historical changes in the force of infectionof dengue fever in Singapore: implications for surveillance andcontrol. Volume 86, Number 3. 2008:161-240. 18. Zhiyong Xi, Ramirez, J. The Aedes aegypti Toll Pathway Controls Dengue Virus Infection. PLoS Pathogens, Volume 4. 2008:1-12 19. http://www.cenave.gob.mx/Dengue/default.asp?id=23 75

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Carbajo A. Aedes aegypti, Aedes albopictus, and dengue in

Argentina: current knowledge and future directions. Vol. 103. 2008: 66-7. 21. Vanegas V, Campop N. Uniendo Esfuerzos por un Ambiente Sano “El Dengue Asunto de Todos”. Institución Educativa Isaac J. Pereira. 22. Pérez Insueta O. Efectos de Tapinoma melanocephalum (Hymenoptera: Formicidae) sobre huevos de Aedes aegypti (Diptera: Culicidae) en insectario. 2004:167-171. 23. Organización Panamericana de la Salud. Enfermedades transmitidas por vectores. pag 1-4. 24. García B. Alerta Sanitaria por Larvas de Dengue. 2008:5. 25. Alvarado, T. Guía Práctica el Diagnostico y Tratamiento del Dengue. Revista Medica Hondureña. Vol 58. 1990:181-185. 26. Yábar C, Carrillo C. Diagnostico Temprano del Virus Dengue 1 Usando RTPCR y Perspectivas para la Caracterización Molecular de Cepas Autóctonas. Rev Med Exp 1999:31-34. 27. Vázquez S, Bravo J. ELISA de inhibición. Su utilidad para clasificar un caso de dengue. Rev Cubana Med Trop 1997:108-12. 28. Organización Panamericana de la Salud. Balmaseda Hechavarría A. Manual de Procedimientos de Técnicas para el Diagnostico del Dengue. 2002.

76

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77

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ANEXO No. 1 FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS Nombre: ______________________________________________________ No. Identificación: ______________________________________________ Dirección: _____________________________________________________ Teléfono: ______________________________________________________ Sexo: Masculino: _______________ Femenino: ______________ Exámenes solicitados:

DIAGNOSTICO: _____________________________________________________________ FECHA DE DIAGNOSTICO: _____________________________________________________ TRATAMIENTO: _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________

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ANEXO No. 2 FORMATO FICHA EPIDEMIOLÓGICA

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