SOBRE LOS DISPOSITIVOS POS-MANICOMIALES DE ADMINISTRACIÓN DE LA LOCURA EN LA SOCIEDAD URUGUAYA CELMIRA BENTURA* MYRIAM MITJAVILA** Desde hace algunas décadas se han ido transformando las conceptualizaciones respecto a la “enfermedad mental”, fundamentalmente en lo que se refiere a los sistemas utilizados para clasificarlas y a las formas como las nuevas categorías intervienen en las relaciones entre los operadores del campo médico-sanitario y los usuarios/pacientes y sus respectivas familias. El modelo de atención a la enfermedad mental que caracterizó al siglo XIX y la mayor parte del siglo XX, que privilegia el aislamiento, el encierro de las personas consideradas “fuera de juicio” o “locas”, comienza a discutirse de forma amplia partir de 1959 en Inglaterra, con el movimiento de la anti-psiquiatría, propiciado fundamentalmente por Laing y Cooper y, en Italia, por Basaglia, a través de un movimiento intelectual y político que cuestionó el modelo manicomial de manera radical. En Uruguay, este movimiento no tuvo mayores exponentes, pero incidió relativamente en la elaboración por parte del Ministerio de Salud Pública del Plan Nacional de Salud Mental (1986) y luego apoyados en la Declaración de Caracas (1990). De esta manera, comienzan a procesarse modificaciones en el modelo asilar de atención al enfermo mental, dando lugar a concepciones y estrategias que procuran la integración de las personas que padecen “trastornos mentales” a la vida social junto con los “normales”. Se va dejando de lado la concepción de que el enfermo mental es alguien por quien no hay nada para hacer, restando “solo esperar que mueran” (GINÉS, 2003), y comienzan a afianzarse concepciones que fundamentan y promueven procesos de rehabilitación. De esta manera, el Hospital psiquiátrico se transforma en un hospital de agudos, se constituyen Equipos Comunitarios de Salud Mental y se crean unos pocos Centros Diurnos para “Rehabilitación” de estas personas.

*Universidad de la República - Master en Trabajo Social **Universidade Federal de Santa Catarina – Doctora en Sociologia - CNPq

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El trabajo discute el papel de estos nuevos espacios como parte del “proyecto terapéutico” para las personas que han sido diagnosticadas como portadoras de trastorno mental severo. Como resultado del análisis, se concluye que el fin del encierro asilar es sustituido por un nuevo tipo de confinamiento institucional de la locura, que contiene cambios pero también decisivas permanencias respecto al modelo manicomial. En términos de permanencias, se destaca el hecho de que estos nuevos dispositivos también

funcionan como circuitos

exclusivamente destinados a este “tipo de personas”, bien como la característica de continuar fuertemente aislados del funcionamiento de la vida social en general. La permanencia de estos atributos expresa la vigencia de una concepción que afirma la inutilidad social de estos individuos y la fuerza del rótulo de “paciente psiquiátrico” como elemento identitario nuclear en la construcción de sus identidades sociales. La reforma psiquiátrica En Uruguay la atención a la “locura” hasta fines del siglo pasado estuvo centrada casi exclusivamente en un modelo asilar manicomial que tenia como cometido el “normalizar” a los individuos y “disciplinar” sus almas, procurando legitimar y mantener el orden establecido (BARRAN, 1995). La institución central en este sentido fue el Manicomio Nacional, fundado en 1880 (en 1910 fue llamado Hospital Vilardebó), único hospital del país destinado a la internación de personas con trastornos mentales1. Luego, en 1912, se crea la Colonia de Alienados de Santa Lucía, dirigida por Santin Carlos Rossi quien, inspirado en modelos Europeos (especialmente el escocés), cuestiona el aislamiento que propone el manicomio e intenta instaurar un modelo diferente, creando un asilo de puertas abiertas (“open-door”) donde los pacientes “tranquilos” realizaban tareas rurales (BARRAN, 1995). En este contexto, el trabajo es visto como un elemento terapéutico que va a permitir desarrollar en los pacientes cierto sentido de orden y disciplina, pero siempre pensando en el sujeto institucionalizado. Se trata, en definitiva, de una forma diferente de aislamiento.

(…) el médico asilar, figura de la psiquiatría hasta bien entrado nuestro siglo, es el primer médico que añade a sus funciones un poder civil. Es un funcionario con poder de legislar y de policía sobre los sujetos considerados enfermos (…) El jefe de

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El Manicomio Nacional tiene como antecedente el Asilo de Dementes que funcionó desde 1860 hasta la creación del Manicomio Nacional que significó en esa época el mejor establecimiento para alienados de América del Sur. (GINÉS, 2003)

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un asilo no tiene tanto un rol terapéutico sino que su función esencial es la de ejercer el control y la custodia de los enfermos” (GALENDE, 1994:122).

Si bien este modelo enfrenta cuestionamientos durante las primeras décadas del siglo pasado, estos refieren a los abordajes terapéuticos y a las condiciones de vida e higiene que se observaban en el establecimiento, pero no se cuestiona aún el dispositivo en si mismo. Es recién a partir de la década del 60 del siglo XX que se comienza a poner en tela de juicio, de manera más radical, la intervención sobre “la locura”, fundamentalmente a partir del movimiento de la antipsiquiatria2, el cual cuestiona fuertemente el saber psiquiátrico y sus prácticas, procurando fundamentalmente reformar los manicomios, las relaciones que se dan en su interior y poniendo en cuestión la noción misma de “enfermedad”3. Las luchas se entablan en torno al cierre de los manicomios y a la propuesta de la psicoterapia como alternativa al encierro. En 1966, el Dr. Pierre Charnoit, en carácer de consultor de la OMS, realiza un informe sobre la salud mental en Uruguay. En el mismo se cuestionan duramente las condiciones de vida y asistenciales de los pacientes del Hospital Vilardebó, y se afirma:

El paciente mental es un estorbo para la sociedad y la atención que de él se realiza se resuelve apelando a la fundación de asilos, lugares de reclusión del enfermo, sustraído de la vista de la población, termina su infeliz existencia. En esta condición no cabe hablar de terapéuticas (lo demuestran a saciedad los presupuestos dedicados a la asistencia psiquiátrica), y el hecho evidente de que la gran mayoría de estos enfermos en estas circunstancias no se cura, han dado pábulo a la idea de que las enfermedades mentales son incurables.” (Será preciso intervenir para modificar estas condiciones) ya sea creando nuevos asilos o enfrentándose con el problema”. (CHARNOIT, apud GINÉS, 2002: 177)

A pesar de estas recomendaciones, no hubo en ese momento modificaciones sustanciales al respecto pero, de alguna manera, la presentación de ese informe generó condiciones para 2

Si bien el término antipsiquiatria fue planteado por David Cooper en un contexto muy preciso, fue usado luego para designar un movimiento político que se desarrolló fundamentalmente entre 1955 y 1975. Este movimiento cuestionó duramente el saber psiquiátrico y sus prácticas. 3 En “El mito de la enfermedad mental” publicado en 1961 por Thomas Szasz, plantea que como la mente no es un órgano anatómico como lo es el hígado o el corazón, no es posible hablar de enfermedad mental, por tanto nos referimos a ella en sentido figurado y se constituyen como etiquetas estigmatizadoras que se aplican a personas que tienen conductas que molestan a la sociedad. Si no hay enfermedad tampoco debiera haber hospitalización y tratamiento para ella (VÁZQUEZ ROCCA, 2012).

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introducir el debate sobre algo que aun prácticamente nadie cuestionaba. Recién en 1986 se formulará el Programa Nacional de Salud Mental (PNSM) del Ministerio de Salud Pública, conjuntamente con la emisión del primer documento oficial que se pronuncia a favor del desmantelamiento del modelo asilar y de crear una nueva modalidad de atención, basada en consideraciones diferentes respecto a la enfermedad mental e incorporando el objetivo de la rehabilitación y reinserción comunitaria de las personas que padecen trastornos mentales graves. Este Programa se adelanta a la Declaración de Caracas (1990), que reafirma estos postulados. Ambos documentos expresan un avance en relación al reconocimiento de los derechos humanos de las personas con padecimiento mental. De esta forma, se estaría proponiendo una mirada que se distancia de aquella en la que estas personas no tienen ninguna posibilidad de recuperación e inclusión en el mundo de los “normales”. El Programa plantea un proceso de transformación de la atención de la salud mental, tendente a garantizar una asistencia integral, centrada en la comunidad, fortaleciendo los espacios de rehabilitación psicosocial que permitan la permanencia integrada de las personas con trastornos mentales severos y persistentes en sus comunidades. La posibilidad de llevar adelante este plan supone ir modificando los dispositivos asilares e ir integrando la atención de la salud mental a los servicios de salud generales, mediante la creación de un sistema asistencial alternativo que incorpore la rehabilitación. El proceso implica, también, resolver la situación de las personas que se encuentran asiladas, lo que supone contar con programas o estrategias de reinserción. Desde aquellos momentos a nuestros días ha habido algunos avances en ese sentido, a saber: i) en 1996

el hospital Vilardebó se redefine como “hospital de agudos” de referencia

nacional, abandonando su rol asilar, y trasladando muchos de sus internos a las Colonias de Alienados; ii) se reduce el número de personas que se encuentran institucionalizadas en las Colonia de Alienados B. Etchepare y Santin Carlos Rossi; iii) la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) crea, en 1996, 11 Equipos Comunitarios de Salud Mental en Montevideo y 23 en el resto del país, lo que representa un avance fundamental al descentrar la atención de Montevideo y posibilitar el acceso al sistema asistencial para las personas del interior del país; iv) son creados algunos centros de rehabilitación en Montevideo y en el interior del país.

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Actualmente, existen en Montevideo tres Centros de Rehabilitación en el sector público y dos o tres centros privados.

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La realidad del interior del país es más precaria aún, habiendo un

Centro en algunas capitales departamentales pero no en todas. Si bien el proceso de “desinstitucionalización” de las personas con trastornos psiquiátricos fue tardío en Uruguay, esa tardanza no fue aprovechada para procurar la implementación de recursos comunitarios que permitieran “sostener” la población que era “liberada” de los manicomios, constituyéndose en lo que consideramos un proceso de desmanicomialización forzosa. Si prestamos atención al momento histórico en que se desarrollan estas transformaciones, veremos que coinciden con un periodo de ajuste estructural de los países de América Latina, el cual se apoya en un paquete de medidas sugeridas en el “Consenso de Washington” que promueven la disciplina fiscal, reformas tributarias, liberalización comercial y financiera y privatización. Es un periodo de reorientación de la seguridad social en se ha observado un repliegue del estado y una redefinición de las políticas sociales. Estas políticas que constituyen el pasaje a un régimen de acumulación flexible se presentan habitualmente como un proceso modernizador y democrático, en la medida que valorizan la sociedad civil, liberándola de las limitaciones paternalistas impuestas por un Estado Protector. En definitiva, la transferencia a la sociedad civil – y también a las familias – de responsabilidades antes colocada en acciones estatales, vía fomento de iniciativas autónomas constituye una tendencia socialmente instalada que colabora con la minimización y despolitización de las demandas y luchas democráticas” (DE MARTINO, 2003:59)

A esto debemos agregar las transformaciones en los espacios de socialización, especialmente en la familia que, además, sobre la cual recae ahora la responsabilidad por la protección y servicios sociales de los que se hacía cargo el “estado de bienestar”:

La crisis del estado de bienestar aparentemente requiere una solución familiar – al menos parcial- en términos de: 1) reducir su dependencia de los servicios colectivos; y 2) aumentar o redescubrir la autonomía e iniciativa personal/familiar

En todos los casos se realizan actividades de tipo recreativo y talleres como plástica, música, expresión corporal, cognitivo conductual, artesanías, cocina, etc. 4

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para enfrentar problemas asociados a estas transformaciones.” (De Martino; 2001:49)

Esta tendencia desconoce las transformaciones que las familias han experimentado en ese período, volviéndose altamente heterogéneas en sus formas, que se caracterizan por una pluralidad de complejos arreglos familiares, y donde se observa, en un porcentaje muy importante de ellas, el creciente y significativo peso de las responsabilidades atribuidas a las mujeres en el ámbito familiar.5 Las personas que transitan por un momento de sufrimiento psíquico grave6 requieren de intervenciones que permitan recuperar las capacidades sociales, principalmente en lo que concierne a la participación efectiva en diversos ámbitos de la sociedad, de la cultura, de la economía, sin ser tuteladas y en condiciones de autonomía. El sufrimiento psíquico provoca dificultades en todos los órdenes de su vida, afectando las relaciones familiares, laborales y de amistad, constituyendo una problemática compleja que involucra dimensiones sociales y culturales más amplias. Se trata, entonces, de favorecer “la concreción de una vida significativa para si mismo, con o sin la presencia continua de síntomas de salud mental” (SAAVEDRA MACIAS, 2011:123). Esto requiere intervenciones que involucran al sujeto, su familia y al resto del entorno (trabajo, centro de estudio, etc.). Es tan importante el trabajo con la persona que padece el sufrimiento como con el entorno para evitar la marginación que deviene del estigma. Comienza así a formularse un sistema de atención que, en lugar de promover la institucionalización de las personas, procura, por el contrario, restringir cada vez más el tiempo de internación. Sin embargo, el hospital permanece en el imaginario colectivo como el lugar natural para las personas que no se encajan en los parámetros de normalidad, sin que, al mismo tiempo, se disponga en el afuera de un lugar que les permita integrarse con “los normales”. No hay suficientes espacios de rehabilitación ni una diversidad de opciones que 5

Según una encuesta realizada por el grupo de familiares de personas con diagnóstico psiquiátrico llamado La Esperanza el 65% están constituidos por mujeres, 80% por mayores de 50 años, que llevan más de 15 años cuidando al enfermo. Esto se lleva a cabo con escasos programas de rehabilitación. Únicamente el 12% de los usuarios asisten a Centros de Rehabilitación, el resto está en sus hogares.

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entendiendo la gravedad “no como un dato natural sino como la relación entre lo que le pasa a alguien y los recursos que tenemos para atender eso que le pasa, la gravedad es algo más potente y más amplio cuando se trata de problemas de salud mental. El problema no es estrictamente psicopatológico, lo que esta en riesgo es la capacidad subjetiva de esa persona de subsistir en un medio social.” (GALENDE, 2007: 2)

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contemple los diferentes grados de autonomía que cada individuo tiene y que finalmente lo habilite a una vida “normalizada”. 7 A su vez, no se ha realizado en la sociedad en general un trabajo que permita revertir la mirada estigmatizada que generan las personas que portan la etiqueta de paciente psiquiátrico. Esto provoca que las personas circulen permanentemente por el hospital, muchas veces reingresando en forma sistemática, como resultado de la frecuente conversión de la experiencia de la enfermedad y del contexto hospitalario en las principales referencias a partir de las cuales el sujeto construye su identidad.

De este modo, el sujeto logra una identidad hasta cierto punto compartida en la comunidad, pero queda totalmente invalidada para presentarse como agente activo. En caso contrario si la persona se niega a aceptar la etiqueta de enfermo mental, esta puede verse marginalizada en mayor grado y paradójicamente ver confirmado el diagnóstico o la etiqueta. ” (SAAVEDRA MACIAS; 2011:128)

De modo general, la propuesta de los diferentes centros de rehabilitación es similar, ofreciendo talleres de plástica, música, expresión corporal, cocina, talleres cognitivo conductuales. Algunos centros incorporan laborterapia, talleres referidos a la organización de la vida cotidiana, etc. Estos centros son considerados por familiares, y también por muchos usuarios y técnicos, como espacios que los “mantienen ocupados”, en la medida que se trata del único espacio donde pueden realizar alguna actividad fuera de su casa o, en algunos casos, el único lugar donde reciben algún alimento. Estos centros no tienen una propuesta progresiva que finalice con la recuperación de las personas de funciones socialmente valoradas. Si observamos la participación de las personas en los Centros de Rehabilitación, vemos que concurren mayoritariamente varones (aproximadamente el 75%)8; las mujeres se integran en menor grado a estas propuestas, posiblemente en función de una mayor integración al espacio doméstico, en tanto espacio considerado como “lugar natural” de las mujeres de acuerdo a los estereotipos de género. Por su parte, los varones deben salir del hogar y encuentran su lugar de inclusión más frecuentemente en la esfera pública. 7

Esto podría significar que la intensión es que las personas luego de un episodio que ha requerido internación o una intervención sostenida del equipo de salud mental se reintegren a sus tareas habituales, pero no, la indicación en general es que deben participar de espacios de rehabilitación al menos hasta adquirir “conciencia mórbida” de manera que adhieran al tratamiento.

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Este dato es obtenidos del Centro Nacional de Rehabilitación Psíquica.

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Pensamos que una de las dimensiones fundamentales que permiten pensar en la integración en nuestra cultura actual es la constituida por la incorporación al mundo del trabajo. Pero este no es un mundo abierto a ellos. Por tanto, luego de realizar un proceso que lo habilitaría a un egreso, y a una eventual incorporación al mercado de trabajo, el paciente/usuario se ve forzado a continuar en otros ámbitos institucionales exclusivamente destinados a “pacientes psiquiátricos” o, aun, a permanecer en la misma institución por falta de opciones. Existen algunas experiencias de trabajo protegido en las cuales se les ofrece alguna tarea remunerada para realizar en el mismo centro de rehabilitación e incluso dentro mismo del hospital.9 La dimensión laboral implica como plantea Castel (2006:15) “un soporte privilegiado de inscripción en la estructura social”,

una “estructura dadora de sentido”.10 El empleo

remunerado suele propiciar el establecimiento de

redes de sociabilidad, de contactos

interpersonales, constituyendo un factor normalizador del individuo. A su vez, el obtener un ingreso económico, no solo permite mejorar condiciones materiales de vida que en general están muy deterioradas. Constituye, también, un elemento fundamental para la recuperación, a través de otros aspectos como el acceso al consumo “El consumo es una de las actividades normalizadoras para las personas que padecen trastornos mentales graves. Una persona sin una mínima capacidad de consumo no puede integrarse plenamente”. (Saavedra Macias; 2011:134) La participación en el mercado laboral significaría un espacio de integración real, la imposibilidad de esta los deja solo con la opción de transitar por circuitos que están solo destinados a ellos y donde solo interactúan con “pacientes psiquiátricos”. ¿No significa esto una nueva forma de encierro de la locura? El proceso de Desmanicomialización no significa solo dejar de internar; podemos generar nuevas formas de manicomio más allá de sus muros, simulando una integración que no existe y generando mayor frustración en las personas a las que se les plantea la necesidad de que se integren, busquen trabajo y vivan de manera

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Hay una pasantía de trabajo en la cocina del hospital y en la huerta, se trata de un trabajo rentado por un año y al terminar la persona es referida a un centro de rehabilitación. También hay en el taller protegido “El Ceibo” perteneciente al CNRP tareas que se realizan dentro del centro y en el Centro Sur Palermo hay una experiencia de un correo por el cual las personas perciben una pequeña remuneración. 10 Castel (2006:15) plantea que existe “una fuerte correlación entre el lugar que se ocupa en al división social del trabajo y la participación en las redes de sociabilidad y en los sistemas de protección que “cubren” a un individuo ante los riesgos de la existencia.” En este sentido “La ausencia de participación en alguna actividad productiva y el aislamiento relacional conjugan sus efectos negativos para producir la exclusión…” (CASTEL, 2006:15)

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autónoma Se genera, de esa forma, una nueva subjetividad, una subjetividad marginal, del incapacitado socialmente por no participar de ningún espacio socialmente valorado.

Referencias BARRAN, J.P. Medicina y sociedad en el Uruguay del Novecientos, Tomo III “La invención

del cuerpo”; Ediciones de la Banda Oriental, Montevideo, 1995 CASTEL, R. Las metamorfosis de la cuestión social. Una crónica del salariado. Bs. As.: Ed. Paidós, 2006. GALENDE, E Entrevista realizada por - Agencia CyTA-Instituto Leloir. Por Bruno Geller (21/6/07) GALENDE, E; Psicoanálisis y Salud Mental. Ed. Paidós. Argentina. 1994. DANANI, Claudia, La gestión de la política social: un intento de aportar a su problematización. En Gestión de la política social, Conceptos y herramientas. Ed Prometeo. BsAs. Argentina. 2009. DE MARTINO, M, Perspectivas Teórico- Metodológicas para el análisis de la intervención técnica en procesos familiares. Documentos de Trabajo Nº 20 DTS UDELAR. 2001 GINES, A. La honda de Murguía. Revista de Psiquiatría del Uruguay Vol. 67, Pp. 172-180 N°2 Diciembre 2003. GINES, Angel: “Psicoterapia en el Programa Nacional de Salud Mental. Hacia el Sistema Integrado de Salud”. En revista de Psiquiatría del Uruguay, volumen 69, Nº 1. Julio 2005 – Uruguay. Disponible en Internet: http://www.spu.org.uy SAAVEDRA MACIAS, FJ. Como encontrar un lugar en el mundo: explorando experiencias de recuperación de personas con trastornos mentales graves. Historia Ciencia y Saude – Manguinhas, Rio de Janeiro.( pp121 – 139)¸2011. VAZQUEZ ROCA, A. Antipsiquiatría. Deconstrucción del Concepto de Enfermedad Mental y Critica de la Razón Psiquiatrica. Nomadas Revista Crítica de Ciencias Sociales y Jurídicas. Unversidad Complutense de Madrid. 2012 Documentos Programa Nacional de Salud Mental- MSP – ASSE. Programa de Crónicos – 1986 Declaración de Caracas – 1990