QUE DESCANSIS... Treball de Recerca El Son Índex Índex..........................................................................................................................pàg. 2 Presentació ................................................................................................................pàg. 4 Objectius i metodologia ............................................................................................pàg. 5 Definició del son .......................................................................................................pàg. 6 Funcións del son .......................................................................................................pàg. 7 Recursos per a l'estudi del son .................................................................................pàg. 9 Fases del son ..........................................................................................................pàg. 10 • Fase no REM ..............................................................................................pàg. 12 ♦ Son d'ones lentes ............................................................................pàg. 13 • Fase REM ...................................................................................................pàg. 14 Activitat mental durant el son .................................................................................pàg.17 Canvis del son al llarg de la vida ........................................................................... pàg. 18 Transtorns del son ...................................................................................................pàg. 21 • L'insomni ....................................................................................................pàg. 21 ♦ Causes............................................................................................ pàg. 22 ♦ Factors psicopatològics ..................................................................pàg. 23 ♦ Factors psicofisiològics ..................................................................pàg. 25 ♦ Conseqüències ................................................................................pàg. 26 ♦ Diagnòstic .......................................................................................pàg. 26 ♦ Tractament ......................................................................................pàg.27 • Apnea del son .............................................................................................pàg. 29 ♦ Apnea obstructiva ...........................................................................pàg. 29 ◊ Causes .................................................................................pàg. 30 ◊ Conseqüènices .....................................................................pàg.30 ◊ Diagnòstic ...........................................................................pàg. 32 ◊ Tractament ..........................................................................pàg. 33 Narcolepsia ..............................................................................................................pàg 34 Prevenir els transtorns del son ................................................................................pàg. 35

1

• Recomanacions per a dormir bé ..................................................................pàg. 35 Recerca: Com dormen els estudiants? ....................................................................pàg. 40 • Enquesta als alumnes de 2n de batxillerat ..................................................pàg. 41 • Resultats i conclusións de l'enquesta ...........................................................pàg 43 Conclusións finals ..................................................................................................pàg. 48 Apèndix ...................................................................................................................pàg. 49 Llista de referències ................................................................................................pàg. 53 Presentació El tema sobre el que volia fer aquest treball crec que va ser el que més mal de caps em va portar des d'un principi. Penso que un cop saps el què has de fer i com ho has de fer tot el que segueix és qüestió d'esforç i constància però que és realment difícil enfrontar−se al no−res, a la incertesa, la indesició. Em feia por pensar que si decidia fer−lo de qualsevol tema aquest se'm complicaria o bé l'acavaria avorrint. Finalment vaig arribar a la conclusió que prengués la decisió que prengués el Trec se'm complicaria igualment i que el què comptava era que el tema m'agradés i m'interessés. A partir d'aquí vaig començar a fixar−me en les coses que em cridaven l'atenció al meu voltant però cap la trovaba adequada per realitzar aquest treball. Fins que un dia assoleiat d'estiu, xerrant a la piscina va sortir el tema dels somnis que ens havien marcat i a partir d'aquí se'm va tornar a encendre la llumeta de la il·lusió i la motivació ja que sabia que el meu Trec tindria que veure amb aquella conversa. Aquest tema em crida l'atenció pel fet que el dormir és verdaderament quotidià, té una aparença simple però és realment complex i sobretot desconegut, per a mi i per la majoria de la població. Aquest Trec és més que un treball, és una fita personal de saber, descobrir i intentar entendre què passa dins meu mentre passo 1/3 de la meva vida dins un llit. Vull trobar−li un sentit més profund que el simple desig de dormir, de descansar, de somniar. Crec fins i tot que és el moment en què el cervell més treballa, treballa per fer que a l'endemà ens sentim millor, i a més no recordem res. Em pregunto si és realment un sistema de defensa o de supervivència. Si dormir ens proporciona benestar, podria pensar que és un plaer. Però és més encara, no fer−ho ens pot portar a la mort, per tant, dormir ens proporciona més que una sensació de benestar. Per què hem d'entrar en un estat tant profund diàriament per sobreviure? Aquest treball vull que si més no m'ajudi a entendre una miqueta més sobre el tema i malgrat mai assoleixi les respostes a aquestes preguntes, sabent què passa dormint podré reflexionar−hi més detingudament. Aquest Trec és un treball en extens que aprofunditza en alguns aspectes del son en concret i que serveix, per tant, com a introducció a aquest àmbit de la ciència. Objectius Si dormir ens proporciona benestar, podria pensar que és un plaer. Però és més encara, no fer−ho ens pot portar a la mort, per tant, dormir ens proporciona més que una sensació de benestar. Per què hem d'entrar en un estat tant profund diàriament per sobreviure? Vull trobar−li un sentit més profund que el simple desig de dormir, de descansar, de somniar. Crec fins i tot que és el moment en què el cervell més treballa, treballa per fer que a l'endemà ens sentim millor, i a més no recordem res. Em pregunto si és realment un sistema de defensa o de supervivència, però sobretot: per què ho és? Aquest treball vull que si més no m'ajudi a entendre una miqueta més sobre el tema i malgrat mai assoleixi les 2

respostes a aquestes preguntes, sabent què passa quan dormim podré reflexionar−hi més detingudament. Per tant un objectiu és aquest, saber què passa mentre dormim, què fa que ens passem una mitjana de vuit hores en un mateix lloc per necessitat. També m'interessa saber per què n'hi ha que no tenen un son adequat, què els passa i com es poden resoldre aquests problemes. Si jo dormís menys de cinc hores com fan alguns avis no podria viure bé, què els passa a ells doncs? Per què sovint per molt que dormi tinc sensació de cansanci al llevar−me? Un altre objectiu és trencar mites, mites que potser son propis o potser comuns: potser els he creat jo mateixa durant la meva vida per justificar allò que no entenia, o potser els hem creat entre tots i la falta d'interès ha fet que ens conformessim en creure les veus que corren i no pensar més enllà de les respostes fàcils. Parlo de comentaris com si beus cafè no dormiràs aleshores, que passa amb gent que pren begudes amb cafeïna durant el sopar o un cafè després d'aquest de manera habitual? Metodologia Per tal d'aconseguir aquests objectius he de recórrer a llibres especialitzats en la matèria i realitzar enquestes per obtenir informació sobre habits del son. El tema que he triat és encara una incògnita en molts sentits i a causa d'això no hi ha gaire bibliografia. Definició de son Aquest apartat és una síntesi molt sel·lectiva de diferents capítols i apartats referents a aquest tema dels llibres Fisiología de la conducta i Sueño y processos cognitivos. El son està considerat com un estat però és una conducta. L'estat és la manera en que es troba la persona en un moment determinat, pot ser que un estat concret només es dongui un cop a la vida. Una conducta és quan l'organisme es troba en un estat de manera habitual i, en el cas del dormir, va regida per un rellotje biològic. Per tal de definir−lo haurem de tenir en compte les característiques comportamentals que presenta: − Posició de descans. − Disminució o ausència de moviments corporals voluntaris. − Ausència de resposta als estímuls externs de baixa intensitat. − Duració limitada. − És reversible, és a dir que pots despertar−te sense problemes. El son sempre va acompanyat de la búsqueda d'un lloc tranquil, comfortable i segur on no hi hagi estímuls intensos i també d'uns certs hàbits o conductes rutinàries (rentar−se les dents, posar−se el pijama, llegir, veure la televisió, etc). Això acompanyat d'una certa relaxació o somnolència és el més important per tal de passar de la vigília al son. Els moviments i els canvis de postura durant el transcurs del son són necessaris per evitar que ens entumim, però un excés de moviments corporals pot arribar a interrompre el son. Generalment hi ha canvis de postura cada 15 o 20 minuts. Aquests s'asocien als canvis de fase del son. Alguns investigadors han observat que els moviments corporals més marcats van abans o després d'un somni. Vigília: conducta prèvia al son, és a dir quan estem desperts. 3

Funcións del son Les funcións del son no estan encara establertes científicament de manera definitiva, i per tant, no puc assenyalar−les clara i rigorosament. El que vé a continuació es tracta de la hipòtesi més generalitzada la qual argumento amb els apartats Efectes de la privació del son i Dormir o morir que la segueixen. La informació ha estat extreta del llibre Fisiología de la conducta. El dormir com a procés restaurador La majoria d'investigadors creuen que el son serveix per a paliar els efectes de desgast que es produeixen durant el dia. Però les proves que hi havia sobre aquesta hipòtesi eren molt dèbils. De fet el son no sembla estar relacionat amb l'exercisi físic, per tant, aquesta no és la seva principal funció. Malgrat això és necessari dormir per mantenir un bon funcionament cerebral. Efectes de la privació del son El fet que dormir sigui tant motivador sugereix que dormir sigui una neccessitat vital. Els estudis amb persones no han obtingut proves clares per afirmar que dormir sigui necessari per tenir un funcionament físic normal, és a dir, que el fet de no dormir no perjudica la capacitat per portar a terme exercisis físics, tampoc produeix una resposta fisiològica d'estrés, per tant, al pacient no se'l veu alterat ni afectat en aquest sentit. En canvi, la privació de dormir si que afecta negativament a l'estat d'ànim de les persones i sembla deteriorar les funcions cognitives*. Diversos estudis han comprovat que després de romandre despertes durant dies, les persones, pateixen distorsións perceptives i fins i tot al·lucinacións. Funcions cognitives: (del grec cogito, pensar) és la capacitat d'una persona per percebre, conèixer, raonar, jutjar, intuir o memoritzar. Quan un individu porta moltes hores de son perdudes i finalment es posa a dormir no recupera el total d'hores perdudes. S'ha comprovat que el cervell fa un procés de recuperació selectiu (efecte de rebot) ja que en aquests casos inverteix més hores en l'estadi 4 i en el son paradoxal cosa que ens fa pensar que aquestes dues etapes són més necessàries que les altres. D'aquesta manera, una mica més endevant, aprofundirem més en aquestes dues per veure què és el que les fa més importants. El dormir contribueix a la maduració cerebral, afavoreix en l'aprenentatge participant en el processament de la informació i facilitant la consolidació en la memòria. Dormir o morir Els investigadors Rechtschaffen i Bergmann els anys 1983, 1989 i 1995 van idear un experiment per tal de privar del son a una rata. Aquesta mostrava símptomes de falta de coordinació, debilitat i pèrdua de la capacitat per regular la seva temperatura corporal. Va augmentar la seva taxa metabòlica fins al punt de menjar més del normal i continuar perdent pes. Finalment la rata moría però la causa no es del tot clara. Els cervells d'aquestes semblaven normals i no hi havia signes obvis d'inflamació o danys en els organismes interns. Els nivells de les hormones relacionades amb l'estrés no eren alts, per tant la mort no es podia atribuir a l'estrés. Si se'ls donava una dieta hipercalòrica per compensar l'increment de la taxa metabòlica, les rates vivien més temps però acavaben morint. Els efectes de la privació del son són menys dràstics en els humans que en les rates: el cos humà és molt més gran que el d'una rata i els canvis en la taxa metabòlica tardarien molt més en fer efecte. Però també podria ser que els estudis de privació del son als humans no s'hagin prolongat suficientment, evidentment no seria gens ètic. Recursos per l'estudi del son

4

Per tal d'investigar sobre aquesta conducta els científics experimenten amb persones o animals. A aquests se'ls prepara per una sèrie de medicions electrofisiològiques: Mitjançant uns electrodes al voltant del cap es registra l'activitat de l'encèfal amb l'electroencefalograma (EEG), a la barbeta per tal de determinar l'activitat muscular mitjançant l'electromiograma (EMG), i uns altres electrodes situats al voltant dels ulls registren el moviment d'aquests (el qual es produeix durant la fase REM) utilitzant l'electroculograma (EOG). També s'acostumen a utilitzar altres dispositius per tal de veure la taxa cardíaca, la respiració, etc. Tots aquests cables formen un paquet situat al capçal del llit i l'estudiat/ada ja esta preparat per dormir i proporcionar informació. Fases del son La informació que ve a continuació està extreta del llibre Fisiología de la conducta. El text ha estat modificat morfològicament i resumit segons el meu criteri per tal de fer més entenedora la seva lectura. Podreu veure doncs que aprofundirem més en el son d'ones lentes i en el son paradoxal . El son esta format per diferents fases o estadis els quals es repeteixen durant la nit. Són els anomenats estadis 1, 2, 3 i 4 i la fase REM del son. Aquests formen cicles regulars de noranta minuts i cadascun té funcións diverses, tot i que la major part d'aquestes estan encara per investigar. En els estadis del son apareixen unes ones les quals son captades per un EEG (electroencefalograma) i ens serveixen per diferenciar cadascun d'ells i estudiarlos en profunditat. Els estadis de l'1 al 4 s'anomenen generalment son no paradoxal, el son REM s'anomena així o son paradoxal indistintament i els estadis 3 i 4 corresponen al son d'ones lentes. Fase No Rem Durant la vigília l'EEG registra un tipus d'ones amomenades alfa i beta. L'activitat alfa consisteix en unes ones regulars de mitjana freqüència. Aquesta activitat és característica quan la persona esta descansant tranquil·lament sense estar particularment activada. L'activitat beta són ones més irregulars i generalment de baixa amplitud. Aquestes ones apareixen quan la persona esta alerta i atenta a l'entorn o bé quan pensa de manera activa. (veure pàg. 16) En entrar a l'estadi 1, apareixen les anomenades ones theta. És un estadi de transició de la vigília al son on a vegades es van obrint lleument els ulls i aquests tomben a munt i avall. En aproximadament deu minuts s'entra a en l'estadi 2 del son. En aquest estadi disminueix l'ativitat cerebral cosa que fa disminuir la sensibilitat del cervell envers als estímuls externs la qual cosa perment que la persona entri en estats més profunds. (Bowersox, Kaitin i Dement, 1985; Steriade, 1992). En aquest estadi apareixen els fusos de son i els complexes K. Els complexes K son ones espontànies més llargues i punxegudes que a diferència dels fusos de son només es troben en aquest estadi. Poden ser provocats per algun soroll no esperat. (Niiyama i cols., 1995; 1996). Investigadors com Wauquier, Aloe i Declerk afirmen que representen mecanismes per mantenir adormida a la persona. Si despertem al subjecte durant aquest estadi dirà que no estava dormint malgrat ho estigués profundament. Al voltant d'uns quinze minuts despres la persona ja entraria en l'estadi 3 del son senyalat per l'aparició de l'activitat delta, d'alta amplitud. Aquest estadi no es distingeix clarament del següent, en l'estadi 3 hi ha entre un vint i un cinquanta per cent d'ones delta mentre que el 4 en conté més del cinquanta percent. L'estadi 4 és el més profund, en ell només es pot despertar una persona amb sorolls molt forts i un cop es desperta, com ja he dit, es mostra aturdida i confusa. Son d'ones lentes.

5

Durant el son d'ones lentes, que com ja he dit ocupen la fase 3 i 4 del son no paradoxal, la taxa metabòlica i el flux cerebral declinen un 75% del nivell de la vigília. Concretament les regions que tenen major activitat durant la vigília contenen més nivell d'ones delta i per tant de menor activitat durant el son d'ones lentes, així la presència d'activitat d'ones delta en una determinada part del cervell indica que aquesta regió esta descansant. Durant el son d'ones lentes les persones no reaccionen davant de cap estímul, en excepció d'aquells que són molt intensos, i si se les desperta en aquesta fase estan aturdides i confuses com si el cervell hagués desconectat i encara no s'hagués reactivat. Aquestes observacions suggereixen que durant el son d'ones lentes el cervell està realment descansant. Un estudi de Bonnet i Arand l'any 1996 va proporcionar més proves que recolzaven aquesta teoría ja que van fer un experiment en el qual van mentenir desperts a dos voluntaris fins les 2:00h de la matinada, aleshores van donar 400mg de cafeína a un i un placeb a l'altre i els van deixar dormir durant 3,5 hores. Al analitzar el son van veure que malgrat tots dos dormissin la mateixa quantitat d'hores, el que havia pres cafeína va mostrar menys son d'hores lentes en l'estadi 4, i al dia següent l'execució de proves cognitives va ser pitjor, és a dir, que a l'endemà els cervells dels que havien pres cafeína estaven meys descansats degut a que la droga havia interferit en lestadi 4 del son. A més, amb el que he dit anteriorment es demostra que podrem dormir malgrat prenguem cafeína. Fase Rem Al cap d'uns 90 minuts després de l'inici del son (i d'uns 45 minuts de l'establiment de l'estadi 4) s'observen canvis bruscs en la fisiología del subjecte, els ulls se li mouen de forma rapida i succesiva endavant i endarrera per sota les parpelles tancades (activitat registrada per l'EOG). L'EMG s'aplana cosa que manifesta una gran pèrdua del to muscular, tan gran que la persona queda gairebé paralitzada (la majoria de les neurones motores espinals i cranials queden fortament inhibides, exceptuant les que controlen la respiració i el moviment dels ulls). Aquests fenomens indiquen l'entrada a la fase REM (rapid eyes movments, "moviments rapids dels ulls" que caracteritzen aquesta part del son). També s'anomena son paradoxal ja que entren en escena les ones beta cosa que ens fa pensar que en aquest estadi el cervell esta activat en la mateixa intensitat que durant la vigília o l'estadi 1, el flux sanguini cerebral i el consum d'oxigen es veuen accelerats. A més s'efectua una erecció, almenys parcial, del penis en els homes i incrementen les secrecións vaginals en les dones. Malgrat això investigadors com Fisher, Gross i Zuch van observar que aquests canvis no signifiquen que necessàriament la persona estigui tenint un somni amb continguts sexuals. Durant l'etapa REM la persona s'activa facilment i, al despertar−se, l'individu sembla estar atent i alerta. Els somnis d'aquesta etapa tendeixen a tenir una estructura narrativa on hi ha una progressió dels fets. Com ja he explicat anteriorment durant la resta de la nit es van alternant períodes de son paradoxal i de son no paradoxal. En la pàgina següent tenim el registre EEG de les diferents fases d'un son normal. D'aquesta manera es pot veure gràficament tot el què s'ha explicat anteriorment. La qualitat de la imatge no és gaire bona però en ella podeu distingir la forma de les diferents ones anteriorment descrites. Activitat mental durant el son Aquest apartat té la intenció d'englobar informació que no lligava en els anteriors ja que de fet el que he descrit fins ara tracta d'una manera o altra de l'activitat mental i de la informció sobre aquestes que ens proporcionen les ones que detecta l'EEG. Així doncs arribo a la conclusió que aquesta activitat mental es pot manifestar d'alguna manera en els somnis. L'activitat se situa en la part de la asociació visual que es la que ens produeix els somnis. Malgrat no ho recordem durant una hora i mitja aproximadament que dura el son Rem la nostra ment està 6

somniant. El simbolisme del somni l'ha intentat desxifrar el psicanàlisi sense massa èxit. El que és desconcertant es que en un estat aconscient la persona no s'adona que esta formant part d'una mena de joc de la seva ment en el qual viu representacións sensorials (visuals, tàctils, etc) d'un gran realisme. Això ens fa pensar en els pocs coneixements psicològics actuals envers aquest tema: el psiquisme oníric. Molts investigadors suggereixen que els moviments dels ulls que es donen durant el son paradoxal estan relacionats amb les imatges visuals que tenim mentre somniem. Aixó doncs podem pensar que els somnis reflexen la activitat mental i aquests poden simbolitzar molt del què passa en el nostre subconscient. Arran d'això Roffwarg i cols. van registrar el moviment dels ulls de l'etapa REM i al moment van despertar a les persones perquè els expliquessin que estaven somniant. Van descobrir que els moviments dels ulls eren similars als que s'esperarien si els individus haguessin estat mirant realment el què passava. Miyauchi, Takino i Azakami van registrar el EEG de persones dormint i van veure que el moviment dels ulls anava acompanyat d'una determinada ona la qual també es produia quan estaven desperts i vivien una escena. Aquesta ona, en canvi, no apareixia quan estaven desperts i simplement movien els ulls en una habitació fosca. Altres dades indiquen que els mecanismes cerebrals que s'activen durant el somni en concret son els mateixos que s'activarien si els successos del somni fossin reals. En el son d'ones lentes també hi ha activitat cerebral ja que els pitjors malsons apareixen en aquests estadis. En comptes de tenir estructura narrativa com els somnis de la fase REM, en el son d'ones lentes, si es desperta a l'individu no podrà explicar una història sinó que farà referència a una situació, a una sensació. Canvis en el son al llarg de la vida. En aquest apartat em centraré sobretot en el descans en la vellesa. amb la informació obtinguda de el diari El País ( 10−11−07) i el llibre Sueño y procesos cognitivos. Més endevant, en l'apartat de recerca veurem com dormen els adolescents d'entre 17 i 18 anys. Les necessitats de distribució del son en les 24 hores varíen al llarg del cicle vital. D'aquesta manera, les 16 hores de son que dorm diàriament un neonat es redueixen a menys de la meitat en un adult jove i a menys encara en un ancià. En el neonat la distribució del son és polifàsica*. A partir de l'any d'edat fins als 3 anys els nens acostumen a fer la migdiada. Els nens més grans i els adults no acostumen a fer migdiada però aquesta torna a ser freqüent en els avis. Com veiem en la pàgina 13 observem que els infants tenen més hores son d'ones lentes sobretot en la primera part de la nit i que aquestes fases van disminuint amb els anys fins arribar a la vellesa on queda suprimida totalment. Podem veure que la fase REM és més extensa en els adults joves, i més reduïda en la vellesa on tenen molta més quantitat d'hores de vigílies i fase 2 del son això pot produir−se a causa de la facilitat que tenen per despertar−se i que els complexes K d'aquest estadi ho impedeixin en majors quantitats. Son polifàsic: varis períodes de son al llarg de les 24 hores. El descans en la vellesa La part de la població que més es queixa sobre el seu descans és la gent gran. Durant anys els científics del son creien que el son es començava a deteriorar als finals de l'edat madura i que des de llavors anava empitjorant. Malgrat això les noves investigacións estan posant en qüestió aquest mite: s'ha comprovat que el son no varia massa a partir dels 60 anys i que si no es descsnsa bé no és pel simple envelliment sinó per enfermetats o medicaments amb les que es tracten aquestes. "Quants més mals pateixen els anciants, pitjor dormen" Afirma Sonia Ancoli−Israel, catedràtica de psiquiatría i investigadora del son en la Universitat de Califòrnia, San Diego. "Els adults majors molt sans, rarament pateixen problemes de son". Els nous 7

estudis indiquen que la mala qualitat del son pot repercutir a la vegada a la salut cosa que provoca un cercle viciós que és habitual en les persones que pateixen les malalties pròpies de l'edat. A partir d'aquí van sorgir dues línies d'investigació: en la primera volien saber què passava amb les pautes del son quan envellien les persones sanes i i la segona pretenia descubrir la relació entre el son i el dolor. Alguns investigadors com Vitiello, van estudiar avis que no presentaven problemes de son i sorprenentment, en són un grup bastant nombrós. El seu descans era diferent al de la gent jove: més lleuger, s'interrompia amb més facilitat per vigílies breus i era entre mitja hora i una hora més curt. Vitiello va deduir que les alteracións en les pautes del son relacionades amb l'edat, no suposaven un problema en sí mateixes. Es savia que el son canviava al llarg de la vida però ningú ho havia estudiat de forma sistemàtica. Quan ho van fer els investigadors van emportar−se la sorpresa que la majoria dels canvis en les pautes del son es produeixien entre els 20 i 60 anys i que a partir dels 60 es produien canvis en el repòs. Malgrat el son canviés durant l'edat adulta, les alteracións eren subtils. De forma contrària a les seves expectatives els investigadors no van trobar increment de somnolència diürna en els ancians sans. El canvi més notable va ser en nombre de vegades que es despertaven un cop s'havien quedat adormits. Transtorns del son Els transtorns del son en són molts i amb causes molt diverses. En aquest apartat em centraré en una minoría d'ells que són sobretot l'insomni, la narcolepsia i la apnea obstructiva del son. La gran majoria de la informació m'ha estat proporcionada pels llibres Sueños y procesos cognitivos i Fisiología de la conducta. L'insomni Insomni vol dir literalment falta de son. En l'àmbit clínic s'utilitza per a referir−se a les queixes dels clients sobre la duració i la calitat del seu son. Aquest és un problema que afecta alguna vegada a almenys un 20% de la població. Realment no existeix una definició única i universal de l'insomni, ja que té causes molt diverses i a més va en funció de la necessitat d'hores de son de cada persona en concret: una persona que dorm cinc hores pot sentir−se perfectament a l'endemà i una altra que en dorm deu pot tenir la necessitat al dia següent de dormir−ne més. Per tant no hi ha una quantitat de son establerta. Malgrat sigui un tema comlex, en aquest apartat hi aprofundiré bastant de la manera més clara possible. L'insomni pot ser transitori o bé crònic. El primer tipus, acostuma a ser una consqüència de canvis en la vida del pacient, canvis ambientals, enfermetats o per l'acció d'alguns medicaments o altres substàncies. L'insomni crònic acostuma a ser el resultat de factors estresants que afecten a persones amb mecanismes inadequats per fer front a l'estrés. Quan l'insomni és greu, el pacient el viu tal a una enfermetat malgrat sigui un símptoma. L'edat d'inici de l'insomni crònic acostuma a ser durant la meitat de l'edat adulta. L'insomni és més freqüent en persones d'avançada edat, en les dones, en persones amb un nivell socioeconòmic baix i en persones amb una mala salut física i/o psíquica. Causes Com ja he dit les causes de l'insomni són diverses; irònicament, però, la més important és pendre somnífers. M'explico: l'insomni no és un transtorn que es pugui corregir mitjançant un fàrmac ja que és un símptoma. Si l'insomni és causat per un dolor, s'ha de tractar el dolor. Si, en canvi, és causat per problemes personals o transtorns psicològics, aquests problemes han de ser resolts. El què passa als pacients que prenen medicaments per a dormir és que desarrollen una tolerància a aquests i pateixen l'anomenat síndrome de rebot que consisteix en necessitar cada vegada més d'aquest fàrmac i un cop es deixa la medicació, s'experimenta un efecte d'abstinència que provoca una important alteració del son. Així el pacient es convenç que l'insomni és pitjor del què creia i torna a prendre més medicació per paliar−lo. Aquest símptoma s'anomena símptoma fàrmac−dependent.

8

Les situacións estresants s'asocien amb freqüència a un insomni transitori. Aquestes són molt variades i inclouen des de la pèrdua d'una persona propera fins a dificultats a la feina, pèrdues profesionals o econòmiques, etc. Si es tracta d'una persona vulnerable i reacciona amb mecanismes poc adaptatius (que actuen de manera que puguin superar la situació) l'insomni es pot convertir en crònic. A vegades són els factors ambientals els que perturben el son com ara l'excessiu soroll, les temperatures extremes o la il·luminació. Els canvis bruscs d'horaris o els continus canvis del torn de treball poden també donar lloc a l'insomni. Factors psicopatològics* Segons un estudi Kales, Kales i cols. l'any 1984 els insomnes acostumen a mostrar−se descontents amb ells matixos, tenir dificultats en les seves relacions interpersonals, no estar satisfets amb la seva vida social, la seva forma de vida i la seva salut. Es mostren descontents de la mateixa manera quan recorden la seva infància, amb ells mateixos i la seva familia. Quan ja son adults, abans que s'inicii l'insomni, la insatisfacció amb ells mateixos i amb les seves relacions interpersonales hi és present. En conjunt, doncs, els insomnes són persones d'una gran vulnerabilitat psicològica. Els perfils de personalitat dels insomnes crònics es carecteritzen en conjunt per una depresió neuròtica, ansietat crònica, inhibicó de la emoció, i dificultat o incapacitat per a exterioritzar la ira. La seva forma típica d'enfrontar les situacións estresants i els conflictes és la internació de les emocións. És a dir que el fet que siguin vulnerables fa que les situacións els afectin més emocionalment però es vegin incapacitats per exterioritzar−les i enfrontar−s'hi per tal de superar−les, això fa que la personalitat canvii i es crea un cercle viciós. Les característiques de l'insomne crònic explicades en l'apartat anterior es tradueixen en una activitat cognitiva* que es basa en pensaments que impliquen preocupacións i rumiacións. Aquests factors són considerats retllevants en el insomni ja que interfereixen en el son. La descripció que fan els insomnes de la pròpia activitat mental s'ha estudiat mitjançant qüestionaris, els quals manifestaven que les preocupacións estan presents en diversos moments del dia de tal manera que a l'hora d'anar a dormir estan preocupats i amb la ment accelerada. Les preocupacións que espressen amb més freqüència són: poder dormir el suficient, problemes personals, la feina, la salut i la mort. Durant la nit continuen les preocupacións i pensaments del dia i sovint els pacients es refereixen a somnis i malsons que son factors que contribueixen a la interrupció del son. Al llevar−se, es troben sovint encara preocupats i amb la mateixa sensació de tenir la ment accelerada. Psicopatología: del grec psicos, ment; paethothos, malaltia i logos, tractat Les preocupacións obsesives s'han considerat com una forma d'activació i autoestimulació que es relacionen amb les dificultats d'iniciació i manteniment del son. Coursey i cols. han demostrat mitjançant proves auditives que els insomnes semblen tenir una menor receptivitat als estímuls externs. Aquests factors afavoreixen a envitar la estimulació i a reduir l'impacte dels sorolls en una habitació, però també afavorirà a que no s'interrompin els pensaments que impedeixen el son. La importancia dels factors cognitius en l'insomni s'han resaltat en un estudi de Lichstein i Rosenthal en el que la majoria dels insomnes atribuien en seu retràs en agafar el son a aquests factors més que no pas a factors somàtics (que es perceben en el propi cos). En aquest estudi els factors que retardaven el son eren: tenir la ment molt activa, pensar, preocuparse i tenir dificultats per tenir pensaments perturbadors a l'hora d'anar a dormir. Una prova de la influència d'aquests factors és que en un experiment on es causava estrés als pacients insomnes, en aquests es reduia la latència del son* mentre que en persones sense insomni s'allargava. Això s'interpreta com una indicació que l'estrés interromp els pensaments dels insomnes donant lloc a una millora en la inducció del son (Haynes, Adams i Franzen, 1981; Haynes, Follingstad i McGowan, 1974). 9

Finalment cal remarcar que altres factors cognitius* d'importància clínica es refereixen a el càlcul que fan els insomnes del temps que passen dormint, és a dir que creuen que dormen menys del que realment dormen. Tant és així que quan l'insomni s'ha establert apareixen creències i conceptes errònis sobre els procesos bàsics del son, així els insomnes crònics sovint tenen pensaments molt negatius sobre la falta de son i les conseqüències que comporta. Factors cognitius: les funcions cognitives son aquelles funcions cerebrals que serveixen per a tractar la informació, son tals com la recepció, la percepció, la memòria, l'aprenentatje, el raonament, les funcions expressives, la capacitat de jutjar, etc. Factors psicofisiològics* Els insomnes crònics es mostren generalment ansiosos abans d'anar a dormir. Com ja hem dit, durant la nit tenen manifestacións d'ansietat com malsons, preocupacións i cavil·lacións obsesives que són la continuació de la vigília.. Això fa que durant la nit es moguin més, tinguin el pols accelerat, els músculs més tensos... Aquests factors formen una roda anomenada Hipòtesi de la internació la qual ha estat proposada pels científics. Tracta de que el fet que hem explicat anteriorment de interioritzar les emocions fa que en el pacient es crei un estat d'alerta emocional el qual el porta a una activació fisiològica que li pugui produir insomni i que aquest a provoqui una por al son que a la vegada ajudi a aquest estat d'alerta emocional. Aquesta hipòtesi queda ben representada en el quadre següent.

Latència del son: minuts des que comença el registre del son fins que apareix qualsevol fase del son. Psicofisiologia: del grec psicos, ment; phisis, natura i logos, tractat Conseqüències Els insomnes es queixen dels efectes negatius que té el transtorn del son en la feina, en les seves relacions interpersonals i en la seva vida social. 10

Un 39% dels insomnes crònics anomenen la disminució de la productivitat després de l'inici de l'insomni. A més aquest té altres conseqüències sobre la vida laboral del pacient com l'absentisme o els retards. Aquests a la vegada donen a lloc a actituds negatives en els seus superiors i companys de feina cosa que augmenta la ansietat del pacient. En alguns casos, fins i tot, el deteriorament del rendiment i de les relacions en l'àmbit laboral pot portar a la pèrdua del lloc de treball. En la vida familiar el pacient pot implicar−se menys en les activitats familiars, deixant de banda responsabilitats. Sovint les relacions, incluint les sexuals, disminueixen. La vida social del pacient també resulta afectada negativament ja que la por al insomi i la por a les actituds negatives amb els altres, com ara el mal humor, fa que el pacient empitjori. Diagnòstic A causa de lal varietat de factors que intervenen en l'origen i el manteniment de l'insomni, el diagnòstic d'un pacient amb aquest símptoma ha de basar−se en una història clínica i un examen mèdic complet. S'ha de donar especial atenció a la història del transtorn del son, a la història farmacològica, a l'ús de les drogues i a la història psiquiàtrica del pacient. És necessari distingir l'insomni d'altres transtorns del son. També és important conèixer el transcurs clínic del transtorn: dades com la edat i presència de experiències estressants al principi del transtorn, la severitat i l'evolució d'aquest, les circumstàncies i recaigudes que l'afavoreixen. També és necessari conèixer els horaris de son i vigília en les 24 hores al llarg de tota la setmana, així es pot diferenciar l'insomni d'un transtorn dels ritmes circadiants*. A més així es valoren les conseqüències de les migdiades o l'excés d'hores de son durant la setmana. Ritme circadià: ritme biològic amb un període d'entre 21 i 27 hores. El cicle vigília−son de les persones és un bon exemple de ritme circardià. Tractament El tractament més eficaç combina mesures higièniques del son de les quals en parlarem més endevant, psicoterapèutiques i farmacològiques ja que com ja hem dit els factors que intervenen en l'aparició de l'insomni són molt variats. Les mesures higièniques tenen com a finalitat els canvis en l'estil de vida. Aquests s'orienten cap a l'eliminació d'hàbits errònis. Les tècniques psicoterapèutiques que s'utilitzen poden ser variades com la analítica o la conductual i cognitiva, i s'escullen segons el pacient i segons si l'insomni és transitori o crònic. En l'insomni transitori la primera meta és ajudar al pacient a identificar la relació que existeix entre els seu transtorn de son i la situació que el va provocar, Una altra meta de la intervenció terapèutica és ajudar al pacient a expressar els sentiments asociats a aquesta situació. La psicoteràpia pot resultar molt eficaç alhora d'ajudar a un pacient a reconèixer els seus conflictes psicològics. Sovint experiències traumàtiques en la infància i relacionades amb el son tenen un paper causal en l'insomni. Altres vegades per a persones amb dificultats per a controlar la agresivitat, el son representa una situació en la que temen perdre el control dels seus impulsos per el que l'insomni és una defensa a la por de la pèrdua de control. En síntesi, els principals objectius de la psicoteràpia són: − Modificar la higiene i l'estil de vida − Establir millors mecanismes per enfrontar−se a situacións estressants.

11

− Expressar les emocións de manera adequada. − Desenvolupar la capacitat de la introsprecció* per tal de valorar la vulneralibilitat personal. − Millorar les relacións personals. Introsprecció: és la capacitat reflexiva de la ment que consisteix en ser conscient dels seus propis estats. Algunes de les tècniques conductuals i cognitives per al tractament de l'insomni són: − Procediments de relaxació: És a dir propiciar la relaxació muscular i reduir l'activació corporal abans del son. − Control d'estímuls: facilitar al màxim la asociació del dormitori amb el son. − Atribució: Reforçar la capacitat del pacient per a adormir−se i romandre dormit. − Reestructuració cognitiva: Corregir les concepcións errònies del pacient sobre el son i canviar els pensaments negatius del pacient sobre l'insomni. L'ús de medicaments en el tractament de l'insomni constitueix una mesura d'ajuda, per tant mai s'ha de pendre com a tractament únic. Els fàrmacs es poden utilitzar amb dues finalitats: per alleujar el transtorn del son, i com a tractament d'un transtorn psiquiàtric en el context del qual l'insomni n'és un símptoma destacat. En el primer cas s'utilitzen hipnòtics o ansiolítics, abans d'anar a dormir, i en el segon cas els ansiolítics, antidepressius o bé neurolèptics. Apnea del son Aquest apartat és una síntesi d'un apartat de la revista Mente y cerebro. Una altra forma particular d'insomni és el símptoma de la apnea del son que consisteix en la incapacitat de dormir i respirar a la vegada. És tracta d'interrupcións o disminucións (hipoapnees) repetides de la respiració durant el son. Es distingeix entre apnees obstructives i apnees centrals. Aquestes últimes són causades per una alteració de la transmisió nerviosa. Les apnees obstructives, tal com la pròpia paraula indica, són causades per la obstrucció de les víes respiratòries. En aquest treball ens centrarem només en les obstructives. Apnea obstructiva Segons el grau de tancament de les víes respiratòries superiors les conseqüències varíen des dels roncs fins a les apnees que provoquen canvis en el son i afecten sobre l'estat d'alerta diürna, és a dir que provoquen somnolència. Aquest síndrome es diagonostica quan el nombre d'apnees o hipoapnees per hora (anomenat índex IAH) del son és superior a deu. Aquest síndrome representa un problema de salut pública ja que un 5% de la població entre 35 i 60 anys presenta aquesta alteració respiratòria nocturna. Causes Les vies respiratòries estan delimitades per mucoses i múscols fàcilment deformables anomenats teixits tous els quals poden arrivar a bloquejar l'entrada i sortida de l'aire mentre dormim (veure el dibuix superior). Per 12

altra banda hi ha diversos obstacles naturals que influeixen en el diàmetre de les vies respiratòries. D'aquesta manera una desviació del tabic nasal, un allargament del vel del paladar, unes amígdales voluminoses, etc, poden obstruir parcialment el pas de l'aire. El sobrepès i la obesitat també poden ser causa d'obstrucció de les vies respiratòries superiors en cas que els teixits de greix infiltrin els teixits i comprimeixin les parets. A més, cal remarcar que l'alcohol i les benzodiacepines disminueixen l'activitat dels músculs de la faringe i augmenten el nombre d'apnees. Conseqüències Tot això provoca un augment de l'esforç alhora de respirar i pot perturbar el son, és a dir, provocar despertars o microdespertars que ja son oblidats al llevar−se però que produeixen la sensació d'un son no reparador i que comporten una somnolència diurna excessiva. La obstrucció de les vies respiratòries necessita un major treball d'inspiració per tal de compensar la insuficiència d'aire. Això fa que augmenti l'activitat muscular del diafragma i dels músculs inspiratoris el que produiex l'augment de la presió del tòrax. Aquestes conseqüències es poden observar en aquesta figura: Per tant, doncs, la apnea obstructiva del son predisposa a la hipertensió i a les alteracións del ritme cardíac. El síndrome va estretament lligat a la insuficiència cardíaca de manera que quan es tracta disminueix el risc de patir−la. Aquests dos fenòmens es relacionen pel fet que les obstrucións de les vies respiratòries superiors produeixen depresións intratoràxiques importants a causa dels intensos moviments respiratoris. Varis treballs han demostrat que el síndrome afavoreix la intolerància a la glucosa i la resistència a la insulina. Aquestes disfuncións són resultat de la perturbació del son, en el trancurs del qual es segreguen varies hormones. El tractament de la apnea del son contrubueix a un equilibri de la glucemina de la mateixa manera que amb la insuficiència cardíaca. La somnolència diurna excessiva es el símptoma principal del síndrome de la apnea obstructiva. És fonamental corregir aquest síndrome ja que és la causa del 30% dels accidents mortals en les vies públiques i augmenta el risc d'accidents laborals. Segons un estudi recent el 24% de les persones amb apnea obstructiva del son reconeix haver−se adormit al volant al menys una vegada. Diagnòstic Es pot avaluar la somnolència mitjançant l'escala de somnolència d'Epworth. És un test el qual descriu vuit situacións de la vida quotidiana en les que el pacient ha de valorar de l'1 al 3 el risc que té d'adormir−se. Un resultat superior a 10 indica una somnolència diürna excesvia. L'escala d'Epworth s'ha convertit en l'eina indispensable per al diagnòstic d'apnea del son. Malgrat això el resultat pot ser subestimat ja que per l'individu que fa la consulta l'enfermetat forma part de la seva vida quotidiana.

Situació Llegir assegut Veure la televisió Estar assegut inactiu en un lloc públic

Grau 0 1

2

3

(cine, teatre...) Viatjar com a passatjer en un cotxte o transport públic que es desplaça sense interrupció durant més d'una hora Estirar−se després de dinar quan les circumstàncies ho permeten. Seure a parlar amb algú 13

Seure tranquil·lament després d'un àpat sense alcohol Estar en un cotxe parat durant uns minuts Tractament El tractament del síndrome d'apnea obstructiva del son es basa en tres mètodes. La modificació dels hàbits de vida, la ventilació nocturna i la intervenció quirúrgica. La primera s'explica en aquest treball més endavant, la ventilació nocturna consisteix en intaurar una màquina de presió positiva (veure fotografia lateral) en les vies respiratòries la qual facilita mitjançant una màscara i una insufla via nasal la inspiració i expiració junt amb un humificador de l'aire que les fa més confortables. La intervenció quirúrgica pot ser la ortosis o bé la cirugia.La ortosis és una pròtesis propulsora de la mandibula la qual l'avança cinc o deu mil·límetres a fi d'augmentar el diàmetre del conducte respiratori. Si no queda altre remei es recorre a la cirugía la qual és bastant perillosa. Narcolepsia (narke, paràlisi i lepsis, convulsió) és un transtorn neurològic que es caracteritza pel fet que una persona s'adorm en moments inapropiats. El principal símptoma és l'atac de son que és la necessitat irresistible de dormir, que es pot donar en qualsevol moment però amb més freqüència en situacións de monotonia o avorriment. El son dura generalment entre 2 i 5 minuts i la persona acostuma a despertar−se desvetllada. El símptoma més sorprendent del la narcolepsia és la cataplexia (cata caiguda i plexis atac) on la persona es debilita de cop i cau a terra com un plom, es queda estirat i a més totalment conscient durant uns segons o fins i tot alguns minuts. El que sembla passar és que un dels fenomens del somni paradoxal, que és la paràlisi muscular, es produeix en un moment inapropiat. Com ja sabem aquesta paràlisi és causada per la inhibició massiva de les neurones motores de la medul·la espinal. Generalment és conseqüència d'una emoció o bé un esforç físic sempre de forma desprevinguda. També és dona un altre símptoma, semblant a l'anterior, anomenat paràlisi del son ja que és una incapacitat per moure's just abans de l'establimet del son o bé al despertar−se pel matí. Es pot aconseguir que una persona deixi de patir paràlisi del son tocant−la o cridant−la pel nom tal que en el son REM. Un símptoma alarmant i inclús aterrador son les al·lucicacións hipnagogiques (prové del grec hupnos, somni i agogos, conduir) que es produeixen quan components mentals del son paradoxal s'introdueixen en la paràlisi del son, és a dir que la persona somnia estant desperta, estirada i paralitzada. Prevenir transtorns del son La higiene del son consisteix en una sèrie de recomanacions sobre hàbits i estil de vida. Aquestes es refereixen al ambient on es dorm, la manera d'enfrontar les situacións d'estrés, a la quantitat de son que sobté, a la regularitat de l'horari, a la organització de la activitat, a la nutrició i a l'ús de drogues o medicaments. En aquest apartat es resumeixen, de la manera més pràctica possible, les recomanacións higièniques que ajuden tant a promoure la salut en general com a evitar determinats factors que contribueixen a l'aparició del certs transtorns del son (cal destacar que hi ha transtorns com la narcolepsia, que és hereditaria, els quals no es coneixen mètodes per prevenir−los). Recomanacions per a dormir bé Millorar l'ambient on es dorm El llit, en general es un asumpte de preferències culturals i individuals i malgrat no hi hagi un llit millor que un altre per a dormir cal evitar les superfícies molt dures ja que fan que augmenti en nombre de moviments corporals durant la nit. En alguns casos el llit ha d'adaptar−se als problemes de salut dels pacients com ara els ortopèdics. En el cas de les parelles, dormir en llits separats pot prevenir perturbacións del son causats pels 14

moviments o els sorolls emesos per l'altre. El fet d'utilitzar rellotje de paret hauria d'evitar−se en els dormitori ja que pot augmentar la preocupació i l'alerta. Tots coneixem el cas de l'insomne que consulta amb freqüència el rellotje i això augmenta la seva ansietat i augumenta la dificultat per adormir−se. La atenuació del soroll general pot ser necessària quan aquest sigui intens ja que sinó el son es fa més superficial i augmenta el nombre de vegades que ens despertem. Els mètodes d'insonorització poden ser des dels que afecten a la estructura de la casa fins els més senzills com fer servir taps per les orelles. La llum ambiental també pot perturbar el son, per això és convenient mentindre l'habitació a les fosques. Quan això no sigui possible la solució recau en l'ús d'un antifaç. La temperatura també pot afectar al son, sobretot quan aquesta és elevada. Si es dorm a més de 24º, a mesura que augmenta la temperatura provoca que ens despertem i ens moguem més. La influència de les temperatures fredes no està tan clara, malgrat això i malgrat no hi ha una temperatura ideal per a dormir, es recomana evitar temperatures extremes. Saber portar adequadament l'estrés La incidència de les situacións estressants en el principi dels diferents transtorns del son és generalment elevada. La relació entre estrés i transtorns del son pot ser directa o indirecta. En aquest últim cas l'ús de mecanismes no adaptatius per fer front a l'estrés pot donar lloc a hàbits erronis que augmenten el risc de patir certs transtorns. És el cas de pendre certes substàncies que poden afavorir al desenvolupament de l'insomni. En termes generals les dues finalitats per saber portar adequadament l'estrés són fer conscient al pacient de la seva vulnerabilitat i ajudar−lo a canviar els mecanismes no adaptatius per fer−ne front amb d'altres més eficients. Uns exemples de mecanismes no adaptatius poden ser: la negació de la situació estressant, les respostes impulsives, l'expressió dels sentiments mitjançant l'acció, l'abús de les drogues i altres hàbits errònis. Les alternatives a aquests són el reconeixement de la importància de la situació estressant, la resolució de problemes, l'expressió verbal dels sentiments, evitar drogues i desenvolupar hàbits saludables. Dormir les hores suficients de manera regular Els estudis de la investigació humana de Horne l'any 1988 sugereixen que la quantitat habitual de son es major que la necessària. L'autor considera que la necessitat de son es satisfà en les quatre o cinc hores inicials del període de son les quals defineix com a "son nuclear" o "core sleep". Aquest està constituit primordialment per son d'ones lentes i son paradoxal. La funció d'aquest tipus de son, segons el mateix autor, és la de restaurar el cervell del desgast de la vigília. De fet, si es fa un experiment en el que es redueix el temps de son durant uns dies, els resultats de les proves psicològiques no empitjoren a no ser que el son duri menys de quatre hores diàries. La resta del temps de son és anomenat per l'autor "son opcional". Evidentment això és només una hipòtesi. Hi ha persones que no es queixen de transtorns del son i que dormen bastant més o menys de vuit hores de forma habitual. Aquests s'anomenen "long sleepers" i "short sleepers" respectivament. Aquests individus es diferencien entre d'altres característiques per la manera com fant front a l'estrés. D'aquesta manera els "short sleepers" es defineixen com a persones ambicioses, enèrgiques i despreocupades que enfronten l'estrés mitjançant la negació, i la activitat. En canvi els "long sleepers" es defineixen a ells mateixos com a persones preocupades, una mica deprimits i ansiosos. Aquestes dades sugereixen que el més saludable és adaptar la duració del son a les demandes imposades per les circumstàncies ja que això implica que poguem tractar millor l'estrés. 15

En els avis, la migdiada compensa la mala qualitat de son durant la nit. És aconsellable, doncs que facin una migdiada d'una hora després de dinar però són desaconsellables les bacaines múltiples ja que afecten negativament al son nocturn. A qualsevol edat es pot fer la migdiada de forma regular. Una altra recomanació particularment útil per als avis és que evitin estar al llit desperts. Algunes persones poden anar al llit sense son, ja sigui per cansanci o per avorriment, altres pensen que jaient al llit agafaran el son. El què passa és que si una persona està al llit més temps del que necessita dormir, pot arribar a pensar que té insomni. És important, doncs, anar a dormir quan es té son i llevar−se amb regularitat a la mateixa hora tots els dies, inclús els caps de setmana. No obstant, l'horari d'anar a dormir ha de ser flexible ja que sinó es pot donar lloc a la ansietat per anar a dormir a l'hora i crear una activació emocional que impedeixi la iniciació del son. Organitzar l'activitat del dia La activitat diürna, ja sigui física o mental, té una influència sobre el son. La regulació de la activitat pot contribuir a millorar la quantitat i la qualitat del son. Els efectes de l'exercisi físic sobre el son són molt variables. Depenen de la hora que es practica, de la seva intensitat i del grau d'entrenament de l'individu. Quan l'exercisi es fa pel matí, afecta poc a l'individu perquè el cos es pot recuperar al llarg del dia. Si es practica per la tarda acostuma a donar lloc a un augment de son d'ones lentes durant la primera meitat de la nit. En canvi, si l'exercisi es fa poques hores abans d'anar a dormir, el cos està activat i això interfereix en l'inici i manteniment del son. En resum, cal fer exercisi incorporant−lo a la rutina quotidiana de manera gradual per tal d'afavorir l'augment i la profunditat del son. D'altra banda s'ha d'evitar fer exercisi físic hores abans d'anar a dormir. Abans d'anar a dormir és convenient pendre's un temps per tal de desconectar de les activitats del dia, tanmateix, hem d'evitar implicar−nos en activitats estimulants. Si es tenen preocupacions abans d'anar a dormir, és preferible aixecar−se i escriure−les en un paper junt amb la possible solució. És una bona costum dedicar un temps a les preocupacións fora del dormitori ja que aquest s'ha d'asociar amb dormir i no amb altres activitats com treballar, pensar, llegir, veure la televisió, etc. Per algunes persones llegir al llit és un ritual que les ajuda a dormir. En general és aconsellable desenvolupar hàbits o rituals normals abans d'anar a dormir ja que no hem d'estar al llit "forçant" el son si no es té una autèntica necessitat. Regular la nutrició La nutrició té una relació estreta amb el son, per tant, la seva organització horària és esencial per a mantenir la regularitat en l'horari de son−vigília. A més algunes sugerències com no menjar en excés abans d'anar a dormir poden millorar la qualitat del son. Malgrat això, la sensació de gana pot alterar a aquest per això també és recomanable pendre alguna cosa lleujera com un got de llet o bé unes galetes. No se sap ben bé per què és útil aquesta pràctica i tampoc es coneix cap aliment en concret que tingui la capacitat de induir el son. S'ha d'evitar beure molts líquids durant les últimes hores de la tarda o abans d'anar a donmir ja que ens podem veure forçats a anar a orinar durant la nit. La relació entre el sobrepès i el síndrome d'apnea del son és clara ja que la majoria d'apneics són obesos. Evitar alcohol, cafeïna, nicotina i altres drogues. L'alcohol pot afectar negativament tant al son com a la vigília. Quan es consumeix de dia, a causa de la seva acció depressora sobre el sistema nerviós central, pot donar lloc a una excessiva somnolència. Quan 16

aquest es pren a l'hora danar a dormir (práctica freqüent entre les persones amb dificultats per iniciar el son) malgrat escurçi la latència del son. produeix dificultats en el manteniment del mateix. L'alcohol també afecta negativament a la respiració durant el son per això també seria desaconsellable a qualsevol persona amb roncs forts, possible de patir apnea del son o bé ja tingui diagnosticat aquest síndrome. Finalment, l'alcohol és desaconsellable ja que provoca canvis en el son d'ones lentes (que fa que augmenti) i en el son REM (que el suprimeix i es crea un efecte rebot posteriorment) Els efectes de la cafeïna envers el son són bastant coneguts. En conjunt la cafeína produeix un augment de la latència del son i de la vigília i una disminució del son total. Per això qualsevol persona amb dificultats per dormir ha d'evitar−la. Malgrat això no és cert que no poguem dormir gens havent pres cafeïna. La nicotina té un efecte estimulant i també afecta negativament al son, a més s'ha demostrat que els fumadors dormen pitjor que els no fumadors. (Soldatos, Kales, Scharf, Bixler i Kales 1980). També s'ha demostrat que fumar és un factor de risc important per al ronc. Pendre estimulants com la cocaína i les anfetamines dona lloc a l'insomni persistent mentre que el síndrome d'abstinència d'aquestes pot acompanyar−se d'hipersomnia* o insomni. Finalment cal reiterar que s'ha d'evitar l'automedicació és a dir que el fet de pendre hipnòtics o estimulants s'ha de fer sempre sota control mèdic. Com ja he explicat en un apartat anterior, no està demostrada l'eficàcia dels medicaments per a combatre l'insomni. Hipersomnia: transtorns del son caracteritzats per símptomes d'excesiva somnolència en persones que tenen permanentment un son nocturn insuficient. Recerca Com dormen els estudiants? L'objectiu principal d'aquesta enquesta és afirmar que els adolescents no tenen la quantitat ni la qualitat de son que haurien de tenir. Això pot ser causat per transtorns dels ritme circardià (alhora de no tenir un horari fix, anar a dormir tard, sortir de nit els caps de setmana, etc.) o bé transtorns com l'insomni transitori, causat per nervis dels examens i sobretot per l'inestabilitat pròpia de l'edat, que més endevant podria convertir−se en crònic. També relaciono aquesta inestabilitat amb el fet que potser no li donguin la suficient importància al son. L'últim objectiu seria comprovar si realment ells estàn d'acord amb una sèrie de mites falsos els quals poden influir a que el seu son sigui menys higiènic. Tot això ho estudiaré mitjançant una sèrie de preguntes aparentment innocents, les quals han de ser així per tal de treure una informació fiable. L'enquesta ha estat realitzada a tots els alumnes de segon de batxillerat de l'I.E.S. Eugeni d'Ors. ENQUESTA ALUMNES DE 2n BATXILLERAT El Son • Creus que dorms el que hauries de dormir? • Sí 17

• No • No ho sé • Creus que dorms bé? • Sí • No • No ho sé • Trobes que si no descanses prou rendeixes igual en els estudis? ♦ Rendeixo el mateix que si estic descansat/da ♦ El meu rendiment baixa perquè tinc son. • Dorms menys quan has d'estudiar per un examen o presentar algun treball l'endemà? ♦ Sí, sempre ho faig ♦ Algun cop ho he hagut de fer ♦ Mai • Si surts de nit els caps de setmana, dorms durant el dia de l'endemà? ♦ Sí, clar. ♦ No, perquè sinó a la nit del diumenge no dormo. ♦ Alguna vegada. • Si es així, alhora de tornar a la rutina, tens son durant el dia? ♦ Sí, perquè el meu horari de son ha variat. ♦ No, torno a agafar el ritme ràpid. • Et lleves cansat? ♦ Mai ♦ Sempre ♦ Depèn (indiqueu de què depèn) ____________________________________ • Et costa agafar el son a la nit? ♦ Sempre ♦ Preocupacions personals ♦ Em fa mal alguna cosa ♦ Altres ________________________ ♦ Algun cop ♦ Mai, de seguida em quedo adormit/da. • Acostumes a fer la migdiada? ♦ Sí. − Quanta estona dura aquesta? _________________________________ ♦ Algun cop. − Quan? _______________________ ♦ Mai . 10− Et despertes durant la nit? ♦ Sempre ♦ Algun cop ♦ Mai Si és sempre indiqueu el perquè: ________________________________ • Marqueu amb una creu les afirmacións següents en cas que hi estigueu d'acord. ♦ Quan menys dorms menys ganes tens de dormir ♦ Si dormo poc després ho recupero dormint més. ♦ Els avis dormen poc perquè no fan res. ♦ Si bec café a la nit segur que no podré dormir. ♦ Si prenc somnífers dormiré més hores i millor. ♦ Si bec alcohol abans d'anar a dormir, dormiré millor. ♦ Si faig esport abans d'anar a dormir, m'adormiré més fàcilment. 18

♦ Per tal de dormir bé, m'he de llevar sempre a la mateixa hora. Resultats i conclusións de l'enquesta Els títols entre comes que precedeixen les explicacións, reflexen algun dels comentaris més habituals entre els estudiants i els adolescents. Les preguntes no estàn ordenades cronològicament ja que les he agrupat segons la relació que tenen les unes amb les altres. Quantitat d'hores Pregunta nº 1 El 69% dels alumnes afirmen en la primera pregunta que creuen que haurien de dormir més, només un 25% han marcat que dormen les hores que necesiten i el 6% restant marquen que no ho saben. Això revela que a molts els agradaria dormir més del què dormen. Sembla indicar que en són pocs (els que han respòs que no ho saben) els que no li donen importancia a dormir les hores suficients (ja que si li donguessin una certa importancia s'ho haurien plantegat més d'una vegada i, per tant, haurien tret una conclusió afirmativa o negativa). Qualitat de son Pregunta nº 2 Malgrat la sorprenent quantitat d'alumnes que els agradaria dormir més, un 48% afirma que dorm bé, i un 41% ho nega. L'11% no té clar si la seva qualitat de son és adequada. Amb aquests resultats dedueixo que molts alumnes, malgrat consideren que dormen poc, creuen que tenen un son de qualitat. Només una minoría no té clara la qualitat del seu son. Pregunta nº 7 Només un 13% dels enquestats afirma que mai es lleva amb sensació de cansanci. Un 33% sempre s'hi lleva i el 54% restant comenta que es lleva amb aquesta sensació segons si ha pogut dormir prou la nit anterior. Per tant tenen un son reparador. Pregunta nº 10 El 53% dels enquestats es desperten alguna vegada durant la nit, el 43% no ho fan mai i només el 5% afirmen que es desperten sempre durant la nit. Aquests últims generalment ho fan a causa de factors ambientals com ara sorolls o bé biològics, com anar al lavabo. Així podem veure que en general no tenen problemes greus per a mantenir el son. Causes Vaig passar−me la nit estudiant Pregunta nº 4 Un 50% dels enquestats afirma que algun cop ha hagut de sacrificar hores de son a causa de la poca organització a l'hora d'estudiar o fer treballs. Un 32% dels alumnes afirma que sempre ho fa, i només un 18% no ho fa mai. Posible causa de transtorn del ritme circardià

19

Preguntes nº 5 i 6 El 57% dorm sempre durant el dia següent, i un 37% d'aquests afirma que això els repercuteix a l'hora de tornar a la rutina d'entre setmana, és a dir que els crea un transtorn del ritme circardià. Només un 6% no dorm fins a la nit següent per tal de mantenir un horari més o menys estable. I un 37% dorm alguna vegada durant el dia, quan ho creu necessari. Em costa dormir Pregunta nº 8 Un 19% dels estudiants afirmen que sempre tenen problemes per tal de concilar el son. Aquests són causats per preocupacions personals i entre aquestes destaquen els examens. A un 57% els costa adormir−se algun cop i el 23% no té mai problemes. Hàbits regulars? Pregunta nº 9 El 16% dels alumnes fa la migdiada de manera habitual i cal destacar que la durada d'aquesta va des dels 10 minuts a la hora i mitja, cosa que em fa pensar que no tenen la informació necessària com per tenir criteri a l'hora de calcular quan hauria de durar aquesta. (Com ja hem dit anteriorment no hauria de sobrepasar de la mitja hora). Un 43% d'ells només la fa algun cop, quan quan es senten molt cansats o bé volen sortir durant la nit següent. El 41% no la fa mai. Conseqüències en l'àmbit escolar Pregunta nº 3 Només el 12% han respòs que creuen que rendeixen el mateix tant si han descansat prou o no. El 88% restant, en canvi, és conscient que si no descansa prou, el seu rendiment és inferior. Així doncs podem veure que metafòricament aquest problema és un cercle, on una cosa porta a l'altra. Dormen menys per tal d'augmentar les seves hores d'estudi i així tenir un major rendiment escolar. El dormir menys afecta a les activitats cognitives les quals són molt importants en aquest àmbit (memòria, percepció, atenció, processament de la informació...) i malgrat tot él rendiment disminueix considerablement. Veiem doncs, que és un problema bastant general entre els alumnes i que és una adversitat innecesària i que s'hauria de corregir. Per tal de fer−ho caldria proporcionar més informació ja que, tal i com ens fa pensar l'apartat següent, potser no n'ho ha prou. Fins a quin punt en sabem de dormir? Pregunta nº 11 Aquesta demana que marquin les afirmacions en les quals estiguin d'acord. Es tracta d'una sèrie de mites falsos excepte la última afirmació, que és totalment certa. En la gràfica següent podem veure com efectivament, hi ha una sèrie de mites extesos que d'altres. Els tants per cent reflexen les creences dels enquestats en aquestes afirmacions.

20

Per tal de poder mesurar els resultats i que aquests siguin fiables, no he fet el tant per cent dels alumnes sinó el tant per cent del nombre total de vots que han rebut les afirmacions. Quan menys dorms menys ganes tens de dormir Aquesta és una creenca que té una base psicològica ja que al forçar la vigília el cos s'activa i ens autoconvençem que tenim menys ganes de dormir. Si dormo poc després ho recupero dormint més. Com ja sabem, el son es recupera parcialment i per tant no és dormir més la solució a haver perdut hores de son. Els avis dormen poc perquè no fan res. Anteriorment he explicat que les causes de la disminució del son en els avis i, clarament, aquesta afirmació no està entre elles. Si bec cafè a la nit segur que no podré dormir. La cafeína produeix un augment de la latència del son i de la vigília i una disminució del son total. Malgrat això no és cert que no poguem dormir gens havent−ne pres. Si prenc somnífers dormiré més hores i millor. Tal i com he explicat anteriorment, aquesta explicació no és correcta: L'U.S Institute of Medicine (1979) afirma que els somnífers redueixen 15 minuts la latència del son i la durada total del son augmenta 30 minuts. Malgrat això es produeixen efectes de ressaca i aturdiment (a part del síndrome de dependència a aquests) que demostren que no són del tot efectius. Si bec alcohol abans d'anar a dormir, dormiré millor. Tal i com he explicat anteriorment s'ha d'evitar el consum d'aquesta substància ja que afecta tant al son com a la vigília. Si faig esport abans d'anar a dormir, m'adormiré més fàcilment. Destaca l'èxit d'aquesta afirmació ja que s'acostuma a relacionar el son amb el descans físic, i com ja he explicat en apartats anteriors, aquesta afirmació és falsa ja que causa activació i aquesta impedeix entrar en un estat de relaxació Per tal de dormir bé, m'he de llevar sempre a la mateixa hora. Aquesta afirmació, la qual pertany a l'apartat Prevenir transtorns del son d'aquest treball, és totalment certa i només un 10% dels alumnes en són conscients. Conclusións finals Estic realment satisfeta del resultat d'aquest treball que en un principi em semblava complicat. El tema m'interessa molt i gràcies a això he tingut una gran motivació per a buscar el significat de molts conceptes (que no s'inclueixen en el treball però que eren necessàris per tal d'elaborar−lo) i resoldre dubtes que m'anaven sortint. 21

Així doncs he après en línies generals què passa quan dormo, i he trobat el per què a situacións problemàtiques de la vida quotidiana que es donen per acceptades (com ara la somnolència diürna). Malgrat això no he trobat una finalitat definitiva al son perquè, com ja sabeu, encara està per descobrir. He après el suficient com per saber distingir entre algunes de les patologies del son i les possibles causes. El que no m'esperava es que una malaltia tant famosa com és l'insomni fos només un símptoma, que hi hagués tanta gent que el patís i que prengués medicaments per aquest de manera gairebé inútil. A més també he obtingut el criteri per a saber actuar de forma adequada davant problemes de son i saber−los resoldre abans no esdevinguin crònics. Així mateix he aconseguit demostrar que es fan moltes afirmacións sobre el son que no són del tot certes i així descobrir que generalment aquests segueixen vigents per la falta d'informació. Apèndix Classificació internacional dels transtorns del son (1991) • Disomnies • Transtorns intrínsecs del son • Insomni psicofisiològic • Mala percepció del son • Insomni idiopàtic • Narcolepsia • Hipersomnia recorrent • Hipersomnia idiopàtica • Hipersomnia post−traumàtica • Síndrome d'apnees obstructives del son • Síndrome d'apnees centrals del son • Síndrome d'hiperventilació alveolar central • Moviments periòdics de les extremitats • Síndrome de les cames inquietes • Transtorn intrínsec del son no especificat • Transtorns extrínsecs del son • Higiene inadequada del son • Transtorn del son lligat a un factor ambiental • Insomni d'altitut • Transtorn del son lligat a una circumstància particular • Síndrome del son insuficient • Transtorn del son lligat a horaris massa rígids • Transtorn de l'adormiment lligat a una perturbació de la rutina alhora d'anar a dormir • Insomni per al·lèrgia alimentària • Síndrome de bulímia (o de potomanía) nocturna • Transtorn del son lligat a una dependència d'hipnòtics • Transtorn del son lligat a una dependència d'estimulants • Transtorn del son lligat a una dependència d'alcohol • Transtorn del son d'origen tòxic • Transtorn extrínsec del son no especificat • Parasomnies • Transtorns al despertar • Despertar confusional • Sonambulisme 22

• Terrors nocturns • Transtorns de la transició vigília−son • Moviments rítmics del son • Sobresalts del son • Somniloquia • Rampes nocturnes en els membres inferiors • Parasomnies asociades habitualment al son REM o son paradoxal • Malsons • Paràlisi del son • Transtorn de les ereccións fisiològiques en relació amb el son • Ereccións doloroses lligades al son • Parada sinusal lligada al son paradoxal • Transtons del comportament durant el son paradoxal • Altres parasomnies • Bruxisme del son • Enuresis del son • Síndrome de deglució anormal lligada al son • Distonía paroxitica nocturna • Síndrome de mort súbita i inexplicada durant el son • Ronc primari • Apnea del son en la infància • Síndrome d'hipoventilació central congènita • Síndrome de la mort súbita del lactant • Mioclonies neonatals benignes del son • Altres parasomnies no especificades • Transtorns del son asociats a malalties orgàniques o psiquiàtriques • Asociats a transtorns psiquiàtrics • Psicosi • Transtorns afectius • Transtorns d'ansietat • Transtorns de pànic • Alcoholisme • Asociats a transtorns neurològics • Malalties degeneratives cerebrals • Demències • Malaltia de Parkinson • Insomni fatal familiar • Epilepsia lligada al son • Estat de mal elèctric epilèptic lligat al son • Cefalees nocturnes • Asociats a altres malalties. • Malaltia del son • Isquemia cardíaca nocturna • Malaltia polmunar obstructiva crònica • Asma nocturna • Reflux gastroesofàgic durant el son • Úlcera pèptica • Síndrome de la fibrosi • Transnstorns del son proposats • Dormidors curts • Dormidors llargs • Síndrome de subvigilància 23

• Mioclonies fragmentàries • Hiperhidrosi del son • Transtorns del son asociats a menstruació • Transtorns del son asociats a l'embaràs • Alucinacións hipnagògiques terrorífiques • Taquipnea neurogènica del son • Laringoespasme durant el son • Síndrome d'ofec durant el son Llista de referències ♦ Neil. R. Carlson; (1999) Sueño y Ritmos biológicos En: Ed. Ariel. Fisiología de la Conducta, p. 298−343 ♦ José Luis Pinillos; (1980) La percepción En: Ed. Ariel. Principios de Psicología, 8a edició. Madrid. P. 168−169 ♦ Mº José Ramos Platón, Sueño y Procesos cognitivos Ed. Sensorial ♦ Xavier Drouot i Marie−Pia d'Ortho (2006) Un sueño fatigoso, Mente y cerebro. ♦ Cristina Oliva, Cuando el sueño nos falta o nos sobra, Salud y vida. ♦ Marta Ricart, (23−19−2007) Enfermos por falta de sueño La Vanguardia ♦ Mónica L. Ferrado, (9−10−07) El augmento de la obesidad incrementa la incidencia de apneas durante el sueño. El País ♦ Gina Kolata (10−11−2007) El sueño no se deteriora en la vejez, El País ♦ Stephanie Saul, (6−11−07) Las pastillas para dormir son más populares que efectivas. ♦ Mònica Planas, (6−11−2007) Los niños con déficit de sueño tienen más riesgo de desarrollar obesidad. La Vanguardia. ♦ M. J. Alós (1994) Processos Cognitivos,VHS col. Descubrir la psicología. WGBH i American Psychological Association. ♦ www.psiquiatria.com/noticias , (31−1−2007) Según Eduard Estivill, los transtornos del sueño són síntomas ♦ Ulrich Kraft, Síndrome de agoramiento, Salud y Vida ♦ Matthew P. Walker, Dormir para recordar, Mente y cerebro ♦ www.scholar.google.es (google acadèmic) ♦ www.es.wikipedia.org 52 52 Nit típica del son humà, l'eix y indica l'activitat EEG registrada i l'eix x les hores de son. Observem que la major part del son d'ones lentes se situa durant la primera part de la nit i que en les períodes seguents freqüenten l'estadi 2 i el son paradoxal. Observem també que per pasar del son d'ones lentes al son paradoxal pasem necessàriament per les altres fases. Dedueixo que això és causat per un procés d'activació fisiològica, és a dir que no podem pasar de l'estadi d'ones lentes on hi ha molt poca activitat a la fase REM on n'hi ha molta. Hipòtesi de la internació de les emocións Escala de somlolènica d'Epworth 0 = No hi ha mai somnolencia 1 = Poc risc de somnolencia

24

2 = Risc marcat de somnolencia 3 = Risc elevat de somnolencia.

25