V E N E E R S

IPS

SPECIAL EDITION

d.SIGN

®

PROF. DR. DANIEL EDELHOFF

OLIVER BRIX

CARILLAS CERÁMICAS DE ESTRATIFICACIÓN LIBRE CON IPS d.SIGN V E N E E R S Se pueden lograr carillas con un espesor de capa muy fino y que presenten excelentes efectos ópticos, utilizando una cerámica convencional sinterizándola sobre revestimiento. Sin embargo, lograr un balance apropiado entre el nivel necesarío de opacidad y translucidez es muy dificil para estas cerámicas convencionales, debido fundamentalmente al espesor de capa tan delgado. La vitrocerámica de fluorapatita reforzada con leucita IPS d.SIGN está particularmente indicada para lograr este equilibrio. Los cristales de fluorapatita contenidos en la vitrocerámica IPS d.SIGN, se comportan de manera similar al esmalte natural, diseminando todo el espectro de la luz del día. Como consecuencia de ello, una decoloración severa, que no puede ser corregida completamente con un blanqueamiento, puede ser enmascarada con grandes posibilidades de éxito con IPS d.SIGN. Al mismo tiempo, la cerámica IPS d.SIGN es lo suficientemente translucida como para permitir que la luz se disemine a través de la restauración. Mientras que los materiales de dentina de IPS d.SIGN exhiben una alta capacidad para enmascarar y un nivel uniforme de brillo, los materiales de esmalte demuestran tener varios efectos de refracción de la luz para así lograr un nivel apropiado de translucidez. Además, IPS d.SIGN presenta una fluorescencia casi natural e incluye un amplio rango de materiales como son las masas de Impulse y Effect. Como resultado, este sistema ofrece para la realización de carillas, opciones de diseño óptimas con propiedades estéticas fascinantes y de apariencia natural. Las siguientes páginas muestran todas las fases involucradas en la fabricación y cementación adhesiva de unas carillas, incluyendo una descripción de la situación inicial, preparación, fabricación en el laboratorio dental e incorporación en la clínica dental.

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C L Í N I C A D E N TA L : P R O F. D R . D A N I E L E D E L H O F F

Situación inicial Se presenta en nuestra clínica, una paciente de 15 años con restauraciones severamente decoloradas en ambos centrales superiores después del tratamiento de ortodoncia. De acuerdo con la información de la paciente, estas restauraciones fueron necesarias después de un trauma a la edad de diez años. Además, las restauraciones fueron remplazadas varias veces debido a que se fracturaron en repetidas ocasiones. Los padres de la paciente querían que la función de estos dientes fuera restaurada con restauraciones duraderas y estéticamente agradables. Era particularmente importante para ellos que se tratara de conservar lo máximo posible de la estructura natural del diente.

La restauraciones de composite de los dos centrales muestran decoloración y aspecto deficiente.

Durante la protrusión, el borde distal del 21 fue expuesto a una carga funcional inadecuada, que no va a ser capaz de resistir con el paso del tiempo.

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V E N E E R S Preparación Previo a la preparación del diente, el odontólogo y el técnico dental deben planear cuidadosamente el plan de tratamiento mediante fotografías, modelos de estudio y un encerado diagnostico. Para este propósito, son cuidadosamente estudiados, las condiciones gingivales, la forma, color y la superficie de los dientes que necesitan ser restaurados. También deben ser tomadas en cuenta, la forma del arco dental y las proporciones faciales del paciente. Se aconseja llevar a cabo una limpieza profesional una semana antes de la preparación de los dientes. A partir del encerado diagnóstico, se crea una “plantilla”, por ejemplo, una llave de silicona o un modelo. Esta plantilla se utiliza como guía para la preparación de los dientes y permite una reducción conservadora de la estructura dental en concordancia con el contorno externo de la carilla. Una carilla de cerámica sinterizada requiere el siguiente espacio: aprox. 0.5 mm en los márgenes, aprox. 0.7 mm en el tercio medio y aprox. 1.5 mm en la región incisal. Además, se puede reducir el nivel de tallado del esmalte a un mínimo en la áreas criticas cuando se esta preparando el diente. El conservar el máximo de esmalte posible debe ser una de las prioridades más importantes durante la preparación del diente.

Espesor aproximado del tallado del esmalte en várias zonas de un diente anterior joven (dimensiones en mm).

Diseño de la preparación de los márgenes (chamfer) y las áreas marginales de la carilla.

Requisitos de espacio para una carilla sinterizada (dimensiones en mm). Una plantilla transparente, que es moldeada basada en el encerado inicial, puede ser utilizada para asegurar que la preparación del diente es la ideal respecto al espacio necesario para la carilla.

Generalmente la exposición parcial de la dentina no es una contraindicación para las restauraciones de carillas, desde el punto de vista de limitar la vida útil de la misma, todo depende de la cantidad de dentina expuesta. Si es posible, lo deseable es localizar todos los márgenes de la preparación sobre esmalte. Si el margen cervical de la prepa-ración, no puede localizarse en el esmalte, es preferible una corona parcial cementada a dentina. En este caso, la cantidad de reducción dental tuvo que ser incrementada para poder lograr una adecuada estabilidad mecánica. 4

Los hilos retractores iniciales fueron utilizados para evitar dañar la encía (calibre 000, técnica de doble hilo) antes de perfilar y suavizar los bordes con una fresa de acabado de carburo de tungsteno. Durante la preparación, fue retirado el composite existente.

Selección del color La selección del color debe ser llevada a cabo con luz natural y utilizando las guías convencionales de color ofrecidas por las casas fabricantes. Los dientes deben estar humedos durante la selección del color. Los colores de la preparación, incisal o de otras superficies del diente son seleccionados con la ayuda de muestras cerámicas individuales o por las guias de color de masas de cerámica del fabricante. Las características y patrones individuales de color son determinadas por medio de fotografías y dibujos que han sido realizados antes del tratamiento. Es importante que el color y la forma de las restauraciones armonicen con las estructuras dentales vecinas tanto en el maxilar superior como en el inferior. El objetivo de esto es poder brindarle al paciente restauraciones que se mimeticen completamente en el entorno bucal. Si los dientes han sido blanqueados previamente, es necesario tener en cuenta un periodo de espera de tres semanas antes de cementar las carillas con el fin de asegurar una cementación adhesiva óptima entre la restauración y la estructura dental. Además, el color de los dientes que han sido blanqueados se puede volver un poco más oscuro después de haber finalizado el tratamiento de blanqueamiento. Por esta razón, la selección del color debe ser llevada a cabo unas pocas semanas después de haber terminado el tratamiento de blanqueamiento.

El color exacto de la preparación se determina con una guía de color IPS Natural Die.

La selección inicial del color se hace con una guía convencional de color.

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V E N E E R S Toma de impresiones y carillas provisionales Para la toma de impresión, debe utilizarse una silicona de adición, por ejemplo Virtual®, o un polieter. El uso de materiales de baja viscosidad es aconsejable si se aplica la técnica de putty/wash (masilla/fluida) de un solo paso. La dentina expuesta se cubre con una capa de desensibilizante, por ejemplo Systemp.®desensitizer. No se necesita realizar provisionales si solo es removida una pequeña cantidad de la estructura dentaria y si las carillas finales son cementadas poco tiempo después de la preparación de los dientes (3 a 5 días). Si se necesita la realización de provisionales, éstos pueden se fabricados directamente después de la preparación del diente en el consultorio utilizando una llave de silicona como base. Para este fin los materiales más indicados son los basados en composite ya que pueden ser reparados, añadidos o individualizados de una manera relativamente sencilla en el consultorio odontológico. La preparación de las superficies que han sido talladas deben aislarse con una capa de vaselina liquida antes de aplicar el composite. Un análisis final del espacio creado durante la preparación puede ser llevada a cabo sobre los provisionales con un instrumento apropiado. Es aconsejable utilizar carillas fabricadas en el laboratorio con (SR Ivocron®) que pueden ser retocadas para satisfacer necesidades individuales. Los provisionales pueden ser cementados a la superficie que esta completamente preparada utilizando el material de adhesión adecuado (Heliobond) sin grabado previo. Si la retención no es suficiente, solo en algunas áreas del esmalte (2 mm, 10 s) se graba para lograr una adhesión adecuada.

Previo a la aplicación de la técnica de putty/wash de un solo paso, los hilos de retracción secundarios (impregnados en cloruro de aluminio, Orbat) son puestos y removidos justo antes de colocar la cubeta de impresión (técnica de doble hilo). Las bandas de matriz metálicas con áreas de contacto individualizadas aseguran que los dientes que han sido tallados estén separados del modelo. Como resultado, el modelo no tiene que ser seccionado en el laboratorio.

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Los provisionales fueron realizados con material composite (Tetric® EvoCeram transparente en combinación con Systemp.c&b) directamente en el consultorio odontológico utilizando una cubeta que permita una reproducción precisa de los detalles.

L A B O R AT O R I O D E N TA L : OLIVER BRIX

Fabricación de modelo y modelo refractario En primer lugar se realiza un modelo de trabajo de forma convencional. Todas las zonas de los muñones excepto los márgenes de la preparación son cubiertos con un espaciador (barniz de látex). A continuación, se fabrica un modelo duplicado segmentado. El modelo es vaciado con revestimiento, por ejemplo, BegoForm de Bego, Cosmotech VEST, o G-CERA de GC. Los muñones de revestimiento fraguados, tienen que ser liberados de gases de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Después, se aplica y se cuece el material cerámico de baja fusión. Antes de que se aplique la primera capa de cerámica, el modelo debe ser humedecido en agua durante 10 minutos y debe ser mantenido húmedo durante todo el procedimiento de estratificación.

Vista palatina de los muñones.

Se aplica un espaciador (barniz de látex) a los muñones del modelo de trabajo.

Los muñones son duplicados en un recipiente segmentado de duplicación.

Los muñones refractarios son reinsertados en el modelo después de que se les haya eliminado los posibles gases.

La primera capa de cocción es Transpa neutro, que ofrece una primera capa óptima y altamente translucida. Los parámetros con relación a los ciclos de cocción wash (secado, vaciado) son mostrados en la siguiente tabla.

Parámetros de cocción para wash T

B

S

930°C 1706°F

403°C 757°F

4–9 min 4–9 min

tÚ 60°C 108°F

H

V1

V2

1 min 1 min

450°C 842°F

929°C 1704°F 7

V E N E E R S Cocción de dentina y glaseado 1era Cocción de dentina El primer ciclo de cocción da como resultado un nivel lo suficientemente alto de translucidez si los dientes tienen un claro color sano. Si los dientes están oscuros o decolorados, puede que sea necesario enmascarar la estructura dentaria subyacente. Para este fín, yo utilizo una mezcla de dentina de luminosidad media y materiales Transpa o materiales de dentina y colores Bleach para crear el cuerpo de dentina. El fuerte efecto de dispersión de la luz de los colores Bleach asegura que el color de las estructura dental remanente pueda ser enmascarada de una manera confiable. Básicamente, se sigue el mismo procedimiento de estratificado que para las restauraciones metal cerámicas. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la técnica de estratificado tiene que ser ajustada a los valores de alta luminosidad de la vitrocerámica de fluorapatita reforzada con leucita IPS d.SIGN. Se debe aprender el uso correcto de este material. Ivoclar Vivadent ofrece cursos especiales al respecto. Por regla general, se aconseja llevar a cabo varios ciclos de cocción de dentina para lograr un efecto vibrante cuando se están fabricando carillas.

Para el primer ciclo de cocción, los márgenes de las carillas son realizados con un mezcla de 50% Dentin A2 y Transpa neutro y las zonas incisales con una mezcla de 50% Dentin A2 y Deep Dentin A2.

Los resultados del primer ciclo de cocción.

Parámetros de cocción para la primera cocción de dentina T

B

S

910°C 1670°F

403°C 757°F

4–9 min 4–9 min

tÚ 60°C 108°F

H

V1

V2

1 min 1 min

450°C 842°F

909°C 1668°F

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Segunda cocción de dentina

Se aplica Dentin A2 en el tercio medio …

Para la segunda cocción de dentina, de nuevo una mezcla de 50% Dentin A2 y Transpa neutro es aplicado a los márgenes.

… y una mezcla de 70% Dentin A2 y 30% Transpa neutro es aplicada al tercio incisal.

Vista palatina del patrón básico de estratificado.

El plano incisal muestra áreas translucidas azuladas, que son típicas en los dientes jóvenes. Para imitar estas áreas, se aplica TS1 y una mezcla de 80% TS1 y 20% de material Effect E2 (Impulse Kit 1) y Transpa azul (Impulse Kit 1).

El material de mamelones de color salmón (Impulse Kit 1) ofrece una efectiva barrera para la luz entre la carilla y la estructura del diente natural en el tercio medio palatino. El material, que es aplicado 2 mm por debajo del borde incisal y se vuelve más delgado hacia el borde del incisivo, determina el grado de translucidez del borde incisal.

Los mamelones son cubiertos con una capa generosa de material Effect 4 (Impluse Kit 1). Efectos adicionales, tales como dentina decolorada o caries secundaria, no son necesarios si el paciente es todavía muy joven. 9

V E N E E R S Parámetros de cocción de la segunda cocción de dentina T

B

S

910°C 1670°F

403°C 757°F

4–9 min 4–9 min

tÚ 60°C 108°F

H

V1

V2

1 min 1 min

450°C 842°F

909°C 1668°F

El segundo ciclo de cocción de dentina da como resultado áreas cervicales translucidas, proporcionándole al diente preparado un excelente efecto de profundidad. El tercio incisal tiene una apariencia luminosa y vibrante.

La barrera de luz palatina en el tercio medio.

Cocción incisal

Para completar el procedimiento de estratificado, una capa final de Transpa neutro es aplicado al tercio cervical, una mezcla de TS1 y Effect 3 (Impulse Kit) al reborde marginal y después una capa delgada de TS1 es aplicada a la carilla.

Parámetros de cocción para la cocción de incisal T

B

S

900°C 1652°F

403 °C 757°F

4–9 min 4–9 min

tÚ

60°C 108°F

H

V1

V2

30–40 s 30–40 s

450°C 842°F

899°C 1650°F

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Cocción de glaseado

Las carillas después de la caracterización superficial ya terminadas.

Después de cocida la estratificación, las características superficiales son dibujadas sobre la superficie de las carillas.

Se aplica la pasta y el liquido de glasear de IPS d.SIGN a las superficies de las carillas y las superficies se caracterizan de manera sutil con el delineador de fisuras Stains (IPS d.SIGN Stains Kit).

Parámetros de cocción para la cocción del glaseado T

B

S

880°C 1616°F

403°C 757°F

4 min 4 min

tÚ 60°C 108°F

H

V1

V2

50 s 50 s

450°C 842°F

879°C 1614°F

El resultado después de completar el ciclo de cocción de glaseado: La luminosidad de las carillas ha aumentado con cada ciclo de cocción. El efecto de profundidad y las características superficiales son claramente visibles.

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V E N E E R S Acabado y pulido

Grandes cantidades del exceso del material de maquillaje son removidos con un disco de corundum y las zonas internas de las carillas son cuidadosamente limpiadas con aire a presión a 1 bar.

Este es el resultado después del pulido mecánico con diferentes instrumentos de pulido. El pulido final para lograr un alto brillo es llevado a cabo con un cepillo de pulido usando piedra pómez y gamuza a 1500 rpm por 1 minuto.

Las carillas terminadas: el tercio incisal exhibe un efecto de color muy real y natural incluso antes de cementar las carillas. El tercio medio cervical es más translucido debido a que la estructura dental subyacente no esta decolorada. El color y la fluorescencia brillan a través del fondo del diente natural después de que las carillas han sido cementadas con técnica adhesiva.

Vista palatina de las carillas después del pulido.

Las superficies de las carillas exhiben un aspecto y estructura impecable.

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C L Í N I C A D E N TA L

Acondicionamiento y cementación Es aconsejable probar las carillas IPS d.SIGN con la pasta Variolink® Veneer Try-in (gel de glicerina) antes de cementarlas. En este proceso, el índice de refracción de luz es ajustado a medida que la interfase se va humedeciendo y se puede inspeccionar el efecto de color final de las carillas. Además, puede revisarse la precisión de la adaptación. Los materiales de prueba (Try In) pueden ser fácilmente eliminados con agua después que la prueba haya sido completada. Las carillas IPS d.SIGN son fijadas utilizando los composites de cementación adhesiva de la línea Variolink (Variolink II, Variolink Veneer). Estos materiales han sido utilizados con éxito en aplicaciones clínicas durante muchos años. Las carillas pueden ser fácilmente colocadas en su posición final debido a la baja viscosidad de estos composites de cementación. El cemento composite adhesivo fotopolimerizable Variolink Veneer ofrece un amplio rango de valores de luminosidad y niveles de translucidez (sistema Value Shade). Además, este material permite al clínico determinar el momento de fraguado del cemento. Los excesos de cemento pueden ser fácilmente retirados debido a la optimizada tecnología de relleno.

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V E N E E R S

Después se coloca un hilo de retracción no tratado (los hilos de retracción humedecidos pueden causar decoloración) y las preparaciones fueron cuidadosamente limpiadas con una pasta de pómez libre de fluor.

La encía estaba en buenas condiciones después que los provisionales fueron retirados.

Ya que las carillas se pueden contaminar durante la prueba, es preferible que le grabado de la carilla con gel de grabar se realice en clínica, despues de haber sido probadas con el gel de grabado IPS Ceramic durante 1 minuto y después silanizadas con Monobond-S.

Las carillas IPS d.SIGN fueron cementadas con Variolink Veneer. Cuando las restauraciones fueron revisadas tres semanas después, la forma y el color de las carillas se mimetizaban completamente con las estructuras dentales naturales adyacentes.

Las carillas aseguraban una impecable función (en protrusión).

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Resultado final

Cuando son iluminadas con luz UV, la fluorescencia natural de IPS d.SIGN a través de la carilla se hace visible: las carillas no pueden ser diferenciadas de los dientes adyacentes y de los dientes inferiores.

… y con luz transmitida. La interfase entre la restauración y la estructura del diente natural no es visible.

La superficie palatina con luz incidente….

Belleza natural con IPS d.SIGN

Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik Prof. Dr. med. dent. Daniel Edelhoff Ludwig-Maximilians-Universität Goethestr. 70 80336 Munich Germany Tel. ++49 / 89 51 60 9510 Fax ++49 / 59 51 60 9502 [email protected] 15

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