Story Transcript
HERNÁNDEZ BLANCO, CLARA JIMENEZ LOPEZ, ANGELES BLASCO FANLO, CARMEN SAIZ GARCÍA, FERNANDO MEDICINA INTERNA I, HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS, MADRID
Varón de 35 años: - No alergias medicamentosas, - Consumidor de tabaco, marihuana, cocaína y alcohol. - No ADVP, no relaciones sexuales de riesgo, - Hematoma intracraneal tras accidente de tráfico, - Intervenido de fimosis. S.SOCIAL: En el paro. Pareja estable. TRATAMIENTO: AAS y Nolotil ocasional.
- Astenia de 5 años de evolución, - Encamado desde hace 2 meses, - Episodios de hematemesis (poca cantidad), - Sangrado por hemorroides ocasional, - Pérdida de 15kg de peso en último año, - Periodos de dolor abdominal y diarrea con heces hipocólicas.
EXPLORACIÓN FÍSICA - TA 143/69; FC:127lpm; Tª:36,2ºC; Sat: 97%. - Mal aspecto, intensa palidez. - ABDOMEN: masa dura, inmóvil, indolora, bien delimitada que abarca hipocondrio y flanco izquierdos, epigastrio y mesogastrio de 15cm. No hepatomegalia, no signos de irritación peritoneal. - TR: hemorroides externas congestivas, sin signos de sangrado. - Resto normal.
LABORATORIO: - SS: Hb 2g/dL; HTC 7,3%; Leucos:11.800 (N:88%), plaquetas normales. - PCR 1,41; INR 1,3; Creat 1,12; amilasa 754; lipasa 118. - SO: bacterias moderadas. - GV: Lact 7,2. -TC ABDOMEN Y PELVIS CON CONTRASTE
-Pancreatitis crónica: calcificaciones extensas en páncreas y arrosariamiento del conducto de Wirsung. - Pseudoquistes pancreáticos; uno pequeño (3,4cm) en cuello-cuerpo y otro GIGANTE de la cola que ocupa todo hemiabdomen izquierdo de 14x14x25cm (TxAPxL). - Efecto masa sobre riñón izquierdo, desplazado. - Posible componente subcapsular renal. - En el interior: septos y contenido. - Líquido libre periesplénico, posible reagudización. - Circulación colateral abundante gastroesplénica y gastrohepática - Trombosis de la vena esplénica. - Cardiomegalia
- Varices esofágicas grado I - Varices groseras en fundus - No restos hemáticos recientes.
Pancreatitis crónica; pseudoquiste gigante; HDA - LC: Hb:5,2d/dL, HCT: 16%, VCM: 76fl, plaq: 100.000, Ferrit: 12, Fe:8, IST:7%. Prot T:5,2, Alb:2.8, Colest T:67, HDL:16, transaminasas y bilirrubina normales. - FSP: anemia microcítica hipocroma, ferropénica. - Serología: negativa para VIH, VEB, CMV. HVB pasada. - ECG normal. - Rx Tórax: elevación hemidiafragma izquierdo, atelectasia basal y borramiento SCF izquierdo por compresión extrínseca. • Ecografía abdominal: colección quística en hemiabdomen izquierdo (13x15x25cm), septo grueso, contenido ecogénico. Similar a TC. RI desplazado deformado. Hígado normal, porta permeable. -Tratamiento; transfusión inicial, Fe iv, Propranolol, vitaminas, Omeprazol. - Reintroducción de dieta.
• Colonoscopia: - hemorroides internas congestivas y erosionadas, - pólipo sésil a 40cm; adenoma tubular con displasia de alto grado - se resecan otros 3 pólipos a 20 y 7cm; adenomas tubulares con displasia de bajo grado - Diverticulosis - Ecocardiograma: Derrame pericárdico moderado. - Hemocultivos repetidos: negativos. - PIC a Cirugía; actitud expectante.
- Fiebre, dolor abdominal, vómitos, leucocitosis. - Ecografía abdominal: contenido ecogénico más denso, con acúmulo ecoico. •ATB: Piperacilina-tazobactam. • Colocación de catéter de drenaje percutáneo. • Líquido pancreático: hemorrágico, leucos 14.120 (PMN), - Prot: 3.5-5,2g/dL, gluc:13, amilasa: 41.752, lipasa: 42.938. - Cultivo negativo (x2). • Drenaje inicial abundante, ↓tamaño (10x14cm). • Durante dos semanas más, escaso drenaje. ↓ Infección.
Hematemesis • Gastroscopia: - Varices de fundus: múltiples tractos vasculares con signos de alarma de sangrado (grandes coágulos), no varices esofágicas. - Gastropatía crónica antral. - Deformidad pilórica-bulbar crónica, sin signos de ulcus.
• Lenta, favorable • Reintroducción dieta y beta-bloqueantes. • Múltiples ecografías de control • Transfusiones • ¿TIPS? • Sesión conjunta Rx General, Rx Vascular y Cirugía. • TC Abdominal - Pseudoquiste 11,5x9,6cm. El otro pseudoquiste ↑tamaño. -Punta de catéter fuera, -Adenopatías paraaórticas, -Lesión vascular 1,9x1,8cm que depende de la arteria esplénica: pseudoaneurisma, (previo 5mm).
•Arteriografía y embolización: Pseudoaneurisma de 2cm dependiente de rama esplénica que irriga polo superior, con rotura de pared de 1cm de su origen. Embolización con microcoils. Se retira catéter. • NO HIPERTENSIÓN PORTAL. • TC ABDOMEN CONTROL: -↑tamaño de pseudoquiste. - Embolización exitosa. -Alteración perfusión bazo, sin signos de infarto esplénico. • EVOLUCIÓN: Fiebre; meropenem y vancomicina 10 días. •Retirada de ATB, afebril. Asintomático; ALTA.
• Pancreatitis crónica de origen tóxico (enólico/cocaína) • Pseudoquistes pancreáticos múltiples. • Pseudoquiste pancreático gigante complicado que ha precisado drenaje percutáneo. • Pseudoaneurisma de arteria esplénica, embolizado. •Varices fundus gástrico, varices esofágicas grado I. • Hemorragia digestiva alta • Anemia ferropénica • Pólipos colónicos, diverticulosis, adenoma tubular. • Derrame pericárdico, derrame pleural izquierdo.