Parasitol 81 Dia 25: 40-49, 2001 FLAP

ARTICULO DE REVISION

pic;1~10 tol.io:;: ;I 111itocIo I'CCOIIICI

Strongyloides stercoralis: Un pardsito subestimado FRANCISCO HERNANDEZ-CtlAVARRIA*

]lrotozo; 110 para I s'ie/v:ori, 171 tli; cibr~tlosu tie las I; obstanr~

Strongyloides stercoralis: AN UNDERESTIMATED PARASITE The observation of Strongyloides stercoralis larvae in the .feces of i1;fecfecl patients still constitutes the nzost freque~lt diagnosis rnethod for this yrrrusite; nevertheless, these larvae are excreted in low nlinzher and not duily. For tlz~s reason, their visualization require the (zrzulysis of at least 5 to 7 sanlples collected in consecutive days and processed using nlethods such as tl7e Baernlann niethod (BM) or agar plate culture (APC). If these methoclologies are not used the prevalence of S. stercoralis is lrnder estimated. An exanzple of that under estimation, is the prevalence reported for Costa Iiica, becouse in the rnajority of surveys of intestinal parasites do not included BM nor ACP and reported a frequency less than 0.5% for S. stercoralis. H o ~ ~ e v ewlzerl r those nzetlzods are used its prevalence is Izigher: 1% in patients ~t'itllAIDS, 5.7% in alcolzolics, and 2% in older persons. The failure to diagnose this parasitosis is rejlected in the .freq~ientreports of fatal cases associatkd with Iziperinfections, brought about by corticosteroid therapy. The similarity betwee11 corticosteroids and an ecdisis Izorn~orzeof the parasite, wlzick pl-onzotes rnat~rratiorzof irtfective larva in the intestine of the patient, is o r>os.sihlo explanation for this association. The freqL.lent reports oJ'fatnl cases h ~ to e S. stercoralis underscores the need to include methods s~lckas BM or ACP i ~ zthe diagnosis of this parasite. Key words: Stro~zgyloidesstercoralis; i~ztestirzalparusires; corticos~c~r-oids: Baertnann ntetlzod, Agar cula~replate.

INTRODUCCION En muchos paises latinoamericanos cuando se hace alusi6n a nemitodos intestinales parisitos de humanos, usualmente se piensa en Tt-ichuris trichiura, Ascaris lurrtbricoides y uncinarias (Ancylostoma duodenale o Necator

anter-icmus) debido a su alta prevalencia, pero escapan de ese panoraina general otros neinatodos conio Strongyloi~lesstercorulis, cuya prevalencia podria ser subestimada, debido a que el examen direct0 de las muestras de heces es un inCtodo poco se~lsiblepara este agente,'-4y desafortunadamente es el mis em-

serol6gic detectar clia~itc I i~i~n~!~

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difer-entc: para /I. 240.000 : esa canlii (10.000 ; rnorito tlia bra"' y p, ei-it1.e 3.0C la I l L ~ l l ~ I ~ l ovil~o~ic 11 son l ibcrilc tlcpo!;iiaiii dur.nn ;I I;\ lleccs dci tliagniisri~: pie tlc Itiz. P""" ILIS liberaciti~i :;lelll])l~Pht.\ L l l l JJLlClClil

res' a1 an;) las l-icccsci mediaiitc c iqici, 1 11I ~ 1 I por el j):)~. cui'ruoo~l) ;

*

Unidad d c Microscopia Electr6nica y Facultad d e Microbiologia, Universidad d e Costa Rica, San JosC, Costa Rica. Bmail: l~chavarr.cariari.ucr.ac.cr

sc:cuti\/os. finriliza~.lo

-

Str.ongyloides stercoralis: Un parcisiro silbe.stimado F. Herncindez-Chavarrja

pleado en la rutina de la mayoria de 10s laboratorios; aunque 211 algunos se utiliza tambiCn el mktodo de Katu o el de Ritchie, pero estos son recomendados para huevos de helmintos y prorozoarios intestinales, respectivamente; pero no para concentrar ni visualizar las larvas de S. stel-coralis. El diagnistico de S. stercornlis sigue haciCntiose fundame~italmentepor la observaci6n de las larvas En las heces del paciente;"~ obstanre, se ha11 desarrollado ii16todos serol6gicos p,lra este nemitodo, capaces de deteccar anticuerpos especificos ya sea mediante pruebos inmunoenzimdticas o de iiimu~~ofluorescencia.~ c,t/

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iPOR QUE SE SUBESTIMA LA PREVALENCIA DE S, stercoralis?

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El nlilnero de huevos que oviposita una hem-

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bl-n [lor dia varia considerablemente entre 10s

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ncla, pero I 0 1 1.0s ~z.orali.s, ,~du,debilestras de LI este 1 mbs emI.:!

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diferentes helniintos del hombre. Por ejemplo, para A. lu~nt>ricoidesse informa hasta de 240.000 huevos/hembra/dia,~arauncinarias csa cantidad varia segdn sc trate de Necntor (10.000 a 25.000) o de Ancylosto/~za,cuyo mollto diario supera 10s 35.000 huevos por hembra"' y para li: trichi~rraesa cantidad oscila entre 3.000 y 20.000 huevos por dia." En tanto. la hembra pa:~enogenCtica de S. sterco/.rrlis ovipone muy pocos huevos por dia, 10s que no son liberados ;L la luz del intestino, sino que son depositados ell el epitelio intestinal, donde maduran a larvas rahditiformes que salen con las heces del paciente y constituyen la forma diag116stica,,:I cual es visualizada al microscopio de I U Z . ~ ~obstante, - ~ W Oademis de ser muy pocas las lar1las eliminadas por hembra, su liberaci6n no es continua y por lo tanto, no xiclnprc sc viwi~liznnlas larvas cn las heccs dc un paciente pdrasitado. Asi, unos investigadores' al analizr\,rsemanalmente durante 2 meses las heces de un grupo de 108 soldados en Brasil mediante el 1~1Ctodo de Baermann, encontraron inicialmente 35 (32,4%) positivos a infecci6n por el parfisiro y de ellos en s610 el 5,6% se cot-robor6el resultado en cuatro eximenes consecutivos. Por otra parte, encontraron que a1 finalizar 10s cios meses de estudio, 10s soldados

infectados eran 72 (66,7%) en vez de 10s 35 diagnosticados al inicio, o sea, al hacer 8 ex& menes, la prevalencia real se increment6 en mis de un 100%. Un hallazgo similar fue encontrado por otros inve~tigadores,~ quienes analizaron durante un period0 de 56 dias las heces de un grupo de pacientes positivos a infecci6n por S, stercornlis, empleando el mCtodo de cultivo en plato de agar y encontraron que el 14,3% de 10s casos diagnosticados como positivos inicialmente, aparecia~inegativos en exrimenes sucesivos. En tanto el andlisis de un grupo de pacientes inicialmente catalogados como negativos en el primer examen, mostr6 un porcentaje acumulado de casos positivos de 9,8%.4 Estos datos reafirman el hecho de que es necesario el anzilisis de unas 5 a 7 lnuestras colectadas en dias consecutivos y obviamente, empleando mCtodos mis sensibles que el examen a fresco de las heces, como son el mCtodo de Baermann o el cultivo en plato de agar; pues de lo contrario se estaria subestimando la prevalencia de este parbsito. PREVALENCIA DE S. stercornlis EN COSTA RICA El problema de las parasitosis intestinales en Costa Rica, asi como la publicaci6n de inforlnes al respecto, puede ser similar a1 de otros paises latinoamericanos. A principios del siglo XX tenia tasas de parasitism0 intestinal mayores al 50%," de hecho la primera campafia contra una enfermedad infecciosa realizada en este pais fue aprobada por el Congreso de su Rep6blica en 1910 y su meta era luchar contra la anquilostomiasis.'~asiun siglo mis tarde ese panorama ha cambiado drhsticamente como muestran tres encuestas nacionales de parasitisrno intestinal, realizadas en 1966,17 198218y 19961?espectivamente; en las tres se emple6 el mCtodo de Stoll, lo que ha permitido hacer estudios comparati~os.'~ En la dltima las frecuencias de T, trichiurn, A. lumbricoides, y uncinarias fue de 3,6%, 2% y 0,6%, respectivamente. Sin embargo, no se encontr6 S. stercoralis, lo que hace suponer una prevalencia muy baja o subestimada. Para ilustrar esa posible subestimaci6n de S.

Strorzgyloides stercoralis:

Un pardsito sl~hestirimdo- F. Henidndez-Clznvnrr

stercoralis en Costa Rica se puede recurrir a1 analisis de 10sartfculos publicados sobreel tema; sin embargo, y al igual que ocurre en otros paises latinoamericanos, ellos se publican en revistas no incluidas en indices internacionales, por lo que su divulgaci6n queda restringida a1 propio pais de origen. Adem&, muchos de esos informes presentan sesgos, debido a que una gran mayoria como usualmente se indica en 10s titulos de la p u b l i ~ a c i 6 nanalizan ,~~ las muestras de heces provenientes de la consulta de hospitales o de clinicas, por lo que no representan a la poblaci6n general de determinadacomunidad o bien, por la diversidad de metodologias empleadas se imposibilita las comparaciones entre 10s estudios. No obstante las deficiencias apuntradas anteriormente, se hizo una b6squeda de 1980 a 2000, revisando losi~ldicesde tres revistas costarricenses (Revista Costarricense de Ciencias MCdicas, Revista MCdica de Costa Rica y Acta MCdica Costarricense), incluyendo solo 10s articulos sobre parasitism0 intestinal en 10s cuales se informara la prevalencia de Strortgy10ides.~~-~' El resumen de esa informaci6n se presenta en la Tabla 1. En ninguno de 10s informes revisados se util izaron 10s mktodos de Baermann ni cultivo en placa de agar, y en la mayoria. 10s mCtodos empleados fueron el examen direct0 de las heces y la concentracicin de Ritchie. El resultado es una prevalencia m.enor del 1 %, con excepcj6n de un informe en el cual

se acota el hallazgo de 20 rnuestras positivas, para una prevalencia de 1 3 % en el cant611 de Santa Cruz, provincia d e G ~ i a n a c a s t e . ~ ' Adicionalmente podemos incluir el anfilisis de las muestras de la tercera encuesta national, Ins cuales estaban fi.jadas en formalina a1 1 O%, y posteriomente sc analiznron tlirectan~cntc entre Iimina y laminilla, lo que mostr6 una prevalencia de 0,08% para S. sro~corulis,")I G que concuerda con 10s estudios apuntados :interiormente. En contra posicicin, poden~osanalizar otros tres esludios realizados con e l mCtodo de Bilermann; per0 cuyos casos perlel~ecian :I gl-upos de poblaci611con un riesgo aumentado para esta parasitosis, como fueron pacientes con STDA, i1lcoh6licoso ancianos. En cl pri~ncro Se encontld un caso (1 %) en 100 pncientes con S1DA;"'en el scgundo hubo 6 casos.(5,7%) en 106 alcoh61icos3'y en el terccro se diagnosticaron 3 casos (2%) en 151. personas mayores de 60 alias." El riesgo a ~ ~ m e c l a den o este filtimo glupo de poblaci6n se debe fundamentalmente n la inmunosupresicin debida a la edad,"'. aprovechada por este parisito de hacer un ciclo de a~toinfecci6n;l'~'~ por lo tanto'los ancianos poclrian presentar una prev;~lenciamayor que el resto de la poblnci611.En el caso dc 10s pacierites alcoh6licos, tambitin subyace un compromise inmunol6gico asocia.doa1 alcohol i s m ~ , 'el ~ cual jullto C O I I malos hribi~os alimentarios y en muchos casos con deficien-

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~l"llol.illlllc;l cnlrc lax vcl

Tabla 1. Prevalencia de Slrorrgyloirlcs stercoralis en Costa Rics --

Poblaci6n (edad) 1.905 (nifios) 1.150 (nifios) 3.822 (Gral) 3.023 (Gral) 1.322 (Gral) 3.543 (Gral)' 7.623 (Gral)l 28.762 (nifios)? 1.279

M6todo Empleado

S slercoralis N o (%)

Numero de Refercnci:~

DirectoRitchie DirectolKatolRitchie DirectolRiichie DirectoRitchie Directo DirectoRitchie DirectoIKato Directo DirectofKatofStol l

I . Resurnen del informe en dos poblacioncs. 2. Resumcn dcl inforrne de 5 ailos, cuyas prcvnlcncias I'ucron: 1991 (O,16), 1992 (0,2), 1993 (0.2), 1994 (0.12). 1995 (0.06).

cias I~igidli clc inl'c~c~ci cn cl g"ll'0 ~~~ici~~ar tlc scilo (111 llll;!

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.~!crr:o/n1i.1.

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existen otros factores que favorecen la infecci6n con S. stercoralis. Finalmente, aunque en general la infecci6n por este par5sito es poco. frecuente en pacientes con SIDA, en algunos casos la hiperinfecci6n estrongiloidea puede ser la primera manifestaci6n clinica de la enfermedad.j7 CICLO DE VIDA DE S. s t e r ~ o r n l i s ~ ~ iizw otr-os 16todo de enecian a ii~mentado pilcientes 1 el primepacicntcs ;os (5,7%) :cliagnoss mayores o en este undamenI la edatl,"'hacer u n to 10s ancncia mael caso de Figura 1. Micrografias elcctronicas de rastreo de la Inucosa cluodcnal de una nifia de ocho arios, fallecida a causa de una hipcrinfeccion con Strongyloides .stercot~alis.Err la Figura I A se aprecia una vista panorhmica a bajo aumento en la cual aparece una larva cntre las vellosidades intestinales. La Figura 1 B corresponde a una ampliacion del sitio de anclaje de una hembra. N6tesc el daiio causado en la mucosa pues el parisito literaln~enteesth enclavado en el tejido.

cias higiCnicas importantes, aumenta el riesgo de infecci6n con este agente. Llama la atenci6n e n el grupo de alcoh6licos que la prevalencia de uncinarias (Arecaroro Ancylostoma) haya sido de s61o u n 0,5%, ya que estos parisitos tienen una forma dc infecci6n similar a la de S. s~ercorcllisN D obstante, esa prevalencia es solo u n tercio mayor que la observada en la I C ~ C C I . ; cncue:;t;l. ~ ~lncionalrealizada en Costa Ilica, en la cclal se encontr6 un 0,6% de infecci6n e n la poblaci6n general del pais.lWsto podria indic~rque en el paciente alcoh6lico

Usualmente la infecci6n primaria ocurrecuando las formas infectivas o sea, larvas filariformes o de tercer estadio (L3) desarrolladas en el suelo, invaden 10s tejidos del hospedero atravesando la pie1 desnuda y migrando via sanguinea o linfiitica hasta pulmones donde penetran 10s alvColos, ascienden por el Brbol respiratorio hasta faringe y son deglutidas para llegar al intestino delgado, donde sufren dos mudas, transformiindose en hembras adultas, Gnica forma parasitai-ia. Estas formas viven enclavadas en la mucosa intestinal (Figura 1 B) y son partenogenCticas, o sea constituyen un ciclo de vida homog6nic0, pues solo se encuentran hembras, que ovipositan en la mucosa intestinal y de cuyos huevos rBpidamente se originan larvas rabditormes que son ex~ulsadascon las heces. Las larvas en el suelo siguen un ciclo heterog6nic0, segdn el cual, pasan a L2 y luego a L3, Cstas pueden infectar a1 hospedero o bien continuar su desarrollo en el suelo a LA y posteriormente originar machos y hembras de vida libre. Sin embargo, una proporci6n de las larvas L l pueden madurar hasta L3 en la propia luz intestinal del hospedero e iniciar un ciclo de autoinfecci6n (Figura 1 A). Esta autoinfecci6n puede ser endbgena, cuando las larvas L3 atraviesan la mucosa intestinal, o bien ex6gena, cuando esas larvas penetran la piel en la regi6n perineal; en cualquiera de 10s dos casos, inician el ciclo migrando a pulm6n para luego llegar a intestino y desarrollarse en hembras pariisitas.I3. 3K Este ciclo de autoinfecci6n ocurre con mayor frecuencia en hospederos con alg6n grado de inmunosupresi6n y es tambiCn el responsable de la cronicidad de esta helmintiasis, que en algunos casos persiste hasta por varias dCcadas. La infeccidn por este pariisito de mayor cronicidad documentada ha sido de 65 a i i ~ s . ~ '

Strongyloides stercoralis:

PATOGENESIS

Utl

pardsito suhesti~~zarlo - F. Hemdnclez-Cl~avar-ria

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a celulas peludas, condiciones endkmicas en algunas regiones de America Lr~linay que sc caracterizan por eosinofilia, que directa o indirectamente promocionan lrrs hiperinfecciones estrongiloidianas, o. bien la parasitosis podrbr ser un factor desencadenante clel cuaciro IeucCrnico en el paciente infectado por el EITLV-

Tres son las alteraciones mhs frecuentes que prducen las infecciones por S. stercoralis: En primer lugar, las lesiones dCrmicas debidas a la entrada de larvas filariformes, las que son especialmente patentes en infecciones cr6ni1, 50-51 cas, cuando las larvas hacen el ciclo de autoinfeccidn atravesando la pie1 de la regi6n La infecci6n con Strong)~loidcspuede curperineal. El otro tipo de lesi6n frecuente se sar asintomfiticamente por decenios, mantedebe al paso pulmonar de las larvas, que cn un 11iCndosegracias a la a u t o i n f e c ~ i 5 n : ' ~ ~pera ~~--'" hospedero inmunocomprometido con una inel tratamienlo con corticosteroidcs pi~cdctlcsfecci6n masiva, puede llevar a ruptura de capiencadenar la hiperinfecci6n. Es1.a relaciGn enlares a nivel pulmonar, con rnicrohemorragias tre tratamiento con corfi.costeroides e intraalveolares, cuyo efecto acumulativo es imhiperinfecciones mortales es comun en la literatura; por ejemplo, una bilsqueda en la base de p ~ r t a n t ee~ incluso ~ pueden evolucionar a b r o n c o n e ~ m o n i ay~ cuadros ~ o b s t m ~ t i v o s . ~ ~ datos - ~ ~ "Medline" utilizando corno palabras clave: Strongyloides y corticosteroides, rindi6 135 El tercer tipo de lesidn se relaciona con las hembras adultas en el intestino, donde la infectitulos, la mayoria corresponden a informes de ci6n puede cursar desde formas leves, pricticasos mortales. La relaci6n entre estado -inmunitario e camente asintorn8ticas, hasta formas severas con ulceraciones de 2 a 5 mm dc dihmelro, con liipcrinfccci6n por S. stercoroli.~rio cski hicn atrofia de la rnucosa e infiltraci6n de las paredef'inida, pues en 10s pacienres infectados sc des intestinales con larvas, que tambiCn se detectan anticuerpos especificostipo IgG, IgM han localizado en la luz de vasos linf8ticos, por e IgA, pero estos dltimos pareccn disminuidoh 10s cuales pueden ir a otros 6rganos del cueren la infeccidn masiva; aunqrle coexisticndo con la eosinofilia alta que cal-acferiza la inl'ccpo40.43-44 e incluso inducir cuadros generalizaci6n." Sin embargo, en yeyuno P.O se encontrados.45-J7Aunque en infecciones moderadas se roll diferencias entre pacien te:i in fectados y ha descrito una serie de sintornas corno indigestestigos sanos con respecto a1 numero de ti6n, retortijones, dolor abdominal, diarrea interlinfocitos T, mastocitos, eosinhfilos ni cClulas mitente o persistente, prurito anal y p6rdida de c:~licifonncs;pero si hubo unir m;rrcatl;~rctlucpeso. I Z ci6n con respecto al nilmero d: 111acl.cilkg0~y Las lesiones pulmonares o las Cilceras intesticClulas en divisi6n en la mucos,r de los paciennales pueden ser la puerta de entrada para les infectados con respecto 21 10s tc~tigos.~' Ello infecciones b a ~ t e r i a n a s . ~ ~ ~ n t o n10s c e sintos, concuerda con estudios de infi:sciones expcrimas pueden agravarse, llegando hasta sepsis y rnentales con Strongyloides rcrtti cn ratas ;I Ins muerte.I4 Las lesiones intestinales usualmente que se les habia reducido el nilmern de se restringen al intestino delgado; sin embargo, granulocitos mediante trara~iiientc,con se describen casos con lesiones ulcerosas en ~oIon.~~-~" anticuerpos anti granulocitos; en @stasla infecLa autoinfecci6n o infecci6n end6gena se cidn fue nihs severa que en los controles no desencadenada cuando hay un desequilibrio en tratados, lo que demuestra la accion protectol-a la relaci6n hospedero-parjsito, corno ocurre en de 10s granulocitos contra la icfecci6n por ese p:~risito.~~ pacientes con problemas de fondo, que directa o indirectarnente inducen estados de inmunosupresi6n coino pueden ser: desnutrici6n, alcoINFORME DE CASOS CLINICOS holism~,vejez y obviamente las infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana. Por C o ~ n omencionfibamos, la literatura rnkdicn otra pate, las infecciones por el virus linfotr6pico recoge numerosas publicacion:~ de casos individuales o de series de menos de 10 casos cle T humano (HTLV-I) se asocian con mielopatia tropical esphstica paraterisica y con leucemia strongiloidosis. Esos informes resumen casos

aislados. S111.4, 171 cicin tlc i~ lucici~),In tlc la Scg c>r~~tivos i y qu" luc en Ics ~ L I ; 5") Cil,~, C11 OC;ISI(

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