SUBSISTEMA DEL CONTROL ESTRATEGICO La entidad cuenta con un documento institucionalizado como código de ética y buen gobierno socializado con todos los funcionarios, alcanzando en la actualidad una adherencia de su parte del 87% puntaje obtenido mediante el proceso de evaluación en el transcurso del año. La institución cuenta con el manual de procesos aprobado mediante acto administrativo Resolución Número 139 del tres (3) de septiembre de 2014 a continuación relacionados LISTADO DE CODIGOS FORMATO=FO PROCEDIMIENTO=PR PROCESO=PC FORMATO DE REPORTE O REGISTRO=FR GUIA=GA PROTOCOLO=PT MANUAL=MN PROCESOS GERENCIALES: -
FO-PL-01. Formato de elaboración Plan de Acción PC-GR-01. Direccionamiento estratégico
PROCESO MISIONAL: MANUALES Y PROTOCOLOS ESTERILIZACION=BP: -
DE
BUENAS
PRÁCTICAS
DE
MN-BP-01. Manual de buenas prácticas de esterilización todos los puestos de salud. MN-BP-02. Manual de buenas prácticas de esterilización Centro N° 1. MN-BP-03. Manual de bioseguridad versión 3. PT-BP-01. Protocolo de lavado de ropa hospitalaria.
1. SEGURIDAD DEL PACIENTE=SG: -
FR-SG-01. Formato de Reporte de Eventos adversos. PC-SG-01. Proceso de Seguridad del Paciente. Reporte a Reacción adversa a algún medicamento al INVIMA formato propio de esta entidad. FR-FA-08. Socialización de protocolo de verificación de alarmas INVIMA
2. FARMACIA=FA:
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PR-FA-01. Dispensación de fórmulas de medicamentos en la ESE Santiago de Tunja. PR-FA-02. Dispensación de fórmulas de medicamentos que no están en el stock de la ESE Santiago de Tunja. PR-FA-03. disposición final de medicamentos vencidos. PR-FA-04. Adquisición de medicamentos y dispositivos médicos. PR-FA-05. Almacenamiento de medicamentos y dispositivos médicos en las sedes de la ese Santiago de Tunja. PR-FA-06. Recepción de medicamentos y dispositivos médicos en las cedes de la ESE Santiago de Tunja. PR-FA-07. Recepción de medicamentos y dispositivos médicos. PR-FA-08. Selección de Medicamentos y dispositivos médicos. PR-FA.09. Transporte de medicamentos y dispositivos médicos desde la ese Santiago de Tunja a las sedes de la ese Santiago de Tunja. PR-FA-10. Procedimiento de almacenamiento de medicamentos cede principal. PR-FA-11. Procedimiento de farmacovigilancia y tecno vigilancia PT-FA-01. Protocolo de verificación de las alertas de farmacovigilancia tecno vigilancia del INVIMA. PT-FA-02. Protocolo de limpieza y desinfección refrigerador farmacia.
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FR-FA-01. Lista de medicamentos.
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FR-FA-02. lista de dispositivos médicos. FR-FA-03. control de temperatura y humedad. FR-FA-04. acta de recepción de medicamentos. FR-FA-05. acta de recepción de dispositivos médicos. FR-FA-06. lista de existencias dispositivos médicos. FR-FA-07. lista existencias de medicamentos. FO-FA-01. formato solicitud de pedido.
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3. ATENCION MÉDICA=AM: -
GA-AM-01 Guía de manejo clínico de Hipertensos. GA-AM-02. Guía de manejo clínico de infección respiratoria aguda. GA-AM-03. Guía de manejo clínico de Dispepsia. GA-AM-04. Guía de manejo clínico Cefalea. GA-AM-05. Guía de manejo clínico Vaginosis Bacteriana. GA-AM-06. Guía de manejo clínico Dolor Abdominal Agudo. GA-AM-07. Guía de práctica clínica Parasitosis. GA-AM-08. Guía de manejo de la enfermedad diarreica aguda. GA-AM-09. Guía de práctica clínica infecciones del tracto urinario. GA-AM-10. Guía para el manejo clínico lumbalgia. GA-AM-11. Guía para el manejo clínico dislipidemias. GA-AM-12. Guía para el manejo clínico dolor toráxico. GA-AM-13. Guía de atención de la Diabetes mellitas GA-AM-14. Guía de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). PR-AM-01. Procedimiento identificación y origen de enfermedad profesional.
4. ATENCION ODONTOLOGICA=AO: -
GA-AO-01. Guía para la toma de radiografías en odontología. GA-AO-02. Guía primeros diagnósticos. GA-AO-03. Guía de enfermedades de tipo sistémico y su manejo en odontología. GA-AO-04. Guía de atención a pacientes con VIH. GA-AO-05. Guía para procedimientos de higiene oral. GA-AO-06. Guía de manejo de embarazadas en odontología. GA-AO-07. Guía de manejo para complicaciones anestésicas. PT-AO-01. Protocolo de bioseguridad en odontología. PT-AO-02. Protocolo de uso y rehusó de limas en odontología. PT-AO-03. Protocolo de uso y rehúso de fresas en odontología. PR-AO-01. Procedimiento prueba biológica. PR-AO-02. Procedimiento cuidado oral corresponsabilidad del paciente.
5. LABORATORIO CLINICO=LC -PR-LC-01. Procedimiento información minima -PR-LC-02. Control interno de calidad -PR-LC-03. Control de calidad externo -PR-LC-04. Determinación hematología
-PR-LC-05. Procedimiento toma de muestras -PR-LC-06. Procedimiento microscopia -PR-LC-07. Determinación química clínica -PR-LC-08. Procedimiento operativo estándar para la determinación de ácido úrico en sangre. -PR-LC-09. Procedimiento operativo estándar para la determinación cualitativa de reaginas plasmáticas. -PR-LC-10. Procedimiento operativo estándar para la determinación de colesterol en suero o plasma. -PR-LC-11. Procedimiento para la planeación de la atención en el laboratorio clínico de la ESE Santiago de Tunja. -PR-LC-12. Procedimiento de entrega de resultados -PR-LC-13. Procedimiento operativo estándar para la determinación de colesterol hdl en sangre. -PR-LC-14. Procedimiento operativo estándar para la determinación de glucosa en sangre. -PR-LC-15. Procedimiento operativo estándar para la determinación de triglicéridos en sangre. -PR-LC-16. Procedimiento operativo estándar para la determinación de bilirrubinas en sangre. -PR-LC-17. Procedimiento operativo estándar para la determinación de nitrógeno ureico en sangre (bun). -PR-LC-18. Procedimiento operativo estándar para la determinación de creatinina en sangre. -PR-LC-19. Procedimiento operativo estándar para suministro de dextrosa oral en toma de muestras. -PR-LC-20. Procedimiento de manejo de eventos adversos. -PR-LC-21. Procedimiento operativo estándar para frotis uretral. -PR-LC-22. Procedimiento operativo estándar para la inducción de estudiantes de práctica formativa de bacteriología. -PR-LC-23. Procedimiento operativo estándar para cuadro hemático.
-PR-LC-24. Procedimiento para la inducción de estudiantes de práctica formativa de bacteriología. -PR-LC-25. Procedimiento operativo estándar para la realización de gram de orina sin centrifugar en el laboratorio clínico de la ese Santiago de Tunja. -PR-LC-26. Procedimiento operativo estándar para la realización del examen coprológico y sangre oculta en el laboratorio clínico de la ese Santiago de Tunja. -PR-LC-27. Procedimiento operativo estándar para la realización de frotis de flujo vaginal en el laboratorio clínico de la ese Santiago de Tunja. -PR-LC-28. Procedimiento operativo estándar para la realización de la coloración de gram en el laboratorio clínico de la ese Santiago de Tunja -PR-LC-29. Procedimiento operativo estándar para la realización de hemoclasificación directa en el laboratorio clínico de la ese Santiago de Tunja. -PR-LC-30. Procedimiento operativo estándar para la determinación de HIV mediante prueba rápida anti-hiv1/2 en el laboratorio clínico de la ese Santiago de Tunja. -PR-LC-31. Procedimiento operativo estándar para la realización de KOH en el laboratorio clínico de la Ese Santiago de Tunja. -PR-LC-32. Procedimiento operativo estándar para la detección cualitativa de anticuerpos de todos los isotipos contra treponema pallidum en el laboratorio clínico de la Ese Santiago de Tunja -PR-LC-33. Procedimiento operativo estándar para la detección cualitativa de la hormona gonadotrofina crónica humana en el laboratorio clínico de la Ese Santiago de Tunja. -PR-LC-34. Procedimiento operativo estándar para la coloración de zielh neelsen. -PR-LC-35. Procedimiento operativo estándar para la determinación de HBSAG en suero o plasma en el laboratorio clínico de la ese Santiago de Tunja. -PR-LC-36. Procedimiento de referencia y contrarreferencia. -PR-LC-37. Procedimiento operativo estándar para el programa de parasitismo intestinal. -PR-LC-38. Procedimiento operativo estándar para la realización de parcial de orina.
-PR-LC-39. Procedimiento operativo estándar para la realización del recuento manual de plaquetas en el laboratorio clínico de la ese Santiago de Tunja. -PR-LC-40. Procedimiento operativo estándar para la realización de velocidad de sedimentación globular en el laboratorio clínico de la ese Santiago de Tunja. -PT-LC-01. Protocolo de limpieza y desinfección de laboratorio clínico -PT-LC-02. Protocolo de limpieza y desinfección de material del laboratorio clínico de la ese Santiago de Tunja. -PT-LC-03. Procedimiento de limpieza y desinfección de material de vidrio -MN-LC-01. Manual de bioseguridad. -MN-LC-02. Manual GIRH (Manual de Gestión integral de Residuos hospitalarios y similares). -MN-LC-03. Manual de toma de muestras. -FR-LC-01. Acta de apertura de insumos -FR-LC-02. Acta de apertura de reactivos -FR-LC-03. Acta de recolección de desechos peligrosos por ruta sanitaria -FR-LC-04. Control de calidad interno hematología equipo micros 60 -FR-LC-05. Control de calidad interno química sanguínea -FR-LC-06. Control de calidad de coloración de ziehl neelsen -FR-LC-07. Control de calidad del agua tipo reactivo -FR-LC-08. Control de temperatura baño serológico memmert -FR-LC-09. Registro de controles serología RPR -FR-LC-10. Descongelación y desinfección de neveras-nevera ABBA -FR-LC-11. Proceso de esterilización de material de laboratorio -FR-LC-12. Formato de registro de solicitudes médicas con incumplimiento de criterios de información mínima. FR-LC-13. Formato para el control de esterilización -FR-LC-14. Formato control de calidad Gram secreciones vaginales y uretrales
-FR-LC-15. Formato referencia muestras -FR-LC-16. Registro de socialización de manuales, protocolos y procedimientos -FR-LC-17. Control diario de verificación del microscopio -FR-LC-18. Limpieza y desinfección de áreas -FR-LC-19. Mantenimiento usuario equipo a 15 -FR-LC-20. Mantenimiento usuario micros 60 -FR-LC-21. Programa de tamizaje hematocrito- hemoglobina joven recepción muestras -FR-LC-22. Reconstitución de controles y calibradores. -PT-LC-02. Protocolo de empaque, embalaje y trasporte de muestras. -PT-LC-03. Protocolo toma de muestra aislamiento viral. -PT-LC-04. Procedimiento operativo estándar para la realización de gota gruesa para malaria. -PT-LC-05. Procedimiento operativo estándar para leishmania.
Procedimiento cateterismo vesical masculino y femenino. Procedimiento de curaciones limpias y contaminadas. Procedimiento de lavado de oído. Procedimiento de prueba de sensibilidad a la penicilina. Procedimiento de administración de oxigeno. Procedimiento de retiro de puntos. Procedimiento de prueba y manejo de muestra para alcoholemia. Procedimiento de toma de electrocardiograma. Soporte vital básico RCP. Procedimiento gases medicinales.
PROCEDIMIENTOS MÍNIMOS: -
PR-AE-10. Procedimiento para el triage a nivel de una institución de baja complejidad. PR-AE-11. Procedimiento para toma de oximetría. PR-AE-12. Procedimiento para micro nebulizaciones. PR-AE-13. Procedimiento para administración segura de medicamentos. PR-AE-14. Procedimiento de administración de medicamentos. PR-AE-15. Procedimiento para toma de signos vitales.
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA=AER: -
PR-AER-01. Procedimiento de referencia y contrarreferencia. FR-AER-01. Formato de orden de traslado de paciente. FR-AER-02. Formato de bitácora de traslado de paciente. AN-AER-01. Anexo Red de prestadores AN-AER-02. Anexo contactos para procedimientos de referencia y contra referencia.
7. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN=PP: GA-PP-01. Guía de consulta de PyP en medicina general. GA-PP-02. Guía de consulta de PyP en enfermería. GA-PP-03. Guía de consulta de PyP en odontología. GA-PP-04. Guía de demanda inducida. PR-PP-01. Procedimiento de inserción de DIU. PR-PP-02. Procedimiento de retiro de DIU. PR-PP-03. Procedimiento para toma de citología cervicouterino. FR-PP-01. Formato de consentimiento y autorización para toma de citología cervicouterino. - PT-PP-01. Protocolo para entrega de resultados de citologías cervicouterinas positivas. -
- FR-PP-02. Formato seguimiento a pacientes con resultado positivo de citologías cervicouterinas.
8. PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES=PAI: -
PR-PAI-01. Procedimiento manejo de red de frío transporte biológico. PR-PAI-02. Procedimiento revisión plan ampliado de inmunizaciones visita de supervisión. PR-PAI-03. Procedimiento administración de biológico vacunación.
-
PR-PAI-04. Procedimiento de limpieza de refrigerador PAI. PR-PAI-05. Procedimiento de emergencias para fallo de energía. PR-PAI-06. Procedimiento de vacunación intramural. PR-PAI-07. Procedimiento de riesgo de carne en vacunación. PR-PAI-08. Procedimiento de revisión para vacuna congelada. PR-PAI-09. Procedimiento de lavado de manos. PR-PAI-10. Procedimiento marcado remesas de inmuno biológicos. FO-PAI-01. Formato de acta limpieza de refrigerador.
PROCESOS DE APOYO: 1. AMBIENTE FISICO=AF: -
PC-AF-01. Proceso de identificación y respuesta a necesidades de ambiente físico. PC-AF-02. proceso de prevención de infecciones. PC-AF-01. Procedimiento para la elaboración del plan de emergencias. PT-AF-01. Protocolo de lavado de tanques. PC-AF-03. Introducción a la nueva tecnología PC-AF-04. Proceso de Tecnovigilancia FR-AF-01. Formato de registro de solicitud a necesidades FR-AF-02.Formato de registro tiempo fuera de servicio de equipo biomedico E.S.E santiago de tunja.
2. TALENTO HUMANO=TH -
PC-TH-01. Proceso talento humano. PR-TH-01. Inducción y re inducción del personal. PR-TH-02. Procedimiento selección del talento humano. PR-TH-03. Procedimiento de comunicación organizacional. PR-TH-04. Procedimiento de cultura organizacional.
3. SISTEMAS=ST -
PR-ST-01. Procedimiento Gestión de la información. PR-ST-02 Procedimiento historia clínica electrónica PR-ST-03. Procedimiento facturación asignación de citas. PR-ST-04. Seguridad y confidencialidad de la información. PR-ST-05. Realización de copias se seguridad.
4. SISTEMA INFORMACIÓN AL USUARIO=SIAU -
PC-SIAU-01. Información y asesoramiento en la atención a usuarios.
5. IMAGENOLOGÍA= IMG -
PR-IMG-01. Procedimiento imagenología.
6. gestión de la tecnología: 7. SALUD PUBLICA= SP -
PC-SP-01: Proceso atención integral de casos de maltrato infantil, violencia sexual e intrafamiliar en la ese Santiago de Tunja.
Se cuenta con planes operativos anuales por procesos los cuales son evaluados bimestralmente de acuerdo a los planes operativos anuales propuestos para el año 2014, se evidencia indicadores de cumplimiento POA Asistencial: 100% y POA Administrativo 92%. Se han adelantado dos procesos de evaluación de desempeño laboral a los funcionarios de la planta de personal conforme a lo establecido por la Comisión Nacional Del Servicio Civil y se evidencio que procede de acuerdo al manual de funciones y competencias laborales. Se monitorean indicadores asistenciales y administrativos Resolución 743 de 2013.
Conforme a la
En cumplimiento al decreto 1011 de 2006 del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, La ESE cuenta con EL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA LA MEJORA CONTINUA “PAMEC”, acorde con la metodología sugerida por el Ministerio de Salud y la Protección Social. El seguimiento se realiza basado en el autocontrol de los procesos y evaluaciones externas debidamente monitorizadas por la Gerencia y su comité de calidad que permitan los ajustes necesarios para su cumplimiento. La entidad cuenta con el Plan Anticorrupción y de Atención al Ciudadano, mecanismo que previene investiga posibles actos de corrupción.
SUBSISTEMA DE CONTROL DE GESTIÓN AVANCES Los procesos y procedimientos que se encuentran aprobados y adoptados por la entidad mediante manual de procesos y procedimientos aprobado mediante acto administrativo Resolución Número 139 del tres (3) de septiembre de 2014 se encuentran en continuo desarrollo, monitorizados por la gerencia y su comité de calidad disponibles para consulta en medio físico y magnético. Bajo la resolución 743 del MPS la institución cuenta con indicadores que le permite realizar la evaluación periódica y continua de su gestión de tal manera que se cuenta con indicadores internos que permiten medir el desempeño de los procesos Asistenciales, Misionales y Administrativo. La entidad cuenta con la dependencia de Sistema de Información y Atención al Usuario SIAU, la cual entre una de sus funciones es analizar de manera trimestral el grado de satisfacción del usuario mediante la aplicación del instrumento establecido y respaldado por un proceso sistemático y estandarizado para tal fin; se evidencia que para el trimestre correspondiente a los meses Julio Agosto y Septiembre se Obtuvo un indicador de 95% del usuario. De igual manera esta dependencia recepciona y tramita las quejas y sugerencias radicadas y/o encontradas en las aperturas de los diferentes buzones de sugerencia implementados en cada puesto de salud; este procedimiento se realiza bajo los lineamientos Normativos y establecidos en el proceso institucional PQRS sede que presentan los usuarios bajo los lineamientos establecidos en el proceso institucional P.Q.R.S. DIFICULTADES No se cuenta con mecanismos para la administración de la información, tablas de retención documental y archivo conforme a la Ley general de archivos, sin embargo la Entidad implemento un programa de capacitación mediante convenio establecido con el SENA. SUBSISTEMA DE CONTROL DE EVALUACIÓN AVANCES Se realiza periódicamente evaluación de indicadores de gestión de acuerdo a Resolución 743, junto con estos indicadores se monitorean otros indicadores de la
parte Clínica que evidencian la verificación y adherencia procesos y su mejoramiento continuo.
de cada uno de los
En cuanto habilitación se certificaron nueve (9) puestos de salud de acuerdo a la Resolución 1043 de 2006 La Empresa en el trascurso del año certifico en Seguridad del Paciente al 85% de los funcionarios Asistenciales, lo anterior para dar cumplimiento a la Resolución 2003 de 2014 y fortalecer la atención con calidad en cada uno de sus servicios. La institución se rige bajo cronograma establecido para la presentación oportuna de los diferentes informes a los respectivos entes de control. En el trascurso del año se realizaron seguimientos al cumplimiento de la jornada laboral de los funcionarios en cada Puesto de Salud de la entidad con el fin de garantizar la puntualidad en los servicios que se presta a nuestros servicios. En el transcurso del año 2014 se realizaron arqueos de las cajas de los diferentes puestos de salud con el objetivo de garantizar el adecuado manejo de los recursos.