Suplemento de la Lista de Medicamentos 2011 Esta es una lista de los cambios realizados a nuestra lista de medicamentos. Por favor revise cuidadosamente estos cambios y llame a WellCare si tiene alguna pregunta. Fecha de cambio: 03/01/2011

Archivo de la lista de medicamentos No. 11203

TIPO DE NOMBRE DEL CLASE MEDICAMENTO MEDICAMENTO TERAPÉUTICA Glucocorticoides/ g a-methapred 125 mg, solución mineralocorticoides g

a-methapred 40 mg, solución

Glucocorticoides/ mineralocorticoides

g

anaspaz 0.125 mg, tabletas de disolución oral ASMANEX, 7 DOSIS MEDIDAS, 110 MCG/ INHALACIÓN BROMDAY 0.09%, SOLUCIÓN

Antiespasmodicos, gastrointestinal

B

B

g

calcipotriene 0.005%, ungüento

B NOMBRE DE MARCA

NIVEL DEL MEDICAMENTO NOTAS 1 Medicamento agregado MO agregado 1 Medicamento agregado MO agregado 1 Nivel reducido a Nivel 1

Antiinflamatorios, corticosteroides inhalados

2

Medicamento agregado MO agregado

Oftálmicos, agentes Antiinflamatorios

3

Dermatológicos, agentes

1

Medicamento agregado QL agregada MO agregado Medicamento agregado MO agregado

LA Acceso limitado MO Pedidos por correo disponibles

PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada 37732

G Nombre genérico

Versión de la lista de medicamentos No. 8

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Última actualización: 04/01/2011 NAADDFOR35531S_0411 Página 1 de 12

TIPO DE NOMBRE DEL CLASE MEDICAMENTO MEDICAMENTO TERAPÉUTICA Agentes para g calcitriol enfermedades 0.25 mcg, óseas metabólicas cápsulas Agentes para g calcitriol enfermedades 0.5 mcg, óseas metabólicas cápsulas g calcitriol 1 mcg/ Agentes para enfermedades ml, solución óseas metabólicas Agentes para g calcitriol enfermedades 1 mcg/ml, óseas metabólicas solución g calcitriol 2 mcg/ Agentes para enfermedades ml, solución óseas metabólicas Musculoesqueléticos, g carisoprodol 250 mg, tabletas relajadores g g g g g g

cimetidina, clorhidrato 300 mg/5 ml, solución clorpres 15 mg, 0.1 mg, tabletas clorpres 15 mg, 0.2 mg, tabletas clorpres 15 mg, 0.3 mg, tabletas dexametasona, fosfato sódico 4 mg/ml, solución donepezil, clorhidrato 10 mg, tabletas

B NOMBRE DE MARCA

Colinesterasa, inhibidores

1

PA retirada

1 1

Medicamento agregado MO agregado PA retirada

1

PA retirada

1

Medicamento agregado QL agregada MO agregado Medicamento agregado MO agregado Nivel reducido a Nivel 1 Nivel reducido a Nivel 1 Nivel reducido a Nivel 1 Medicamento agregado MO agregado Medicamento agregado MO agregado

1 1 1 1 1 1

LA Acceso limitado MO Pedidos por correo disponibles

PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada 37732

G Nombre genérico

Histamina 2 (H2), agentes bloqueadores Alfaadrenérgicos, agonistas Alfaadrenérgicos, agonistas Alfaadrenérgicos, agonistas Glucocorticoides/ mineralocorticoides

NIVEL DEL MEDICAMENTO NOTAS 1 PA retirada

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Última actualización: 04/01/2011 NAADDFOR35531S_0411 Página 2 de 12

TIPO DE NOMBRE DEL CLASE MEDICAMENTO MEDICAMENTO TERAPÉUTICA Colinesterasa, donepezil, g clorhidrato 5 mg, inhibidores tabletas Colinesterasa, donepezil, g clorhidrato 10 mg, inhibidores tabletas de disolución oral Colinesterasa, donepezil, g inhibidores clorhidrato 5 mg, tabletas de disolución oral DULERA Antiinflamatorios, B AEROSOL, corticosteroides 5 mcg POR inhalados APLICACIÓN; 100 mcg POR APLICACIÓN DULERA Antiinflamatorios, B AEROSOL, corticosteroides 5 mcg POR inhalados APLICACIÓN; 200 mcg POR APLICACIÓN Aglutinantes de eliphos 667 mg, g fosfatos tabletas Anticoagulantes enoxaparina g sódica 100 mg/ ml, solución g

enoxaparina sódica 120 mg/ 0.8 ml, solución

B NOMBRE DE MARCA

1

Medicamento agregado MO agregado

2

Medicamento agregado MO agregado

2

Medicamento agregado MO agregado

1

PA retirada

1

Medicamento agregado QL agregada MO agregado Medicamento agregado QL agregada MO agregado

1

LA Acceso limitado MO Pedidos por correo disponibles

PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada 37732

G Nombre genérico

Anticoagulantes

NIVEL DEL MEDICAMENTO NOTAS 1 Medicamento agregado MO agregado 1 Medicamento agregado MO agregado

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Última actualización: 04/01/2011 NAADDFOR35531S_0411 Página 3 de 12

TIPO DE NOMBRE DEL CLASE MEDICAMENTO MEDICAMENTO TERAPÉUTICA Anticoagulantes g enoxaparina sódica 150 mg/ ml, solución g

enoxaparina sódica 30 mg/ 0.3 ml, solución

Anticoagulantes

g

enoxaparina sódica 40 mg/0.4 ml, solución enoxaparina sódica 60 mg/0.6 ml, solución enoxaparina sódica 80 mg/0.8 ml, solución epinefrina 0.15 mg/0.15 ml, aplicador epinefrina 0.3 mg/0.3 ml, aplicador HECTOROL 0.5 mcg, CÁPSULAS HECTOROL 1 mcg, CÁPSULAS

Anticoagulantes

g

g

g g B B

B NOMBRE DE MARCA

Anticoagulantes

Broncodilatadores simpatomiméticos Broncodilatadores simpatomiméticos Agentes para enfermedades óseas metabólicas Agentes para enfermedades óseas metabólicas

2

PA retirada

LA Acceso limitado MO Pedidos por correo disponibles

PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada 37732

G Nombre genérico

Anticoagulantes

NIVEL DEL MEDICAMENTO NOTAS 1 Medicamento agregado QL agregada MO agregado 1 Medicamento agregado QL agregada MO agregado 1 Medicamento agregado QL agregada MO agregado 1 Medicamento agregado QL agregada MO agregado 1 Medicamento agregado QL agregada MO agregado 1 Medicamento agregado MO agregado 1 Medicamento agregado MO agregado 2 PA retirada

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Última actualización: 04/01/2011 NAADDFOR35531S_0411 Página 4 de 12

TIPO DE NOMBRE DEL CLASE MEDICAMENTO MEDICAMENTO TERAPÉUTICA B HECTOROL Agentes para 2.5 mcg, enfermedades CÁPSULAS óseas metabólicas B HECTOROL Agentes para 4 mcg/2 mL, enfermedades SOLUCIÓN óseas metabólicas B HUMAPEN Terapéuticos varios, LUXURA HD, agentes APLICADOR B HUMAPEN Terapéuticos varios, MEMOIR, agentes APLICADOR B INTRALIPID Terapéuticos varios, 2.25%, 20%, agentes EMULSIÓN B JALYN 0.5 mg, Hipertrofia 0.4 MG, prostática CÁPSULAS benigna, agentes B LATUDA 40 mg, Atípicos TABLETAS B

LATUDA 80 mg, TABLETAS

B

LUMIGAN 0.01%, Oftálmicos, SOLUCIÓN análogos de prostaglandina y prostamida

B NOMBRE DE MARCA

2

PA retirada

2

Medicamento agregado MO agregado Medicamento agregado MO agregado Medicamento agregado MO agregado Medicamento agregado MO agregado Medicamento agregado PA agregada MO agregado Medicamento agregado PA agregada MO agregado Medicamento agregado QL agregada MO agregado

2 2 2 3

3

2

LA Acceso limitado MO Pedidos por correo disponibles

PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada 37732

G Nombre genérico

Atípicos

NIVEL DEL MEDICAMENTO NOTAS 2 PA retirada

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Última actualización: 04/01/2011 NAADDFOR35531S_0411 Página 5 de 12

TIPO DE NOMBRE DEL CLASE NIVEL DEL MEDICAMENTO MEDICAMENTO MEDICAMENTO TERAPÉUTICA Enzimas, reemplazos/ 4 B LUMIZYME modificadores 50 mg, SOLUCIÓN Hormonales, agentes estimulantes/ reemplazos/ modificadores (Tiroides) Hormonales, agentes estimulantes/ reemplazos/ modificadores (Tiroides) Hormonales, agentes estimulantes/ reemplazos/ modificadores (Tiroides) Opioides, analgésicos

1

g

np thyroid 30 mg, 30 tabletas

g

np thyroid 60 mg, 60 tabletas

g

np thyroid 90 mg, 90 tabletas

g

oxicodona, clorhidrato 5 mg, cápsulas

g

fenelzina, sulfato Monoaminooxidasa, 1 inhibidores 15 mg, tabletas

g

pramipexol, dihidrocloruro 0.75 mg, tabletas RENVELA 0.8 GM, PAQUETE

B

B NOMBRE DE MARCA

Medicamento agregado PA agregada LA agregado Medicamento agregado MO agregado

1

Medicamento agregado MO agregado

1

Medicamento agregado MO agregado

1

Medicamento agregado QL agregada MO agregado Medicamento agregado MO agregado Medicamento agregado MO agregado Medicamento agregado MO agregado

Antiparkinsonianos, agentes

1

Aglutinantes de fosfatos

3

LA Acceso limitado MO Pedidos por correo disponibles

PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada 37732

G Nombre genérico

NOTAS

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Última actualización: 04/01/2011 NAADDFOR35531S_0411 Página 6 de 12

TIPO DE NOMBRE DEL CLASE MEDICAMENTO MEDICAMENTO TERAPÉUTICA B RENVELA Aglutinantes de 2.4 GM, fosfatos PAQUETE B RENVELA Aglutinantes de 800 MG, fosfatos TABLETAS B SUBOXONE Agentes 2 mg, toxicológicos 0.5 MG; TIRA SUBLINGUAL B SUBOXONE Agentes 8 mg, toxicológicos 2 MG; TIRA SUBLINGUAL Bloqueadores del g verapamil, canal de calcio, clorhidrato 2.5 mg/ml, solución agentes Bloqueadores del g verapamil, canal de calcio, clorhidrato 240 mg, cápsulas agentes de acción prolongada Bloqueadores del g verapamil, canal de calcio, clorhidrato agentes 360 mg, cápsulas de acción prolongada g zafirlukast 10 mg, Antileucotriénicos tabletas g

zafirlukast 20 mg, Antileucotriénicos tabletas

B NOMBRE DE MARCA

1

Medicamento agregado MO agregado

1

Medicamento agregado MO agregado Medicamento agregado MO agregado

1

LA Acceso limitado MO Pedidos por correo disponibles

PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada 37732

G Nombre genérico

NIVEL DEL MEDICAMENTO NOTAS 3 Medicamento agregado MO agregado 3 Medicamento agregado MO agregado 3 Medicamento agregado PA agregada MO agregado 3 Medicamento agregado PA agregada MO agregado 1 Medicamento agregado MO agregado 1 Medicamento agregado MO agregado

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Última actualización: 04/01/2011 NAADDFOR35531S_0411 Página 7 de 12

Fecha de cambio: 04/01/2011

Archivo de la lista de medicamentos No. 11203

Versión de la lista de medicamentos No. 9

TIPO DE NOMBRE DEL CLASE NIVEL DEL NOTAS MEDICAMENTO MEDICAMENTO TERAPÉUTICA MEDICAMENTO B AFINITOR 2.5 MG, Dianas moleculares, 4 Medicamento TABLETAS inhibidores agregado PA agregada MO agregado Bloqueadores del 1 Medicamento g amlodipina, canal de calcio, agregado besilato/ agentes QL agregada benazeprilo, MO agregado clorhidrato, 10 mg, 40 mg, cápsulas Bloqueadores del 1 Medicamento g amlodipina, canal de calcio, agregado besilato/ agentes QL agregada benazeprilo, MO agregado clorhidrato, 5 mg, 40 mg, cápsulas B BYETTA Antidiabéticos, 3 PA retirada 10 MCG/0.04 ML, agentes SOLUCIÓN B BYETTA Antidiabéticos, 3 PA retirada 5 MCG/0.02 ML, agentes SOLUCIÓN 1 PA agregada calcitriol 0.25 mcg, Agentes para g enfermedades cápsulas óseas metabólicas 1 PA agregada g calcitriol 0.5 mcg, Agentes para enfermedades cápsulas óseas metabólicas Agentes para 1 PA agregada g calcitriol enfermedades 1 mcg/ml, óseas metabólicas solución

B NOMBRE DE MARCA

PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada 37732

G Nombre genérico

LA Acceso limitado MO Pedidos por correo disponibles

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Última actualización: 04/01/2011 NAADDFOR35531S_0411 Página 8 de 12

TIPO DE NOMBRE DEL CLASE MEDICAMENTO MEDICAMENTO TERAPÉUTICA Agentes para g calcitriol enfermedades 1 mcg/ml, óseas metabólicas solución Agentes para g calcitriol enfermedades 2 mcg/ml, óseas metabólicas solución B HECTOROL Agentes para 0.5 MCG, enfermedades CÁPSULAS óseas metabólicas Agentes para B HECTOROL 1 MCG, enfermedades CÁPSULAS óseas metabólicas Agentes para B HECTOROL enfermedades 2.5 MCG, CÁPSULAS óseas metabólicas B HECTOROL Agentes para 4 MCG/2 ML enfermedades SOLUCIÓN óseas metabólicas B INTELENCE Anti-VIH, agentes; 200 MG, nucleósidos y no TABLETAS nucleósidos de la transcriptasa inversa, inhibidores B MOXEZA 0.5%, Quinolonas SOLUCIÓN g

pantoprazol sódico con cubierta entérica 20 mg, tabletas

B NOMBRE DE MARCA

1

PA agregada

2

PA agregada

2

PA agregada

2

PA agregada

2

PA agregada

4

Medicamento agregado QL agregada MO agregado

2

Medicamento agregado MO agregado Medicamento agregado MO agregado

Bomba de protones, 1 inhibidores

LA Acceso limitado MO Pedidos por correo disponibles

PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada 37732

G Nombre genérico

NIVEL DEL NOTAS MEDICAMENTO 1 PA agregada

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Última actualización: 04/01/2011 NAADDFOR35531S_0411 Página 9 de 12

TIPO DE NOMBRE DEL CLASE MEDICAMENTO MEDICAMENTO TERAPÉUTICA Bomba de protones, g pantoprazol inhibidores sódico con cubierta entérica 40 mg, tabletas Electrolitos/ g cloruro de minerales potasio 10%, líquido B SPRYCEL 140 MG, Dianas moleculares, TABLETAS inhibidores

NIVEL DEL NOTAS MEDICAMENTO 1 Medicamento agregado MO agregado 1

Antibacterianos, otros

1

Medicamento agregado MO agregado Medicamento agregado PA agregada MO agregado Medicamento agregado PA agregada MO agregado PA agregada

Antibacterianos, otros

1

PA agregada

4

B

SPRYCEL 80 MG, Dianas moleculares, 4 TABLETAS inhibidores

g

vancomicina, clorhidrato 1000 mg, solución vancomicina, clorhidrato 10 gm, solución

g

B NOMBRE DE MARCA

PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada 37732

G Nombre genérico

LA Acceso limitado MO Pedidos por correo disponibles

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Última actualización: 04/01/2011 NAADDFOR35531S_0411 Página 10 de 12

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