Suplemento de la Lista de Medicamentos para 2015 Notificación de Cambio — Planes de Medicare Advantage — Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP) Easy Choice Access Plan (HMO SNP) Easy Choice Plus Plan (HMO)

Esta es una lista de los cambios que han ocurrido en nuestra lista de medicamentos. Por favor revise cuidadosamente estos cambios y, si tiene alguna pregunta, llame a Easy Choice al número de teléfono indicado en su Lista Amplia de Medicamentos. Usted puede obtener una determinación de cobertura actualizada o una excepción a una determinación de cobertura visitando nuestro sitio web en www.easychoicehealthplan.com o llamando al número de teléfono indicado en su Lista Amplia de Medicamentos. Para información sobre los costos compartidos, por favor consulte su Evidencia de Cobertura.

Y0070_NA028274_WCM_FOR_SPA_FINAL_05 CMS Approved 12092014 ©WellCare 2015 NA_06_15

EC5V05FOR63788S 0615

Archivo de la Lista de Medicamentos: 15242 Versión de la Lista de Medicamentos: 13 Descripción del cambio

Fecha de vigencia: 5/1/2015 Nombre del medicamento BARACLUDE, TABLETA, 0.5 MG

BARACLUDE, TABLETA, 1 MG

CELLCEPT, SUSPENSIÓN ORAL, 200 MG/ML

EPIVIR, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/ML

EXFORGE HCT, TABLETA, 10-160-12.5 MG

EXFORGE HCT, TABLETA, 10-160-25 MG

EXFORGE HCT, TABLETA, 10-320-25 MG

Medicamento retirado / Medicamento genérico disponible / El medicamento de marca se retirará de la lista de medicamentos a partir del 07/01/2015. MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): entecavir, tabletas, disponible en el Nivel 5* con QL (30 tabletas por 30 días), MS Medicamento retirado / Medicamento genérico disponible / El medicamento de marca se retirará de la lista de medicamentos a partir del 07/01/2015. MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): entecavir, tabletas, disponible en el Nivel 5* con QL (30 tabletas por 30 días), MS Medicamento retirado / Medicamento genérico disponible / El medicamento de marca se retirará de la lista de medicamentos a partir del 07/01/2015. MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): mycophenolate mofetil, suspensión oral, en el Nivel 5* con PA-BvsD, MS Medicamento retirado / Medicamento genérico disponible / El medicamento de marca se retirará de la lista de medicamentos a partir del 07/01/2015. MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): lamivudine, solución oral, disponible en el Nivel 2, MS Medicamento retirado / Medicamento genérico disponible / El medicamento de marca se retirará de la lista de medicamentos a partir del 07/01/2015. MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): amlodipine-valsartan-hctz, tabletas, disponible en el Nivel 2, MS Medicamento retirado / Medicamento genérico disponible / El medicamento de marca se retirará de la lista de medicamentos a partir del 07/01/2015. MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): amlodipine-valsartan-hctz, tabletas, disponible en el Nivel 2, MS Medicamento retirado / Medicamento genérico disponible / El medicamento de marca se retirará de la lista de medicamentos a partir del 07/01/2015. MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): amlodipine-valsartan-hctz, tabletas, disponible en el Nivel 2, MS

2

Nombre del medicamento

Descripción del cambio

EXFORGE HCT, TABLETA, 5-160-12.5 MG

Medicamento retirado / Medicamento genérico disponible / El medicamento de marca se retirará de la lista de medicamentos a partir del 07/01/2015. MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): amlodipine-valsartan-hctz, tabletas, disponible en el Nivel 2, MS EXFORGE HCT, TABLETA, 5-160-25 MG Medicamento retirado / Medicamento genérico disponible / El medicamento de marca se retirará de la lista de medicamentos a partir del 07/01/2015. MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): amlodipine-valsartan-hctz, tabletas, disponible en el Nivel 2, MS EXFORGE, TABLETA, 10 MG-160 MG Medicamento retirado / Medicamento genérico disponible / El medicamento de marca se retirará de la lista de medicamentos a partir del 07/01/2015. MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): amlodipine besylatevalsartan, tabletas, disponible en el Nivel 2, MS EXFORGE, TABLETA, 10 MG-320 MG Medicamento retirado / Medicamento genérico disponible / El medicamento de marca se retirará de la lista de medicamentos a partir del 07/01/2015. MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): amlodipine besylatevalsartan, tabletas, disponible en el Nivel 2, MS EXFORGE, TABLETA, 5 MG-160 MG Medicamento retirado / Medicamento genérico disponible / El medicamento de marca se retirará de la lista de medicamentos a partir del 07/01/2015. MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): amlodipine besylatevalsartan, tabletas, disponible en el Nivel 2, MS EXFORGE, TABLETA, 5 MG-320 MG Medicamento retirado / Medicamento genérico disponible / El medicamento de marca se retirará de la lista de medicamentos a partir del 07/01/2015. MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): amlodipine besylatevalsartan, tabletas, disponible en el Nivel 2, MS FAZACLO, TABLETA DISPERSABLE, Medicamento retirado / Medicamento genérico disponible / El medicamento de marca se retirará de la lista de medicamentos 12.5 MG a partir del 07/01/2015. MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): clozapine, tabletas dispersables, disponible en el Nivel 2 con PA-NS, MS PATANASE, SOLUCIÓN NASAL 0.6 % Medicamento retirado / Medicamento genérico disponible / El medicamento de marca se retirará de la lista de medicamentos a partir del 07/01/2015. MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): olopatadine hcl, solución nasal, disponible en el Nivel 2, MS 3

Nombre del medicamento PROTOPIC UNGUENTO PARA USO EXTERNO 0.03%

PROTOPIC UNGUENTO PARA USO EXTERNO 0.1 %

RAPAMUNE, TABLETA, 1 MG

RAPAMUNE, TABLETA, 2 MG

STROMECTOL, TABLETA, 3 MG

VALCYTE, TABLETA, 450 MG

VIRAMUNE XR, TABLETAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 400 MG

Descripción del cambio Medicamento retirado / Medicamento genérico disponible / El medicamento de marca se retirará de la lista de medicamentos a partir del 07/01/2015. MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): tacrolimus ungüento para uso externo, disponible en el Nivel 2 con PA, MS Medicamento retirado / Medicamento genérico disponible / El medicamento de marca se retirará de la lista de medicamentos a partir del 07/01/2015. MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): tacrolimus ungüento para uso externo, disponible en el Nivel 2 con PA, MS Medicamento retirado / Medicamento genérico disponible / El medicamento de marca se retirará de la lista de medicamentos a partir del 07/01/2015. MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): sirolimus, tabletas, 0.5 mg, 1 mg, disponible en el Nivel 2 con PA-BvsD; 2 mg disponible en el Nivel 5* con PA-BvsD, MS Medicamento retirado / Medicamento genérico disponible / El medicamento de marca se retirará de la lista de medicamentos a partir del 07/01/2015. MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): sirolimus, tabletas, 0.5 mg, 1 mg, disponible en el Nivel 2 con PA-BvsD; 2 mg disponible en el Nivel 5* con PA-BvsD, MS Medicamento retirado / Medicamento genérico disponible / El medicamento de marca se retirará de la lista de medicamentos a partir del 07/01/2015. MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): ivermectin, tabletas, disponible en el Nivel 2, MS Medicamento retirado / Medicamento genérico disponible / El medicamento de marca se retirará de la lista de medicamentos a partir del 07/01/2015. MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): valganciclovir hcl, tabletas, disponible en el Nivel 5*, MS Medicamento retirado / Medicamento genérico disponible / El medicamento de marca se retirará de la lista de medicamentos a partir del 07/01/2015. MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): nevirapine, tabletas de liberación prolongada, 400 mg, disponible en el Nivel 2, MS

4

Nombre del medicamento

Descripción del cambio

VIVELLE-DOT, PARCHE TRANSDÉRMICO Medicamento retirado / Medicamento genérico disponible / El BISEMANAL, 0.025 MG/24 H medicamento de marca se retirará de la lista de medicamentos a partir del 07/01/2015. MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): estradiol, parches transdérmicos bisemanales, disponible en el Nivel 2, MS VIVELLE-DOT, PARCHE TRANSDÉRMICO Medicamento retirado / Medicamento genérico disponible / El BISEMANAL, 0.0375 MG/24 H medicamento de marca se retirará de la lista de medicamentos a partir del 07/01/2015. MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): estradiol, parches transdérmicos bisemanales, disponible en el Nivel 2, MS VIVELLE-DOT, PARCHE TRANSDÉRMICO Medicamento retirado / Medicamento genérico disponible / El BISEMANAL, 0.05 MG/24 H medicamento de marca se retirará de la lista de medicamentos a partir del 07/01/2015. MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): estradiol, parches transdérmicos bisemanales, disponible en el Nivel 2, MS VIVELLE-DOT, PARCHE TRANSDÉRMICO Medicamento retirado / Medicamento genérico disponible / El BISEMANAL, 0.075 MG/24 H medicamento de marca se retirará de la lista de medicamentos a partir del 07/01/2015. MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): estradiol, parches transdérmicos bisemanales, disponible en el Nivel 2, MS VIVELLE-DOT, PARCHE TRANSDÉRMICO Medicamento retirado / Medicamento genérico disponible / El BISEMANAL, 0.1 MG/24 H medicamento de marca se retirará de la lista de medicamentos a partir del 07/01/2015. MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): estradiol, parches transdérmicos bisemanales, disponible en el Nivel 2, MS ZYVOX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, Medicamento retirado / Medicamento genérico disponible / El 2 MG/ML medicamento de marca se retirará de la lista de medicamentos a partir del 07/01/2015. MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): linezolid, solución intravenosa, disponible en el Nivel 5* con PA, MS Medicamentos de marca- LETRA MAYÚSCULA/LETRA NEGRITA, Medicamentos genéricos- letra minúscula, PA=Autorización previa, PA-NS=Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD=Autorización previa Partes B vs. D únicamente, QL=Límites de cantidad, ST=Terapia escalonada, ST-NS=Terapia escalonada para nuevos tratamientos, LA=Acceso limitado, MS=Servicio por correo disponible, *-El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 30 días

5

Archivo de la Lista de Medicamentos: 15242 Versión de la Lista de Medicamentos: 14 Descripción del cambio

Fecha de vigencia: 6/1/2015 Nombre del medicamento hydromorphone hcl, supositorio, 3 mg

ZEMPLAR, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 2 MCG/ML

ZEMPLAR, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 5 MCG/ML

Medicamento retirado / Medicamento no cubierto por la Parte D / El medicamento genérico se retirará de la lista de medicamentos a partir del 08/01/2015. MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): Por favor consulte con su proveedor de cuidado de la salud Medicamento retirado / Medicamento genérico disponible / El medicamento de marca se retirará de la lista de medicamentos a partir del 08/01/2015. MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): paricalcitol, solución intravenosa, en el Nivel 2, MS Medicamento retirado / Medicamento genérico disponible / El medicamento de marca se retirará de la lista de medicamentos a partir del 08/01/2015. MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): paricalcitol, solución intravenosa, en el Nivel 2, MS

Medicamentos de marca- LETRA MAYÚSCULA/LETRA NEGRITA, Medicamentos genéricos- letra minúscula/bastardilla, PA=Autorización previa, PA-NS=Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD=Autorización previa Partes B vs. D únicamente, QL=Límites de cantidad, ST=Terapia escalonada, ST-NS=Terapia escalonada para nuevos tratamientos, LA=Acceso limitado, MS=Servicio por correo disponible, *-El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 30 días

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This information is available for free in other languages. Please call our Customer Service number at 1-866-999-3945, Monday–Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Between October 1 and February 14, representatives are available Monday–Sunday, 8 a.m. to 8 p.m. TTY users should call 1-800-735-2929. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de Servicio al Cliente al 1-866-999-3945, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-735-2929.

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Easy Choice Health Plan (HMO), una compañía de WellCare, es una Organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en Easy Choice (HMO) depende de la renovación del contrato. Easy Choice Health Plan (HMO SNP), una compañía de WellCare, es una Organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare y con un contrato del programa Medicaid de California. La inscripción en Easy Choice (HMO SNP) depende de la renovación del contrato. Easy Choice utiliza una lista de medicamentos. Algunos planes están disponibles para aquellos que tienen asistencia médica del estado y de Medicare. Las primas, los copagos, el coseguro y los deducibles pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que usted recibe. Por favor comuníquese con el plan para más detalles. La información sobre beneficios proporcionada es un resumen breve y no una descripción completa de los beneficios. Para más información, comuníquese con el plan. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, la lista de medicamentos, la red de farmacias, la red de proveedores, la prima y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar a partir del 1 de enero de cada año.