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REPUBLICA

UNIYERSIOAO NACIOUL-FACULUO

DE COLOMBIA

OE MEOICIIA Y CIUCIAS

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p:lra Ulnar el ritu 10 dt' \1t~rlil'(l v Cirujano por

BER.NARDO Practicante

RAMIREZ Externo

MORENO

por concurso.

Praeticante

Interno par oposicion de la Cllriica Infanti!. Servicio de los Doctores Marquez y Barberi. Pract.icante lnterno de la Clininiea Interna de Mujeres. Servicio de los Doctores Cuervo Marquez y Corpas. Practicante Interno por oposiei6n de la Cliniea de Ortopedia y y Cirugia Infanti!. Inspoctor de la Direeei6n de Higiene y Salubridad de Bogota. Miembro de la Ofieina de Praetieantes. Miembro de la Sociedad de Medicina. Medico Oficial de la Zona de Melgar. Medico del Dispensario de Natagairna.

BANCO DE LA REPUBLICA 8/BlIOTE:'l\

LUIS.l1N:;. _ t,Rl,NGO

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A la saqnul« memoria de mi padre. A mi hermano JVoel con carino filial y fraternal.

A mi madre y a mis hermanon carinosamente.

A LOS SENORES

General Uldarico Leinxi M. Doctor Bonifacio Velez Don Justiniano Londoiio testimonio de gratitud y amistad.

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I~FORME

DEL PRESIDENTE

DE TESlS

Bogota, septiembre

7 de 1921

Seiior Rector de la Facultad de Medicina y Ciencias Na-

turales.s-Presente,

Cumplo can el deber de informar a usted que he ieldo con atencion el trabajo que el alumna de esa Faeultad, senor don Bernardo Ramirez Moreno, ha presentado como tesis reglatnentaria para servir el certamen general de grado de Doctor en Medicina y Cirugia, el cual encuentro en todo ajustado a las disposiciones regtamentarias, Este trabajo contituye un estudio estadistico comparativo de las epidemias de fiebre tifoidea que se han presentado en el Hospital de la Miserisordia, ana por ana, desde 1911, con la grave epidemia que se presento en 1920 y que Ie toea asistir, como practicante al senor Ramirez, cargo que desempeno, dicho sea, con celo y consagracion dignos de encomia. El autor analiza los sintomas de esos enfermiios como et los vio en el Hospital, y hace, can sentido elinico discreto, acertadas apreciaciones y reduce a porcientajes los principales slntomas hallados, 10 mismo que las complicaciones. Indica, igualmente, el tratamiento sencillo, al alcance de todos y de satisfactorio resultado que se sigue en el Hospital de la Misericordia. Es un trabajo enteramente practice que se separa de 10 comun de las tesis, inspirado en la propia observacion que implica una labor esmerada y paciente seguida en el archivo del Hospital, como osi me complazco en acreditarlo; y de grande in teres medico, sabre todo en 10 relativo 01 tratamiento de los cotnplicaciones meningeas can sangre de convaleciente-s-metodo basodo en los principios de inmunidad-s-aportando valiosa contribucion a ese admirable capitulo de! saber humane que integran las ciencias biologicas, Tesis como esta, son de recomendar, como asi !o hago, pidiendo respectuosamentc a! senor Rector ordene su pubticacion, So)' del senor Rector Sll atento y seguro servidor, GUILLERMO Universidad Nacional--Facultad Naturales.

MARQUEZ

L.

de Medicina y Ciencias

PUHLlQlJl':SE.

E! Rector, LUIS FELIPE

CALDERON

INTRODUCCION Habiendn sido Practicante Interno en el Hospital de la Miseiicordia en 1920, ann en que se presento la epidemia de fiebre tifoidea en proporclones alarmantes, y habiendo observado personairnente 264 casas que trate en asocio de los distinguidos profeslonales doctores Barberi, Marquez y Rueda Vargas, me dedique a estos enfermos especialmente y obtuve resultados verda deramente satisfactorios, como 1o prueban las Estadisticas que en cl curso de este trabajo inc/uyo. Las complicaciones mentngeas, que dieron la mayor parte de la mortalidad en las estadisticas publicadas par el distinguido medico doctor Falla, fueron tratadas por prncedirnienios biol6gicos que, dicho sea de paso, simpltficaran a/gun dia considerablemente fa terapeutica de las enfermedades infecciosas. Faltaria a elementales deberes de gratitud y amistad si no consignara aqui como 10 hago, mi agradecimiento mas vivo para can las doctores Guillermo Marquez y Manu ~I Antonio Rueda Vargas, a fa v ez que mi aplauso par la ardua y filantr6pica labor emprendida par el eminente medico doctor Jose Ignacio Harbert, cuya obra es sabremanera digna de encomia; Bogota debe al doctor Barberi la vida de rnuchos de sus parvulos.

10 ••• •••

••

Dividiremos este trabajo: In. En slntornas presentados en cl ana pasado por los enfermitos del Hospital de la Misericordia; 2". Pron6stico y Estadisticas en este Hopital desde ]91] hasta ]921, adernas presento algunas Estadisticas francesas e inglesas sobre mortalidad; 3". Tratamiento general de la enfermedad y de sus complicaciones; 40. Tratamiento ningeas; y 5". Observaciones.

especial

de las complicaciones

IT.C-

CAPITULO PRIMERO Respecto de la Etiologia me parece superfluo hablar y solo anotare que la frecuencia de la enfermedad en los nirios va en relacion directa con la edad, siendo excepcional en los menores de dos anos y alcanzando su rnaxlmun en los de siete a catorce afios, Es tambien mas irecuentc ell el sexo masculine que en el

Iernenino. SINTOMATOLOGIA Los niiios que iban a hospitalizarse habian enfermado, generat.nente, hacia tres 0 cuadro dias, bruscamente principiandole i la enfermedad par escalofrios (60 por 100 de 103 casas), la fiebre habia sido alta; en mas de la mitad de los casos aparecieron v6mitos mucosas y biliosos, deposiciones poco Irecuentes, rara vez diarrea y muchas veces epixtasis. Otras veces se habian sentido indispuestos durante algunos dias, eon malestar general y ligera disrninucion del apetito e inquietud. AI observarlos personahnente encontraba lengua ternblorosa (en todos los casas), saburral en el centro y raja en los bordes; estado general deprirnido aun cuando no inquietante, debilidad extrema y al hacerlos carninar muchos padecian de vertigo. Abdomen Iigeramente sensible y muy poco meteorizado; se comprende que en un principio puede coufundirse la tifoidea con un embarazo gastrlco febril 0 con una infecci6n gastro-in-

]2 testinal a can

agnda cualqniera, pew y fa aparicion de nuevos sintomas me confirmaban luego el diagn6stico. En algunas ocasiones los enfermitos se presentaban con slntornas en aparicncia pulmonares; en otros, los stntomas se confundfan con los de la angina; en cinco casas el principio fue apendicular con vornitos perslste.ites, pero estos se calmahan uno () dos dias despues y la tifoidea segula su evolucion normal, Ia persistencia

Periodo

una

enfermedal

de la temperatura

de estado. En los niitos las cpixtasis son

muy frecuentes, rara vez se encuentra diarrea y la constipaci6n es la rcgla; el gorgoteo en la Iosa iliac a derecha es raro, 10 mismo que un meteorlsmo franco; los dolores abdominales son Irecuentes pero no muy marcados; la anorexia y la polidipsia casi nunca faltan, el bazo est a hipertrofiado en lin 65 por 100 de los ca·· 50S, y la hipertrofia empieza a notarse desde el quinto dia en adelante; las manchas lenticula res se encuentran en las tres cuartas partes de los casos, al fin del primer septenario al principio del segundo, siendo al-

°

gunas veces muy discretas.

Estos dos ultirnos slntomas

aiiadidos a la lengua temblorosa tiene un gran valor diagn6stico. La cefalalgia, la curvadura y el insomnia, aun cuando no son raros, son menos frecuentes que en cl adulto. Del lado del aparato cardio-vascular, 110 encontre [arnas pulso dicroto, este oscilaba entre 100 y 160 por minuto, regular y de tension debil, Los slntomas nerviosos se caracterizaban por abatimiento, tendencia al suerio y deliria; al despertar se mostraban asustados y Jlegaban algunas veces hasta a gritar; las orinas rara vez se encontraban disrninuidas y algunas veces con albumina que nunea tuvo significacion grave. La temperatura oscilaba entre 38° y 40"0 Las respiraciones no pasaban de 25 por minuto y 5610 en los

13 casos de complicaciones pulmonares llegue a contar hasta 44. Este perlodo duraba de siete a diez dias. Periodo de declination. La declinaci6n se hacla por descenso progresivo de la temperatura y desaparici6n paulatina de los slntornas anteriormente enunciados. Duraba de tres a cuatro dias. La convalecencia era franca, de tension debit el pulso y con ligera hipotermia frecuentemente; note repetidas veces sorprendente actividad en el crecirniento. Las recaldas excepcionales s610 las observe en dos casas. Los convalecientes permaneclan hasta veinte dlas en eI Hospital despues de la apirexia.

Complicaciones. Algunas vcces observe anginas. El noma 10 encontre en un caso en un enfermito traido del Barrio de Las Cruces, complicaci6n de la que sufria desde dos dlas antes y que muri6 poco despues. La hemorragia intestinal fue observada dos veces, presentando los mismos slntornas que en el adulto. Complicadones respiratorias. La bronquitis se encuentra con bastante frecuencia pero generalmente no tiene ninguna gra vedad, menos frecuentes son la congesti6n pulmonar y el pneumo-tifo que siempre terminaron en rnis enfermos fa vorablemente. Complicaciones cardiacas. Note endocarditis y miocarditis que aparecieron al fin del segundo septenario y a principios del tercero, en seis casos: cl pulso oscilaba entre 140 y 180 pulsaciones, los ruidos del coraz6n eran bastante velados. En un caso de miocarditis, que terrnino con la muerte, observe la embriocardia y s610 duro cinco dlas. Complicaciones nerviosas. Las complicaciones nerviosas se presentaron siempre en el perlodo de estado, excepto la cefalalgia, el abatimiento y el deliria, que observe desde el principia y que nunca me alarmaron cuando aparecieron s610s.

14 Las complicaciones rnenlngeas se presentaron con los siguientes stntornas: cefalalgia, constipacion, v6mitos y nauseas, retenci6n de orina en dos casos, delirio; rigidez de la nuca y del troneo, signo de Kernig (en un caso), hiperestesia cutanea marcada sobre to do en los rnuslos, sob:esaltos tendinosos y gritos incoherentes. AI hacer la puncion lumbar, salia Iiquido Iimpido y la tension aurnentada; cl exarnen cito-bacteriol6gico me mostro la presencia de polinuclcares y Iinf6sitos. Como se ve el estado de estes enfermos era demasiado alarmante. Complicaciones renales. Unicamente las alburuinurias sin significaci6n. Complicaciones gangrenosas. Encontrarnos el noma de que ya hablamos y una gangrena del pie Que termin6 felizmente.

AI principio hice, en unos veinte casas, el serodiagnostico de Widal que fue positivo en 19 casas, al uno por cincuenta, La epidemicidad, la facies, las manchas lenticulares, la hipertrofia esplenica y la lengua ternblorosa nos imponla cl diagnostico.

CAPITULO SEGUNDO Pronostico. Indudablemente el p.onostico e5 menos grave en los nifios que en los adultos, porque los organes nuevos del nino tienen acetones antit6xicas mas vivas. Las reacciones opsonlcas , que son relativamente dehiles en los ninos, apoyan este aserto y permiten creer que basta a su organismo para resistir, un minimun de sustancias interrnediarias entre el leucocito yel bacilo, en el caso particular de un minim un de opsoninas. ESTADISTICAS Hay muchas variaciones en el porcientaje de rnortalidad dado par las Estadisticas, y la gravedad de la

15 enfermedad varia con los rnedios, los afios y las epidemias. La epidemia del ano pas ado en la Misericordia ha sido la mas numerosa que se registra en dicho Hospital; tuvo su maximun en los meses medics del afio. A nadie se ocultan las malas condiciones en que viven nuestros nifios pobres. La epidemia estuvo lejos de ser benigna, segun 10 prueban las cornplicaciones y los datos de la Direcci6n de Higiene Municipal. Las Estadlstlcas tomadas en el Hospital de la Misericordia desde 1911 dan el siguiente resultado: NUMERO DE CASOS.-NINOS-NINAS-MURT.-CUMPL.

En I!H 1........ 100 En 1912........ 33 En 1913........ 77 En 1914 ........ 36 En 1915........ 49 En 1915 ........ 77 En 1917 ........ 55 En 1918........ 73 En 1919........ 198

79 18 54

29 35 49 40 49 113

21 15 23 7 14 28 15 27 85

MENINO

3%

2 15'/0 2 14"/. 5 tI°( I 8"/. 9'( 7112°," 5.40°/. 8.1/2°/. 2

Glenard en sus Estadlsticas trae primero 15°," de mortalidad, mas tarde de 11 a 12%' H. Mery, Guillemont, y Genevrier de 9 a 11°/•. Ha bajado considerandola excepcional a 3.07 (Nobecourt). Criffith trae primero 50/.,. En el «Children's Hospital of Philadelphia> 5.32 de mortalidad. Grancher y Comby consideran debil el 8°L. de mortalidad y para apoyarse dicen: «M. Glenard reuniendo las Estadlsticas de Rilliett y Barthez, de Griesinger, de Prunac, de d'Epine y Picot, de Murchinson, de West y de Cayla lIegan a un total de 17.045 casos con 250 defunciones 0 sea un 15 de mortalidad-. Las Estadlsticas del Hospital Trousseau durante 17 afios dan 12.12.,f de mortalidad. %

%

%

16 En el Hospital de la Misericordia en el atto de 1920 en el tiempo que estuve como Interno, observe 264 casos con seis defunciones asi: Una debida a complicaci6n gangrenosa de la boca, que Ie habia principiado hacia dos dias cuando entr6 al Hospital; otra a una complicaci6n meningea, Ja tercera debida a una miocarditis; otra a una enterorragia abundantisima, y las dos restantes a fiebres tifoideas en niiios debilitados. La mortalidad fue pues de un 2.50"/ rnenor por 10 tanto a todas las que he estudiado y que anteriormente transcribo. 0,

En fa Misericordia el Interno recibe pe:sonalmente todos los enfermos, hace su historia y 103 observa diariamente. En los archivos del Hospital existcn dichas historias, acompafiadas casi todas de sus respectivos cuadros de temperatura. Los focos principales de proveniencia han sido la Careel de correccion de Paiba, el Barrio de Las Cruces y el Barrio de Egipto. Es inutil demostrar la gra vedad de este asunto y doy traslado a quien correspond a para que tome las medidas nccesarias, que ojala 10 fueran en cI menor tiempo posible. La eniermedad duro de catorce a dicz y ocho dias en un 8U de los casos; las Iortnas prolongadas fueron raras. %

Respecto

a edades

he sacado

clones: De 1 a, ~ arios De ~ a j afios De iJ a 4- afios

1 Wit ~ ~% 4- (/ % 17 %

17 % 18 J