EMC

Tabaquismo: una epidemia. Por qué y cómo intervenir en los pacientes fumadores Smoking epidemy. How and why interfere in smoking patients M. Cristina Minervini, 1 Cecilia M. Patiño 2, Gustavo E. Zaber t3, Paola M. Ronelli4, Maximiliano Gómez 2, Claudio Castaños 5

¿Preguntó a su paciente si fuma y si quiere dejar de fumar? ¿Preguntó a los padres de su paciente si éste se expone a humo de cigarrillo?

¿Por qué es importante el tabaquismo? A pesar del amplio conocimiento sobre las consecuencias adversas para la salud causadas por el tabaco y de los claros beneficios que se obtienen al dejar de fumar o al evitar la exposición al humo de tabaco del medio ambiente la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estimado que existen mil millones de fumadores en el mundo y de éstos el 73% vive en países en vías de desarrollo o subdesarrollados (1-3). Según las tendencias actuales se estima que de las 3 millones de muertes que se producen hoy en el mundo a causa del cigarrillo se excederán los 10 millones por año para las décadas entre el 2020 y 2030 (2). Por otro lado, desde los años 90 se ha visto un preocupante incremento mundial en el tabaquismo entre los adolescentes, lo que hará aumentar las tasas de morbilidad y mortalidad (4). En los Estados Unidos el uso de tabaco es la principal causa de morbilidad prevenible y mortalidad prematura y se sabe que el 50% de los fumadores morirá prematuramente a causa de una enfermedad relacionada con el tabaco (5). En la Argentina –considerada un país en desarrollo– los últimos reportes publicados de tabaquismo en la población general datan de 1991, con una prevalencia del 34% y del 36% en la población general de la ciudad de Córdoba en el año 1999 (Patiño y col., datos no publicados); casi el 20% de las muertes anuales se relaciona al tabaco.

¿Por qué es importante la cesación? Dejar de fumar es importante ya que tiene beneficios inmediatos sobre la salud, tanto sintomáticos como fisiopatológicos. Está demostrado que reduce dramáticamente el riesgo de la mayoría de las enfermedades relacionadas con el tabaco (Kessler 96): Un año después de fumar

se reduce el riesgo de enfermedad coronaria al 50% y a los 15 años de ex fumador el riesgo de morir por este motivo se acerca al que nunca fumo (1); el riesgo relativo de cáncer de pulmón y enfermedad pulmonar obstructiva crónica también disminuye pero más lentamente; después de 10 a 14 años de dejar de fumar el riesgo de morir por cáncer disminuye de tal forma que es casi el mismo riesgo que tiene una persona que nunca fumó. Dejar de fumar tiene además un efecto beneficioso en la función pulmonar, particularmente en las personas jóvenes y el ritmo de disminución de los valores espirométricos se asemeja nuevamente al de una persona que nunca fumó (Ockene 90). Algunos estudios demuestran que se obtiene un beneficio mayor si uno deja de fumar antes de los 35 años que después (Sherrill 94).

Los médicos y el tabaquismo El médico y sus organizaciones científicas deben contribuir en forma efectiva para luchar contra el cigarrillo; muchas entidades en el mundo señalan la responsabilidad médica, tanto con los pacientes como con la comunidad. A partir de que la OMS reconoció que el consumo de tabaco era una adicción, recomendó que médicos y los servicios de salud debían cumplir un rol primordial en la lucha contra el tabaco. Al médico no sólo le corresponde actuar en la prevención y en el tratamiento de la adicción sino que, debe ser ejemplo de no fumador y responsable en crear ambientes libres de tabaco en todos los lugares relacionados con la salud, debe ser educador, líder de opinión, asesor de políticas etc. en contra del tabaco (6). La influencia personal de un individuo con quien el paciente tiene una relación directa es más efectiva que la comunicación en masa. Los médicos son las personas indicadas para hacer prevención, identificar a los fumadores y aplicar intervenciones, pues está estudiado que el 70% de los fumadores consulta al médico o a otros profesionales de la salud por lo menos una vez por año (7-9). Los pediatras, obstetras y médicos de familia tienen una oportunidad especial para influenciar tanto en la salud de los niños como de sus jóvenes padres.

Grupo Argentino de Estudio de Epidemiologia Respiratoria. 1. Especialista en Pediatría y en Alergia e Inmunología; 2. Especialista en Alergia e Inmunología; 3. Especialista en Medicina Respiratoria y Terapia Intensiva; 4. Especialista en Clínica Médica y en Medicina Respiratoria; 5. Especialista en Pediatría y en Medicina Respiratoria.

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Intervención en fumadores

Precontemplación: a pesar de identificar los riesgos no tiene intencion de dejar en ningun momento. Contemplación: quiere dejar de fumar en los proximos 6 meses. Preparación: quiere dejar de fumar dentro del mes de consulta. Acción: determina la fecha para dejar. Abstinencia: cuando deja. Mantenimiento: cuando permanece sin fumar. Recaída: reincide.

Figura 1

Etapas del ciclo adictivo.

Los médicos dicen que sólo un 50% de los pacientes refieren haber recibido algún consejo o intervención por parte de su médico (10), variando este consejo según la especialidad, siendo los cardiólogos los de mayor intervención, con la sorpresa de que existen especialidades importantes que no intervienen. Por otro lado, mientras que la mayoría de los médicos encuestados está de acuerdo que fumar es malo para la salud, ellos no siempre saben como ayudar a los pacientes a dejar de fumar (15). En una encuesta realizada por nuestro grupo en 1.434 médicos argentinos asistentes a los Congresos de Cardiología, Medicina Respiratoria, Alergia e Inmunología y Pediatría durante el año l997, la mayoría (97%) respondió que preguntaba a sus pacientes si fumaban, sin embargo una minoría (16%) contestó realizar intervención farmacológica (12-14). De estos médicos, un bajísimo porcentaje contestó haber tenido entrenamiento de pre o posgrado en tabaco y la mayoría aceptó tener un gran interés en recibir información al respecto (12-14). “Los médicos deben ser modelos para la sociedad.” Existe alguna evidencia de que la práctica de aconsejar a los pacientes para que dejen de fumar refleja los propios hábitos (16-18). Los médicos que no fuman promueven la intervención con más énfasis (18). La prevalencia de médicos fumadores en Estados Unidos es baja (4-5%) (19); sin embargo, en otros lugares del mundo, países desarrollados y en vías de desarrollo, todavía es muy alta (20,21). La prevalencia de médicos fumadores de nuestro estudio fue del 25% (12). Todos esto indica que existe un

campo muy amplio para intervenir y tratar de mejorar el rol del médico y la frecuencia y calidad de la intervención para brindar a los pacientes fumadores. Finalmente, la grave y silenciosa epidemia que es el tabaquismo activo y pasivo no es patrimonio de una especialidad; todos los médicos deben darse cuenta de que esto es más serio de lo que muchos imaginan, que los fumadores tienen menor calidad de vida y más enfermedad, que el 50% de los fumadores se va a morir prematuramente a causa de su consumo, que para el año 2020 las muertes por tabaco superarán por lejos la suma de muertes por infecciones, incluido el SIDA, accidentes automovilísticos, desnutrición, etc., que es una dependencia y que por lo tanto ya no existe libertad de decidir fumar o no, que los fumadores minimizan todo riesgo y que cuando uno es médico fumador, también lo hace. Por todo esto, todo médico debería decidir intervenir de alguna forma.

¿Cómo intervenir con el paciente fumador? Guías Debido a las diarias demandas hospitalarias y privadas, queda poco tiempo para hablar del tabaquismo; sin embargo, existen muchas guías y dependiendo del tiempo y el compromiso que queramos disponer para ello, siempre podremos tener un papel decisivo en ayudar al paciente a dejar de fumar, dedicando tan sólo 3 minutos a tiempos más prolongados. Dejar de fumar y recuperarse de la adicción es un “proceso de muchas etapas” y no sólo un día (Prochaska y Di Clemente). El fumador alcanza a transformarse definitivamente en no fumador a través de una secuencia de etapas y muy a menudo recorriendo estas etapas varias veces. Es por ello que es de vital importancia, sea cual fuere la intervención que apliquemos, evaluar en que estadio del proceso se encuentra el paciente para planear un plan de abordaje adecuado. Existen 5 etapas principales que normalmente recorre quien quiere dejar de fumar y quien deja y que a veces las recorre una vez y otras muchas veces como un aprendizaje de abandono de adicción: • precontemplación: no piensa seriamente en dejar de fumar, • contemplación y determinación o preparación: está planeando dejar el cigarrillo, • acción: se prepara a dejar con una fecha y lo hace, • mantenimiento: permanece sin fumar, • recaída: comienza a recorrer nuevamente las etapas (22,23) (Figura 1). Las principales modalidades se basan en Información médica, Terapia farmacológica y Terapia psicológica. S

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M.C. Minervini y col.

La intervención mínima o “consejo médico” es una estrategia mínima de contacto y puede ser fácilmente integrada a la práctica diaria y aplicada a todos los pacientes y a todos los fumadores, independientemente de su motivación para dejar el hábito. Logra que un 2 a 3% de los pacientes se mantengan en abstinencia al año y es identificada como la acción de salud con mejor relación costobeneficio en la salud pública mundial. Existen otros modelos como las estrategias que incluyen acciones de prevención y cesación con terapias de intervención no farmacológicas, son también muy efectivas logrando tasas de abstinencia entre 10 y 20% (24,25). Estas terapias están constituidas por métodos basados en la modificación de la conducta para combatir la dependencia psicológica. Las recomendaciones de la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) de EEUU para médicos generales (26,27) son: • Existen tratamientos efectivos para dejar de fumar y se le debería ofrecer a todo paciente fumador. • Es fundamental que los clínicos determinen y documenten el uso de tabaco en todos los pacientes.

• Los tratamientos breves son efectivos. Todo paciente que consuma tabaco debería recibir al menos intervención mínima. • Hay una relación dosis-respuesta, entre la duración e intensidad del tratamiento y su efectividad. • Tres elementos terapéuticos son efectivos, por lo que uno o más debieran formar parte de la cesación: 1. Terapia de reemplazo con nicotina. 2. Soporte social (asistencia y apoyo médico). 3. Entrenamiento en solución de problemas para lograr y mantener abstinencia. Para una efectiva reducción de los consumidores son necesarios cambios en los sistemas de salud Estas recomendaciones de la AHCPR se basan en el plan de las 4 A del Instituto Nacional del Cáncer de los EEUU (28) y la terapia de reemplazo con nicotina (29). El plan considera 4 acciones simples, 5 para niños y adolescentes, que permiten al médico una intervención efectiva, rápida y sencilla. Las acciones son: preguntar si fuma en todas las oportunidades que se presente (ask), aconsejar dejar de fumar (advice), ayudar al paciente a

Preguntar • Preguntar si fuma y si quiere abandonar. • Dar al paciente historia clínica de fumador. • Identificar con sticker su estado de fumador en historia clínica

Aconsejar • Que deje de fumar y que planee una fecha • Relacionar el cigarrillo con una situación médica actual • Discutir los beneficios por abandonar el hábito • Dar claros mensajes como médico • Preguntar: ¿usted querría dejar si lo ayudamos?

SÍ

NO

Asistir listo para dejar ahora

Asistir si no esta listo para dejar

• Dar al paciente una guía con recomendaciones • ¿Se prescribe terapia de reemplazo con nicotina y o bupropion? • Realizar el plan de cesación • Anotar el día que el paciente dejará de fumar

• Dar recomendaciones relevantes • Hablar sobre los riesgos por fumar • Hablar sobre los beneficios o recompensas por abandonar el hábito • Repetir en cada consulta

Seguimiento • Mencionarle que lo citará para una consulta de control • Determinar una fecha para el control (opcional) • Envío de carta para control o llamada por teléfono en 7 días • Control al mes; tratar dificultades. Intentarlo de nuevo

Figura 2

Intervención contra el tabaquismo. El plan de las 4 o 5 A (Anticipatory Guidance, ask, advice, assist, arrange).

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Intervención en fumadores

dejar de fumar (assist) y citar a control para seguimiento y soporte (arrange) a la que se suma aconsejar que no se comience, prevención, (anticipatory guidance) para niños y adolescentes (29) (Figura 2). Se presenta un ejemplo de historia clínica para el paciente identificado como fumador, para valorar su grado de fumador, intentos previos etc. que toma solo unos minutos en ser contestada por el paciente. La fuente es FOX Chase Cáncer Center, Philadelphia PA 19011 (Figura 3). 1. Pregunte (ask): implemente en su consultorio cualquier sistema que le asegure que preguntará sobre el

consumo de tabaco a sus pacientes. Como ejemplo puede incorporar esta pregunta en la ficha donde anota los signos vitales. 2. Aconseje (advice): recomiende enérgicamente a “todos” los fumadores para que abandonen el consumo, de forma personalizada, directa, clara, enérgica y comprometida (haga una relación directa entre tabaquismo y la enfermedad actual del paciente, la de sus hijos expuestos al humo de tabaco del medio ambiente, los costos económicos que ello implica, los costos sociales, el nivel de motivación que tiene el paciente para dejar, etcétera).

NOMBRE ...................................................................................................Fecha........................................ 1. ¿Cuántos cigarrillos (no paquetes) ha fumado durante los últimos 7 días en un día típico?

...... Cigarrillos por día.

2. ¿Fuma su primer cigarrillo dentro de los 30 minutos de levantarse?

Sí

No

3. ¿Ha tratado de dejar el cigarrillo y permanecido sin fumar por lo menos 24 horas durante los últimos 12 meses?

Sí

No

4. ¿Está pensando seriamente en dejar de fumar en el próximo año?

Sí

No

5. ¿Ha tenido alguno de estos problemas de salud en los últimos 12 meses? a. dificultad para respirar o disnea b. tos frecuente c. que se cansa rápidamente d. dolor u opresión en el tórax

Sí Sí Sí Sí

No No No No

6. ¿Cuánto de lo abajo detallado será para usted un problema cuando deje de fumar: a. miedo o fallar nada b. estar irritable, nervioso o tenso nada c. dificultad para concentrarse nada d. extrañar o buscar cigarrillos nada e. perder placer nada f. engordar nada g. estar alrededor de otros fumadores nada

algo algo algo algo algo algo algo

mucho mucho mucho mucho mucho mucho mucho

7. ¿Cuánto espera de ayuda y comprensión de parte de su familia amigos si intenta dejar de fumar? nada

algo

mucho

8. ¿Cuántas veces ha intentado seriamente dejar de fumar? 9. ¿Trató de dejar de fumar alguna vez de estas formas? a. programa personalizado con consejo b. un programa en grupo o una clínica c. prescipción de nicotina en chicles, parche d. otras formas Figura 3

...... Veces

Sí Sí Sí Sí

No No No No

Modelo de historia clínica para un fumador. Fox Chase Cancer Center, Philadelphia PA 19011 (Anticipatory Guidance, ask, advice, assist, arrange).

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M.C. Minervini y col.

Si el paciente desea dejar de fumar en ese momento, asístalo (punto 4). Si por el contrario la respuesta es negativa, motívelo con la intervención de las cuatro R (30): Relevancia: brinde información relevante para su situación personal, su enfermedad actual, edad, sexo, situación familiar, social, intentos previos para dejar de fumar, etcétera. Riesgos: pida a su paciente que identifique riesgos negativos por fumar clasificándolos en a) agudos: falta de aire, exacerbación del asma, impotencia, infertilidad, riesgos durante el embarazo (abortos, bajo peso al nacer, etc.), incremento de monóxido de carbono en la sangre etc.; b) a largo plazo: infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, cánceres (pulmón, laringe, boca, faringe esófago, páncreas, vejiga, cuello uterino, sangre), enfermedad pulmonar obstructiva crónica; c) por el humo de tabaco del medio ambiente: los familiares expuestos pueden tener cáncer; en los hijos existe mayor riesgo de síndrome de muerte súbita infantil, asma, enfermedad del oído medio, infecciones respiratorias; finalmente existe mayor riesgo de hijos fumadores. Recompensas: pregunte a su paciente sobre los beneficios de dejar el cigarrillo y destaque los más importantes para la salud de su paciente. Mejorar la calidad de vida y salud, el gusto, olfato, aliento, mejor aroma (en sus ropas, casa, lugar de trabajo, auto), mejor rendimiento en los deportes, la posibilidad de liberarse de la preocupación por la dependencia y por el impacto negativo de la misma en su familia, ser ejemplo de no fumador para sus hijos, y tener niños más sanos. Repetición: repita esta intervención para motivar al paciente cada vez que concurra al consultorio. Por eso es importante anotar el estado de fumador en la historia clínica, como recordatorio. 3. Asista (assist): ayude a su paciente a dejar de fumar. ¿Cómo? • Organice un plan con el paciente determinando una fecha, “El día D”, para dejar el cigarrillo, dentro de las 2 primeras semanas de la consulta. • Estimúlelo para que comunique el plan a la familia, amigos, compañeros de trabajo, etc. para el soporte y comprensión necesarios, tanto en la etapa de preparación como en los días posteriores (las primeras semanas son críticas para una recaída). • Durante los días previos a la fecha clave, el paciente debe evitar fumar en los lugares donde permanece tiempos prolongados como son el hogar, el trabajo o el auto. • Indique abstinencia absoluta, esto quiere decir “ni una sola pitada” después de la fecha establecida de abandono. • Utilice terapias de reemplazo de nicotina (ver tratamiento farmacológico). • Se debe recomendar también evitar la ingestión de alcohol y bebidas que aumenten la acidez del estómago

(café, bebidas gaseosas, cítricos) pues disminuyen la absorción de los fármacos de reemplazo. • Indique evitar estar con fumadores; la presencia de otro fumador en el hogar se asocia con mayores índices de recaídas, desarrolle una estrategia importante para mantener la abstinencia en un hogar donde otros fuman. Otros consejos claves para un abandono exitoso del tabaquismo: • Aconseje a su paciente que prepare el ambiente: ello implica tirar todos los paquetes de cigarrillos y sacar los ceniceros de su casa, auto, trabajo, etcétera. • Ayúdelo a anticiparse a los problemas que se presentan sobre todo en las primeras semanas: ello significa, identificar los disparadores del consumo (tanto internos: estar triste, deprimido, como externos: peleas, estar bajo presión, estar con otros fumadores) y encontrar otras alternativas válidas. • Analice con su paciente intentos previos para dejar de fumar, qué fue lo que más le ayudó, qué fue los que lo llevó a las recaídas. Asegúrese de dejar en claro a su paciente que, haber recaído no es un fracaso, sino más bien parte de este “proceso” que implica dejar de fumar, y que estas reincidencias están ya contempladas, esperadas y estudiadas como elementos de aprendizaje para el próximo intento de abandono. • Discuta los problemas de sobrepeso y cómo hará para manejarlos. • Discuta la importancia del ejercicio físico como parte importante de esta terapia. • Utilice vídeos y entregue material suplementario de soporte (folletos, etc.) para reforzar su mensaje. 4. Programe (arrange): planifique un seguimiento. Las recaídas constituyen el principal obstáculo y el seguimiento las disminuye. Esto es debido a la poderosa dependencia y responsable de que el 70% al 80% de los pacientes en tratamiento retornen al consumo a los pocos meses de su cesación. El riesgo de recaída disminuye con el tiempo pero un tercio de los fumadores en abstinencia al año, recaen posteriormente. La mayoría de las mismas se produce dentro de las dos primeras semanas consideradas muy críticas, y dentro de los 3 primeros meses (31). Por lo tanto cite o llame a su paciente por teléfono dentro de la primera semana de la fecha clave, haga un segundo contacto dentro del primer mes y luego otros contactos según sea necesario en meses sucesivos. Felicítelo por los logros, revise los beneficios, identifique las amenazas. 5. Guía preventiva (anticipatory guidance): especialmente dirigida a médicos que atienden niños y adolescentes. Consiste en advertir a los padres sobre el problema de la exposición pasiva del niño al humo de tabaco del medio ambiente que provoca mayor riesgo de: infecciones respiratorias más frecuentes, muerte súbita, cri-

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Intervención en fumadores

sis asmáticas, etc. Se debe ofrecer a los padres fumadores la posibilidad de implementar este plan, sugiriéndolo en cada visita y enfatizando los riesgos del consumo de tabaco. En los niños de 5 a 12 años, considerar que hay fumadores que comienzan en la pre-adolescencia, por lo cual debemos involucrar a estos niños en las discusiones de los efectos nocivos del consumo de tabaco y crear la inquietud en los padres sobre las actividades de sus hijos con amigos y compañeros escolares. Los adolescentes, aun conociendo los riesgos del consumo de tabaco, se inician en el mismo quizás por características de imagen (precoz, sociable, rebelde) o curiosidad. Tratar de aliarse con los mismos tan pronto como sea posible, con la idea de desarrollar una confidencialidad natural y tener la posibilidad de discutir sobre este tema todas las veces que fuese necesario para lograr evitar su inicio o abandonar su consumo. Evitar la formalidad y el juicio. Preguntar a los adolescentes por qué fuman.

Tratamiento farmacológico Utilizando guías como la de la AHCPR, más las nuevas formas de farmacoterapias recomendadas y aprobadas por la FDA, como las terapias de reemplazo con nicotina y el bupropion, tenemos una excelente alternativa para cubrir este espacio tan vacío en la mayoría de las consultas médicas.

Bases científicas para el tratamiento de la dependencia A pesar de que la modalidad de solo indicar a los pacientes que dejen de fumar se utilizó mientras no hubo farmacoterapia para el tabaquismo y muchos millones dejaron por ello, muchos más encontraron que ese tipo de asistencia no les alcanzaba cuando estaban listos para abandonar el tabaco (32). ¿Por qué? De las 4.000 sustancias químicas contenidas como gases o partículas en suspensión en el humo de cigarrillo, uno de ellas, la nicotina, es extremadamente adictiva mientras que muchas otras son altamente nocivas, de las cuales al menos 50 son reconocidos carcinógenos. Hoy no existen dudas sobre la adicción o dependencia por dos razones . La primera es la dependencia a la nicotina caracterizada por un uso compulsivo y persistente; y la segunda es el síndrome de abstinencia por la falta de nicotina, caracterizado por un conjunto de síntomas (sensación de malestar o mal humor, insomnio, irritabilidad, frustración o ira, ansiedad, dificultad en la concentración, intranquilidad, disminución del ritmo cardiaco, aumento del apetito o ganancia de peso, y necesidad imperiosa de

fumar). Este síndrome es el responsable de que los fumadores no puedan permanecer en abstinencia de fumar por más de unos pocos días (33,34). Esta adicción a la nicotina se asocia con un número de cambios en la estructura y función del sistema endocrino y nervioso entre otros (35,36,37); la nicotina actúa sobre el núcleo accumbens, locus ceruleus, locus niger y el sistema mesolímbico dopaminérgico, produce un aumento del número de receptores cerebrales para sí misma, produce liberación de neurotrasmisores (dopamina, serotonina, norepinefrina, vasopresina y endorfinas) responsables de sensaciones placenteras de euforia, aumento de la memoria y atención, disminución apetito, efecto antidepresivo y sedante (38,39), generando la sensación de sentirse “bien” y de funcionar en forma óptima durante el tiempo que recibe la dosis diaria (recompensa positiva), y todo lo contrario cuando no la recibe (recompensa negativa) (40,41). Muchas de estas sensaciones se corresponden con cambios en el EEG, en el metabolismo de la glucosa cerebral, y en la realización de tests cognoscitivos (42). La nicotina produce síntomas desagradables al comienzo pero luego desaparecen al ser afectados por el fenómeno de tolerancia, por el cual se requieren dosis progresivamente mas elevadas para lograr el mismo efecto El proceso adictivo es mucho más que una alteración fisiológica por lo que la dificultad en dejar de fumar va mucho mas allá que eso. Lo peor es que el fumador vive en un mundo infectado por “profesionales” promotores del tabaco, que se dedican a promocionar sus productos de tal forma que compiten con los tratamientos, retrasan los procesos de abandono, y le dan a los fumadores otras alternativas diferentes al abandono del cigarrillo (45,46). El efecto que logran los estímulos externos asociados al consumo induce reacciones psicológicas que “ayudan” al que está en abstención a volver a fumar (47,48). El potencial adictivo también depende de la dosis y de la velocidad de administración así como de las otras sustancias que forman parte del compuesto. La forma de administración de la nicotina a través del cigarrillo no solo es la forma más tóxica de nicotina disponible para los consumidores sino también la más adictiva. A pesar de que todos los productos del tabaco son tóxicos y adictivos, el cigarrillo es el mejor estudiado. La administración de nicotina a partir del cigarrillo produce efectos explosivos en el cerebro dentro de los 10 segundos de una pitada (49). El agregado de químicos al cigarrillo, como los compuestos de amonio, pueden aumentar la nicotina libre que se absorbe de una forma mucho más rápida que la forma de nicotina unida o ionizada (50). El acetaldehído, que puede agregarse directamente o como un producto de pirólisis de algunos aditivos, puede reaccionar sinérgicamente con la nicotina para producir un fuerte efecto de

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M.C. Minervini y col.

1. ¿Cuántos cigarrillos fuma usted por día? < 15 15-25 > 25

0 1 2

5. ¿Cuánto tiempo pasa entre el despertar y su primer cigarrillo? < 30 min 1 Más tarde 0

2. ¿Qué tasa de nicotina contienen los cigarrillos usted fuma? < 0,8 0 0,8-1,5 1 > 1,5 2

6. ¿Cuál es el mejor cigarrillo?

3. ¿Inhala usted el humo? Nunca A veces Siempre

7. ¿Fuma usted estando enfermo? Sí 1 No 0

0 1 2

4. ¿Fuma usted más a la mañana que a la tarde? donde está prohibido? Sí 1 No 0

El primero Otro

1 0

8. ¿Es difícil para usted fumar en los lugares Sí No

1 0

0-3=no dependiente o dependiente leve; 4-6=dependiente; 7-9=severo; 10-11=muy severo.

Figura 4

Test de Fagerström. Para evaluar el grado de dependencia.

refuerzo adictivo (51). Otros aditivos que se le agregan al cigarrillo pueden enmascarar el efecto irritante del humo del cigarrillo y por lo tanto permitir inhalaciones más profundas hacia el pulmón (52). Todos estos factores contribuyen a la severa batalla que deben dar los fumadores para permanecer en abstinencia. El 70% de los fumadores reconocen su deseo de querer dejar de consumir (53) pero solo un 3 a 5% de aquellos que lo intentan sin asistencia logran mantener su abstinencia luego de 1 año y aun aquellos que ingresan a un tratamiento formal recaen en el consumo hasta en un 80% (41); esto es por la dependencia a la nicotina, ya que el 90% de los fumadores cumplen con los criterios diagnósticos de adicción de la American Psychiatric Association (11) y más del 50% presenta el síndrome de abstinencia en la cesación (54,55). El nivel de dependencia a la nicotina de cada paciente puede ser cuantificado usando el Score de Fargeström (56) que, con 6 preguntas y un máximo de 11 puntos, permite cuantificar el grado de adicción (Figura 4) con el fin de adecuar el tratamiento. Farmacoterapia de la dependencia Según las investigaciones disponibles los pacientes adictos a la nicotina tienen una doble adicción, una psíquica y otra física. Para la primera se utiliza todo el apoyo, recomendaciones, acompañamiento médico y

apoyo psicológico y para la segunda se usa la farmacoterapia. Las terapias farmacológicas pueden clasificarse en nicotínicas y no nicotínicas. Es importante comprender los mecanismos de acción, los beneficios, y las limitaciones para utilizarlas adecuadamente. La medicación puede incrementar la probabilidad de un abandono exitoso del cigarrillo, logrando disminuir el riesgo de muerte prematura, que ocurre en el 50% de los fumadores que no pueden abandonar el cigarrillo (5) por otro lado duplica las tasas de éxito comparadas con placebo (57). En 1984 la FDA aprobó la primera medicación para cesación de tabaco, el chicle de nicotina y desde entonces se aprobaron los parches, el spray nasal, el inhalador de nicotina y bupropion. En 1996 aprobó la venta libre de parche y chicle con un beneficio potencial al mejorar la accesibilidad de la medicación al consumidor.

Terapia de reemplazo con nicotina (TRN) Debido a la relativa seguridad y eficacia de la TRN, la AHCPR recomienda lo siguiente: “excepto en el caso de contraindicaciones, los clínicos deberían estimular el uso de TRN con los pacientes que fuman” (57). Esta guía fue realizada antes de la aparición del bupropion y en ella se recomienda la TRN como de perfil seguro. La TRN facilita la situación de permanecer sin fumar al reemplazar

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Intervención en fumadores

parcialmente la nicotina que se obtiene por el tabaco, por ello es llamada medicación de reemplazo. Las tasas de abstinencia reportadas por TRN varían entre el 20 al 40% al finalizar los tratamientos (58). A diferencia de la nicotina del cigarrillo, la TRN no produce el pico de nicotina plasmática máxima que se produce cuando se fuma, existe menor posibilidad de inducir dependencia al no administrar nicotina al pulmón y está diseñada para minimizar la adicción y los efectos tóxicos. Las formas de administración de nicotina disponibles en la actualidad son los chicles de polacrilex-nicotina, parches trandérmicos, spray nasal e inhalación bucal. En nuestro país solo están a la venta los chicles de 2 mg (Nicorettes) y parches en 3 concentraciones 10, 20 y 30 mg (Nicotine TTS). Parches de nicotina Es importante conocer la farmacodinamia de la vía de administración y los factores que pueden afectar su absorción (59,60). Un cigarrillo contiene aproximadamente 6 a 11 mg de nicotina de los que se absorben entre 1 a 3 mg por cigarrillo, por lo tanto un fumador de un atado por día recibirá 20 a 40 mg diarios de nicotina logrando niveles séricos de hasta 40 ng/ml en las horas de la tarde. Los niveles plasmáticos máximos de nicotina y el tiempo para alcanzarlos varían sensiblemente con distintos sistemas de aporte La nicotina aportada por el parche requiere de varias horas para llegar a su máximo nivel plasmático (24 a 48 horas, 0,9 mg/h) y puede ser insuficiente para algunos fumadores severos; y por lo tanto pueden requerir rescates con otra técnica de aporte más rápida (spray nasal o chicles). Dosis: dependerá de la cantidad de cigarrillos que consuma el paciente. Entre 10 y 15 cigarrillos se recomienda una dosis inicial baja de 14 mg cada 24 horas. Para los grandes fumadores, que consumen uno o mas paquetes por día, se recomiendan dosis iniciales estándar de 21 mg cada 24 horas. La extensión del tratamiento es de 8 semanas con disminución progresiva después del primer mes. Indicaciones durante la aplicación del parche: • Aplicar el parche al despertar desde el primer día del cese del tabaquismo y así sucesivamente. • Colocarlo entre el cuello y la cintura, en un lugar de piel lampiña, rotando diariamente la zona. • Evitar fumar mientras se utiliza el parche. • No restringir la actividad física mientras se indica esta terapia. Precauciones: • Embarazo y lactancia: asesore fuertemente a la mujer embarazada para que abandone sin TRN. Sin embargo puede considerarse el uso de parches cuando los beneficios superen los riesgos.

• Enfermedades cardiovasculares: Los efectos cardiovasculares de la TRN son menores a los producidos por fumar y aunque no se recomienda, no se han demostrado efectos adversos en pacientes con enfermedad activa cardiovascular con el uso de parches conteniendo nicotina (17). Tenga precaución con los pacientes con arritmia severa, angina de pecho severa y en aquellos que han sufrido un infarto de miocardio (en el período inmediato dentro de las primeras 4 semanas). • Problemas dermatológicos: el 50% de los pacientes que utilizan el parches presentan irritación local leve y autolimitada y sólo en un 5% debe suspenderse por tal motivo. Si los problemas empeoran debe reforzarse la indicación de rotar la zona donde se coloca el parche e indicar hidrocortisona al 5% o triamcinolona al 0,5% que puede mejorar el cuadro. Chicles de nicotina Los chicles contienen 2 o 4 mg de nicotina. En nuestro país solo de 2 mg. Se debe indicar claramente la forma de consumirlo; esto es, realizando ciclos cortos de masticación y depósito (chew and pack) del chicle en contacto con la mucosa yugal para facilitar la absorción, evitando la deglución de la saliva. Liberará nicotina hasta los 20 o 30 minutos de uso pero el máximo nivel sanguíneo se alcanzará después de los 30 minutos. El consumo de bebidas ácidas (café, cítricos y gaseosas) que disminuyen el pH del medio dificultan su absorción y por lo tanto disminuyen los niveles sanguíneos (61). Dosis: para fumadores de menos de 20 cigarrillos se recomienda un chicle de 2 mg cada 2 cigarrillos que consumiría, mientras que para: los fumadores con un score de Fargeström mayor a 6, con un consumo superior a 20 cigarrillos, los que fuman inmediatamente después de despertarse, los que tienen síntomas severos de síndrome de abstinencia, los que han fracasado utilizando chicles de 2 mg o si el paciente lo requiere, la dosis debe ser de 4 mg cada 3 a 4 cigarrillos. Las recomendaciones son mantener la dosis por dos meses para luego disminuir progresivamente (27). La dosis indicada o sugerida es generalmente de 1 chicle por hora y de 20 a 30 chicles por día. “Siempre es preferible un chicle a encender un cigarrillo”.

Antidepresivos y ansiolíticos Hace muchos años se observó una estrecha relación entre depresión y dependencia a la nicotina en los pacientes psiquiátricos y motivó el uso de distintos antidepresivos y ansiolíticos para lograr la abstinencia del tabaco. La American Psychiatric Association (APA) (62) desarrolló una guía para pacientes fumadores con dependencia, semejante a la de los clínicos, pero orientada a los psiquiatras, en la que se consideran terapias farmacológicas

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M.C. Minervini y col.

diferentes a la nicotina (clonidina con efecto quizás marginal, solamente en mujeres con depresión. (66,67), buspirona, ansiolítico no benzodiacepínico, que se ha usado para disminuir los síntomas y la ansiedad durante la cesación. Produce menor nivel de ansiedad pero no mejora la abstinencia. (65). Fluoxetina y moclobemida: las publicaciones son escasas y poco alentadoras; doxepina, antidepresivo tricíclico con acción sedante que facilita el sueño, se postuló como capaz de disminuir los síntomas de abstinencia (63,64). Y, finalmente, aparece el bupropión. Bupropión: droga utilizada como antidepresivo desde 1985, su uso fue restringido por el riesgo de convulsiones y por la necesidad de un buen sceening de los pacientes a los cuales estaba contraindicada (trastornos previos en el nivel de SNC, consumo importante de alcohol actual) (68). Luego fue re-formulada como una droga de liberación sostenida y aprobada por la FDA en 1997 como droga que beneficia la cesación del tabaquismo. Su mecanismo de acción no esta claro pero parece actuar por un mecanismo noradrenérgico y dopaminérguico, aliviando los síntomas de abstinencia. Su lugar más importante lo tiene en pacientes fumadores con historia de depresion (69,70). Su efectividad parece similar a la TRN pues provee aproximadamente el doble de tasas de abstinencia que el placebo. En 1994, se publica el primer estudio clínico (71) de bupropión vs. placebo en 190 fumadores sin depresión y que habían fallado en intentos previos, observando un 40% de abstinencia en los pacientes con dosis de 300 mg/d de bupropión comparado con un 24% del grupo placebo. (p