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Valoración de las exploraciones complementarias en la enfermedad nefrourológica (I): pruebas de laboratorio Verónica Avellana Morenoa, Jacinta Landa Goñia y Andrea Nieto Juradob aMédico

de Familia. Centro de Salud Pozuelo-Estación. Pozuelo de Alarcón. Madrid. España de Tercer Año MFyC. Centro de Salud Pozuelo-Estación Pozuelo de Alarcón. Madrid. España.

bResidente

Puntos clave l

El análisis sistemático de orina no está indicado como prueba de cribado en la población sana no gestante.

l

La bilirrubina en orina aparece en procesos hepatobiliares; si no está asociada con el urobilinógeno, hay que pensar en una enfermedad obstructiva de la vía biliar.

l

l

l

l

En mujeres sanas con una situación clínica compatible con ITU (disuria, polaquiuria), y en ausencia de síntomas vaginales, no está indicada la realización de un urocultivo previo al tratamiento ni de control.

l

En los varones con síntomas de ITU siempre se debe solicitar un urocultivo previo al tratamiento.

La sensibilidad de la detección de nitritos y/o leucocituria para el diagnóstico de infección del tracto urinario (ITU) depende de la probabilidad de dicha afección en la población estudiada.

l

La orientación inicial de la microhematuria se realiza atendiendo a la presencia de cilindros hemáticos con proteinuria y hematíes dismórficos (glomerular), proteinuria sin cilindros (renal pero no glomerular) o ninguno de estos datos (de origen urológico).

El filtrado glomerular, calculado a partir de la creatinina plasmática mediante fórmulas matemáticas que tienen en cuenta la edad, la raza y el peso del paciente, es el mejor parámetro para valorar la función renal.

l

El cociente albúmina/creatinina en orina o proteínas totales/creatinina en una muestra de orina es un indicador de afectación renal, similar o incluso superior a la determinación de albúmina o proteínas en orina de 24 h.

La presencia de cilindros en el sedimento urinario orienta hacia una afección glomerular.

Palabras clave: Análisis de orina • Sedimento urinario • Proteinuria • Hematuria • Filtrado glomerular.

Análisis de orina

E

l análisis de orina no está indicado como cribado en la población sana, salvo en las mujeres embarazadas. A pesar de ello, muchas situaciones clínicas –no sólo las relacionadas directamente con el sistema urinario– necesitan la realización de esta prueba (tabla 1), por lo que es fundamental que los médicos de atención primaria estén entrenados en su interpretación.

Recogida de la muestra de orina Para realizar un análisis de orina elemental es suficiente con recoger una muestra de la parte media de la micción. Aunque

siempre se ha insistido que previamente a la recogida de la muestra las mujeres deben realizar una limpieza de los genitales externos, recientemente un estudio concluía que el número de orinas contaminadas no era menor por realizar dicha limpieza1. La orina debe guardarse en el frigorífico si no se va a analizar inmediatamente; por otro lado, si se produce una demora de más de 2 h entre la recogida y el análisis, los resultados pueden alterarse.

Características generales de la orina Cantidad (diuresis) (800-2.500 ml/24 h) Guarda una clara relación con la ingesta diaria de agua; ofrece poca información, salvo en las situaciones clínicas FMC. 2007;14(6):305-12

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TABLA 1. Indicaciones médicas para solicitar un análisis de orina Sospecha o seguimiento de síntomas o situaciones clínicas que sugieren la posibilidad de ITU Sospecha o seguimiento de enfermedades renales no infecciosas, ya sean primarias del riñón o secundarias a enfermedades sistémicas, como enfermedades reumáticas, hipertensión arterial, toxemia del embarazo o efectos adversos de fármacos Sospecha o seguimiento de enfermedades posrenales no infecciosas Detección de glucosuria en el seguimiento de determinados grupos de pacientes, como emergencias que requieren ingreso hospitalario o gestantes Seguimiento de pacientes seleccionados con diabetes mellitus, sobre todo en los niños, para detectar glucosuria matutina o cetonuria añadidas a los controles de glucemia Detección o seguimiento de determinadas situaciones metabólicas, como vómitos y diarrea, acidosis-alcalosis, cetosis o litiasis renal recurrente Sospecha diagnóstica de trastornos endocrinos graves, gestación, drogas de abuso, etc. ITU: infección del tracto urinario. Fuente: European Confederation of Laboratory Medicine (ECLM). European Urinalysis Guidelines. Scand J Clin Lab Invest. 2000;60:1-96.

en las que es preciso descartar la retención hídrica, fundamentalmente el fallo renal 2, la insuficiencia cardíaca 3,4 (orina < 0,5 ml/kg/h) y procesos asociados con ascitis5. Cuando el valor es inferior a 400 ml/24 h, se denomina oligura, y anuria si es inferior a 50 ml/24 h; se trata habitualmente de situaciones graves: obstrucción, shock, insuficiencia renal aguda. Se habla de poliuria si la cantidad es superior a los valores normales. En estos casos hay que que descartar una diabetes mellitus, el uso de diuréticos o la polidipsia psicógena.

Aspecto La orina normal es clara y transparente. Si es turbia puede deberse a la presencia de abundantes leucocitos, la contaminación bacteriana, o la precipitación de fosfatos, uratos, etc. No obstante, la presencia de una orina clara no descarta la posibilidad de infección urinaria6, y si las manifestaciones clínicas así lo hacen sospechar, deben realizarse los estudios correspondientes. Intensidad del color Varía según la concentración de la orina, sin que ello implique necesariamente una anomalía. En los cambios de tono (rojo, rosado oscuro, etc.) hay que descartar las situaciones patológicas (tabla 2). Olor La orina tiene un olor característico, que puede ser más intenso cuando está concentrada. La cetoacidosis diabética origina un olor como el de las frutas; cuando la orina está mucho tiempo retenida, se origina una fermentación alcalina con el resultado de olor amoniacal. Las infecciones del tracto urinario (ITU) pueden originar una orina de olor picante. Las fístulas entre el aparato gastrointestinal y la vejiga producen una orina de olor fecaloideo. Además, otras medicaciones y alimentos también pueden originar cambios en el olor. Actualmente, se está experimentando con la posibilidad de detectar de forma precoz el cáncer de vejiga mediante sustancias volátiles que aparecen en la orina y que pueden detectarse por perros entrenados para tal menester7.

Examen de la orina con tira reactiva Puede realizarse una lectura visual (que es la que se realiza en la consulta) o automatizada. Se valoran 10 parámetros distintos. En cada uno de ellos hay que tener presente las circunstancias que pueden origi-

TABLA 2. Causas más frecuentes de la alteración en la coloración de la orina Color

Causas patológicas

Alimentos y fármacos

Turbia

Fosfaturia, piuria, hiperoxaluria, lipiduria, quiluria

Dieta con alto contenido en purinas (hiperuricosuria)

Marrón

Pigmentos biliares, mioglobinuria

Habas Levodopa, metronidazol, nitrofunrantoína, algunos antipalúdicos

Marrón muy oscuro, casi negro

Pigmentos biliares, melanina, metahemoglobina

Cáscara sagrada, sena. Levodopa, metildopa

Verde o azul

ITU por Pseudomonas, biliberdina

Fenotiacinas, fenazopiridina

Rojo

Hematuria, hemoglobinuria, mioglobinuria, porfiria

Remolacha, mora, ruibarbo

Amarillo

Orina muy concentrada

Zanahorias, cáscara sagrada

ITU: infección del tracto urinario. Modificada de Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ. Urinalysis: a comprehensive review. Am Fam Physician. 2005;71:1153-62.

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FMC. 2007;14(6):305-12

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TABLA 3. Falsos positivos y falsos negativos de los resultados de la tira reactiva de orina Resultado de la tira reactiva

Falsos positivos

Falsos negativos

Bilirrubina

Fenazopiridina, clorpromacina

Vitamina C, concentración elevada de nitritos; exposición a la luz

Sangre

Deshidratación, ejercicio, hemoglobinuria, menstruación, mioglobinuria

Concentración elevada de nitritos, retraso en el análisis, elevación de la densidad, pH > 5,1; proteinuria, vitamina C, captopril

Glucosa

Cuerpos cetónicos, levodopa

Densidad elevada, ácido úrico, vitamina C, infección urinaria

Cuerpos cetónicos

Acido úrico, densidad elevada, alteración en el color de la orina, fenoftaleína, algunos metabólitos de fármacos (levodopa), captopril

Retraso en el examen de la orina

Leucocitos

Contaminación, cambio en la coloración de la orina

Densidad elevada, glucosuria, cetonuria, proteinuria, algunos fármacos oxidantes, nitrofurantoina, tetraciclina, cefalosporinas, gentamicina, vitamina C

Nitritos

Contaminación, exposición de la tira reactiva al aire, fenazopiridina

Densidad elevada, urobilinógeno elevado, bacterinas con reductasa de nitratos negativa, vitamina C

Proteínas

Orina alcalina o concentrada, fenazopiridina, componentes amoniacales

Orina ácida o diluida, proteinuria pero no por albúmina

Densidad

Soluciones i.v., contrastes i.v., proteinuria, cetoacidosis

Orina alcalina, glucosa, urea

Urobilinógeno

Nitritos elevados, fenazopiridina

Exposición a la luz, formaldehído

Modificada de Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ. Urinalysis: a comprehensive review. Am Fam Physician. 2005;71:1153-62.

nar falsos positivos y falsos negativos (tabla 3) con la siguiente interpretación:

de Cushing, la enfermedad hepática y pancreática, y el síndrome de Fanconi.

Densidad (1.005-1.030) Refleja la concentración de solutos disueltos en la orina (osmolaridad) e informa sobre la capacidad renal para concentrar o diluir la orina. Puede ser: alta (deshidratación, glucosuria, proteinuria), baja (uso de diuréticos, polidipsia, diabetes insípida) o fija (fallo renal grave; habitualmente 1.010). Valores inferiores a 1.010 comienzan a indicar una hidratación excesiva y por encima de 1.020 cierta deshidratación8.

Cuerpos cetónicos (negativos) Su presencia (cetonuria) es muy útil para detectar una descompensación diabética (cetoacidosis diabética). También puede aparecer durante la gestación, en la acidosis láctica, los procesos febriles, los vómitos y el ayuno prolongado.

pH (4,5-8) Varía a lo largo del día y con la temperatura ambiente. Informa de las alteraciones del equilibrio ácido-base. Generalmente, es ligeramente ácido (5,5-6,5). Con la toma de proteínas y frutas ácidos se puede originar orinas ácidas, mientras que las dietas ricas en citrato ocasionan orinas alcalinas. El pH de la orina generalmente refleja el valor sanguíneo, salvo en pacientes con acidosis tubular renal, ya que son incapaces de obtener pH urinarios < 5,5. El pH de la orina también es importante en el seguimiento de las ITU y de las litiasis renales (tabla 4).

Bilirrubina (< 0,2 mg/dl) La bilirrubina no conjugada no es soluble en agua y, por tanto, no aparece en la orina; la bilirrubina conjugada aparece en orina cuando hay más de 2 mg/dl en la sangre; en ese caso, es preciso descartar las enfermedades hepatobiliares (afectación del hígado y/o obstrucción de las vías biliares).

TABLA 4. Sospecha clínica según el pH de la orina. pH alcalino (> 8)

Acidosis tubular renal (acidosis sistémica y orina alcalina) Gérmenes productores de ureasa (Proteus sp., Klebsiella sp., etc.) Dietas vegetarianas

Glucosuria (< 20 mg/dl) La presencia de glucosa en la orina indica que la filtración excede la capacidad de reabsorción del túbulo proximal. Las causas más frecuentes son la diabetes mellitus, el síndrome

pH ácido (< 4,5)

Cálculos de ácido úrico Acidosis metabólica Dietas hiperproteicas

FMC. 2007;14(6):305-12

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Avellana Moreno V et al. Valoración de las exploraciones complementarias en la enfermedad nefrourológica (I): pruebas de laboratorio

Urobilinógeno (< 1 U Ehrlich) Su utilidad es escasa. Es el producto final del metabolismo de la bilirrubina conjugada después del paso por las vías biliares y tras ser metabolizada en el intestino. Su aumento indica una enfermedad hepatobiliar o hemolítica. Su ausencia, junto con la presencia de bilirrubina en la orina indica una enfermedad obstructiva de la vía biliar. Nitritos (negativos) Son el resultado de la acción de muchas de las bacterias gramnegativas y algunas grampositivas que reducen los nitratos de la orina a nitritos. Es un test muy específico, pero poco sensible: cuando son positivos hay una probabilidad muy alta de posible infección urinaria, pero un resultado negativo no la descarta (aparecen falsos negativos en infecciones por grampositivos o si el período de permanencia en la vejiga ha sido corto para la formación de nitritos). Leucocitos (negativos) La leucocituria orienta el diagnóstico de infección urinaria, que puede confirmarse mediante urocultivo. Puede haber leucocitos en la orina estéril (tuberculosis renal, neuropatía tubulointersticial). La valoración conjunta de los leucocitos y los nitritos aumenta la sensibilidad y la especificidad para detectar o descartar una ITU; hay que advertir, además, que dichos valores

dependen también de la probabilidad previa de la ITU en los pacientes (tabla 5)9. Sangre La tira reactiva detecta la actividad de peroxidasa de los hematíes, pero también la mioglobina y la hemoglobina que no está en los hematíes puede catalizar esta reacción. Por ello, un resultado positivo debe confirmarse mediante el estudio con microscopio del sedimento urinario10 (tabla 6). Según los resultados, se clasificará en hematuria de origen glomerular, renal y urológica. La hematuria glomerular se acompaña de proteinuria, cilindros hemáticos y eritrocitos dismórficos. La hematuria renal no glomerular se origina por una alteración tubulointersticial, renovascular o enfermedades metabólicas; si bien no se acompaña de cilindros hemáticos ni hematíes dismórficos, suele asociarse con una proteinuria significativa. La hematuria de origen urológico incluye tumores, cálculos e infecciones; no se acompaña de proteinuria, ni de hematíes dismórficos ni de cilindros hemáticos. La microhematuria a menudo es un hallazgo casual. Las causas más frecuentes de microhematuria son: infecciones urinarias, nefrolitiasis, tumores (renales, vesicales), glomerulonefritis, traumatismo, adenoma de próstata, hipertensión arterial (HTA) maligna (tabla 7). Hay que subrayar que hasta el 10% de las microhematurias de los adultos se asocian con tumores malignos del tracto urinario; de ahí la importancia de continuar el estudio ante el hallazgo de un resultado positivo.

TABLA 5. Utilidad de la tira reactiva para la detección de ITU en los distintos tipos de población Prevalencia de ITU

Sensibilidad

Especificidad

Probabilidad de ITU con test positivo

Probabilidad de ITU con test negativo

6

68

87

58

5

Gestación (asintomática) Niños con síntomas

20

83

85

58

5

Ancianos con síntomas

30

82

71

55

10

Pacientes de atención primaria no seleccionados con síntomas

55

90

65

76

16

Mujeres con síndrome miccional y sin signos de cistitis

90

75

82

81

23

ITU: infección del tracto urinario. Se consideran test positivos la presencia de leucocituria, nitritos positivos o ambos. Se considera test negativo si los leucocitos y los nitritos son negativos. Modificada de Wright y Safranek. Urine dipstick for diagnosing urinary tract infection. Am Fam Phys. 2006;73:129-30.

TABLA 6. Validez de detección de microhematuria y proteinuria mediante tira reactiva para la detección de enfermedades Situación

Prueba

Resultado

Microhematuria

Tira reactiva

≥ 1 cruz

Proteinuria significativa

Tira reactiva

≥ 3 cruces

Sensibilidad (%)

Especificidad (%)

FMC. 2007;14(6):305-12

VPN

91-100

65-99

NA

NA

96

87

NA

NA

NA: no aplicable; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo. Fuente: Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ. Urinalysis: a comprehensive review. Am Fam Physician. 2005;71:1153-62.

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VPP

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TABLA 7. Causas de hematuria Glomerular

Renal no glomerular

Familiares (enfermedad de Fabry, síndrome de Alport, etc.)

Glomerulonefritis primaria (enfermedad de Good-pasture, púrpura de Henoch-Shonlein, enfermedad de Berguer, glomerulonefritis postinfecciosa, etc.)

Urológica

Enfermedades tubulointersticiales (necrosis tubular aguda, nefritis hereditaria, enfermedad poliquística del riñón, infecciones, nefritis intersticial, etc.)

Hipertrofia benigna de próstata

Causas metabólicas (hipercalciuria, hiperuricosuria)

Tumores malignos (hipernefroma, tumores uroteliales, tumores prostáticos)

Causas vasculares (hipertensión arterial, embolia de la arteria renal, trombosis de la vena renal, etc.)

Nefrolitiasis

Glomerulonefritis secundaria (síndrome urémicohemolítico, nefritis del lupus eritematoso sistémico, vasculitis, púrpura trombótica-trombocitopénica)

Prostatitis

Necrosis papilar

Tuberculosis

Enfermedad del riñón poliquístico

Trauma (deportes, sonda de Foley, etc.)

Embolia de la arteria renal Enfermedades vasculares

La mioglobinuria puede aparecer en pacientes con necrosis muscular, rabdomiólisis (alcohol, abuso de cocaína) o polimiositis. La aparición de hemoglobinuria sin hematuria se detecta en situaciones hemolíticas y en los casos de hematuria en los que se retrasa la realización del estudio con microscopio (por destrucción de los hematíes)11. Proteínas (< 30 mg/dl) En el adulto sano, los glomérulos son permeables a proteínas de bajo peso molecular (albúmina, globulinas y proteínas secretadas por la nefrona), que posteriormente son reabsorbidas y metabolizadas por las células del túbulo proxi-

TABLA 8. Clasificación de la proteinuria Tipo de proteinuria

Fisiopatología

Etiología

Glomerular

Incremento de la permeabilidad de los glomérulos a las proteínas

Glomerulopatías primarias y secundarias

Tubular

Disminución de la reabsorción de proteínas filtradas en el glomérulo

Enfermedades tubulares o intersticiales

Por superproducción

Aumento de la producción de proteínas de bajo peso molecular

Gammapatías monoclonales

Modificada de Carroll y Temte. Proteinuria in adults: a diagnostic approach. Am Fam Physician. 2000;62:1333-40.

mal. Se habla de proteinuria cuando la concentración de proteínas en la orina es superior a 150 mg/día (rango, 1020 mg/dl); cuando los valores están entre 30 y 150 mg/día, se habla de microalbuminuria. Las tiras reactivas detectan albúmina, pero no concentraciones bajas de globulinas ni proteínas de Bence-Jones; cuando se detectan “trazas” de proteínas, éstas corresponden a concentraciones de 5-10 mg/dl; un resultado de una cruz se corresponde con 30 mg/dl, 2 cruces con 100 mg/dl, 3 cruces con 300 mg/dl y 4 cruces con 1.000 mg/dl. Hoy en día, se reconoce que la proteinuria tiene un valor diagnóstico y pronóstico para la detección precoz de la afección renal12; además, se considera un factor de riesgo cardiovascular independiente. La detección de proteinuria en una tira reactiva exige su confirmación con 2 nuevas determinaciones a intervalos de una semana para determinar si la proteinuria es transitoria, ortostática (desaparece tras 8 h de estar tumbado) o permanente. Pueden aparecer falsos positivos si la orina es alcalina (pH > 7,5); orina concentrada; hematuria, en presencia de penicilina, sulnofamidas y con pus, semen o secreciones vaginales13. Pueden darse falsos negativos en orinas poco concentradas y cuando las proteínas no son albúmina o son de bajo peso molecular. La proteinuria persistente puede ser glomerular, tubular o por superproducción (tabla 8). La cuantificación de una proteinuria persistente (esto es, ya confirmada) se lleva a cabo mediante la recogida de orina de 24 h, que permite clasificar la proteinuria permanente en leve (< 1 g/24 h), moderada (1-3,5 g/24 h) y grave (> 3,5 g/24 h). También puede usarse FMC. 2007;14(6):305-12

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Avellana Moreno V et al. Valoración de las exploraciones complementarias en la enfermedad nefrourológica (I): pruebas de laboratorio

el cociente proteínas/creatinina, que tiene una validez similar y es mucho más fácil y menos engorroso para el paciente14. Si se confirma la proteinuria, debe realizarse un estudio del sedimento urinario, una electroforesis de la orina y un estudio de la función renal.

TABLA 9. Tipos de cilindros y situaciones clínicas en las que aparecen Cilindros Hialinos

Gérmenes La orina normal no contiene gérmenes; su presencia se asocia con procesos infecciosos o contaminación. Es posible identificar, por sus características, estreptococos gramnegativos y estafilococos. En las mujeres la orina puede estar contaminada por la flora vaginal; cuando se detectan 5 bacterias por campo con lentes de gran aumento, se relaciona aproximadamente con 100.000 colonias por ml, que en ausencia de síntomas correspondería a una bacteriuria asintomática. En el caso de los varones, la presencia de bacteriuria sugiere una ITU y obliga en todos los casos a la realización de un urocultivo. Leucocitos En estado fisiológico, pueden aparecer escasos leucocitos en orina. Se considera patológico la presencia de 3 o más leucocitos por campo en los varones y 5 o más en las mujeres. La leucocituria aparece sobre todo en procesos infecciosos e inflamatorios de las vías urinarias o del parénquima renal. Si la cantidad de leucocitos es elevada, la orina puede tener aspecto purulento (piuria). A veces puede haber leucocituria con cultivo negativo (piuria estéril) por fallo en el urocultivo (mala técnica al recoger la muestra, tratamiento antibiótico previo, uso de jabones o desinfectantes), tuberculosis, infección por microorganismos de difícil cultivo (micoplasma, ureoplasma) y nefritis tubulointersticial (acompañada de eosinofiluria). Cilindros Están formados por mucoproteínas de Tamm-Horsfall y otros elementos celulares atrapados en el túbulo colestor de las nefronas; tienen morfología de “cilindro” por el lugar donde se han formado. En función de las células que predominan se habla de cilindros hialinos, eritrocitarios, leucocitarios, epiteliales, granulosos, céreos, grasos o extensos. En condiciones normales, la orina tiene escasos cilindros hialinos; la presencia de los otros tipos de cilindros es patológica e indica una afectación glomerular (tabla 9). 310

FMC. 2007;14(6):305-12

Escaso número: personas sanas, tras el ejercicio, tras la ingesta de diuréticos Mayor número: fiebre, insuficiencia renal aguda, síndrome nefrótico (proteinuria importante), depleción hidrosalina

Examen microscópico de la orina. Sedimento de orina Es una parte indispensable del análisis de orina. Consiste en centrifugar una muestra de orina de 10-15 ml a 1.500-3.000 rpm durante 5 min; posteriormente, se coloca una gota del líquido resultante en un porta para examinarla con el microscopio.

Situaciones en que aparecen

Hemáticos

Indican un origen renal de la hematuria: en glomerulonefritis o enfermedades sistémicas con afectación renal (vasculitis, lupus)

Leucocitarios

Participación renal de proceso inflamatorio: pielonefritis, nefritis intersticial, alérgica

De células epiteliales

Característicos del período de recuperación de la diuresis tras el fracaso renal agudo (necrosis tubular aguda, glomerulonefritis)

Granulosos

En enfermedades renales tanto agudas como crónicas: necrosis tubular aguda, nefritis intersticial, pielonefritis, glomerulonefritis, neuropatía lúpica

Grasos

Síndrome nefrótico, poliquistosis renal

Pigmentarios

Hiperbilirrubinemia

Céreos

Insuficiencia renal crónica

Cristales Están formados por sustancias que cristalizan o precipitan en la orina. El tipo de cristales depende del pH y de la temperatura de la orina; en orinas ácidas predominan los cristales de ácido úrico, oxalato cálcico y uratos, y en las orinas alcalinas se favorece la formación de cristales de fosfatos. Su presencia está asociada con la litiasis urinaria. Los cristales de leucina y tirosina aparecen en enfermedades graves del parénquima hepático. Células En la orina pueden aparecer células epiteliales procedentes de cualquier tramo del tracto urinario: células tubulares de las vías altas (ante las cuales hay que descartar una lesión renal), células de epitelio de transición (trígono y uretra), que no tienen una implicación patológica, y células escamosas, que indican una errónea recogida de la orina. Otras La presencia de levaduras, parásitos (Trichomonas), etc. indica una infección y/o una contaminación fecal o genital.

Examen microbiológico: urocultivo En las mujeres con síntomas claros de cistitis (disuria, polaquiuria, micción urgente) y sin síntomas vaginales ni facto-

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Avellana Moreno V et al. Valoración de las exploraciones complementarias en la enfermedad nefrourológica (I): pruebas de laboratorio

TABLA 10. Ecuaciones de estimación del filtrado glomerular utilizadas más frecuentemente MDRD-4 FG (ml/min/1,73 m2) = 186 × (creatinina/88,4)–1,154 × (edad)–0,203 × (0,742 si es mujer) × (1,210 si es de raza negra) MDRD abreviada (se utiliza más que la anterior) FG (ml/min/1,73 m2) = 186 × (creatinina)–1,154 × (edad)–0,203 × (0,742 si es mujer) × (1,210 si es de raza negra) FG: filtrado glomerular.

res de riesgo, no está indicada su realización de forma sistemática15,16. Por el contrario, debe realizarse en los varones con síntomas de ITU, así como en las mujeres embarazadas, tengan o no síntomas de cistitis. Tradicionalmente, se denominaba positivo el urocultivo cuando se detectaban 100.000 unidades formadoras de colonias (UFL)/ml. Sin embargo, en presencia de síndrome miccional (disuria, polaquiuria y urgencia miccional) actualmente se consideran positivos unos valores entre 100 y 10.000 UFC/ml17. Se denomina bacteriuria asintomática a la presencia de > 100.000 UFC/ml en 2 muestras consecutivas18.

Pruebas para valorar la función renal Creatinina plasmática Se utiliza habitualmente en atención primaria para detectar alteraciones de la función renal. Los valores normales de creatinina oscilan entre 0,8 y 1,3 mg/dl en varones y 0,6 y 1 mg /dl en mujeres. Es una sustancia producto del metabolismo musculosquelético, cuya producción es constante en el individuo sano19, aunque hay diversas situaciones que modifican su valor: los factores biológicos, como la edad, el sexo, la masa muscular, el tipo de dieta y la etnia, y las sustancias bioquímicas que interfieren en su determinación, que pueden incrementarlo erróneamente hasta en un 20% (acetoacetato, ácido ascórbico y piruvato, entre otras)20. Por último, la relación matemática entre los valores de creatinina plasmática y el filtrado glomerular no es lineal, sino hiperbólica, de forma que hasta el 60% de los individuos con valores normales de creatinina tiene afectada la función renal21. Se trata, pues, de una variable poco sensible. Por todo ello, ante una elevación de la creatinina plasmática, es imprescindible confirmarla y calcular el filtrado glomerular, que es el mejor parámetro para medir la función.

Filtrado glomerular Se define como la cantidad de plasma que queda depurado de una sustancia en la unidad de tiempo y es el mejor parámetro para medir la función renal. Su valor normal es apro-

ximadamente de 140 ml/min/1,73 m2 en adultos jóvenes sanos. Para su determinación se han utilizado diversas sustancias exógenas (inulina, isótopos radiactivos [99TmDTPA, CrEDTA, I-iolamato] y otras sustancias no isotópicas, como el iohexol o el iotalamato), pero no resultan factibles para la práctica diaria. Se considera como el patrón de referencia del aclaramiento de inulina.

Aclaramiento de creatinina Es el método utilizado mayoritariamente para el cálculo de la función renal, a pesar de que las últimas evidencias científicas aconsejan no emplearlo por ser engorroso y difícil de realizar correctamente. Se obtiene a partir de la concentración sérica de creatinina y de la concentración de creatinina en orina de 24 h: Aclaramiento = creatinina (ml/min)

creatinina en orina volumen de orina × (mg/dl) (ml/min) creatinina en plasma (mg/dl)

Las razones por las cuales no se recomienda son las siguientes: – Dificultad en la recogida correcta de orina durante 24 h, además de la incomodidad tanto para el paciente como para el personal del laboratorio. – Tendencia a sobrestimar el filtrado glomerular real, ya que hay una cierta secreción de creatinina en el túbulo renal. Esta secreción es variable, incluso en un mismo individuo y aumenta a medida que disminuye el filtrado glomerular.

Estimación de la función renal mediante ecuaciones matemáticas Según la evidencia científica, es más preciso el cálculo del filtrado gomerular mediante fórmulas matemáticas a partir de la creatinina plasmática que midiendo el aclaramiento de creatinina. Para ello, se cuenta con más de 40 fórmulas matemáticas, si bien la más extendida es la MDRD-4 (tabla 10) porque, siendo una ecuación fácil de obtener, tiene una sensibilidad superior a las otras para la detección de las fases iniciales de la enfermedad renal y además es más precisa. Sería conveniente que los propios laboratorios de análisis clínicos facilitasen el resultado del filtrado glomerular para lo cual se debe especificar en la petición la edad, sexo y peFMC. 2007;14(6):305-12

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Avellana Moreno V et al. Valoración de las exploraciones complementarias en la enfermedad nefrourológica (I): pruebas de laboratorio

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