INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA E.S.E. GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO INSTITUCIONAL MANUAL PROGRAMA ANUAL DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD

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TABLA DE CONTENIDO INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 2 1.

MARCO OPERATIVO ........................................................................................... 3

1.1. CONTEXTO EXTERNO .......................................................................................... 3 1.2. CONTEXTO INTERNO .......................................................................................... 3 1.3. DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN OBJETO EN SALUD ......................................... 6 1.4. PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS ....................................................................... 6 1.5. COMITÉS INSTITUCIONALES .............................................................................. 6 1.6. MAPA DE PROCESOS .......................................................................................... 7 1.7. CONSIDERACIONES PARA LA AUDITORIA .......................................................... 7 2.

OBJETIVOS ........................................................................................................ 7

2.1. OBJETIVO GENERAL ........................................................................................... 8 2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................. 8 3.

METODOLOGÍA ................................................................................................... 8

4.

ANEXOS ........................................................................................................... 17

4.1. ORGANIGRAMA ................................................................................................ 17 4.2. CAPACIDAD INSTALADA INC 2013 ................................................................... 18 4.3. CRONOGRAMAS COMITÉS INSTITUCIONALES 2013 ......................................... 19 4.4. MAPA DE PROCESOS INC.................................................................................. 20 4.5. PROCEDIMIENTO DE AUDITORIA VIGENTE ...................................................... 21 4.6. PROCEDIMIENTO DE GESTIÓN DE MEJORA ...................................................... 21 4.7. AUTOEVALUACIÓN DE ACREDITACIÓN 2012 .................................................... 21 BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................... 22

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INTRODUCCIÓN El Instituto Nacional de Cancerología es una Empresa Social del Estado del orden Nacional, adscrita el Ministerio de la Protección Social bajo el Decreto 5017 de 2009, cuya misión es trabajar por el Control Integral del Cáncer. Se encamina a ser una Institución líder en atención integral, formación del talento humano, desarrollo científico y tecnológico en cáncer. El nivel de la prestación de los servicios oncológicos corresponde a alta complejidad y comprenden: consulta ambulatoria, urgencias, hospitalización, cirugía, radioterapia, quimioterapia y los servicios de apoyo como laboratorio, patología, imaginología, banco de sangre, medicina nuclear, cuidados paliativos y rehabilitación. El domicilio del Instituto Nacional de Cancerología ESE es la calle 1 No 9 - 85 en la ciudad de Bogotá D.C., lugar donde presta todos los servicios ofertados acorde al portafolio de servicios institucional. Como entidad pública le exige la búsqueda de estrategias que permitan una gestión eficiente y efectiva de sus recursos, así como de generar estrategias para el mejoramiento de sus procesos así como rendir cuentas a la ciudadanía y grupos de interesados sobre el avance de su gestión, en este sentido, el Instituto ha trabajado en los últimos 5 años en fortalecer su plataforma estratégica, permitiendo contar una misión, visión y el concepto de control de cáncer bien definido. El Instituto ha implementado el procedimiento de auditoria para el mejoramiento de la calidad (PAMEC), como el mecanismo sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de calidad complementarios a los que se determinan como básicos en el sistema único de habilitación y esta alineado con el sistema de gestión de la calidad institucional. Igualmente se ha descrito el procedimiento de gestión de mejora que permite fortalecer los procesos institucionales. Ambos procedimientos se enmarcan en el sistema de gestión de calidad, el cual se ha denominado sistema de desempeño institucional y que se constituye en la estrategia que armoniza diferentes modelos de gestión (SISTEDA, MECI, NTCGP 1000 y el SOGCS). El presente documento presenta una descripción de las etapas que comprende el PAMEC institucional, el cual se encuentra alineado con el desarrollo del sistema de gestión de la calidad pero se focaliza sobre los procesos relacionados con la prestación de servicios de salud y con la versión uno planteada en el 2007 del mismo programa y actualizada en septiembre de 2011. Todo el articulado se encuentra armonizado con otras normas técnicas y legales que le aplican al Instituto.

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1. MARCO OPERATIVO

1.1.

CONTEXTO EXTERNO

El Instituto toma como referencia en su contexto externo las siguientes normas legales: 

Ley 1122 del 2007, que modifica el sistema de seguridad social en su artículo primero expresa como prioridad el mejoramiento en la prestación de los servicios de salud a los usuarios.



Ley 872 del 2003, la Por la cual se crea el sistema de gestión de la calidad en la Rama Ejecutiva del Poder Público y en otras entidades prestadoras de servicios.



Ley 87 de 1993 en la cual se establecen normas para el ejercicio del control interno en las entidades y organismos del estado y se dictan otras disposiciones.



Decreto 1011 de 2006 que se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, el cual define, establece responsabilidades y describe la auditoria.



Resolución 1043 del 3 abril de 2006 que establece los estándares de habilitación.



Resolución 1445 del 8 de mayo 2006, el cual define los contenidos de la acreditación.



Resolución 1446 del 8 de mayo 2006 que establece el sistema de información en salud.



Pautas indicativas para auditoria y las guías de implantación del Ministerio de la Protección Social, las cuales definen y orientan con metodologías para su diseño e implementación.



NTC-ISO 19011 Que define estándares técnicos para la auditoria.



NTCGP 1000:2004 Que describe los estándares para los sistemas de gestión de calidad en entidades públicas.



Otras normas específicas relacionadas con los procesos y procedimientos se encuentran relacionadas en el Normograma del SIAPINC III. 1.2.CONTEXTO INTERNO Igualmente en el contexto institucional se cuenta con los siguientes referentes:



El Decreto 5017 de 2009 que establece la estructura del Instituto Nacional de Cancerología y en su Articulo 7 literal 5, define entre otras funciones del Director la de conocer, orientar, aprobar y vigilar el correcto funcionamiento del sistema de gestión de la calidad.

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

El Plan de desarrollo del 2012-2014 que fortalece la integración por procesos tanto como prestador de servicios y como ente asesor de políticas en cáncer a nivel país, mediante la formulación de proyectos misionales para la investigación, la creación de centros de excelencia en algunos servicios oncológicos, la gestión de la calidad hacia la acreditación, el sistema de gestión de la tecnología, entre otros.



Se identifican los objetivos de dicho plan, así:

 

Orientar a la organización y definir claramente su rumbo. Alinear toda la organización en una sola dirección y con un solo propósito, teniendo como ejes la misión y la visión institucional. Establecer un compromiso concreto entre los objetivos estratégicos y los Planes Operativos por áreas. Evaluar y monitorizar el Plan de Desarrollo Institucional permitiendo así alinear los Planes Operativos del año siguiente. Generar sinergia organizacional para mantener el rumbo.

   

La Resolución interna N°190 del 2006 y N°50 del 2008 que define y ajusta el sistema de desempeño institucional como el sistema de gestión de la calidad, describe el mismo sistema y actualiza el sistema información por procesos (Siapinc) en su versión III.



El mapa de procesos, en donde el proceso de desempeño institucional involucra los procedimientos de auditoria y gestión de la mejora. Otros documentos que apoyan el PAMEC son el Manual de calidad; Manual de auditoria y programa de atención oncológica segura.

 

En el Comité Directivo del Instituto revisó la política de calidad, la cual está contemplada en la Resolución 0190 del 2006, mediante una evaluación y reformulación de la misma, la cual quedo expresada así:



“El Instituto Nacional de Cancerología ESE está comprometido con el control integral del cáncer, mediante la asesoría en la formulación de políticas de salud, la prestación de los servicios oncológicos, la gestión de la tecnología y del conocimiento, la formación del talento humano, todo esto de manera oportuna, eficaz y segura, articulada en una gestión administrativa eficiente, para el mejoramiento continuo y la satisfacción de los usuarios”.



En dicha revisión se tuvo en consideración los objetivos del plan de desarrollo 2006-2008 y la valoración de diferentes criterios de calidad. Estos criterios fueron: Seguridad, oportunidad, accesibilidad, comunicación efectiva, pertinencia, adherencia, calidad intrínseca y satisfacción del usuario. Después de la priorización identificada se consultó su aplicabilidad institucional, quedando seleccionado los criterios de oportunidad, eficacia, eficiencia y seguridad. Cabe señalar que los criterios de calidad están igualmente definidos tanto en el sistema de seguridad social como en el obligatorio de calidad en salud (Decreto1011 del 2006 art. 3).

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

Acordes con la revisión de la política anteriormente enunciada, El Instituto Nacional de Cancerología contempla los siguientes objetivos de calidad, en correspondencia con las directrices de dicha política:



Asesorar al Ministerio de la Protección Social en la formulación de políticas de salud, orientadas al control del cáncer. Prestar servicios oncológicos con criterios de oportunidad, eficacia y seguridad. Gestionar eficazmente la tecnología y el conocimiento Mejorar la formación del talento humano Promover el fortalecimiento de una gestión administrativa eficiente.

   

El cumplimiento de los objetivos de calidad se mide mediante el seguimiento de los indicadores de cada uno de los procesos, revisiones de los comités institucionales, las evaluaciones del desempeño de los funcionarios, encuestas de satisfacción y las auditorías internas de calidad y de gestión administrativa. Todos los servidores del Instituto son responsables por la calidad de los servicios que se ofrecen, cumpliendo las funciones que se han designado para el logro de los objetivos antes mencionado. Otras Políticas institucionales: Se encuentran documentadas tanto en el en el manual de buen gobierno formulado en el 2008, destacándose: 





En La Política de Dirección General se resalta el compromiso ético, la responsabilidad social, la obligación de asegurar servicios de medicina oncológica con accesibilidad, oportunidad y calidad de acuerdo con estándares internacionales reconocidos, de trayectoria e impacto. En la política de Atención y Prestación de Servicios de Salud se expresan nuevamente el compromiso de ofrecer “servicios de salud a personas con enfermedades neoplásicas y problemas afines con máximos atributos de calidad esto es, eficacia, eficiencia, efectividad, seguridad, oportunidad, información, satisfacción de usuarios, integralidad, suficiencia, racionalidad técnico científica y con competencia profesional, es decir, idoneidad, vocación, humanización y entrega. Se pretende la generación de un modelo que permita el acceso oportuno y completo las 24 horas, agendas de prestación de servicios institucionalizadas, portafolios acordes a guías de atención establecidas y planes de reposición, adquisición y mejoramiento de tecnología, bajo la estructura de unidades funcionales con principios de integralidad, multidisciplinaridad e interdisciplinaridad. Entendiendo la Integralidad como la prestación del servicio con promoción, educación, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación e investigación, desarrolladas a través de la Red Nacional de Cáncer”. En la Política de Docencia se sostendrá alianzas estratégicas con instituciones de educación superior legalmente constituidas y aprobadas por los organismos competentes, guardando los principios de igualdad y equidad. Su generación estará regida por la libre escogencia de las partes. Su regulación estará dada en el marco de convenios docente asistenciales. Su principal finalidad es la formación del talento humano altamente cualificado con un alto sentido de humanidad y responsabilidad, para brindar a los pacientes la oportunidad de ser atendidos en diferentes sitios del país por especialistas en oncología, disminuyendo las barreras de acceso y aumentando su oportunidad de vida. Todo esto reforzado por el espíritu investigativo que en último brindará a futuro una luz de esperanza al enfermo que sufre de cáncer.

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

En el código de buen gobierno institucional se establecen compromisos para la administración de la entidad, de desarrollo administrativo (incluye calidad) , de responsabilidad social y al sistema de control interno,



Organigrama: El Instituto dispone de una Junta Directiva, una dirección y 3 subdirecciones que apoyan la gestión; a saber: Subdirección de Atención médica y docencia, Subdirección de Investigaciones y salud publica y Subdirección Administrativa y financiera. Ver anexo 1.



Sistema de desempeño institucional: Es la denominación del modelo de gestión de la calidad institucional. Se caracteriza por la armonización de los modelos establecidos en la NTCGP 1000: 2009; MECI, Sisteda, Sistema obligatorio de la garantía de la calidad en salud y gestión del riesgo. Dicho sistema permite unificar criterios en las diferentes áreas institucionales y optimizar los recursos con que se disponen. El sistema de desempeño identifica unos núcleos temáticos que son comunes como es la gestión por procesos, el enfoque de los mismos a satisfacer. Dicho sistema es transversal al Instituto, dado que cada uno de los niveles de la organización tiene responsabilidades en su desarrollo y en la obtención de resultados.

1.3.

DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN OBJETO EN SALUD

El Instituto Nacional de Cancerología-ESE oferta sus servicios para la población participante vinculada residente en el Departamento de Cundinamarca y otras entidades territoriales, pacientes vinculados de los niveles 1, 2 y 3 del SISBEN no afiliados a la seguridad social en salud, del régimen subsidiado cuando los servicios no estén incluidos en el pos-s, a usuarios del régimen contributivo de Bogota y Cundinamarca y a la población desplazada que requieran servicios de oncología y transplante autólogo de médula ósea. 1.4.

PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS

El Instituto Nacional de Cancerología- ESE esta inscrito en el registro especial de prestadores bajo el código 11-001-06065-00, y habilitado para prestar los servicios desde el año 2006; cumpliendo con los requisitos establecidos en el manual de estándares que establece las condiciones de capacidad científica y tecnológica. El Instituto Nacional de Cancerología ESE ofrece su capacidad instalada en la Consulta externa, Cirugía, Tratamiento y Ayudas Diagnosticas; las cuales se prestan dentro de la misma planta física del Instituto. Ver anexo 5.2 1.5.

COMITÉS INSTITUCIONALES

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El Instituto dispone de 42 comités, los cuales están debidamente adoptados y actualizados, de acuerdo con la normatividad que les aplica. Anexo 5.3. Cronogramas comités. 1.6.

MAPA DE PROCESOS

Los procesos están categorizados en estratégicos, misionales y de apoyo, constituyendo 13 en total con 91 procedimientos en total. Ver anexo 5.4 1.7.

CONSIDERACIONES PARA LA AUDITORIA



La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud debe ejercerse tomando como primera consideración la salud y la integridad del usuario y en ningún momento, el auditor puede poner en riesgo con su decisión la vida o integridad del paciente (art 40).



Es una herramienta de gestión de la calidad que promueve, evalúa y mejora la atención de salud en armonía con los demás componentes del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad.



Se define como “el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada, respecto de la calidad esperada, de la atención en salud que reciben los usuarios”.



Los niveles de operación de la auditoria parten del Autocontrol, donde cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los cuales participa; La Auditoria interna, siendo la evaluación sistemática realizada por la misma institución y su propósito es contribuir a la cultura del autocontrol y finalmente la Auditoria externa, definida como la evaluación sistemática realizada por un ente externo a la institución (auditoria de segundo orden).



Tipos de acciones: Se clasifican en Acciones preventivas, Acciones de seguimiento y Acciones coyunturales. Estas están ajustadas de acuerdo a la NTCGP 1000:2009, redefiniéndose en los conceptos de corrección, acciones correctivas y preventivas.



La auditoria como proceso implica actividades de planeación, ejecución, evaluación y ajuste periódico; como esta definido en el SIAPINC V III. Dicho ajuste debe hacerse anualmente bajo las siguientes circunstancias: cambios normativos, cumplimiento de los planes de mejora, ajustes en las metas instituciones y cambios en la planeación estratégica. 2. OBJETIVOS

Dentro del contexto del sistema de desempeño institucional y alineado con el manual de calidad, plan de desarrollo institucional y planes operativos anuales, se ha definido en el PAMEC los siguientes objetivos:

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2.1. 

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OBJETIVO GENERAL

Implementar y mantener altos estándares de calidad en la prestación de los servicios oncológicos orientados a satisfacer las necesidades de nuestros usuarios y sus familias y promover el mejoramiento continuo de los procesos institucionales.

2.2.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS



Lograr el mejoramiento de la autoevaluación de la acreditación de los servicios oncológicos.



Diseñar y desarrollar cuatro centros de excelencia.



Mejorar en un 100% la gestión del evento adverso en el contexto del programa de seguridad del paciente oncológico.



Mejorar la oportunidad de la atención del paciente oncológico.



Incrementar la satisfacción de los usuarios a un 90%.



Implementar y hacer seguimiento al uso de los protocolos clínicos oncológicos.



Hacer evaluación y mejoramiento del procedimientos de auditoria y mejora. 3. METODOLOGÍA

El Instituto ha adoptado los lineamientos del Ministerio de la Protección Social para formular y desarrollar el PAMEC, en las siguientes etapas: 

Autoevaluación:

Comprende 4 ejes a saber: Acreditación, indicadores de calidad, seguridad del paciente y gestión del riesgo. La acreditación se inicio en el 2008, con la decisión de la Dirección de participar en el desarrollo del proyecto del Ministerio para gestionar el logro de la Acreditación en un grupo de hospitales públicos. A partir de esta decisión se cumplió la ruta crítica mediante la conformación de los equipos de trabajo, revisión de la metodología, formulación de la autoevaluación de acuerdo a los estándares de acreditación cuyo resultado fue una calificación de 2.5 promedio y su correspondiente plan de mejora. Para la presente vigencia de este programa de auditoria se pretende realizar una nueva autoevaluación en el cumplimiento de los estándares de acreditación y actualizar el plan de mejora, toda vez que existe una línea base de implementación desarrollada en el 2009.

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Para el 2013 se incorporará en monitoreo de los indicadores de los procesos asistenciales, alineado con los referentes normativos (Accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia, continuidad y grado de satisfacción de los usuarios) y la definición de la línea base, dependiendo del comportamiento histórico de los mismos o mediante referenciación con otros servicios oncológicos. Desde el 2008 se inicio la implementación del programa de atención oncológica segura, el cual ha permitido identificar los eventos adversos relacionados con la prestación del servicio, los cuales se califican como una no conformidad. Para el presente programa, se incorpora todos los reportes de evento adverso para la gestión de la mejora. Otra fuente de la autoevaluación es la identificación de los riesgos en los procesos y procedimientos institucionales, cuyo mapa se encuentra disponible en la intranet del Instituto. En el año 2013 se retomará la autoevaluación para el diagnóstico establecido en el apoyo dado por el Ministerio de la Protección Social, y articularlo con la reestructuración institucional, pero siguiendo el mismo lineamiento. 

Selección de procesos a mejorar:

El Instituto dispone de tres tipos de procesos: Estratégicos, misionales y de apoyo; identificándose en total 13, de estos tres aplican para los procesos de atención en salud en la parte misional y uno en los de apoyo Ver mapa de procesos (anexo 4). Por el alcance y la metodología definida en el sistema de gestión de la calidad; el programa de auditoria y la formulación de los planes de mejora aplican a todos los procesos de la institución. La evidencia se encuentra soportada en el requisito de identificar los procesos y procedimientos que son susceptibles de evaluar y de formular acciones para su mejora. Se ha descrito que el inicio de los planes de mejora parte de las siguientes fuentes: Cambios normativos o en requisitos de calidad específicos, resultados de procesos judiciales, quejas de los usuarios, desviaciones en el comportamiento de los indicadores de calidad y en hallazgos de otras auditorias. 

Priorización de procesos:

La priorización se enmarca en los planes de mejora, en los que se valoran los criterios de probabilidad e impacto. Dicha matriz califica la severidad en una escala es de 1 a 25. La severidad igualmente se califica en alto, moderado y bajo. 

Definición de la calidad esperada:

Las metas están contenidas en el plan de desarrollo institucional y en los planes operativos De cada uno de los procesos. Teniendo en cuenta lo propuesto en los punto anteriores se han definido en acreditación alcanzar una calificación de 3.5 promedio en el cumplimiento de los requisitos, cumplir en un 100% los planes operativos, cumplir en un 100% las metas

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definidas en la circular 56 de la Superintendencia de salud, gestionar el 100% de los eventos adversos y realizar plan de tratamiento a los riesgos de los procesos asistenciales en un 20%. 

Medición del desempeño de los procesos:

El Instituto se apoya en diferentes medios a saber: Reportes por el sistema de información SAP y reportes manuales de algunas áreas específicas. Estos reportes toman como referencia el sistema de la información institucional. Igualmente serán fuentes los resultados de las auditorias concurrentes, desarrollados por los aseguradores y los hallazgos de las auditorias internas de calidad; para tal fin, se dispone del procedimiento de auditoria en el SIAPINC III con el código GSI-P11. 

Plan de mejoramiento para los procesos:

El Instituto igualmente dispone de un procedimiento documentado para la gestión de la mejora, el cual esta codificado como GSI-P-08. Por otra parte se dispone de una base de datos con su respetivo manual del usuario y el cual puede ser consultado en la intranet mediante el enlace: http://www.cancer.gov.co/contenido/contenido.aspx?catID=500&conID=1054 

Ejecución y seguimiento de los planes de mejora:

La ejecución y el seguimiento a los planes de mejora está a cargo de los líderes de procesos o funcionarios con responsabilidades específicas asignadas. La actividad de seguimiento se encuentra asignada a la Oficina de control interno, de acuerdo al procedimiento de gestión de mejora antes mencionado mediante la verificación documental o auditoria especifica. El alcance del seguimiento incluye no solo en el cumplimiento de las acciones formuladas sino en el impacto por las acciones ejecutadas. 

Aprendizaje Organizacional:

Se han considerado las siguientes estrategias: Retroalimentación de los resultados, estandarización y ajuste de procesos, divulgación de experiencias exitosas y capacitación y reentrenamiento del personal. A continuación se describe en detalle el plan de acción que se ha expuesto en la metodología así:

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QUÉ

CÓMO

AUTOEVALUACIÓN Es el diagnóstico básico para identificar problemas o fallas de calidad que afectan al Instituto, incluye los aspectos que en función del concepto de monitoreo de la calidad, tienen determinante importancia para la organización y son susceptibles de mejoramiento. 1

Productos: Autoevaluación acreditación. Anexo 1 Tablero de SIAPIN III

indicadores

ajustado

Ajustar la Matriz de alineación de objetivos de la planeación estratégica vs. Los objetivos de calidad de los procesos del SIAPINC IV.

de a

Incidencia de eventos adversos reportados mediante el Sistema SAP.

Clasificación, gestión de reportados.

priorización y los eventos

de

Identificación de los riesgos asistenciales

SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR Es el listado de procesos disponible en el mapa de procesos INC. Se tiene en cuenta la NTCGP 1000: 2009 donde aplica para todos los procesos del Instituto. Ver anexo 4: Mapa de procesos

Caracterización y descripción de los procesos y procedimientos institucionales, con actualización de los mismos. Estos procesos se identifican en los planes de mejora específicos. Realizar autoevaluación de los procesos relacionados con la prestación de servicios oncológicos en los términos

Resultados de la riesgos. Anexo 3

2

Tercera autoevaluación en el Cumplimiento de Estándares de Acreditación

identificación

Contendrá como mínimo los procesos de: Autoevaluación del Proceso de

QUIÉN

INICIO

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CUÁNDO FIN

Integrantes de Grupos conformados en cabeza del líder designado. Asesor de calidad

26/09/2013

Profesional especializado de la oficina de planeación, lideres de procesos.

01/12/2013

15/06/2014

1/01/2013

31/12/2013

Líderes de proceso. Oficina asesora de la calidad.

1/10/2013

30/12/2014

de de

02/01/2013

POR QUÉ

DÓNDE

28/09/2013

Oficina asesora de gestión para la calidad.

Oficina planeación, oficina calidad.

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30/09/2014

Establecer mediante la calificación el nivel de cumplimiento frente a estándares superiores.

INC

Para identificar aspectos relevantes para la institución y oportunidades de mejoramiento.

Ajuste a la reorganización según instrucciones de la Dirección.

Sitio específico del Instituto donde ocurren los procesos que son sometidos a medición del desempeño.

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA E.S.E. GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO INSTITUCIONAL MANUAL PROGRAMA ANUAL DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD QUÉ Atención de Salud: Evaluación sistemática del proceso de atención a los usuarios desde el punto de vista del cumplimiento de las características de calidad: Acceso, oportunidad, seguridad, Pertinencia y continuidad. Atención al Usuario: Evaluación sistemática de la satisfacción de los usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos y a la calidad de los servicios recibidos; establecidos según el Decreto 1011 de 2006.

3

4

PRIORIZACIÓN DE PROCESOS Es la aplicación de una herramienta y/o metodología para ordenar los procesos a mejorar según la relevancia e impacto que generan en la calidad de la atención de la institución: impacto en el usuario, en el cliente interno y/o en la imagen de la organización. DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA Es la determinación del nivel de calidad esperado a lograr por cada uno de los procesos priorizados.

CÓMO

QUIÉN

INICIO

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CUÁNDO FIN

POR QUÉ

DÓNDE

30/12/2013

Para elaborar el plan de mejoramiento de los principales problemas de calidad., es un proceso continuo.

Sitio específico del Instituto donde ocurren los procesos que son sometidos a medición del desempeño.

15/06/2014

Para conocer la brecha entre lo que se espera lograr y los hallazgos previos institucionales

Sitio específico del Instituto donde ocurren los procesos que son sometidos a medición del desempeño.

de acceso, pertinencia y continuidad. Analizar resultados de oportunidad y seguridad de la vigencia del 2013. Analizar resultados de las encuestas de satisfacción de los usuarios.

Se utilizará la metodología en los planes de mejora y gestión del riesgo: La Matriz de Priorización está basada en la Matriz de probabilidad e impacto, la cual determina la severidad. Acreditación: Obtener un avance mediante una calificación de 3.0 en promedio de cumplimiento de estándares.

Grupo de desempeño institucional y líderes de procesos.

Oficina calidad

de

01/06/2013

01/12/2013

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Cumplimiento del plan de desarrollo y POA’s en un 80%, desagregado en la perspectiva de crecimiento y aprendizaje, alineado con el objetivo de implementar, asegurar y mantener el Sistema de Gestión de la Calidad Institucional. Revisión de las metas de cumplimiento de las fichas técnicas de indicadores del sistema de gestion de la información institucional. Gestión del 100% de evento adverso reportado.

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Lideres de procesos. Y oficina asesora de planeación. Oficina de Control Interno.

01/12/2013

15/06/2014

Oficina de planeación, oficina de calidad y lideres de procesos

01/12/2013

15/06/2014

Plan de tratamiento a los riesgos en salud en un 20% para el 2011.

5

MEDICIÓN INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS. Es el desarrollo de los procedimientos de auditoría operativa mas adecuados para la medición de los procesos

Realización de la auto evaluación y presentación de los resultados.

Mediante la información consolidada en los POAS y el sistema de gestion de la información institucional.

Grupo de desempeño, lideres de proceso Oficina de planeación, control interno y de calidad

01/12/2013

15/06/2014

Para tener un marco de referencia que permita realizar un seguimiento y evaluación de las acciones de mejoramiento realizadas a los procesos objeto de auditoría.

Sitio específico del Instituto donde ocurren los procesos que son sometidos a medición del desempeño.

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA E.S.E. GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO INSTITUCIONAL MANUAL PROGRAMA ANUAL DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD PLAN DE ACCIÓN Y/O PLAN DE MEJORAMIENTO PARA PROCESOS SELECCIONADOS

Su formulación se realiza mediante la aplicación de los lineamientos e instructivos del plan de mejora institucional.. Dichos planes quedan documentados en una base de datos específica. Ver base de datos.

Oficina de gestión de la calidad y lideres de procesos

Fecha inicio de la realización del Plan de Acción o de Mejoramie nto por cada proceso

7

EJECUCIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN (*) Una vez elaborado el plan de acción se deberá iniciar la ejecución de las actividades contenidas en éste.

Mediante la realización de las acciones establecidas en el Plan de Acción y registradas en la matriz del Plan.

Cargo responsable de la ejecución del plan de acción o de Mejoramiento por cada proceso

Fecha inicio de la ejecución del plan de acción o de Mejoramie nto por cada proceso

8

EVALUACIÓN DEL MEJORAMIENTO Y SEGUIMIENTO CON COMITÉS Es la evaluación del cumplimiento y efectividad de las acciones ejecutadas por parte del líder o del equipo de auditoria y el seguimiento con comités (cuando aplique) a la implementación de las mejoras.

Es una actividad continua, en la medida que van culminando los plazos de los planes de mejora. Se aplica el ciclo PHVA para cada uno de los procesos auditados.

Jefe de la oficina de control interno

6

Es la elaboración de un plan de acción detallada capaz de bloquear las causas y de solucionar el efecto no deseado o el problema, creando además unos indicadores para evaluar posteriormente los RESULTADOS DE SU APLICACIÓN.

01/12/2013

CÓDIGO:

GSI-P03-M-02

VERSIÓN:

01

VIGENCIA:

23-07-2013

Página 14 de 22

Fecha programada para cumplir con la realización del Plan de Acción o de Mejoramient o Fecha programada para cumplir con la ejecución del plan de acción o de Mejoramient o por cada proceso

15/06/2014

Para establecer la forma de llevar a cabo el cumplimiento de las actividades y tareas dirigidas a la evaluación, seguimiento y mejoramiento de los procesos auditados Para asegurar el cumplimiento de las actividades y tareas dirigidas a la evaluación, seguimiento y mejoramiento de los procesos auditados. Para verificar la eficiencia de las acciones de mejoramiento, documentarlas y establecer las medidas tendientes a la implementació n de dichas acciones

Sitio específico del Instituto donde se aplicará el plan de acción para los procesos seleccionados.

Sitio específico del Instituto donde se realiza el Plan de Acción o de Mejoramiento de los procesos que son sometidos a auditoría.

En los respectivos informes de Control interno y comités institucionales

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA E.S.E. GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO INSTITUCIONAL MANUAL PROGRAMA ANUAL DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD

9

APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL Comprende la retroalimentación de la experiencia al interior de la organización, la socialización de los avances, la capacitación orientada a contribuir en la cimentación e interiorización de los logros obtenidos, la toma de decisiones definitivas y por lo tanto, la estandarización de mejoras de los procesos.

CÓDIGO: VERSIÓN:

01

VIGENCIA:

23-07-2013

Página 15 de 22

Mediante la acciones de: Retroalimentación de los resultados Estandarización y ajuste de procesos

Grupo de desempeño institucional y lideres de procesos

1/01/2013

12/12/2013

Para consolidar el mejoramiento de los procesos y establecer las nuevas condiciones

En cada sitio donde ocurran los procesos y en el conjunto de la institución

31/12/2014

Las directrices de la OMS sobre la higiene de manos en la atención en salud presenta el fundamento científico para centrarse en el mejoramiento de la higiene para centrarse en el mejoramiento de la higiene de manos como parte de una estrategia integrada para la reducción de las IACS. La aplicación de la estrategia es de fundamental importancia

En los servicios de UCIA, UCIP, UCI QUIRURGICA.

Formulación del plan de aprendizaje organizacional. El método para desarrollo de la estrategia se realizara mediante 5 fases las cuales son:

ESTRATEGIA MULTIMODAL DE LA OMS PARA EL MEJORAMIENTO DE LA HIGIENE DE MANOS 10

La estrategia se centra en la mejora del cumplimiento de la higiene de manos por parte del personal de salud que trabaja con los pacientes.

GSI-P03-M-02

-Fase1, preparación del centro – disponibilidad para la acción. -Fase 2, evaluación inicial – obtención de la información sobre la situación actual. - Fase 3, aplicación – introducción de las actividades de mejora. - Fase 4, evaluación de seguimientoevaluación del efecto de la aplicación. - Fase 5, ciclo continuo de planificación y revisión.

Grupo de Vigilancia Epidemiológica de IACS

1/03/2013

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA E.S.E. GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO INSTITUCIONAL MANUAL PROGRAMA ANUAL DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD

CÓDIGO:

GSI-P03-M-02

VERSIÓN:

01

VIGENCIA:

23-07-2013

Página 16 de 22

para conseguir un efecto en la seguridad del paciente

En el establecimiento de la Ejecución del Plan de Acción es preciso manejar cuidadosamente el Cronograma debido a que este paso es, probablemente el más prolongado de la Ruta Crítica del PAMEC. *

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA E.S.E.

CÓDIGO:

GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO INSTITUCIONAL MANUAL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD

GSI-P11-M-01

VERSIÓN:

01

VIGENCIA:

30-07-2011

4. ANEXOS

4.1.

ORGANIGRAMA

ESTRUCTURA FUNCIONAL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA - EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Dirección General

Asesería Juridica

Cómites

Asesoría de Calidad

Oficina Asesora de Planeación y Sistemas

Subdirección General de Investigación, Vig. Epidemiológica, Promoción y Prevención

Grupo Area de Investigaciones

Grupo Área de Salud Pública

Oficina Control Interno

Subdirección General de Atención Médica y Docencia

Grupo Área de Radioterapia

Subdirección General de Gestión Administrativa y Financiera

Grupo Área de Atención Oncológica General

Grupo Área de Oncología Médica

Grupo Área de Oncologia Quirurgica

Grupo Área Enfermería Oncológica

Grupo Área de Formación y Practica

Grupo Área Gestión y Desarrollo del Talento Humano

Grupo Área Gestión Ambiental y Hotelera

Grupo Gestión a Usuarios

Grupo Patología Oncológica

Clínica del Torax

Grupo Enfermería Oncológica Hospitalaria

Grupo de Biblioteca

Grupo Ciclo de Vida Laboral

Grupo Área Gestión Documental y Correspondencia

Grupo Área Gestión Financiera

Grupo Área Gestión Comercial

Grupo Área Gestión de la Tecnología y Sistemas

Grupo Gestión de la Infraestructura

Grupo Presupuesto

Grupo de Mercadeo

Grupo de Tecnologia Biomédica

Grupo Gestión Ambiental y Soporte Hotelero

Grupo Compras

Grupo de Facturación

Grupo de Sistemas

Grupo de Investigación de Biología del Cáncer

Grupo de Políticas y Movilización Social

Grupo de Investigación Epidemiologica del Cáncer

Grupo de Evaluación y Seguimiento de Servicios Oncológicos

Grupo Hospitalización

Grupo Imágenes Diagnosticas

Clínica de NeuroOncología

Grupo Planificación, Remuneración y Registro del Talento Humano

Grupo de Investigación Clínica

Grupo de Prevención y Detección Temprana del Cáncer

Grupo Consulta Externa

Grupo Medicina Nuclear

Clínica de Cabeza y Cuello

Grupo Desarrollo del Talento Humano

Grupo de Contratación e Interaventoría

Grupo de Vigilancia Epidemiológica del Cáncer

Grupo Salas de Cirugía y Unidades de Cuidados Intensivos

Grupo Oncología Clínica

Clínica de Ortopedia

Grupo Salud Ocupacional

Grupo de Almacen y Activos Fijos

Grupo GAICA

Grupo Oncología Pediatrica

Clínica de Ginecología

Grupo Tesoreria

Grupo Laboratorio Clínico

Grupo Hemato Oncologia

Clínica de Urología

Grupo de Contabilidad y Costos

Grupo Servicios Farmaceuticos

Grupo Endocrinología Oncológica

Clínica de Gastroenterología

Grupo Banco de Sangre

Grupo Cuidados Paliativos

Clínica de Seno y Tejidos Blandos

Grupo Esterilización

Grupo Salud Mental

Clínica de Cirugía Reconstructiva

Grupo Medicina Interna

Clínica de Dermatología

Grupo Nutrición y Soporte Metabólico

Grupo de Radiofarmacia

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA E.S.E. GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO INSTITUCIONAL MANUAL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD 4.2.

CÓDIGO:

GSI-P03-M-02 01

VERSIÓN:

VIGENCIA:

02-07-2013

CAPACIDAD INSTALADA INC 2013 CONSULTA EXTERNA POR ESPECIALIDAD

AREA Md General (GAICA) Anestesia Laboratorio Banco de Sangre Cardiologia

No Horas mes Horas año Consultorios Infraestructura Infraestructura

Clinica de piel: Dermatologia oncologica Clinica de torax (Cx de totax) Cuidados paliativos Cx Vascular Endocrinologia Fonoaudiologa Gastroenterologia Ginecología Hematología Infectologia Medicina interna Medicina nuclear Neumologia Neurocirugia Neurología Odontologia Oftalmologo Oncologia Pediatrica Oncologia Adultos Ortopedia Oncologica Patologia Psicología Psiquiatría Reconstructiva Cirugia plastica Rehabilitación (Fisiatria) Soporte Metabolico Terapia fisica Terapia Ocupacional Terapia respiratoria Urologia Cx Pediatrica Seno y Tejidos Blandos Cuidados intensivos: Intensivistas Hospitalización adulto: 126 camas Hospitalización pediatria:26 camas

2

4032

1

126

1512

2

336 0 0 336

4032

1

0 126

1512

4

672

8064

2

252

3024

3 4 1 2 1 4 5 7 1 0 3 3 2 1 2 1 2 2 2

6048 8064 2016 4032 2016 8064 10080 14112 2016 0 6048 6048 4032 2016 4032 2016 4032 4032 4032 0 4032 6048

3 4 1 1 1 7 5 4 1 0 3 3 2 1 1 2 2 2 2

2 3

504 672 168 336 168 672 840 1176 168 0 504 504 336 168 336 168 336 336 336 0 336 504

504 126 126 126 882 630 504 126 0 378 378 252 126 126 252 252 252 252 0 252 252

4536 6048 1512 1512 1512 10584 7560 6048 1512 0 4536 4536 3024 1512 1512 3024 3024 3024 3024 0 3024 3024

2 2 2 6 1 1 3 1

336 336 336 1008 168 168 504 168

4032 4032 4032 12096 2016 2016 6048 2016

5 2 8 4 1 5 6 1 7

5

840

10080

630 252 1008 504 126 630 756 126 882 0

7560 3024 12096 6048 1512 7560 9072 1512 10584 0

0

0

0

Oferta Teórica Oferta Teórica

Salas de Cx: 9 salas

Oferta Teórica

Urgencias: 11 camillas

Oferta Teórica

UCI: 11 camas

Oferta Teórica

Elaboró: Luis E. Cartagena Oficina de gestión de la calidad

No de Horas asignadas Horas año R. profesionales mes Humano

Egresos 5.174 Egresos 776 Egreso Qx 2.957 Egreso Obs Urg 1.205 Egresos 361

2 2

378

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA E.S.E. GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO INSTITUCIONAL MANUAL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD 4.3.

CÓDIGO:

GSI-P03-M-02 01

VERSIÓN:

VIGENCIA:

02-07-2013

CRONOGRAMAS COMITÉS INSTITUCIONALES 2013 COMITÉ 1 2

Ad-Hoc Archivo y Documentación

3

Biblioteca

4

Calidad

LUGAR

HORA DE REUNIÓN

DURACIÓN

DIRECCIÓN SUBDIRECCIÓN ADTVA

DIRECCION SUB. ATENCION MEDICA

PERIODICIDAD

NORMATIVIDAD

POR CITACIÓN

07:00 a.m

2:00 horas

08:00 a.m.

1:00 hora

09:00 a.m.

1:30 minutos

TRIMESTRAL ULTIMO JUEVES

RESOLUCION 0008 DE 1-II04

SEMESTRAL LOS MIERCOLES MENSUAL ÚLTIMO LUNES

RESOLUCION 0017 DE 10-I06

CADA 4 MESES POR CITACION

RESOLUCION 00618 DE 07IX-04

RESOLUCION 0009 DE 2-I04

Capacitación

DIRECCIÓN

07:00 a.m.

1:00 hora

6

Científico

DIRECCIÓN

07:00 a.m.

1:00 hora

SEMESTRAL

RESOLUCION 0904 DE 15VIII-00

7

Comisión de Personal

DIRECCIÓN

08:30 a.m.

1:00 hora

MENSUAL PRIMER LUNES

RESOLUCION 0484 DE 24 VI- 06

Compras y Adquisiciones

DIRECCIÓN

2:00 p.m.

1:30 minutos

8

SEMANAL LUNES, MIERCOLES Y VIERNES

RESOLUCION 0619 DE 7-IX02

9

Control de Infecciones y Vigilancia Epidemiológica

10:00 a.m

1:30 minutos

09:00 a.m.

1:00 hora

5

10

Control Interno

SUB. ATENCION MEDICA

DIRECCIÓN

RESOLUCION 0509 DE 1207-06

MENSUAL , TERCER JUEVES BIMENSUAL SEGUNDO VIERNES

CIRCULAR 02 DE 27-V-05 RESOLUCION 0620 DE 7-IX04

DIRECCIÓN

11:00 a.m.

1:00 hora

MENSUAL PRIMER JUEVES

DIRECCIÓN

10:00 a.m.

2:00 horas

QUINCENAL MARTES

RESOLUCION 0905 DE 15VIII-00

MENSUAL ULTIMO VIERNES

RESOLUCION 0323 DE 5-V04 RESOLUCION 0316 DE 5-V05 RESOLUCION 0330 DE 10-V04

12

Defensa Judicial y Conciliación Directivo y Desarrollo Institucional

13

Docencia

DIRECCIÓN

09:00 a.m.

1:30 minutos

14

Editorial

DIRECCIÓN

07:00 a.m.

1:00 hora

15

Emergencias

DIRECCION

QUINCENAL MARTES SEMESTRAL POR CITACION

16

Ética e Investigaciones

DIRECCIÓN

10:00 a.m.

2:00 horas

QUINCENAL MIERCOLES

11

19

Etica Hospitalaria Farmacia y Terapéutica Gestión Administrativa

20

Gestión Ambiental Sanitaria

21

Giros y Pagos

17 18

22

Historias Clínicas

23

Gestiòn de Planes e Incentivos

24

25

26

27

Interno de Inventarios Inversiones y manejo de efectivo Paritario de Salud Ocupacional Rediseño y Modernización Institucional

29

Salas de Cirugía Seguridad Radiológica

30

31

28

QUINCENAL JUEVES)

(

2

y

RESOLUCION 005 DE 02-I04

4 RESOLUCION 0375 DE 31-V04

DIRECCIÓN

07:30 a.m.

1:00 hora

SUB. ATENCION MEDICA

09:00 a.m.

1:00 hora

QUINCENAL JUEVES

AUDITORIO

07:00 a.m.

1:30 minutos

SEMANAL VIERNES

DIRECCIÓN

9:30 a.m.

30 minutos

MENSUAL, MIERCOLES

RESOLUCION 0621 DE 7-IX04

DIRECCIÓN

07:00 a.m.

30 minutos

QUINCENAL (LUNES)

RESOLUCION 0623 DE 7-IX04

1:30 minutos

BIMENSUAL ULTIMO JUEVES

RESOLUCION 0622 DE 7-IX04

SEMESTRAL POR CITACION

RESOLUCION 0447 DE 2VII-04

TRIMESTRAL

RESOLUCION 0280 DE 18IV-04

SUB. ATENCION MEDICA

11:00 a.m.

DIRECCION SUB ADMINISTRATIVA

11:00 a.m.

01:30

DIRECCIÓN

RESOLUCION 0321 DE 5-V04

POR CITACIÓN

RESOLUCION 0624 DE 7-IX04

SALA DE RADIOTERAPIA

9:00 a.m.

30 min

MENSUAL ULTIMO MIERCOLES

DECRETO 1295 DE 22-VI94 ARTICULO 63

DIRECCIÓN

7:00 a.m.

1:00 hora

QUINCENAL LUNES

RESOLUCION 0628 DE 7-IX04

SUB. ATENCION MEDICA

07:00 a.m.

1:30 minutos

MENSUAL ULTIMO MIERCOLES

RESOLUCION 0320 DE 5-V04 RESOLUCION 0319 DE 5-V04

DIRECCIÓN

11:00 a.m.

1:30 minutos

TRIMESTRAL ULTIMO JUEVES

Transfusión Sanguinea

DOCENCIA

11:30 a.m.

1:30 minutos

CUATRIMESTRAL PRIMER JUEVES

RESOLUCION 0318 DE 5-V04

Trasplantes

DIRECCIÓN

11:00 a.m.

1:00 hora

CUATRIMESTRAL ULTIMO VIERNES

RESOLUCION 0374 DE 31-V04

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA E.S.E. GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO INSTITUCIONAL MANUAL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD 4.4.

CÓDIGO:

GSI-P03-M-02 01

VERSIÓN:

VIGENCIA:

02-07-2013

MAPA DE PROCESOS INC

Oficina Gestión de la Calidad

PROCESOS ESTRATÉGICOS

Co nt in

Gestión del Sistema de Desempeño Institucional

ra jo Me

ua

PROCESOS MISIONALES Atención Oncológica Específica

Atención Oncológica General

NECESIDADES

Investigación

Formación y Práctica

Programas de Salud Pública

SATISFACCIÓN

PROCESOS DE APOYO Gestión Comercial y del Ingreso

Me jo

ra

Gestión del Gasto

Gestión de Archivo y Documental

Gestión Contable

Gestión y Desarrollo del Talento Humano

Gestión de la Tecnología

Gestión Hotelera y Ambiental

ua

tin

n Co Co

ua in t n

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA E.S.E. GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO INSTITUCIONAL MANUAL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD 4.5.

CÓDIGO: VERSIÓN:

VIGENCIA:

GSI-P03-M-02 01

02-07-2013

PROCEDIMIENTO DE AUDITORIA VIGENTE

Ver “GSI-P03-D-03 Descripción de la Actividad para Realizar Auditoria Interna”

4.6.

PROCEDIMIENTO DE GESTIÓN DE MEJORA

Ver “GSI-P03-D-06 Descripción de la Actividad para Identificar, Analizar y Determinar Acciones de Mejora” 4.7.

RESULTADOS AUTOEVALUACIÓN DE ACREDITACIÓN 2012

Grupo de estándares Mejoramiento de la calidad Gerencia Direccionamiento Gerencia del Ambiente Físico Gerencia de la Información Gestión de la Tecnología Rehabilitación Laboratorio Clínico Imaginología Proceso de Atención al Cliente Asistencial Gerencia del Talento Humano PROMEDIO INSTITUCIONAL

Calificación 2,3 1,7 1,7 1,9 1,8 1,5 2,0 2,1 1,4 1,8 2,0 1,8

Al comparar la calificación global obtenida de la autoevaluación, con la escala de calificación de la Hoja radar (de 1 a 5), y teniendo en cuenta las dimensiones con sus respectivas variables, el Instituto Nacional de Cancerología se encuentra en un grado bajo de madurez del enfoque e implementación de los estándares de Acreditación en Salud. Lo anterior indica que a partir de este momento el Instituto Nacional de Cancerología deberá concentrarse en optimizar los resultados ya logrados y obtener nuevos resultados en la atención de sus usuarios, mediante la apropiación de los estándares de acreditación y la monitorización de la mejora continua.

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA E.S.E. GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO INSTITUCIONAL MANUAL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD

CÓDIGO:

GSI-P03-M-02

VERSIÓN:

VIGENCIA:

01

02-07-2013

BIBLIOGRAFÍA  

 

     

Decreto 1011 de 2006 por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social y sus resoluciones reglamentarias. Resolución 1043 de 2006 por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad y se dictan otras disposiciones. Resolución 1446 de 2006, por la cual se define el sistema de información para la calidad y se adoptan indicadores de monitoreo del sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la atención en salud. Circular única 049 de 2008 de la Supersalud, Donde se establecen las instrucciones en materia de indicadores de calidad para evaluar oportunidad, accesibilidad, continuidad, pertinencia y seguridad para la prestación de los servicios de salud en las Instituciones prestadoras de Servicios de salud. Ley 872 de 2003, por el cual se crea el sistema de gestión de la Calidad de La Rama ejecutiva del Poder Público y en otras entidades prestadoras de Servicios, Aplicando la NTCGP 1000:2004 Decreto 159 de 2005, por el cual se adopta el modelo estándar de control interno para el estado colombiano conforme con la Ley 87 de 1993, por la cual se establecen normas para el ejercicio de control interno en las entidades y organismos del estado. Norma ISO 9001. Sistema de Calidad en Documentación Norma Técnica Colombiana. NTC-ISO 19011. Directrices para la auditoria de los Sistemas de Gestión de la Calidad y/o Ambiental. 2003. Pautas de Auditoria del Ministerio de la Protección Social 2004. Guía para la formulación e implementación del programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud. http://www.minproteccionsocial.gov.co/sogc/CategoryDetail.asp?IDCategory=1417 http://www.saludcapital.gov.co/Paginas/auditoriasalud.aspx

ELABORÓ Profesional Cargo: Universitario II Oficina Asesora de Dependencia: Planeación y Sistemas Fecha: 2-07-2013

REVISÓ Profesional Cargo: Universitario Oficina Asesora de Dependencia: Calidad Fecha: 2-07-2013

APROBÓ Cargo: Dependencia: Fecha:

Asesor de Calidad Oficina Asesora de Calidad 23-07-2013