TALLER DE ASISTENCIA RESPIRATORIA Y CIRCULATORIA EN SITUACIONES DE RIESGO VITAL

Formación SATSE Baleares c/Ramón Berenguer III, nº 8, 07003 nº 11 Bajos. TEL.971 78 02 27. Fax. 971 78 03 35 [email protected].

Manual taller de “Asistencia respiratoria y circulatoria en situaciones de riesgo vital”

“Largo es el camino de la enseñanza por medio de teorías; breve y eficaz por medio de ejemplos” Séneca El departamento de formación de SATSE Baleares agradece a los autores de este manual, el esfuerzo realizado por dar al alumno esta guía, que sin duda será de gran ayuda.

AUTORES: Carolina Bestard. Javier Cotrino. Juanjo García. Talitha Berg. Nuria Vega. Enfermeros de Samu 061 Baleares

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ÍNDICE DE MATERIAS 1.

SOPORTE VITAL BÁSICO E INSTRUMENTAL EN ADULTO

2.

ASISTENCIA VÍA RESPIRATORIA EN SVB Y SVA

3.

SOPORTE VITAL AVANZADO. PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN

4.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS

5.

ASISTENCIA VÍA CIRCULATORIA EN SVA

6.

SÍNDROME CORONARIO AGUDO

ANEXOS

BIBLIOGRAFÍA

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1. SOPORTE VITAL BÁSICO E INSTRUMENTAL EN EL PACIENTE ADULTO 1.1 INTRODUCCIÓN Hace más de 40 años que las técnicas de soporte vital básico (SVB) se introdujeron en la práctica sanitaria. No obstante, en España, como en la mayoría de países europeos, aún existe una carencia en su enseñanza reglada. Por ese motivo constituyó en 1988 El European Resucitation Council (ERC), como una estructura de ámbito continental con el objetivo de salvar vidas, elaborando protocolos asistenciales y programas docentes en el campo de la resucitación cardiopulmonar (RCP). Las nuevas recomendaciones tienen su origen en la ILCOR (Internacional Liaison Committee On Resuscitation) celebrada en el 2010. El ILCOR se creo como foro global donde se pudieran desarrollar unas recomendaciones universales de RCP.

1.2 CONCEPTOS ESENCIALES EN RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR Soporte vital básico: conjunto de actuaciones indispensables para salvar la vida de un individuo. Sustitución provisional de las funciones respiratorias y circulatorias. El concepto supera el de RCP básica e incluye otros aspectos esenciales, como la prevención de las situaciones críticas con mayor repercusión en la salud pública, la RCP sólo es un componente más del SVB. Incluye: - Conocimiento del sistema de respuesta ante una emergencia médica - La llamada de alerta al SEM. - Acciones iniciales y especializadas que se deben realizar para aumentar la vida del individuo. - Control hemodinámico. - Mantenimiento AVA. - Soporte circulatorio. - Soporte respiratorio. Objetivos del SVB: 1. Reconocer la situación de parada cardiorespiratoria (PCR). 2. Conocer las técnicas utilizadas en el tratamiento de la PCR en SVB. 3. Adquirir la habilidad suficiente para realizar una Resucitación cardiopulmonar (RCP) con los procedimientos de Soporte Vital Básico (SVB) y elementos instrumentales básicos (DESA). 4. Conocer las técnicas de soporte circulatorio y respiratorio en SVA. 5. Conseguir una aceptable recuperación cerebral iniciando las maniobras de SVB antes de 4 minutos.

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Seguimos las recomendaciones del European Resucitation Council (ERC) 2010 adoptadas por el Plan Nacional de RCP de la SEMICYUC con el reconocimiento del Consejo Español de RCP.

Identificación de la situación en SVB: - Asegurar la escena, evitando riesgos para el reanimador, la víctima y los espectadores. - Valoración del nivel de conciencia. Para analizar el nivel de conciencia habrá que aproximarse a la víctima y realizar una estimulación verbal y táctil (gritar y sacudir). Si no responde gritar pidiendo ayuda al entorno. ¡¡Mirar la hora cuando encontremos a un paciente inconsciente!! - Valoración de la ventilación.  Abrir la vía aérea manteniendo la maniobra frente mentón y comprobar si el paciente respira. En los primeros momentos el paciente puede realizar algún intento de respiración agónica o bocanadas que no se deben confundir con una respiración normal.  Si quedara duda si la respiración es normal o no, actuar como si no lo fuera. - Valoración de la circulación. Ya desde las recomendaciones del 2010 la valoración de la circulación como pulso central (palpar carótidas o femorales) queda relegada a personal sanitario experto y siempre en menos de 10 segundos. Valoraremos si el paciente tiene signos de vida, entendiendo como tales, movimientos torácicos, salida de aire por la vía aérea, coloración, temperatura, movimientos, relleno capilar, etc. Si todos estos signos no están presentes se activa el sistema de emergencias sanitarias. Parada cardiorrespiratoria (PCR): se define como una situación clínica que cursa con interrupción brusca e inesperada y potencialmente reversible de la circulación y la ventilación espontáneas. El PCR, como situación potencialmente reversible, debe diferenciarse de aquella otra, no susceptible de tratamiento, que se produce cuando el paro cardiaco se presenta de una forma “esperada”, como evolución natural y Terminal de una enfermedad incurable. Causas de parada: - Parada cardiaca  arritmias. - Parada respiratoria  intoxicación por opiáceos, neumotórax. En España:  26 a 38 por cada mil de habitantes.

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Manual taller de “Asistencia respiratoria y circulatoria en situaciones de riesgo vital”  Causa más frecuente: enfermedad coronaria.  Mayor parte de los PCR son de origen cardiaco. 1. Actuación específica. Ante una parada realizar la resucitación cardiopulmonar (RCP) comprende el conjunto de maniobras encaminadas a revertir el estado de parada cardiorrespiratoria, sustituyendo primero, para intentar restaurar después la mcirculación y la ventilación. Indicaciones para iniciar maniobras de resucitación: - Ante todo PCR, excepto condiciones médicas que hagan de la RCP un procedimiento fútil:  Evolución terminal de una enfermedad.  Signos evidentes de muerte biológica.  Exista justificación escrita de su médico para no realizar Soporte Vital.  Que la PCR lleve más de 10 min de evolución sin que se haya aplicado el SV. En este caso, se iniciará exclusivamente si el paciente es un potencial donante de órganos. - Evitar riesgos graves para otros pacientes y /o el reanimador. - Respeto al derecho del paciente o rehusar el tratamiento. Indicaciones para suspender las maniobras de resucitación: - El paciente recupere la circulación y respiración espontáneas. - Habiéndose iniciado, se confirma que la PCR se produjo como consecuencia de la evolución natural de un proceso incurable. - Se confirma que las maniobras de reanimación se iniciaron con un retraso superior a los 10 min ( excepto ahogamientos, hipotermia accidental o intoxicación por barbitúricos) - Tras 30 min de haber iniciado correctamente las maniobras de SV, no hay signos de actividad eléctrica cardiaca. Valoración de la efectividad del SV: Existen 5 indicaciones para evaluar la actividad neurológica durante el SV: - Disminución de la midriasis. - Integridad del reflejo fotomotor. - Presencia del reflejo corneal. - Presencia de movimientos de defensa ante estímulos dolorosos. - Recuperación de la respiración espontánea. Consideraciones finales: - Para que sea eficaz ha de realizarse antes de los 4 primeros minutos tras la PCR. - A partir de los 4 minutos disminuyen de forma notable las posibilidades de recuperación de funciones superiores.

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Manual taller de “Asistencia respiratoria y circulatoria en situaciones de riesgo vital” Resucitación cardiopulmonar instrumental: A medio camino entre la RCP básica y la avanzada, agrupa el conjunto de conocimientos, técnicas y maniobras mediante las cuales el personal sanitario puede prestar una atención inicial adecuada al paro cardiaco. En la RCPI se utilizan dispositivos sencillos para lograr mejorar los niveles de oxigenación y de ventilación, y los desfibriladores semiautomáticos (hablaremos de ellos más adelante). Cadena de supervivencia: Las sociedades científicas ante los pobres resultados del tratamiento del paro cardiaco, han impulsado la búsqueda de estrategias que puedan mejorarlos, estas estrategias se resumen en la “cadena de supervivencia”, que es una sucesión de circunstancias favorables que de producirse hacen más probables que una persona sobreviva a una situación de emergencia sanitaria. Está constituida por 4 eslabones secuenciales, interrelacionados entre si: - Detección precoz de la situación. - Inicio temprano de tratamiento básico y más tarde del especializado. - Desfibrilación temprana. Este eslabón se le llamará “la llave de la supervivencia”. 1º  Alerta inmediata “llamar por teléfono” 2º  SV precoz. 3º  Desfibrilación precoz. . 4º  SVA precoz 1. Identificación de la situación.: “acceso rápido”, la cadena se pone en marcha cuando alguien reconoce la situación de parada y activa el sistema de emergencias. 2. Actuación específica: ”RCP sin demora”, la RCP debe comenzar lo antes posible tras el paro cardiaco. La tasa de supervivencia de los paros cardiacos desciende si la RCP no es iniciada por los testigos antes de la llegada de los equipos de emergencias. 3. Incremento de recursos: dotando al personal de desfibriladores semiautomáticos. El ILCOR considera a la desfibrilación una clase I disminuyendo la supervivencia del paciente entre un 2% y un 4% cada minuto que se retrase el choque eléctrico. 4. Traslado y asistencia definitiva: Los resultados de la desfibrilación temprana se consolidan cuando se asocia, antes de 10 min, el conjunto de técnicas de SVA. Además la ERC enfatiza en la importancia de unos cuidados postresucitación hospitalarios como un componente esencial de este cuarto eslabón.

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1.3 APERTURA Y DESOBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA La obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño puede ser causa de muerte accidental mortal. En el adulto se produce generalmente por trozos de carne u otros alimentos durante la comida, por lo que suele haber testigos que pueden iniciar rápidamente la actuación mientras la víctima esta todavía consciente. La clave del éxito en la intervención depende del reconocimiento inmediato del atragantamiento y de sus técnicas: - Apertura de la vía aérea.  Maniobra frente - mentón.  Maniobra de tracción mandibular. - PLS. - Desobstrucción vía aérea  Limpieza manual, maniobra de gancho.  Maniobra de Heimlich. Los signos difieren en función del grado de obstrucción: TIPOS DE OBSTRUCCIÓN

SIGNO

OBSTRUCCIÓN LEVE

“¿SE ESTÁ “SI” ATRAGANTANDO?”

OTROS SIGNOS

OBSTRUCCIÓN GRAVE

NO PUEDE HABLAR

NO PUEDE RESPIRAR / PUEDE HABLAR, SIBILANCIAS / INTENTA TOSER, RESPIRAR TOSER Y NO PUEDE / INCONSCIENTE

TRATAMIENTO DE LA O.V.A.C.E. EN ADULTOS  OBSTRUCCIÓN LEVE - LO 1º QUE HAREMOS SERÁ ANIMAR AL ACCIDENTADO A QUE TOSA enérgicamente, aumentando así su presión intratorácica y provocando que el objeto pueda ser expulsado. - Cuando la tos sea ineficaz, APLICAR 5 PALMADAS EN LA ESPALDA: golpes interescapulares con el talón de la mano, nunca con la mano plana porque aumenta la resonancia en caja torácica y puede meter más el objeto en vía aérea. La otra mano va delante en el pecho del paciente, para impedir que el paciente se desplace hacia delante. - EN CASO DE QUE NO EXPULSE EL CUERPO EXTRAÑO, INICIAREMOS LA MANIOBRA DE HEIMLICH: nos pondremos detrás del paciente y rodeándolo con nuestros brazos buscaremos el punto entre el apéndice xifoides y

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Manual taller de “Asistencia respiratoria y circulatoria en situaciones de riesgo vital” el ombligo, con nuestro puño de forma lateral y la otra mano haciendo presión, realizaremos un movimiento fuerte hacia las vertebras y hacia arriba. Esta técnica tiene como objetivo aumentar la presión intratorácica de forma indirecta, imitando el mecanismo de la tos. Repita esta técnica 5 veces. -

Si la vía aérea sigue obstruida, alterne de nuevo con las palmadas interescapulares.

 OBSTRUCCIÓN GRAVE SI EL ACCIDENTADO ESTÁ INCONSCIENTE, PROCEDEREMOS DE LA SIGUIENTE MANERA: 1. TUMBE AL HERIDO EN POSICIÓN SUPINA. 2. COLOQUE LA CABEZA DE LADO. 3. AVISE AL SISTEMA DE EMERGENCIAS. 4. COMIENCE LA RCP: 30/2, aunque el paciente tenga pulso. 5. BARRIDO DIGITAL: cuando el objeto sea accesible, se puede proceder a su extracción manual: introduciendo su dedo índice, a modo de gancho por la comisura bucal. Si no se esta seguro de poder sacarlo, no se debe intentar siquiera, por el riesgo de introducirlo más. (La presencia de dentaduras postizas no se nos debe pasar por alto) NO PARE HASTA QUE: El paciente haya expulsado el objeto debiendo comprobar entonces si respira normalmente, porque si no lo hace deberá seguir con ventilación artificial y el masaje cardiaco externo.

POSICIÓN LATERAL DE SEGURIDAD UNA PERSONA INCONSCIENTE EN DECÚBITO SUPINO, PUEDE SUFRIR UNA OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA CAUSADA POR LA CAÍDA DE SU PROPIA LENGUA. ADEMÁS SE CORRE EL RIESGO DE QUE EL HERIDO PUEDA REALIZAR UN BRONCOASPIRADO.

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OBJETIVOS DE LA POSICION LATERAL DE SEGURIDAD: • Recrear una posición de decúbito lateral que facilite la libre salida de fluidos de la boca y evitar la aspiración por si la víctima vomita. • Mantener abierta la vía aérea. • Evitar cualquier presión sobre tórax que dificulte la respiración. • Permitir la vigilancia y el acceso a la vía aérea • No agravar otras lesiones • Ser estable • Reversible a decúbito supino de manera fácil y segura. • OJO: LIMITAR EN PACIENTE TRAUMÁTICO. • ¡¡Cuidado con las embarazadas!! DLI

1.4 REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA INTRODUCCIÓN La reanimación es el conjunto de maniobras que se realizan para asegurar el aporte de sangre oxigenada al cerebro cuando fallan los mecanismos naturales. Estas maniobras se ejecutan según detectemos la ausencia de una constante vital (la respiración o signos de vida) o ambas. Es fundamental que se realicen de una manera rápida, exacta y ordenada, bajo protocolos estandarizados.

SECUENCIA DE ACTUACIÓN Consiste en la exploración de las constantes vitales con el único fin de detectar su presencia, sin entretenernos en cuantificar. Se realizará siempre de manera rápida y sistemática, siguiendo estos pasos, antes asegurando la escena y evitando riesgos innecesarios. CONCIENCIA: Para evaluar la conciencia se preguntará a la víctima si nos escucha y cómo se encuentra, a la vez que la sacudimos ligeramente los hombros o se la pellizca en la cara (A.V.D.N.). No sólo buscaremos que el paciente nos dé una respuesta verbal sino que podemos esperar cualquier movimiento de defensa del tipo de apertura o cierre de ojos, retirada de la cara o manos ante pellizcos, etc. Si la víctima responde, pasaremos a realizar la valoración secundaria; si, por el contrario, no percibimos ninguna respuesta consideraremos a la víctima inconsciente, avisaremos a una ambulancia asistencial y/o a un facultativo y pasaremos a prepararnos para la evaluación de la respiración. Recordar que a una persona inconsciente como consecuencia de un traumatismo siempre se la supondrá y tratará como si tuviera lesión en la columna vertebral, tratando y movilizando el eje cabeza, cuello y tronco como un solo bloque.

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Manual taller de “Asistencia respiratoria y circulatoria en situaciones de riesgo vital” RESPIRACIÓN: La evaluaremos con los signos de respiración que obtengamos en la primera inspección de la víctima, es decir, simplemente si realiza movimientos torácicos y ruidos respiratorios compatibles con respiración efectiva y normal. En los Primeros momentos de la PCR con frecuencia se puede confundir una respiración agónica con respiración normal. Para determinar si el paciente respira normalmente ya no se debe ver, oír y sentir como técnica estricta que se indicaba en las recomendaciones del 2005. En caso de no sentir la respiración, observaremos que la boca y faringe estén libres de objetos que puedan obstruir las vías aéreas (dentaduras, chicles, caramelos, flemas, vómitos, etc.), liberaremos la base de la lengua que también puede obstruir el paso del aire por la faringe. Para ello pondremos una mano en la frente, que empujará hacia abajo, y la otra en la nuca, que tirará hacia arriba, consiguiendo así estirar el cuello elevando la mandíbula y con ella la base de la lengua, volviendo de nuevo a comprobar la respiración. Esta maniobra es conocida como MANIOBRA FRENTE-MENTÓN. Si el paciente sospechamos una lesión medular podríamos realizar la MANIOBRA DE ELEVACIÓN MANDIBULAR. Podríamos realizar un soporte ventilatorio: - Respiración boca - boca. - Respiración boca - nariz. - Respiración boca - estoma •

Si respira Normalmente: – PLS (o mantener vía aérea superior permeable). – Avisar. – Valorar signos y síntomas del paciente: ¿disnea?, ¿dolor torácico?, ¿mareo?, ¿dolor?

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Si NO respira Normalmente: – Llame sistema emergencias (112/061) – Iniciar 30 compresiones torácicas. – Posteriormente 2 ventilaciones de rescate. NOTA: SOLO PROFESIONALES SANITARIOS CON EXPERIENCIA, Comprobar la existencia de pulso y circulación, pero no más de 10 segundos. Signos de vida: se mueve, relleno capilar, coloración,… MASAJE CARDIACO EXTERNO: Consiste en comprimir el corazón entre el esternón y la columna vertebral cargando nuestro peso sobre el CENTRO DEL PECHO de la víctima, esta es la zona donde realizaremos las compresiones. Para ello, pondremos la otra mano sobre la primera (mejor entrelazando los dedos) para evitar apoyarlos sobre el paciente y así realizar la compresión sólo con los talones; con los brazos rectos y perpendiculares al pecho de la víctima dejaremos caer nuestro peso con el fin de hacer descender el tórax unos 4-5 centímetros. Después de toda la compresión

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Manual taller de “Asistencia respiratoria y circulatoria en situaciones de riesgo vital” relaje toda la presión pero no pierda el contacto de sus manos con el pecho del paciente. El tiempo de compresión debe ser igual que el relajación. Cada conjunto de 2 insuflaciones y 30 compresiones se denomina ciclo de reanimación.

1.5 DESFIBRILADOR SEMIAUTOMÁTICO Los desfibriladores externos son equipos electrónicos provistos de un sistema de análisis del corazón que monitoriza el ritmo cardiaco y, cuando es preciso, liberan un choque eléctrico sin necesidad de que las personas que los utilicen sean expertos cardiólogos. La desfibrilación es el paso a través del miocardio de una corriente eléctrica de suficiente magnitud para despolarizar una masa crítica de miocardio y permitir la restauración de una actividad eléctrica coordinada. En la actualidad existen desfibriladores externos con una tecnología muy avanzada que permite su utilización a personas sin formación médica. Su manejo es sencillo, ya que únicamente deben ponerse los electrodos adhesivos que lleva el aparato en la persona que ha sufrido un paro cardíaco y seguir las instrucciones. Los mejores son aquellos que están dotados de Tecnología de Onda Bifásica que proporciona la descarga adecuada dependiendo de la impedancia de cada paciente y además entran en funcionamiento con sólo abrirlos, dando mediante claras instrucciones de voz las pautas a seguir y accionamiento con un solo botón, lo que ahorra un tiempo vital en el salvamento. Por cada minuto que pasa entre el colapso y la desfibrilación la mortalidad se incrementa un 7-10% en ausencia de RCP del testigo.

SOPORTE VITAL INSTRUMENTAL: LA DESFIBRILACION ES EL TERCER ANILLO DE LA CADENA DE SUPERVIVENCIA. TRAS LA RCP BÁSICA ES IMPRESCINDIBLE. El objetivo del SVBI es optimizar el SVB mediante la correcta utilización del material adecuado. Para su exposición vamos a seguir paso a paso la secuencia de actuación en SVB, explicando las aportaciones que el soporte vital instrumental introduce para optimizar la actuación.

SECUENCIA DE ACTUACIÓN: ALGORITMO 1. Si la víctima no responde y no está respirando normalmente. Llamar de inmediato a emergencias.

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LLAMAR A EMERGENCIAS 2. Iniciar Reanimación cardiopulmonar de acuerdo a las recomendaciones de la Guía Internacional de RCP. -Proceder a quitarle la ropa de cintura para arriba, si es preciso cortándola. -En adultos y niños fuera del hospital con una secuencia 30:2. Es decir, 30 compresiones torácicas por 2 insuflaciones. -Se colocan las manos entrelazadas en el centro del tórax sobre el extremo inferior del esternón.

-Los brazos se mantienen rectos, las compresiones se realizan con el movimiento de los hombros.

-Las insuflaciones abarcando toda la boca del paciente y comprobando cómo el pecho se infla a simple vista.

-Las compresiones de 4 a 5 cm con una frecuencia de 100 por minuto. 3. Tan pronto llegue el desfibrilador, encenderlo y fijar los electrodos. -Los electrodos se colocan debajo de la clavícula derecha y en la zona inferior e izquierda del tórax. ********** Parches -En caso del paciente mojado, llevarlo a un lugar seco y secar el tórax. Si está mojado la descarga será menos eficaz por transmitirse por el agua que empapa la piel; además, si el suelo está mojado podría transmitir la descarga al reanimador. -En pacientes velludos rasurar la zona de implantación de los electrodos. En cualquier caso no retrasar la desfibrilación por ello. -En caso de niños entre 1 y 8 años (aproximadamente entre 9 y 25 kg) con paro cardiaco se recomienda el uso de DESA utilizando electrodos de menor tamaño pediátricos, con dosis pediátricas (atenuadores pediátricos con descargas entre 50 y 75 julios). A partir de los 8 años se utilizará el de adultos. Alternativa posición antero-posterior con parches de adultos si no se tuvieran atenuadores pediátricos

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Manual taller de “Asistencia respiratoria y circulatoria en situaciones de riesgo vital” -En el caso de los menores de un año la no hay recomendaciones sobre si usarlo o no. Clasificación 2b 4. Seguir las directrices de voz/visuales del aparato. -Si procede, dar al botón de "análisis". -Asegurarse de que nadie toca al paciente en el momento del análisis para evitar interferencias. ********** 5. Si está indicada la descarga. Asegurarse de que nadie toca a la víctima. -Si es semiautomático pulsar el botón de descarga, mientras se avisa de que se procede a la misma. ********** -En los completamente automáticos la descarga será inmediata tras la advertencia de alejamiento del paciente. 6. Si no está indicada la descarga se reiniciará la RCP inmediatamente con pauta 30:2. 7. Se continuará siguiendo los mensajes del DEA hasta que: -Llegue ayuda cualificada y se haga cargo del paciente. -La víctima empiece a respirar de forma espontánea. En este caso se le colocará en posición lateral hasta que llegue la ayuda cualificada. -En caso de agotamiento del o los reanimadores.

Un desfibrilador tiene un mantenimiento anual en el que se debe revisar el correcto funcionamiento del equipo: batería, electrodos y sistema de guiado por voz, entre otros aspectos. Se trata de comprobaciones muy básicas ya que los desfibriladores se autochequean solos, tanto en la calidad y caducidad de los electrodos, como en la capacidad y estado de la batería, en la efectividad de las descargas y en el estado del mecanismo interno. De tal manera que resulta casi imposible que tengan un mal funcionamiento o que se produzca un mal uso por parte de personal no cualificado, ya que sólo funcionará si están en perfecto estado y ante un ritmo desfibrilable. Aunque el uso de desfibriladores externos puede llevarse a cabo por parte de personal no médico y todos los ciudadanos tenemos el deber de socorrer a quien se encuentre en una situación crítica, la legislación española establece la necesidad de que en el centro donde se ubiquen haya una persona como mínimo que haya recibido formación. Se trata de un curso de entre 6 y 10 horas que incluya resucitación cardiopulmonar y manejo del equipo, y que la empresa que vende el desfibrilador debe impartir esta formación y acreditar y certificar a cada asistente. Por su propia naturaleza, el paro cardiaco crea una situación de pánico colectivo, por lo que muchas veces es tan importante aprender el manejo técnico de los aparatos como saber controlar la ansiedad y el estrés de este tipo de situaciones, en las que la persona que va a utilizar el desfibrilador pueda mantenerse serena en situaciones de emergencia.

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INDICACIONES El desfibrilador es útil es para dos tipos de parada cardiaca: 

La fibrilación ventricular: en que el corazón presenta actividad eléctrica totalmente desorganizada que produce contractura de las células miocárdicas de forma totalmente anárquicas. Se visualiza en el ECG como unas ondas totalmente irregulares.  La taquicardia ventricular sin pulso: el corazón presenta actividad eléctrica que produce contractura de las células miocárdicas, pero sin eficacia como bomba. Se visualiza en el ECG como ondas QRS anchas y de muy alta frecuencia de 200 por minuto e incluso más. Estas dos arritmias son la causa más frecuente de la parada cardíaca extrahospitalaria en adultos y la desfibrilación es su tratamiento más eficaz. La eficacia disminuye con el tiempo. La desfibrilación precoz, en menos de cinco minutos en zona extrahospitalaria y menos de tres en los hospitales, es fundamental para el éxito, con tasas que oscilan entre el 49 y el 75%. Cada minuto de retraso en la desfibrilación reduce la probabilidad de supervivencia al alta en un 10-15%. De ahí que la dotación de desfibriladores externos automáticos se amplíen a lugares concurridos como aeropuertos, instalaciones deportivas y también a personal no sanitario de emergencias como policías y bomberos. En niños estos procesos son muy poco frecuentes.

CONTRAINDICACIONES No es eficaz, y no se debe utilizar, en la parada cardiaca cuando cursa con asistolia, es decir cuando no hay actividad eléctrica, ni bombeo sanguíneo. En el ECG aparece una línea isoeléctrica, plana. Ni tampoco en el caso de Actividad Eléctrica Sin pulso (AESP) que antes se denominaba disociación electromecánica, en el que hay cualquier actividad eléctrica que en teoría puede ser eficaz, pero no hay bombeo sanguíneo. En el ECG aparece cualquier transmisión eléctrica en el corazón, incluida una imagen normal. Estos dos casos es preciso tratar la causa subyacente para poder conseguir salvar al paciente y aun así con posibilidades muy escasas, sobre todo en el caso de la asistolia. OBSERVACIONES: - Antes de colocar los electrodos del DESA, retiraremos cadenas, collares o parches transdérmicos. - Si un paciente con un DAI sufre una PCR, en la que persiste la FV o TVSP, aunque el DAI produzca descargas esta indicado un contrachoque externo con el DESA. - Debemos tener precaución que el tórax del paciente no este mojado y procurar que no haya una fuente de oxígeno abierta a alto flujo cercana a la superficie donde se va a realizar el choque.

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2. ASISTENCIA VÍA RESPIRATORIA EN SVB Y SVA Uno de los componentes esenciales para realizar el tratamiento definitivo del paro cardiorrespiratorio, es la optimización de la ventilación, iniciadas durante el SVB, con el empleo del equipo y entrenamiento adecuado. Con todo ello se intenta conservar y restablecer el medio interno mediante la optimización del transporte de oxígeno a los órganos vitales. CONCEPTOS ESENCIALES EN EL SOPORTE VENTILATORIO 1. Fisiología celular: - CONCEPTO VENTILACIÓN PERFUSIÓN: se llama así a la relación entre ventilación pulmonar por minuto y al flujo circulatorio pulmonar por minuto. Donde Ventilación es V y perfusión es Q y debe oscilar entre 45l/min; sin una buena ventilación y oxigenación del paciente, esta relación disminuye y la perfusión alveolar desciende y no existe intercambio gaseoso a través de la barrera alveolo capilar - LA RESPIRACIÓN: en el aire ambiental nos encontramos con un 21% O2 INSPIRACIÓN 0.04% CO2 79% N2 16% O2 ESPIRACIÓN

4% CO2 79% N2 Estos datos deberemos tenerlos en cuenta ala hora de optimizar la ventilación del paciente con las técnicas de soporte ventilatorio del SVB y la correcta utilización del balón de resucitación, donde el oxígeno suplementario será estrictamente necesario. 2. Pulsioximetría: es la medición no invasiva del 02 transportado por la hemoglobina, nos dará información útil en la PCR para valorar la correcta ventilación del paciente. Durante las técnicas de SVA deberemos monitorizar al paciente y colocar la pulsioximetría. -Emite un haz de luz infrarroja y roja que absorben los tejidos y determinan la cantidad de Hb (color rojo) -La relación entre la saturación y la PaO2 se medirá con la curva de disociación de la oxihemoglobina. -Tiene muchas deficiencias: frío distal, palidez, intoxicación metano, intoxicación CO, patología o pintura en uñas, etc. 3. Resucitadores manuales o Bolsas de ventilación auto hinchables

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Manual taller de “Asistencia respiratoria y circulatoria en situaciones de riesgo vital” - Son dispositivos manuales dotados de válvula unidireccional que impide la inspiración del aire exhalado por el paciente. - La presión positiva se consigue con compresión normal. Volumen aproximado de la bolsa 1600-2000 cc. -Se recomienda uso conjunto con guedel. -Se debe conectar O2 a 15 litros preferiblemente con reservorio para administrar una concentración de O2 cercana al 100%. -Actualmente se recomienda utilización por dos personas y se obtienen mejores resultados, una fija la mascarilla y mantiene la extensión del cuello, la otra presiona la bolsa suavemente. Técnica: - Situación: cabecera del paciente. - Colocar guedel conectar a O2. - Sellar mascarilla a la boca del paciente, englobar boca y nariz: pulgar en posición nasal, índice sobre mentón, anular y meñique. - Evitar fugas, manteniendo un perfecto sellado de la mascarilla. - Comprimir el balón de forma firme y suave. - Comprobar movimientos torácicos mediante la auscultación. 4. Dispositivos para la limpieza y apertura de la vía aérea Los sistemas de aspiración con fuente de vacío, frasco reservorio y sistema de conexión con sonda de aspiración, son de gran utilidad para el manejo de la vía aérea durante el PCR. Para ser eficaz, el equipo de aspiración debería alcanzar una presión máxima con el tubo ocluido de 300 mmHg y un flujo máximo con el tubo abierto de 40 mmHg. Disponemos de sondas rígidas tipo Yankauer, para la aspiración de la boca y faringe; y de sondas semirrígidas estériles para el interior de los tubos endotraqueales. La intensidad de succión debe ser regulable, en pacientes intubados no debe superar los 100mm Hg, los tiempos de succión deben ser breves entre 5-10 segundos como máximo. Optimización desobstrucción: para el manejo de la vía aérea puede precisarse material auxiliar como: - Pinzas de Magill: por su forma articulada en curva y con extremos romos, permite su introducción por la boca del paciente, ideal para la extracción de cuerpos extraños. -Laringoscopio: Por su luminosidad y la facilidad de su introducción en la vía aérea nos permite la localización de cuerpos extraños para poder extraerlos con facilidad. Apertura y aislamiento de la vía aérea: - Cánulas faríngeas. - Intubación traqueal.

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Manual taller de “Asistencia respiratoria y circulatoria en situaciones de riesgo vital” Cánulas faríngeas: son tubos rígidos o semirrígidos de formas anatómicas que introducidos en la vía aérea superior ayudan a mantener la apertura de la misma y facilitan la aspiración de secreciones. Una vez colocada una cánula debemos ventilar con balón de resucitación. Tendremos cánulas:  Orofaríngeas (guedel)  Nasofaríngeas: se puede emplear cuando el paciente tiene trismos o cualquier otro problema que impida la apertura de la vía aérea. Evitar su uso en sospecha de fractura de base de cráneo. -

Introducidos por orofaringe o nasofaringe. Permiten abandonar la tracción del mentón. Evitar la protusión de la lengua contra la faringe. Utilizar en todo paciente inconsciente, (las cánulas nasofaríngeas también pueden utilizarse en conscientes para la limpieza de secreciones cuando presentan debilidad de la musculatura respiratoria en según que patologías respiratorias. - No impermeabilizan la vía aérea). - No impiden la broncoespiración. Técnica: 1. Cálculo del tamaño: longitud similar a la distancia entre: Para nasofaríngeas: Punta de la nariz  conducto auditivo externo. Para orofaríngeas: Pabellón auricular comisura bucal. 2. Técnica de inserción:  Introducción con concavidad hacia el paladar.  Introducir hasta el tope.  Giro de 180º e introducción hasta la faringe.  Fijación. 3. Complicaciones. Técnica incorrecta: - Irritación local  Broncoespasmo.  Edema de glotis. - Obstrucción vía aérea. - Vómitos y broncoespiración. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL: El sistema más óptimo y definitivo para la apertura y aislamiento de la vía aérea sigue siendo la intubación endotraqueal. Es: Método de elección. Implica aislamiento definitivo de la vía aérea. Impide e paso de elementos extraños al tracto bronquial. Facilita la ventilación. Facilita la aspiración de secreciones.

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Manual taller de “Asistencia respiratoria y circulatoria en situaciones de riesgo vital” Una vez intubado al paciente, no es necesario detener las compresiones para realizar las ventilaciones, no se precisa sincronizar masaje con ventilación. Técnica. 1. Preparar y revisar el material necesario: - Laringoscopio con palas de varios tamaños. - Tubos de diferentes tamaños, según el tamaño del paciente. - Jeringa de 5-10 ml para el hinchado del manguito. - Dispositivos de aspiración. - Fiadores - Pinzas de Kocher. - Pinzas curvas de Magill. - Cánula orofaríngea. - Lubricante hidrosoluble. - Bolsa autohinchable con bolsa reservorio. - Fuente de O2 y sistema de conexión. - Material para fijación del tubo. - Fonendoscopio. 2. Tipos de IET: a. Orotraqueal. b. Nasotraqueal. c. Retrógrada. 3. Técnica de inserción. - Mantenga la ventilación y oxigenación artificial del paciente. - Verifique el material para la IOT  Selección tamaño adecuado y verifique su permeabilidad TET: 8 - 8,5 en adultos.  Lubrique el tubo para su deslizamiento.  Alineación eje boca - faríngea - tráquea: hiperextensión.  Supervisión de la ventilación. No tardar > 30 segundos  Laringo con mano izquierda en comisura bucal derecha.  No apoyarse en los dientes para hacer palanca.  Visualización epiglotis. Laringoscopio en vallécula.  Inserción TET entre cuerdas bucales.  Inflar neumotaponamiento.  Auscultación de ambos campos pulmonares y abdomen.  Retirar TET si precisa por intubación incorrecta.  Fijación y colocación cánula de guedel.

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Manual taller de “Asistencia respiratoria y circulatoria en situaciones de riesgo vital” 4. Complicaciones: - Intubación selectiva en bronquio derecho o esófago, es la complicación más frecuente. Para ello se recomienda los analizadores de C02 exhalado (capnografía). - Excesivo inflado de neumotaponamiento. - Inflado deficiente del neumotaponamiento. - Obstrucción del tubo. En cualquier caso, la IOT debe realizarse por personal experto y no hay que hacer parones indebidos y /o prolongados en el masaje cardiaco. La ventilación con bolsa autoinchable y mascarilla facial en estos casos es más útil que los intentos de intubación traqueal. FÁRMACOS PARA IET HIPNÓTICOS-SEDANTES: Etomidato (Hipnodate, Sibul ) 0,2 – 0,4 mg/kg 1 amp. 10 ml = 20 mg. (1 amp. EV) Midazolam (Dormicum) 0,1 – 0,4 mg/kg 1 amp. 3 ml = 15 mg. (1 amp. EV) Propofol (Diprivan) 1 – 2,5 mg./kg. 1 amp. 20 ml (al 1% = 10 mg.; al 2% 1 ml = 20 mg.) RELAJANTES MUSCULARES: Succinilcolina: despolarizante (Anectine) 1 mg/kg . 1 vial 2ml = 100 mg (1 amp) Efectos secundarios: Bradicardia, arritmias malignas, fasciculaciones, hipertermia maligna. Vecuronio: no despolarizante (Norcurón) 1 vial de 10 mg. Bolo EV 0,1-0,3mg/kg (5-10 mg). (Bridión) Otros: cisatracurio, atracurio, pancuronio… elección según tiempo de iniciación, duración, acumulación y eliminación. Rocuronio: iniciación parecido al anectine y duración parecido al vecuronio. ¿¿¿La mejor elección??? ANALGESIA: Cloruro mórfico: 0,1 – 0,2 mg/kg .Una amp diluida hasta 10 ml de S.F Fentanilo: (Fentanest) 1 – 2 mg / kg 1 amp de 3 ml = 0,15 mg (1 – 2 ml)

SITUACIONES ESPECIALES DE IET A- Lesión de columna cervical: ante la sospecha de trauma cervical manejar la vía aérea con control cervical. Departamento de formación de SATSE Baleares. Ramón Berenguer III, 8, Palma de Mallorca. Formació[email protected].

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Manual taller de “Asistencia respiratoria y circulatoria en situaciones de riesgo vital” B- Dificultad para ver la glotis: alteraciones anatómicas, sangre , secreciones ... Dispositivos alternativos: - Obturador esofágico y combitubo son dispositivos alternativos poco utilizados en Europa en general, y en España en particular, tienen poca implantación, son muy utilizados por los paramédicos en Estados Unidos, por tanto, no explicaremos en este capítulo, pero si se deben tener en cuenta como alternativas a la IOT. - Mascarilla laríngea. - Fastrach. MASCARILLA LARINGEA, FASTRACH La máscara laríngea tipo fastrach (ILMA) es una tubo rígido anatómicamente curvado lo suficientemente ancho para aceptar tubos endotraqueales especiales, esta unida a una asa de metal rígida que facilita la inserción, remoción y ajuste de la posición con una sola mano, este modelo avanzado de mascará laringea, creado por Archie Brain esta indicado en el manejo de la vía área difícil, es una alternativa muy útil, cada vez más utilizada por los servicios de emergencia, tan útil como la IET.  Es un dispositivo de fácil uso no precisa de práctica, cogiéndola como un lápiz se introduce a ciegas por la boca, con la parte de la mascarilla que contiene os orificios de ventilación mirando hacia la lengua y la opuesta resbalando por el paladar duro y blando. Se hace progresar hasta que haga tope. SE infla el neumotaponamiento. Una pequeña fuga de aire es aceptable, ya que el sellado no es siempre completo.  Fabricado en silicona no látex  ¿Coste elevado?  Tamaños del 1 al 5 según peso del paciente. La más utilizada son del 3 al 5, tamaño adulto.  Posibilidad de IOT. Tubo de Brain (anillado).  Tamaño: o Nº5… peso mayor 70 kg o Nº4… peso entre 50-70 kg o Nº3… peso entre 30-50 kg o Nº2, 2,5. niños MASCARILLA LARINGEA o Nº1, 1,5.niños MASCARILLA LARINGEA  Jeringa de 20 ml a 40 ml para los numeros del 3 al 5.  Lubricante hidrosoluble  Prolongador COMPLICACIONES: - Colocación incorrecta. - Posibles desplazamientos de ubicación. - Y la no impermeabilización de la vía aérea.

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VENTILADORES MECÁNICOS: aportan la ventaja sobre la ventilación manual con bolsa que puede seleccionarse con mayor exactitud el volumen corriente, la frecuencia respiratoria, la concentración de oxígeno y la presión máxima intratorácica que no quiere sobrepasarse por lo general de 60cm H2O. Por su utilización es muy compleja y debe quedar reservada al personal experto en estos equipos. CARACTERÍSTICAS: - Proporcionan ventilaciones cíclicas de forma programada. - Fuente de alimentación  presión de gas. - Utilización compleja. - Existen distintos tipos: a) Ciclados por presión: se inicia una nueva inspiración al alcanzar determinada presión en vías aéreas. No controla el volumen administrado. En urgencias / emergencias sólo en uso de pediatría, no se recomienda en adultos. b) Ciclados por volumen o tiempo: se inicia un nuevo ciclo tras la insuflación que proporciona un mayor control. Son usado en urgencia /emergencia. Controles: - Volumen corriente (V. TIDAL)  volumen que se hace en cada ventilación. - Frecuencia respiratoria. - Concentración de O2. - Presión máxima en vías aéreas. - Relación inspiración : espiración. - PEEP (presión positiva al final de la espiración) Parámetros de inicio en SVA (depende del paciente y de su patología previa): - Volumen de corriente (v. TIDAL) 500-600ml (6 - 7 ml /kg). - FR 10 - 12 rpm - [O2]  100 %. - Presión máxima en vías aérea < 60mm Hg - Relación I:E, 1:2

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Manual taller de “Asistencia respiratoria y circulatoria en situaciones de riesgo vital” VENTILACION NO INVASIVA La ventilación mecánica no invasiva es una modalidad de soporte ventilatorio que permite incrementar la ventilación alveolar, manteniendo las vías respiratorias intactas, no precisa intubación endotraqueal ni traqueotomía, por lo que se evita el riesgo de neumonía asociada a la ventilación mecánica, disminuyendo las necesidades de sedación del paciente. Es una ventilación más fisiológica, menos agresiva, permitiendo en algunas situaciones la alimentación oral. La eficacia de este sistema de ventilación mecánica, su aplicación rápida, fácil, mayor flexibilidad y capacidad de proporcionar confort al paciente, hace que esta opción sea cada vez mas frecuente en la unidad de cuidados intensivos pediátricos, por lo que el personal de enfermería requiere un conocimiento experto y especializado en el manejo de la técnica, así como los cuidados necesarios para su buen funcionamiento y resolver o disminuir las complicaciones derivadas de su manejo. Tenemos: - La CPAP de BOUSSINAG: Realiza una presión positiva constante en vía aérea. El dispositivo de Boussignac, permite la aplicación de CPAP a través de mascarilla facial de una manera fácil, barata y transportable y no requiere una tecnología complicada. La hipótesis de trabajo es que la aplicación de CPAP mediante el dispositivo de Boussignac reduce el numero de intubaciones endotraqueales y por tanto sus complicaciones en según que patologías obstructivas y aumenta el reclutamiento alveolar. - AHORA EN SVA: existe la POSIBILIDAD DE realizar CPAP Y BiPAP CON EL RESPIRADOR 3000 con dispositivos adaptados para este tipo de ventilación.

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3. SOPORTE VITAL AVANZADO. PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN 3.1 INTRODUCCIÓN - Es el conjunto de medidas terapéuticas cuyo objetivo es el tratamiento definitivo del paro cardiorrespiratorio. - Exige instrumental y personal entrenado (equipos de 3-4 personas) - Debe seguir las últimas recomendaciones aceptadas y adoptadas internacionalmente. Actualmente las "Recomendaciones 2010 del ERC" Cadena de supervivencia Supone: - La detección precoz de la situación - El inicio temprano del tratamiento básico - Una Desfibrilación precoz - El inicio temprano del tratamiento especializado - Un control postresucitación

3.2 GENERALIDADES - El algoritmo de SVA es de aplicación tanto si se emplea la desfibrilación manual como la automática. - Su simplicidad unida a la experiencia profesional hace que su aplicación sea flexible - En su última versión se insiste en la medida más adecuada para resolver el PCR: RCP efectiva seguida de desfibrilación - Los dos brazos del algoritmo agrupan los patrones ECG de PCR en si son subsidiarios o no de desfibrilación. - El resto de las medidas terapéuticas son comunes. - Las únicas diferencias dependen de la identificación de circunstancias que exijan medidas específicas (Neumotórax, alteraciones electrolíticas)

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Manual taller de “Asistencia respiratoria y circulatoria en situaciones de riesgo vital” - Destacar la importancia de RCP de alta calidad, enfatizando la profundidad, frecuencia, recuperación del tórax y minimizar las interrupciones. - La confirmación de la posición del tubo endotraqueal, requiere comprobación clínica y uso de dispositivos (detector de CO2 espirado, detector esofágico). El uso de estos dispositivos es parte de la confirmación primaria y ya no se considera como confirmación secundaria. - No se recomienda el uso de atropina en asistolia y en la disociación electromecánica - Insistir en los cuidados postparada cardiorespiratoria

3.3 COORDINACIÓN - Necesidad de 3 a 5 reanimadores trabajando en equipo destinado al inicio rápido de las compresiones torácicas - Dirige el más experimentado, aunque puede realizar directamente labores específicas (intubación, desfibrilación). - El que dirige, el "Líder", es el máximo responsable de la seguridad del paciente y el equipo asistencial. - Cada paso asume que el previo no ha resuelto el problema - Se parte de la confirmación del diagnóstico del PCR - En ausencia de monitor desfibrilador, se aplicarán las técnicas de SVB hasta el momento de intentar la desfibrilación - La monitorización ECG establece el enlace entre SVB y SVA: uso inicial de las palas del monitor.

3.4 RITMOS ASOCIADOS A PCR - Ritmos desfibrilables: * FV: Fibrilación Ventricular * TV: Taquicardia Ventricular (Sin Pulso) - Ritmos no desfibrilables: * Asistolia * AESP o DEM: Actividad Eléctrica Sin Pulso o Disociación ElectroMecánica

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3.5 SECUENCIA - RCP 2 minutos tras la detección del PCR, previo a la desfibrilación. Ojo controversia actual: * Si la PCR es menor a 4 min se recomendaría iniciar desfibrilación lo antes posible. * Si la PCR es mayor 4 min los estudios no avalan la pauta pero seria aconsejable. - Indicación de golpe precordial: no se aplica, no hay estudios que lo avalen en la actualidad (se aplicaba ante una PCR por FV, presenciada monitorizada, ante la ausencia inmediata de un desfibrilador). - Adrenalina EV tras 3ª descarga (si FV/TVSP) y luego cada 3-5’, con RCP 2 minutos más antes de reevaluar la situación - Tratar la FV/TVSP con una única descarga seguida de RCP inmediata (30:2). No reevalúe el ritmo ni busque el pulso. Después de 2 minutos de RCP compruebe el ritmo-pulso y dé otro choque (si está indicado)

3.6 DURANTE LA RCP -

Corregir causas reversibles

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Comprobar posición y contacto de palas (gel conductor). Usar electrodos caso necesario Asegurar el funcionamiento correcto del aparato Intentar/verificar vía aérea (intubación) Administración de oxígeno al 100% Conseguir vía venosa Aporte de O2 al 100% Administrar Adrenalina cada 3-5 minutos Considerar: Amiodarona, marcapasos, alcalinizantes

3.7 PARO CARDÍACO CON RITMOS NO FV/TV -

Perspectiva de éxito del 10-15% respecto al PCR por FV Si la asistolia es la presentación primaria del PCR y es consecuencia de una causa reversible, por ejemplo hipoxia, el tratamiento puede ser eficaz No confundir una FV con una asistolia (electrodos, amplificación, derivaciones). Si hay dudas NO aplicar desfibrilaciones. La Atropina ya no está indicada; uso solo en bradicardia La detección y corrección de causas reversibles adquiere la máxima importancia La DEM-AESP es la ausencia de actividad mecánica detectable con presencia ECG de ritmo organizado (actividad eléctrica) Los antecedentes y circunstancias de aparición de la PCR pueden orientar sobre la existencia de causas reversibles: las cuatro "H" y las cuatro "T" Ojo, la información de la exploración física y ECG llega a ser escasa o nula por la situación de PCR El uso de MCP se justifica ente la existencia de ondas P o ante la evidencia de que la asistolia es resultado de una bradicardia extrema Tras 2min de RCP nueva evaluación por si el ritmo hubiese cambiado a FV/TVSP, en caso contrario repetir el bucle La reversión de una asistolia sin causa reversible aparente tras 15 minutos es excepcional VER ALGORITMO DE SVA ADULTO EN ANEXO

3.8 PROCEDIMIENTOS REALIZADOS DURANTE EL SVA 1. 2. 3. 4.

Desfibrilación Vía aérea y ventilación Soporte circulatorio Fármacos durante el SVA  Vasopresores  Antiarrítmicos  Agentes alcalinizantes

1. DESFIBRILACIÓN

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Manual taller de “Asistencia respiratoria y circulatoria en situaciones de riesgo vital” - La desfibrilación precoz en caso de muerte súbita por FV tiene una elevada probabilidad de éxito - Junto con el SVB son las únicas intervenciones que han demostrado inequívocamente su eficacia en la RCP - Al disminuir rápidamente la amplitud de las ondas de FV, reducir el intervalo que existe entre el comienzo de la FV y la desfibrilación es el objetivo prioritario de la RCP - Un correcto SVB atenúa el “deterioro” de la FV y prolonga el intervalo susceptible de éxito, manteniendo o recuperando un alto voltaje de ondas de FV - Siempre: 1 choque 150-360 bifásico, 360 monofásico - Desfibrilación: El tiempo es la clave - La RCP precoz hace más valiosa la desfibrilación - Los errores más frecuentes son: * Contacto deficiente de las palas con la pared torácica * Ausencia o uso inadecuado de gel conductor * Posición o tamaño incorrecto de las palas del desfibrilador. 2. VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN - Intubación traqueal: procedimiento de elección para lograr el aislamiento y control estable de la vía aérea - Fastrach, Combitube y Mascarilla laríngea: requieren entrenamiento específico, no protegen completamente del riesgo de aspiración - Utilización de FiO2 = 1 - Hiperventilación moderada (intentando mantener un pH cercano a la normalidad) - Volumen corriente si solo aire 700-1000 ml en 2 seg. - Volumen corriente si hay O2 400-600 ml en 1-2 seg - En vía aérea no protegida se pueden emplear menores volúmenes corrientes si se dispone de oxígeno adicional. - Ventilación y compresión sincronizada hasta que este protegida la vía aérea, luego asincrónica - Una vez protegida la vía aérea, las compresiones serán a 100/min y las ventilaciones a 10/min de manera ininterrumpida y asincrónica 3. SOPORTE CIRCULATORIO - Características de las Compresiones: * Ritmo de compresiones torácicas por lo menos a 100/min hasta no más 120 /min * Con una compresión de al menos 5cm, dejando expansión del tórax posterior 4. FÁRMACOS DURANTE EL SVA  Vasopresores

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Manual taller de “Asistencia respiratoria y circulatoria en situaciones de riesgo vital” - Tienen una eficacia contrastada para mejorar los flujos cerebral y miocárdico - El empleo de dosis de adrenalina superiores a 1 mg tiene soporte experimental pero no existe evidencia contrastada para recomendar dosis elevadas - Aunque se investiga con Vasopresina no hay evidencia para cambiar el criterio que recomienda la Adrenalina como el único vasopresor en PCR 

Antiarrítmicos - No hay información suficiente. Resultados clínicos contradictorios: *Experimentalmente elevan el umbral para inducir FV, en clínica está por determinar su influencia sobre la cantidad de energía necesaria para resolver la FV. - Desde 1997 existe evidencia científica para recomendar Amiodarona (tras adrenalina) en el tratamiento de la FV-TVSP refractaria a la descarga inicial, TRAS EL TERCER CHOQUE Y PREVIO INICIO DE COMPRESIONES en dosis de 300 mg en bolo IV con 20 ml de glucosa al 5% en 10 minutos. Ante su ausencia son alternativas la Lidocaína y la Procainamida



Agentes alcalinizantes - Si no existe una situación de acidosis previa y se aplican correctamente las técnicas de SVB la acidosis metabólica no se presenta inmediatamente. - En controversia. Importantes efectos secundarios. - Se recomienda: • Tras 20-25 min de paro si no se dispone de gasometría. • Con acidosis de pH < de 7,1( o EB > -10), • PCR con posible causa por Hiperkaliemia • PCR con posible causa por antidepresivos tricíclicos

3.9 ALGORITMO DE TAQUICARDIA Tras las maniobras iniciales, la actuación dependerá de la Estabilidad del paciente: -Consciencia -Dolor torácico -TA -Fallo cardíaco



INESTABLE - Choque sincronizado hasta 3 veces - Amiodarona



ESTABLE - Actuaremos según el complejo QRS sea ancho o estrecho (> ó = 0.12seg, ó < de 0.12seg)

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- Posteriormente continuaremos atendiendo a la regularidad o no del ritmo Es decir, nos encontraremos 4 opciones en definitiva, y según sea ésta aplicaremos unas maniobras ya definidas: a)

QRS ancho, ritmo irregular: opciones:  FA con bloqueo de rama: tratar como complejo estracho  FA con preexitación: Amiodarona  Torsada de Puntas: Sulfato Magnesio

b)

QRS ancho, ritmo regular: opciones:  TVCP o ritmo incierto: Amidarona  TSV con bloqueo de rama: Adenosina

c)

QRS estrecho, ritmo regular: opciones:  Maniobras vagales  Adenosina *si se controla: probable TPSV *si no se controla: probable Flutter Auricular: control frecuencia

d)

QRS estrecho, ritmo irregular: opciones:  Probable FA: B-bloqueantes, digoxina, diltiacem, amiodarona

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Cambio en el Algoritmo de Taquicardia en las Recomendaciones 2010: Uso de adenosina para el tratamiento de las taquicardias monomorfas rítmicas de complejo ancho no diferenciadas.

3.10 ALGORITMO DE BRADICARDIA Tras las maniobras Adversos en el paciente:   

iniciales, la actuación dependerá de la existencia de Signos TAs < 90mmHg FC < 40x’ Arrítmias comprometedoras

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Manual taller de “Asistencia respiratoria y circulatoria en situaciones de riesgo vital”  Fallo cardíaco y también dependerá de la existencia de Riesgo de Asistolia. - SÍ signos adversos:  Atropina 0’5mg  Si efectiva: actuar atendiendo al riesgo de asistolia  Si no efectiva: a) Atropina hasta 3mg max b) Adrenalina BPC 2-10mcgr/min c) Otras drogas: dopamina, aminofilina, isoprenalina. d) Marcapasos Transcutáneo - NO signos adversos: Actuación según Riesgo de Asistolia: existencia de: a) Asistolia reciente b) Bloqueo AV Mobitz II c) Bloqueo AV Completo ancho d) Pausa ventricular > 3seg - NO Riesgo de Asistolia: observación. - SÍ Riesgo de Asistolia:  Atropina hasta 3mg max  Adrenalina BPC 2-10mcgr/min  Otras drogas: dopamina, aminofilina, isoprenalina  Marcapasos Transcutáneo

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Cambios en el Algoritmo de Bradicardia en las Recomendaciones 2010: - En el tratamiento de la bradicardia sintomática se recomienda una dosis de Atropina de 0,5 mg EV, que se puede repetir hasta un máximo de 3 mg. - Se recomienda el uso de cronotropos en bradicardia inestable. Se puede emplear Adrenalina o Dopamina, Isoprotenerol mientras esperamos para marcapasos.

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3.11 Resumen Cambios Recomendaciones 2010 - Énfasis en compresiones lo antes posible y de calidad - Evitar la PCR, ver signos de alarma previos - Falta de consenso en el uso de RCP previa desfibrilación en paradas extrahospitalarias - No al golpe precordial - 3 desfibrilaciones seguidas: postcirugía cardiaca inmediata y post cateterismo - No uso vía intratraqueal - Adrenalina y amiodarona tras tercera desfibrilación iniciada la RCP - No al uso de atropina - Uso de capnografía - Cuidados postreanimación: * No hiperoxigenación: 94-98% * Hipotermia controlada 34º * Control de glucemias menores de 180 mg/dl * Uso de intervencionismo coronario percutáneo

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4.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ARRITMIAS CARDIACAS

DE

LAS

SISTEMA DE CONDUCCIÓN CARDIACO

ELECTROCARDIGRAFÍA NORMAL

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4.1 MONITORIZACIÓN ECG -

-

A través de electrodos o palas Seleccionar derivación con los mejores complejos posibles Verificar velocidad de barrido 25 mm/seg Atención a artefactos: *Desconexión = Asistolia *Artefactos = FV / TV La tira de ritmo no permite valorar onda T ni ST El tórax del paciente ha de estar siempre descubierto: ojo con los artefactos Nunca se valorará una arritmia solo por las alteraciones electrocardiográficas La situación clínica del paciente es determinante de la actitud a seguir

 VALORACIÓN - Onda P y complejo QRS - Frecuencia y regularidad - Normalidad: * P positiva en D II * QRS estrecho - Relación P - QRS - ¿Ritmo normal? - ¿Latidos adelantados? ¿Pausas?  RECUERDA LOS ALGORITMOS: - Frecuencia?: 100x’ ??? - Estable? - Estrecho-ancho? - Regular-irregular?

4.2 DESCRIPCIÓN DE LAS ARRITMIAS PERIPARADA Vamos a ver las principales arritmias periparada más detalladamente. TAQUICARDIA SINUSAL - Constituye una respuesta fisiológica a una amplia variedad de estímulos. - Frecuencia entre 100 -160 latidos/min - Ritmo regular - Onda P normal - Complejo QRS normal - Cada onda P se sigue de un QRS

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TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR - Puede darse en corazones sanos o enfermos - Frecuencia entre 150 y 250 latidos/min - Ritmo regular - Ondas P frecuentemente no visibles - Cuando se detectan suelen ser negativas y ocultas en la porción terminal del complejo QRS - QRS normal o ensanchado por aberrancia

FLUTTER AURICULAR - La sintomatología que ocasiona depende de la frecuencia ventricular - Frecuencia auricular 250-350 latidos/min - Ritmo auricular normal - No hay ondas P - Ondas continuas en “dientes de sierra”, sin línea isoeléctrica entre ellas - Ritmo ventricular generalmente regular

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Manual taller de “Asistencia respiratoria y circulatoria en situaciones de riesgo vital” - Relación P : QRS más frecuente 2:1, también 3:1, 4:1 - Complejo QRS generalmente normal.

FIBRILACION AURICULAR - Generalmente está asociada a Cardiopatías - Sintomatología dependiendo de la respuesta ventricular - Ritmo auricular constante y caótico - No hay ondas P - Ondas f que pueden llegar a ser inapreciables - Frecuencia auricular mayor de 400 latidos /min - Ritmo ventricular irregular - Complejo QRS habitualmente normal (si no hay bloqueos de rama)

EXTRASISTOLIA AURICULAR - Por si misma carece de importancia - Si son frecuentes pueden anticipar arritmias auriculares más graves - La onda P aparece antes de lo esperado en función de los intervalos precedentes - La morfología de la P es diferente de la sinusal Departamento de formación de SATSE Baleares. Ramón Berenguer III, 8, Palma de Mallorca. Formació[email protected].

P–P

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Manual taller de “Asistencia respiratoria y circulatoria en situaciones de riesgo vital” - PR normal o prolongado - A veces la onda P no se sigue de QRS (bloqueada) - QRS normal o ensanchado por aberrancia

TAQUICARDIA VENTRICULAR - Frecuencia > de 100 latidos/min - Habitualmente 140-250/min - Ondas P frecuentemente no visibles. - Cuando pueden verse disociadas del QRS aseguran el diagnóstico - Complejo QRS ancho y diferente morfología a la habitual - Generalmente secundaria a cardiopatías orgánicas graves. - Exige casi siempre resolución inmediata

FIBRILACION VENTRICULAR - Actividad eléctrica que no genera actividad mecánica, por lo que supone riesgo de muerte definitiva y exige procedimientos de SVA con desfibrilación inmediata - Ondas P y complejos QRS no identificables - La actividad eléctrica se limita a una morfología continuamente variable e irregular. Departamento de formación de SATSE Baleares. Ramón Berenguer III, 8, Palma de Mallorca. Formació[email protected].

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Manual taller de “Asistencia respiratoria y circulatoria en situaciones de riesgo vital”

EXTRASISTOLIA VENTRICULAR - Carecen de importancia cuando no hay cardiopatía subyacente - Su presencia no guarda riesgo de sufrir FV - El QRS aparece antes de lo esperado según los intervalos RR previos - Carece de onda P precedente - QRS ancho y distinto de los QRS precedentes.

BRADICARDIA SINUSAL - Si es bien tolerada carece de importancia - Se intentará su corrección si produce síntomas (mareo, síncope, arritmias, insuficiencia cardíaca) - Frecuencia inferior a 60 latidos/minuto - Ritmo regular - Ondas P normales

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Manual taller de “Asistencia respiratoria y circulatoria en situaciones de riesgo vital” - Complejos QRS normales - Cada P se sigue de un QRS

RITMO DE LA UNION A-V - Es un ritmo defensivo - Su importancia depende de la causa que lo origina - Frecuencia cardíaca baja: 40 -60 latidos/min - Ritmo regular - Ondas P no visibles (ocultas por el QRS) o negativas en II, III y aVF, precediendo el QRS (con P – R < de 0,12 seg) o siguiéndolo. - Complejo QRS normal

BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO - Por si mismo carece de importancia - Frecuencia no influida - Ritmo regular - Onda P normal - Complejo QRS normal

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Manual taller de “Asistencia respiratoria y circulatoria en situaciones de riesgo vital” - Cada P se sigue de QRS pero con intervalo supranormal (> de 0,20 seg)

BLOQUEO AV DE 2º GRADO TIPO I - Su importancia depende del grado de bradicardia y de su repercusión - Frecuencia auricular normal - Frecuencia ventricular normal o lenta - Ritmo auricular normal - Ritmo ventricular irregular - Onda P normal - Complejo QRS normal - El espacio PR se alarga progresivamente de latido a latido hasta que una onda P no se sigue de complejo QRS y se reinicia el ciclo. - Los RR se acortan progresivamente hasta que se produce la pausa.

BLOQUEO AV DE 2º GRADO TIPO II - Según la cardiopatía subyacente y el grado de bloqueo puede ser suficiente con vigilar o requerir marcapasos - Frecuencia auricular normal - Frecuencia ventricular normal o lenta - Ritmo auricular regular - Ritmo ventricular irregular

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Manual taller de “Asistencia respiratoria y circulatoria en situaciones de riesgo vital” - Complejo QRS normal - P-R constante. Periódicamente, una o más ondas P no se siguen de QRS

BLOQUEO AV DE TERCER GRADO - Generalmente origina una frecuencia ventricular lo suficientemente baja como para producir síntomas, por lo que precisa estimulación mediante marcapasos - Frecuencia auricular normal - Frecuencia ventricular baja - Ritmo auricular y ventricular regular - Complejo QRS normal o ancho - No existe relación entre ondas P y los QRS

ASISTOLIA - Ausencia de actividad circulatoria - Exige maniobras de soporte vital inmediatas - Ausencia de actividad eléctrica o presencia de ondas P aisladas sin respuesta ventricular o ritmo agónico. - Excluir desconexión de los electrodos amplitud insuficiente o avería del monitor

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5. ASISTENCIA VÍA CIRCULATORIA EN SVA 5.1 FARMACOTERAPIA - La medicación sobre la que no existe evidencia científica clara sobre su utilidad o que presenta efectos negativos potenciales queda relegada a situaciones de carácter desesperado o secundario. - El tratamiento farmacológico en el SVA se aplicará siguiendo el estricto cumplimiento del algoritmo de SVA (desfibrilación, ventilación y compresión). - La administración de los antiarrítmicos recomendados en SVA será ponderada teniendo en cuenta sus efectos terapéuticos, secundarios e indeseables, por lo que se exige un conocimiento preciso de sus características e indicaciones. Los fármacos esenciales en la RCP avanzada son: - Adrenalina. - Atropina. - Bicarbonato. - Antiarrítmicos. a. ADRENALINA. - Inotrópico +  estimula receptores B. - Vasoconstricción arterial  estimulación  Agonista  y B (el efecto B no interviene en PCR) Utilizado desde principios de siglo sigue siendo útil por su efecto vasopresor. Aumenta la PAD  aumenta la perfusión miocárdica cerebral. Preserva el deterioro cardiaco y cerebral. Presentación: Ampollas / jeringas precargadas 1/1000 Dosis: 1mg IVD repetible cada 2 - 3 minutos. b. ATROPINA.

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Manual taller de “Asistencia respiratoria y circulatoria en situaciones de riesgo vital” - Anticolinérgico (aumenta la FC) elimina el efecto parasimpático, es decir, el efecto vasovagal. - Indicado en bradicardia que puede relacionarse con un tono vagal muy incrementado. - Dosis < 0,5 mg provocan efecto paradójico (disminución de la FC) - Presentación: Ampollas /jeringas precargadas 1mg/1cc, 0,5mg / 1cc - Dosis: en RCP, dosis única de 3 mg IVD con 3 mg se consigue el máximo efecto. c. BICARBONATO SÓDICO. - Fármaco tradicional de PCR. - Justificado por la acidosis tisular provocada por la hipoxia, acidosis que podía perpetuar las arrtimias. - Actualmente muy cuestionado, múltiples efectos adversos. Puede existir efecto rebote. Acidosis respiratoria  acidosis metabólica o alcalosis. - Para eliminar CO2 mejor se hace hiperventilando. - Presentación Ampollas 10ml Frascos 250 ml 1/6 ml y 1 ml - Dosis: según control gasométrico. Inicial 40 - 50 meq. - Sólo se usa en paradas muy prolongadas. d. Antiarrítmicos. - Amiodarona, Bretilio, procainamida, digoxina (ésta no se usa en la RCP) Amiodarona  Indicada para el tratamiento de las arritmias ventriculares recurrentes que amenazan la vida cuando éstas no responden a una adecuada terapia con otros antiarrítmicos o cuando otras alternativas terapéuticas no son toleradas. Efectivo para convertir a ritmo sinusal a pacientes con fibrilación/flutter auricular y en pacientes con taquiarritmias supraventriculares.  Presentación: ampollas de 150 mgr  CONTRAINDICACIONES: Bradicardia sinusal y bloqueo sinoauricular idiopático o secundario.  Dosis: después del tercer choque 300mgr. Cuarto choque 150 mgr. Posterior perfusión de 900 mgr.

5.2 FLUIDOTERAPIA - La fluidoterapia restaura y mantiene, el volumen, el PH, la osmolaridad y la composición iónica del medio interno. - OSMOLARIDAD: Dependerá de la concentración de sodio, cloro, glucosa y urea Departamento de formación de SATSE Baleares. Ramón Berenguer III, 8, Palma de Mallorca. Formació[email protected].

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ADMINISTRACIÓN DE FLUIDOS - Mantenimiento de la vía venosa. - Bolos de 20 ml IV tras fármacos. - Expansión de la volemia en casos de :  Hipovolemia  Traumatismo severo.  Hemorragia aguda  Hipovolemia post-RCP. - Reposición con soluciones de cristaloides. - Reservar coloides para situaciones especiales. - Evitar soluciones glucosadas por posible efecto deletéreo cerebral - Control estricto del balance hídrico CRISTALOIDES - Agua, electrolitos y/o azúcares en diferentes proporciones. - Pueden ser hipotónicos, isotónicos o hipertónicos respecto al plasma. 1. GLUCOSADOS: Su función es aportar agua y calorías. Sólo el 20% permanece en el espacio vascular. No mezclar con sangre. No aplicar en hipovolemia porque aumenta el edema cerebral. - Dilución algunos fármacos - Presentación: SG 5%,10%,20%. Maltosa al 10%. 2. SALINOS: Aportan agua, sodio y cloro. - Presentación: SUERO FISIOLÓGICO 0,9% (ISOTÓNICO): Solo el 20% se mantendrá en el espacio vascular y el resto irá al espacio intersticial 80%, por tanto se administrará en hipovolemias leves con pérdidas inferiores a 15% o en graves combinado con coloides. Contenido: 153meq de NaCl. RINGER LACTATO: (isotónico). Ligeramente hipotónico por ser menor concentración de Na 145meq. También contiene 5,4 meq de K, Ca, Lactato. o De elección en diversas patologías. o Se utiliza en reposición hídrica pero no con mayor resultado que el SF 0,9%. o No utilizar en TCE por aumento de la PIC y edema cerebral ni en acidosis láctica. SUERO SALINO 0,45%: Salino hipotónico. Se utiliza en la deshidratación con hipernatremia. SUERO GLUCOSALINO: Solución mixta glucosa y electrolitos. Utilizado en deshidrataciones con pérdida de agua y electrolitos como las diarreas y vómitos. SOLUCIONES COLOIDALES

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Manual taller de “Asistencia respiratoria y circulatoria en situaciones de riesgo vital” Son expansores del volumen plasmático porque contienen moléculas de alto peso molecular que permanecen en el espacio vascular. Aumentan el volumen intravascular. GELATINAS: (GELAFUNDINA): Eficaces como expansores de volumen (70-90% del volumen) durante 1 hora. No alteran la coagulación. Pueden dar efectos secundarios como rash cutáneo, shock, broncoespasmo. DEXTRANOS: polisacáridos artificiales. Dextrano 40ó 70. Dosis altas alteran la coagulación, reacciones anafilácticas. Dosis máxima al día 20 ml/kg. ALBÚMINA: coloide natural que estabiliza el volumen hemático circulante; es portadora de hormonas, enzimas, medicamentos y toxinas. Restablecimiento y mantenimiento del volumen circulatorio cuando se haya demostrado un déficit de volumen y el uso de un coloide se considere apropiado. ALMIDONES Elo-Hes 6%. Muy eficaz en reposición de volumen en 15 min 100% de la cantidad infundida en el espacio vascular. 12 horas de efecto sostenido. Los efectos secundarios son raros. -VOLUVEN: permanece unas 6 horas. A las 24 horas todavía puede permanecer en plasma casi el 10-20% de la dosis administrada.

GENERALIDADES DE LA SUEROTERAPIA: Los cristaloides aunque tienen poca presencia vascular 20%, si reponen espacio intersticial 80% por tanto combinándolos con los coloides que aprovechan su poder osmótico absorben el líquido del intersticio y lo mantienen en el espacio vascular. Reposición 2/3:1 en hipovolemias > del 15%.

5.3 VÍAS DE ADMINISTRACIÓN - Periféricas.  De elección en RCP.  Supradiafragmática  antecubital o yugular externa.  Retardo en llegar a la circulación central. Para ello elevar el miembro más inyecta 20 cc SF. Puntos de punción recomendados:

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- Centrales. - Exclusivos para personal externo. - Llegada rápida a la circulación central. - Su circulación interrumpe la RCP. - Mayor riesgo de complicaciones. Tipos:  De elección en RCP  Yugular interna.  Subclavia (riesgo de pinchar pulmón)  Otra posibilidad: femoral????? - Vía endotraqueal: retirada con recomendaciones del 2010 - Vía intraósea. - Buena alternativa a la venosa. - En adultos y niños es la 2ª opción. - Igual dosis. - Catéteres especiales. - En adultos: tibia distal, cerca del maléolo interno. - Se pueden administrar ciertos fármacos y volúmenes de suero. COMPLICACIONES: - Infección. - Perforación del hueso. - Edema subcutáneo y subperiostial. - Necrosis cutánea por presión. - Lesión del cartílago de crecimiento. - Hematoma.

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6. SÍNDROME CORONARIO AGUDO 6.1 INTRODUCCIÓN Las enfermedades cardiovasculares constituyen la causa más frecuente de mortalidad y morbilidad en los países desarrollados del mundo occidental. Gracias al diagnostico y atención precoz, su traslado urgente a hemodinámica y la fibrinólisis se ha podido lograr una reperfusión precoz del miocardio afectado, salvando así muchas vidas.

6.2 CONCEPTO La cardiopatía isquémica es la enfermedad ocasionada por la arterioesclerosis de las arterias coronarias, que son las encargadas de suministrar el 02 y los nutrientes al músculo cardiaco. Se forma colágeno dentro de las arterias coronarias con acumulación de lípidos y células inflamatorias o linfocitos que poco a poco se va agrandando hasta obstruir de forma parcial o total la luz de la arteria coronaria, produciendo así un desequilibrio entre el aporte de 02 y las demandas del miocardio, ocasionando así la isquemia del miocardio . La obstrucción de arteria se produce por una fisura o rotura del ateroma ocasionando así un SCA.

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6.3 CLASIFICACIÓN El síndrome coronario agudo (SCA) se clasifica en: - SCACEST con la aparición de elevación de ST, de 0,2 MV en dos derivaciones, o BRIHH de nueva aparición desde angina inestable hasta IAM no Q, cuando no todo el miocardio está afectado, hasta el IAM transmural. - SCASEST o angina inestable, cuando aparece una angina en reposo de más de 20 minutos de duración. En el electro aparece una onda T simétrica profunda de 2mm o más en los precordiales. Cualquiera de las manifestaciones de esta enfermedad puede conducir a una muerte súbita por una fibrilación ventricular. El reconocimiento precoz de la enfermedad y el tratamiento eficaz son imprescindibles para la supervivencia del paciente.

6.4 ANGINA INESTABLE Se presenta como un dolor isquémico, cuando la demanda del 02 es mayor de lo que puede aportar el miocardio a las coronarias, ocasionado por cambios arterioescleróticos en las arterias. Existen varios tipos: - Angina de esfuerzo de reciente comienzo - Angina progresiva: aquella que incrementa durante los dos últimos meses. - Angina de reposo: aquella que empieza sin desencadenante aparente, tiene mala respuesta a la administración de NTG sublingual.

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Manual taller de “Asistencia respiratoria y circulatoria en situaciones de riesgo vital” - Angina prolongada: aquella que dura más de 20 minutos (no existen alteraciones en el EKG y enzimas). - Angina de Prinzmetal: se produce por vaso espasmo coronario, apareciendo durante la noche. Cuando hay una crisis aparece una supranivelación del segmento ST y una depresión especular de éste en las derivaciones opuestas en el electrocardiograma, son alteraciones que desaparecen con el dolor. - Angina postinfarto: aparece durante los primeros 15 días después del infarto y una vez.

6.5 SÍNTOMAS COMPATIBLES CON SCA - Dolor opresivo o molestia en el tórax que puede irradiarse hacia brazos, muñecas, cuello con síntomas vegetativos, nauseas - Pérdida de consciencia en paciente mayor - Disnea - Dolor en epigastrio, que se puede confundir con una mala digestión - Bloqueo Rama izquierdo no conocido en el electrocardiograma - Pérdida de consciencia, paro cardiorespiratorio por fibrilación ventricular

6.6 SIGNOS SCACEST

ELECTROCARDIOGRÁFICOS:

SCASEST

Y

Cuando se produce una disminución del flujo sanguíneo se produce una alteración significativa en la despolarización y repolarización de los ventrículos , ocasionando una isquemia del músculo. ISQUEMIA EN EL ELECTROCARDIOGRAMA Aparece una fase de retraso de repolarización en la onda T. La isquemia puede ser subendocárdica, el electrodo sobre la zona afectada registra el alejamiento de la aérea isquémica que se dirige hacia el miocardio normal. Cuando hay una isquemia subepicardica, el vector de la repolarización va hacía el endocardio y se registran ondas T negativas y simétricas en las derivaciones localizadas sobre la zona isquémica.

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Siempre el vector se aleja de la aérea isquémica y se dirige hacía el miocardio sano. LESIÓN EN EL ELECTROCARDIOGRAMA Cuando existe un mayor compromiso del flujo sanguíneo, pero no llega a producirse una necrosis, los vectores de la lesión se dirigen hacia la zona de lesión durante la fase de despolarización. Existe una depresión cuando la lesión es subendocárdico o un ascenso cuando la lesión es subepicárdica del segmento ST.

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Manual taller de “Asistencia respiratoria y circulatoria en situaciones de riesgo vital” NECROSIS EN EL ELECTROCARDIOGRAMA En este caso la derivación ya no recoge el vector de la despolarización produciendo un alejamiento de la zona de infarto, que empieza durante el inicio del complejo QRS, produciéndose una onda Q patológica o bien un complejo totalmente negativa.

En resumen: - Isquemia, cambios en la onda T - Lesión, cambios de ST - IAM transmural, aparición de ondas q al inicio del complejo QRS

6.7 PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES ENFERMEROS La mayoría de las intervenciones de enfermería durante el traslado con la ambulancia o en el SU están enfocadas a prevenir las complicaciones potenciales, como pueden ser: - IC - Shock cardiogénico - PCR - Hipo e Hipertensión - EAP - Empeoramiento de la zona del infarto Para ello la enfermera controlará los signos vitales y los posibles síntomas de dichos complicaciones mediante las siguientes intervenciones: - Monitorización y EKG seriadas para detectar cambios en los episodios de dolor - Control hemodinámico y vigilancia de las arritmias periparada

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Vías venosas (dos) para administrar la medicación pautadas Oxigenoterapia Actitud empática y tranquilizadora al paciente y a la familia Proporcionar la información y las intervenciones que vamos a realizar Proporcionar el máximo reposo y confort al paciente Estar pendiente de dolor, valorarlo cuantitativamente, dentro de lo posible y administrar la medicación para el dolor ordenado por el médico - Controlar y vigilar cualquier alteración o efecto secundario de la medicación administrada

6.8 TRATAMIENTO Tratamiento de estabilización e inmediato - El objetivo consiste en tratar la agregación plaquetaria y la formación de trombo con el objetivo de preservar el músculo cardiaco. - Prevenir la fibrilación ventricular de forma agresiva. Tratamiento farmacológico - Inhibidores plaquetarios: AAS o clopidogrel. En caso de alergias, es un inhibidor relativamente débil, pero evita en gran medida la mortalidad de la angina inestable. El AAS se debe de administrar rápido cuando el paciente presenta una SCA, (160-325 mg), siempre y cuando no esté contraindicado, como puede ser un sangrado activo. Clopidogrel: su dosis de carga es de 300-600 mg seguida de 75 mg posteriormente. - Terapia antitrombótica: Heparina no fraccionada, con una perfusión continua (se revertir de forma inmediata por si fuera necesario). - Heparina de bajo peso molecular de inyección subcutánea. - Inhibidores de las glucoproteinas IIb/IIIA: se utiliza en aquellos pacientes que van a ser sometidos a una intervención percutánea precoz. - Terapia antianginosa: nitroglicerina en puff, sublingual o endovenosa, tiene un efecto vasodilatador, produce una reducción de la precarga del miocardio y el volumen telediastólica. Reduciendo así en el consumo de 02. - Terapia para el dolor: se administra siempre en dosis bajas cloruro mórfico, controlando la TA, de 3mg-4mg en bolo lento. Tratamiento invasivo de reperfusión precoz El objetivo es instaurar lo más rápido la circulación coronaria mediante la ICP primaria y precoz: las guías europeas para la práctica clínica del 2008 recomiendan: - Que el tratamiento de ICP, si se dispone de los medios, será el tratamiento de elección. - Si no se dispone de las instalaciones adecuadas se instaurara el tratamiento de fibrinolítico, siempre que no esté contraindicado. - Si hay dudas sobre su administración se trasladará al centro útil. - Si el paciente presenta un shock cardiogénico, está especialmente indicado la ICP. Departamento de formación de SATSE Baleares. Ramón Berenguer III, 8, Palma de Mallorca. Formació[email protected].

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ANEXOS    

Algoritmo DESA Algoritmo SVA adulto Algoritmo Taquicardia Algoritmo Bradicardia

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BIBLIOGRAFÍA - MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS. Jiménez Murillo L., Montero Pérez, F.Javier. 4ª Edición. Elsevier España s.l.2010 - URGENCIAS EN ENFERMERÍA. Rovira Gil. Difusión Avances de Enfermería (DAE S.L). 2ª Edición 2005 - Protocolo de actuación de enfermería ante el paciente con SCACEST en la asistencia extrahospitalaria. Inmaculada Prieto (DUE enfemería Samu061 Baleares) - Plan de actuación del SCA en Baleares. IBSALUT - MANUAL DE SOPORTE VITAL AVANZADO. 4ª edición. Rodríguez López, Ruano. Elselvier - MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS. GUÍA DIAGNÓSTICA Y PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN. 3ª edición. Jiménez Murillo, Montero Pérez. Elsevier - INTRODUCCIÓN A LA ELECTROCARDIOGRAFÍA. LINDER, DUBIN. Edit Springer-Verlag Ibérica - RECOMENDACIONES SVA 2010. AHA, ERC, SEMICYUC - MANUAL DE ENFERMERÍA DE ASISTENCIA PREHOSPITALARIA URGENTE. Javier Morillo. Editorial elsevier. - MANUAL DE ENFERMERÍA EN EMERGENCIA PREHOSPITALARIA Y RESCATE. 2ª edición. Varios autores. Editorial Arán. - GUÍA

D’ASISTÈNCIA

PREHOSPITALÀRIA

A

LES

URGÉNCIES

I

EMERGÈNCIES MÈDIQUES. Varios autores. SEM

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