Taller de Medicina Transfusional Enfrentando la Acreditación Carla Lorca A TM Encargada de Calidad [email protected]

Taller de Medicina Transfusional

1. 2. 3. 4. 5.

Aspectos Generales de la Acreditación Construcción del Plan de Calidad Generalidades de Indicadores Gestión Documental Pauta de Evaluación de la Acreditación Nacional 6. Control de Calidad de Componentes

Estándar General de Acreditación para Prestadores Institucionales de Atención Cerrada y Abierta

Ámbitos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Respeto a la dignidad del paciente Gestión de la calidad Gestión clínica Acceso, oportunidad y continuidad de la atención Competencias del recurso humano Registros Seguridad del equipamiento Seguridad de las instalaciones

9. Servicios de apoyo (Banco de Sangre)

GESTIÓN DE CALIDAD

PLAN DE CALIDAD

- Formato institucional - Plazo de ejecución: Determinado por la institución - Reportes del plan de calidad - Definir metas claras, umbrales de cumplimiento. - Formulación de indicadores - Determinar los responsables de las mediciones y de la implementación de las acciones de mejora.

Plan de Calidad

- Identificar algún problema en el servicio - Determinar el impacto que tiene en el trabajo diario en el servicio - Definir metodología de medición y su frecuencia - Determinar la meta a alcanzar - Definir las acciones de mejora a implementar. - Documentar

3. Definir metodología de medición y su frecuencia

-

Reuniones documentadas en el servicio donde se plantean problemas o situaciones a ser enfrentadas: -

Implementación de buenas prácticas Identificación de No Conformidades Reclamos de usuarios internos y/o externos Interacción con los servicios del hospital

1.

-

Identificar algún problema en el servicio

Implementar control de calidad de hemocomponentes Registro de stock diario incompleto/sin llenar Retraso en la entrega de productos sanguíneos a pabellones Retorno de componentes sanguíneos sin usar desde pabellones Otros

2. Determinar el impacto que tiene en el trabajo diario en el servicio

Priorizar el impacto que los problemas definidos tiene a través de una matriz decisional Nº de pacientes afectados

Problema 1 2 3 4 5

+++, ++, +, O

Riesgo para el paciente

+++, ++, +, O

Importancia para la institución

+++, ++, +, O

Total

2. Determinar el impacto que tiene en el trabajo diario en el servicio

Priorizar el impacto que los problemas definidos tiene a través de una matriz decisional

Problema

N° Pacientes

Riesgo

Importancia Institución

Total

Implementar Control de Calidad

3+

2+

4+

9

Registro de Stock Diario Incompleto

2+

4+

4+

10

Retraso entrega productos a pabellón

3+

4+

4+

11

Retorno componentes pabellón

2+

3+

2+

7

4. Definir metodología de medición y su frecuencia

Para medir la frecuencia del problema y también los avances en las acciones correctivas implementadas debemos implementar indicadores Los indicadores permiten objetivar los problemas

4. Indicadores

- La medición de un aspecto relevante de una actividad que se desea monitorear - Un índice o un reflejo de una situación determinada - La expresión matemática de un criterio de evaluación

4. Indicadores

- Proceso: - Permite evaluar las actividades relacionadas al resultado del proceso asistencial al paciente. - Miden cómo es otorgada la atención - Ejemplo: Evaluaciones de cumplimiento - Ejemplo: Cumplimiento del llenado del consentimiento informado de la donación de sangre

4. Indicadores

- Resultado - Miden la efectividad de la atención deseables o indeseables. - Miden como su nombre lo dice “el resultado final” de los procesos. - Ejemplo: Tasas de IIH

4. Indicadores

-

Expresión Matemática de Indicadores

-

Números Absolutos: Datos bases, relevantes cuando se comparan períodos y se busca analizar diferencias Ej: número de camas, número de enfermeras, número de bombas de infusión en un servicio. Proporción y Porcentaje: Valor relativo de una cifra con respecto a un valor de referencia, ambos de igual naturaleza Ej: Días camas utilizadas/Días camas disponibles Razones: Relación de dos datos de diferente naturaleza. Informa cuantas veces ocurre un suceso en el numerador respecto al denominador Ej: número de infecciones/Días catéter

-

-

4. Indicadores Nombre del Indicador Tipo de Indicador Dimensión de calidad Definición de Términos Fórmula Período Excepciones Justificación Fuente de Información Responsable Umbral

INDICADORES

Nombre del Indicador

Porcentaje de Cumplimiento del Plazo de entrega de Componentes Sanguíneos a Pabellones

Tipo de Indicador

Proceso

Definiciones

Tiempo de entrega de productos: 20 mins con reserva previa. 60 Mins sin reserva previa N° de Tx pabellón en plazo establecido x mes x 100

Fórmula N° de Tx pabellón total x mes Perioricidad

Mensual

Excepciones

Transfusiones de pacientes con anticuerpos irregulares

Justificación

La entrega oportuna de productos sanguíneos en las corugías es de vital importancia en el éxito tanto del proceso operatorio como para la posterior recuperación del paciente

Fuente de Informacón

Registro de solicitud de entrega de productos sanguíneos a pabellón de productos a pabellón

Responsable

TM Encargado de Calidad

Umbral

80%

Registro de entrega

Indicadores: Presentación de Resultados Porcentaje de Cumplimiento de Programa de Hemovigilancia y prevención de EA Descripción del Indicador

Indicador del registro de Hemovigilancia Número de pacientes que tienen hemovigilancia x 100 Número Total de pacientes transfundidos

Fórmula Umbral

95%

Fuente de información

Archivador de Registro de la monitorización de reacciones adversas a la transfusión. Archivador de Reacciones Transfusionales Infecciosas y No infecciosas. Base de datos del programa Vigilancia.mdb

Periodicidad Excepciones Responsable

Mensual Pacientes fallecidos, dados de alta, trasladados a otros establecimientos y los transfundidos en domicilio. TM Coordinador Banco de Sangre

Descripción de metodología para obtención de la Información

% de Cumplimiento

110

100

El TM Coordinador realiza mensualmente la contabilidad de su registro en relación a los pacientes totales transfundidos y los realmente hemovigilados

% Cumplimiento de Programa Hemovigilancia y Prevención de EA a la Transfusión

99,5

99,0

99,8

99,8 98,2

97,8

99,0

97,5

95

90

80 Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

% Cumplimiento

Jul

Ago

Sep

Oct

Nov

Dic

Umbral

2010

Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Nº Obs

567

406

532

517

509

447

564

631

Cumplen

564

402

531

516

500

437

550

625

% Cumplimiento

99,5

99,0

99,8

99,8

98,2

97,8

97,5

99,0

95

95

95

95

95

95

95

95

Umbral

5.

Determinar la meta a alcanzar

Definir Umbral de Cumplimiento -

Entrega un propósito ideal a lograr Debe ser realista, no siempre podemos aspirar a 100% de cumplimiento Debe ser documentado. Debe estar acorde a la normativa y legislación vigente Puede ser modificado en el tiempo

6.

Definir Acciones de Mejora

- Una vez conocido el cumplimiento debemos definir qué acciones se realizará para alcanzar la meta. - Las acciones de mejora deben ser documentadas - Se debe documentar los intentos frustos de mejora

6.

-

-

-

Definir Acciones de Mejora

Se implementará un plan de reserva preoperatoria escrita 24 horas previo a pabellón Se solicitará muestra pre operatoria a todos los pacientes Se mantendrá un stock de PFC descongelado para cirugías cardíacas Se realizará PC a los pacientes con reserva escrita listas para ser llevadas a pabellón. Se informará por mail el cumplimiento a las coordinadores de pabellones

Cierre del Plan de Calidad

-

-

Una vez cumplido el plazo del plan de calidad se debe realizar una evaluación de su implementación Definir el éxito o fracaso de los planes planteados Anexar la evidencia de las implementaciones realizadas Enuncias las acciones de mantenimiento de las medidas implementadas

INDICE DEL PLAN DE CALIDAD

-

-

Encabezado: - Plazo del plan (entre fechas) - Código del Documento - Quien elabora y revisa Descripción del Servicio Planteamiento del o los problemas de calidad y su impacto Establecer la metodología de medición: definir los indicadores Metas a alcanzar Plan de Intervención Firma del jefe de servicio/Calidad

PLAN DE CALIDAD

Elaboremos un Plan de Calidad

Estándar General de Acreditación para Prestadores Institucionales de Atención Cerrada y Abierta

Ámbitos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Respeto a la dignidad del paciente Gestión de la calidad Gestión clínica Acceso, oportunidad y continuidad de la atención Competencias del recurso humano Registros Seguridad del equipamiento Seguridad de las instalaciones

9. Servicios de apoyo (Banco de Sangre)

ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS

• Diga lo que hace

• Escríbalo

• Haga lo que dice que hace

ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS Determinación de las necesidades de Documentación

Diagnóstico de la situación documental

Diseño del sistema documental Elaboración de los documentos

Implantación del sistema documental

Mantenimiento y mejora del sistema

PIRÁMIDE DOCUMENTAL

MANUAL CALIDAD

PROCEDIMIENTOS

INSTRUCCIONES DE TRABAJO

REGISTROS

ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS

ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS

Tips para escribir procedimientos Es recomendable expresar una idea por oración Uso de voces activas y pasivas

Voz pasiva

Voz activa

La transacción es realizada por el El cajero realiza la transacción cajero Cuatrocientas transacciones fueron realizadas por Juan

Juan realizó cuatrocientas transacciones

ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS

Uso de verbos

El cajero debe hacer una inspección de la precisión del recibo : Mejor: El cajero inspecciona los recibos

ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS

Especifica el Sistema de Calidad, describe la Misión, la Visión, Política de calidad y Objetivos estratégicos de calidad.

Nivel 1 Manual de Gestión de Calidad Nivel 2 Procedimientos de gestión Procedimientos Técnico/Operativos ¿Quién hace qué y cuando lo hace? Nivel 3 Instructivos de Técnicas de Laboratorio y Procedimientos Instructivos y Guías Administrativas Instructivos y Guías de Mantención y uso de Equipos ¿Cómo se hace?

Nivel 4 Registros de calidad y Técnicos

ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS

Describe procesos dentro de la unidad, define responsabilidades y aspectos generales del quehacer.

Nivel 1 Manual de Gestión de Calidad Nivel 2 Procedimientos de gestión Procedimientos Técnico/Operativos ¿Quién hace Nivelqué 3 y cuando lo hace?de Laboratorio y Instructivos de Técnicas Procedimientos Instructivos y Guías Administrativas Instructivos y Guías de Mantención y uso de Equipos ¿Cómo se hace?

Nivel 4 Registros de calidad y Técnicos

ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS

Los Procedimientos contienen: - Objetivos - Campo de Aplicación - Definiciones - Referencias - Responsabilidades - Metodología - Registros Asociados - Período de revisión y verificaciones - Anexos (cuando corresponde)

ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS

• Procedimientos clave: - Elaboración de Documentos - Control de registros - Control de Equipamiento - Auditorías Internas - Acciones Correctivas y Preventivas

ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS

ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS

En el procedimiento de elaboración y control de documentos se debe definir: Tiempo de revisión de documentos Forma de corrección de documentos Listas de control de documentos o listas maestras Qué haremos con las versiones obsoletas

ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS

ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS

ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS

ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS

ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS

Describe en detalle como realizar una actividad, en forma clara y concisa, como por ejemplo: instrucciones para llenar un formulario, realizar mantención de un equipo, para preparación de un hemocomponente, realización de una prueba de laboratorio etc.

Nivel 1 Manual de Gestión de Calidad

Nivel 2 Procedimientos de gestión Procedimientos Técnico/Operativos ¿Quién hace qué y cuando lo hace? Nivel 3 Instructivos de Técnicas de Laboratorio y Procedimientos Instructivos y Guías Administrativas Instructivos y Guías de Mantención y uso de Equipos ¿Cómo se hace?

Nivel 4 Registros de calidad y Técnicos

ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS Campo de Aplicación: Indicaciones y Contraindicaciones Objetivo Materiales Metodología Revisiones: Con qué frecuencia se revisa el instructivo Verificaciones: Con qué frecuencia y con que instrumento se evalúa el cumplimiento • Un instructivo puede en forma opcional incluir: • • • • • •

– – – –

Responsabilidades: Quién ejecuta qué tarea Definiciones Referencias: Bibliográficas o Normativas Anexos: Cualquier información adicional

ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS

ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS

Registro es la evidencia de que se ha realizado las tareas como dicen los procedimientos e instructivos. Son también nuestro respaldo y nuestra fuente de información.

Nivel 1 Manual de Gestión de Calidad

Nivel 2 Procedimientos de gestión Procedimientos Técnico/Operativos ¿Quién hace qué y cuando lo hace? Nivel 3 Instructivos de Técnicas de Laboratorio y Procedimientos Instructivos y Guías Administrativas Instructivos y Guías de Mantención y uso de Equipos ¿Cómo se hace?

Nivel 4 Registros de calidad y Técnicos

ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS

Registro debe consignar: - Código de revisión del registro - Fecha de implementación de la versión del registro. - Además se debe definir el tiempo que se guardará dicho registro.

ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS

ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS

• Listas Maestras • • • • •

Lista Maestra de Documentos Lista Maestra de Registros Lista Maestra de Equipos Lista Maestra de Reactivos Químicos Lista Maestra de Ingreso al Banco de Sangre

ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS

ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS

ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS

ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS

CONTROL DE DOCUMENTOS

CONTROL DE DOCUMENTOS

CONTROL DE DOCUMENTOS

CONTROL DE DOCUMENTOS

CONTROL DE DOCUMENTOS

CONTROL DE DOCUMENTOS

CONTROL DE DOCUMENTOS

CONTROL DE DOCUMENTOS

CONTROL DE DOCUMENTOS

CONTROL DE DOCUMENTOS

CONTROL DE DOCUMENTOS

ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS

Finalmente, si le damos una oportunidad al sistema, lo que al principio significa ´”más trabajo”, llenar registros, hacer mantenimientos, se convierte en un gran aliado, pues permite que no olvidemos detalles de nuestro quehacer y nos defiende ante posibles errores e incluso son pruebas de que hicimos los que debíamos hacer en la forma en que debíamos hacerlo

Componentes para Banco de Sangre

1. APTr Medicina Transfusional El prestador institucional provee condiciones que garantizan la calidad de los componentes sanguíneos. 2. APDs Atención de Donantes El prestador institucional provee condiciones de seguridad en el proceso de donación de sangre. 3. APCs Centro de Sangre El prestador institucional provee condiciones para la entrega de productos seguros y efectivos.

Acreditación Nacional Bancos de Sangre

Sistema Público: ●Unidades

de Atención

Donantes ●Centros ●Unidades

Sistema Privado: ●

Bancos de Sangre

●

Unidades de Medicina

de Sangre de Medicina

Transfusional

Transfusional ●

Algunas otras organizaciones

Modelo de Centralización de los Bancos de Sangre en el Sistema Público

●El prestador institucional provee condiciones que garantizan la calidad de los componentes sanguíneos.

APTr 1.1: Los servicios de Medicina Transfusional comprados a terceros cumplen condiciones mínimas de seguridad.

APTr 1.1: Los servicios de Medicina Transfusional comprados a terceros cumplen condiciones mínimas de seguridad.

 Procedimiento de Intercambio de productos con otras instituciones  Declaración de intercambio con Terceros Acreditados (Al menos Autorización Sanitaria Vigente)  Listado de los Prestadores autorizados para intercambio  Verificación de intercambio sólo con los prestadores autorizados

APTr 1.1: Los servicios de Medicina Transfusional comprados a terceros cumplen condiciones mínimas de seguridad.

 Procedimiento de Intercambio de productos con otras instituciones  Declaración de intercambio con Terceros Acreditados (Al menos Autorización Sanitaria Vigente)  Listado de los Prestadores autorizados para intercambio  Verificación de intercambio sólo con los prestadores autorizados

APTr 1.1: Los servicios de Medicina Transfusional comprados a terceros cumplen condiciones mínimas de seguridad.

APTr 1.1: Los servicios de Medicina Transfusional comprados a terceros cumplen condiciones mínimas de seguridad.

APTr 1.1: Los servicios de Medicina Transfusional comprados a terceros cumplen condiciones mínimas de seguridad.

APTr 1.1: Los servicios de Medicina Transfusional comprados a terceros cumplen condiciones mínimas de seguridad.

APTr 1.2: Se aplican procedimientos para que las transfusiones cumplan las condiciones necesarias para la seguridad de los pacientes.

Gestión documental:

Gestión documental: 1. Definición institucional de la vigencia de los documentos (máximo 5 años) 1. Firma autorizada valida el documento: 1. Institucional = Director del establecimiento 2. Local = Jefe del servicio

2. Explicitar versión y fecha de elaboración.

APTr 1.2: Se aplican procedimientos para que las transfusiones cumplan las condiciones necesarias para la seguridad de los pacientes.

HEMOVIGILANCIA

Conjunto de procedimientos de vigilancia organizados desde la colección de sangre y sus componentes hasta el seguimiento de los receptores, con el fin de recoger y evaluar información sobre los efectos inesperados e indeseables resultantes del uso terapéutico de los productos sanguíneos y prevenir su ocurrencia y recurrencia.

HEMOVIGILANCIA

Del Griego “Haema”: sangre Del Latín “Vigilans”: poner especial atención Definición del Consejo de Europa “Detección, registro y análisis de la información relacionada con todos los efectos adversos e inesperados de la transfusión sanguínea”

HEMOVIGILANCIA

Objetivos 1.Conocer los efectos adversos: complicaciones, incidentes de la transfusión (la realidad transfusional). 2.Asegurar la trazabilidad. 3.Poder adoptar medidas correctivas. 4.Disponer de un sistema de alerta rápida. 5.Incrementar la seguridad transfusional.

HEMOVIGILANCIA

Seguimiento Pasivo  La enfermera de sala avisa al Banco de Sangre de la reacción del paciente  TM anota en la tarjeta de Kardex la reacción  La enfermera notifica a través del formulario de Incidentes

HEMOVIGILANCIA

Seguimiento Pasivo:  Permite tomar medidas inmediatas por parte del Banco de Sangre cuando corresponde  Retirar el producto desde la sala y realizar los estudios que correspondan  Sugerir estudios para realizar en el paciente que permitan determinar la reacción y mecanismo involucrados  Orientar al clínico en relación al tipo de reacción y las medidas paliativas correspondientes

HEMOVIGILANCIA

Seguimiento Activo  El TM del Banco de Sangre visita a cada paciente transfundido. Si es posible le pregunta cómo se sintió durante la transfusión  Revisión de la Ficha de cada paciente. Localizar indicación de la transfusión y las etiquetas correspondientes  Visita hasta 48 horas post transfusión  En caso de pesquizar una reacción, el TM verifica si está registrada la reacción en la tarjeta de Kardex del paciente.

HEMOVIGILANCIA

HEMOVIGILANCIA

Vigilar el cumplimiento del proceso Porcentaje de Cumplimiento de Programa de Hemovigilancia y prevención de EA Descripción del Indicador

Indicador del registro de Hemovigilancia

Número de pacientes que tienen hemovigilancia x 100

Fórmula Número Total de pacientes transfundidos

Umbral

95%

Fuente de información

Archivador de Registro de la monitorización de reacciones adversas a la transfusión. Archivador de Reacciones Transfusionales Infecciosas y No infecciosas. Base de datos del programa Vigilancia.mdb

Periodicidad

Mensual

Excepciones

Pacientes fallecidos, dados de alta, trasladados a otros establecimientos y los transfundidos en domicilio.

Responsable

TM Coordinador Banco de Sangre

Descripción de metodología para obtención de la Información

El TM Coordinador realiza mensualmente la contabilidad de su registro en relación a los pacientes totales transfundidos y los realmente hemovigilados

HEMOVIGILANCIA

% Cumplimiento de Programa Hemovigilancia 2010

% de Cumplimiento

110

99,5

99,0

99,8

99,8 98,2

100

97,8

99,0 97,5

98,9

98,5

97,5

98,1 95

90

80 Ene

Feb

Mar

Abr

May

% Cumplimiento

Jun

Jul

Umbral

Ago

Sep

Oct

Nov

Dic

HEMOVIGILANCIA

% Cumplimiento de Programa Hemovigilancia 2011 110

% de Cumplimiento

99,0

98,6

99,7 98,0

100

96,1 98,3 95,6

95,3 91,0

90,1

90

95 91,7

91,0

80 Ene

Feb

Mar

Abr

May

% Cumplimiento

Jun

Jul

Umbral

Ago

Sep

Oct

Nov

Dic

HEMOVIGILANCIA

% Reacciones Adversas Totales a la Transfusión de GR 1,400

% RHA % RFNH

1,00

% RA

,800

% Mixta

% Reacciones Adversas Totales a la Transfusión de Plaquetas

% otras

,600 ,400

1,400

,200

1,200

% RHA % RFNH

1,00

Ene ,800 Feb

% RA

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Sep

Oct

Nov

Dic

% Mixta

% Reacciones Adversas Totales a la Transfusión de Plasma

,600

% otras

,400 1,400

% RHA

,200 1,200

% RFNH

% de Cumplimiento

,00

% de Cumplimiento

% de Cumplimiento

1,200

,00

1,00 Ene ,800

% RA

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Sep

Oct

Nov

Dic

% Mixta

,600

% otras

,400 ,200 ,00 Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Sep

Oct

Nov

Dic

HEMOVIGILANCIA

HEMOVIGILANCIA

APTr 1.2: Se aplican procedimientos para que las transfusiones cumplan las condiciones necesarias para la seguridad de los pacientes.

Indicador APTr

Indicador APTr

Indicador APTr

Construyamos el indicador de Hemovigilancia

Trazabilidad

Procedimiento de recogida e intercambio de información a lo largo del circuito transfusional, estableciendo el vínculo entre el producto sanguíneo lábil entregado y el receptor efectivo, cautelando el anonimato del donante y el secreto médico.

Trazabilidad Tenemos la definición, pero ¿Cómo lo hacemos? ¿Cómo lo demostramos? ¿Qué tenemos que hacer?

Trazabilidad: • • • • •

Sistema de Registros Sistema Informático Tiempo de respuesta Accesibilidad de la información Ejercicios de Trazabilidad

Trazabilidad:

Trazabilidad:

Registros: De todo el proceso, que permita conocer los eventos de cada uno de los puntos de la cadena, desde que el donante ingresa a la unidad hasta las reacciones adversas a la transfusión de los productos -Escritos -Informáticos

Trazabilidad:

Trazabilidad:

Mantener registros de las fallas en el sistema (No Conformidades) Mantener registros de los cambios realizados en el sistema Medir periódicamente poniendo a prueba el sistema

Trazabilidad:

Trazabilidad:

Trazabilidad:

Desarrollar una metodología definida en un procedimiento que describa la manera de “probar” la trazabilidad de nuestros productos y procesos Lo que no está escrito no existe

Trazabilidad:

El MINSAL recomienda evaluar el 5% de las donaciones y/o transfusiones para la verificación de la trazabilidad

Trazabilidad:

Trazabilidad:

Trazabilidad: Cálculo de Muestra

Trazabilidad: Cálculo de Muestra

Trazabilidad: Cálculo de Muestra

Trazabilidad: Registro

Trazabilidad: Registro

Trazabilidad: Del Donante al receptor

Trazabilidad: Del Receptor al Donante

Trazabilidad:

Trazabilidad:

Trazabilidad: Cumplimiento % Cumplimiento de Trazabilidad 110

% de Cumplimiento

100 100

98 99

100

94

90

80

70

60 Ene

Feb

Mar

Abr

May

% Cumplimiento

Jun

Jul

Ago

Umbral

Sep

Oct

Nov

Dic

Trazabilidad:

Cálculo de Muestra Representativa

http://www.supersalud.gob.cl/observatorio/575/articles-6358_recurso_1.pdf

Cálculo de Muestra Representativa Cálculo de tamaño muestral para indicadores clínicos de calidad Aplicable a: indicadores de datos agregados con variables dicotómicas (aquellos que se expresan en porcentajes o proporciones)

Escenario 1: Usted conoce o tiene una estimación del número total de fichas o casos Por ejemplo: El indicador se calcula semestralmente, y usted sabe que en el semestre se realizarán alrededor de 2.000 cirugías PASO 1:

Ingrese el número total de casos (2.000 en nuestro ejemplo)

PASO 2:

Seleccione cuál es el porcentaje esperado de cumplimiento del proceso o el resultado.

2.000

Por ejemplo, si espera que un 80% de las fichas de pacientes operados posean consentimiento informado, seleccione 0,8

PASO 3:

0,8

Seleccione el margen de error con el que desea trabajar. Por ejemplo, si desea que el resultado del indicador tenga ± 5% de error, ingrese 0,05 (ello implica que si la medición arrojó un 60% de cumplimiento, el resultado verdadero podría estar entre 55% y 65%, con un 95% de confianza)

0,05

TAMAÑO DE MUESTRA

219

Conclusión: Se deberá analizar alrededor de 220 fichas en el período, es decir, entre 35 y 40 mensuales.

Escenario 2: Usted no tiene una idea clara del número total de fichas o casos

Ejercicios de Trazabilidad

Ejercicios de Trazabilidad

Ejercicios de Trazabilidad

Hagamos un ejercicio de Trazabilidad

2. Componente: Atención de Donantes (APDs)

●El prestador institucional provee condiciones de seguridad en el proceso de donación de sangre.

APDs 1.1: Se aplican procedimientos para que la donación de sangre se realice bajo condiciones de calidad y seguridad.

Indicador APDs

Indicador APDs

APDs 1.2: El prestador institucional utiliza un sistema de registro

que asegura la trazabilidad de los componentes sanguíneos.

3. Componente: Centro de Sangre (APCs)

APCs 1.1: Los servicios y productos del Centro de Sangre recibidos de terceros cumplen con condiciones mínimas de seguridad.

APTr 1.1: Los servicios de Medicina Transfusional comprados a terceros cumplen condiciones mínimas de seguridad.

 Procedimiento de Intercambio de productos con otras instituciones  Declaración de intercambio con Terceros Acreditados (Al menos Autorización Sanitaria Vigente)  Listado de los Prestadores autorizados para intercambio  Verificación de intercambio sólo con los prestadores autorizados

APCs 1.2: El Centro de Sangre aplica procedimientos para la entrega de productos seguros y efectivos.

Indicador APCs

APCs 1.3: El prestador institucional participa en un Programa de Control de Calidad Externo acorde a la normativa vigente.

Programa PEEC • Microbiología Transfusional – – – – – –

VHB VHC VIH HTLV Chagas Sífilis

• Inmunohematología – Clasificación ABO y Rh – Detección e Identificación de Anticuerpos – Pruebas de Compatibilidad

Programa PEEC

Programa PEEC

Programa de Calidad Externo • Documentar acciones: – Entrega de material control – Revisión de los resultados – Evaluación de resultados no Conformes – Seguimiento de acciones de mejora

Programa de Calidad Externo

APCs 1.4: El prestador institucional utiliza un sistema de registro que asegura la trazabilidad de componentes sanguíneos.

APCs 1.4: El prestador institucional utiliza un sistema de registro que asegura la trazabilidad de componentes sanguíneos.

CONTROL DE CALIDAD

Marcos de Orientaciones y Regulaciones

PROCEDIMIENTO

Control de Calidad de Sangre Total •Pesar las bolsas en la balanza BSUH-BL-04. Colocar la unidad de sangre sin las bolsas satélites. Calcular el peso Neto de la sangre, descontando el peso de la bolsa y el anticoagulante. Peso Neto = Peso total – Peso (Bolsa + Anticoagulante) Volumen (ml) = Peso Neto (grs) 1.060 (grs/ml)*

•El Valor debe estar entre 405-495 •Para medir Hemoglobina, se debe usar el coulter •El resultado dado por el coulter está expresado en gramos/dl. •Para obtener el resultado de Hemoglobina total se debe multiplicar el resultado dado por el coulter por el volumen total de sangre en ml y dividirlo por 100. Res Hb Coulter * Volumen de Sangre 100

El valor debe ser mayor a 40 grs. Totales de Hemoglobina

Control de Calidad de Glóbulos Rojos •Se debe medir los parámetros: Volumen, Hemólisis y Hematocrito •Seleccionar las unidades al azar de las unidades que están disponibles para transfusión y serán abiertas para transfundir. Volumen •Pesar las bolsas en la balanza. •Calcular el peso Neto de los Glóbulos Rojos, descontando el peso de la bolsa. Peso Neto = Peso total – Peso Bolsa (No sumar el anticoagulante) •Calcular el volumen real de sangre, usando la siguiente fórmula: Volumen (ml) = Peso Neto (grs) 1.060 (grs/ml)* •Registrar el valor en el registro de Control de Calidad de Glóbulos Rojos •El valor debe estar entre 220 y 340 ml Hematocrito: •Mezclar suavemente la bolsa de Glóbulos Rojos por inversión cinco veces, masajeando si es necesario para soltar todos los glóbulos •Con un Roller devolver los Glóbulos Rojos que se encuentran en la tubuladura, y pinzarla para que quede vacía •Después de agitar, cortar la tubuladura, apretar la bolsa para que salgan los glóbulos rojos y eliminar los primeros dos ml, recibir en un tubo Kahn los 2 ml que siguen y sellar la tubuladura. (Recuerde que esa Unidad de GR está abierta y debe ser transfundida dentro de las 24 horas siguientes si es mantenida a 4°C o de las 6 horas siguientes si es mantenida a temperatura ambiente). •Registrar ese valor en el formulario de Control de Calidad de GR - El valor debe estar entre 55 y 75 %

Control de Calidad de Glóbulos Rojos Porcentaje de Hemólisis Centrifugar la muestra 4000 g por 10 min. Eso va a depender de la centrífuga, es muy importante considerar una velocidad de centrifugación que no provoque hemólisis. Extraer el plasma sobrenadante con una pipeta. 20 ul Tomar una microcubeta HemoCue Plasma Low y hacer contacto con la punta de la pipeta. No retirar la microcubeta hasta que el proceso de llenado se haya completado totalmente. Limpiar el excedente de plasma en el exterior de la microcubeta, esto ayudará a la mantención del óptico Depositar la microcubeta en la base del analizador. Nota: Si observa burbujas en el interior de la cubeta, debe eliminarse y volver a tomar otra muestra. Las burbujas se generan al reintentar el llenado de una misma cubeta interrumpiendo el llenado en proceso continuo. Realizar la medición de Hemoglobina total y Hematocrito en el coulter. Verifique que el coulte. Registrar el valor de Hemoglobina y Hematocrito. Para realizar el cálculo del porcentaje de hemólisis debe seguir la siguiente fórmula: % Hemólisis = Hb Libre x 100 – Hto Hb Total Hb Libre = Resultado entregado por Hemocue Plasma Low gr/dl Hb Total= Resultado entregado por Coulter gr/dl HTO= Hematocrito entregado por Couler. % Normal Directiva europea o = 5.5 x 1010 (plaqs de banco) > o = 3.0 x 1011 (plaqs de aféresis) 7.4

Control de Calidad de PFC

•Se realiza a las unidades de las que tienen un mayor período de almacenamiento •Se evalúa volumen y Factor VIII. Volumen: •Descongelar las unidades de PFC para realizar el control •Secar muy bien las bolsas en caso de haber ingresado agua a la bolsa •Traspasar el volumen a una probeta graduada y medir el volumen total. Factor VIII: •Tomar una muestra en un tubo eppendorff, rotularlo con el número de la unidad y enviarlo para la medición de actividad de Factor VIII al Laboratorio de Hemostasia. El valor informado desde el laboratorio está expresado en % de Factor VIII y Unidades de Factor VIII totales en bolsa, por lo tanto, este valor debe ser calculado tomado en cuenta el volumen del plasma (en ml) para obtener el valor de Factor VIII por ml. Registrar en el formulario de Control de Calidad.

•El valor de Factor VIII debe ser > 0.7 UI/ml

Control de Calidad de Crioprecipitados

Volumen •Medir el volumen total de cada unidad, traspasando todo el contenido de la unidad a una probeta graduada. Registrar en el formulario de Control de Calidad de Crioprecipitados. •El valor debe estar entre 20 y 30 ml Actividad de Factor VIII y Fibrinógeno •Tomar una muestra en un tubo eppendorff, rotularlo con el número de la unidad y enviarlo para la medición de actividad de Factor VIII y Fibrinógeno al Laboratorio de Hemostasia. Se debe incluir en los datos el volumen total del crioprecipitados, pues el resultado dado por el laboratorio de Hemostasia está expresado en Unidades totales de Factor. Registrar en el formulario de Control de Calidad. •Se debe eliminar del sistema BBS las unidades usadas para Control de Calidad •Los valores deben ser: -Factor VIII > 70 UI/Unidad -Fibrinógeno > 140 mg/Unidad

Control de Calidad de Crioprecipitados

Volumen •Medir el volumen total de cada unidad, traspasando todo el contenido de la unidad a una probeta graduada. Registrar en el formulario de Control de Calidad de Crioprecipitados. •El valor debe estar entre 20 y 30 ml Actividad de Factor VIII y Fibrinógeno •Tomar una muestra en un tubo eppendorff, rotularlo con el número de la unidad y enviarlo para la medición de actividad de Factor VIII y Fibrinógeno al Laboratorio de Hemostasia. Se debe incluir en los datos el volumen total del crioprecipitados, pues el resultado dado por el laboratorio de Hemostasia está expresado en Unidades totales de Factor. Registrar en el formulario de Control de Calidad. •Se debe eliminar del sistema BBS las unidades usadas para Control de Calidad •Los valores deben ser: -Factor VIII > 70 UI/Unidad -Fibrinógeno > 140 mg/Unidad

REGISTRO

GRACIAS Carla Lorca A TM Encargada de Calidad [email protected]