TALLER “GUÍAS DE ACTUACIÓN EN LA ADMINISTRACIÓN DE INMUNOTERAPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA”

Juan Carlos Miralles López Hospital General Universitario Reina Sofía. Murcia (España) Dr. Luís Gonzaga Contreras Ortiz Hospital “Ntra Sra del Rosell”. Cartagena. Murcia (España) Dr Francisco Sarrio Amoros Hospital Virgen del Castillo. Yecla. Murcia (España) Febrero 2006

www.alergomurcia.com

Introducción Estandarización Mecanismo de acción Indicaciones Contraindicaciones Fases y pautas Administración Reacciones adversas Interrupción del tratamiento Dr Miralles López Febrero 2006

www.alergomurcia.com

1

Tratamiento etiológico (específico e individualizado) de algunas enfermedades alérgicas, que consiste en la administración, generalmente subcutánea, de dosis progresivamente crecientes del material alergénico (extracto) al que el paciente está sensibilizado, con el fin de mejorar los síntomas asociados con la exposición posterior al alergeno causal. Dr Miralles López www.alergomurcia.com

Febrero 2006

Es un fármaco constituido por una solución, extraída de una fuente alergénica (cultivo de ácaros, polen, epidermis de animales, etc.), que es sometida posteriormente a dos procesos :

Purificación • Estandarización •

Dr Miralles López Febrero 2006

www.alergomurcia.com

2

• Su objetivo es eliminar del extracto crudo el material no antigénico potencialmente irritante, y por tanto no relevante para el tratamiento (ej. sales, compuestos de bajo peso molecular, etc.). • Pueden ser utilizadas diversas técnicas como la diálisis, la filtración en gel, cromatografía de intercambio iónico, etc. Dr Miralles López www.alergomurcia.com

Febrero 2006

• Su objetivo es garantizar la producción de extractos alergénicos de una forma reproducible: –

–

Presencia y cuantificación de todos los alergenos relevantes. Actividad alergénica total constante (potencia biológica)

Dr Miralles López Febrero 2006

www.alergomurcia.com

3

• • • • • • • •

IU (unidades internacionales) AU (unidad de alergia) BAU (unidad biológica de alergia) BU (unidad biológica) IR (índice de reactividad) TU (unidad terapeútica) UM (unidades masa) Etc.

Dr Miralles López Febrero 2006

www.alergomurcia.com

• ↑ inicial de IgE específica y aparición de IgG específica. • Induce cambios en los linfocitos Th2 (IL-4,IL-13 e IL-5) a Th1 (IL2, γinterferón). • A nivel celular bloqueo de receptores y ↓ de la expresión ICAM-1.

Dr Miralles López Febrero 2006

www.alergomurcia.com

4

Th2

IL- 4

IgE

Respuesta tardía

VACUNAS

AG

Th1

IL- 12

IFN- γ

+

IgG

-

Macrófagos

Dr Miralles López www.alergomurcia.com

Febrero 2006

• Enfermedades alérgicas respiratorias mediadas por IgE: – –

Rinitis, conjuntivitis Asma bronquial

• Hipersensibilidad al veneno de himenópteros. – –

Abeja Avispa

• Alergia a Látex (No hay estudios a largo plazo) Dr Miralles López Febrero 2006

www.alergomurcia.com

5

• Pólenes • Derivados epidérmicos de animales – Gato

• Ácaros • Hongos – Alternaria – Cladosporium

• Ocupacionales – Harina de trigo

Dr Miralles López Febrero 2006

www.alergomurcia.com

• Enfermedades inmunológicas severas: – Colagenosis. – Enfermedad inflamatoria intestinal. – Inmunodeficiencias graves. • Neoplasias. • Trastornos psiquiátricos severos. • Falta de cumplimiento. • Tratamiento con β-bloqueantes – Colirios para glaucoma, etc. Dr Miralles López Febrero 2006

www.alergomurcia.com

6

• Enfermedades que desaconsejen el uso de adrenalina: – Hipertiroidismo grave – Cardiopatía – Hipertensión severa

• Embarazo: no se debe iniciar un tratamiento. • Dermatitis atópica severa

Dr Miralles López Febrero 2006

www.alergomurcia.com

Subcutánea Sublingual Intranasal Oral (en fase experimental) » Stallergenes » ALK-Abelló

Dr Miralles López Febrero 2006

www.alergomurcia.com

7

1. Preestacional Invierno

Primavera

Verano

Otoño

2. Perenne Invierno

Primavera

Verano

Otoño

3. Coestacional Invierno

Primavera

Verano

Otoño

Dr Miralles López Febrero 2006

www.alergomurcia.com

• Fase de iniciación: su objetivo es determinar la dosificación más adecuada para cada paciente. • Fase de mantenimiento: desarrollo del tratamiento.

Dr Miralles López Febrero 2006

www.alergomurcia.com

8

Fase de Iniciación Dosis frecuentes y crecientes

Fase de Mantenimiento Dosis más espaciadas y estables MTO

INICIO

Semanas

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

15

19

Dr Miralles López Febrero 2006

www.alergomurcia.com

• La administración puede ser realizada por el pediatra o médico de Atención Primaria, de forma rutinaria, con la supervisión del alergólogo. • Los pacientes con vacunas venenos de himenópteros y látex han de ser siempre controlados directamente por el alergólogo (Unidad de Inmunoterapia). Dr Miralles López Febrero 2006

www.alergomurcia.com

9

• 2-5 Frascos • Numeración ascendente o con letras: 1, 2, 3, 4; A, B • Cada frasco presenta concentración 10x del anterior • Coloración tipo semáforo • En pacientes muy sensibles Frasco 0 Dr Miralles López Febrero 2006

www.alergomurcia.com

• 1-2 frascos iguales de máxima concentración

Dr Miralles López Febrero 2006

www.alergomurcia.com

10

• Extractos Reconstituidos: – Nevera: 2-8 º C – Caducidad: Algo más de 1 año

• Extractos Liofilizados, SLIT One, TOL : – Lugar fresco y seco a Tª ambiente – Liofilizados mayor caducidad

Sobrepasar la Fecha de Caducidad únicamente implica una pérdida de potencia Dr Miralles López www.alergomurcia.com

Febrero 2006

CASO DE CONGELACIÓN

• Extractos Acuosos y Alergoides: Toleran 1 proceso Congelación/Descongelación

• Extractos Depot: Desechar

CASO DE EXPOSICIÓN A Tª AMBIENTE < 15 Días: Conservar > 15 Días: Desechar

CASO DE EXPOSICIÓN A > 37 ºC

Desechar Dr Miralles López Febrero 2006

Pérdida de potencia

11

• • • •

Comprobar material disponible y medicación Control del estado clínico del paciente Control de la tolerancia de la dosis anterior Control del tiempo transcurrido desde la última aplicación • Comprobar que no coincide con otras vacunas

Dr Miralles López Febrero 2006

www.alergomurcia.com

Adrenalina – EpiPen® Auto-Injector (0,3 mg)(etiqueta amarilla) para adultos. – EpiPen® Jr. Auto-Injector (0,15 mg)(etiqueta blanca) para niños. – Adrenalina precargada Level®.

Material de intubació intubación – – – –

Laringoscopio Tubos endotraqueales Fiador Ambú Ambú

Fuente de oxí oxígeno Material Material para coger ví vía perifé periférica – Vía y aguja tipo Abocath – Líquidos perfusió perfusión

Antihistamí Antihistamínicos Corticoides Dr Miralles López Febrero 2006

www.alergomurcia.com

12

Dr Miralles López www.alergomurcia.com

Febrero 2006

• Catarro banal: Aplicar • Reagudizació Reagudización del Proceso Alé Alérgico, Enfermedad infecciosa (febril o no) o exantemá exantemática: Postergar 1 semana • Caso de dudas: – Si FEM ó PEF > 80%: Aplicar – Si FEM ó PEF < 80%: Iniciar tto broncodilatador y postergar 1 semana – Caso de no disponer de Medidor de Función Respiratoria: Auscultación

• Reagudizaciones o inestabilidad clínica frecuentes: No aplicar y valoración por Alergólogo Dr Miralles López Febrero 2006

www.alergomurcia.com

13

REACCIONES ADVERSAS REACCIONES LOCALES: muy frecuentes (10% de los pacientes) pero poco relevantes. – Inmediatas: diámetro superior a 5 cm. – Retardadas: diámetro superior a 10 cm. • SISTÉMICAS: – Leves-moderadas (rinitis o asma leve): 0,10,4% de las dosis. –

Severas (Urticaria-angioedema o asma severa , shock anafiláctico): 1 de cada 50.000-100.000 dosis. Suelen aparer en los primeros 30 minutos.

Dr Miralles López www.alergomurcia.com

Febrero 2006

• REACCIÓ REACCIÓN LOCAL INMEDIATA: – < 5 cm: Continuar pauta – > 5 cm: Reducir a última dosis tolerada y repetir una vez más antes de volver a ascender

• REACCIÓ REACCIÓN LOCAL TARDÍ TARDÍA: – < 10 cm: Continuar pauta – > 10 cm: Reducir a última dosis tolerada y repetir una vez más antes de volver a ascender

• NÓDULOS SUBCUTÁ SUBCUTÁNEOS: – Pasajeros: Continuar pauta – Persistentes: Consultar con alergólogo

• REACCIÓ REACCIÓN SISTÉ SISTÉMICA: Consultar con alergólogo No son criterio de suspensión de IMT a menos que sean graves o de repetición. Dr Miralles López Febrero 2006

www.alergomurcia.com

14

En caso de retraso en la administración de la dosis subcutánea correspondiente: • Durante el periodo de iniciación o 4 semanas: repetir la última dosis tolerada. o 6 semanas: repetir la penúltima dosis tolerada. o Más de 6 semanas: consultar al alergólogo.

• Durante el periodo de mantenimiento o 6-8 semanas: repetir la penúltima dosis tolerada. o Más de 8 semanas: consultar al alergólogo. Dr Miralles López Febrero 2006

www.alergomurcia.com

• Vacuna con gé gérmenes vivos atenuados Posponer 1 semana desde su administración • Vacuna con gé gérmenes muertos inactivados o de ingenierí ingeniería gené genética Posponer 48 horas desde su administración • Otra Vacuna alergé alergénica Posponer 48 horas desde su administración

Dr Miralles López Febrero 2006

www.alergomurcia.com

15

Técnica de administración del extracto • Comprobar la temperatura del vial a administrar, pues excesivamente frío puede producir dolor y reacción local. • Deben utilizarse siempre jeringas desechables, graduadas hasta 1 ml. • La aguja deberá ser para uso subcutáneo. • Limpiar la piel y el tapón del vial a administrar con un antiséptico. • Se administrará por vía subcutánea. • La inyección del extracto debe realizarse en la cara externa o en la parte dorsal del brazo, unos 4-5 cm por encima del codo, alternando el izquierdo con el derecho. Dr Miralles López Febrero 2006

www.alergomurcia.com

1. Se reconstruirá en caso de extractos liofilizados, siempre con el diluyente del fabricante. 2. Agitar suavemente el vial y extraer la dosis precisa para su administración, comprobando que se corresponde a la indicada en su pauta. 3. Estirar la piel del brazo con una mano, y con la otra se coloca la jeringa en ángulo de 45 grados en relación con la superficie de la piel; el bisel de la aguja estará dirigido hacia la piel.

Dr Miralles López Febrero 2006

www.alergomurcia.com

16

4. Deberá aspirarse firmemente con el émbolo para asegurarnos que no hemos pinchado un vaso 5. Introducir la dosis correcta, presionando suavemente el émbolo. 6. Retirar la jeringa y no frotar la zona despues de la administración.

Dr Miralles López Febrero 2006

www.alergomurcia.com

Después de la administración • Anotar siempre la fecha de la dosis, cantidad administrada y vial del que se ha extraído. • Observació Observación durante, al menos, 30 minutos. • No realizar actividades que aumenten la temperatura corporal durante, al menos, 3 horas: ejercicio físico intenso, baños en agua caliente, sauna, etc. (Aceleran la absorción del extracto alergénico y aumentan la posibilidad de reacción adversa). • Tratamiento de los posibles efectos adversos.

Dr Miralles López Febrero 2006

www.alergomurcia.com

17

TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES LOCALES • Corrección exquisita en la forma de administración. • Hielo local • Antihistamínicos orales • Esteroides tópicos

Dr Miralles López Febrero 2006

www.alergomurcia.com

REACCIONES SISTÉMICAS SEVERAS. TRATAMIENTO • Adrenalina IM (1 mg/ml): – Adultos: 0,5 ml. – Niños: 0,1 ml/ 10 kg peso. • Infiltración con adrenalina en la zona de la inyección y torniquete proximal. • Oxigenoterapia y fluidoterapia. • Coticoides IV: Hidrocortisona 200-1000 mg. • Antihistamínicos IV: Dexclorfeniramina 5 mg IV • Considerar broncodilatadores inhalados. • Ingreso para observación. Dr Miralles López Febrero 2006

www.alergomurcia.com

18

TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES SISTÉMICAS MODERADAS. • Adrenalina sc. • Tratamiento sintomático: – antihistamínicos orales o im – broncodilatadores inhalados • Considerar esteroides orales para frenar respuesta tardía. • Comprobar siempre que la respuesta al tratamiento sea adecuada. Dr Miralles López Febrero 2006

www.alergomurcia.com

CAUSAS MÁS FRECUENTES DE REACCIONES SISTÉMICAS • Inyección accidental de una dosis superior a la pautada. • Administración de una dosis demasiado alta para la sensibilidad del paciente. • Administración parcialmente intravenosa de la dosis, accidentalmente.

Dr Miralles López Febrero 2006

www.alergomurcia.com

19

• La retirada del tratamiento debe ser decidida por el alergólogo: – Falta de eficacia clínica (tras 1 año de tratamiento en fase de mantenimiento) – Falta de cumplimiento – Contraindicaciones – Mala tolerancia

Dr Miralles López Febrero 2006

www.alergomurcia.com

„

Eficacia clínica demostrada con abolición de la sintomatología en los dos años anteriores.

„

Tras un mínimo de 3 años de tratamiento .

„

Valorar la respuesta inmuno-alérgica del individuo y su grado de exposición alergénica.

Dr Miralles López Febrero 2006

www.alergomurcia.com

20