Cubierta BLODGETT - ESPEC. EN IMAGEN - PET/CT - España_Maquetación 1 16/01/12 09:27 Página 1

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IMAGEN

ESPECIALIDADES IMAGEN AGEN

RM MAMA

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AMIRSYS

ESPECIALIDADES ESPECIALIDADES IMAGEN AGEN

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DIAGNÓSTICO por IMAGEN

ANATOMÍA RADIOLÓGICA para el DIAGNÓSTICO

ONCOLOGÍA

PET / TC PET/ TC PE

IMAGEN ONCOLÓGICA RADIOLOGÍA con PET/TC DIAGNÓSTICA RADIOLOGÍA

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ISBN 978-84-7101-765-9

9 788471 017659

MARBÁN

BLODGETT

TC

MARBÁN

•

RM MAMA PET PE / TC RADIOLOGÍA RADIOLOGÍA

RADIOLOGÍA

IMAGEN ANATÓMICA

RADIOLOGÍA ESPECIALIDADES IMAGEN AGEN ESPECIALIDADES IMAGEN

PET

BLODGETT RYAN ALMUSA PAPACHRISTOU PAIDISETTY

MARBÁN

ÍNDICE Cáncer no epidermoide de cabeza y cuello

1 Introducción a la PET/TC SECCIÓN

Todd M. Blodgett, MD Alex Ryan, MD y Marios Papachristou, MD

Cáncer tiroideo

Introducción y sinopsis Introducción a la PET/TC

1-2

Todd M. Blodgett, MD Alex Ryan, MD y Marios Papachristou, MD

Ventajas añadidas de la PET/TC

1-6

Todd M. Blodgett, MD y Ashok Muthukrishnan, MD

Hallazgos en la TC de urgencia

1-28

Todd M. Blodgett, MD Alex Ryan, MD y Barry McCook, MD

Fisiología normal de los patrones de captación de FDG

1-40

2 Aplicaciones clínicas de la PET/TC 2-2

Todd M. Blodgett, MD Alex Ryan, MD y Marios Papachristou, MD

Todd M. Blodgett, MD Alex Ryan, MD y Marios Papachristou, MD

vi

Todd M. Blodgett, MD Alex Ryan, MD y Barry McCook, MD

Cáncer colorrectal

Linfoma de Hodgkin

2-118

2-138

2-160

Todd M. Blodgett, MD Alex Ryan, MD y Barry McCook, MD

Linfoma no hodgkiniano

2-172

Todd M. Blodgett, MD Alex Ryan, MD y Omar Almusa, MD

2-14

Melanoma

2-22

Carcinoma de cuello uterino

Todd M. Blodgett, MD Alex Ryan, MD y Marios Papachristou, MD

Cáncer epidermoide de cabeza y cuello

2-98

Todd M. Blodgett, MD Alex Ryan, MD y Omar Almusa, MD

SECCIÓN

Metástasis encefálicas

Cáncer de mama

Todd M. Blodgett, MD Alex Ryan, MD y Sanjay Paidisetty, BS

Todd M. Blodgett, MD Alex Ryan, MD y Barry McCook, MD

Neoplasias encefálicas primarias

2-74

Todd M. Blodgett, MD Carl Fuhrman, MD y Sanjay Paidisetty, BS

Cáncer esofágico

Introducción a la PET/TC

2-64

Todd M. Blodgett, MD Alex Ryan, MD y Carl Fuhrman, MD

Cáncer de pulmón 1-18

2-50

Todd M. Blodgett, MD Alex Ryan, MD y Marios Papachristou, MD

Nódulos pulmonares solitarios

Todd M. Blodgett, MD Alex Ryan, MD y Hesham Amr, MD

Artefactos de la PET/TC

2-42

2-194

Todd M. Blodgett, MD Alex Ryan, MD y Omar Almusa, MD

Todd M. Blodgett, MD Alex Ryan, MD y Omar Almusa, MD

2-206

3 Aplicaciones clínicas emergentes de la PET/TC SECCIÓN

Tumores neuroendocrinos

3-2

Todd M. Blodgett, MD Hesham Amr, MD y Omar Almusa, MD

Neoplasias óseas primarias

3-12

3-20

3-28

3-36

Procesos tímicos

3-50

3-58

3-70

3-156

Todd M. Blodgett, MD Alex Ryan, MD y Omar Almusa, MD

3-166

Todd M. Blodgett, MD Alex Ryan, MD y Carl Fuhrman, MD

3-174

Todd M. Blodgett, MD Alex Ryan, MD y Hesham Amr, MD

3-190

Todd M. Blodgett, MD Alex Ryan, MD y Sanjay Paidisetty, BS

3-196

Todd M. Blodgett, MD Alex Ryan, MD y Hesham Amr, MD

Carcinoma de origen desconocido 3-78

3-144

Todd M. Blodgett, MD Alex Ryan, MD y Hesham Amr, MD

Carcinoma prostático

Todd M. Blodgett, MD Alex Ryan, MD y Omar Almusa, MD

Carcinoma de vesícula biliar

Todd M. Blodgett, MD Alex Ryan, MD y Omar Almusa, MD

Carcinoma uterino

Todd M. Blodgett, MD Janet Durick, MD y Carl Fuhrman, MD

Colangiocarcinoma

3-136

Carcinoma ovárico

Todd M. Blodgett, MD Janet Durick, MD y Sanjay Paidisetty, BS

3-126

Todd M. Blodgett, MD Alex Ryan, MD y Omar Almusa, MD

Carcinoma testicular

Todd M. Blodgett, MD Alex Ryan, MD y Sanjay Paidisetty, BS

Mesotelioma

Tumor estromal digestivo

Carcinoma de vejiga urinaria

Todd M. Blodgett, MD Alex Ryan, MD y Joanna Costello, MD

Sarcomas de partes blandas

Todd M. Blodgett, MD Alex Ryan, MD y Omar Almusa, MD

Carcinoma de células renales

Todd M. Blodgett, MD Alex Ryan, MD y Hesham Amr, MD

Mieloma múltiple

3-118

Carcinoma anal

Todd M. Blodgett, MD Alex Ryan, MD y Joanna Costello, MD

Lesiones metastásicas de los huesos

Carcinoide

3-204

Todd M. Blodgett, MD Alex Ryan, MD y Hesham Amr, MD

Todd M. Blodgett, MD Alex Ryan, MD y Hesham Amr, MD

Carcinoma hepatocelular

3-86

Todd M. Blodgett, MD Alex Ryan, MD y Hesham Amr, MD

Carcinoma gástrico

3-96

Todd M. Blodgett, MD Alex Ryan, MD y Hesham Amr, MD

Carcinoma pancreático

4 Dificultades y limitaciones SECCIÓN

Causas benignas de actividad de la fluorodesoxiglucosa (FDG)

4-2

Todd M. Blodgett, MD y Alex Ryan, MD

3-106

Todd M. Blodgett, MD Alex Ryan, MD y Hesham Amr, MD

vii

Aplicaciones clínicas de la PET/TC

Cáncer ESOFÁGICO CÁNCER esofágico

Ilustración que muestra una masa en la región distal del esófago que causa un estrechamiento de la luz esofágica, compatible con un cáncer esofágico.

• Localización

TERMINOLOGÍA Sinónimos

• Cáncer o carcinoma esofágico

Definiciones

• Carcinoma epidermoide (CE): transformación maligna de epitelio escamoso

• Adenocarcinoma (AC): displasia maligna en metaplasia columnar (mucosa de Barrett)

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS Características generales • Mejor indicio diagnóstico

Engrosamiento e irregularidad de la luz esofágica en la TC Captación de FDG en lesión esofágica primaria, ganglios linfáticos y metástasis

PET frontal (A) y TC (B) y PET/TC (C) axiales que muestran una masa en la región distal del esófago con una intensa actividad de la FDG  , compatible con un tumor maligno.

Surge de la mucosa del esófago Suele invadir la submucosa y la muscular de la mucosa con extensión al árbol traqueobronquial, la aorta y el nervio laríngeo recurrente Metástasis frecuentes en ganglios linfáticos (GL) periesofágicos Metástasis al hígado y los pulmones Localización primaria: tercio medio (50%), tercio inferior (30%), tercio superior (20%) del esófago • Tamaño Variable: el criterio del tamaño en el cáncer esofágico avanzado es el de lesión > 3,5 cm No hay una correlación significativa entre el tamaño del ganglio linfático y la frecuencia de metástasis ganglionares ■■ Tamaño medio de ganglio linfático no maligno similar a tamaño medio de ganglio linfático metastásico ■■ Solo el 12% de los ganglios metastásicos en un estudio eran mayores del límite de corte frecuente de 10 mm

Diagnóstico diferencial: actividad de la FDG en el esófago o región proximal del estómago

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Hernia de hiato

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Esofagitis por reflujo

Esofagitis por radiación

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Datos clave Hallazgos radiológicos

• La falta de un plano graso entre la vía respiratoria

y la masa esofágica no puede utilizarse como una indicación de invasión • PET FDG: masa esofágica hipermetabólica, linfoadenopatía, metástasis a distancia • Ecografía endoscópica (ECE) para la mayoría de los casos de estadificación T y N • La PET está indicada para la estadificación inicial y para identificar candidatos quirúrgicos • PET/TC usada para Determinar la localización precisa de la captación patológica cerca del tumor primario Identificar metástasis a distancia

• Morfología

El tumor primario puede tener una forma infiltrante, polipoidea, ulcerada o varicoide La forma es impredecible después del tratamiento, ya que el tejido se ve a menudo distorsionado por el edema, la fibrosis y la formación de cicatrices La forma alargada con afectación de secciones del esófago > 3,5 cm conlleva un peor pronóstico

Recomendaciones radiológicas • Mejor herramienta radiológica

La estadificación precisa T y N se consigue mejor con la ecografía endoscópica (ECE) ■■ Ineficaz en la enfermedad no regional ■■ La estenosis esofágica puede imposibilitar el paso del endoscopio ■■ La combinación con la TC aporta una precisión a la estadificación del 50-70% La TC es útil para detectar metástasis en GL locorregionales PET/TC usada para ■■ Determinar la localización precisa de la captación patológica cerca del tumor primario ■■ Identificar metástasis a distancia ■■ Excluir neoplasias malignas en lugares de captación fisiológica o benigna del marcador ■■ Evitar intervenciones quirúrgicas innecesarias en hasta el 38% de los pacientes considerados en un principio adecuados para la resección curativa con métodos tradicionales ■■ Caracterizar lesiones hepáticas con una forma dudosa ■■ Reducir los falsos positivos en la TC/ECE en alrededor de un 50% • Consejos para el protocolo La PET/TC debe programarse un tiempo suficiente después del tratamiento para minimizar los falsos positivos ■■ Puede observarse captación de FDG tras procedimientos cruentos como la dilatación esofágica

Hallazgos de TC • Generales

Engrosamiento mural > 5 mm (excéntrico o circunferencial)

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Evitar una intervención quirúrgica innecesaria en hasta el 38% de los pacientes considerados en principio adecuados para una resección curativa con métodos tradicionales La PET/TC es muy sensible y precisa para detectar el carcinoma epidermoide esofágico recurrente (93-96%)

Principales diagnósticos diferenciales • Esofagitis inflamatoria • Tumor esofágico primario intramural • Otras neoplasias torácicas malignas • Variantes normales (PET FDG)

Aplicaciones clínicas de la PET/TC

Cáncer esofágico

Comprobación diagnóstica

• Solapamiento de hallazgos radiológicos con causas

inflamatorias de lesiones esofágicas hipermetabólicas

Pueden demostrarse bandas de grasa y partes blandas en la zona periesofágica La dilatación esofágica con líquido y restos revelará una lesión distal obstructiva • Afectación de ganglios linfáticos El criterio del tamaño para neoplasias malignas es el diámetro corto (> 1 cm) Los ganglios subcarinales son anómalos si > 1,4 cm La sensibilidad respecto a metástasis de GL es del 60-80% y la especificidad del 90% El aumento de tamaño de los ganglios linfáticos puede deberse a inflamación u otras causas benignas • Hallazgos traqueobronquiales La vía respiratoria puede verse desplazada o comprimida por la masa esofágica ■■ El arqueado traqueal posterior puede deberse a una compresión tumoral ■■ La pared posterior de la tráquea puede arquearse normalmente en sentido anterior y al final de la espiración; por ello son esenciales las imágenes de TC adquiridas a inspiración completa Plano graso ■■ La invasión no la indica necesariamente la falta de plano graso entre la vía respiratoria y la masa esofágica ■■ En pacientes sin enfermedad, el plano graso entre el esófago y el bronquio principal izquierdo no suele ser evidente • Otros órganos Aorta ■■ Método de Picus: el tumor que contacta con la aorta < 45º induce a pensar que no hay invasión; el contacto > 90º predice la invasión de la pared de la aorta ■■ Alternativamente, la obliteración del espacio graso triangular en que se sitúan la aorta, el esófago y la columna señala la invasión aórtica Órganos sólidos ■■ La lesión identificada en la TC exige generalmente una biopsia para determinar la malignidad • Pautas para la estadificación con TC Estadio I: engrosamiento mural localizado de 3-5 mm o tumor intraluminal ■■ La TC es menos precisa que la ECE ■■ LA TC no es un indicador fiable de la resecabilidad

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Aplicaciones clínicas de la PET/TC

Cáncer esofágico Estadio II: engrosamiento localizado de la pared > 5 mm sin extensión mediastínica Estadio III: invasión a través del esófago hasta el mediastino ■■ Invasión del árbol traqueobronquial: muesca en la pared posterior, compresión o desplazamiento de la tráquea o del bronquio, colapso lobular ■■ Invasión de la aorta: rara (prevalencia del 2%) ■■ Invasión del pericardio: el efecto de masa o la obliteración del plano graso son observaciones típicas ■■ Adenopatía: los ganglios linfáticos mediastínicos afectados pueden estar separados del tumor primario o formar un continuo con él Estadio IV: afectación del mediastino y lugares alejados ■■ Los lugares frecuentes son el hígado, los pulmones, la pleura, las suprarrenales, los riñones y los ganglios linfáticos ■■ La adenopatía que afecta a la región subdiafragmática es frecuente, y se da en > 2/3 de los cánceres distales

Hallazgos de medicina nuclear • Generales

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El 67% de falsos negativos y el 37,5% de falsos positivos en la PET FDG se han corregido con la PET/FDG dual La captación de FDG se ve afectada por numerosas variables ■■ Grasa corporal y área superficial ■■ Glucosa sérica ■■ Aporte de sangre al órgano diana ■■ Método usado para perfilar la región de interés • Diagnóstico inicial El adenocarcinoma y el CE muestran una avidez alta parecida por la FDG La PET/FDG dual no ofrece ninguna ventaja en la detección del tumor primario respecto a la PET FDG sola, que es muy sensible La intensidad de la captación de FDG se correlaciona con ■■ Profundidad de la invasión tumoral ■■ Probabilidad de metástasis linfáticas ■■ Invasión linfática ■■ Pronóstico general • Estadificación Permite una estadificación precisa para determinar la idoneidad quirúrgica Comparada con la PET FDG sola, las metástasis linfáticas locorregionales se evalúan mejor con la TC y la ECE ■■ La captación de la lesión primaria es a menudo lo suficientemente intensa para oscurecer la afectación ganglionar local ■■ La PET FDG se ve limitada por una resolución mínima de 6-8 mm ■■ La PET/TC es muy útil para dibujar la anatomía local La detección de la afectación ganglionar locorregional depende de ■■ Grado de infiltración ganglionar y actividad de fondo La enfermedad en estadio IV se evalúa mejor con PET FDG (sensibilidad del 69%, especificidad del 93%) • Reestadificación PET/TC ■■ Muy sensible y precisa en la detección del carcinoma epidermoide esofágico recurrente (93-96%)

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La incidencia elevada de falsos positivos reduce la especificidad a los lugares locales a ∼ 50% ■■ Los datos morfológicos precisos de las dos técnicas permiten una evaluación mejor de las zonas cervical y abdominopélvica y de las características anatómicas distorsionadas por los procedimientos quirúrgicos • Respuesta al tratamiento La PET/TC es eficaz para evaluar la respuesta al tratamiento Hay que tener cuidado al interpretar las lesiones irradiadas ■■ Es frecuente la reducción de la actividad metabólica ■■ Los focos de enfermedad irradiados son todavía una amenaza en lo que se refiere a la recidiva Puede encontrarse una discordancia sustancial en el volumen macroscópico del tumor entre la TC/ECE estándar y la PET FDG ■■ La respuesta metabólica es más sensible para la evaluación de la respuesta temprana pero más tendente a los falsos positivos ■■ Los criterios del tamaño son menos sensibles pero más útiles para evitar falsos positivos ■■ Relevante para la planificación de la radioterapia • Falsos positivos Esofagitis infecciosa Esofagitis por reflujo Barrett sin tumor maligno Cambios inflamatorios reactivos después del procedimiento por ■■ Dilatación con balón de estenosis anastomótica ■■ Anastomosis esofagogástrica ■■ Lugar de elevación gástrica Ganglios linfáticos en las siguientes regiones ■■ Supraclavicular ■■ Hiliar (p. ej., enfermedad respiratoria crónica, consumo elevado de tabaco, neumonitis inducida por la radiación) ■■ Subcarinal ■■ Paraesofágica Los falsos positivos pueden minimizarse mediante ■■ Una anamnesis exhaustiva ■■ Una exploración física cuidadosa ■■ La revisión repetida de los resultados radiológicos ■■ Una estrecha comunicación entre médicos y radiólogos y especialistas de medicina nuclear • Falsos negativos El movimiento digestivo y la captación fisiológica alrededor del estómago y la unión GE pueden oscurecer la verdadera lesión La complejidad anatómica del cuello y la cabeza puede dificultar la determinación de la lesión Los ganglios linfáticos pequeños en los órganos móviles tienden a producir imágenes borrosas → falsa lectura negativa ■■

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Esofagitis inflamatoria • Inducida por radiación

Los cuerpos vertebrales en el puerto de radiación pueden ser fotopénicos

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• Relacionada con el reflujo • Infecciosa

Características microscópicas

Otros tumores esofágicos primarios intramurales

Estadificación, gradación y clasificación

Entre las causas frecuentes se encuentran los hongos (cándida) y los virus (herpes, CMV, VIH)

• Leiomioma • Pólipo fibrovascular • Puede mostrar una captación variable de FDG

Otras neoplasias torácicas malignas

• Pueden comprimir el esófago desde el exterior • Linfoadenopatía mediastínica con captación variable de FDG (baja en el carcinoma broncoalveolar) • El cáncer de pulmón es el más frecuente

Variantes normales

• Hernia de hiato • Actividad esofágica difusa normal

ANATOMÍA PATOLÓGICA Características generales • Comentarios generales

Cánceres menos frecuentes del esófago ■■ Sarcoma ■■ Melanoma primario ■■ Carcinoma de célula de avena, también conocido como APUDoma La actividad hipermetabólica en los depósitos tumorales se relaciona con la captación de la célula cancerosa así como con los macrófagos intratumorales y el tejido de granulación • Genética: se han aislado mutaciones en oncogenes como posibles factores génicos en el desarrollo del cáncer del esófago de Barrett • Etiología CE ■■ Externos: tabaco, alcohol, radiación, estenosis por lejía, VPH (China y Sudáfrica) ■■ Enfermedades: acalasia, enfermedad celíaca, síndrome de Plummer-Vinson, cáncer de cabeza y cuello AC ■■ La metaplasia de Barrett confiere un aumento del riesgo de 30-60 veces respecto a la población general de aparición del adenocarcinoma ■■ La ERGE, la esofagitis por reflujo y los trastornos de la motilidad predisponen a la metaplasia de Barrett • Epidemiología Tumor más frecuente en el esófago ■■ 4% de todos los cánceres digestivos ■■ CE > adenocarcinoma en prevalencia mundial ■■ Mayor incidencia en Oriente Medio y Asia Séptima causa más frecuente de muerte por cáncer en los países desarrollados El adenocarcinoma relacionado con el Barrett está aumentando su incidencia más deprisa que todos los cánceres digestivos ■■ El aspecto histológico del Barrett es causal en el 90-100% de los casos de adenocarcinoma de esófago

Características macroscópicas anatomopatológicas y quirúrgicas

• Lesiones infiltrantes, polipoideas, ulcerosas o varicoides

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• Atipia de célula escamosa • Glándulas columnares • Componentes de AC y CE • Estadificación TNM

Estadio 0: carcinoma in situ Estadio I: lámina propia o submucosa Estadio IIA: muscular propia y adventicia Estadio IIB: lámina propia, submucosa, muscular propia y GL regionales Estadio III: adventicia, estructuras adyacentes, GL regionales y otros GL Estadio IV: todas las capas, estructuras adyacentes, GL regionales, cualquier otro GL y metástasis a distancia

Aplicaciones clínicas de la PET/TC

Cáncer esofágico

INFORMACIÓN CLÍNICA Presentación

• Signos y síntomas más frecuentes

Disfagia que progresa de sólidos a líquidos La pérdida de peso es el segundo síntoma más frecuente, presente en el 50% de los pacientes Dolor con la deglución o la palpación ■■ El dolor óseo es un indicador de metástasis La ronquera indica invasión del nervio laríngeo recurrente y en consecuencia su irresecabilidad Hematemesis • Perfil clínico: hombre anciano con antecedentes de reflujo que acude con disfagia y pérdida de peso • Datos de laboratorio Anemia microcítica hipocrómica secundaria a déficit de hierro o enfermedad crónica Sangre oculta en heces Reducción de la función sintética del hígado Hipercalcemia con CE

Demografía

• Edad: más frecuente en 6.ª y 7.ª década • Sexo: H:M = 4-7:1 • Etnia: afroamericanos > caucásicos (2:1)

Evolución natural y pronóstico

• La mayoría de los pacientes acuden con una enfermedad metastásica avanzada

• Mal pronóstico atribuido a una elevada frecuencia de

recidiva Surge a menudo en campos quirúrgicos, dianas radioterapéuticas y ganglios linfáticos regionales • 2/3 de recidivas en el primer año; casi todas en los primeros 2 años del tratamiento inicial • Entre las complicaciones están la formación de fístulas con el árbol traqueobronquial y el pericardio • Supervivencia Presentación temprana: supervivencia a los 5 años de alrededor del 90% Avanzado: supervivencia a los 5 años < 10% Supervivencia global a los 5 años con tratamiento del 15-40% La afectación linfática reduce mucho la cifra de curación

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Aplicaciones clínicas de la PET/TC

Cáncer esofágico Tratamiento • Curativo

Cirugía ■■ El resultado más frecuente es la resección incompleta ■■ La intervención quirúrgica radical es el único tratamiento que proporciona la oportunidad de cura Radiación (preoperatoria y postoperatoria) ■■ La radiación por sí sola raramente consigue la cura ■■ Es vital perfilar de forma precisa la longitud del tumor para el éxito de la radioterapia • Paliativo Entre los esfuerzos por reducir el tamaño del tumor se encuentran la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia Tratamiento con láser Endoprótesis esofágica • Es vital evaluar el estado de los ganglios locorregionales para seleccionar el tratamiento adecuado y anticiparse a la progresión de la enfermedad

COMPROBACIÓN DIAGNÓSTICA Aspectos a considerar

• Múltiples causas de actividad metabólica esofágica no maligna A menudo es necesaria la biopsia endoscópica

LECTURAS RECOMENDADAS

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Hallazgos de TC: tumor primario

Aplicaciones clínicas de la PET/TC

Cáncer esofágico

(Izquierda) TC + C axial que muestra un engrosamiento focal de tipo masa que afecta a la región distal del esófago  , compatible con un carcinoma esofágico. Obsérvese que la luz del esófago está a la izquierda de la masa. (Derecha) TC + C axial que muestra un engrosamiento sólido en forma de masa de la región distal del esófago  , compatible con un carcinoma esofágico.

Hallazgos de TC: metástasis

(Izquierda) TC + C axial que muestra una lesión de atenuación baja con un anillo que muestra un realce anular sutil  , compatible con metástasis, en este paciente con un diagnóstico reciente de carcinoma esofágico. (Derecha) TC + C axial que muestra una lesión expansible de atenuación de partes blandas que afecta a la pared lateral del tórax  , compatible con metástasis.

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Cubierta BLODGETT - ESPEC. EN IMAGEN - PET/CT - España_Maquetación 1 16/01/12 09:27 Página 1

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