TÉCNICA DE PLANIFICACIÓN INTRAOPERATORIA EN BRAQUITERAPIA PROSTÁTICA CON IMPLANTES PERMANENTES DE 125I Ó 103Pd

urología oncológica

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Arch. Esp. Urol., 55, 10 (1.217-1.224), 2002

Técnica de planificación intraoperatoria en braquiterapia prostática con implantes permanentes de 125I ó 103Pd. PEDRO JOSÉ PRADA GÓMEZ1, GERMÁN JUAN RIJO1, MIGUEL HEVIA SUAREZ2, JOSÉ MARÍA ABASCAL GARCÍA2 Y RAMÓN ABASCAL GARCÍA2.

CIMPRO S.L. (Centro de Implantes Prostáticos), Centro Médico de Asturias, Oviedo. Asturias. España. 1 Oncólogos radioterapeutas y 2Urólogos.

Resumen.- OBJETIVO: La Braquiterapia prostática con implantes permanentes de semillas de 125I ó 103Pd es una opción terapéutica en el tratamiento del cáncer prostático organoconfinado. Analizamos la técnica basada en la planificación previa (preplanificación), así como nuestro proceder actual de planificación intraoperatoria y los motivos que nos llevaron a realizar este cambio de técnica. MÉTODOS: Los cambios observados en el volumen y en la localización espacial de la próstata, entre las imágenes obtenidas durante la preplanificación y posteriormente en el acto quirúrgico, junto a la posibilidad de dificultades para implantar las semillas por interferencia con el arco púbico, son algunos de los motivos que nos llevaron al cambio de técnica. RESULTADOS: Previamente a la intervención calculamos el volumen prostático por ecografía transrectal;

Correspondencia Pedro José Prada Gómez CIMPRO (Braquiterapia prostática) Centro Médico de Asturias Carretera Las Segadas, Km. 2 Fuentesila (Latores) Aptdo. Correos 440 33080 Oviedo. España. e-mail: [email protected] Trabajo recibido el 13 de junio de 2002.

con este dato determinamos la actividad total del implante siguiendo el nomograma de Wu y cols y la actividad por semilla, por lo tanto se trata de un proceso individualizado para cada paciente. Realizamos un implante periférico situando el 75-80% de las semillas en la zona periférica de la próstata, habitualmente a través de 12-15 agujas, el resto de semillas se sitúan en la parte central de la próstata utilizando 3 ó 4 agujas como máximo, en próstatas voluminosas. El día de la intervención, tras posicionar al paciente y sondarle, comprobamos de nuevo la volumetría, transferimos las imágenes ecográficas (cada 5 cm. de base de apex) al planificador, donde se halla la distribución idónea de las semillas. Posteriormente reealizamos el implante colocando la totalidad de las agujas sin cargar y, tras realizar una cistoscopia flexible para asegurarnos de que ninguna de las agujas estén en uretra o vejiga, realizamos una postplanificación intraoperatoria que nos permita comprobar la precisión del implante. Finalizaremos con la colocación de las semillas en el interior de la próstata. El tiempo total del proceso es de más o menos 90 minutos. CONCLUSIÓN: La planificación intraoperatoria es un paso más en el tratamiento de los tumores prostáticos con braquiterapia de implantes permanentes, que evita las desventajas de la preplanificación y mejora la cobertura del tumor por las dosis ideales de irradiación, lo que se traducirá en un mejor control local de la enfermedad. Palabras clave: Braquiterapia. Cáncer de próstata. Técnica. Summary.- OBJECTIVES: Prostatic brachytherapy with permanent 125I or 123Pd seeds implantation is a therapeutic option for organ-confined prostate cancer.

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We analyze the technique based on previous planning, our current intraoperative planning procedure and the reasons that moved us to introduce this change. METHODS: Changes in prostate volume and spatial localization observed between previous planning and intraoperative images, and possible difficulties for seed implantation due to pubic arch interference are some of the reasons that induce us to change technique. RESULTS: Before the operation, we calculate the prostatic volume by transrectal ultrasound; with this information we determine the total implant activity following Wu´s nomogram, and per-seed activity; therefore, it is an individual process for each patient. We perform a peripheral implant, placing 75-80% of the seeds within the peripheral prostatic zone, generally through 12-15 needles, the rest of the seeds are placed in the central prostatic zone using a maximum of 3-4 needles in high volume prostates. The day of intervention, after positioning and catheter insertion, volumetry is re-checked. Ultrasound images (from base to apex every 5 mm) are transferred to the planner were a suitable seed distribution is determined. Implantation is then performed placing all needles unloaded, and then intraoperative post-planning to allow us to check implant precision is performed after cistoscopically check that there is no urethral or bladder penetration by any needle. We finish with the insertion of seeds into the prostate. Total time for the procedure is around 90 minutes. CONCLUSIONS: Intraoperative planning is an additional step for the treatment of prostate cancer with permanent seeds brachytherapy, which avoids the disadvantages of previous planning and improves tumor inclusion in the ideal irradiation dose area, which will translate into better local disease control.

próstata es dosisdependiente) (3, 4, 5), lo que se traduce en una mayor probabilidad de control. • Escasas o nulas complicaciones en los tejidos y órganos sanos de alrededor (6). Comparada con la Cirugía, supone: • Poca agresividad, es un tratamiento ambulatorio. • No produce incontinencia. • Preservación de la función eréctil en la mayoría de pacientes (7). La Braquiterapia prostática es una técnica antigua, las primeras referencias datan de 1910 (8-12), aunque durante muchos años fue una técnica poco desarrollada debido a la dificultad para conseguir una correcta colocación de las semillas radiactivas. El resurgir se produjo en la década de los 80 y vino de la mano del avance tecnológico que permite gran precisión en la colocación del implante. En 1999 realizamos el primer implante intersticial con semillas de 125I (Rapidstrand®), siguiendo la técnica clásica descrita por Seattle (13, 14) de planificación previa (preplanificación). Después de haber realizado más de un centenar de implantes, observamos algunos inconvenientes en el proceder, por lo que adoptamos la técnica de planificación intraoperatoria. La finalidad del presente trabajo es poner de manifiesto los inconvenientes de la técnica clásica basada en la planificación previa (preplanificación) y describir el proceder que seguimos en la actualidad (planificación intraoperatoria).

Keywords: Prostate cancer. Brachytherapy. Intraoperative planning.

MATERIAL Y MÉTODOS

INTRODUCCIÓN La cirugía y la radioterapia externa son las formas habituales del tratamiento del cáncer de próstata organoconfinado. Desde hace unos años, la Braquiterapia prostática con implante permanente de semillas de 125I ó 103Pd es otra opción terapéutica que ha tomado notoriedad por los buenos resultados a largo plazo (1, 2), así como por las ventajas de la técnica frente a los tratamientos clásicos. Con respecto a la Radioterapia externa: • Proporciona altas dosis al tumor (el tumor de

La técnica descrita por Blasko (13, 14, 15) sigue un proceso en 3 pasos: 1. Planificación previa (preplanificación) 2. Intervención (Implante) 3. Planificación tras el implante (postplanificación) 1) Preplanificación: Conlleva la realización de una ecografía transrectal para conocer el volumen prostático, que permita calcular la actividad total que hay que implantar, así como la actividad de las semillas y el número de estas. Se obtienen imágenes de la próstata cada 0,5 cm., de base a ápex, con indentificación de la uretra y recto en cada uno de ellos. Habitualmente la uretra se identifica

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por la colocación de una sonda urinaria. El proceso se realiza sin anestesia. Las imágenes de la próstata son transferidas a un planificador (sistema informático de cálculo de dosis absorbida) en donde se realiza la colocación teórica de las semillas. El día de la intervención, que será 15 días después, debe de reproducirse esa colocación teórica, para intentar conseguir la misma distribución de dosis de la preplanificación. La distribución de las semillas en la próstata pueden realizarse de tres formas posibles: • Una distribución uniforme en el volumen prostático. • Una distribución periférica, cuando la mayoría de las semillas se sitúan en la periferia de la próstata (70%-80%). • Distribución intermedia entre los dos mencionados. 2) Implante: Se realizará 2 semanas después de la preplanificación, en quirófano y con raquianestesia. El primer paso consiste en reproducir el posicionamiento de la preplanificación; a continuación se realizan cortes cada 0,5 cm. de la próstata por ecografía transrectal y se intenta que estos sea coincidentes con los realizados durante la preplanificación, para así poder realizar la distribución teórica diseñada en el planificador. El último paso es el del implante propiamente dicho, que se realiza habitualmente introduciendo la aguja cargada con las semillas a nivel prostático colocándolas en la posición teórica predeterminada, a continuación la aguja se retira y el proceso se repite para cada una de las agujas restantes, guiado por ecografía transrectal, hasta la colocación del total de semillas. Para finalizar se realiza una cistoscopia de comprobación por si existen semillas en la uretra o la vejiga ,y en su caso, proceder a su retirada. 3) Postplanificación: Constituye el paso final, realizándose 4-6 semanas tras el implante. Consiste en la obtención de imágenes de la próstata con TAC cada 0,5 cm. Desde la base al apex, y tras transferir las imágenes al planificador, se obtiene la distribución de las semillas en la próstata y la cobertura de esta por la dosis prescrita. Con la técnica de preplanificación comentada anteriormente, hemos apreciado ciertas limitaciones:

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• Cambios en el volumen y en la localización espacial de la próstata, entre las imágenes obtenidas en la preplanificación y el acto quirúrgico, debido a la imposibilidad de reproducir la posición del paciente, así como a la relajación de la musculatura pélvica inducida por la raquianestesia. • Dificultades ocasionales para implantar las agujas guías por interferencia con el arco púbico, ya que dicha situación no se puede prever durante la preplanificación, y que obligaría, si ocurriese en la intervención, a cambiar la posición del paciente, y como consecuencia, a la variación global del implante planificado. • La colocación de agujas precargadas, pinchando cada una de ellas y retirándola, acto seguido, para dejar implantadas las semillas, produce movimientos prostáticos diferentes, según el lugar de incisión, que se pueden traducir en una peor distribución de las semillas en la próstata, con la consiguiente alteración de la dosimetría preestablecida. • La realización de la cistoscopia tras haber sembrado todas las semillas, no permite corregir errores en la colocación de las mismas, ya que, aunque puedan retirarse las semillas mal implantadas (p.e. situadas a nivel uretral) no se puede reimplantar dicha zona, sin el riesgo de cometer errores en el posicionamiento. • La postplanificación con TAC presenta inconvenientes debido a la mala identificación del contorno prostático, fundamentalmente a nivel de base y ápex. Además el resultado de dicho estudio no nos permite maniobras terapéuticas posteriores. La técnica del implante, realizando la planificación en el mismo acto quirúrgico (planificación intraoperatoria), evita los inconvenientes reseñados. Por eso hemos optado por cambiar de técnica.

TÉCNICA Todos los pacientes deben de tener una historia clínica completa, exploración física y analítica completa (incluido PSA), además del estudio anatomopatológico correspondiente, y un estudio con ecografía transrectal para estadiaje. Las indicaciones que seguimos, básicamente son las marcadas por la Sociedad Americana de Braquiterapia (16), sin descartar la posibilidad de rescate tras irradiación previa. A continuación describimos nuestra sistemática:

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La Ecografía transrectal es trascendental, ya que, a parte de utilizarse como medio diagnóstico y de estadiaje, la necesitamos para conocer: • El volumen prostático, calculado por el sistema informático del ecógrafo (volumen de un elipsoide). • Longitud media prostática. Media de las tres longitudes prostáticas correspondientes a la longitud prostática anterior y posterior a la uretra, y a la mayor posible (base posterior a ápex anterior). En base a estas medidas podemos conocer: • La actividad total del implante siguiendo el nomograma publicados por Wu et al (17), en función del volumen prostático. • La actividad por semilla según Tabla: Volumen prostático Actividad por semilla en mCi < 30 cm3

0,38 - 0,41

30-50 cm3

0,48 - 0,52

> 50 cm3

0,58

El número de semillas a implantar en las agujas guías, según sean agujas centrales o periféricas, viene determinado por la longitud media prostática. • De la división entre la actividad total y la actividad por semilla, obtenemos el número total de semillas que vamos a utilizar. • Del total de semillas, el 75%-80% de éstas las situamos en la zona periférica. Si dividimos el número total de semillas periféricas entre el número de semillas por aguja determinamos el número de agujas periféricas, la misma operación la realizaremos para obtener el número de agujas centrales. Habitualmente el número de agujas centrales es de 3, máximo 4 (en casos particulares), y de 12 a 15 las periféricas. Todos estos datos son extraídos del estudio ecográfico transrectal, por lo que pueden ser proporcionados por el especialista que lleva al paciente, de tal forma que al Hospital el enfermo acude exclusivamente el mismo día de la intervención ya que el resto del proceso se rectifica en el mismo acto quirúrgico.

el sondaje del paciente, se coloca al enfermo en posición de litotomía, buscando la mejor colocación prostática posible, basándose en el tipo de implante que vamos a realizar. 2. Planificación intraoperatoria: Se realiza una volumetría prostática para verificar el volumen obtenido previamente. A continuación se obtienen imágenes ecográficas cada 0.5 cm. Desde la base al ápex, identificando la uretra y el recto en cada uno de los cortes. Se transfieren las imágenes al planificador donde se procede a su procesamiento, realizándose la colocación teórica ideal de las semillas. Si la distribución de la dosis en la glándula prostática y la dosis que llega a las estructuras vecinas son las deseadas y se procede con el implante. 3. Implante: Colocamos la totalidad de las agujas sin cargar en la posición idónea obtenida en el planificador (Fig. 1). A continuación procedemos a practicar la cistoscopia (cistoscopia flexible) comprobando si existen alguna aguja en la uretra o en la vejiga, y en ese caso se retira y se cambia la posición, haciéndolo también en el planificador y volviendo a comprobar la distribución de la dosis, por si fuese necesario algún otro cambio. Cuando la cistoscopia no visualiza agujas ni en uretra ni en vejiga, realizamos de nuevo la toma de imágenes cada 0,5 cm, con las agujas colocadas, en la idea de poder realizar una postplanificación intraoperatoria que nos permita comprobar la precisión del implante. A continuación se procede a cargar las agujas retiran-

El día de la intervención procedemos como a continuación se comenta: 1. Posicionamiento: Una vez practicada la raquianestesia, y tras realizar

Fig. 1: Implante de todas las agujas guías.

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do las mismas tras haber depositado las semillas en el interior. El tiempo total del proceso es de aproximadamente 90 minutos. La planificación intraoperatoria requiere un equipo entrenado y coordinado, con experiencia, para evitar el alargamiento del acto quirúrgico y las dudas en el posicionamiento de las semillas que consiguen la cobertura ideal por la isodosis de referencia.

DISCUSIÓN El implante intersticial ecodirigido transperineal de I, en casos seleccionados de tumores órganoconfinado a la próstata, es una opción más en el tratamiento de esta patología proporcionando, controles locales y de supervivencia iguales a la prostatectomía radical, con escaso número de complicaciones. La realización del implante permanente con semillas de 125I para el tratamiento del cáncer de próstata organoconfinado se realiza de forma más extendida siguiendo la técnica de Seattle, llevando a cabo una planificación del tratamiento 2-3 semanas antes del implante; y aunque con esta técnica Blasko (1) ha presentado buenos resultados a largo plazo, diversos autores han puesto de manifiesto los inconvenientes de la misma, que coincide con lo observado por nosotros en cuanto a la dificultad de reproducir la situación espacial de la próstata en el momento de realizar el implante y abogan por la realización de una planificación intraoperatoria, que además es recomendada por la Sociedad Americana de Braquiterapia (18). La realización de todo el proceso en un solo acto con planificación intraoperatoria también produce, según Gewanter et al (19), una mejoría en la administración de la dosis prescrita con significativa mejoría de la D100 (dosis que cubre el 100% del volumen prostático) y V100 (volumen prostático cubierto por la isodosis del 100%). También Wilkinson et al. (20) observa dicha mejoría en parámetros como V80, V90, V100, V150 y D90, cuando compara los casos tratados con planificación previa a los de planificación intraoperatoria como también ha sido reseñado por Polo y col. (21). La interferencia del arco púbico para poder insertar las agujas-guías en la parte anterior de la próstata, fundamentalmente en paciente con arco púbico muy cerrado, o con glándula prostáticas, con volumen 125

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cercano a 50 cc., se puede valorar previamente a la intervención, con la realización de TAC y confrontación con imágenes de ecografía transrectal. De todas formas, el TAC no puede realizarse en posición de litotomía que es la que tendrá el paciente en quirófano por lo que la valoración por TAC puede ser limitada. Hacer una preplanificación con dudas de colocación durante la intervención para evitar problemas con el arco púbico es arriesgado, pudiendo realizar un implante deficiente lo que se evita con la técnica intraoperatoria ya que todo el proceso se realiza durante el mismo acto quirúrgico. Con la técnica que actualmente seguimos, realizamos la inserción de todas las agujas guías descargadas, de esa forma observamos menor movilidad y más precisión a la hora de depositar posteriormente las semillas, que si por el contrario se lleva a cabo la inserción de las agujas una a una retirándolas posteriormente tras depositar las semillas y antes de posicionar la siguiente. Además realizando la inserción de todas las agujas nos permite posteriormente practicar una cistoscopia flexible y descartar que exista alguna aguja atravesando la uretra o introduciéndose en la vejiga, permitiéndonos modificar el posicionamiento de dicha aguja y procediendo posteriormente a la colocación de las semillas en la posición correcta. Haciéndolo aguja a aguja obliga a realizar una cistoscopia al final para retirar semillas que puedan haber quedado incluidas tanto en la uretra como en la vejiga, y si eso ocurre deberíamos volver a colocar semillas en la zona que han sido retiradas, para evitar zonas infradosificadas de riesgo de recidiva, siendo imposible posicionarlas en el lugar adecuado ya que no pueden identificarse qué semillas han sido las posicionadas incorrectamente y retiradas. Para realizar el cálculo de la actividad total del implante usamos las tablas de volumen/actividad, elaborada por Wu y cols. (17), a través de un modelo matemático, y asumiendo una carga periférica y una forma esferocilíndrico del volumen implantado. En un análisis de 40 pacientes, observan una buena cobertura de la próstata por la isodosis de 145 cGy (V100), así como una buena cobertura del 90% de la próstata. La realización de un TAC 4 semanas después del implante de las semillas de 125I ha sido recomendada por la Sociedad Americana de Braquiterapia, como medida para poder comparar resultados, aunque de todos es sabido los problemas que existen a la hora de contornear zonas de la próstata como el ápex y la base.

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La fusión de imágenes con Resonancia y TAC parece que podría subsanar dicho problema (22). De todas maneras la realización de un TAC de planificación postoperatoria, 4 semanas después, no ayuda a efectuar cambios en el tratamiento del paciente, lo cual, si podría conseguirse, realizándose una planificación en el propio acto quirúrgico. En resumen, con la técnica de planificación intraoperatoria los problemas anteriormente mencionados no existen ya que la toma de imágenes y la intervención se hacen en el mismo acto. Además, si existiera interferencias con el arco púbico, esta técnica nos permite variar el posicionamiento y poder llevar a cabo el implante. Con el método de planificación intraoperatoria, es prudente solicitar de 5% a 10% más de semillas por los posibles cambios en el volumen prostático, que pueden observarse en el quirófano, secundarios a variaciones en el posicionamiento y como consecuencia de la relajación de la musculatura pélvica inducida por la raquianestesia. Stone y Stock (23, 24) también apuntan que la dosimetría del implante intraoperatorio es una buena representación de la dosis administrada de tal forma que puede permitir modificaciones del implante en el mismo acto quirúrgico para de esta forma mejorar los resultados. Por otro lado, si al proceder mencionado, le unimos la realización de postplanificación en el propio acto quirúrgico, realizada sobre las agujas guía, lo que estos autores denominan planificación intraoperatoria en tiempo real, nos va a permitir identificar áreas de infradosificación y por lo tanto nos da la posibilidad de modificaciones del implante, hasta obtener la distribución idónea, para cada paciente. El proceder de futuro vendrá de la mano de los sistemas informáticos que identifiquen las semillas tras la realización de una ecografía intraoperatoria después de haber sido sembradas, y no sobre las agujas-guías, que es el proceder que realizamos en la actualidad, y que permitirá la eliminación de la postplanificación que se realiza separada del acto quirúrgico a las 4-6 semanas.

CONCLUSIÓN La planificación intraoperatoria supone un paso más en el tratamiento de los tumores prostáticos con braquiterapia de implantes permanentes, ya que evita

las desventajas de la preplanificación, consiguiendo una mejora en la calidad del implante que se traduce en una mejor cobertura del tumor por las dosis ideales, y que se traducirá en mejor control local de la enfermedad. Este proceder es el primer paso en la realización de implantes intraoperatorios en tiempo real, al que debe de tender este tipo de terapéuticas, según recomienda la Sociedad Americana de Braquiterapia (18).

BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental) **1. RAGDE, H.; ROB, L.J. y cols.: "Modern prostate brachytherapy. Specific Antigen results in 219 patients with up to 12 years of observed follow-up." Cancer, 89:135, 2000. 2. RAGDE, H.; BLASKO, J.C.; GRIMM, P.D. y cols.: "Brachyterapy for clinically localized prostate cancer: results at 7 and 8 year follow-up." Semin. Surg. Oncol., 13: 438, 1997. 3. PÉREZ, C.A.; PILEPICH, M.V.; ZAUNUSKA, F.: "Tumor control in definitive irradiation of localized carcinoma of the prostate." Int. J. Radiol. Oncol. Biol. Phys., 12: 523, 1986. 4. HANKS, G.E.; MARTZ, J.H.; DIAMOND, I.J.: "The effect of dose on local control of prostate cancer." Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 15: 1299, 1988. 5. LATORRE TRAVIS, E.: "Radiobiología Médica." ED. AC, Madrid, 1979. *6. BLASKO, J.C.; RADGE, H.; GRIMM, P.D.: "Transperineal ultrasound-guided implantation of the prostate: morbility and complications." Scand. J. Urol. Nephrol., 137: 113, 1991. *7. STOCK, R.G.; STONE, M.N.; IANUZZIC: "Sexual potency following interactive ultrasound-guided brachytherapy for prostate cancer." Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 35: 267, 1996. 8. BARRINGER, B.S.: "Radium in the treatment of carcinoma of the bladder and prostate." JAMA, 68: 1227, 1917. 9. FLOCKS, R.H.; KERR, H.D.; ELKINS, H.B. y cols.: "Treatment of carcinoma of the prostate by interstitial radiation with radioactive gold (Au-198): a preliminary report." J. Urol., 68: 510, 1952. 10. WHITMORE, W.F. JR.; HILARIS, B.; GRABSTALD, H.: "Retropubic implantation of Iodine-125 in the treatment of prostatic cancer." J. Urol., 108: 918, 1972. 11. HOLM, H.H.: "The history of interstitial brachytherapy of prostatic cancer." Semin. Surg. Oncol., 13: 431, 1997. 12. PRADA, P.J.; CANTELI, M.; ALONSO, R.: "Resultados de la braquiterapia en el cáncer de próstata." Arch. Esp. Urol., 52: 32, 1999. 13. RAGDE, H.; BLASKO, J.C.; SCHUMACHER, D. y cols.: "Use of transrectal ultrasound in transperineal Iodine-125 seeding for prostate cancer: methodology." J. Endourol., 3: 209, 1989. 14. GRIMM, P.D.; BLASKO, J.C.; RAGDE, H.: "Ultrasoundguided transperineal implantation of Iodine-125 and Palladium-103 for the treatment of early stage prostate cancer – technical concepts in planning, operative technique, and evaluation." Atlas Urol. Clin. N. Am., 2: 113, 1994.

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15. BLASKO, J.C.; RAGDE, H.; SCHUMACHER, D.: "Transperineal percutaneous Iodine-125 implantation for prostatic carcinoma using transrectal ultrasound and template guidance." Endoc. Hyper. Oncol., 3: 131, 1987. **16. NAG, S.; BEYER, D.; FRIEDLAND, J. y cols.: "American Brachytherapy Society (ABS) recommendations for transperineal permanent brachytherapy of prostate Cancer." Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 44: 789, 1999. 17. WU, A.; LEE, C.C.; JOHNSON, M. y cols.: "A new power law for determination of total 125I seed activity for ultrasoundguided prostate implants: clinical evaluations." Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 47: 1397, 2000. **18. SUBIR, N.; LAY, P.; CIEZKI, R.C. y cols.: "Intraoperative planning and evaluation of permanent prostate brachytherapy: report of the American Brachytherapy Society." Int. J. Radiation Oncol y Biol. Phys., 51: 1422, 2001. 19. GEWANTER, R.M.; WUU, C.S.; LAGUNA, J.L. y cols.: "Intraoperative preplanning for transperineal ultrasoundguided permanent prostate brachytherapy." Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 48: 377, 2000. 20. WILKINSON, A.; LEE, E.J.; CIEZKI, J.P. y cols.: "Dosimetric comparison of pre-planned and or-planned prostate seed brachytherapy." Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 48: 1241, 2000. 21. POLO, A.; MARSIGLIA, H.R.; KAHMANN, F. y cols.: "Preplanning perioperatorio en braquiterapia prostática con semillas permanentes. Resultados dosimétricos y comparación con el preplanning estándar." Rev. Oncología, 3: 96, 2001. 22. POLO, A.; MARSIGLIA, M.; VAVASSORI, A. y cols.: "Dosimetría postimplante usando fusión de imágenes en braquiterapia prostática con implantes permanentes." Rev. Oncología, 3: 97, 2001. 23. STONE, N.N.; STOCK, R.G.: "Prostate brachytherapy: treatment strategies." J. Urol., 162: 421, 1999. 24. STONE, M.N.; STOCK, R.G.: "Prostate bradyterapy in patients with prostate volumen ³ 50 cm3. Dosimetric analysis of implant quality." Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 46: 1199, 2000.

COMENTARIO EDITORIAL Desde 1983 en que Holm (1) introduce en Estados Unidos el diseño del "template", y la técnica para introducir isótopos radioactivos en la próstata, el grupo de Seattle con Radge y Blasko comienzan a trabajar a fondo en la Braquiterapia de Próstata, siempre usando el método de distribución uniforme, implantando agujas sueltas, Rapid Strand o Mick. Comenzaron en 1983, con diversas publicaciones (2-5), y hasta 2002 (6) se mantienen con el mismo criterio de realización de pre-plan, uso de la distribución uniforme, con colocación de agujas cargadas individualmente, y dosimetría post-implante practicada con TAC posterior, habiendo logrado la más sólida estadística con buenos resultados con el uso de este procedimiento. Los autores de este trabajo describen -sin aportar fecha de inicio, número de pacientes tratados ni tablas de resultados-

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la técnica de calcular la dosis de acuerdo al volumen prostático, y distribuyendo el 75% de esa dosis en la periferia con el restante en la zona central, colocando las agujas sin cargar, y haciendo la dosimetría post-implante en base a la colocación de esas agujas, sin carga, después de lo cual, se retira el obturador de cada aguja, se cargan las mimas con las fuentes -Rapid-Strand®-, y se depositan las mismas en próstata. De esta manera realizan el procedimiento en un solo acto, y se evitan los inconvenientes del pre-plan previo, la dificultad de reproducir en el acto quirúrgico los planos del anterior y las posibles alteraciones de las posiciones de la aguja y las fuentes por realizar la punción aguja por aguja. Esta técnica fue descrita por Stone y Stock en 1995 (7, 8). A partir de ello han modificado algunos pasos, y en la actualidad hacen una dosimetría en tiempo real controlando la colocación de cada fuente por ultrasonido y en el ordenador del físico simultáneamente, revisando las modificaciones que provoca la colocación de cada fuente por separado -usando el Mick®-, en relación a la isodosis, la cual es registrada en el momento de colocar cada fuente. Todo este proceso se controla con un C-arm, y se practica un TAC para determinar la dosimetría post-implante con los valores de V100, D-100 etc. Estos autores publicaron muy buenos resultados con su técnica en 1999 (9). Yo coincido con el criterio de los autores, en el sentido de la inconsistencia de los argumentos para realizar pre-plan. Este trae por consecuencia un acto quirúrgico adicional, prolongación de la ansiedad de la espera por el procedimiento; y, sobre todo, la dificultad de reproducir en el acto final los planos captados en el previo. Es necesario reconocer la ventaja de poder determinar una isodosis y distribución de fuentes sin prisa, y el conocimiento certero del número de fuentes a usar cuando se realiza el pre-plan. Nosotros desde hace mucho tiempo hacemos el pre-plan en el acto quirúrgico con lo que eliminamos sus desventajas y no nos crea ninguna dificultad, de procedimiento ni tiempo adicional. Estoy en desacuerdo con los autores cuando expresar que el colocar las agujas cargadas una por una trae consecuencias desagradables por movimiento de reacción por parte de la próstata, y de irregularidad en la colocación de las semillas. Nosotros publicamos tres diferentes formas de hacer las punciones (10), logrando, con la más cómoda de ellas para el usuario, el tener control estricto del cumplimiento del plan. Desde luego, con cualquier programa se producen cambios de posición de las fuentes en la glándula, y eso es lo que hay que controlar. Por otro lado al tener todas las agujas colocadas sin cargar, a la hora de colocar los implantes es necesario retirar el obturador de las agujas, cargarlas y volver a colocar el obturador, todo esto con la aguja colocada, depositando entonces las fuentes. Pienso que todas estas maniobras pudieran ser más productoras de movimiento de la aguja que con el otro sistema. Es diferente

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P.J. PRADA GÓMEZ, G. JUAN RIJO, M. HEVIA SUAREZ Y COLS.

cuando se usa Mick, pues se conecta la aguja al dispositivo, y se colocan las fuentes una por una, estableciendo con exactitud el sitio de colocación, la distancia que la separa de las otras, y el lugar de la próxima fuente. Tampoco considero confiable hacer la dosimetría postimplante midiendo las agujas sin carga, y asumiendo que al recibirlas, van a reproducir la posición y actividad señaladas por la Isodosis programada. Stone y sus colaboradores, ya citados, hacen esa medición en función de cada fuente que se coloca con control tanto del ultrasonido como del programa del físico, el cual al momento de colocar la fuente observa la actividad de la misma, y las modificaciones que produce la isodosis total. En este sentido concuerdo con el Dr. Blasko quien dice "se necesita, para que haya un verdadero avance en el concepto de tiempo real, el que hayan nuevo diseños de tecnología que permitan la visión clara de las fuentes dentro de la próstata y la de un programa que haga dosimetría exacta en el propio acto quirúrgico, donde pueden hacerse correcciones si se necesitaren (11). Yo pienso que a corto plazo tendremos esas fuentes con muescas que permitan visualizarlas bien en el Ultrasonido y esté a la disposición la versión 7 del Variseed®, lo cual probablemente nos permitirá hacer la dosimetría post-implante, durante el acto quirúrgico. Mientras esto sucede estamos obligados a realizar la dosimetría usando el TAC, que, a pesar de la dificultad de delimitar con exactitud la glándula, nos permite hacer los estudios de V 100, D 100, U 100, Homogeneidad de la dosis, etc., y, con estos resultados determinar si de verdad realizamos un buen implante, el cual analizado a la luz de la respuesta del PSA, nos indique si es necesario llevar a efecto alguna otra intervención sobre el cáncer del paciente. No podemos manejar un paciente de Braquiterapia sin estas determinaciones. Quiero felicitar a los autores de este trabajo, por su iniciativa, su análisis crítico del procedimiento, y su interés en facilitar la sencillez del procedimiento de manera que así pueda hacerse más rutinario. También me gustaría conocer los resultados obtenidos con el método descrito.

BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental) *1. HOLM, H.H.; JUUL, N.; PEDERSON, J.F. y cols.: "Transperineal 125-Iodine seed implantation in prostatic cancer guided by transrectal ultrasonography." J. Urol., 130: 283, 1983. *2. BLASKO, J.C.; RADGE, H.; SCUMAKER, D.: "Transperineal percutaneous iodine-125 implantation for prostatic carcinoma using transrectal ultrasound and template guidance." Endoc. Hyper. Oncol., 3: 131, 1987.

*3. RADGE, H.; BLASKO, J.C.; SCHUMACHER, D. y cols.: "Use of transrectal ultrasound in transperineal Iodine-125 seeding for prostate cancer: methodology." J. Endourol., 3: 209, 1989. *4. RADGE, H.; BLASCO, J.; GRIMM, P. y cols.: "Interstitial Iodine-125 Radiation without adjuvant therapy in the treatment of clinically localized prostate carcinoma." Cancer, 80: 442, 1997. *5. RADGE, H.; ELGAMAL, A-A.; SNOW, P. y cols.: "Ten-year disease free survival after transperineal sonogrhaphy-guided iodine-125 brachytherapy with or without 45.Gray external beam irradiation in the treatment of patients with clinically localized, low to high Gleason grade prostate carcinoma." Cancer, 83: 989, 1998. *6. BLASCO, J.: "Long term results of prostate brachytherapy. Brachytherapy for localized prostate cancer." 5th Training Session. March 21-22, 2002. **7. STONE, N.N.; STOCK, R.G.; DEWYNGAERT, J.K. y cols.: "Prostate brachytherapy: improvements in prostate volume measurements an dose distribution using interactive ultrasound guided implantation and three-dimensional dosimetry." Radiat. Oncol. Invest., 3: 185, 1995. **8. STOCK, R.G.; STONE, N.N.; WESSON, M.F. y cols.: "A modified technique allowing interactive ultrasound-guided three dimensional transperineal prostate implantation." Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 32: 219, 1995. **9. STONE, N. y STOCK, R.: "Prostate brachytherapy: treatment strategies." J. Urol., 162: 421, 1999. *10. RODRÍGUEZ DUARTE, C.: "Descripción del procedimiento. Braquiterapia de próstata." Edicotial Karon. Pág. 126. 2000. **11. BLASKO, J.: "Curietherapie de Prostate Cours intersif." Pag. 25. 13-14 Décembre 2001. Marseille.

Dr. Carlos Rodríguez Duarte Madrid, 3 de julio de 2002.

CONTESTACIÓN AL COMENTARIO EDITORIAL: Sr. Director: He leído con detenimiento el comentario Editorial del Dr. Carlos Rodríguez Duarte, al no realizar preguntas concretas no tenemos ninguna objeción al comentario realizado. Sólo añadir, cuando hace referencia a los resultados; como nota aclaratoria, que en nuestro País fuimos el grupo que inició los tratamientos de braquiterapia prostática tanto de alta tasa como de baja tasa. Llevamos a cabo el primer implante de alta tasa en Junio de 1998 y el de baja tasa a principios de 1999. Hasta la actualidad hemos superado las 200 aplicaciones y estamos pendientes de publicación de resultados cuando el seguimiento sea de al menos 5 años. Un saludo Pedro J. Prada [email protected]