13 Técnicas intervencionistas en pleura E. Laserna Martínez, B. Romero Romero, E. Quintana Gallego

INTRODUCCIÓN En el presente capítulo abordaremos los aspectos más relevantes de las diferentes técnicas diagnósticas y terapéuticas usadas en el manejo de la patología pleural. Expondremos de un modo sencillo cómo colocar un drenaje torácico, cómo realizar una biopsia pleural a ciegas y repasaremos cuestiones fundamentales de las principales técnicas terapéuticas como son la fibrinolisis pleural y la pleurodesis.

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DRENAJES PLEURALES Indicaciones Con el tubo de drenaje torácico conseguiremos la evacuación de aire o líquido de la cavidad pleural y la consiguiente reexpansión pulmonar. Usamos tubos torácicos flexibles que conectamos posteriormente a un sistema subacuático que mantiene la negatividad del espacio pleural e impide la entrada del aire desde el exterior. Se clasifican según su diámetro en pequeño calibre: 8-14 F; mediano calibre: 16-24 y grueso calibre: 24-36 F1,2. Las indicaciones para la inserción de un tubo de toracostomía son las siguientes: - Neumotórax (ver capítulo correspondiente). - Derrame pleural maligno. Los tubos más usados son los de 16-22 F, que por su efectividad se consideran el procedimiento de elec-

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ción. Tienen menos problemas de acodamiento u obstrucción que tubos más finos. Empiema y derrame paraneumónico complicado. Siempre está indicada la colocación de un tubo de toracostomía cuando el aspecto del líquido es purulento, el cultivo del líquido pleural o la tinción de Gram es positiva y cuando el pH del líquido pleural es menor de 7,2. No existe consenso en cuanto al tamaño má adecuado del tubo, estando más aceptado un tamaño comprendido entre 20-24 F y en conexión con un sistema de aspiración de baja presión (-10 a -20 cm de agua). Hemotórax. Se recomienda el uso de tubos de gran calibre (28-36 F), para evitar la obstrucción de los mismos por coágulos. Post-cirugía (toracotomía, cirugía cardíaca, etc).

Valoración del riesgo En pacientes con factores de riesgo tenemos que disponer de un hemograma y de unos tiempos de coagulación, para poder corregir las posibles alteraciones antes de iniciar el procedimiento. De la misma forma tenemos que realizar una cuidadosa valoración de la radiografía de tórax (2 proyecciones), diferenciando el neumotórax de la enfermedad bullosa y la atelectasia del derrame pleural, y teniendo en cuenta que la presencia de adherencias significativas entre el pulmón y la pared torá153

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cica, es una contraindicación absoluta para la inserción de un tubo de drenaje. Material y técnica Los tubos de toracostomía deben colocarse en las mejores condiciones de asepsia, por personal con experiencia en el procedimiento, observando el cuidado técnico de colocarlo sobre el borde superior de la costilla inferior del espacio intercostal que se va a utilizar (para evitar lesionar el paquete vasculonervioso intercostal ubicado bajo el borde inferior de la costilla). Normalmente el tubo se inserta en el plano lateral del tórax, a nivel de la línea axilar media o anterior, a través del 4º espacio intercostal cuando se trata de neumotórax (en caso de neumotórax apical buscamos el segundo espacio intercostal en línea media clavicular), y a través del 5º-6º espacio intercostal, en línea axilar media posterior cuando se trata de empiema o hemotórax (lo más declive y posterior posible). Material necesario (Tabla I) (Fig. 1). Consentimiento informado, según la normativa vigente. Premedicación: ansiolítico iv inmediatamente antes de iniciar el procedimiento (midazolam 1-5 mg). Menos aceptado está el uso de atropina para evitar reacciones vasovagales. Posición: el paciente en la cama semiincorporado, con el brazo detrás de la cabeza, exponiendo el área axilar. El lugar de inserción más frecuente es la línea media axilar (triángulo de seguridad) (Fig. 2). Técnica: infiltración local con anestésico (lidocaína) de la piel y del espacio intercostal, siempre avanzando por el borde superior de la costilla inferior. Incisión de unos 2-4 cm de longitud ligeramente por debajo del nivel escogido para que el tubo quede en una posición levemente oblicua (el tamaño de la incisión con bisturí debe ser similar al diámetro del tubo que se va a insertar, siempre por encima y paralela a la costilla). Punción con aguja calibre 21 y jeringa de 10 ml para ubicar la costilla inferior y succión de aire o líquido, comprobando así la profundidad del espacio pleural. Disección roma con pinzas o tijeras del espacio subcutáneo, explorando la región con el dedo (disec-

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ción digital) siempre sobre el borde superior de la costilla inferior, y penetración del espacio intercostal perforando la pleura parietal. Introducción del tubo de toracostomía con guía metálica en su interior y avance dentro de la cavidad pleural a la vez que vamos retirando la guía progresivamente (cuando vemos salir líquido o empañarse el tubo); antes de su retirada total pinzamos el tubo, se procede a su retirada y dejamos el tubo pinzado hasta que lo conectamos a un sistema subacuático (los más usados son los sistemas de tres cámaras tipo Pleur-Evac® o los más sencillos de una cámara tipo Set-Vac®). Cierre de la incisión alrededor del tubo, utilizando suturas a los lados del tubo y fijación del tubo a la pared torácica mediante sutura (calibre 0 a 2-0) (Fig. 3). Sistemas de drenaje pleural: van desde el sistema unidireccional más sencillo que es la válvula de Heimlich; al sello de agua (una cámara) que consiste en un frasco con dos varillas, una sumergida en su extremo distal bajo solución fisiológica (2-3 cm) y por su extremo superior unida mediante un conector al tubo de drenaje pleural, de esta forma el líquido actúa como una válvula que permite el drenaje en una sola dirección, existe una segunda varilla que conecta la cámara del sello de agua con el exterior y permite además conectarse a un sistema de aspiración; por último el sistema tricameral nos permite controlar en todo momento la presión negativa ejercida sobre el espacio pleural, consiste en tres cámaras conectadas entre sí con una conexión única al paciente, en la primera cámara se acumula el drenaje obtenido de la cavidad pleural, la segunda cámara es un sello de agua y la tercera cámara está graduada, conectada a las anteriores y con posibilidad de conectarse a un sistema de vacío central, permite graduar la presión negativa ejercida sobre el espacio pleural según la cantidad de solución salina con que se rellene (la presión resultante será la diferencia entre la altura del líquido de la tercera cámara menos la altura del sello acuático). Se suele usar una succión comprendida entre -5 y -25 cm H2O. Los sistemas deben de estar siempre en posición declive con respecto al paciente para evitar flujo de aire o líquido hacia el espacio pleural.

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Técnicas intervencionistas en pleura

Tabla I. Material necesario para la inserción de un tubo de toracostomía. Bata, guantes estériles, campos estériles Solución antiséptica para preparar la piel (ej.: betadine®) Jeringas (5 y 10 ml) y agujas (hipodérmica fina para infiltrar la piel y/o calibre 21) Lidocaína al 1% o 2% (