TEMA 2 CONDICIONANTES SOCIALES DE LA SALUD (I) Las tres variables más importantes utilizadas en la investigación epidemiológica son: * la edad * el sexo (y el género) * la clase social o el estatus socioeconómico. Hay una serie de factores que coadyuvan a prolongar la vida: condiciones de higiene y vivienda, nutrición, mejor asistencia médica, etc. A lo largo del s. XIX y sobre todo en el s. XX (y sobre todo en el mundo occidental-rico). Baja la mortalidad en general y sobre todo baja la mortalidad infantil. La esperanza de vida va aumentando claramente. EDAD Y ESPERANZA DE VIDA: PERSONAS MAYORES Demografía: un importante crecimiento. La esperanza de vida media se ha incrementado en 12 años para los hombres y 14 para las mujeres. Esperanza de vida (1990): Japón (78.6), España (77), Canadá (77), Italia (76), Francia (74), EEUU (74) vs Turquía (65.1), Marruecos (62), India (59.1), Egipto (56), Haití (52), Guinea (43.5), Etiopía (40). La posición social de los ancianos: es más insegura de lo que era en culturas anteriores (prestigio, riqueza, poder)... Esto se contrapone con una cierta seguridad económica (cobertura - Estado del Bienestar). La “vejez” es una construcción moderna (como la “infancia” y la “juventud”). Hacerse viejo estaba asociado con cambios en la apariencia y en las habilidades físicas más que con una edad cronológica. Hoy en día la “vejez” tiene una definición legal: hace referencia a la edad en que la mayoría de las personas se retiran de su trabajo y se pueden reclamar determinados tipos de beneficios sociales (pensiones). La edad de jubilación varia: en Europa incluso se adelanta (según profesiones), Gran Bretaña (65-60), EEUU (no hay edad fija)... PROBLEMAS DE LA VEJEZ La ausencia de “rutinas” que pueden haber estructurado la vida de un individuo (prácticamente durante medio siglo) produce un vacío difícil de llenar. Debido al ritmo del cambio tecnológico y otros aspectos, los conocimientos y habilidades conseguidas a lo largo de la vida ya no imponen respeto a los jóvenes, tal y como pasaba en la mayoría de las culturas tradicionales.

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Las mujeres mayores (hasta ahora) si son amas de casa, no solamente no tienen jubilación, sino que se añade la presencia del marido durante todo el día (“trabajo extra”??). (Basado en Giddens, 1991: 633)

PROBLEMAS SOCIALES DE LA VEJEZ (I) La vejez es a menudo una pérdida en términos de relaciones. La jubilación significa la pérdida de la ocupación y del contacto con otros en el trabajo. Los hijos se han ido (“empty nest”: nido vacío). Las relaciones con parientes y amigos también van “bajando” (muertes, distancia: las personas mayores viajan con menos frecuencia y autonomía). El miedo a la violencia tiene una fuerte influencia por restringir sus actividades a las áreas urbanas. PROBLEMAS SOCIALES DE LA VEJEZ (II) La situación social de las mujeres mayores solas es más problemática, a pesar de que (proverbialmente) tienen más autonomía... Pero los hombres solos pueden encontrar una nueva pareja (está socialmente aceptado que salgan o se casen con mujeres más jóvenes). Además, es más fácil para un hombre encontrar una nueva compañera: las mujeres viven más y hay más mujeres de edad avanzada. También las mujeres mayores están menos acostumbradas a buscar compañía fuera de su hogar y de sus relaciones familiares. Ante la muerte del marido pueden surgir ambivalencias: depresiones o en algunos casos consideran que la su vida ha mejorado si han estado confinadas o supeditadas a los maridos. Poco a poco, en las nuevas generaciones y nuevos modelos familiares y de relaciones, esto está cambiando. (Basado en Giddens, 1991: 633 i s.) PERSPECTIVAS DE FUTURO La sociedad valora mucho a la juventud, la vitalidad y el atractivo físico... Las personas mayores tienden a hacerse “invisibles”... No obstante, se están viendo cambios positivos hacia la vejez: no han recuperado la autoridad y el prestigio de los ancianos de la comunidad a las sociedades tradicionales, pero recuperan el respeto y la atención del Estado del Bienestar y de los políticos (son muchos votos, también...). 2

También hay grupos de activistas de lucha contra la “discriminación por edad” (ageism), reforzando una visión positiva de la vejez y de los ancianos. Estereotipos falsos vs: 95% suelen vivir en viviendas particulares (no en residencias), no están en los hospitales, no tienen demencia senil (solo 7% de los menores de 80 años), productividad y asistencia laboral alta de los de 60 años. Una redefinición de los valores y las contribuciones de los ancianos incrementaría el nivel de tolerancia social general. Los jóvenes y los adultos tienen el monopolio del trabajo, la moda, la educación, el poder... “CIVILITZACIÓN DEL OCIO” Los gerontólogos, sociólogos, antropólogos... alertan de la necesidad de programar y activar el ocio en estas edades y descubren cada vez más la exigencia de una educación ad hoc, previa a la jubilación. La capacidad de realizarse en y por el ocio, es el fruto de toda una vida anterior. “Pre-jubilaciones” (55, 60, 65 años): posibilidad de prefigurar un nuevo proyecto vital centrado en las obligaciones autoimpuestas, los semi-ocios y ocios, la actividad y la creatividad (voluntariado, “ancianos”, viajes, clubs de jubilados, etc.) Diferencia según variables: edad (“3ª/4ª edad”), género, rural-urbano, (ex)profesión, estudios, situación familiar, económica... (Basado en Negre, 1993: 145 i s.) GRUPOS DE DEBATE La “civilización del ocio” ¿ha sustituido a la civilización del trabajo? ¿Es el trabajo un medio o instrumento para el ocio como finalidad y meta del desarrollo humano? Si fuera así, ¿se viviría mejor el hecho de la vejez?... ¿Por qué la gente mayor está “retirada” o “jubilada”?

Basado en Pere Negre OCIO SOCIAL Y CULTURAL Hobbies de tipo manual (bricolage, do it yourself) y colaboración en tareas de Voluntariado (experiencia vital): facilita la necesidad “creadora” de sentirse “útil”, “vivo” (?)...

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Conveniencia de potenciar los ocios activos, la sociabilidad, la cultura, el enriquecimiento de las tareas laborales, la educación permanente Educación para el ocio, recreación y juego: grupos de recreo, clubs, hogares de jubilados, baile, ASC..) ENVEJECIMIENTO DE LA SOCIEDAD El envejecimiento de la sociedad (ageing society) se debe a una serie de factores: aumento esperanza de vida, descenso tasa de natalidad, cambios en la estructura familiar, reducción creciente de las tareas de actividad laboral (55-60 años), cambios en el estatus de las mujeres... Edades más avanzadas en mejor estado de salud. Pero también más probabilidades de invalidez, discapacidades y minusvalías. De todas formas, el análisis de costes no puede realizarse únicamente desde una perspectiva de mercado (estado del bienestar). Preocupación de los gobiernos en como compaginar las políticas educativa, de salud y laboral entre sí y con la económica. Se invita a compartir las responsabilidades entre el Estado, la familia y el individuo; entre el sector público y el privado. (Vid Bazo, 1998: 143 i s.). CALIDAD DE VIDA EN LA VEJEZ DEPENDIENTE Implica necesariamente el apoyo social y familiar a las personas que desean continuar viviendo en la comunidad, en la familia, desarrollando sus potencialidades hasta el último momento. También son necesarias políticas que no contribuyan a continuar reforzando el rol dependiente de las mujeres que tienen cura de las personas mayores... Promocionar la calidad de vida en la vejez y en la vejez dependiente es un reto de las políticas sociales y de los servicios sociosanitarios. Cómo dar sentido a la vida después de la jubilación, cómo enfrentarse a la enfermedad crónica, a la dependencia de uno o más miembros ancianos de la familia... Hace falta un nuevo concepto de solidaridad entre las generaciones. La calidad de vida de la gente mayor tiene mucho que ver con la seguridad económica, la inclusión social, la participación como miembros activos de la comunidad (transmitir sus experiencias a las generaciones más jóvenes). La sociedad también tiene que aprender a envejecer (vejez-Belleza). (Vid Bazo, 1998: 143 y s.).

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APRENDER A VIVIR: VIVIR MÁS Y MEJOR (I) Aumento triunfante de la esperanza de vida. El envejecimiento es un ingrediente inseparable del tejido de nuestro ser. “No pocos se sienten incómodos cuando las personas mayores se comportan de manera inesperada”. “El verdadero reto es superar los estereotipos que abundan sobre las personas que rompen el rígido orden convencional”. Sentirse feliz: ni la edad, ni el aspecto físico alteran definitivamente nuestra disposición de encontrar la felicidad. “No existen mejores pruebas del progreso que la capacidad para aceptar la dignidad del proceso vital en su totalidad”. Basado en Rojas Marcos, 1999 (Fundación La Caixa) APRENDER A VIVIR: VIVIR MÁS Y MEJOR (II) “El 80% de las personas de más de 70 años mantiene un día a día activo y autosuficiente. La vitalidad física, mental y social no es tanto una cuestión de genes como del estilo de vida que elegimos” “Les personas mayores que conservan activa la mente tienen una vejez más gratificante” vivir el presente de las cosas pequeñas y bellas... Reír prolonga la vida... “La intimidad real implica compartir el yo auténtico, sólido y sabio que solamente surge con los años ” “La sociedad tiene que ofrecer a las personas jubiladas oportunidades de formarse y potenciar sus habilidades” “Las personas mayores son los trasmisores de las tradiciones, la anilla que une las generaciones” “Hoy una vida larga y saludable ya no es el privilegio de unos pocos sino el destino de la mayoría. Nunca se ha vivido tanto ni tan saludablemente como ahora”. Basado en Rojas Marcos, 1999 (Fundación La Caixa)

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CONDICIONES SOCIALES DE LA SALUD (II) SEXO Y GÈNERO (I) Los hombres tienen una esperanza de vida menor debido a dos factores importantes: biológico y sociopsicológico. Biológico: el hombre es más débil fisiológicamente (tasas de mortalidad más altas en los períodos prenatal, neonatal y posteriores de la vida). Como organismo, el hombre es más vulnerable. Sociopsicológico: roles sociales y situaciones de estrés. Accidentes: los hombres tienden a ser más agresivos que las mujeres en el trabajo y en el ocio. Trabajos más peligrosos: pescadores, pilotos de avión, trabajadores del metal, peón de la construcción, electricistas, etc. Competición profesional y la presión asociada con el trabajo. El estilo de vida del empresario y el profesional orientado hacia “la carrera”. SEXO Y GÉNERO (II) Las mujeres se están incorporando no solamente a las “carreras profesionales” sino también a los estilos de vida: tabaco, alcohol, estrés, ocupaciones peligrosas, competitividad... Aunque el trabajo fuera del hogar ha ayudado a mejorar el bienestar psicológico de la mujer en términos generales. En referencia a la salud mental, no hay diferencias sistemáticas entre hombres y mujeres, exceptuando dos casos: * las mujeres tienen índices más altos de estado anímico / psicológico (euforia o depresión prolongada) y trastornos de ansiedad. * los hombres tienen más trastornos de personalidad, problemas de rasgos de personalidad. Estas diferencias parece que están relacionadas con factores psicológicos y socioculturales. Basado en Cockerham (2002) FAMILIA Y OCUPACIÓN La satisfacción laboral y la vida familiar grata, se señalan como el más positivo para las mujeres que trabajan. Aunque muchos de los trabajos que acaban realizando las mujeres tienen niveles bajos de complejidad y tienen pocas posibilidades de satisfacción. En todo caso, un nivel de ocupación femenino cada vez más alto no ha tenido un impacto negativo global sobre el bienestar psicológico de las mujeres que trabajan fuera del hogar. 6

El matrimonio puede suponer beneficios de salud: social, emocional y de soporte económico. Las mujeres están menos deprimidas si los hombres comparten las tareas del hogar. De todas formas, las mujeres casadas tienen menos control sobre sus vidas debido a las demandes del matrimonio y la familia... y a veces, por la dependencia de la carrera profesional de sus maridos. Basado en Cockerham (2002) DESIGUALDADES SOCIALES EN SALUD (I) “Ser pobre es por definición tener menos de los bienes (incluida la asistencia sanitaria) generados por la sociedad” “Las personas de las clases bajas de la sociedad tienen la peor salud de todas, independientemente del país en que viven y del nivel de servicios médicos que reciben” “El estatus socioeconómico es uno de los factores más importantes a la hora de predecir la salud de una persona y la esperanza de vida. Esta asociación persiste en todas las enfermedades, con pocas excepciones y a lo largo de toda la vida” “El estatus socioeconómico (SES) consiste en medida de ingresos, estatus profesional o de prestigio, y nivel de educación. Basado en Cockerham (2002: 64-65) DESIGUALDADES SOCIALES EN SALUD (II) “Aunque el nivel de ingresos y el estatus profesional son importantes, el factor predictor de salud más fuerte por sí solo parece ser el nivel educativo” “Fuerte relación entre Educación y Salud” “Las personas con mayor nivel educativo, son las mejor informadas sobre estilos de vida saludables, sobre ventajas asociadas con medidas de salud preventivas o con tratamientos médicos para los problemas de salud” “El nivel educativo promueve un estilo de vida sano y la capacidad para resolver problemas. No fumar, realizar ejercicio físico, hacerse revisiones médicas, beber alcohol de forma moderada” De todas formas, suele ir relacionado, nivel educativo, ingresos y ocupación. Basado en Cockerham (2002: 64-65) 7

DESIGUALDADES SOCIALES EN SALUD (III) La marginación es un elemento importante en la falta de salud: aislamiento social y económico. Los barrios marginales de las zonas urbanas deprimidas son un ejemplo paradigmático. Los movimientos migratorios (económicos) hacen que se incorporen mayoritariamente entre esta población marginal. No es una cuestión de “razas”, es una cuestión de desigualdad socioeconómica, de injusticia social. Tasas elevadas de desocupación, ocupación precaria, bajos niveles educativos... Esperanza de vida más baja que el resto de población. Estilos de vida, higiene, recursos médicos... En relación a la educación como socialización, se tiene que ser prudente para comprender diversas tradiciones culturales, sin que esto suponga renunciar al diálogo crítico (cambio intercultural), para mejorar la salud y la calidad de vida de todas y todos.

CONCLUSIONES (I) A lo largo de los años ‘70 y ‘80 se pensaba que las desigualdades socioeconómicas en salud estaban disminuyendo gradualmente (al menos en los países más desarrollados) en el desarrollo de la Medicina y la prosperidad e igualdad entre la población. Se creía que las desigualdades sociales eran menos importantes debido al crecimiento de los servicios públicos de bienestar. Reconocimiento de que ni la salud de la población ni la igualdad económica estaban necesariamente mejorando en las sociedades más desarrolladas. Persiste, incluso aumentan, las desigualdades sociales en salud. Esto es un grave problema de salud pública... Es el impedimento más grande para la mejora de la salud de la población en las sociedades desarrolladas. Basado en Lostao y Regidor (2002)

CONCLUSIONES (II) Hay desigualdades sociales en mortalidad: la mortalidad de la clase social menos favorecida es 2,5 veces superior a la clase social con las mejores condiciones... Entre los trabajadores manuales y directivos y gerentes, 1,5 veces más alta. Desigualdades sociales en morbilidad, incapacidad y autovaloración del estado de salud: en las encuestas de salud por entrevista se observa que la frecuencia de enfermedades de 8

corazón, diabetes y de asma o bronquitis crónica es más alta en los individuos con un nivel de estudios más bajo. No obstante, la frecuencia de alergia es más alta en los individuos con nivel de estudios más alto. La medida subjetiva sobre la propia salud y como predictora de la utilización de servicios sanitarios reflejalo mismo. Explicaciones de las desigualdades sociales en salud: la movilidad social durante la vida activa contribuye muy poco a las diferencias socioeconómicas en salud (no hay “selección natural” o “social”. Basado en Lostao y Regidor (2002) CONCLUSIONES (III) Hay desigualdades sociales en la utilización de servicios sanitarios. Se tiene que reconocer una relativa baja contribución del sistema sanitario para disminuir las diferencias socioeconómicas en salud (Informe Black). A pesar de los servicios nacionales de salud, los estratos socioeconómicos de población más bajos siguen teniendo peor salud que las clases altas. Sigue siendo necesario hacer alguna cosa para modificar la incidencia de la enfermedad. En España, se ha llegado a una utilización similar de los servicios de atención primaria y hospitalaria. Incluso a igual grado de necesidad percibida, la frecuencia de consulta al médico y la hospitalización es más alta en los individuos de los niveles socioeconómicos más bajos y menor nivel de estudios. (proclives a descargar la responsabilidad de sus problemas de salud y otras necesidades sociales en el sistema sanitario...). Estratos altos: más control sobre la propia salud y más utilización de los servicios sanitarios de naturaleza preventiva. Políticas de salud pública con educadores y trabajadores sociales, mediadores interculturales... (educación, autoestima, estrés, soporte social, soporte económico... soporte “cultural”). Basado en Lostao y Regidor (2002)

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