Teoría de la mente en los trastornos alimentarios: ¿endofenotipo de la enfermedad? Fernanda Tapajóz CONICET, Buenos Aires, Argentina. Sección de Neurología Cognitiva, Neuropsicología y Neuropsiquiatría, Instituto de Investigaciones Neurológicas Raúl Carrea - FLENI, Buenos Aires, Argentina. E-mail:
[email protected]
Natalia Catoira Residencia de Investigación Médica del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Hospital Dr. A. Zubizarreta, Buenos Aires, Argentina.
Ricardo Francisco Allegri CONICET, Buenos Aires, Argentina. Sección de Neurología Cognitiva, Neuropsicología y Neuropsiquiatría, Instituto de Investigaciones Neurológicas Raúl Carrea - FLENI, Buenos Aires, Argentina.
Resumen Considerando la evidencia clínica y empírica de dificultades socio-cognitivas en pacientes con trastornos alimentarios, el presente trabajo tiene como objetivo revisar de forma crítica el estado actual de las investigaciones sobre la teoría de la mente en la anorexia y bulimia, evaluar si hay una afectación de la misma en estas patologías y analizar si hay indicadores de que pueda ser considerada un endofenotipo. Método: Se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos PubMed utilizando palabras llave relacionadas con el tema. Los trabajos fueron analizados según criterios de inclusión/exclusión. Resultados: Fueron identificados siete trabajos sobre pacientes con anorexia, uno sobre pacientes con bulimia y cuatro acerca de ambas patologías. La mayoría de los estudios reportaron que los pacientes con anorexia presentan alteraciones en la teoría de la mente. Los estudios en la bulimia son más escasos y con resultados contradictorios. Conclusiones: La investigación sobre la teoría de la mente en los trastornos alimentarios se encuentra en un nivel inicial, siendo la mayoría de los trabajos realizados sobre anorexia. Hay indicadores de la presencia de déficits en ToM en esta patología y de que los mismos puedan ser considerados un endofenotipo aunque faltan trabajos que evalúen a los familiares de primer grado no afectados. Palabras clave: Trastornos alimentarios - Anorexia nerviosa - Bulimia nerviosa - Teoría de la mente - Cognición social. THEORY OF MIND IN EATING DISORDERS: ENDOPHENOTYPE OF THE DISEASE? Abstract Considering the clinical and empirical evidence of socio-cognitive difficulties in patients with eating disorders, this paper aims to critically review the current state of research on theory of mind in anorexia and bulimia, to evaluate if there is any alteration of it in these pathologies and to determine whether there are indicators that can be considered endophenotype. Method: We conducted a literature search of PubMed database, using keywords related to the topic. The papers were analyzed according to inclusion/ exclusion criteria. Results: We identified seven studies of patients with anorexia, one on bulimia and four on both pathologies. Most studies reported that patients with anorexia have alterations in the theory of mind. Studies on bulimia are scarce, and their results contradictory. Conclusion: Research on theory of mind in eating disorders at initial level, being the most of works on anorexia. There are indicators of deficits for this pathology on ToM tasks, and they might be considered endophenotypes, although studies that evaluate unaffected first-degree relatives are still lacking. Key words: Eating disorders - Anorexia nervosa - Bulimia nervosa - Theory of mind - Social cognition.
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Introducción Los trastornos alimentarios (TA) son graves patologías psiquiátricas caracterizadas por miedo mórbido a engordar, excesivas preocupaciones por el peso y forma corporal, distorsión en la percepción de la imagen corporal y dificultades cognitivas y socio-emocionales. El perfil neuropsicológico de los TA ha sido objeto de estudios durante las últimas décadas, siendo las características más consensuadas en la literatura la debilidad en la coherencia central (1, 2) y la dificultad en la flexibilidad mental (3) –para una actual revisión, ver Idini y colaboradores (4)–. Más recientemente, las investigaciones han puesto el foco de interés también en delinear el perfil de dificultades socio emocionales, a través de estudios sobre la cognición social (5, 6, 7). La cognición social es un concepto amplio que se refiere al conjunto de operaciones mentales que subyacen a las interacciones sociales y que influyen en los procesos implicados en la percepción, interpretación y generación de respuestas ante las intenciones, disposiciones y conductas de los otros (8). Está compuesta por varios subprocesos (9), siendo los más importantes: el conocimiento social, la teoría de la mente (ToM), el procesamiento emocional, la percepción social y el estilo atribucional. La investigación en la cognición social en los TA se justifica por las observaciones clínicas de dificultades en la esfera socio-emocional en estos pacientes. Estudios longitudinales confirman que las dificultades sociales pueden aparecer de una forma pre-mórbida, persistir aún en pacientes recuperados y llevar a grandes perjuicios, tales como incremento del riesgo de suicidio, persistencia de la enfermedad y peor pronóstico, así como a una pobre calidad de vida (10). De hecho, desde las primeras descripciones de los trastornos alimentarios, especialmente de la anorexia, los problemas en la esfera social han planteado importantes interrogantes, que solamente en los últimos años han sido explorados de forma empírica en el marco del avance de las neurociencias sociales. Entre los componentes de la cognición social, la teoría de la mente es uno de los más estudiados y se refiere a la capacidad de comprender los estados mentales de los otros y de uno mismo, así como de interpretar adecuadamente y hacer inferencias respecto de las intenciones y creencias de los demás en las situaciones sociales (11). Tager-Flusberg y Sullivan propusieron la subdivisión de la ToM en dos subcomponentes: ToM perceptual/emocional y ToM cognitiva (12). La primera se refiere a las habilidades de percibir los estados afectivos y emocionales de los demás, como por ejemplo a través de una correcta interpretación de la mirada; la segunda, hace referencia a razonar sobre el estado mental, a fin de poder prever el comportamiento o acción de los otros, se trata de pensar sobre lo que la otra persona está pensando, como por ejemplo en las tareas de Falsas Creencias (13). Por otra parte, en las últimas décadas se ha renovado el interés por el estudio de los endofenotipos en las patologías psiquiátricas, ya que estos configurarían una importante vía para la comprensión de las bases biológicas y genéticas de las enfermedades, pudiendo ser marcadores que precedan
el diagnóstico y predigan el curso de las mismas (14, 15). Un posible endofenotipo para los trastornos psiquiátricos es el funcionamiento neurocognitivo. En los TA los déficits en las funciones ejecutivas han sido considerados candidatos a endofenotipos ya que fueron encontrados también en familiares no afectados y en pacientes recuperados (16). Precisamente, para que un marcador cognitivo sea considerado un endofenotipo debe reunir una serie de características como ser hereditario, estable (es decir, encontrarse en los pacientes independientemente del estado actual de la enfermedad) y medible (17). Considerando estos antecedentes, el presente trabajo tiene como objetivo principal revisar críticamente los estudios publicados sobre la teoría de la mente en los trastornos alimentarios para poder analizar si hay una afectación de este dominio en estas patologías. Asimismo, se busca analizar si en los estudios publicados hay indicadores de que el posible déficit en la teoría de la mente sea un candidato a endofenotipo.
Método Fue realizada una búsqueda bibliográfica a través de la base de datos Pubmed donde se examinaron artículos originales sobre la teoría de la mente en los TA. Fueron utilizados y cruzados los siguientes términos para la búsqueda: “eating disorders”, “anorexia”, “bulimia”, en combinación con: “social cognition”, “theory of mind” y “emotion recognition”. Los estudios encontrados fueron seleccionados según los siguientes criterios de inclusión: a) Diagnóstico de trastorno alimentario (anorexia [AN], bulimia [BN] o trastorno alimentario no especificado [TANE]) según los criterios diagnósticos del DSM-IV; b) presencia de un grupo control para la comparación de resultados; c) medidas experimentales para evaluar la teoría de la mente o el reconocimiento de emociones complejas (se excluyen escalas y medidas de auto informe); d) trabajos publicados en inglés y en revistas con referato. Además, las referencias bibliográficas de los trabajos seleccionados fueron revisadas por si eventualmente hubiese artículos no encontrados en la búsqueda electrónica. Luego, los artículos seleccionados fueron analizados apartadamente según la categoría diagnóstica y se realizó un análisis descriptivo/cualitativo de los mismos.
Resultados Estudios en la anorexia nerviosa Fueron encontrados siete estudios sobre la teoría de la mente y el reconocimiento de emociones complejas en la anorexia (ver Tabla 1). El primer trabajo realizado sobre esta temática es el de Tchanturia y cols. (5) en un grupo de 20 pacientes con anorexia y 20 controles, donde utilizaron dos tareas de ToM, una de comprensión de historias (historias de ToM e historias control) y otra de dibujos (dibujos de ToM y dibujos control). Los autores encontraron que el grupo de pacientes con anorexia tuvo un rendimiento peor que el grupo
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Tabla 1. Resumen de los estudios sobre teoría de la mente en la anorexia nerviosa. Estudios Empíricos
No
Metodología/ Test utilizados
Endofenotipos
Hallazgos principales
Tchanturia y cols. (5) AN
20
CS
20
Happé’s Story comprehension theory of mind task; Happé cartoon task
No evaluados
El grupo AN presentó alteraciones en las tareas de ToM pero también en las tareas control. No encontraron evidencias de alteraciones específicas de ToM
No evaluados
Los pacientes con AN presentaron un rendimiento deficitario en el RME En el HCT presentaron bajos rendimientos en la tarea experimental y control
No evaluados
El grupo AN presentó rendimiento deficitario en el RME en comparación con los CS
Evaluados
El grupo ANR no difirieron de los CS, pero presentaron más dificultades en reconocer emociones positivas El grupo AN presentó un desempeño deficitario en el RMV y RMF
Russell y cols. (6) AN
22
CS
22
Reading the mind in the eyes (RME) Happé’s Cartoon Task (HCT)
Harrison y cols. (7) AN
20
CS
20
Reading the mind in the eyes
Oldershaw y cols. (22) AN
40
ANR
24
CS
47
Reading the mind in the eyes Reading the mind in the voice (RMV) Reading the mind in the films (RMF)
Harrison y cols. (23) ANR
35
AN
50
CS
90
Reading the mind in the eyes
Los grupos AN y ANR tuvieron peor desempeño que los controles Evaluados
Andezato y cols. (24) AN
30
CS
32
Reading the mind in the eyes
No evaluados
No se encontraron diferencias entre los pacientes y controles
Schulte-Rüther y cols. (25) AN
19
CS
21
Resonancia magnética funcional Vídeos de ToM
Evaluados
Los pacientes presentaron hipoactivación de áreas neurales asociadas a ToM en la fase aguda y posterior a la recuperación
AN= anorexia nerviosa; ANR= anorexia nerviosa recuperada; CS= controles sanos; ToM= theory of mind
control en ambas tareas: específicas de ToM y control. De esta forma, no obtuvieron evidencia de deterioro selectivo en las habilidades de ToM en pacientes con anorexia. En un trabajo posterior que evaluó las habilidades en cognición social en un grupo de mujeres con anorexia -también a través de la utilización de dos test de teoría de la mente (test de lectura de la mirada y test de dibujos animados de Happé) que abarcan los dominios afectivos y cognitivos de ToM respectivamente- Russell y
cols. observaron que el grupo de pacientes con AN rindió significativamente peor que el grupo control en el test de lectura de la mirada, y presentó un bajo desempeño tanto en las tareas control como en las de ToM en el test de dibujos animados de Happé (un déficit no específico). Estos resultados fueron independientes de la severidad de la enfermedad, es decir, del índice de masa corporal (IMC), niveles de ansiedad, depresión y duración de la enfermedad. En este trabajo también se discute la cues-
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tión de si el estado de privación de alimentos o inanición puede ser en alguna medida responsable por el deterioro en la actividad social presente en la anorexia (6). Existen investigaciones que indican que el hambre repercute de una forma negativa en las habilidades sociales (18). Se ha observado que la inanición o la mala alimentación en periodos críticos del desarrollo también pueden contribuir a déficits en las habilidades sociales (19). Pese estos aspectos, se ha reportado en la literatura la presencia de dificultades sociales pre-mórbidas en la anorexia y también el mantenimiento de estas dificultades posteriormente a la recuperación del trastorno (20, 21), lo que indicaría que la dificultad en la teoría de la mente sería independiente del estado de desnutrición. Harrison y cols., investigando el reconocimiento de emociones en 20 pacientes con anorexia y en 20 controles sanos a través del test de lectura de la mirada, concluyeron que las mujeres con AN tienen déficits en este dominio. Sin embargo, nuevamente no está claro si estos son el resultado de los efectos de la falta de alimentación o hambre en el organismo y hasta qué punto pueden ser recuperados una vez que aumenten de peso. A pesar de este factor, los autores enfatizan que los resultados contribuyen a elucidar los motivos por los cuales las personas con AN se tornan socialmente aisladas (7). Las dificultades con el reconocimiento de emociones hacen que las situaciones sociales sean muy difíciles de ser “leídas” e interpretadas, lo que daría lugar a una evitación completa de tales situaciones; a la vez, la evitación social es un importante factor de mantenimiento de los trastornos alimentarios. Además las dificultades para interpretar las emociones de otras personas pueden generar problemas familiares, como el no entendimiento del impacto de sus comportamientos en su familia, cuidadores y amigos. Por su parte, en una investigación sobre la estabilidad de los déficits en teoría de la mente emocional (eToM) en un grupo de pacientes con anorexia nerviosa aguda (N=40), en comparación con otro grupo de pacientes ya recuperados de esta enfermedad (N=24) y controles sanos (N=47), Oldershaw y cols. encontraron que los pacientes recuperados tuvieron un buen desempeño en las tareas de eToM en comparación con los que están actualmente enfermos. Pero este resultado debe ser interpretado con cautela, pues se trata de un estudio transversal y por lo tanto no se sabe cómo era la capacidad de eToM cuando los participantes se encontraban enfermos, y puede ser que esta habilidad siempre haya estado intacta. Los pacientes que están actualmente enfermos presentaron alteraciones en la eToM. Estos resultados sugieren que las habilidades de eToM podrían mejorar posterior a la recuperación, de esta forma, no debería ser considerada un endofenotipo, y que el factor del hambre o inanición podría ser un factor causal de tales déficits. Sin embargo, no hubo correlaciones entre el IMC y el desempeño en las tareas de eToM. La investigación concluye que las alteraciones en eToM son observables solamente en la fase aguda de la enfermedad (22). En otro trabajo, Harrison y cols., estudiaron el reconocimiento de emociones a través del test de lectura de la mirada en pacientes con anorexia (N=50), pacientes ya
recuperadas (N=35) y controles sanos (N=90), y también buscaron observar si los déficits en este dominio permanecían presentes posteriormente a la recuperación. Al contrario del trabajo antes mencionado, los autores encontraron que ambos grupos presentaron un bajo rendimiento, de esta forma sugirieron que el déficit en el reconocimiento de emociones es un trazo asociado a la enfermedad y que está presente independientemente del estado actual de la misma, por lo cual, sería un posible factor de vulnerabilidad a la anorexia (23). Por otro lado, Adenzato y cols. investigaron la teoría de la mente a través del test de lectura de la mirada y el funcionamiento emocional en 30 pacientes con AN y 30 controles sanos y encontraron que los pacientes presentaron un desempeño similar a los controles en la tarea de ToM, pero presentaron un bajo desempeño en las tareas que evalúan el funcionamiento emocional. El rendimiento en teoría de la mente no se correlacionó con las variables clínicas como IMC ni con los años de duración y comienzo de la enfermedad. De esta forma -y al contrario de la mayoría de los trabajos previamente citados- concluyeron que los pacientes con AN tienen preservadas sus habilidades en ToM (24). Schulte-Rüther y cols., en un estudio con 19 pacientes con AN y 21 controles sanos, buscaron elucidar los mecanismos neurales que subyacen a los déficits en teoría de la mente a través de imágenes de resonancia magnética funcional durante la ejecución de tareas de ToM en dos momentos: durante la admisión a la internación y luego del alta/recuperación del peso. Realizaron además un seguimiento de un año a partir de la internación para determinar la evolución clínica. Encontraron en los pacientes con AN una reducida activación de la corteza temporal anterior y medial, así como de la corteza prefrontal medial. Además, la hipoactivación de la corteza prefrontal medial al momento de la admisión se correlacionó con la evolución clínica, es decir, se mantuvo en pacientes recuperados. De esta forma, los autores sugirieron que la persistente hipoactivación de las regiones cerebrales asociadas a ToM podría estar asociada a un endofenotipo cognitivo-social de la AN. Sin embargo, los autores enfatizaron que aunque sea interesante el planteo de los posibles endofenotipos, son necesarias más investigaciones que apoyen esta idea. Concluyeron que la hipoactivación de las áreas cerebrales asociadas a la ToM, estarían asociadas a las dificultades sociales presentes en pacientes con AN y que serían un factor predictivo de peor pronóstico de la enfermedad (25). Estudios en la bulimia nerviosa Se encontró apenas un estudio sobre la teoría de la mente realizado exclusivamente en pacientes con bulimia (ver Tabla 2). Se trata del estudio de Kenyon y cols. (26) en un grupo de 48 pacientes con BN, 34 TANE -tipo BN- y 57 controles sanos. La ToM fue evaluada mediante el test de lectura de la mirada y del test de lectura de la mente a través de películas. Además, analizaron las valencias de los ítems de ambos test. Los autores encontraron que los grupos BN y TANE tuvieron una
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Tabla 2. Resumen de los estudios sobre teoría de la mente en la bulimia nerviosa. Estudios empíricos
N
Metodología/Test utilizados
Endofenotipos
Hallazgos principales
Reading the mind in the eyes Reading the mind in the films
No evaluados
El rendimiento de los pacientes con BN y TANE-BN fue similar al de los controles
Kenyon y cols. (26) BN
48
TANE- tipo BN
34
CS
57
BN= bulimia nerviosa; TANE= trastorno alimentario no especificado; CS= controles sanos
performance similar a la de los controles en ambas tareas. Con relación a las valencias, los pacientes con BN tuvieron un desempeño superior al de los controles en el reconocimiento de emociones negativas en el test de lectura de la mente a través de películas. Además, es válido rescatar que no encontraron relaciones entre ambos test y el IMC. Como conclusión, el estudio no encontró evidencias de alteraciones de ToM en pacientes con BN (25).
Estudios en la anorexia y bulimia nerviosa Fueron encontrados cuatro estudios que incluyeron ambos subtipos de trastornos alimentarios en la misma investigación (Tabla 3). El primero fue el de Harrison y cols. en el cual, ampliando el trabajo anteriormente citado (7) estudiaron el reconocimiento de emociones en 50 pacientes con anorexia, 50 con bulimia y 90 controles sanos a través del test de
Tabla 3. Resumen de los estudios sobre teoría de la mente en la anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. Estudios Empíricos
N
Metodología/Test utilizados
Endofenotipos
Hallazgos principales
No evaluados
Solamente los pacientes con AN restrictiva presentaron alteraciones Los pacientes con BN presentaron un rendimiento similar a los CS
Evaluados
Los pacientes con TA tuvieron un bajo desempeño comparados con los controles El grupo ANR también presentó un bajo desempeño en comparación a los controles
No evaluados
El grupo AN tuvo un rendimiento similar a los CS Los pacientes con BN y TANE tuvieron un bajo desempeño en comparación a los CS
No evaluados
El grupo AN tuvo un bajo desempeño en el RME en comparación con el BN y CS En el Faux Pas el grupo AN tuvo un bajo desempeño en las tareas de ToM y Control El grupo BN tuvo un desempeño similar al CS en ambas pruebas
Harrison y cols. (27) AN
50
BN
50
CS
90
Reading the mind in the eyes (RME)
Harrison y cols. (28) AN
50
BN
50
AN R
35
CS
90
Reading the mind in the eyes
Medina-Pradas y cols. (29) AN
44
BN
30
TANE
23
CS
39
Reading the mind in the eyes
Tapajóz y cols. (30) AN
22
BN
19
CS
24
Reading the mind in the eyes Faux Pas Test
AN= anorexia nerviosa; ANR= anorexia nerviosa recuperada; BN= bulimia nerviosa; TANE= trastorno alimentario no especificado; CS= controles sanos VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2014, Vol. XXV: 253-261
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lectura de la mirada. Observaron déficits significativos en la tarea de los pacientes con anorexia de tipo restrictivo solamente. Es válido rescatar que el rendimiento en el test de lectura de la mirada en toda la muestra con TA no se relacionó con el IMC, lo que indica que el bajo peso no puede explicar completamente estos hallazgos (27). En un trabajo posterior, Harrison y cols., utilizando la misma muestra ya reportada en los trabajos previos (AN=50, BN=50, ANrec=35, CS=90) investigaron el funcionamiento emocional y los estilos cognitivos (coherencia central y flexibilidad cognitiva) en pacientes con TA, pacientes recuperados de la anorexia y controles sanos. Para evaluar el reconocimiento de emociones utilizaron el test de lectura de la mirada y encontraron que tanto los pacientes con TA como el grupo de pacientes recuperados presentaron alteraciones en esta tarea. Además, no encontraron asociaciones psicométricas entre en desempeño en las tareas de funcionamiento emocional y las tareas puramente cognitivas. Concluyeron finalmente que el estilo cognitivo caracterizado por dificultades en la flexibilidad mental, en la coherencia central y en el funcionamiento emocional está asociado a formas más graves y crónicas de la enfermedad (28). En 2012, Medina-Pradas y cols., estudiaron el componente emocional de la ToM a través del test de lectura de la mirada en 44 pacientes con AN, 30 con BN, 23 TANE y 39 controles sanos. También estudiaron la valencia (positiva, negativa o neutral/cognitiva) de los ítems del test de la mirada y encontraron que los pacientes con BN y TANE presentaron bajos rendimientos en comparación a los controles, sobretodo en relación al reconocimiento de emociones neutrales (o estados cognitivos no emocionales); los pacientes con BN además tuvieron dificultades en reconocer las emociones positivas en comparación a los controles. Contrariamente a la mayoría de los trabajos previamente citados no encontraron déficits en pacientes con anorexia (29). Tapajóz y cols. investigaron la teoría de la mente emocional y cognitiva a través del test de lectura de la mirada y del Faux Pas test respectivamente, en una muestra de 22 pacientes con AN, 19 con BN y 24 controles sanos. También analizaron la valencia de los ítems del test de lectura de la mirada. Encontraron que las pacientes con AN presentaron un bajo desempeño en el test de la mirada en comparación con el grupo control y el de BN, principalmente cuando se trataba de reconocer emociones negativas y de miradas masculinas. Estos resultados no se correlacionaron con las variables clínicas, como el IMC, años de comienzo y duración de la enfermedad, síntomas psicopatológicos (depresión, ansiedad, obsesivos-compulsivos, impulsividad) ni características de personalidad. Respecto al Faux Pas test, se observó que las pacientes con AN presentaron un rendimiento inferior a los controles tanto en las tareas de Faux Pas como en las tareas control. Este último resultado está en consonancia con los de Tchanturia y cols. (5) y Russell y cols. (6) que también encontraron un déficit no especifico en ToM cognitiva en pacientes con AN. Las pacientes con BN presentaron un rendimiento similar a los controles en ambas tareas (30).
Discusión El objetivo del presente trabajo fue realizar una revisión bibliográfica de los estudios sobre la ToM en los trastornos alimentarios, de forma de analizar si hay una afectación de la misma en estas patologías y si existen indicadores de que pueda ser considerada un endofenotipo. Se encontró que, a pesar de haber un incremento en los últimos años, las investigaciones sobre la ToM en los TA son escasas y presentan algunos resultados contradictorios. Claramente se observa que la mayoría de los trabajos se focalizó en el estudio de la anorexia, siendo la bulimia mucho menos investigada. Se observó que la mayoría de los estudios revisados encontraron alteraciones de la ToM en la anorexia, especialmente en su componente afectivo (6, 7, 22, 23, 25, 27, 28, 30). Los estudios que utilizaron test que evalúan el componente cognitivo de la ToM encontraron que las pacientes con AN presentaron un bajo rendimiento tanto en las tareas control como en las tareas de ToM, luego un déficit no especifico (5, 6, 30). Sin embargo, debido a las escasas investigaciones y a la presencia de algunos resultados divergentes (24, 29), todavía no se puede llegar a una conclusión definitiva sobre el perfil de alteraciones socio cognitivas en esta enfermedad. Con relación a la bulimia, hay menor cantidad de estudios, los resultados son también divergentes, y tampoco se puede llegar a una conclusión válida. Una posible explicación para los resultados divergentes podría ser algunas variaciones metodológicas encontradas entre los estudios. Andezato y cols., han sugerido que la diferencia entre sus resultados y los reportados por Russell y cols., que encontraron déficits en ToM en la AN, pudo ser debida a que en éste trabajo fueron utilizadas muestras no emparejadas respecto a variables como edad y nivel de escolaridad, y recomendó que futuras investigaciones presten especial atención en comparar muestras que estén apareadas respecto a las variables clínicas y demográficas (6, 24). Sin embargo, en estudio de Tapajóz y cols. fueron utilizadas muestras con características clínicas y demográficas similares y fueron observados déficits en ToM en la AN (30). De esta forma, a pesar de la importancia de la utilización de muestras apareadas, no se puede atribuir únicamente a este aspecto el motivo de los resultados contradictorios. Por otro lado, en el estudio de Andezato y cols. fue utilizada una muestra de pacientes con una duración más corta de la enfermedad (menos de cuatro años de duración) (24). Utilizar muestras que presenten una corta duración de la enfermedad es una recomendación importante (7) ya que evita los efectos de la inanición crónica en el cerebro, aunque en otros trabajos los resultados de los test de ToM no se correlacionaron con ésta variable (30). Es importante rescatar que la mayoría de los estudios fue realizada por el mismo equipo de investigadores, en participantes de habla inglesa. En este sentido, se observa la importancia de que se repliquen los trabajos en otras partes del mundo de forma que se pueda llegar a conclusiones más precisas y generalizar los resultados encontrados. Una cuestión relevante, enfatizada en la mayoría de los trabajos, es la importancia que puede tener el IMC,
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Anexo Breve descripción de los test utilizados para evaluar la ToM.
Tareas de Falsas Creencias Falsas creencias de primer orden y de segundo orden
opciones cuál palabra mejor describe su emoción. Es una tarea compleja ya que para hacer la selección adecuada, los participantes deben percibir e integrar todos los detalles de la escena (37). “Faux Pas” Test
Se consideran las tareas prototípicas para la evaluación de la ToM cognitiva. La prueba de falsa creencia de primer orden (los niños entre los cuatro y cinco años de edad son capaces de resolverla sin dificultad) evalúa la capacidad de un individuo para inferir que alguien tiene una creencia (errónea) que es distinta de la propia (verdadera) creencia (31, 32). La prueba de falsa creencia de segundo orden (entre los siete y nueve años la mayoría de los niños son capaces de resolverla) es más compleja que la versión de primer orden y evalúa la capacidad de un individuo de comprender que alguien puede tener una falsa creencia acerca de la creencia o estado mental de otra persona (33, 34).
Permite evaluar tanto el componente cognitivo como el afectivo de la ToM. En esta prueba el participante escucha 10 historias leídas en voz alta, que contiene una metedura de pata social y 10 historias control de un conflicto menor, donde no se produce ninguna situación inadecuada. Después de cada historia, a los participantes se les pregunta si alguien dijo algo que no debería haber dicho o algo inconveniente, es decir, deben identificar correctamente las historias que contienen una “metida de pata” (componente afectivo). Cuando ésta es detectada, se proponen preguntas con el fin de evaluar la comprensión de los estados mentales de los agentes implicados en las historias (componente cognitivo) (38, 39).
Test de lectura de la mirada (Reading the Mind in the Eyes)
Tarea de comprensión de historias de Happé (Happé’s Story comprehension theory of mind task)
Es considerada como la tarea prototípica para la evaluación de ToM afectiva/emocional. Consiste en la presentación de fotografías de las regiones de los ojos de faces humanas. Los participantes deben elegir entre cuatro opciones cuál palabra mejor describe lo que el individuo de la fotografía está pensando o sintiendo (35).
Consiste en 16 historias cortas (historias de ToM e historias control), cada una seguida por preguntas que requieren una inferencia acerca de los pensamientos y sentimientos de los personajes, y en la mayoría de los casos, una inferencia acerca de las intenciones del protagonista. Las historias de ToM consisten en doble engaño, errores, persuasión y mentiras piadosas. Las historias control también involucran personas y las preguntas requieren hacer inferencias, pero en este caso éstas no involucran los estados mentales de los personajes, pero sí, por ejemplo, alguna causalidad física (40-42). Esta tarea evalúa predominantemente la ToM cognitiva.
Test de lectura de la mente en la voz (Reading the Mind in the Voice) Evalúa la capacidad de los participantes para inferir los estados emocionales y mentales (ToM afectiva) a través del análisis del contenido y de la entonación de oraciones habladas individualmente. Se presentan 25 artículos de oraciones audibles y el participante debe elegir entre cuatro palabras la que mejor describe los sentimientos del hablante (36). Test de lectura de la mente en películas (Reading the Mind in the Films) Consiste en 22 fragmentos de películas cortas, cada una con escenas de contenido social. Al final de la escena, los participantes deben determinar cómo un determinado protagonista se siente y seleccionar entre cuatro
Tarea de dibujos animados de Happé (Happé cartoon task) Consiste en 12 historietas (dibujos animados) tomadas de revistas populares. Las mismas constituyen dos condiciones: historietas de ToM, en la que el humor depende de que el personaje piensa equivocadamente, e historietas control, en las que el humor no implica una falsa creencia o la ignorancia de un personaje, sino que se basa en, por ejemplo, la violación de una norma social (42). También evalúa predominantemente el componente cognitivo de la ToM.
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Teoría de la mente en los trastornos alimentarios: ¿endofenotipo de la enfermedad?
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VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2014, Vol. XXV: 253-261