Historia y fundamentos

© Antonio Alcarria Rozalén

Autores: Montse Guillaumet i Olives

1

Isabel Fargues i García

2

Mireia Subirana i Casacuberta

3

Mont Bros i Serra

4

Diplomada en Enfermería. Profesora de teoría y práctica clínica de la asignatura Fundamentos de Enfermería. Escola Universitària d’Infermeria. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, UAB. 2 Diplomada en Enfermería. Responsable y profesora de los programas Fundamentos de Enfermería y Teorías y Modelos de Enfermería. Escola Universitària d’Infermeria. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, UAB. 3 Diplomada en Enfermería. Servicio de Epidemiología Clínica y Salud Pública. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. 4 Diplomada en Enfermería. Responsable y profesora de Enfermería Geriátrica y de Fundamentos de Enfermería. Escola d’Infermeria Universitat d’Andorra. 1

Dirección de contacto: Montse Guillaumet i Olives Escola Universitària d’Infermeria. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau UAB. C/ S. Antoni M. Claret,167. 08025 Barcelona E-mail: [email protected]

> Teoría del cuidado humano Un café con Watson Resumen / Abstract Theory of human care. A coffee with Watson

• Es difícil imaginar cómo se puede trabajar sin un pensamiento crítico ni modelos conceptuales que guíen la práctica, la formación, la investigación y la ges-

• It is difficult to imagine how one can work without having a critical mind nor

tión de los cuidados enfermeros. El paradigma de la transformación representa

conceptual models guiding the practice, training, research and management of

un cambio de mentalidad sin precedentes y constituye la base de una apertura

nursing care. The paradigm of the transformation represents a change of menta-

de la ciencia enfermera hacia el mundo. Este paradigma ha inspirado nuevas

lity without precedent and constitutes the basis of an opening of nursing scien-

concepciones de la disciplina enfermera entre ellas, la teoría del Cuidado Humano, desarrollada por la Dra. Jean Watson. • El cuidar es el núcleo de la profesión enfermera; no obstante, analizando el con-

ce towards the world. • This paradigm has inspired new conceptions of nursing discipline, among these, the theory of Human Care, developed by Dr J. Watson.

texto social y sanitario actual, debemos llevar a cabo un esfuerzo consciente pa-

• To care for the sick is the core of the nursing profession. Nevertheless, analy-

ra preservarlo dentro de nuestra práctica, de la formación, la investigación y de

sing the present social and healthcare context, we must carry out a conscious

la gestión de los cuidados.

effort to preserve this principle in the practice, the teaching, the research and

• La teoría del Cuidado Humano de J. Watson es una de las claves para lograr es-

the management of our profession.

te empeño. Su teoría aporta como conceptos principales los factores de cuida-

• The theory of Human Care from J. Watson is one of the keys to achieve this un-

do, el momento caring y desarrolla la relación transpersonal. Su teoría guía ha-

dertaking. Her theory provides as the main concepts re factors and the moment

cia un compromiso profesional orientado por normas éticas. Este compromiso

of “caring”, and also develops a transpersonal relation. Her theory serves as a

ha de ser un factor motivador esencial en el proceso de cuidado.

guide towards a professional commitment governed by ethical norms. This

• El artículo también describe la aplicación de su teoría en la práctica asistencial, la gestión, la formación y la investigación.

commitment must be an essential motivating factor in the care process. • The paper also describes the application of her theory in the daily provision of

Palabras clave:

care, management, training, and in research.

Teoría del cuidado humano; Watson; momento de cuidado; relación transperso-

Key words:

nal.

Theory of human care; Watson; caring moment; transpersonal relation.

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Introducción Para que el conocimiento enfermero crezca y progrese es importante que se difunda y se entienda. De este modo, se pueden establecer sus implicaciones y el desarrollo de futuras direcciones. El pensamiento enfermero siempre ha utilizado conceptos, hipótesis de trabajo, asunciones y presunciones para comprender el mundo de la Enfermería y de los cuidados enfermeros. Es difícil imaginar cómo se puede trabajar sin pensamiento crítico ni modelos conceptuales que guíen la práctica, la formación, la investigación y la gestión de los cuidados enfermeros (1). La disciplina enfermera, lógicamente, ha evolucionado en el contexto de los acontecimientos históricos y sociales. Sin embargo, no debemos olvidar que ha sido sólo en los últimos 30 años, cuando se ha iniciado el análisis del pensamiento enfermero, básicamente, debido al desarrollo de la investigación en Enfermería y a la evolución hacia un lenguaje conceptual (2). Sobre la base de los trabajos de las enfermeras teorizadoras se han establecido cuatro niveles de conceptualización que permiten precisar lo esencial de la disciplina enfermera (1). El paradigma de la transformación representa un cambio de mentalidad sin precedentes y constituye la base de una apertura de la ciencia enfermera hacia el mundo. Este paradigma ha inspirado nuevas concepciones de la disciplina enfermera, entre ellas, la teoría del Cuidado Humano, desarrollada por Jean Watson (3). A raíz del V Simposium Internacional de Diagnósticos de Enfermería celebrado en Valencia, durante los días 13 y 14 del mes de mayo de 2004, tuvimos la oportunidad de tomar un café con la Dra. Jean Watson después de su brillante exposición acerca de su teoría. La conversación se mantuvo durante unos 90 minutos y la experiencia fue muy interesante a la vez que enriquecedora. Esto nos llevó a plantearnos la realización de este artículo que tiene por objetivo difundir y facilitar la comprensión de su teoría desarrollada a partir de 1979, con la particular visión que nos aportó la Dra. Watson durante la entrevista.

Jean Watson El cuidar es el núcleo de la profesión enfermera; no obstante, analizando el contexto social y sanitario actual, debemos llevar a cabo un esfuerzo consciente para preservarlo dentro de nuestra práctica asistencial, gestora, de formación y/o de investigación. La teoría del Cuidado Humano de J. Watson es una de las claves para lograr este empeño. La Dra. Watson nació en Virginia y vive en Boulder, Colorado, desde 1962. En la Universidad de Colorado, cursó los estudios de Enfermería y Psicología, un Máster de Enfermería en Salud Mental y el doctorado en

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Psicología y Asesoramiento Educativo. En la actualidad, ostenta el cargo de Distinguished Professor of Nursing Endowed Chair in Caring Science en la University of Colorado Health Sciences Center. Fundó el Center for Human Caring, que actualmente dirige. Durante la entrevista, tuvimos la oportunidad de percibir en ella misma el mensaje implícito de su teoría. Su manera de comunicarse, su actitud, su expresión verbal y no verbal transmite la unidad que existe entre la mente, el cuerpo y el espíritu, así como el respeto hacia las opciones y decisiones que toman los demás. Ha publicado numerosos trabajos (3-7) que describen la evolución de su teoría en la que vamos a profundizar a continuación.

La filosofía y la ciencia del cuidado Watson, como otras teorizadoras, fundamenta su trabajo en las ciencias humanísticas, situado en la corriente de pensamiento de la Transformación, que considera que un fenómeno es único, en interacción recíproca y simultánea con el mundo que lo envuelve y que, por eso mismo, lo puede transformar (1). La Escuela del Caring a la que pertenece, junto a Leininger (1981), Gaut (1981), Benner y Wrubel (1989), Collière (1982), Roach (1984) y Parse (1981), entre otras, se fundamenta en filósofos como Heidegger (1927) y Marcel (1961); en teólogos como Buber (1959); y en psicólogos como May (1971), Mayeroff (1971), Gilligan (1982) y Noddings (1984). Recapitulando sus postulados, entienden el caring como la base de la existencia humana, la preocupación por los otros, la ayuda a la persona a realizarse y a actualizarse, una manera de ser y de estar en relación con otros humana, una manera de estar en el mundo, un elemento esencial para toda adaptación, una relación de co-presencia y de reciprocidad (8). En las últimas décadas, algunas enfermeras como Watson, a partir de su experiencia, han aportando a la definición de cuidado nuevas dimensiones. Esta nueva dimensión del cuidado se denomina caring. Watson, junto a Benner, Wrubel y Parse, se basa en una perspectiva fenomenológica según la cual el cuidado es un fenómeno impregnado de subjetividad que conduce a preocuparse por las experiencias de la otra persona (8). También parte del humanismo existencial que tiene en cuenta la globalidad de la experiencia de la persona en un momento específico de su existencia y de la espiritualidad. Considera la persona poseedora de un cuerpo, una mente y un espíritu, situando el cuerpo en el espacio y la mente y el espíritu en el aquí y el ahora (9). Watson entiende que el dominio de la Enfermería es la aplicación del cuidado en el mantenimiento o recuperación de la salud, así como al apoyo en el proceso del

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fin de la vida y en el momento de la muerte. Su teoría guía hacia un compromiso profesional orientado por normas éticas. Este compromiso ha de ser un factor motivador esencial en el proceso de cuidado. Según ella, la calidad de las intervenciones de la enfermera se basa en la participación de la enfermera-persona y del paciente-persona y en el conocimiento amplio del comportamiento humano, sus respuestas, sus necesidades, sus fuerzas y límites. Un saber reconfortar, tener compasión y empatía (8). También contempla el desarrollo personal y profesional, el crecimiento espiritual, la propia historia de vida de la enfermera, sus experiencias anteriores, las oportunidades de estudio, sus propios valores y creencias y su relación con ella misma y con los demás. Las intervenciones relacionadas con el cuidado humano, constituyen lo que Watson denomina “Factores del Cuidado” (“Carative Factors”) que proporcionan a la enfermera un marco de referencia para su práctica. El origen y la evolución de estos factores se muestran en la Tabla 1. La relación transpersonal es otro aspecto destacable de la teoría de Watson. Es la que se establece entre la enfermera ejecutora del proceso y la persona, y se desarrolla en un clima de responsabilidad moral y actitud caring. Con un acompañamiento cálido sin emisión de juicios se puede ayudar a la persona a que exprese sus sentimientos, potenciando así su dignidad y entendiendo el significado de la experiencia. La consecuencia de la interacción transpersonal es la mejoría en la labor de la enfermera en relación con los pacientes, ya que así detecta las condiciones auténticas en que se desenvuelven las otras personas.

Otro concepto dinamizador en la teoría de Watson es el momento Caring. Este momento, en el que no hay ni tiempo ni espacio, es donde se desarrolla el contacto con la otra persona. Es el momento donde se produce la conexión corporal y espiritual; es un momento especial, único, de contacto humano a nivel profundo, donde deben utilizarse acciones, palabras, lenguaje corporal y no verbal, sentimientos, intuición, pensamientos, tacto y energía, para conectar de manera adecuada con las personas (10).

¿Qué nos aporta la teoría de Watson? Actualmente nos encontramos en un espacio de convivencia cada vez más diverso y plural. En el ámbito sanitario las redes adquieren complejidades a medida que van absorbiendo poblaciones de orígenes distintos con necesidades desiguales y donde el cuidado de la persona y la atención a sus necesidades pasan a ser acciones con un sentido complejo y fundamental, ligado a múltiples factores simbólicos individuales entrelazados, entre otros, con los culturales y los éticos. Surge la necesidad de acercarse al ser humano y repensar las relaciones y los cuidados. El reto de la diferencia está transformando los modelos asistenciales. Las instituciones se ven obligadas a adaptarse a los nuevos tiempos (11). Es preciso que los profesionales se comprometan a adoptar nuevos modelos/teorías que guíen una práctica participativa adaptada a las demandas de una sociedad cada vez más plural y dinámica. La teoría de Watson surge, en parte, como respuesta a una observación de los continuos cambios producidos en las organizaciones sanitarias, con un enfoque excesivamente médico, técnico y, a su vez, económico, que va

Tabla 1. Factores del cuidado: origen y evolución (10) Factores originales de cuidados (1979) 1. Formación de un sistema de valores humanístico y altruista. 2. Instilación de fe y esperanza. 3. Cultivo de la sensibilidad hacia uno mismo y los demás. 4. Desarrollo de la relación de cuidados humanos, de ayuda y confianza. 5. Promoción y aceptación de la expresión de sentimientos positivos y negativos. 6. Uso de procesos creativos para la solución de problemas. 7. Promoción de la enseñanza y el aprendizaje transpersonal. 8. Disposición para crear un entorno mental, físico, social y espiritual corrector y/o de apoyo. 9. Ayuda a la satisfacción de las necesidades humanas. 10. Aceptación de las fuerzas existenciales, fenomenológicas y espirituales.

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Proceso de cáritas clínico (2000) 1. Práctica afectuosa, amable y ecuánime dentro del contexto del cuidado consciente. 2. Presencia auténtica que permita y contemple el sistema profundo de creencias y el mundo subjetivo del cuidador y de la persona cuidada. 3. Cultivo de las prácticas espirituales y transpersonales yendo más allá de uno mismo. 4. Desarrollo y mantenimiento de una relación de ayuda y confianza, estableciendo una relación auténtica de cuidado. 5. Promoción y aceptación de la expresión de sentimientos positivos y negativos. 6. Uso sistemático de un proceso creativo de caring que fomente la sanación humanitaria. 7. Adquirir experiencia en el proceso enseñanza-aprendizaje en la relación con las personas. 8. Proveer de un entorno de soporte y protección a nivel mental, físico, social y espiritual, potenciando el confort, la dignidad y la paz. 9. Administrar cuidados fundamentales contemplando el cuerpo, la mente y el espíritu. 10. Permitir verbalizar la dimensión existencialista de la propia vida y muerte, ofreciendo cuidados espirituales (alma).

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en detrimento de los valores del cuidado y de la Enfermería (12). Por tanto, considera que es necesario humanizar los cuidados –núcleo de nuestra profesión– ya de por sí sumergidos en un sistema de salud burocratizado, proporcionando un sistema de valores que contribuya a fomentar una profesión más social, moral y científica, relacionada con un compromiso hacia los cuidados humanos en la teoría, en la práctica y en la investigación (12). El trabajo de Watson nace también a raíz del vacío de significado filosófico de la naturaleza de nuestra práctica y de las profundas dimensiones de nuestro trabajo en un entorno confinado y controlado por agentes externos, instituciones que junto con la medicina occidentalizada agravan la pérdida de la propia herencia enfermera y su aplicación. El consumo tan elevado de competencia tecnológica por las demandas modernas sugirió a Watson la necesidad de desarrollar las competencias ontológicas tan esenciales para la madurez y la supervivencia de la Enfermería como una profesión del cuidado-sanación diferente (13). En esta línea, y según la misma referencia, los valores del cuidado de las enfermeras han estado sumergidos, situación similar en la que, a nuestro entender, se encuentra la Enfermería en nuestro ámbito. En la actualidad y en nuestro contexto, la teoría de Watson nos guía hacia una toma de conciencia de la esencia de nuestra profesión, el cuidado, y reformula su implementación en las diferentes áreas de actuación: asistencia, gestión, formación e investigación.

En el área de la asistencia La implementación de la teoría del cuidado no es posible en la práctica sin el soporte gestor ni institucional, ya que requiere un tejido de soporte sólido para proporcionar unos cuidados de calidad coherentes con su filosofía. Como paso hacia el futuro la teoría que nos ocupa incorpora las intervenciones terapéuticas no tradicionales incluidas en los procesos de cuidados. Son en estos 10 procesos de caritas clinique, donde se reconoce el arte de la Enfermería y donde los procesos de reflexión se convierten en procesos creativos (Tabla 1). La apertura al mundo conlleva reorientar y ampliar las líneas de trabajo con la interdisciplinariedad y lo que ello significa: participación, respeto, unicidad y reciprocidad en los equipos de trabajo. El interés enfermero de esta apertura va más allá; se extiende, entre otras, a lo intercultural, a la pobreza, a las diferencias, al significado de la vivencia, a las percepciones, etc. El objetivo de Enfermería según el enfoque de cuidados de Watson es mejorar la atención a las personas, su dignidad e integridad. En esencia, las enfermeras tienen un compromiso social de ayudar y enseñar a los individuos a alcanzar un alto nivel de bienestar y sanación y descubrir

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nuevos significados a través de la propia experiencia (14). Las relaciones interpersonales entre los cuidadores y los pacientes mejoran y adquieren un significado relevante y una profunda conexión (15). El ratio enfermerapaciente aumenta al reconocerse el momento del Caring, ya que comporta actitudes esenciales como el respeto a uno mismo y a los otros, la sensibilidad y la preocupación hacia el otro, la autenticidad, la presencia y la disponibilidad, la calma, la paciencia, el respeto a los ritmos, la honestidad y la confianza y el reconocer la capacidad de autorealización y los recursos del otro.

En el área de la gestión A través del compromiso de la gestión enfermera se genera un clima que favorece los cuidados enfermeros y la salud en el trabajo, promoviendo la calidad de los cuidados. Así lo avalan Cara y Duquette (16), señalando que la teoría del cuidado de Watson promueve un clima favorecedor para el crecimiento personal de cuidadores y cuidados. Ello genera una autorealización personal y profesional y proporciona valores para un mayor compromiso con la profesión. El cambio de modelo organizativo comporta elaborar políticas de cuidados priorizando las personas, frente a la burocracia y a las rígidas estructuras protocolarias; significa también ser líderes enfermeros que faciliten, dentro de las organizaciones, la obtención de los recursos necesarios para proporcionar unos cuidados coherentes a una misión humanista. Los gestores, al demostrar en sí mismos las actitudes adecuadas, podrían modificar los valores del cuidado en las mismas enfermeras y crear grupos basados en la ontología del cuidado. Los gestores son promotores de salud y de recursos para los cuidados de excelencia. Su visión es revolucionaria, ya que reconoce que el ser humano no puede ser tratado como un ser disociado.

En el área de la formación Los resultados del estudio de Cara (14) muestran que la experiencia práctica y del entorno del trabajo son los mayores componentes que contribuyen al aprendizaje del cuidado. Los informantes del estudio consideraban que aprendían de sus pacientes, de las familias, de los colegas, de los gestores y de la filosofía y políticas institucionales. La mayoría de autores señalan que los estudiantes reconocen en sus profesores la importancia de las actitudes del cuidado para su aprendizaje. Poco se conoce sobre el actual proceso de aprendizaje del cuidado (14). Hay autores que señalan la experiencia como punto clave para un cuidado efectivo y que están en desacuerdo en un aprendizaje teórico (14). Según los resultados del estudio de Cara, que fueron congruentes con los estudios anteriormente comenta-

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dos, los estudiantes pueden aprender sobre el cuidado a través de situaciones de cuidado simuladas, analizando las interacciones que se establecen entre sus profesores y sus compañeros.

ción transpersonal con un enfoque de investigación multicultural.

Asimismo, el aprendizaje del cuidado se realiza también desde dos vertientes. La primera, la que aporta el estudiante desde sus propias referencias socioculturales, su experiencia, que le han ido configurando unos valores, unas creencias y un conocimiento personal. El educador debe ser sensible a esa unicidad a las ideas que aporta el alumno sobre el cuidado, además de utilizarlas como un marco organizado desde el cual se ayude al estudio de los diversos conceptos de la Enfermería. Así, se potencia la creatividad del estudiante. La segunda vertiente viene dada por el aprendizaje curricular y comprende una ciencia y un arte. La primera, representa la epistemología de la Enfermería, mientras que el arte empieza cuando las estudiantes/enfermeras acompañan a los pacientes buscando significado frente a una situación. Una enfermera con muchos conocimientos que no es compasiva, no es ni mejor ni peor que otra que sea compasiva pero sin conocimientos (14).

La obra de Watson no deja indiferente a las enfermeras, crea opinión en un sentido u otro y proporciona numerosos elementos de reflexión. Algunos autores ya se han manifestado en términos de considerar su teoría como compleja y difícil de entender, especialmente, para las enfermeras que no tengan una base artística que les pueda facilitar su aplicación (8) y que apunta hacia un alto nivel de abstracción, sobre todo cuando aborda conceptos relacionados con la fenomenología y el pensamiento existencial. Su aportación supone una aproximación importantísima al núcleo del cuidado.

A través del conocimiento de la diversidad los educadores pueden estimular a los estudiantes a apreciar la unicidad de cada persona; centrando el significado específico de cada historia se alimenta la compasión, que es fundamental para las relaciones futuras entre las enfermeras y sus pacientes (14).

BIBLIOGRAFÍA

Utilizando el estudio de casos como un medio de enseñanza de la práctica de la Enfermería se promueve el diálogo para poder ayudar a los estudiantes a ser críticos con el actual cuerpo de conocimientos enfermeros. Se espera que los estudiantes pasen de una actitud pasiva a otra más crítica, activa y participativa. El docente, por su lado, deja de ser un elemento distante, mero transmisor de conocimientos, y pasa a ser un estrecho colaborador optimizando la comunicación y el intercambio con la consecuente facilitación del proceso enseñanza-aprendizaje.

En el área de la investigación Para mejorar el cuerpo de conocimientos relativo a los cuidados se requiere continuos estudios enfermeros del tipo cualitativo y cuantitativo proyectados hacia los distintos campos de aplicación del cuidado. La perspectiva del cuidado de Watson es una mirada desde un ángulo distinto que aporta nuevos interrogantes para la investigación, en concreto, desde el punto de vista existencial y fenomenológico. Watson y otras autoras realizan principalmente estudios participativos, interpretando significados de las vivencias en diferentes situaciones de salud. Otros autores (17,18) apuntan la compatibilidad de la concepción de Watson de un ideal moral y de la rela-

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Consideraciones finales

Según su propia autora, la teoría del Caring reitera de manera continua la necesidad de buscar un nuevo conocimiento y una nueva práctica del cuidado que debe informarse desde los valores humanos y la esencia del cuidado (19).

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