Terapéutica Prevención secundaria de la cardiopatía isquémica Carlos Brotons Cuixart y Núria Soriano Palacios Unidad de Investigación.CAP Sardenya. Servei Català de la Salut. Barcelona. España.

La prevención secundaria de la cardiopatía isquémica tiene como objetivo reducir el riesgo de un nuevo episodio cardiovascular y la muerte en pacientes que ya habían presentado un evento coronario. Para conseguirlo se deben modificar los estilos de vida, controlar los factores de riesgo y utilizar fármacos profilácticos.

Puntos clave • Los objetivos principales de la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica son mantener unos buenos hábitos de estilos de vida, conseguir unas cifras de presión arterial < 140/90 mmHg (< 130/80 mmHg en pacientes diabéticos), conseguir unas cifras de colesterol total < 175 mg/dl (si es posible < 155 mg/dl), y colesterol unido a las lipoproteínas de baja densidad (cLDL) < 100 mg/dl (si es posible ≤ 70 mg/dl) y en pacientes diabéticos conseguir una hemoglobina A1c (HbA1c) < 6,5%. • Todos los pacientes que han presentado una cardiopatía isquémica deberían tratarse con aspirina a dosis bajas (75-100 mg), bloqueantes b, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) y estatinas (en caso de cLDL > 100 mg/dl), siempre y cuando no haya contraindicaciones. • Se debe considerar el clopidogrel en los pacientes que no toleren la aspirina, y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) en pacientes que no toleren los IECA. • En caso de presentar además insuficiencia cardíaca y/o función ventricular deprimida, se debe considerar la adición de inhibidores de la aldosterona (espironolactona o eplerenona).

Magnitud del problema de la cardiopatía isquémica Las enfermedades del sistema circulatorio constituyen la primera causa de muerte para el conjunto de la población española. En el año 2005 causaron en España 126.907 muertes (57.742 en varones y 69.165 en mujeres), lo que supone el 33% de todas las defunciones (29% en varones y 37% en mujeres), con una tasa bruta de mortalidad de 292 por 100.000 habitantes (270 en varones y 314 en mujeres)1. Los 2 componentes principales de las enfermedades del sistema circulatorio son la enfermedad isquémica del corazón y la enfermedad cerebrovascular, que en conjunto producen casi el 60% de la mortalidad cardiovascular total. En España la enfermedad isquémica cardíaca es la que ocasiona un mayor número de muertes cardiovasculares (31%). Este porcentaje es mucho mayor en varones (38%) que en mujeres (25%). La preponderancia de la enfermedad isquémica del corazón se produjo por primera vez en el año 1996, y se debe a la mayor caída relativa del riesgo de muerte cerebrovascular respecto a la muerte por coronariopatía. Cabe destacar que en los varones empieza a predominar la enfermedad isquémica del corazón sobre la cerebrovascular casi 10 años antes, en 1987. En las mujeres la diferencia de la enfermedad cerebrovascular sobre la coronariopatía se va acortando, aunque todavía predomina la primera. Las tasas ajustadas de mortalidad por enfermedad isquémica del corazón han disminuido ligeramente en el período 197520042. Sin embargo, y debido fundamentalmente al envejecimiento de la población, el número de muertes por coronariopatía ha aumentado, por lo que el impacto asistencial y social de estas enfermedades aumentará a lo largo de las próximas décadas. La tasa de morbilidad hospitalaria de la enfermedad isquémica del corazón fue de 338 por 100.000 habitantes (476 en los varones y 205 en las mujeres)1. La tendencia de las tasas de morbilidad hospitalaria de la enfermedad isquémica del corazón en los últimos años ha aumentado más que la cerebrovascular. Dentro de la enfermedad isquémica del corazón, el infarto agudo de miocardio ha aumentado menos que las otras formas de la enfermedad isquémica cardíaca, de tal forma que desde el año 1982 el infarto agudo de miocardio ha dejado de ser la causa más frecuente de morbilidad hospitalaria por cardiopatía isquémica.

Prevención secundaria de la cardiopatía isquémica La prevención secundaria de la cardiopatía isquémica tiene como objetivo reducir el riesgo de un nuevo episodio cardio-

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Terapéutica Tabla I.

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Fármacos profilácticos en prevención secundaria

Cardiopatía isquémica Antiagregantes/Anticoagulantes Estatinas IECA/ARA-II

Fármacos profilácticos Los fármacos profilácticos (tabla I) han demostrado que reducen la morbilidad o la mortalidad cardiovascular en pacientes que han presentado una cardiopatía isquémica.

IAM Añadir bloqueantes b (tabla III) IAM + insuficiencia cardíaca Añadir antagonistas de la aldosterona ARA-II: antagonista de los receptores de la angiotensina; IAM: infarto agudo de miocardio; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.

Tabla II.

Uso de antiagregantes/anticoagulantes

Pacientes

Uso de antiagregantes

Pacientes coronarios estables

AAS o clopidogrel

Colocación stent convencional

AAS + clopidogrel 1 mes

Colocación stent farmacoactivo

AAS + clopidogrel 1 año

SCASEST (síndrome coronario agudo sin elevación del ST)

AAS + clopidogrel 1 año

SCACEST (síndrome coronario agudo con elevación del ST)

AAS + clopidogrel 1 mes

Alto riesgo tromboembólico tras un IAM

Anticoagulantes

Pacientes anticoagulados

Seguir con anticoagulantes

Intolerancia a AAS y a clopidogrel en IAM

Anticoagulantes

AAS: ácido acetilsalicílico; IAM: infarto agudo de miocardio.

vascular y la muerte en pacientes que ya habían presentado un episodio coronario, y por tanto, mejorar la supervivencia de estos pacientes. Hay abundante evidencia científica que ha demostrado la eficacia de determinadas intervenciones farmacológicas y no farmacológicas en la reducción de la morbimortalidad en los pacientes que han padecido una enfermedad coronaria. Los objetivos principales de la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica son los siguientes3: −S  uprimir el hábito tabáquico. −M  antener una alimentación saludable. −P  racticar 30 min al día de actividad física moderada. −M  antener un índice de masa corporal < 25 kg/m2. − Evitar la obesidad troncular. − Conseguir unas cifras de presión arterial < 140/90 mmHg (< 130/80 mmHg en pacientes diabéticos). − Conseguir unas cifras de colesterol total < 175 mg/dl (si es posible < 155 mg/dl), y colesterol unido a las lipoproteínas de baja densidad (cLDL) < 100 mg/dl (si es posible ≤ 70 mg/dl). − En pacientes diabéticos conseguir una HbA1c < 6,5%. − Utilización de fármacos profilácticos en los casos en que estén indicados. Para conseguir estos objetivos se deben modificar los estilos de vida (tabaquismo, obesidad, ejercicio físico), utilizar tratamiento farmacológico cuando sea necesario para el control de los factores de riesgo para llegar a los objetivos terapéuticos, y 36

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utilizar fármacos profilácticos, siempre y cuando no haya contraindicaciones.

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Antiagregantes Se ha demostrado que el tratamiento antiagregante plaquetario (tabla II) reduce el riesgo de accidentes vasculares graves en pacientes de alto riesgo cardiovascular. Dosis de 75-150 mg diarios de ácido acetilsalicílico (AAS) son tan efectivas como dosis más altas y, además, se asocian a un menor riesgo de sangrado4. En caso de existir una contraindicación formal (alergia o intolerancia, asma inducida por AAS) puede utilizarse clopidogrel5. La doble antiagregación (AAS más clopidogrel) está indicada durante un período variable de tiempo en las siguientes circunstancias, particularmente tras haber presentado un síndrome coronario agudo6: – De un mes a un año: tras revascularización con implantación de stent, desde un mes en stent convencional hasta un año en stent recubiertos con fármacos (debido al riesgo de trombosis tardía, se recomienda mantener al menos un año hasta conocer nuevos resultados de estudios actualmente en marcha). –U  n año, tras un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, revascularizado o no7. – Al menos 4 semanas, tras un infarto de miocardio con elevación del ST8. No hay evidencia de que la doble terapia sea superior al uso de sólo AAS en pacientes coronarios estables9.

Anticoagulantes La indicación de la anticoagulación oral (tabla II) después de padecer un infarto de miocardio se debe hacer sólo en aquellos pacientes con alto riesgo tromboembólico, por ejemplo, con fibrilación auricular, aneurisma ventricular izquierdo, con antecedentes o presencia de enfermedad tromboembólica venosa, así como en el infarto de miocardio reciente con la presencia de un trombo intraventricular demostrado mediante ecocardiografía10-12. En aquellos pacientes tratados con Sintrom® por otra indicación (válvula protésica, trombosis venosa recurrente, fibrilación auricular) se debe continuar con el tratamiento con Sintrom®. Aunque algunos ensayos clínicos que comparaban el efecto de los anticoagulantes asociados al AAS frente a sólo AAS han mostrado mayor reducción de la mortalidad cardiovascular, el riesgo de hemorragia también aumentaba con la combinación, por lo que la actitud debería ser muy prudente; si se considerase esta combinación debería ser en pacientes con muy bajo riesgo de sangrado13. Aquellos pacientes que han padecido un infarto de miocardio y no toleran ni AAS ni clopidogrel el tratamiento con Sintrom® a intensidad moderada (INR 2-3) debe considerarse durante al menos 4 años13.

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Terapéutica Tabla III. IAM

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Uso de bloqueantes b

Propranolol Timolol Metoprolol Acebutolol Atenolol

IAM + IC y/o disfunción ventricular izquierda sistólica Bisoprolol Carvedilol Metoprolol IAM: infarto agudo de miocardio; IC: insuficiencia cardíaca.

Bloqueantes b La indicación fundamental de los bloqueantes b (tabla III) comprende las personas que han presentado un infarto agudo de miocardio con el objetivo de reducir la mortalidad14. A mayor gravedad del infarto agudo de miocardio se ha demostrado un mayor beneficio clínico (pacientes mayores de 50 años, con infarto previo, angina de pecho, hipertensión, en tratamiento con digoxina, que tengan fallo eléctrico o mecánico transitorio o con elevada frecuencia cardíaca). La utilización de los bloqueantes b estaría contraindicada en pacientes que además padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica y bloqueo cardíaco o bradiarritmia. Tres tipos de bloqueantes b (bisoprolol, metoprolol y carvedilol) han demostrado su eficacia en reducir la mortalidad en pacientes que han presentado un infarto de miocardio y que se acompañan además de insuficiencia cardíaca15-18. El nevivolol ha demostrado reducir la tasa de hospitalizaciones en pacientes ancianos, pero no la mortalidad global19.

Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina Estos fármacos están indicados en pacientes con insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular izquierda asintomática, siendo su beneficio clínico y pronóstico aditivo al de los bloqueantes b. Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) han demostrado su eficacia con síntomas o signos de disfunción ventricular izquierda secundaria a enfermedad coronaria o hipertensión arterial. Una revisión sistemática de ensayos clínicos comparó los IECA con placebo en pacientes tras un infarto de miocardio y con manifestaciones clínicas de insuficiencia cardíaca congestiva o disfunción ventricular moderada, demostrando la eficacia de los mismos en la reducción de la mortalidad y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca congestiva20. Otros ensayos clínicos posteriores han demostrado también la eficacia de los IECA en los pacientes con enfermedad coronaria sin insuficiencia cardíaca o hipertensión arterial confirmada en la prevención de la mortalidad cardiovascular21, por lo que los IECA se recomendarían en todo paciente con enfermedad coronaria con independencia de la función ventricular o la presencia de insuficiencia cardíaca, siempre y cuando no haya contraindicaciones. En los pacientes con enfermedad coronaria estable sin insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular el tratamiento con IECA se asocia a una modesta reducción de la mortalidad total y cardiovascular, del infarto de miocardio no mortal y de revascularización coronaria. El inicio del tratamiento con IECA

se debe hacer con una dosis apropiada, para posteriormente ir incrementando la dosis cada 1 o 2 semanas hasta llegar a la dosis óptima. A aquellos pacientes con intolerancia o alergia a los IECA se les puede dar un antagonista de los receptores de angiotensina (ARA-II). La función renal, electrolitos y presión arterial debe determinarse antes de empezar el tratamiento con IECA o ARAII, y a las 1-2 semanas de empezar el tratamiento. Mientras se va haciendo la titulación los pacientes también deben ir monitorizándose hasta que se alcanza la dosis óptima. Después la determinación se debe hacer al menos una vez al año y con más frecuencia si hay un aumento del riesgo de deterioro renal.

Tratamiento hipolipemiante Una revisión sistemática de todos los ensayos clínicos con estatinas comparando con placebo o tratamiento habitual tanto en prevención primaria como en prevención secundaria demostró que por cada 39 mg/dl de reducción del colesterol unido a las lipoproteínas de baja densidad (cLDL) (equivalente a 1 mmol/ l) se obtiene un descenso significativo de la mortalidad total del 12% (riesgo relativo [RR]: 0,88; intervalo de confianza [IC del 95%], 0,84-0,91), de los episodios coronarios mayores (infarto de miocardio y mortalidad coronaria) del 23% (RR = 0,77; IC del 95%, 0,74-0,80) y del ictus del 17% (RR = 0,83; IC del 95%, 0,78-0,88)22. Las dosis diarias de estatinas más habituales utilizadas en estos ensayos clínicos son las siguientes: simvastatina, 20 a 40 mg; lovastatina, 20 a 40 mg; pravastatina, 40 mg; fluvastatina, 40 a 80 mg, y atorvastatina, 10 mg22. Los subgrupos donde se han mostrado eficaces las estatinas en la reducción de los episodios coronarios mayores incluyen los mayores o menores de 65 años, varones y mujeres, con y sin enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial o diabetes y valores altos y bajos de cLDL, colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad (cHDL) y triglicéridos22. La reducción del colesterol total y del cLDL tras un infarto de miocardio es eficaz en la reducción de la mortalidad global, la mortalidad cardiovascular y riesgo de episodios cardiovasculares no mortales. La magnitud del beneficio depende directamente del riesgo cardiovascular y de la reducción absoluta del LDL, estableciéndose una relación lineal entre el descenso absoluto de LDL y la reducción de episodios coronarios mayores o cardiovasculares. Los estudios sugieren que entre concentraciones de colesterol total de 155-310 mg/dl el tratamiento ofrece beneficios cualquiera que sea el nivel basal de colesterol. Se ha demostrado que una estrategia de tratamiento por objetivo (LDL < 80 mg/dl) en pacientes con infarto de miocardio, angina inestable o tratados con revascularización reduce de manera significativa la enfermedad coronaria (infarto de miocardio no mortal, muerte cardíaca, reanimación cardiovascular y angina inestable) frente al tratamiento habitual (RR = 0,83; IC del 95%, 0,71-0,97). Este tratamiento intensivo no ha demostrado su eficacia en la reducción del número de ictus (RR = 0,87; IC del 95%, 0,55-1,38) o de la mortalidad total (RR = 0,92; IC del 95%, 0,72-1,18). Otros estudios comparan dosis altas de estatinas frente a dosis más bajas23-26 consiguiendo una reducción adicional del LDL entre 1524 y 33 mg/dl23. El estudio TNT, que compara dosis de atorvastatina 10 mg/día frente a 80 mg/día, es el único que consigue reducciones significativas en los episodios coronarios mayores (RR = 0,80; IC del 95%, 0,69-0,92), aunque el benefi-

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cio absoluto observado sea inferior al obtenido cuando se comparan dosis habituales de estatinas con placebo. El estudio MIRACL pone de manifiesto que el tratamiento precoz con estatinas en pacientes que han padecido un síndrome coronario agudo se ha visto que mejora la supervivencia a largo plazo27.

Antagonistas de la aldosterona La utilización de antagonistas de la aldosterona (espironolactona o eplerenona) en pacientes que presentan signos clínicos de insuficiencia cardíaca congestiva y/o disfunción ventricular izquierda sistólica tras un infarto agudo de miocardio reduce la mortalidad y el riesgo de nuevas hospitalizaciones por episodios cardiovasculares incluida la insuficiencia cardíaca28,29. Los antagonistas de la aldosterona deberían darse preferiblemente después de la introducción del tratamiento con bloqueantes b e IECA y entre 3 y 14 días tras el episodio de IAM13. La función renal y el potasio sérico deben monitorizarse durante el tratamiento con antagonistas de la aldosterona. Si se produce hiperpotasemia se debería reducir la dosis a la mitad o incluso suspenderla. J

Errores habituales • No se debe suspender el Sintrom® en aquellos pacientes que por una razón médica justificada ya lo estaban tomando antes de presentar la cardiopatía isquémica. • En general se debe evitar la asociación de Sintrom® con AAS o clopidogrel, por el alto riesgo de hemorragia. •L  a introducción de IECA, ARA-II o bloqueantes b debe realizarse en la dosis apropiada, para posteriormente ir incrementándolas cada 1 o 2 semanas hasta llegar a la dosis óptima. •L  a función renal, electrolitos y presión arterial debe determinarse antes de empezar el tratamiento con IECA o ARA-II, y 1-2 semanas después de empezar el tratamiento. Después la monitorización se debe hacer al menos una vez al año y con más frecuencia si hay un aumento del riesgo de deterioro renal. •S  i se prescriben antagonistas de la aldosterona debe iniciarse el tratamiento entre 3 y 14 días después del episodio de infarto agudo de miocardio y preferiblemente después de la introducción del tratamiento con bloqueantes b e IECA y determinando la función renal y el potasio sérico.

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