TETRACICLINAS Y CLORANFENICOL El espectro de las tetraciclinas incluye principalmente a los siguientes organismos: Bacilos aeróbicos gram-negativos: Campylobacter jejuni, Citrobacter, Haemophilus influenzae, Helicobacter pylori, Klebsiella spp., Legionella sp., Yersinia enterocolitica. Cocos aeróbicos gram-negativos: Moraxella catarrhalis. Bacilos aeróbicos gram-positivos: Bacillus anthracis, Propionibacterium acnes. Cocos aeróbicos grampositivos: Staphylococcus aureus (resistentes a meticilina), Staphylococcus saprophyticus, moniliformis y pneumoniae; Streptococcus pneumoniae. Bacilos anaerobios gram-positivos: Actinomyces israelí, naeslundii, odontolyticus. Misceláneo: Bartonella henselae y quintana, Chlamydia pneumonia, psittaci y trachomatis, Mycoplasma fermentans, pneumoniae y spp, Rickettsia species y Ureaplasma urealyticum. Además de micobacterias y espiroquetas, incluyendo a Leptospira interrogans, Treponema pallidum y spp.1 Aunque el cloranfenicol es bacteriostático para la mayoría de gérmenes sensibles, es bactericida para H. influenzae, S. Pneumoniae y N. meningitidis. Se usa en infecciones causadas por Rickettsia sp, Yersinia pestis, Pseudomonas mallei y pseudomallei, así como en ehrlichiosis y abscesos cerebrales. El análisis de sensibilidad del CNDR para el 2004, no encontró resistencia de Streptococcus pneumoniae a cloranfenicol en menores de 5 años (N=6), ni en mayores de 5 años (N=6), tampoco encontró resistencia de Salmonella spp al mismo (N=48), ni resistencia de shiguella sonnei (N=13), boydii (N=1) y dysenteriae (N=1). Sin embargo, se detectó resistencia de Shiguella flexneri a cloranfenicol en un 65% (N=16).2

1. Johns Hopkins POC-IT (Points Of Care – Information Technology). Antibiotic Guide. Antibacterials. Last updated Nov. 2004. con acceso en http://hopkins-abxguide.org. 2. MINSA. Sensibilidad Nicaragua 2004 (Informe de análisis de vigilancia). Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia (CNDR). Junio de 2005.

Doxiciclina Como monohidrato e hiclato de doxiciclina, tabletas y cápsulas de 100 mg.

Indicaciones1,2,3,4 Primera elección en: • Granuloma inguinal por Calimatobacterium granulomatis. • Linfogranuloma venéreo por Clamidia sp. • Uretritis no gonocócica. • Epididimitis aguda de transmisión sexual (víctimas de ataque sexual violento); Bartolinitis; Cervicitis. • Enfermedad inflamatoria pélvica no gonoccócica. • Infecciones por micoplasma. • Enfermedad de Lyme. • Conjuntivitis de inclusión en los adultos. • Brucelosis; ornitosis; erliquiosis; tracoma; tifoidea; fiebre Q . Segunda elección en: • Erradicación del Helicobacter pylori. • Exacerbación aguda de la bronquitis crónica. • Sinusitis aguda. • Acné severo. • Actinomicosis. • Absceso pulmonar. • Artritis séptica adquirida en la comunidad. • Endocarditis por bacterias del grupo HACEK.5 • Enfermedad de los legionarios. Dosificación3,6 1. Johns Hopkins POC-IT (Points Of Care – Information Technology). Antibiotic Guide. Antibacterials. Last updated Nov. 2004. con acceso en http://hopkins-abxguide.org. 2. MINSA. Sensibilidad Nicaragua 2004 (Informe de análisis de vigilancia). Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia (CNDR). Junio de 2005. 3. Ministerio de Salud. Consenso de comité de expertos: Propuestas de uso de antimicrobianos para la Lista de Medicamentos Esenciales de Nicaragua 2004. Propuesta realizada por el grupo de revisión de infectología para la Lista de Medicamentos Esenciales de Nicaragua. Enero, 2005. 4. OPS/OMS. Modelo de guía clínica y formulario para el tratamiento de las enfermedades infecciosas. 2002. 5 El acrónimo HACEK se refiere a un grupo de bacilos gram negativos; Haemophilus spp (H. parainfluenzae, H. aphrophilus, y H. paraphrophilus), Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, y Kingella species. Estos organismos comparten y potencian la capacidad de producir infecciones del endocardio. Son responsables del 5 – 10% de los casos de endocarditis infecciosa, y primera causa infecciosa en personas en las que no se ha excedido el uso de medicamentos intravenosos.

Adultos: tratamiento de infección por clamidias, infección gonocóccica, enfermedad de lyme y sífilis, la dosis usual es de 100 mg cada 12 horas. Las duraciones de los tratamientos son de 6 semanas en caso de Brucelosis; en la sífilis en personas con alergia a penicilina, 30 días; en infecciones endocervical, rectal o uretral por clamidias, 7 días; en epididimitis-orquitis, 10 días. Para el resto de infecciones leves – moderadas, 100 mg cada 12 horas el primer día y luego 100 mg ID o 50 mg BID; en infecciones severas, 100 mg cada 12 horas. Dosis máxima de 600 mg por día en infección gonocóccica y 300 mg por día para el resto. Niños mayores de 7 años: 2 – 4 mg/kg divididos cada 12 – 24 hrs, máximo 200 mg/día. El primer día pueden darse 4 mg/kg BID, seguidos de 2.2 mg/kg ID. Efectos adversos6,7 Efectos que necesitan atención inmediata Mas frecuentes: coloración dental en niños, fotosensibilidad. Menos frecuentes diabetes insípida nefrogénica. Raros: hipertensión intracraneal benigna, hepatotoxicidad, pancreatitis. Efectos que necesitan atención si son persistentes Mas frecuentes: toxicidad del SNC, trastornos GI. Menos frecuentes sobrecrecimiento de hongos (prurito de área rectal, anal, llagas en boca y lengua), hipertrofia de papila (oscurecimiento o decoloración de la lengua). Precauciones Considerar el beneficio-riesgo en caso de asma, por el aumento del riesgo de crisis; diabetes insípida; insuficiencia hepática. Interacciones: el uso concomitante con suplementos de calcio, antiácidos, salicilatos de magnesio y colina, suplementos de hierro, laxantes con magnesio y bicarbonato de sodio disminuye la absorción de las tetraciclinas; barbituratos, carbamazepina y fenitoína, disminuye la concentración sérica de las tetraciclinas; con anticonceptivos a base de estrógenos disminuye la efectividad de éstos; puede aumentarse las concentraciones de 6. Formulario Modelo de la OMS. Edición español 2004. Sección Sexta: antimicrobianos. Sub-sección, aminoglucósidos, P. 111 – 112. 7. Thomson – Micromedex. USP-DI. Drug Information for the Health Care Professional. 24 th, 2004.

digoxina; el efecto bacteriostático de tetraciclinas interfiere el efecto bactericida de penicilinas; con vitamina A puede producirse hipertensión intracraneal benigna.6,7 Embarazo y lactancia: categoría de riesgo en el embarazo: D. Las tetraciclinas se distribuyen en la leche materna. Aunque las tetraciclinas pueden formar complejos no-absorbibles con el calcio de la leche materna, su uso no se recomienda debido a la posibilidad del manchado de los dientes del lactante, hipoplasia del esmalte, inhibición del crecimiento lineal del esqueleto, fotosensibilidad y candidiasis oral y vaginal en lactantes. Nivel de uso: H, CS y PS. Costo: tableta de 100 mg, C$2.23 – C$6.94.

Cloranfenicol Como palmitato (suspensión oral), 125 mg/5 mL y 250 mg/l mL; como succinato o glicinato (solución inyectable) en viales de 1 g.

Indicaciones1,2,3,4,5,6 Adultos: • Segunda alternativa en el tratamiento de la meningitis bacteriana aguda adquirida en la comunidad. • Segunda alternativa en celulitis por mordeduras de humanos y animales. • Tifoidea. • Bartonelosis baciliforme. • Epiglotitis por H. influenzae. 1. Buterworth Heinemann. The Use Of Antibiotics Fifth Edition, 1997. 2. Johns Hopkins POC-IT (Points Of Care – Information Technology). Antibiotic Guide. Antibacterials. Last updated Nov. 2004. con acceso en http://hopkins-abxguide.org. 3. Ministerio de Salud. Consenso de comité de expertos: Propuestas de uso de antimicrobianos para LMEN 2004. Propuesta realizada por el grupo de revisión de infectología para la LMEN de Nicaragua. Enero, 2005. 4. OPS/OMS. Modelo de guía clínica y formulario para el tratamiento de las enfermedades infecciosas. 2002. 5. OMS. Formulario Modelo de la OMS. Edición español 2004. Sección Sexta: antimicrobianos. 6. British Medical Association and Royal Pharmaceutical of Great Britain. British National Formulary. 48th edition; 2004 (on line). Consultado en mayo de 2005.

Niños: • Segunda elección en el tratamiento de la meningitis bacteriana aguda en niños de 3 meses hasta los 18 años, no se recomienda aplicar si hay resistencia de Haemophilus influenzae mayor del 10%. • Segunda alternativa para el tratamiento empírico inicial de la neumonía grave en menores de 5 años, hospitalizados. Dosificación En infecciones por microorganismos sensibles (PO, IV e infusión): Adultos y niños, 50 mg/kg al día divididos en 4 dosis; en infecciones graves (meningitis, septicemia y epiglotitis por Haemophilus), hasta 100 mg/kg al día. Menores de 2 semanas, 25 mg/kg al día divididos en 4 dosis; de 2 semanas a 1 año, 50 mg/kg al día divididos en 4 dosis. En epidemias de meningitis meningocócica: Adultos, 3 g en dosis única (inyección oleosa), y repetir a las 48 horas si es necesario; de 1 – 8 semanas, 250 mg en dosis única. De 2 – 11 meses, 500 mg dosis única. De 1 – 2 años 1 g en dosis única. De 3 – 5 años, 1.5 g dosis única. De 6 – 9 años, 2 g dosis única. De 10 – 14 años, 2.5 g dosis única. Mayores de 15 años, como en los adultos; las dosis se pueden repetir a las 48 horas si es necesario. Efectos adversos2,3,6 Ocasionales: trastornos gastrointestinales, incluyendo náuseas, vómitos, diarreas y dolor abdominal, cuando se administra en dosis superiores a 2 g/día, PO; supresión reversible y relacionada a la dosis de la médula ósea, particularmente con dosis mayores de 4 g al día (o niveles séricos mayores a 25 mcg/mL). Raros: anemia aplástica no relacionada a la dosis; “síndrome del bebé gris” con cianosis y colapso circulatorio. Precauciones4,6 Evite repetición de cursos y tratamientos prolongados; debe reducirse la dosis en caso de insuficiencia hepática e insuficiencia renal. Se recomienda el monitoreo de pruebas sanguíneas antes y periódicamente durante el tratamiento.

También se recomienda monitorear las concentraciones plasmáticas de cloranfenicol en neonatos. Contraindicaciones: embarazo, lactancia, porfiria.4,6 Interacciones: la administración concomitante con barbituratos, rifampicina acelera el metabolismo del cloranfenicol; aumenta las concentraciones plasmáticas de ciclosporina; aumenta el riesgo de agranulocitosis con clozapina; potencia el efecto anticoagulante de cumarínicos; reduce la respuesta a hidroxicobalamina (B12); aumenta las concentraciones de fenitoína; potencia el efecto de las sulfonilureas; posiblemente reduce el efecto contraceptivo de los estrógenos. Embarazo y lactancia: categoría de riesgo en el embarazo: C. No compatible con la lactancia materna.4,6 Nivel de uso: H (todas las presentaciones), CS (PO). Costo: como succinato amp. 1g, C$34.55 – C$50.27; como palmitato 125mg/5mL, C$35.54 – C$40.09