TIPOS DE DOLOR El dolor se puede clasificar por medio de siete factores que son: • DURACION. • AGUDO: • Limitado en el tiempo. • Componente psicológico escaso. • Perforación de vÃ-sceras huecas. • Músculo esqueléticos en relación a fracturas patológicas. • CRONICO. • No limitado. • Componente psicológico es alto. • VÃ-sceras no huecas. • Musculoesqueleticos. • PATOGENIA.

MECANISMOS

DESCRIPCION

EJEMPLOS

TRATAMIENTO

NEUROPATICO NOCIOCEPTIVO Estimulo directo del sistema nervioso central o Somático de lesiones en Bias nerviosas/raÃ-ces, plexos Visceral o nervios. Punzante, escozor, quemante. Crisis intermitentes −parestesia− disestesia. Alodinia. Plexopatia braquial o lumbar−sacra. NeuropatÃ-a post quimioterapia o post radioterapia. Antiepilépticos.

PSICOGENO Psico−social. Ansiedad, miedo, aislamiento.

Aumento de las dosis de analgésicos con escasa eficacia.

Antidepresivos. Corticoides

• ALODINIA. Sensación sobredimensionada al roce. • PARESTESIA. Calambres, hormigueo. • DISESTESIA. Sensación desagradable del hormigueo. • PAROXISTICAS. Brotes intensos, latigazos. • PLEXOPATIA. Nervio trincado por el hueso o por el tumor. • LOCALIZACION.

MECANISMO

SOMATICOS Excitación anormal de nocio−receptores somáticos a

VISCERAL Excitación anormal de nocio−receptores viscerales. 1

nivel de la piel o del sistema musculoesqueletico. Superficiales o profundos. DESCRIPCION

Localizado y punzante −metástasis ósea−. Se irradia siguiendo trayectos nerviosos.

EJEMPLO

Metástasis ósea.

TRATAMIENTO • CURSO. • CONTINUO.

Con AINE −inhibidores del PG−.

Mal localizado. Sordo, continúo y profundo. Puede irradiarse a zonas alejadas del lugar donde se origino. SÃ-ntomas neurovegetativos. Dolores tipo cólicos −cáncer pancreático−. Metástasis hepática. Opioides.

Persiste a lo largo del dÃ-a, no desaparece. Puede tener ascensos o descensos en su intensidad. • IRRUPTIVO. • INCEDENTAL. Existen causas desencadenantes. • IDIOPATICO. Aparece espontáneamente sin factor desencadenante identificado. • FALLO FINAL DE LA DOSIS. En el tiempo que produce a la toma de un analgésico pautado de base. • INTENSIDAD. Se mide por la escala EVA (escala visual analógica), intensidad del dolor. LEVE MODERADO SEVERO

1−3 4−6 >6

Puede realizar actividades habituales. No opioides. Interfiere en las actividades. Opioides menores. Interfiere en el descanso. Opioides mayores.

• FARMACOLOGIA. Respuesta A los opiáceos.

BUENA PARCIAL MALA

Dolor visceral y somático. Dolor óseo (+AINE); comprensión de nervios periféricos (+esteroides). Espasmos de músculo estriado. Infiltración y/o destrucción de nervios periféricos.

• FACTORES PRONÓSTICO DEL CONTROL DEL DOLOR. Estadio I, buen pronóstico: • Dolor óseo de partes blandas o visceral. • Dolor no incidental. • No distress emocional. • Escala lenta de opioides. • No alcoholismo y/o adicción a drogas. Estadio II, dolor complejo: factor pronostico de difÃ-cil control del dolor: 2

• Dolor neuropático mixto o de causa desconocida. • Dolor incidental. • Si distress emocional. • Escala rápida de opioides. • Si alcoholismo y/o adicción a drogas. ESCALA ANALGESICA DE LA OMS. Hasta mediados de los años 80 no se daba importancia al dolor. Actualmente ningún paciente oncológico ha de tener dolor al igual que ningún otro tipo de paciente. • NO OPIOIDES. • ASS. • PARACETAMOL. • METAMIZOL. • NAPROXENO − ibuprofeno−. • INDOMETAMINA −Solidac−. • CELOCOXIB −Rofecoxib−. • LORNOXICOM −Piroxicam−. • DEXKETROPROFENO. • DICLOFENATO. • KETORALACO. • OPIOIDES MENORES. • CODEINA. • TRAMADOL − Adolonta−. • DEXTROPROXIFENO. • OPIOIDES MAYORES. • MORFINA. • OXIDODONA. • DENTANILO. • METADONA. • BUPRENORFINA. • COADYUDANTES. • ANESTESICOS LOCALES. • CORTICOIDES. • ANTIDEPRESIVOS. • NEUROLEPTICOS. • ANSIOLITICOS. • RELAJANTES. • MUSCULARES. • HIPNOTICOS. • ANTICUNVULSIONANTES. • ESPASMOLITICOS. • ANTAGONISTAS NMDA. DOLOR IATROGENICO. Es el dolor causado por los tratamientos. El dolor en el paciente oncológico puede ser: • Tumoral o metastático. • PatologÃ-as asociadas. • Tratamientos: cirugÃ-a, radioterapia, quimioterapia. 3

El dolor iatrogénico por la radioterapia es un dolor multifactorial. FACTORES DETERMINANTES DE EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO RADIOTERAPICO. Siempre son efectos de: • Volumen irradiado. • Dosis total. • Fraccionamiento. • EnergÃ-a y naturaleza de la radioterapia. • Localización anatómica irradiada. • Tratamientos previos o simultáneos. • Hipersensibilidad a la radioterapia. INSTITUTO NACIONAL DEL CANCER DE EE.UU. −NCI−. Criterios de toxicidad. Versión 2.0. GuÃ-a para valorar los efectos secundarios de la radioterapia. GRADO 0 GRADO I GRADO II

No hay dolor. Dolor leve que no interfiere con actividades habituales. Dolor moderado que precisa analgesia.

SINDROMES CLINICOS DOLOROSOS. EFECTOS SECUNDARIOS DE LA RADIOTERAPIA. • FIBROSIS DEL PLEXO BRAQUIAL. Parestesias, distribución cervical C5− C6, en todo el brazo, acompañado de dolor difuso. • FIBROSIS DEL PLEXO LUMBAR. Parestesia y dolor difuso en toda la extremidad y perine. • MIELOPATIA RADICA. Disestesia dolorosa por debajo de la lesión. Ausencia de dolor al principio. Debilidad en las extremidades. • LINFEDEMA / FIBROSIS. Dolor localizado más linfedema crónico. • MUCOSITIS. Dolor orofaringeo al hablar y al comer con disfagia. • ENTEROCOLITIS. Dolor cólico abdominal asociado a diarrea. • ENTERITIS CRONICA. Dolor cólico abdominal, meteorismo, diarrea sanguinolenta, tenesmo, esteatorrea, perdida de peso pese a ingestas calóricas suficientes, nauseas y vómitos. • PROCTITIS CRONICA. Secreción mucosa rectal, tenesmo, diarrea, dolor y sangrado rectal. • OSTEORADIONECROSIS. Dolor, hiperestesia, disestesia, mal olor y trismos. • PERICARDITIS AGUDA. Dolor pleurico, roce pericárdico y elevación difusa ST. • GASTRITIS. Epigastrilgia y nauseas. • CISTITIS. Urgencia miccional, polaquiuria, aumento de la frecuencia urinaria, disuria y nicturia. • EDEMA CEREBRAL. Cefalea, mareos, nauseas, vómitos, visión borrosa, neuralgias focalizadas. DOLOR NEUROPATICO. Patógena. Dolor secundario a afectación de fibras sensitivas de un nervio periférico o a estructuras del S.N.C. Clasificación: • Presentación. Disestensico continuo (quemazón escozor). Predominio de paroxismos −lancinante, descarga eléctrica−. 4

• Estructura afectada:

⋅ Radiculopatia. Dolor sordo con crisis de dolor agudo, en dirección distal, se intensifica con la tos, estornudos o esfuerzos. ⋅ MononeuropatÃ-as. Compresión de nervios periféricos. Disestesias y poca sensibilidad. ⋅ Plexopatias. Déficit neurológico con debilidad, atrofia y cambios sensitivos.

Tratamiento: Se ha de seguir la escala analgésica de la OMS junto con los coanalgesicos desde el principio. 4. METODOS INVASIVOS. 3. OPIOIDES MAYORES +/− 1 Y 2. 2. OPIOIDES MENORES +/− 1. 1. NO OPIOIDES +/− COADYUDANTES. Ejemplo: antidepresivos Para que el control local sea mayor se dan más dosis de RT pero con ello puede aumentar la toxicidad, lo que implica que también aumenta el dolor iatrogénico. 1. ESCALA DE DOSIS. 2. FRACCIONAMIENTOS NO CONVENCIONALES. 3. RT +QTP. 4. REIRRADIACION

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