Story Transcript
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DOLOR IRRUPTIVO
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DOLOR
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El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o posible o descrita en términos de dicha lesión. •IASP. Pain 1979;6:249-252. •IASP (Asociación internacional para el estudio del dolor)
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C AU
DOLOR
Clasificación del dolor Dolor neuropático: LE
Dolor nociceptivo:
C AU
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• Nervio periférico • Sistema nervioso central
Superficial (piel) Profundo (huesos…)
In
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• Somático:
Dolor psicógeno:
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M
• Visceral:
Se
• Psicodinámico (conflictos emocionales) • Cognitivo – conductual (condicionamiento operante)
Evaluación del dolor
C AU
LE
En todos los casos hay que determinar: P (provocación o paliación): ¿qué empeora o mejora el dolor?
•
C (calidad): descripción del dolor (sordo, agudo, en puñalada, etc.)
M
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•
de
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I (intensidad): grado de dolor (leve, moderado o intenso)
Se
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R (radiación): diseminación o referencia del dolor
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T (tiempo): duración y cronología del dolor
Mal pronóstico o muerte cercana a
C AU
LE
¿Qué significa el dolor para los pacientes?
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Disminución de la autonomía ic
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• particularmente cuando el dolor empeora
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• empeoramiento de la función física y social
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Disminución del bienestar y de la calidad de vida Desafío a la dignidad Amenaza de incremento del sufrimiento físico
Se
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Exacerbación transitoria del dolor que aparece sobre la base de un dolor persistente estable en un paciente en tratamiento opioide (1990 Portenoy). Exacerbación transitoria del dolor experimentada por un paciente que tiene un dolor de base relativamente estable y adecuadamente controlado (2004 Portenoy). Exacerbación transitoria del dolor que ocurre tanto espontáneamente como relacionada con desencadenantes, predecibles o no, a pesar de un dolor de base relativamente estable y adecuadamente controlado, (2009 Davies A ) in
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2.
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1.
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DOLOR IRRUPTIVO: Definición
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– (predecible)
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• Por acto involuntario (toser)
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Idiopático ó espontáneo
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– (impredecible)
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Fallo por fin de dosis ????: NO No confundir dolor fallo de fin de dosis con DI (Aumentar la frecuencia del opiode basal)
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• Por acto / procedimiento voluntario (andar, limpiar una herida)
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Incidental ó precipitado
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LE
CLASIFICACIÓN DI:
• (no hay precipitante conocido)
Dolor durante la fase de Titulación de dosis
Inicio Rápido (3-5 min) AGUDO Intensidad severa (EVA >= 8) INTENSO Corta duración: ~ 30 minutos CORTO Frecuencia: 1-4 episodios diarios FRECUENTE Posible ritmo circadiano: mejor por la noche, probablemente por ausencia de etiología incidental Frecuentemente mal controlado te
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Características del Dolor Irruptivo
Situación Actual
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En España el 77% de los episodios de dolor irruptivo oncológico:
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• No están diagnosticados o tratados. • Son tratados aumentando la dosis del opioide utilizado para el control de base. • Son tratados con analgesia del II escalón de la OMS. Se
C AU
LE
Causas de Infranotificación del Dolor temor a admitir el dolor
miedo a distraer al médico del cáncer/enfermedad
temor a la adicción y a la dependencia
actitudes estoicas
disposiciones culturales/religiosas
deseo de ser un paciente modélico
negación psicológica
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Prevalencia del Dolor Irruptivo LE
El dolor oncológico aparece muy frecuentemente (70-90%) en algún momento de la enfermedad, mayormente en estadios avanzados D I: 52-64% de los pacientes que acuden a un Servicio de Dolor Oncológico D I: Hasta el 67% de los pacientes vistos en consultas externas Se
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Población
Prevalencia
Portenoy-Hagen 1990
Ingresados
63%
Fine-Busch 1998
Domicilio
86%
Portenoy 1999
Ingresados
Zeppetella 2000
Ingresados
Fortner 2000
Gomez-Batiste 2002
Comentarios
41 de 63 pac
19 de 22 pac
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Estudio
LE
Prevalencia de dolor irruptivo
84 de 164 pac
89%
218 de 245 pac
Domicilio
63%
160 de 256 pac
Ingresados y domicilio
41%
163 de 397 pac
Se
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51%
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Se
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Tratamiento del Dolor Irruptivo
Objetivo del tratamiento Características:
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Rápido comienzo de acción
A menudo es un dolor moderado alto o severo
Eficazmente poderoso
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A los 3-5 minutos, máxima intensidad
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Objetivos
Puede durar una media de 30 minutos
Puede ocurrir en todas partes
Fácil de usar
Puede ocurrir varias veces al día
Buen Perfil de Seguridad
Duración adecuada
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Intensidad del dolor en la práctica clínica cotidiana
4-----------6
7----------10
Moderado
Intenso
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1----------3
Fármacos
Leve
Se
Intensidad dolorosa
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Escala EVA
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In
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Intensidad del dolor
Escala verbal EVA Puntuación numérica Método multidimensional
Primer escalón
2-3º escalón OMS
Elección del fármaco: Escalera analgésica
Leve/Moderado
EVA 1-3
Leve
2
1
a
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Hidromorfona Oxicodona
a
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Buprenorfina
in ic ed
Opioides débiles +/No-opioide
M de o
EVA 4-6
ci
EVA 7-10
vi
3
Opioide fuertes + Coanalgésicos + No-opioide
Fentanilo
Codeína Tramadol
Coanalgésicos
er
Moderado/Severo
S Dolor persistente o que aumenta
O M S 1986
C AU
LE
Morfina
No-opioide+/Coanalgésicos
AINEs Paracetamol
CUADRO OPIODES
Duración del efecto
Morfina (oral)
30-40 min
4-6 horas
Oxicodona (oral)
30 min
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Inicio de analgesia
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SAOS (Short acting opioids)
Producto
Ventajas y desventajas
V: disponible en diversas presentaciones. D: inicio lento de analgesia y biodisponibilidad muy variable. V: disponible en diversas presentaciones. D: inicio lento de analgesia y biodisponibilidad muy variable.
10-15 min
4-6 horas
V: inicio de acció acción má más rápido D: Farmacologí Farmacología y farmacociné farmacocinéticas complejas
5-10 min
1-2 horas
V: inicio de acció acción rá rápido D: requiere titulació titulación de dosis en cada paciente.
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Se
Metadona (oral)
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4-6 horas
ROOS
(rapid onset opioids) opioids)
Citrato de Fentanilo
ABORDAJE MULTIMODAL Rescates; de elección: opioides LE
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Inicio: 20-30 min Pico: 60-90 min
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OMS: preferible la vo (llegan tarde) MORFINA, OXICODONA vo
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M
Inicio: 10-15 min Pico: 20-30 min
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/sc
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• Gran duración: 3-6 h
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Opioides parenterales
Se
• ClM iv ( ingresados)
METADONA???: inicio rápido ~ 5-10 min slg
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Componentes del dolor crónico oncológico
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1. Dolor Irruptivo
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Medicación de base
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r o l o D 2. te
st Persi Tiempo
en
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Sobredosificación
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Tratamiento del Dolor Persistente: Teoría
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Medicación de base
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Umbral de alivio del Dolor
tente s i s r e P Dolor Tiempo
Ventana Terapéutica
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Sobredosificación
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Medicación de base problemática
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Medicación de base
Dolor Irruptivo
siste r e P r Dolo Tiempo
nte
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Sobredosificación
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Incremento de la Dosis de Medicación de Base – Más Efectos Secundarios
a
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Dolor Irruptivo
Se
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Medicación de base
iste s r e P Dolor Tiempo
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Sobredosificación
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Tratamiento Actual del Dolor del Cáncer Problemática del tratamiento el Dolor Irruptivo
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Medicación de base
Dolor te te n persis Tiempo
Tratamiento actual del Dolor Irruptivo
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Sobredosificación
LE
Tratamiento Ideal de los dos Componentes del Dolor del Cáncer
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Medicación de base
Dolor te te n persis Tiempo
Tratamiento Ideal del Dolor Irruptivo
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Problemática del tratamiento del DIo
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Manejo y tratamiento adecuados del Dolor Irruptivo
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•Necesidad de tratamiento específico
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•Adecuado al ritmo y fisiopatología del tipo de Dolor
Persistent pain
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Breakthrough pain
Breakthrough pain
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+
Adapted from Taylor, D.R., & Webster, L.R. (2005). The recognition and management of noncancer breakthrough pain. Retrieved Jul. 31, 2007, from http://www.medscape.com/viewarticle/516583_4
LE C AU a rn te In a in ic ed M de io ic rv Se Diagnostic algorithm for breakthrough pain: published with permission from Davies A. Breakthrough pain is often poorly controlled in patients with cancer. Guidelines in practice 2010; 13:37-40.
ABORDAJE MULTIMODAL Rescates; de elección: opioides
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• “avance de rescate”
Titulación individualizada
Fentanilos rápidos CFOT (15’, ~ ClM iv) TBF (tableta F bucal) FSL (F sublingual) FIN (F intranasal) C AU
LE
Considere opioide vo en el DI INCIDENTAL precipitado)
Se
Citrato de fentanilo LE
Analgésico opioide que actúa sobre los receptores µ Muy lipófilico: atraviesa las membranas rápidamente. Es una base débil, que en forma ionizada es más soluble en solución acuosa Una potencia estimada 80-100 veces mayor que la morfina Metabolismo de primer paso extenso, metabolitos inactivos
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C AU
FENTANILO ORAL TRANSMUCOSO LE
La absorción en la mucosa oral presenta una primera fase de absorción rápida que consigue un rápido pico sanguíneo. El resto (75%) es deglutido y se absorbe un 25% a nivel gástrico, por lo que presenta una biodisponibilidad total del 50%. Se
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C AU
LE
La Biodisponibilidad Total del Fentanilo Oral Transmucoso es del 50%
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25% Rápida absorción
50% Biodisponibilidad Total
25% Absorción lenta GI
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In
Transmucosa Oral
50% Pérdida por metabolismo o no absorbido Adaptado de Streisand JB, et al. Anesthesiology 1991;75:223-229.
LE
Tecnología del Fentanilo Oral Transmucosa
a
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C AU
Fisiología de la Mucosa Oral ic
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Gran área de superficie
M
ed
Temperatura uniforme
Alta permeabilidad
Bien vascularizada
Facilita la rápida absorción
Se
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de
FENTANILO ORAL TRANSMUCOSO LE
Existen importantes diferencias interindividuales en relación con la biodisponibilidad del fármaco; en parte es debido a la diferente secreción de saliva de los distintos pacientes. Se hace necesario la titulación individual de dosis al inicio del tratamiento. Se
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FENTANILO ORAL TRANSMUCOSO En el tratamiento del dolor irruptivo en pacientes neoplásicos afectos de dolor crónico tratados con opioides.
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INDICACIONES:
Se
Fentanilo Rápido
Se
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Está indicado en el tratamiento del dolor irruptivo en adultos que están utilizando terapia con opiáceos para el dolor crónico en cáncer
Fentanilo Rápido
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a
C AU
LE
Sólo debe ser administrado a aquellos pacientes que toleren su terapia de base con opioides. Puede considerarse que los pacientes son tolerantes a opioides si están tomando: ≥ 60 mg al día de morfina oral
25 µg por hora de fentanilo transdérmico
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de
Se
una dosis analgésica equivalente de otro opioide durante ≥ 1 semana
una
forma
• diseñada para mejorar
de
C AU
es
la disolución y la
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tecnología rv
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OraVescent®:
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la
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liberación basada en
absorción de fentanilo
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forma
a
una
a
fentanilo que utiliza
Se
LE
Fentanilo Bucal
• Minimiza el efecto de primer paso
Ajuste de la dosis
2º DI 4h
200
30min
3er DI 4h
400
4º DI 4h
600
5º DI
800
+30min
LE
30min
100
C AU
100
1er DI
rn
a
4h
+30min
200
+30min
200
+30min
ed
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In
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200
Se
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30min
30min
Fentanilo Sublingual de l
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C AU
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sp on
Se
B 70 iod % i
Bredenburg S et al. Eur J Pharm Sci 2003;20:327–334
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C AU
LE
Fentanilo Sublingual
1. Bennett D et al. P&T 2005;30(6):354–361.
Espray intranasal de fentanilo LE
Solución para pulverización nasal como citrato de fentanilo. Se utiliza el sistema PecSys de administración nasal de fármacos que permite pulverizar el producto en la zona frontal de la cavidad nasal como una vaporización fina de microgotas, que se gelifican al entrar en contacto con los iones de calcio presentes en la mucosa nasal. El fentanilo se difunde desde el gel y se absorbe a través de la mucosa nasal. rn
Se
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La dosis inicial es de 100µg (1 pulverización)
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Administrar la dosis; esperar 30 minutos
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¿Es suficiente el alivio del dolor con esta dosis?
NO
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SI
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Use la misma dosis para tratar el siguiente episodio de DIO
Si se consigue de nuevo un alivio suficiente de dolor con esta dosis
Se ha obtenido la dosis eficaz
Use la siguiente dosis superior para tratar el siguiente episodio de DIO
Fentanilo Rápido LE
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Si se necesita una segunda dosis, se debe tomar 30 minutos después del inicio de la primera dosis C AU
ic
Cuando no se alivie el dolor oncológico irruptivo, los pacientes no deben tomar más de 2 dosis de FR por episodio de dolor oncológico irruptivo.
rv
No es posible predecir la dosis eficaz de FR partiendo de la dosis de medicación pautada o de rescate.
Se
Los pacientes TIENEN QUE esperar un mínimo de 4 horas antes de tratar otro episodio de dolor oncológico irruptivo con FR
Consideraciones
rv
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C AU
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El tratamiento analgésico del dolor irruptivo es específico y no sustituye al tratamiento del dolor basal (con opioides).
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Consideraciones LE
No es posible predecir la dosis eficaz de citrato de fentanilo partiendo de la dosis de medicación pautada basal o de rescate
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Pacientes que sufren hasta 4 episodios de dolor oncológico irruptivo/día. Si los pacientes sufren más de 4 episodios de dolor oncológico irruptivo/día, debe volver a evaluarse el tratamiento de mantenimiento con opioides.
Se
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C AU
LE
El control adecuado del DI permite reducir significativamente los costes médicos directos (p