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CASO CLÍNICO 10 DE AGOSTO DE 2011

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Cristina Ruiz Bayón R2 Medicina Interna Complejo Asistencial Universitario de León

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MOTIVO DE INGRESO {

Varón de 64 años que ingresa por fiebre. Refiere comenzar unos dos meses antes con episodios febriles que interpretó como cuadro catarral, siguiendo tratamiento con antibióticos y antitérmicos, cediendo el cuadro. Desde entonces viene presentando episodios aislados de fiebre (hasta 39º), con escalofríos y sin tiritona. Desde el inicio, refiere dolor en epigastrio irradiado a extremidades superiores, así como síndrome general con astenia y pérdida de peso.

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No alergias medicamentosas conocidas Trabajó como soldador. Tiene un perro. Bebe leche higienizada. Bebe agua de un pozo artesiano. Fumador de 1paq/día x40 años hasta un mes antes del ingreso. Bebedor de 750ml de vino a la semana más un chupito diario. HTA Colelitiasis. Hernia de hiato Trastorno adaptativo mixto Accidente laboral con fractura de maleólos hace 8 años Tratamiento: Paroxetina 20mg, 1cp/día, Enantyum 25mg a demanda, Doxazosina Neo 8mg 1cp/día, Omeprazol 40 mg 1cp/día, paracetamol 1gr/8h.

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ANTECEDENTES PERSONALES

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ANAMNESIS No historia catarral ni cardiológica No sintomatología digestiva, salvo lo referido, hábito intestinal sin alteraciones Síndrome prostático en seguimiento por Urología.

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EXPLORACIÓN FÍSICA {

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Buen estado general. Normocoloreado Ligera hipertrofia parotídea. PIN. No se palpan adenopatías periféricas. Boca prótesis. Carótidas simétricas, no se palpa bocio AP: leve disminución del murmullo vesicular en bases AC: rítmica, no soplos Abdomen: globuloso, hernia umbilical reductible, no masas ni megalias, peristaltismo conservado. EEII: sin edemas, pedios y tibiales porteriores positivos. ROT simétricos

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RESUMEN… Varón 64 años 2 meses: fiebre + dolor epigástrico + síndrome general A/S: leucocitos 11300 con 40% eosinófilos. VSG 47. ALP 410 GGT 65

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Se FIEBRE DE 2 MESES

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Etiología: z z z z

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Infecciones (30-40%): bacterias, virus, protozoos y hongos Neoplasias (20-30%): hematológicas, tumores sólidos, metástasis Colagenosis y vascultis (15-20%) Miscelánea: fiebre mediterránea familiar, medicamentosa, EII, etc.

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Serologías: salmonella, lues, fiebre Q, psitacosis, CMV, VEB, virus hepatitis, VIH, leishmaniasis, toxoplasma, legionella. Inmunológicos:FR, ANA Eco abdominal +/- TAC +/- gammagrafía Ga

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Laboratorio: hemograma, coagulación, bioquímica, proteinograma, E/S orina Microbiológicos: hemocultivos, urocultivos, coprocultivos, parásitos en heces, Mantoux, cultivo de esputo, serología brucella Rx tórax y Rx de abdomen ECG

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Se FIEBRE

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DOLOR ABDOMINAL

Hepatitis Colecistitis Colangitis Sd. Budd-Chiari Neumonía/ empiema Absceso subdiafragmático

Apendicitis Gastroenteritis Obstrucción intestinal Rotura aneurisma de aorta

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Gastroenteritis Isquemia mesentérica Metabólico Fiebre mediterrámea familiar Obstrucción intestinal Peritonitis Sd. intestino irritable

Diverticulitis Hernia inguinal Nefrolitiasis Sd. intestino irritable EII

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Apendicitis Hernia inguinal Nefrolitiasis EII Adenitis mesentérica

Absceso esplénico Infarto esplénico Gastritis Úlcera gástrica Pancreatitis

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Úlcera péptica ERGE Gastritis Pancreatitis IAM Pericarditis Rotura aneurisma de aorta

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Se DOLOR ABDOMINAL

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Pruebas complementarias z

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Hemograma, Coagulación, BQ: transaminasas, FA, GGT, Bi, amilasa, lipasa Análisis de orina Rx de tórax y simple de abdomen ECG Ecografía abdominal +/- TAC

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Se SÍNDROME GENERAL Causas: z z

- Neoplasias (20%) - Orgánicas no tumorales (40%): { { { { {

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Metabólicas: DM, hiper/hipotiro idismo Digestivas: malabsorción, úlcera, hepatopatías Cardio-respiratorias: IC, EPOC Infecciosas: tuberculosis, VIH Tóxicos

Psiquiátricas: depresión, anorexia nerviosa, ansiedad Otras: soledad, pobreza, cambios situacionales…

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Se SÍNDROME GENERAL

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Pruebas complementarias: z

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Laboratorio: hemograma, Bq,proteinograma, hormonas tiroideas, E/S orina, sangre oculta en heces, ANA, FR Serologías: VIH, hepatitis, lues Marcadores tumorales Imagen: Rx tórax, eco abdominal +/- TAC tórax abdomen

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Se Hemograma: z z

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serie roja y plaquetas normales. VSG 47 Leucocitos 11300: 32,7 N 20, 8L, 5,3 Mo, 40 Eo

Coagulación: normal BQ: ác. úrico 7,7, ALP 410, GGT 65, resto normal. PCR 10,1. Hormonas tiroideas normales Marcadores tumorales: PSA 5,8 Beta2microglobulinemia 3,12, CEA, CA 19.9 y CA72,4 normales Proteinograma: ligera elevación de alfa 2 (0,94), resto normal Orina: sistemático y sedimento normales Cultivo de orina: normales

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

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Se EOSINOFILIA z z z

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Leve: 450 y 999 eosinófilos/µL Moderada: 1000 y 2999/µL Intensa: >3000/µL (40% 11300=4520)

Causas: z z z

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farmacológicas (+/- fiebre, sd.gral, rash alérgicas: rinitis, as ma, aspergilosis broncopulmonar inmunológicas no alérgicas: E. Churg-Strauss, fascitis eosinófilica, AR, E. Wegener, neumonía eosinofílica, EII, inmunodeficiencias neoplásicas: enfermedad de Hodgkin, leucemias (M4), linfomas B, ca. colon, ca. pulmón, ca. estómago, ca.vejiga. alteraciones metabólicas y endocrinas: insuficiencia suprrearrenal, émbo los por cristales de co lesterol parasitarias idiopáticas

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Grado:

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Se Infecciones por parásitos Helmintos z z z z z z

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Estrongiolidiasis: cuadro pulmonar con eosinofilia e intestinal. Dx: larcas en heces Toxacariasis. Dx: serología, biposia hepática Filariasis. Dx: examen microscopico de microfilarias Anquilostomiasis. Dx: larvas y huevos en heces Fasciola hepática: fiebre, dolor abdominal, hepatomegalia Hidatidosis (Echinococus granulosus, perros-lobos): dolor abdominal, hepatomegalia, eosinofilia. En Rx calcificacion intrahepatica. Eco: quiste unico o multiples. Serología. No punción-aspiración. Absceso hepático si sobreinfección de quiste cursando con fiebre.

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Se COLESTASIS

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Aumento de FA y GGT con Bi normal => Colestasis disociada Causas z z

Fases iniciales colestasis Ocupación infiltrativa intrahepática { {

lesiones localizadas (ej. metástasis) lesiones difusas (ej. granulomas sarcoideos, amiloidosis)

Obstrucción biliar parcial: abscesos abscesos, CBP, CEP.

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Diagnóstico: eco abdominal +/- TAC abdominal +/+ CPRE, +/- Colangio RM

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Serología VHB, VHC, VIH, brucella y borrellia: negativas Citomegalovirus: IgG positivo, IgM negativo Serología Entamoeba histolytica: IgG positiva 1/100, Ig M positiva 1/80 Cultivo de heces: heces flora habitual Parásitos en heces: negativos Tres muestras de hemocultivo aerobio y anaerobio: negativos

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS II

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS III

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Ecografía abdominal: mínima hepatomegalia global y moderado incremento de la ecogenicidad difusa. Áreas hipoecoicas alternando con otras ecoecoicas en parénquima hepático sugestivas de abscesos como primera posibilidad. Masa renal derecha indeterminada.

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Se Abscesos hepáticos z z z z

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Entamoeba histolytica Ingestión agua contaminada Amebiasis intestinal: disentería Absceso amebiano: LHD. Fiebre en picos, escalofríos. Hepatomegalia dolorosa.