Título:

TRASTORNOS ALIMENTARIOS EN PACIENTES JÓVENES DIABÉTICOS TIPO 1. CAUSAS Y EFECTOS EN LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO.

Nombre: Miramontes Fandiño, Minia Mª Universidad: Universidad de Vigo Departamento: Biología funcional y ciencias de la salud Fecha de lectura: 13/04/2012 Programa de doctorado: Endocrinologia

> Directores: AMIL LÓPEZ VIÉITEZ. ANTONIO VAAMONDE LISTE

Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1

ÍNDICE PRÓLOGO ........................................................................................................... 9 I. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................... 11 II. ANTECEDENTES ............................................................................................ 17 III. INTRODUCCIÓN............................................................................................. 23 3.2.-La diabetes mellitus..................................................................................... 25 3.2.1.-Epidemiología ...................................................................................... 28 3.2.2.-Complicaciones a largo plazo ................................................................. 29 3.3.-Psicología de la salud .................................................................................. 32 3.3.1-Intervención en el paciente crónico ........................................................... 36 3.3.2-Aplicación clínica en salud mental ............................................................ 38 3.3.3-Modelos conceptuales sobre la adherencia terapéutica................................ 39 3.4.-La adherencia terapéutica ............................................................................ 41 3.4.1.-Efecto del estrés sobre la adherencia terapéutica en diabetes tipo 1 ............ 45 3.4.2.-Indicadores de adherencia terapéutica ..................................................... 51 La hemoglobina glicosilada ............................................................................. 51 Señales internas y externas ............................................................................ 54 3.5.-La autoeficacia ........................................................................................... 56 3.5.1.-Determinantes psicológicos del auto cuidado............................................. 58 La información .............................................................................................. 59 La emoción .................................................................................................. 61 La motivación ............................................................................................... 63 3.5.2.-La autoeficacia y la adherencia terapéutica ............................................... 64 3.6.-Psicoemoción en diabetes tipo 1 y comorbilidad ............................................... 65 3.6.1.-Trastorno Distímico y depresión .............................................................. 67 3.6.3.-Trastornos de la Conducta Alimentaria ..................................................... 69 Anorexia Nerviosa ......................................................................................... 72 Bulimia Nerviosa ........................................................................................... 73 Trastornos de la Conducta Alimentaria No Especificos......................................... 75 La diabulimia ................................................................................................ 76 IV. OBJETIVOS ................................................................................................... 81 V. MATERIAL Y MÉTODOS .................................................................................. 83 5.1.-Muestra .................................................................................................... 83 5.2.-Instrumentos.............................................................................................. 84 5.3.-Diseño ...................................................................................................... 86 5.4.-Procedimiento ............................................................................................ 87 5.4.1.-Primera fase de recogida de datos........................................................... 87 5.4.2.-Segunda fase de recogida de datos ......................................................... 88 5.5.-Análisis de datos ........................................................................................ 88 5.5.1.-Primera fase ........................................................................................ 89 5.5.2.-Segunda fase ...................................................................................... 89 VI. RESULTADOS ............................................................................................... 93 6.1.-Primera fase. Control metabólico y cumplimiento de la dieta ............................... 94 6.1.1.-Distribución por sexo y edad y promedios de la hemoglobina glicosilada. Inestabilidad emocional y complicaciones médicas ............................................. 94 6.1.2.-Inestabilidad emocional y complicaciones médicas ..................................... 97 6.1.3.-Frecuencia de los Trastornos de la Conducta Alimentaria ............................ 99

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Minia María Miramontes Fandiño 6.2.-Segunda fase. Estudio biopsicosocial ....................................................... 100 6.2.1. Factores que influyen en la violación de la dieta .............................. 100 Estado de animo positivo............................................................................ 100 6.2.2.-Grado de autoinculpación y reacción compensatoria ............................ 104 6.2.3.-Actitud ante la enfermedad ................................................................ 106 6.2.4.-Correlaciones entre Trastorno de la Conducta Alimentaria, hemoglobina glicosilada y estimación del nivel de glucosa en sangre ................................. 111 6.2.5.-Sesgo optimista de la juventud ........................................................... 114 6.2.6.-Correlación entre autoeficacia y estabilidad emocional ......................... 117 6.2.7.-Síntomas diabéticos.......................................................................... 118 6.3.-Tercera fase. Comparación por pares ....................................................... 121 VII. DISCUSIÓN ............................................................................................... 127 VIII. CONCLUSIONES ...................................................................................... 145 IX. CONSIDERACIONES FINALES ................................................................... 151 X. ABREVIATURAS ......................................................................................... 159 XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS .............................................................. 161 XII. ANEXOS.................................................................................................... 171 ANEXO I: Contenidos de la formación sobre diabetes, impartida por el personal de enfermería del Hospital del Meixoeiro .......................................................... 171 ANEXO II: Protocolo de Recogida de datos del Paciente" .............................. 172 ANEXO III: Inventario de Trastornos de la Ingesta (EDI) ................................ 175 ANEXO IV: Cuestionario de Ansiedad/Depresión de Goldberg (EADG) .......... 177 ANEXO V: Mini-entrevista. Patrón alimentario de diabéticos........................... 179 ANEXO VI: Escala de Síntomas (SI/IC-2)..................................................... 183 ANEXO VII: Criterios DSM-IV-R para el Trastorno Distímico .......................... 184

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 ÍNDICE DE FIGURAS Y TABLAS TABLA 1: Influencias, actividades y consecuencias del autocontrol de la diabetes........ 16 TABLA 2: Clasificación de los distintos tipos de diabetes ............................................ 26 TABLA 3: Incidencia de diabetes mellitus en la población gallega ................................ 29 TABLA 4: Variables y determinantes descritos en el marco biopsicosocial .................. 37 TABLA 5: Variables que influyen en el incumplimiento terapéutico ............................... 43 FIGURA 1: Escala de valores de la hemoglobina glicosilada ....................................... 51 TABLA 6: Síntomas físicos de la glucemia mal controlada .......................................... 52 FIGURA 2: Síntomas de hipoglucemia .................................................................... 53 TABLA 7: Lista de señales externas del nivel de glucosa en sangre ............................. 55 TABLA 8: Propuesta multiaxial de evaluación de la autoeficacia en pacientes con diabetes tipo 1 ..................................................................................................... 58 FIGURA 3: Información y autoeficacia ..................................................................... 59 TABLA 9: Factores psicológicos y sociales asociados a la adherencia al tratamiento en adolescentes diabéticos ...................................................................................... 60 TABLA 10: Prevalencia de Trastornos de la Conducta Alimentaria en pacientes diabéticas tipo 1 ................................................................................................... 72 TABLA 11. Alteraciones orgánicas en la Anorexia Nerviosa ........................................ 72 TABLA 12: Signos físicos de la Bulimia Nerviosa ...................................................... 74 TABLA 13: Manipulación de insulina según diferentes estudios y edades ..................... 76 TABLA 14: Motivos de ingreso en pacientes con anorexia o bulimia como diagnóstico secundario .......................................................................................................... 79 TABLA 15: Porcentajes de grasa corporal................................................................ 86 TABLA 16: Datos cualitativos de la primera fase ....................................................... 89 TABLA 17: Datos cuantitativos de la primera fase ..................................................... 89 TABLA 18: Datos cualitativos de la segunda fase ...................................................... 90 TABLA 19: Datos cuantitativos de la segunda fase .................................................... 90 TABLA 20: Factores cuantitativos que ayudan a predecir la adherencia terapéutica ..... 90 TABLA 21: Correlaciones estudiadas en la segunda fase de nuestro estudio .............. 91 FIGURA 4: Distribución por edades de la muestra..................................................... 94 FIGURA 5: Promedios de hemoglobina glicosilada.................................................... 95 FIGURA 6: Desviación de hemoglobina glicosilada ................................................... 96 FIGURA 7: Varianzas de hemoglobina glicosilada..................................................... 96 FIGURA 8: Desviación de las varianzas .................................................................. 97 TABLA 22: Psicoterapia y psicofármacos................................................................. 98 TABLA 23a: Porcentaje total de complicaciones médicas ........................................... 98 TABLA 23b: Incidencia de complicaciones médicas .................................................. 98 TABLA 24: Incidencia de complicaciones médicas en la diabetes tipo 1 ........................ 98 TABLA 25: Frecuencia de Trastornos de la Conducta Alimentaria................................ 99 TABLA 26: Frecuencia de violación de la dieta.......................................................... 99 TABLA 27: Factores que influyen en la violación de la dieta ...................................... 100 Factores sociales ............................................................................................... 101 Factores personales ........................................................................................... 101 TABLA 28: Factores para los sujetos que no violan la dieta....................................... 101 TABLA 29: Factores situacionales que influyen en la violación de la dieta ................. 102 TABLA 30: Factor hambre e influencia en la violación de la dieta ............................... 102 TABLA 31: Trastornos de la Conducta Alimentaria e influencia en la violación de la dieta................................................................................................................. 102 TABLA 32: Factor ánimo negativo e influencia en la violación de la dieta................... 102

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Minia María Miramontes Fandiño TABLA 33: Factores sociales que influyen en la violación de la dieta .......................... 103 TABLA 34: Factor ánimo positivo e influencia en la violación de la dieta .................... 103 TABLA 35: Factor tentación por el alimento e influencia en la violación de la dieta. 103 TABLA 36: Frecuencia de violación de la dieta........................................................ 104 TABLA 37: Grado de autoinculpación.................................................................... 104 TABLA 38: Reacciones compensatorias según grado de autoinculpación ................... 105 TABLA 39: Reacciones compensatorias a la violación de la dieta en relación a la autoinculpación .................................................................................................. 106 TABLA 40: Correlación entre el número de veces que miden la glucosa por semana y HbA1c ............................................................................................................. 107 TABLA 41: Correlación entre el número de inyecciones de insulina con la hemoglobina glicosilada y la estimación de la glucosa .............................................................. 107 TABLA 42: Correlación entre ejercicio, estimación de glucosa y hemoglobina glicosilada ........................................................................................................ 108 TABLA 43: Estadísticos de contraste para la variable de agrupación ejercicio ........ 108 TABLA 44: Correlaciones entre cree conocer su enfermedad, estimación de glucosa y hemoglobina glicosilada .................................................................................... 108 TABLA 45: Estadísticos de contraste para la variable cree que conoce la enfermedad. ...................................................................................................................................... 109 TABLA 46: Tabla de contingencia de impresión clínica de eficacia frente a creencia de eficacia ............................................................................................................ 109 TABLA 47: Prueba Ji-cuadrado para impresión clínica de eficacia ......................... 109 TABLA 48: Tabla de contingencia de creencia en eficacia y resultados de hemoglobina glicosilada ........................................................................................................ 109 TABLA 49: Estadísticos de contraste sobre creencia de eficacia y hemoglobina glicosilada ........................................................................................................ 110 TABLA 50: Estimación de la glucosa y creencia de eficacia................................... 110 TABLA 51: Estadísticos de contraste sobre creencia en eficacia y estimación del nivel de glucosa en sangre ........................................................................................... 110 TABLA 52: Correlación entre la creencia en llevar bien la dieta, la estimación de glucosa y la hemoglobina glicosilada...................................................................... 110 TABLA 53: Estadísticos de contraste sobre creencia en llevar bien la dieta, la estimación de la glucosa y la hemoglobina glicosilada.............................................. 111 TABLA 54: Sujetos con Bulimia Nerviosa, relación con la hemoglobina glicosilada y con su estimación de glucosa .............................................................................. 111 TABLA 55: Estadísticos de contraste para la variable de agrupación Bulimia Nerviosa. ...................................................................................................................................... 111 TABLA 56: Sujetos con TCANE, relación con la hemoglobina glicosilada y con su estimación de glucosa ........................................................................................ 112 TABLA 57: Estadísticos de contraste para la variable de agrupación TCANE ............ 112 TABLA 58: Tablas de frecuencia de violación de la dieta entre los que creen llevar bien la dieta, los BN y los TCANE................................................................................ 113 TABLA 59: Hemoglobina glicosilada y estimación de glucosa en sujetos con TCA y en los que violan la dieta por otra condición ................................................................ 114 TABLA 60: Estadísticos de contraste para la variable de agrupación viola la dieta ...... 114 TABLA 61: Se creen eficaces pero no lo son según la impresión clínica de eficacia. 115 TABLA 62: Estadísticos de contraste para la creencia de ser eficaz y la edad............ 115 FIGURA 9: Edad del sesgo optimista en relación a los no optimistas .......................... 115 TABLA 63: Tabla de contingencia sexo-sesgo optimista........................................... 116 TABLA 64: Estadísticos de contraste sexo-sesgo optimista....................................... 116

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 TABLA 65: Tabla de contingencia para el sesgo optimista, Hb 1 Ac y estimación de glucosa ............................................................................................................. 117 TABLA 66: Estadísticos de contraste para la variable de agrupación sesgo optimista. ...................................................................................................................................... 117 TABLA 67: Tabla de contingencia impresión clínica eficacia y estabilidad emocional. ...................................................................................................................................... 117 FIGURA 10: Relación entre el número de síntomas percibidos y los años de evolución. ...................................................................................................................................... 118 FIGURA 11: Relación entre el número de síntomas percibidos y el nivel real de glucosa ............................................................................................................. 119 FIGURA 12: Relación entre el número de síntomas percibidos y la predicción del NGS. ...................................................................................................................................... 119 TABLA 68: Impresión clínica de eficacia en función de la estimación del nivel de glucosa en sangre y de la hemoglobina glicosilada .................................................... 120 TABLA 69: Estadísticos de contraste de la prueba Krushal Wallis para la variable impresión clínica de autoeficacia........................................................................... 120 TABLA 70: Correlación entre impresión clínica de eficacia (dos niveles), estimación del NGS y HbA1c............................................................................................... 121 TABLA 71: Estadísticos de contraste para la variable impresión clínica de eficacia (en dos niveles)....................................................................................................... 121 TABLA 72: Impresión clínica de autoeficacia en la comparación por pares ................ 122 TABLA 73: Estadísticos de contraste interpares para la autoeficacia .......................... 122 TABLA 74: Hemoglobina glicosilada en la comparación por pares ............................. 122 TABLA 75: Estadísticos de contraste interpares para la hemoglobina glicosilada ....... 122 TABLA 76: Frecuencia de violación de la dieta en la comparación por pares ............. 123 TABLA 77: Estadísticos de contraste interpares para la frecuencia de violación de la dieta ................................................................................................................ 123 TABLA 78: Número de veces que se inyectaban insulina a la semana, en la comparación por pares ..................................................................................... 123 TABLA 79: Estadísticos de contraste interpares para el número de veces que se inyectaban insulina a la semana......................................................................... 123 TABLA 80: Varianza de peso en el último año, en la comparación por pares ........ 124 TABLA 81: Estadísticos de contraste interpares para la varianza de peso en el último año.................................................................................................................. 124 TABLA 82: Índice de grasa corporal en la comparación por pares......................... 124 TABLA 83: Estadísticos de contraste interpares para el índice de grasa corporal .. 124 TABLA 84: Diferencia entre glucosa estimada y medida en la comparación por pares. ...................................................................................................................................... 125 TABLA 85: Estadísticos de contraste interpares para la diferencia entre NGS y glucemia medida .............................................................................................. 125 TABLA 86: Percepción del número de síntomas diabéticos intra-pares ................. 125 TABLA 87: Estadísticos de contraste interpares para la predicción de síntomas diabéticos ........................................................................................................ 125 TABLA 88: Violación de la dieta en función de diferentes factores. Comparación interpares......................................................................................................... 126 TABLA 89: Conductas positivas y negativas ante la terapéutica............................ 150

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 PRÓLOGO Los cambios demográficos que se han producido durante las últimas décadas en los países civilizados han dado lugar a un aumento en la esperanza de vida con el consiguiente incremento de la longevidad y el envejecimiento de la población, dando lugar a un patrón epidemiológico dominado por las enfermedades crónicas de larga duración. Este estudio pretende brindar un enfoque multiaxial, teniendo en cuenta no sólo las variables biomédicas sino el contexto donde se desarrolla la enfermedad crónica, para ello es crucial entender las interacciones entre los tres factores principales: biológicos, psicológicos y sociales, sobre los que la enfermedad se sustenta. La Diabetes Mellitus se define como un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por el déficit de secreción y/o acción de la insulina, que produce hipo/hiperglucemia, alteración del metabolismo lipídico y proteico y riesgo de desarrollar complicaciones macro y micro vasculares. La frecuencia de la Diabetes Mellitus en los países industrializados está creciendo de forma casi exponencial, este incremento en la incidencia y prevalencia representa un problema, no sólo personal, sino de salud pública de enormes proporciones. Esto justifica que los enfermos diabéticos requieran de un abordaje multidisciplinar que tenga una continuidad tanto desde el sistema sanitario como del sociofamiliar con el fin último de que el paciente tenga una buena calidad de vida dependiendo de él mismo la participación activa en su terapéutica, es por ello, que necesitan una formación pertinente sobre el proceso endocrino con el objetivo de conseguir un estado de salud óptimo. El diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 1 en un adolescente es un acontecimiento vital estresante que puede producir una crisis personal y familiar. El adolescente en ocasiones puede presentar una negación de la enfermedad, no asumiendo los auto-cuidados higiénico-dietéticos, con una inadecuada adhesión al tratamiento y rechazo a la ayuda familiar y sanitaria, a pesar de conocer y estar formados en su terapéutica y las consecuencias del no-cumplimiento como las complicaciones médicas a corto, medio y largo plazo. La hemoglobina glicosilada -HbA1c- es un marcador de cómo lleva la higiene terapéutica el enfermo diabético. Lo más común es encontrar un mal control metabólico en sujetos jóvenes diabéticos (niveles elevados de HbA1c), indicando una mala adherencia al tratamiento. Se pretende en este estudio, por un lado, un acercamiento desde una perspectiva biopsicosocial a los contextos y conductas que están influyendo en el joven diabético en su actitud ante la alimentación, ya que gran parte del control metabólico se basa en la dieta; y además, la correlación de esta conducta alimentaria con el resto de la terapéutica de la Diabetes Mellitus tipo 1.

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 I. JUSTIFICACIÓN La prevalencia de la diabetes mellitus tipo 1 y 2 está aumentando en los últimos tiempos debido a los cambios en los hábitos alimentarios, al sedentarismo y al incremento de la esperanza de vida en las sociedades occidentales. De hecho se calcula que en la próxima década se doblará la prevalencia mundial de la enfermedad haciendo de ella la patología de índole endocrina más frecuente y una de las principales causas de morbilidad e incluso de mortalidad en la sociedad contemporánea. Aunque es difícil de determinar su prevalencia con exactitud, se estima que la diabetes mellitus afecta al 2-6 % de la población mundial. El objeto de este estudio es la diabetes mellitus tipo 1 como enfermedad crónica y la adaptación del sujeto a la misma a través de su comportamiento ante la alimentación. La dieta exige de por vida al paciente que la padece un seguimiento estricto, junto a un control diario de los niveles de glucosa en sangre y su manejo a través de la administración de insulina y del ejercicio controlado. Se producen a menudo dificultades emocionales puntuales o sostenidas en el tiempo que condicionan la aceptación de la enfermedad y el cumplimiento terapéutico, además, al trastorno diabético también se le añaden estresores propios como son las complicaciones médicas, la incertidumbre sobre las consecuencias físicas futuras, la frustración ante los niveles altos de glucemia y la denominada Diabetes Lábil, sobre todo en los pacientes muy jóvenes debido a los cambios hormonales propios de la edad, con el añadido de que el propio trastorno endocrino, mal compensado, puede cursar con inestabilidad emocional que empeora la adaptación al control del trastorno metabólico. Al estrés propio del proceso crónico de diabetes tipo 1, de inicio habitualmente en la infancia o adolescencia, se le une la vulnerabilidad propia de una personalidad en formación que, junto al profundo choque emocional tras el debut, hace que ambas contingencias puedan condicionar la asunción de la enfermedad y provocar un rechazo al manejo de la afección y a su tratamiento. Por otro lado, acontecimientos vitales desestabilizantes pueden ocasionar desajustes personales al incrementarse los sentimientos de vulnerabilidad. Así que nos encontramos ante pacientes con marcadas probabilidades de sucumbir a un trastorno emocional en algún momento de la evolución de su enfermedad, que se traducirá en conductas desadaptativas en el manejo de su afección crónica, siendo los marcadores de riesgo para estas conductas los siguientes: personalidad previa al debut de la enfermedad, sexo femenino con respecto a los Trastornos de la Conducta Alimentaria, expectativas familiares, factores que afecten negativamente a la evolución de la enfermedad, gravedad del trastorno endocrino y rango de edad (adolescencia y juventud). Cuando en un individuo se da la coexistencia temporal de un trastorno psiquiátrico y un proceso orgánico decimos que padece comorbilidad psiquiátrica. La importancia de la aparición de la comorbilidad psiquiátrica en la enfermedad crónica estriba en que ésta redunda en el incumplimiento o falta de adherencia terapéutica, hecho éste muy frecuente en pacientes con afecciones crónicas como la diabetes, incluso permitiendo explicar numerosos casos de insulino-resistencia.

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Minia María Miramontes Fandiño Ante esta realidad, el estudio de cómo afecta la presencia de un trastorno mental a la enfermedad crónica se ha convertido en una necesidad para la intervención psicológica, dado que, la falta de adherencia a las prescripciones médicas cuando son debidas a la presencia de la comorbilidad, tiene graves consecuencias sobre el proceso crónico, tanto en el ámbito de la propia salud del individuo que lo padezca y a su calidad de vida como a nivel familiar y socio-económico. Por lo que la presencia de comorbilidad psiquiátrica en la enfermedad crónica afectará a la adherencia terapéutica al repercutir sobre distintas áreas. A nivel terapéutico afecta sobre la comprensión de la afección, la implicación en la enfermedad, la delimitación de los objetivos terapéuticos, la experiencia adquirida en la evolución de la enfermedad, la valoración de las habilidades para lograr objetivos y la generalización del programa terapéutico a su hábitat cotidiano. A nivel psicológico, las áreas afectadas son la toma de decisiones, la capacidad para la resolución de problemas, la falta de capacidad para el manejo del estrés y de habilidades sociales, la disminución de la autoestima y de la motivación para el manejo de la enfermedad. Por todo ello, el auto-cuidado se ve afectado en la adaptabilidad del tratamiento al estilo de vida del sujeto, la independencia y autonomía respecto a la administración del tratamiento, la auto-manipulación de las condiciones del tratamiento, la autorepresentación de la enfermedad como condición que afecta a su vida, la eficacia en el tratamiento, la independencia y auto-manejo de los niveles indeseados de glucemia, las respuestas de asertividad en situaciones de toma de decisiones y expresión de sentimientos y opiniones y del repertorio y frecuencia de refuerzos. Además, la comorbilidad psiquiátrica no permite llevar a cabo cambios en aspectos generales para la mejora en la calidad de vida, cambios concretos sobre la adherencia a la dieta, ejercicio, autocontroles e insulina, cambios en actividades laborales, estudios, ocio o relaciones sociales inadecuadas; dificultando la autopercepción de la enfermedad, la autoeficacia y el correcto seguimiento del tratamiento. A lo dicho, se añade que la presencia de la comorbilidad en el proceso diabético favorece la aparición de resistencia a la insulina, la cronificación del problema psiquiátrico y la aparición de complicaciones diabéticas, reduciendo la calidad de vida como hemos comentado. Por lo expuesto, la adherencia terapéutica en el enfermo diabético es un proceso dinámico no definido únicamente por la correcta toma de medicamentos, medición de la glucosa, seguimiento de la dieta, etc. sino que implica además una actitud del paciente, un compromiso con respecto a su afección y una participación activa en el manejo positivo de su enfermedad, consiguiendo así una adaptación a su rol de enfermo crónico. Cuando esto falla nos encontramos ante la falta de autoeficacia dándose una mala asunción de la enfermedad que hace que el paciente no cumpla las prescripciones médicas y conductuales para el manejo de su afección. También, puede ocurrir que un paciente con un buen control metabólico previo, llegue a abandonar su auto-cuidado por acontecimientos vitales desestabilizantes que le puedan ocasionar desajustes personales y/o comorbilidad psiquiátrica dificultándole la toma de decisiones correctas a la hora de una óptima adaptación a la enfermedad.

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 Desde las disciplinas de la Salud Mental, y de cara a su aplicación clínica, conociendo la alta comorbilidad psiquiátrica del paciente diabético, se han realizado numerosos estudios sobre las psicopatologías de mayor incidencia en esta población para realizar intervenciones que palien los trastornos psiquiátricos y/o el mal afrontamiento de la enfermedad, con el fin último de conseguir la adherencia al tratamiento médico y así mejorar la calidad de vida del sujeto. Estos estudios informan que la depresión (Trastorno Distímico) y los Trastornos de la Conducta Alimentaria -en adelante TCA-, por este orden, son los dos trastornos más incidentes entre la población objeto de este estudio. Una teoría para explicar la relación entre ambas patologías es, por un lado, que la depresión puede ser una respuesta al estrés psicosocial causado por la enfermedad y su manejo, como por ejemplo restricciones en la dieta, carga económica, fluctuaciones en el estado de ánimo por los síntomas de la diabetes mellitus (de Groot et als., 2001). Y por otro lado, los cambios neuroquímicos (alteraciones en ciertos neurotransmisores) y neurovasculares asociados con esta patología, sugieren que la depresión en la diabetes puede ser causada por cambios estructurales en el cerebro (Lustman & Clouse, 1997). Por otra parte, en la actualidad se ha instaurado el fenómeno de la "cultura de la delgadez" como canon de éxito social, frente al exceso de alimentos y la consiguiente sobrealimentación que unida al sedentarismo comportan un aumento de peso en nuestras sociedades industrializadas; esta situación provoca un comportamiento ante la alimentación paradójico que puede desembocar en Trastornos de la Conducta Alimentaria -TCA- que afectan gravemente a la salud de quien los padece, desde los clásicos Anorexia Nerviosa-en adelante AN-, Bulimia Nerviosa -en adelante BN- hasta los Trastornos de la Conducta Alimentaria No Específicos -TCANE- , éstos últimos más comunes, como forma de reducir peso con el fin de sentirse integrado/a. La etiología de los Trastornos de la Conducta Alimentaria es aún desconocida, resultante de una interrelación compleja entre factores biológicos, psicológicos, sociales y culturales. Estudios han documentado que los trastornos alimentarios por razón de perder peso están asociados a esfuerzos por llevar a cabo dietas estrictas y/o mantener un bajo peso irreal y que el aparente aumento de su incidencia puede ser secundario al énfasis sociocultural sobre la delgadez (Marcus, 1990). Por lo tanto, es importante considerar la posibilidad de un trastorno alimentario en un paciente diabético en cualquier caso en donde exista un pobre control metabólico persistente. La evaluación sobre las actitudes y preocupaciones en torno al peso y la apariencia del cuerpo han resultado de gran utilidad al momento de identificar Trastornos de la Conducta Alimentaria. Debido a que se desconoce la etiología de los TCA, no podemos identificar con certeza por qué la población con diabetes se encuentra en mayor riesgo. No obstante, es importante resaltar que dichos trastornos en conjunto, con las conductas asociadas a éstos como dietas estrictas, ingesta voraz y la manipulación de insulina, son comunes en la población de mujeres con diabetes tipo 1 y que tanto los síntomas clínicos como subclínicos relacionados con los Trastornos de la Conducta Alimentaria pueden afectar el control glucémico (Rubin, 2000).

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Minia María Miramontes Fandiño Desde la perspectiva conductual radical, dentro del modelo biopsicosocial o de contexto global, se considera cualquier trastorno alimentario como una conducta de violación de la dieta, que afecta a la Adherencia Terapéutica -en adelante AT-. Se sitúa el incumplimiento dietético en un contexto que obliga a observar, así mismo, otras conductas del sujeto relacionadas con el cumplimiento médico. Un trastorno en la alimentación en un diabético, según este modelo, puede ser debido a causas tales como el concebir la enfermedad como un obstáculo o barrera para la vida cuando su motivación es estar delgado, aquí cabe por ejemplo, el comportamiento de no llevar bien la dieta y el manejo u omisión de insulina con el fin de adelgazar, ya que tienen la creencia de que la insulina engorda; o por otro lado, el intentar aliviar la ansiedad que produce la enfermedad crónica incumpliendo la dieta como evitación experiencial destructiva, con conductas tales como tomarse a cucharadas leche condensada delante de la familia. Hay una característica común en todo incumplimiento dietético que estriba en la falta de aceptación y adaptación a la enfermedad y a sus pautas terapéuticas. La conducta de violación de la dieta es un comportamiento desadaptativo en el manejo de la enfermedad dado que la dieta es una de las medidas terapéuticas que más inciden en una correcta adquisición de la autoeficacia en el control diabético, y su incumplimiento o mala adherencia favorece las complicaciones metabólicas a medio y largo plazo. Si cuando un sujeto viola la dieta, se considera que tiene una respuesta anormal ante la enfermedad, nos lleva a observar al Trastorno de la Conducta Alimentaria como un trastorno alimentario desde una perspectiva global (biopsicosocial). Este enfoque contextual nos da la posibilidad de explorar de forma amplia la conducta de violación de la dieta por cualquier condición, no sólo por la presencia de un TCA, y a un cambio ante la actitud diagnóstica clásica lo que nos permite validar nuevos predictores para esta conducta. Es decir, la etiología del trastorno alimentario depende del contexto o variables biopsicosociales del paciente diabético joven, por ello, este estudio pretende estudiar su relación con la dieta y su influencia sobre la adherencia terapéutica. Para poder englobar todos los factores relacionados con la actitud ante la dieta elaboramos el "constructo autoeficacia" como una variable dependiente, a partir de otras variables dependientes y variables independientes, con el fin de operacionalizarlo y observar qué contextos están influyendo en la conducta dietética del paciente diabético tipo 1. Un diabético debe cambiar su alimentación, su patrón de actividad y debe conocer cómo adecuar sus pautas de tratamiento ante eventualidades imprevistas. Es de suponer que la educación en diabetes tipo 1 es la mejor alternativa para conseguir la realización de las conductas adherentes y controlar la enfermedad. Las creencias en salud de un paciente han de ser observadas como tipos de conducta verbal que han adquirido a lo largo de su vida y que ejercen funciones de control sobre otras conductas verbales o no verbales. Se viene observando que la presencia en un sujeto de creencias en el conocimiento sobre la enfermedad puede tener un impacto, tanto sobre el paciente como sobre los profesionales de la salud, repercutiendo en una mala adaptación al proceso crónico diabético por generar falsas expectativas de adherencia.

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1

Para este trabajo, proponemos la exploración de las variables relacionadas con la conducta alimentaria y la terapéutica diabética a través del estudio de cómo la formación y las creencias acerca de la salud de los jóvenes con diabetes tipo 1, influyen en su adherencia terapéutica. Los parámetros que definen la violación de la dieta, constituyen pequeñas hipótesis a verificar con el análisis de resultados y su interrelación con la variable dependiente hemoglobina glicosilada, pues contribuyen a una mejor compresión de la conducta, ya que integran elementos cualitativos ausentes en el tradicional enfoque biomédico y psicopatológico. Esto es debido a que uno de los principales problemas de la implantación de un plan dietético es el ajuste al estilo de vida del paciente; se han de valorar los hábitos y actitudes ante la alimentación e identificar los problemas en la adaptación a la dieta, como pueden ser las emociones negativas que lleven a comer en exceso, la incapacidad de resistirse a la tentación por algún alimento, comer fuera ya que dificulta el control, el sentirse privado de comer lo que quiere, problemas de tiempo que lo abocan al fast-food, tentación de abandono por frustración, incapacidad de planear la comida, el conflicto de prioridades, las reuniones sociales, la falta de apoyo familiar o de amigos, la incapacidad de decir no cuando se le ofrece un alimento prohibido, o la actitud de todo o nada que le lleva a pasar intermitentemente del control al descontrol alimentario (Schlundt, 1994). Para poder justificar este punto de vista centrado en el paciente, en nuestro estudio utilizamos dos muestras, una de sujetos tratados en un centro con educación diabetológica -en adelante CED-, de donde se extrajo una muestra de sujetos que acuden a las actividades para el manejo, control, conocimiento y auto-cuidado de la enfermedad (variables que forman parte del constructo autoeficacia), y otra muestra de sujetos tratados en un centro sin educación diabetológica -en adelante CSD-, donde el paciente acude a sus consultas rutinarias y recibe las normas básicas para el manejo de la enfermedad. Aunque en ninguno de los dos centros se aplique una concepción biopsicosocial desde el punto de vista del modelo conductual radical, cabría esperar que la actuación multidisciplinar del equipo del CED, con un conocimiento y compresión a nivel individual de cada paciente por parte de los profesionales, la adaptación del tratamiento al sujeto y el refuerzo hacia su propio autocontrol, junto con un programa de enseñanza continuado, otorgaría al sujeto diabético joven un nivel de creencia de conocimiento de su enfermedad con el que poder adquirir, a priori, las conductas que le permitan actuar con la autoeficacia esperada. Se entiende que un paciente bien informado sobre el control y auto-cuidado debería tener la capacidad de detección de sus síntomas diabéticos ante una glucosa mal compensada y de estimación de su nivel de glucosa en sangre -en adelante NGScercano al nivel real. La capacidad de estimación del nivel glucémico se convierte en una variable objetiva que junto a la hemoglobina glicosilada es predictora del control metabólico, ambas son claves para considerar que un sujeto ha adquirido la autoeficacia desde el punto de vista de los teóricos del modelo funcional. Un sujeto con este conocimiento puede tomar las decisiones oportunas que le lleven a conductas para compensar los efectos del desajuste de la glucosa, otorgándole una sensación de control sobre la enfermedad que redunda sobre su óptima adherencia terapéutica.

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Minia María Miramontes Fandiño

Como aproximación al modelo funcional sobre qué significa el auto-control en la diabetes mellitus tipo 1 presentamos la tabla diseñada por Russel (2000) sobre las consecuencias de los actos en la enfermedad. Influencias Comunidad y medios de comunicación Familia y amigos Equipo médico Perspectiva del paciente

Actividades Autocontrol de dieta Ejercicio físico Abandono de adicciones Ajuste de la medicación Control de glucosa Cuidado del pie Prácticas de seguridad

Consecuencias Resultados fisiológicos Control glucémico Control de peso, lípidos en sangre y tensión arterial Reducción de las complicaciones médicas Mejor calidad de vida

TABLA 1: Influencias, actividades y consecuencias del autocontrol de la diabetes.

Con el fin de dar respuesta a las hipótesis planteadas, para este trabajo hemos hecho tres estudios que de forma resumida consisten primero, en observar la incidencia de los Trastornos de la Conducta Alimentaria según el diagnóstico clásico en nuestra población. Segundo, realizar un análisis descriptivo conductual desde el modelo biopsicosocial, a través de la variable autoeficacia, en un grupo de 50 sujetos combinados de ambos centros; y por último, comparar 10 pares de sujetos, cada par compuesto por un sujeto del centro sin educación diabetológica y un sujeto del centro con educación en diabetes, apareados por edad y sexo, con el fin de observar cómo influye su nivel de formación en el control metabólico y en la adherencia terapéutica.

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II. ANTECEDENTES Los desórdenes psicológicos, especialmente la depresión, la ansiedad y los Trastornos de la Conducta Alimentaria, en pacientes diabéticos suponen un riesgo adicional para la salud física y mental del paciente. Además, los síntomas físicos, cognitivos y conductuales de los desórdenes psicológicos (cansancio, letargo, cambios en el sueño y el apetito, tensión, irritabilidad, síntomas somáticos, etc.) pueden afectar la capacidad del paciente de llevar a cabo el régimen de auto cuidado que requiere la diabetes, y por ende afectar a los niveles de glucosa en sangre (McKellar et als., 2004). En los pacientes con diabetes mellitus, los síntomas psicológicos se asocian con encontrar más síntomas físicos asociados a la diabetes, peor salud física y menor adherencia al régimen dietético y de ejercicio (Ciechanowski, 2003). Los desórdenes psicológicos en pacientes con diabetes mellitus no sólo tienen un impacto negativo en la salud, sino también en la calidad de vida y el funcionamiento diario. Por ejemplo, en los pacientes con diabetes tipo 1 y 2, la depresión aparenta ser más recurrente y los episodios duran más tiempo (Kovacs et als., 1997; Lustman et als., 1997; Peyrot, 1999). En su estudio, Peyrot (1999) encontró que de los pacientes en los que inicialmente se encontró sintomatología depresiva, seis meses después, el 73% aún continuaba teniendo síntomas. En otro estudio sobre la discapacidad funcional en pacientes con diabetes y depresión, el 77,8% de los/as pacientes que tenían diabetes y depresión comórbida presentaron una discapacidad funcional en comparación con pacientes sin diabetes y sin depresión (24,5%), pacientes con diabetes (58,1%) y pacientes con depresión (51,3%) (Egede, 2004). A pesar de la prevalencia mayor de algunos desórdenes psicológicos en pacientes de diabetes y de su efecto en el control de la misma, se estima que un tercio de los pacientes diabéticos que presentan algún desorden psicológico no son diagnosticados y, por lo tanto, no reciben tratamiento para el mismo (Katon et als., 2004; Lustman & Clouse, 2004). Existen diversas razones por las que los desórdenes psicológicos no son detectados en muchos casos; en la literatura especializada se señalan como las más comunes la falta de tiempo en las visitas con el médico, falta de adiestramiento en conocimientos psicodiagnósticos en los médicos y otros profesionales de salud, la creencia de que los síntomas psicológicos son un estado normal para una persona con una condición crónica y/o que el paciente minimiza los síntomas por el estigma asociado a sufrir de alguna condición mental o psicológica (Lustman & Clouse, 2004; Lustman et als., 1997). La presencia de un desorden psicológico (depresión, impulsividad, etc.) supone un riesgo significativamente mayor para estos pacientes, ya que disponen de medios accesibles para quitarse la vida (ej. sobredosis u omisión de insulina). Aunque, la literatura sobre el suicidio en las personas con diabetes sea limitada, un estudio sobre factores de riesgo suicida en adultos en Cuba encontró que el 8,3% de la muestra de adultos con diabetes, presentaba riesgo suicida (Pérez-Barrero et als., 1997). El único estudio adicional relacionado con este tema se realizó en los Estados Unidos con una muestra de adolescentes que encontró que la ideación suicida en los adolescentes fue

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Minia María Miramontes Fandiño mayor de lo esperado, sin embargo, la tasa de intentos de suicidio real era comparable con la tasa en la población en general (Goldston et als., 1997). El hecho de que la depresión sea uno de los desórdenes mentales que mayor comorbilidad presenta con la diabetes es corroborado por el estudio de Anderson et als. (2000). Este estudio meta-analítico de 42 investigaciones encontró que los sujetos con diabetes tenían una probabilidad dos veces mayor de padecer depresión que los sujetos sin diabetes y que alrededor del 1-4% de pacientes con diabetes mellitus presenta un cuadro clínico de depresión lo suficientemente severo como para aconsejar una intervención. Los autores también informaron que la prevalencia de depresión en mujeres con DM era significativamente mayor que la de los hombres (28% vs 18%). Múltiples estudios desde entonces aportan cifras parecidas (Goldney et als., 2004, Nichols et als., 2003). Según Lustman et als. (2004), aproximadamente el 20% de los hombres con diabetes mellitus y el 40% de las mujeres con este proceso van a sufrir algún episodio de depresión en sus vidas. Existen varias hipótesis que se han propuesto en la literatura científica para explicar la posible relación entre la diabetes y la depresión (Egede & Zheng, 2003; Fisher et als., 2001; Talbot & Nowen, 2000). Éstas van desde visualizar la diabetes como un estresor psicosocial que aumenta el riesgo de presentar depresión, hasta explicaciones fisiológicas que asocian la diabetes con la depresión. Fairburn & Steel (1980) dieron la voz de alarma por primera vez sobre la comorbilidad de la Anorexia Nerviosa y diabetes mellitus; mientras que la asociación entre Bulimia Nerviosa y diabetes mellitus fue señalada por Hillard et als. (1983). En la población en general la incidencia de Anorexia Nerviosa ha sido identificada entre el 0,7%-4,2% en las mujeres, y la Bulimia Nerviosa entre el 4,5%20% de las mujeres. Se ha encontrado que los trastornos alimentarios son hasta dos veces más incidentes en sujetos diabéticos (Marcus & Wing, 1990). Dentro de las posibles explicaciones para la relación entre los Trastornos de la Conducta Alimentaria y la diabetes mellitus tipo 1 estaría que estos pacientes son educados para mantenerse enfocados en su dieta, de manera que puedan controlar sus niveles de glucosa en la sangre. Esta expectativa diaria genera tensión y ansiedad que pueden traducirse en sentimientos de culpa y fracaso si no cumplen con lo esperado, lo que puede conducirles a llevar a cabo dietas rigurosas y/o comportamientos compensatorios (como ayunos, vómitos inducidos u omisión de la insulina) con el fin de mantener los niveles de azúcar y un peso corporal adecuado (Steel et als., 1989). Un gran número de investigaciones han demostrado que la coexistencia de diabetes con los Trastornos de la Conducta Alimentaria exacerba las complicaciones de ambas condiciones, y que factores relacionados específicamente con la diabetes mellitus podrían explicar la susceptibilidad a desarrollar los Trastornos de la Conducta Alimentaria, uniéndosele que los factores psíquicos que acompañan a las enfermedades crónicas en general, como el ánimo subdepresivo, la inestabilidad emocional, la baja autoestima, la frustración, los estresores familiares, etc., pueden también aumentar el riesgo de la conducta de violación de la dieta.

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 Según Daneman & Rodin (2002), el control diabético tiende a deteriorarse durante la adolescencia y este deterioro es más pronunciado en mujeres que en hombres. Esto sugiere que la adolescencia y la juventud son los periodos de mayor vulnerabilidad hacia una mala adherencia terapéutica en la diabetes tipo 1, pudiendo favorecer el desarrollo de posteriores complicaciones médicas. Desde el punto de vista de Jones (2000) la asociación de diabetes mellitus y Trastornos de la Conducta Alimentaria puede ser un contribuyente principal a la diabetes frágil o lábil donde los niveles de glucosa en sangre son muy difíciles de controlar, asociándose con una importante morbilidad y mortalidad. Kovacs et als. (1997) encontró que además de los factores individuales, familiares y sociales, también contribuyen los problemas específicos de la diabetes a la insatisfacción con el propio cuerpo y a la vulnerabilidad ante los Trastornos de la Conducta Alimentaria, como la pérdida de peso seguida de la recuperación del mismo con el diagnóstico de diabetes tipo 1 y la administración de la insulina en un sujeto vulnerable como el adolescente; el asesoramiento nutricional podría favorecer las restricciones dietéticas o reacciones de purga como vómitos inducidos para compensar la ingestión voraz de alimentos; el descubrir que se puede controlar el peso a raíz de la manipulación u omisión de la insulina, para inducir una pérdida de glucosa en la orina y con ello eliminar calorías (esta conducta fue encontrada entre un 10-15% de adolescentes y en un 30-40% de jóvenes). Es evidente que el comportamiento de un paciente diabético puede favorecer o perjudicar el curso de su enfermedad. Gil Roales-Nieto & Ayllón (1991) lo explican a través del paradigma de evitación en diabetes. La auto-regulación y el auto cuidado favorecen la adherencia al tratamiento y ésta a su vez, favorece el control metabólico, permitiendo evitar o reducir las consecuencias negativas de la enfermedad. El tratamiento es determinado por el médico y consiste en insulina, dieta, ejercicio, cuidados de salud y análisis diarios. Este tratamiento es a su vez ajustado periódicamente por el médico y por el propio paciente a través de analíticas (nivel de glucosa en sangre o hemoglobina glicosilada), como proceso de auto-regulación mediante el feedback reportado por los resultados positivos de sus analíticas. Las numerosas publicaciones realizadas hasta la actualidad acerca de la incidencia de los Trastornos de la Conducta Alimentaria en pacientes diabéticos tipo 1, demostrando alteraciones en la hemoglobina glicosilada, han obviado a los sujetos que incumplen la dieta sin presentar una psicopatología concreta pero que también presentan valores altos de hemoglobina glicosilada; esta situación es la que nos llevó a la elaboración de este estudio. Partiendo de la perspectiva del conductismo radical, las alteraciones precoces (edad joven) en el cumplimiento dietético alteran de forma evidente el control metabólico del sujeto diabético haya o no comorbilidad. El riesgo de no ser tenidos en cuenta dentro de la salud pública predispone a que este subgrupo no diagnosticado perpetúe su conducta con el riesgo de complicaciones irreversibles. La comprensión de los trastornos mentales a lo largo de la historia se ha debatido entre la aproximación propia de las ciencias naturales de naturaleza explicativa y categorial y la proveniente de las ciencias psicosociales de naturaleza comprensiva y dimensional.

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Minia María Miramontes Fandiño La mente humana aspira a conocer la realidad y a clasificarla. Sin embargo, muchas de estas clasificaciones no pasan de ser productos culturales que utilizamos como herramientas de organización y comunicación de la realidad; de esta limitación esencial adolecen las clasificaciones psiquiátricas. Este énfasis por clasificar y subclasificar los trastornos mentales es propio del pensamiento explicativo que caracteriza el modelo médico de la enfermedad mental. Asumimos la existencia de categorías diferenciadas o "entidades clínicas" basadas en fundamentos epidemiológicos, genéticos, neurobiológicos, clínicos, terapéuticos y pronósticos. El propio acto médico conlleva un diagnóstico categorial clasificatorio que permite establecer un pronóstico y tratamiento adecuado; de ello emana la necesidad de clasificar a los pacientes en categorías diagnósticas y el gran interés por los avances en las nosotaxias de los trastornos mentales en la época moderna. Hasta la actualidad, en la Psicología de la Salud cada modelo teórico ha desarrollado un sistema de conceptos propios desde su perspectiva. La psicología todavía no ha alcanzado en este sentido el nivel de otras ciencias por cuanto sus conceptos a veces son definidos de manera diferente por representantes de diversas escuelas. Además, los conceptos científicos de estrés, depresión, procesos cognitivos, Trastornos de la Conducta Alimentaria, así como los determinantes usados en psicología, como, emoción, motivación, ira, ansiedad, aprendizaje, autoeficacia, entre otros, sobrepasan la observación directa y muchas veces expresan supuestos teóricos denominados constructos, ya que son conceptos no observacionales porque no tienen referentes empíricos inmediatos. La autoeficacia es un constructo que correlaciona positivamente con las conductas de salud deseadas en el tratamiento de la diabetes. Además, parece ser un mediador para la relación entre responsabilidad y adherencia al tratamiento ya que un sujeto adheriente o comprometido con el control de su proceso orgánico es considerado un sujeto autoeficaz ante la enfermedad ya que éste ha de darse cuenta de que él es el único responsable y encargado de su tratamiento médico diario. Múltiples estudios han demostrado que aquellos sujetos en los que se encontró una mejor percepción de autoeficacia, tuvieron mejor control metabólico, manifiestaron una mayor disposición para adoptar conductas saludables y para eliminar hábitos perjudiciales. Ferrer (1995) en un trabajo sobre la autoeficacia como predictora de la adherencia al tratamiento de la diabetes, encontraron que la autoeficacia, tomada como variable predictora de la adherencia al tratamiento, es útil en la predicción de cambios de conducta sostenidos en una amplia variedad de áreas problemáticas. De la Villa (2004) encontró que los determinantes que influyen en la adherencia al tratamiento de la diabetes son la edad, conocimiento sobre la diabetes, habilidades de autocuidado y afrontamiento, creencias de autoeficacia, percepción de síntomas, variables del tratamiento, estrés y apoyo social. Por último cabe añadir que además de la variable edad, la inestabilidad emocional en un paciente diabético, en un momento de su vida, puede dar lugar al abandono del cumplimiento terapéutico, así como en otros sujetos al desgaste personal

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 tras años de autocontrol diabético y la constante toma de decisiones que ello implica. Estos sujetos pueden acabar por sentir que la alerta y esfuerzo diario que necesitan para tener a raya su glucosa sean una carga demasiado pesada y frustrante. En nuestro estudio hemos considerado la autoeficacia como una estrategia de gran valor para afrontar las demandas cambiantes del tratamiento, la constante toma de decisiones y facilitar la adherencia terapéutica. Por lo tanto, y aunque fisiológicamente puedan existir diferencias individuales en cuanto a los beneficios metabólicos, resulta evidente que el aumento de distintas habilidades de afrontamiento del estrés y por otro lado, la eliminación de las conductas de escape, huída y evitación son actitudes positivas para todos los diabéticos por su efecto sobre la adherencia al tratamiento y sobre el estado emocional de los sujetos. En este trabajo se plantea la existencia, validez nosológica y distribución de los subtipos de los Trastornos de la Conducta Alimentaria en diabetes tipo 1, como un tema abierto a debate y discusión. Los estudios sobre los efectos del incumplimiento de la dieta en la diabetes se basan en sujetos caso, es decir, que presentan los síntomas patognomónicos de los distintos tipos de Trastornos de la Conducta Alimentaria, obviando no sólo a los sujetos no-caso (aunque violadores de la dieta), sino todas las variables que influyen en la conducta de romper con la dieta. Por ello, hemos tenido como objetivo realizar un análisis descriptivo del comportamiento alimentario de la población joven afecta de diabetes tipo 1 y la repercusión que esta conducta tiene sobre el valor de la hemoglobina glicosilada. Se ha estimado la prevalencia en la comarca de Vigo de los Trastornos de la Conducta Alimentaria en sujetos jóvenes diabéticos en comparación a estudios actuales y desde la perspectiva contextual - una conducta es función de un contexto- dentro del modelo biopsicosocial o de la nueva Psicología de la Salud, con el fin de observar cómo repercuten en la adherencia al tratamiento a través de los resultados del valor de la variable dependiente cuantificable que es la hemoglobina glicosilada. Se ha operacionalizado el constructo autoeficacia considerándolo como la variable dependiente descriptiva que nos permita conocer de qué factores es función la adherencia terapéutica, definida a través de la dieta en los jóvenes diabéticos tipo 1. Se han explorado las posibles causas y las alternativas terapéuticas frente a los sistemas de diagnóstico formales. Si desde el modelo biopsicosocial conductual, el punto de partida es entender el comportamiento adheriente óptimo en términos funcionales dando mayor importancia a la finalidad que persigue la conducta desadaptativa dietética, podremos poner un mayor énfasis en la "aceptación" como estrategia de intervención, ofrecer una nueva concepción de lo que ha de entenderse por mejoría en el cumplimiento terapéutico, resituar los problemas psicopatológicos o comorbilidad en un marco axiológico (naturaleza de los valores y juicios valorativos) y, con ello, poner en entredicho la estrategia de actuación de la salud mental en el campo de la diabetes que consiste en no intervenir si no se da una categoría previa. A modo de síntesis, diremos que desde esta perspectiva conductual situamos al enfermo crónico dentro de un contexto donde se producen las conductas ante la enfermedad, y dado que en la actualidad no hay estudios ni sobre la prevalencia de los

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Minia María Miramontes Fandiño Trastornos de la Conducta Alimentaria ni del resto de las conductas de violación de la dieta con un enfoque funcional, ni de cómo este enfoque repercutiría en la aplicación clínica; pretendemos con este trabajo contribuir a una mejor comprensión de la validez de este modelo con nuestros resultados.

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1

III. INTRODUCCIÓN 3.1.-La enfermedad crónica Algunos autores señalan que en la actualidad el 50% de la población padece algún trastorno crónico que requiere la atención del sistema sanitario. Estos trastornos pueden variar en un amplio espectro, desde los relativamente benignos, como la pérdida de agudeza visual o la halitosis, hasta enfermedades graves como las enfermedades cardiovasculares, cáncer, SIDA o diabetes. La etiología de estas enfermedades está sometida a una gran variedad de factores genéticos, hereditarios y ambientales como gérmenes, contaminación, factores estresantes, accidentes laborales, etc. Además, la mayoría de las enfermedades agudas se pueden cronificar si no se produce la curación completa (Beneit, 1987). Según definieron Sierra & Torres (1998), la enfermedad crónica es un trastorno orgánico o funcional que obliga a una modificación del estilo de vida del paciente y que ha persistido o es probable que persista durante largo tiempo. Según Martín Zurro & Cano Pérez (1991), la enfermedad crónica se caracteriza por ser permanente e irreversible, cursando con alteraciones residuales, por ser multicausal y por ello necesitar del manejo multidisciplinar. Requerirá un entrenamiento específico por parte del paciente y de su familia para asegurar su cuidado y de la colaboración de ambos con el equipo de salud. Esta situación hace que se precise de largos periodos de cuidados y tratamiento para su control, además de conllevar sentimientos de pérdida, emoción que es considerada como un componente específico y predominante en cualquier tipo de enfermedad crónica. Por lo tanto, en el abordaje de la enfermedad crónica, deben contemplarse tanto los aspectos médicos como los sociales, lo que nos permite inferir con cierta facilidad que en estos procesos intervienen factores psicológicos y adaptativos. Desde la perspectiva psicológica la enfermedad crónica tiene un doble interés; por un lado, la repercusión a nivel personal que va desde el primer momento de enfermar hasta la rehabilitación y completa integración del paciente; y por otro lado, la conclusión del proceso adaptativo a su nueva realidad con la frecuente aparición de trastornos psiquiátricos ya sea de forma reactiva o sintomática (comorbilidad psiquiátrica). Genéricamente se puede considerar que entre un 20-50% de los pacientes crónicos presentan problemas psiquiátricos como la depresión, con sus repercusiones en el control de la misma (Goldney, 2004). En relación a la diabetes mellitus tipo 1, se observa que cuando la depresión está presente existe evidencia de un peor control metabólico, disminución de la actividad física, mayor obesidad y potencialmente mayores complicaciones derivadas de la patología (Lin, 2004). Para clasificar el proceso crónico atendemos a los aspectos predominantes que conlleva la enfermedad (Beneit, 1987), como son: • • • • •

Enfermedades que provocan un intenso sentimiento de pérdida o amenaza física. Enfermedades de mal pronóstico: oncológicas, SIDA, etc. Enfermedades que provocan gran dependencia: renales, neurológicas, etc. Enfermedades que causan gran de dolor o mutilación. Enfermedades que cursan con dolor crónico: artritis reumatoide, etc. 23

Minia María Miramontes Fandiño • • • • •

Enfermedades que determinan pérdidas en la imagen corporal: amputaciones, colostomía, etc. Enfermedades que obligan para su evolución favorable a modificaciones en el estilo de vida. Enfermedades cardiovasculares: hipertensión arterial, cardiopatías, etc. Enfermedades metabólicas: diabetes mellitus, obesidad, etc. Enfermedades respiratorias: asma, etc.

A esta clasificación, añadimos a motu propio, las enfermedades mentales crónicas como las psicosis que cursan con sufrimiento psíquico y desintegración cognitiva, personal y social. El paciente, ante el debut del proceso orgánico, ha de aprender a aceptar la enfermedad, adherirse al tratamiento, seguir a conciencia las indicaciones médicas y mantener un nivel de vida saludable; conductas necesarias por parte del paciente crónico si pretende llevar una vida "normal". Sin embargo, no siempre se presentan tales conductas, bien sea por temores, por negación a la enfermedad, por el estrés que ésta produce o por la no-adaptación a la nueva condición que se vive; puesto que el diagnóstico de enfermedad crónica produce una grave distorsión en la vida de la persona que repercute en el área personal, familiar y social del individuo. Martín Zurro & Cano Pérez (1991) han descrito las áreas en las que repercute la enfermedad crónica: En el área personal, el paciente presenta malestar físico y emocional, cambios en los patrones de sexualidad, pérdida de la independencia, modificaciones en la escala de valores y en la filosofía de vida, alteraciones en la autoimagen y autoestima, sentimiento de impotencia y desesperanza, miedo a lo desconocido, respuestas depresivas, de negación o agresividad. En el área familiar del paciente se produce una pérdida del equilibrio familiar que se manifiesta por la pérdida del rol anterior al de ser enfermo, cambios en el rol de los demás miembros de la familia, separación del entorno familiar o problemas de comunicación. En el área social del paciente los problemas que surgen son el cambio o pérdida de estatus social por la pérdida o cambio de trabajo, aislamiento social, cambio de nivel socioeconómico o cambio en la utilización del tiempo libre. Estos factores psicosociales comentados son un conjunto de respuestas cognitivas y conductuales ante la situación estresante que produce la enfermedad y que producen ejecuciones erróneas por parte del individuo para manejarla y/o neutralizarla y para reducir de algún modo sus características aversivas, provocando en el individuo estrategias de afrontamiento personales desadaptativas como la incapacidad de centrarse en el problema para manejar o solucionar la situación causante del estrés o para el uso de herramientas personales que regulen la respuesta emocional que aparece como consecuencia del estrés. Desde la Psicología de la Salud, la primera intervención será la facilitación del afrontamiento a la enfermedad en pacientes de reciente diagnóstico, tanto en ellos 24

Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 mismos como en las personas que convivan con ellos y, la segunda, la facilitación de la adherencia al tratamiento donde se actuaría eliminando barreras que dificulten el seguimiento del tratamiento, potenciando o enseñando habilidades que lo faciliten y/o reduciendo y eliminando aquellos comportamientos que comprometan el control de la enfermedad. Con la intervención sobre el afrontamiento se tiene el propósito de lograr minimizar el impacto psicológico causado por la evidencia de la enfermedad o el nivel de incapacitación que acarree y que con frecuencia este impacto se transforma en un empeoramiento del curso de la propia enfermedad crónica. El área de adherencia al tratamiento y de control de la enfermedad crónica tiene como objetivo lograr el mejor seguimiento posible con el menor coste psicológico de los tratamientos médicos aplicados. Sus intervenciones pretenden entrenar al paciente para controlar las barreras personales y sociales que encontrará a la hora de cumplir con su terapéutica y, una vez que haya superado el impacto de la aparición de la enfermedad, trabaja el autocontrol o automanejo de la enfermedad que será el punto de intervención de mayor importancia. Para ello la autoeficacia percibida, el autocontrol y el afrontamiento del entorno y de la situación experimentada son algunos de los múltiples factores psicológicos y sociales que están presentes en el proceso salud-enfermedad y que pueden resultar decisivos a la hora de lograr la salud, la calidad de vida y el bienestar de una persona. 3.2.-La diabetes mellitus La diabetes es una enfermedad crónica que se define como un conjunto heterogéneo de síndromes de etiología multifactorial. El nexo común de estos síndromes radica en la existencia en todos ellos de un trastorno metabólico que afecta fundamentalmente a los hidratos de carbono (hiperglucemia crónica), aunque también las alteraciones son extensibles al metabolismo lipídico y proteico. Dichas alteraciones son debidas a un déficit relativo o absoluto de insulina. Es característico el desarrollo por parte del paciente de complicaciones crónicas macrovasculares y microvasculares a largo plazo (Foster, 1998). La diabetes afecta a la capacidad del páncreas para segregar insulina y la consecuencia principal es que la glucosa resultante de la transformación de los alimentos ingeridos permanece en el torrente sanguíneo sin poder cumplir su función energética ya que el nivel de insulina segregada por el páncreas no permite que la glucosa sea utilizada por las células. La insulina puede faltar bien porque el páncreas no funcione normalmente, bien porque la capacidad de producción de la hormona sea insuficiente, porque los tejidos no sean sensibles a su estimulación o porque la insulina sea destruida antes de poder cumplir su función. A nivel hepático aumenta la glucogenolisis, gluconeogénesis y cetogénesis, por lo que disminuye la biosíntesis de glucógeno y de ácidos grasos. En el tejido adiposo acelera la lipolisis e impide la lipogénesis al disminuir la síntesis de glicerol y de ácidos grasos. En el músculo disminuye la biosíntesis de glucógeno y de proteínas acelerando el catabolismo proteico y la liberación de aminoácidos. La hiperglucemia es la responsable de la sintomatología típica de la diabetes: poliuria con nicturia y polidipsia. La poliuria se produce por la eliminación de un exceso de glucosa por la orina que 25

Minia María Miramontes Fandiño arrastra agua por el mecanismo osmótico; en tanto que la polidipsia es un fenómeno secundario como mecanismo de compensación de la pérdida hídrica. Otros síntomas como la astenia y el adelgazamiento se comprenden a partir de la pérdida de potasio, del hipercatabolismo proteico, de la marcada glucosuria y de la intensa lipólisis; esta pérdida de peso es la expresión del desequilibrio producido entre ingesta y la pérdida de nutrientes energéticos. La diabetes es incurable y obliga a mantener una compleja adherencia al tratamiento por parte del sujeto a través de una terapéutica médica eficaz que permite a los pacientes desarrollar una vida prácticamente normal. El seguimiento del tratamiento médico de la diabetes es complicado exigiendo una participación activa del paciente en su tratamiento que consiste en la administración de insulina o antidiabéticos orales, análisis periódicos de sangre y orina, seguimiento de un régimen alimenticio y ejercicio físico suave pero sistemático, así como atentos cuidados generales de la salud, para evitar futuras complicaciones en la salud del paciente que la padezca. Existen diferentes tipos de diabetes, pero usualmente se divide en diabetes tipo 1, o aquella en la que el trastorno tiene su aparición generalmente antes de los 25-30 años de edad y en la cual la secreción endógena de insulina está seriamente disminuida y su tratamiento implica la administración exógena diaria de insulina; y la diabetes tipo 2 -DM 2- que aparece en personas adultas, generalmente obesas y, cuyo tratamiento puede no requerir de la administración exógena de insulina (Gil Roales-Nieto & Ayllón, 1991). La tabla 2 refleja la clasificación de los distintos tipos de diabetes según los Comités de las distintas asociaciones de diabetes: Autoinmune Idiopática Predominio de insulinoresistencia Diabetes tipo 2 Predominio del defecto secretor Diabetes gestacional Defectos genéticos células beta Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exocrino Otras endocrinopatías Otros Inducida por fármacos o productos químicos Formas infrecuentes de diabetes inmune Síndromes genéticos asociados a la diabetes Infecciones Diabetes tipo 1

TABLA 2: Clasificación de los distintos tipos de diabetes.

Desde el punto de vista de su etiopatogenia, en la diabetes tipo 1 se produce una destrucción progresiva de las células beta del páncreas, mediada, en general, por un mecanismo autoinmune con el consiguiente déficit de secreción de insulina. Esta reacción autoinmune anómala se produce por una serie de factores ambientales no totalmente identificados y que actúan sobre un fondo de susceptibilidad genética. Es decir factores ambientales actuarían como llave en un individuo susceptible desencadenando o provocando una respuesta inmune contra los islotes pancreáticos.

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 Se ha demostrado que los genes del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) del cromosoma 6, tienen gran importancia en la diabetes tipo 1. Alrededor del 95 % de todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 eran heterocigotos (diferentes alelos en un locus) para los HLA-DR3 o HLA-DR4 -antígenos leucocitarios humanos- y que los heterocigotos DR3/DR4 eran particularmente susceptibles a este tipo de diabetes. Además de los factores genéticos, los factores ambientales juegan un papel importante en la génesis de la diabetes tipo 1. Entre estos factores ambientales figuran los virus, toxinas y los factores alimentarios. Con respecto a la diabetes tipo 2, el defecto primario no es un déficit absoluto de insulina como en la diabetes tipo 1, sino más bien una resistencia a la acción de la insulina sobre sus órganos diana: hígado, grasa y tejido muscular. Esta resistencia vendrá condicionada por diversos factores genéticos y ambientales (tipo de dieta, sedentarismo, obesidad central). El páncreas intentará compensar esta resistencia con un aumento en la secreción de esta hormona. Si lo consigue, tendremos un estado de resistencia a la insulina compensado con un hiperinsulinismo, lo que condicionará diversas alteraciones metabólicas pero no diabetes. La diabetes tipo 2 aparecerá entonces cuando el páncreas no es capaz de compensar el estado de resistencia insulínica y aparecerá en consecuencia la hiperglucemia. Numerosos estudios han probado el papel de la malnutrición materna durante la gestación en el desarrollo ulterior de intolerancia hidrocarbonada y diabetes tipo 2. Además, existen poblaciones en las que los factores genéticos son primordiales, por ejemplo la de los indios Pima que tienen una prevalencia del 66% de diabetes tipo 2 en ancianos o la de los habitantes de Nauru con un 40% (Foster, 1998). La diabetes tipo 1, en sus fases iniciales, cursa con síntomas cardinales atribuibles a la hiperglucemia de días o semanas de evolución: poliuria, polidipsia, polifagia e hiperorexia, astenia, pérdida progresiva de peso, etc. En niños puede también manifestarse con el concurso de enuresis secundaria. Los pacientes con diabetes tipo 1 suelen ser delgados o tener un peso normal. El tratamiento con insulina es necesario desde el diagnóstico de la enfermedad. Frecuentemente la enfermedad debuta como una cetoacidosis diabética; cuando esto ocurre en la mayoría de los casos, aparece un período de remisión parcial conocido como "luna de miel", que puede durar desde pocos meses hasta incluso dos años. Durante este período las necesidades de insulina son bajas y el control metabólico es fácil de conseguir. Tras este período se produce una recidiva de la enfermedad. A diferencia de la diabetes tipo 1, el curso de la diabetes tipo 2 puede ser asintomático durante muchos años en que la enfermedad pasará desapercibida de modo que en el momento del diagnóstico, un 40% de pacientes tendrá algún tipo de macroangiopatía, un 35% tendrá macro o microalbuminuria y un 15% retinopatía. Estas cifras dan una idea de los costes sociales y sanitarios de esta enfermedad. La enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad en los pacientes con diabetes mellitus, con más del 75% de muertes, especialmente por cardiopatía isquémica. El mejor parámetro para la evaluación del control metabólico a largo plazo es la hemoglobina glicosilada, que estima la glucemia media de los 2 ó 3 meses anteriores

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Minia María Miramontes Fandiño (aproximadamente los 120 días de la vida media de los hematíes). Las personas no diabéticas presentan por término medio valores inferiores al 6,5%. 3.2.1.-Epidemiología La diabetes mellitus es un problema socio sanitario de primer orden debido a su elevada prevalencia, a la incidencia creciente sobre todo en poblaciones occidentales y a las potenciales complicaciones macro y microvasculares a que puede dar lugar. La prevalencia de la diabetes está aumentando en los últimos tiempos, de hecho se calcula que en la próxima década se doblará la prevalencia mundial de la enfermedad, haciendo de ella la patología endocrina más frecuente y una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la sociedad contemporánea. Aunque es difícil de determinar su prevalencia con exactitud, se estima que afecta entre el 2 y el 6% de la población, mientras que la intolerancia oral a la glucosa alcanza al 11% de la población. La forma más frecuente de diabetes es la diabetes tipo 2, también llamada diabetes no insulino-dependiente, que representa el 85% de los casos de pacientes afectos del proceso endocrino. La forma mas dramática tanto por su inicio (infancia-adolescencia) como por su dependencia de la insulina externa es la diabetes mellitus tipo 1, que afecta a 4,9 millones de personas en todo el mundo. Lo que arroja una prevalencia del 0,19 % de la población total, aunque la prevalencia más alta de 0,25 % se encuentra en Norteamérica (Federación Internacional de Diabetes, 2006). La diabetes mellitus tipo 1, constituye aproximadamente un 15% del total de casos de diabetes, afectando a alrededor de 1/500 niños y 1/200 adolescentes. Su incidencia en España se estima en torno a 10 casos/100.000 habitantes/año. Los países escandinavos presentan las mayores tasas de diabetes tipo 1 (40 casos/100.000 habitantes/año), junto con poblaciones muy endogámicas como la de Cerdeña (30 casos/ 100.000 habitantes/año); en tanto que en los países asiáticos como Japón la incidencia es 40 veces inferior según los datos. Sin embargo, es la diabetes tipo 2, la que tiene mayores repercusiones sanitarias por su elevada prevalencia, lo cual ha llevado a la OMS a declararla auténtica "epidemia del siglo XXI en los países desarrollados". En España los estudios de prevalencia presentan un importante problema de variabilidad y comparación, con lo cual sólo se puede tener una estimación que oscilaría entre el 5% y el 18% en población general. Se han realizado estudios de prevalencia en León, Vizcaya, Aragón y Cataluña. De estos estudios se desprende una prevalencia en torno al 6-7% de diabetes mellitus en la población general española, porcentaje que se eleva al 12-13% si consideramos el grupo de edad de 45 a 74 años. Hay que tener en cuenta que aproximadamente la mitad de estos diabéticos están sin diagnosticar y que existe un porcentaje igual o ligeramente superior de personas con intolerancia hidrocarbonada que son susceptibles de evolucionar a diabetes con el tiempo, y que aún sin evolucionar al proceso endocrino, pueden tener ya riesgo de complicaciones macrovasculares.

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 La prevalencia de la diabetes tipo 1 en España se estima en 0,2 % de la población (5-10% de las personas con diabetes). La prevalencia total de la diabetes tipo 2 se estima en un 6% de la población (90-95% de las personas con diabetes). Dicha prevalencia aumenta de forma significativa con la edad, alcanzando cifras del 10-15 % en la población mayor de 65 años y del 20 % si consideramos sólo a los mayores de 80 años. En Galicia, los datos preliminares del año 2003, ofrecidos por la Subdirección General de Planificación Sanitaria del Servicio Galego da Saúde, arrojan una prevalencia del 5,7%; del 5,4% en población masculina y del 5,9% en mujeres, sin especificar el tipo de diabetes. La tabla 3 recoge la incidencia de diabetes en la población gallega, según rangos de edad. Si bien no se especifica el tipo de diabetes mellitus, dada la semiología de la diabetes mellitus tipo 1 de inicio en edades tempranas (hasta los 25-30 años), se puede inferir que los intervalos correspondientes a menores de 16 años y de 16-24 años, corresponden en su gran mayoría, a población afecta de diabetes. Menos de 16 años De 16 a 24 años De 25 a 44 años De 45 a 64 años De 65 a 74 años Más de 74 años

0,2% 0,8% 1,2% 7,2% 12,6% 17,2%

TABLA 3: Incidencia de diabetes mellitus en la población gallega.

3.2.2.-Complicaciones a largo plazo Una de las complicaciones a largo plazo más frecuente y grave es el conjunto de las angiopatías derivadas de la arterioesclerosis, que pueden ocasionar claudicación intermitente, gangrena, enfermedad coronaria, ictus y hemorragias internas. Las alteraciones a nivel microvascular afectan al corazón (miocardiopatías), ojos (retinopatías que pueden conducir a la ceguera), riñones (nefropatías) y sistema nervioso (neuropatías). La nefropatía diabética es la causa de diálisis y transplante renal más frecuente en los Estados Unidos. Son frecuentes también entre los pacientes diabéticos los problemas de ulceración cutánea y problemas en la cicatrización de las heridas. a) Las complicaciones macroangiopáticas son causadas por la afectación arteriosclerótica de los vasos de mediano y gran calibre. La arteriosclerosis, en el paciente diabético, aparece de forma más precoz que en la población general, afecta por igual a ambos sexos y evoluciona más agresivamente y con peor pronóstico (Fierro, 2009). a.1 Enfermedad coronaria. Es consecuencia de la obstrucción de las arterias que irrigan el miocardio y puede dar manifestaciones clínicas, como el angor, la cardiopatía isquémica silente, el infarto agudo de miocardio, con un mayor riesgo de shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca postinfarto y muerte súbita. La cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte en la diabetes tipo 2, y los pacientes diabéticos, que han sufrido un infarto de miocardio, presentan unas tasas de mortalidad

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Minia María Miramontes Fandiño más altas que la población general (de 1,3-dos a cuatro veces mayor en el diabético (dos veces superior en hombres y cuatro veces superior en mujeres)). El tratamiento, por tanto, debe englobar varios aspectos, destinados a enlentecer el proceso arteriosclerótico: abandono del hábito tabáquico, pérdida de al menos, un 10% del peso corporal, control de la tensión arterial (≤ 130/85 mm Hg, control glucémico (HbA1c < 7%), tratamiento de la dislipemia con medidas dietéticas y/o fármacos -estatinas o fibratos- (LDL-colesterol < 100), promover la realización de ejercicio físico y administración de ácido acetil salicílico (100-325 mg/día). a.2 Enfermedad cerebro-vascular. Se define como cualquier trastorno del encéfalo, focal o difuso transitorio o permanente provocado por una alteración de la circulación cerebral. Es un proceso grave, con una elevada mortalidad precoz, una alta incidencia y frecuentes recaídas. Es tres veces más frecuente en los pacientes diabéticos y la mortalidad por accidente cerebro-vascular -ACV- es dos veces superior que en la población no diabética. Las manifestaciones clínicas son las mismas que para la población general: episodio agudo (ACV- o ictus). Si la resolución clínica es antes de 24h, se denomina ataque isquémico transitorio. La lesión cerebral suele ser de naturaleza trombótica en lugar de embólica. a.3 Enfermedad vascular periférica. Afecta a uno de cada cinco diabéticos, aunque no todos presentan clínica. Habitualmente se asocia con otras formas de macroangiopatía (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular) y un mayor riesgo de amputaciones: aproximadamente el 50% de las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores son realizadas en pacientes con diabetes. El riesgo de precisar una amputación es 15-40 veces superior en la población diabética. a.4 Macroangiopatía periférica. Suele evolucionar desde la claudicación intermitente, al dolor en reposo y a la gangrena seca, que posteriormente, puede sobreinfectarse. El dolor en reposo suele iniciarse en el primer dedo del pie y se extiende al área plantar, siendo muy rara una vasculopatía periférica manifiesta que respete el primer dedo, lo que puede ser un signo para el diagnóstico diferencial con la neuropatía periférica. Aunque con frecuencia coexisten ambas patologías, cuando predomina el componente isquémico se puede detectar frialdad cutánea, palidez y dolor que empeora al levantar la extremidad. Por el contrario si predomina el componente neurológico, el pie estará caliente y con alteraciones de la sensibilidad. El diagnóstico se basa tanto en el interrogatorio (la claudicación intermitente se considera grave si aparece al caminar menos de 150 metros, en terreno llano y a paso normal, o cuando hay dolor en reposo que empeora con el decúbito), como en la exploración del paciente (determinación de pulsos periféricos, trastornos tróficos cutáneos, presencia de úlceras vasculares e índice tobillo/brazo). b) Complicaciones microangiopáticas. Son debidas a la afectación de la microcirculación (capilares, arteriolas y vénulas) con engrosamiento de la membrana basal, por acúmulo de glucoproteinas, secundario a hiperglucemias persistentes. Las mayores repercusiones clínicas se registran en las zonas retiniana y renal. b.1 Retinopatía diabética. Es la afectación de la microvascularización retiniana. Hasta un 20 % de los diabéticos tipo 2 pueden presentar lesiones de retinopatía en el momento del diagnóstico. La prevalencia en España se estima en un 35-39 %. Muchas

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 veces cursa de forma asintomática, hasta que las lesiones son muy graves. Además de la afectación vascular retiniana, puede existir una afectación de otras estructuras (glaucoma o cataratas). El 20-30% de las cegueras registradas son achacables a retinopatía diabética, siendo la primera causa de ceguera en países industrializados. Entre los afiliados de la Organización Nacional de Ciegos Españoles es la 3ª patología causante de deficiencia visual, por orden de frecuencia. La diabetes conlleva un riesgo relativo de pérdida de visión 20 veces superior a la población no diabética. b.2 Nefropatía diabética. Es la afectación de la microcirculación renal, que origina una serie de alteraciones funcionales y estructurales a nivel del glomérulo. Clínicamente se caracteriza por una pérdida de proteínas por la orina de forma persistente, hipertensión arterial y deterioro progresivo de la función renal. Su prevalencia en diabetes tipo 1 es del 30-35 %, mientras que en la diabetes tipo 2, es del 15-20%. El 30-40 % de los pacientes con más de 20 años de evolución presentan algún grado de afectación renal. La diabetes mellitus es la causa más frecuente de insuficiencia renal terminal. El riesgo relativo de insuficiencia renal es 25 veces superior en estos pacientes con respecto al resto de la población. El diagnóstico se basa fundamentalmente en los valores de unos parámetros como la microalbuminuria, la proteinuria, el cociente albúmina/creatinina (medido en orina) y el valor de la creatinina plasmática. c) Neuropatía diabética. Siendo de origen desconocido, es la complicación crónica más frecuente de la diabetes, pues hasta un 50-60 % de los pacientes afectos de diabetes mellitus presentan, a lo largo de la evolución de la misma algún tipo de neuropatía. Es la causa más frecuente de amputación de miembro inferior por causa no traumática (supone el 50% del total de amputaciones). El riesgo relativo de neuropatía es al menos siete veces superior en el diabético. La impotencia sexual afecta a casi el 40% de los hombres con diabetes. La forma más frecuente de presentación es la polineuropatía distal simétrica (4060% de los casos). No es inusual que ya esté presente en el momento del diagnóstico. La forma clínica predominante es el déficit sensitivo-motor distal y simétrico, con disminución de la sensibilidad vibratoria y térmica, hiposestesia (disminución de las sensaciones perceptivas) en guante y calcetín, arreflexia aquílea y dolor de predominio nocturno, que mejora con la bipedestación y al caminar (al contrario que el isquémico). Suele presentarse clínicamente de dos formas, según se afecten preferentemente las fibras nerviosas gruesas o delgadas. Las formas hiperalgésicas (afectación de las fibras delgadas) se caracterizan por un dolor intenso con alteración de la sensibilidad termoalgésica, pero con conservación de la sensibilidad profunda y de los reflejos osteotendinosos. Clásicamente se describen como pacientes a los que por la noche, les molesta el roce de la sábana. Las formas seudotabéticas (afectación de las fibras gruesas) presentan una pérdida de la sensibilidad profunda con ataxia y arreflexia. Son las formas que más favorecen la artropatía de Charcot y las formas más graves del pie diabético. d) Complicaciones en el embarazo. La diabetes gestacional ocurre en el 2-6 % de todos los embarazos. La tasa de malformaciones congénitas en recién nacidos de madres diabéticas (diabetes pregestacional) varía de 0-5% en mujeres con control

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Minia María Miramontes Fandiño preconcepcional al 10% en mujeres que no reciben control preconcepcional. El 5% de los embarazos de mujeres diabéticas terminan con muerte del recién nacido frente al 1,5 % en mujeres sin diabetes. Los recién nacidos de madre diabética tienen mayor riesgo de malformaciones, de prematuridad, macrosomía y alteraciones metabólicas. e) Mortalidad en la población diabética. Una de las principales limitaciones de los estudios de mortalidad es la subestimación del problema pues existen diferencias en la certificación de la diabetes como causa de defunción cuando se asocia a afecciones muy frecuentes como enfermedades cardiacas, insuficiencia renal, etc. En Estados Unidos los pacientes con diabetes diagnosticada antes de los 15 años tienen una tasa de mortalidad 11 veces superior a la población general. La mortalidad es 2-3 veces superior en pacientes en los que se diagnostica la diabetes después de los 40 años. En la mayoría de los países desarrollados, el trastorno endocrino ocupa del cuarto al octavo lugar entre las causas de defunción. En España representa la tercera causa en mujeres y la séptima en hombres. En los países europeos la tasa de mortalidad oscila entre 7,9-32,2/100.000 habitantes. En España oscila alrededor de 23,2/100.000 habitantes. En la mayor parte de los estudios las tasas son mayores para mujeres que para hombres (en España, 29,3 frente a 16,1). La primera causa de muerte entre estos pacientes es el infarto de miocardio, que causa el 50-60% de las muertes de los pacientes con diabetes tipo 2. La principal causa de defunción de los pacientes con diabetes tipo 1 es la insuficiencia renal por nefropatía diabética. En Andalucía existe un exceso de mortalidad por esta enfermedad con respecto a otras provincias españolas. Este exceso está fundamentalmente localizado en las provincias occidentales. Existen datos de la evolución de la mortalidad por diabetes de 1975 a 1994, por sexo: la tasa estandarizada de mortalidad estaba por encima de 30/100.000 en mujeres incrementándose en la década de los 80, asistiendo a primeros de los años 90 a un progresivo descenso hasta situarse alrededor de 24/100.000 en 1994. En el hombre la tasa estandarizada de mortalidad se ha mantenido constante alrededor de 18/100.000. La Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria, realizó un estudio en 2008 sobre las complicaciones médicas relacionadas con esta enfermedad en comparación con la población general encontrando que aproximadamente el 10% de todos los ingresos hospitalarios están relacionados con las complicaciones de la diabetes. La mayoría de las complicaciones médicas están relacionadas con la duración y severidad de la hiperglucemia, lo que destaca el importante papel de la detección precoz y del control adecuado de la diabetes mellitus como forma de prevenir y/o retrasar la aparición de complicaciones. 3.3.-Psicología de la salud La OMS definió en1986 a la salud como el grado en el que un individuo o grupo es capaz por una parte de llevar a cabo sus aspiraciones y satisfacer sus necesidades, y por otra de cambiar o enfrentarse con el ambiente. La salud es vista por tanto como un recurso para la vida diaria, no como el objetivo de la vida, esto supone un concepto positivo de salud que enfatiza tanto los recursos sociales y personales como las capacidades físicas. Este énfasis sobre "la salud" en lugar de enfermedad entronca con el Movimiento de la Salud Comunitaria como nueva corriente social respecto a la promoción y cuidado de la salud, promovida por la Psicología de la Salud y con los

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 objetivos establecidos por la OMS que conceden prioridad a la actuación a nivel preventivo, individual, grupal, de organizaciones comunitarias e institucionales. Se puede definir a la Psicología de la Salud como el campo de especialización de la Psicología que centra su interés en el ámbito de los problemas de la salud, especialmente físicos o médicos; cuya función principal estriba en prevenir la ocurrencia de los mismos o de tratar de rehabilitar éstos en caso de que tengan lugar. Utilizando para ello la metodología, los principios y los conocimientos de la actual Psicología científica sobre la base de que la conducta, junto a la biología y contexto social, constituye el principal determinante tanto de la salud como de la mayor parte de las enfermedades y problemas humanos relacionados con ella (Carrobles, 1993). En esta definición se incluyen, como determinantes sobre la salud, la conducta del individuo, su biología y contexto o variables sociales, aludiendo en su definición a la visión integral que según Millon (1982), ha de darse a la Psicología de la Salud, encuadrándola en la corriente de conceptualización biopsicosocial de la salud y de la enfermedad, implicando la multidisciplinariedad en la aplicación o materialización de la actuación final, a nivel clínico. Como campo de especialización que es, la Psicología de la Salud mantiene su propia identidad, a fin de lograr una comprensión firme y profunda de las características propias de aquellas parcelas del todo biopsicosocial, cuyo estudio le corresponde; lo que no significa olvidar que la visión integral e interactiva de cada realidad concreta y puntual bajo estudio, obliga a una estrecha colaboración con disciplinas cercanas y afines implicadas en la misma tarea desde otras latitudes (Millon, 1982). Los especialistas de este campo, recogen datos sobre el comportamiento que resultan de relevancia para el campo de la salud y la enfermedad. Por todo esto podemos denominar al modelo biopsicosocial como un marco de referencia de esta nueva forma conceptual de salud y enfermedad orientativa para investigaciones del tratamiento y prevención de salud y que se distingue por señalar la naturaleza multideterminada de los fenómenos de salud y enfermedad; concediendo importancia a sus dimensiones biológica, psicológica y social. Para la realización de este estudio, partimos del marco teórico del modelo de la Psicología de la Salud desde el modelo conductual, más concretamente del modelo funcional, ya que desde este punto se describe e interpreta el mundo de la salud y de la enfermedad en su conexión con el comportamiento, en tanto que aspira a cambiar la conducta interferente con los hábitos saludables, frente al modelo cognitivista centrado en las creencias sobre la salud del paciente. El modelo de creencias de la salud, desde su origen en los años 50, se ha convertido en uno de los marcos teóricos más usados en Psicología de la Salud para explicar los comportamientos de salud y preventivos de la enfermedad. Es un modelo de inspiración cognitiva que considera dichos comportamientos como el resultado del conjunto de creencias y valoraciones internas que el sujeto aporta a una situación determinada. Sin embargo, resultados contradictorios cuestionan su validez explicativa, ya que falta correspondencia entre las creencias sobre la salud y el comportamiento relacionado con la salud.

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Minia María Miramontes Fandiño En suma, desde esta perspectiva cognitivista las creencias o constructos tales como la autoeficacia no pueden ser considerados como causas puesto que siempre habrá que explicar los determinantes de dichos procesos. Desde el análisis funcional de la conducta se pretende estudiar los procesos conductuales del sujeto a través del tiempo para explicar la conducta presente, como señala Dougher (1995); el uso de la historia comportamental del sujeto es cualquier cosa menos un constructo interno no observable directamente como preconiza el actual modelo de creencias de la salud. Desde la aproximación funcional, la unidad de análisis es siempre la conducta y las relaciones entre las conductas. Para el modelo cognitivo, si la mera descripción permite la predicción, se considera una explicación científicamente adecuada. En cambio, las explicaciones contextuales requieren una descripción de las relaciones funcionales entre el fenómeno a explicar (conducta) y sus determinantes manipulables que acaban remitiendo al contexto funcional. Para el cognitivismo los pensamientos, ideas, creencias y demás fenómenos internos son los objetos de estudio. Desde el enfoque del análisis funcional estos fenómenos son científicamente aceptables como se demuestra en los trabajos de Skinner (1945), en cuanto sean definidos operacionalmente en términos de contingencias, es decir, el conductismo no niega la existencia de tales fenómenos, dado que en la psicología conductual las cogniciones, pensamientos o creencias, como ideas de algo, son variables aceptadas tanto como lo pueden ser las conductas abiertas; la diferencia entre las dos perspectivas estriba en la explicación por parte del cognitivismo de que si la predicción es la meta, entonces cualquier variable dependiente que preceda a otra variable dependiente puede ser concebida como una causa, y entonces, considerarse como variable independiente. Ante una investigación, si lo que buscamos es una explicación para poder predecir y controlar el fenómeno, entonces, ninguna variable dependiente puede considerarse como causa de otra variable dependiente dentro de un mismo individuo, ya que por definición no puede ser directamente manipulada; es decir usada como variable independiente o influyente en una causa. La creencia de que se puede hacer algo no acaba siendo una relación causal; será, por lo tanto, el análisis de los eventos ambientales que causan las creencias, así como, el comportamiento abierto y su relación entre ambos fenómenos, en donde se pueda estudiar el poder explicativo de los planteamientos. Si las creencias, en sí, fueran predictoras del comportamiento, debería de darse un alto grado de correspondencia con la conducta, sin embargo diversos estudios demuestran que no es así (Catania, 1995). Para el análisis funcional de la conducta, las creencias y demás fenómenos son tipos de conducta verbal, actuamos según pensamos y pensamos a través del lenguaje verbal que adquieren, en el sujeto, funciones de control sobre otras conductas verbales o no verbales (Forsyth, 1997). Psicología de la salud. Definición Como no existe un consenso sobre el concepto de Psicología de la Salud, y tras analizar la bibliografía sobre esta disciplina, hemos realizado un breve resumen

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 histórico de las dos últimas décadas de las distintas definiciones que sobre la misma dan diferentes autores y la ampliación de la conceptualización que de ésta se ha realizado. Stone (1979) entiende la Psicología de la Salud como una especialidad de la psicología que comprende la aplicación de los conceptos y métodos psicológicos a cualquier problema surgido en el sistema de salud, ya sea que se hable de los niveles de atención a la salud, de salud pública, de educación y planificación de la salud, o bien de otros componentes del sistema, añadiendo que la práctica tradicional de la psicología clínica vendría a constituirse en una de sus subdivisiones. Matarazzo (1980) agrega a la definición anterior las contribuciones profesionales, científicas y educativas de la psicología a la promoción y mantenimiento de la salud, la prevención y el tratamiento de la enfermedad y la identificación de los correlatos etiológicos y el diagnóstico de la salud, la enfermedad y las disfunciones relacionadas. Torres (1986) la entiende como una actividad profesional encaminada a estudiar e influir sobre aquellos aspectos de la esfera psicológica (actitudes, concepciones, conductas, valores, hábitos, etcétera) que facilitan la vinculación estrecha entre el equipo de salud y la población, en un esfuerzo conjunto para identificar y dar solución a los problemas de salud que aquejan a la segunda. Bloom (1988) la relaciona con el estudio científico de la conducta, las ideas, actitudes y creencias relacionadas con la salud y la enfermedad. Para Holtzman et als. (1988), esta disciplina se interesa en la relación biopsicosocial de la mente y el cuerpo en un medio sociocultural determinado, así como en el desarrollo de nuevas tecnologías del comportamiento para la promoción y el mantenimiento de la salud. Rodríguez & Palacios (1989) la interpreta como un área que permite la aplicación de los alcances metodológicos de otras áreas de la Psicología y con esto una incidencia en la conducta particular de los individuos y de sus comunidades para el cuidado, mantenimiento y promoción de la salud como un estilo de vida, planteando una alternativa diferente de la organización del comportamiento individual y colectivo al respecto. Carrobles (1993) definirá la Psicología de la salud como la especialidad de la psicología que se centra en los problemas de la salud, sean físicos o médicos, con el objeto de prevenir su ocurrencia o de procurar su rehabilitación, siempre con base a los conocimientos, principios y la metodología científica, añadiendo que el comportamiento constituye uno de los determinantes principales, tanto de la salud como de muchas enfermedades.

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Minia María Miramontes Fandiño Morales (1997) cree que debería entenderse como la rama aplicada de la psicología que se dedica al estudio de los componentes de comportamiento del proceso salud-enfermedad y de la atención a la salud; poniendo especial énfasis en la identificación de los procesos psicológicos que participan en la determinación de la salud, en el riesgo de enfermar, en la condición y en la recuperación de la salud. Bandura (2004) añade a las definiciones anteriores, que esta materia debe incluir un acercamiento comprensivo a la promoción de la salud, el cual también requiere el cambio de las prácticas de los sistemas sociales que tienen efectos extendidos sobre la salud humana, dado que la salud humana es una materia social y no individual. 3.3.1-Intervención en el paciente crónico A través del modelo "Intervención en salud mental del paciente crónico: promoción, prevención y mantenimiento-seguimiento de la salud" (Bellón, 2007), podemos observar la materialización de las teorías descritas en el apartado anterior. La promoción de la salud se orienta hacia la intervención; cuyo objetivo es la adquisición y mantenimiento de comportamientos saludables, junto a la mejora de la calidad de vida. Se interviene haciendo que una persona, adquiera un comportamiento adecuado a su problema de salud, elimine o reduzca los riesgos, afronte emocionalmente su diagnóstico y su futuro como paciente crónico de forma adaptativa. La prevención de la salud se orienta hacia los objetivos de reducir o eliminar creencias erróneas y comportamientos específicos de riesgo para el problema de salud, que puedan o estén instaurándose. El mantenimiento-seguimiento de la salud se orienta a las acciones de control y seguimiento psicosocial y personal para evitar las recidivas en los riesgos para la salud manteniendo los comportamientos óptimos. En la promoción, prevención y mantenimiento de la salud participa un equipo interdisciplinario. Al considerar esta interdisciplinariedad aplicamos un modelo biopsicosocial donde las variables y los determinantes implicados, descritos en la tabla siguiente, serán los que producen los estados de salud/enfermedad.

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1

Variables biológicas

Variables psicológicas

Variables sociales

Genética Funcionamiento fisiológico Estructura Afectaciones externas/internas Repertorios verbales Creencias Conceptos de salud/enfermedad Hábitos de vida Repertorio emocional Capacidad intelectual Interacciones personales Interacciones grupales/familiares Contexto comunitario Contexto cultural Contexto macrosocial Biológicos: genética, biología, etc. Medioambientales: contaminación, etc. Sistema

Determinantes de la salud de asistencia sanitaria Individuales: tipo de conductas Sociales, económicos y culturales TABLA 4: Variables y determinantes descritos en el marco biopsicosocial.

Como venimos comentando desde el modelo biopsicosocial se propone cambiar la dirección del enfoque que sobre la enfermedad hay en la actualidad, en lugar de considerar a un déficit y/o patología como tal, toma como principales puntos de partida para la acción sobre la salud los recursos, potencialidades y habilidades que existen en la vida de cada colectivo o individuo. Ésta será una posición preventiva que prioriza el conocimiento de los medios personales, médicos y sociales que se tienen para disminuir el riesgo de enfermar o en caso de una patología instaurada, la desadaptación a la enfermedad. Consiste en dotar a los sujetos, individual y colectivamente de recursos e instrumentos psicológicos útiles para controlar los factores de riesgo, los padecimientos y los cambios. Este modelo trata de abarcar la heterogeneidad de los individuos con el mismo diagnóstico. Se conciben todas las entidades clínicas como trastornos o enfermedades pluriformes y multifactoriales, pues siempre se ha dicho que existen enfermos, no enfermedades. En la práctica clínica diaria, en general, ocurre que el problema o dolencia que motiva una consulta es el que recibe mayor atención, descuidándose otros problemas subyacentes que pueden modificar o matizar la queja principal. Por ello los pacientes deben ser diagnosticados mediante un modelo biopsicosocial, integral o multiaxial. Este abordaje de la enfermedad además de permitir una valoración integral, posibilita un diagnóstico más preciso y seguro y hace más cálida y humana la práctica clínica cotidiana (Campo, 2003); esto ocasiona un importante número de ventajas sobre el modelo biomédico como son: una mayor claridad diagnóstica, abordar todos los problemas que aquejan al paciente, mejorar la calidad de la atención médica, facilitar y

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Minia María Miramontes Fandiño promover el trabajo en equipo, favorecer la relación médico-paciente, mejorar la aceptación del diagnóstico y facilitar el cumplimiento del tratamiento. 3.3.2-Aplicación clínica en salud mental La intervención del psicólogo dentro de la Psicología de la Salud se centra en actuar dentro del campo del cambio comportamental a nivel individual con el paciente, con el fin último de que el sujeto adquiera y mantenga una óptima adaptación a la enfermedad. Según Guzmán Saldaña (2006), para entender el proceso de adaptación a la enfermedad habrá que tener en cuenta la interacción continua del sujeto con los demás y con su medio, estos tres factores unidos conforman el contexto del paciente y ayudan a entender las conductas y comportamientos de éste, debido que un sujeto puede interpretar un mismo acontecimiento asumiéndolo como un suceso desagradable pero que entra dentro de un orden natural de la vida, o bien, como un acontecimiento con una carga emocional difícil de superar y viviéndolo como un factor estresante. En principio, los sujetos que mejor se adaptan a la enfermedad son aquellos en los que se encuentran las actitudes siguientes: poseer los niveles necesarios de motivación e información relevantes para la salud, percibirse a sí mismos como vulnerables o en posibilidad de enfermar, observar la enfermedad como algo potencialmente grave o amenazante, estar convencidos de la eficacia de la intervención para evitar la amenaza o la enfermedad y encuentrar o sentir como sencillas las medidas para llevar a cabo las prescripciones terapéuticas. Pero, la realidad es que el proceso de adaptación a la enfermedad requiere un correcto autocontrol, el cual puede llegar a ser una de las actividades más difíciles dentro de la cotidianeidad de un paciente. De hecho en la práctica clínica cotidiana se observa que son muy pocos los pacientes que siguen el tratamiento completo en todos los aspectos; además, cada paciente responde de forma diferente a las indicaciones terapéuticas. Por ésto la intervención, dentro del enfoque o tratamiento centrado en el paciente, considera que para la adquisición del correcto autocontrol se debn tener en cuenta: (1) factores personales, evaluando el grado de importancia que éste le da a la enfermedad crónica y qué hace para controlarla, así se personalizará la información y educación según cada paciente; (2) el refuerzo de objetivos se adapta al paciente lo mismo que los aspectos que ha de aprender a valorar, proporcionando un seguimiento personalizado y de fácil acceso para el sujeto; y (3) evaluar los impedimentos que tiene el sujeto para alcanzar sus objetivos, ayudándole a intentar afrontar las dificultades encontradas. Estos últimos puntos de intervención individual derivan de los modelos cognitivos-conductuales, que en la actualidad son los que acaparan el interés de los investigadores y teóricos como herramienta conceptual para explicar e investigar los factores determinantes de la adherencia terapéutica; entre estos, son el modelo de creencias de salud y el de la teoría de la acción razonada los de mayor empleo en la actualidad.

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 Las variables que se tienen en cuenta para la intervención se estudian en un orden, siendo un primer paso a seguir el identificar y medir la conducta adheriente. En un segundo paso, al considerar que el determinante primero de la acción es la intención de realizarla, se trabaja en los factores que determinan la intención y que será la actitud de la persona hacia esa acción. Ésta depende de las creencias en relación con los resultados probables de esa conducta (creencias conductuales), así como, de la valoración que el individuo hace de esos resultados, de la valoración que otras personas o grupos normativos tienen en relación con la postura que el sujeto debería adoptar sobre la conducta en cuestión (creencias normativas) y de la propia motivación del sujeto para cumplir con las expectativas terapéuticas. Desde una perspectiva puramente conductual, la intervención individual se realiza según la premisa de que los sujetos afectos de una enfermedad crónica con un alto grado de conocimiento sobre su patología presentan mejor adherencia al tratamiento, pues detectan más eficazmente los cambios corporales en forma de síntomas que le señalen el buen o mal curso de su enfermedad. Si los pacientes diabéticos tienen un buen pronóstico de su nivel de glucosa en sangre -NGS-, podrían reducir la incidencia de hipoglucemias. 3.3.3-Modelos conceptuales sobre la adherencia terapéutica Pese a que el fenómeno de la adherencia terapéutica involucra a todos los profesionales de la salud, la Psicología de la Salud proporciona un cuerpo teórico y modelos conceptuales que han demostrado ser útiles para el pronóstico e intervención en la conducta adheriente. Los modelos más representativos y tenidos en cuenta a la hora de explicar el fenómeno de la adherencia terapéutica dentro de la Psicología de la Salud son la teoría social cognitiva (Bandura, 1982), la teoría de la acción razonada (Ajzen & Fisbein, 1980), el modelo de creencias en salud (Rosentock, 1974), el modelo transteórico (Prochaska, 1997) y el modelo de información-motivación-habilidades conductuales (Fisher, 2005). La teoría social cognitiva de Bandura (1982), sugiere que cualquier cambio de conducta (por ejemplo volverse adherente) se fundamenta sobre la creencia de que una persona puede alcanzar con éxito la conducta deseada. Esta creencia en la habilidad o capacidad de alcanzar lo deseado se denomina autoeficacia percibida. Acorde a la teoría, tenemos que esta creencia es esencial para predecir la conducta de adherencia, aun cuando otros predictores estén presentes. Es así como una persona puede sentirse vulnerable ante una enfermedad, entender y conocer cuáles son los comportamientos específicos que requiere el tratamiento, creer que la adopción de la conducta saludable disminuirá la probabilidad de enfermar y tener apoyo social. Sin embargo, si la persona no está convencida de que tiene la habilidad para ejecutar la conducta, es poco probable que la lleve a cabo. Esta teoría ha sido probada con pacientes diabéticos, informando que para afrontar efectivamente las demandas conductuales impuestas por el tratamiento, se requiere un buen sentido de autoeficacia (Van der Ven et als. 2000). Un estudio efectuado por Anderson et als. (2000), indica que la autoeficacia es una variable que puede conducir a mejorar el control de las glucemias de los pacientes. Además, señala que esta variable correlaciona positivamente con las conductas de salud 39

Minia María Miramontes Fandiño deseadas en el tratamiento de la diabetes. Finalmente, se informa que la variable autoeficacia incrementa la habilidad del paciente para guiar su tratamiento de modo independiente al equipo médico, lo que a su vez podría conllevar menos visitas a los centros de salud. Ajzen & Fihsbein (1980) en su teoría de la acción razonada, relaciona entre sí las creencias, actitudes, intenciones y conducta. Señala específicamente, que el mejor predictor de la conducta es la intención de llevarla a cabo. A su vez, la intención es predicha por la actitud para la ejecución, unida a factores sociales tales como la percepción de que la conducta es significativa para ellos. Tomando en consideración lo sugerido por la teoría, se podría predecir con mayor exactitud que una persona se involucrará en conductas saludables cuando indagamos sobre la intención que tenga de realizarlas. En el modelo de creencias en salud de Rosentock (1974), ya se integraban teorías cognitivas y conductuales para explicar por qué la gente falla en adherirse a conductas saludables, al considerar el impacto de las consecuencias y expectativas relacionadas con la conducta. La probabilidad de que una persona adopte o mantenga una conducta para prevenir o controlar una enfermedad dependerá del grado de motivación e información que tenga sobre su salud, de la autopercepción de la potencial vulnerabilidad ante la enfermedad, de la percepción de la condición como amenazante, la convicción personal de que la intervención o tratamiento es eficaz y de la percepción de que se dan pocas dificultades en la puesta en marcha de la conducta de salud. El apoyo empírico a esta teoría ha sido reportado por varios autores como McCord (1995), que informaron que aquellos diabéticos que toman en serio su enfermedad tienen más probabilidad de adherirse a su tratamiento. También se ha señalado que los pacientes no adherentes creen que la enfermedad no afectará a sus vidas. Estos pacientes presentaron al mismo tiempo menor intención de cumplir las instrucciones del médico. Contrariamente, una fuerte creencia en la medicina convencional aumentaría la probabilidad de adherirse (Garay-Sevilla, 1998). El modelo transteórico, de Prochaska (1997), propone cinco etapas de cambio para explicar la adquisición de conductas saludables o la reducción de conductas de riesgo: (1) precontemplación, el individuo no tiene intención de hacer un cambio a corto plazo, o en un lapsus de tiempo de seis meses; (2) contemplación, el sujeto no está preparado para tomar acciones en el presente, pero podría intentarlo a corto plazo; (3) preparación, el individuo está considerando activamente cambiar su conducta en el futuro inmediato, dentro del próximo mes; (4) acción, el sujeto ha hecho un cambio en el pasado reciente, pero este cambio aún no está bien establecido; (5) mantenimiento, se ha cambiado la conducta durante más de 6 meses y se está activamente involucrado para sostenerla (Ruggiero, 1993). De acuerdo a este modelo es posible predecir que los pacientes con alguna enfermedad crónica que se encuentren en las etapas de acción (acción y mantenimiento) en contraposición a aquellos que se encuentren en las etapas de preacción (precontemplación, contemplación y preparación), adquirirán conductas saludables como la ingesta de menos alimentos hipercalóricos, comer durante el día más

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 frutas y vegetales, haber tenido más visitas al médico, así como también fumar menos, además de presentar menos problemas psicológicos relacionados con la adaptación a la enfermedad (Vallis, 2005). El modelo de información-motivación-habilidades conductuales, propuesto por Fisher (2005), fue sometido a una rigurosa investigación empírica, tanto en estudios prospectivos como correlacionales y demuestra que en conjunto, la información, la motivación y las habilidades conductuales explican el 33% de la varianza del cambio conductual. Específicamente, demuestra que la información es un prerrequisito, pero que por sí sola no es suficiente para alterar la conducta. Además provee evidencia de que la motivación y las habilidades conductuales son determinantes críticos e independientes del cambio conductual. La información y la motivación afectarían a la conducta por medio de las habilidades conductuales. Sin embargo, cuando las habilidades conductuales son familiares y/o no complicadas, la información y la motivación pueden actuar directamente sobre la conducta. En este caso, un paciente puede seguir una prescripción basada en la información entregada por el médico. En el modelo, la relación entre motivación e información es débil. Sin embargo, la presencia de ambos aumenta el poder predictivo del modelo con el fin de obtener una correcta autoeficacia. Tras el análisis de los modelos conceptuales que explican la adherencia terapéutica, coinciden en reseñar que el óptimo auto cuidado está determinado por la información, la emoción y la motivación; por ello, en este trabajo, hemos observado cómo influyen estos fenómenos adaptativos en el sujeto diabético joven. Hemos añadido los determinantes propuestos por De la Villa (2004): edad, conocimiento sobre la diabetes, habilidades de auto cuidado y afrontamiento, creencias de autoeficacia, percepción de síntomas, variables del tratamiento y estrés; y los factores de Guzmán Guzmán Saldaña (2006): motivación, correcta información y percibirse a sí mismos como vulnerables ante la enfermedad. 3.4.-La adherencia terapéutica El término "adherencia" puede definirse como "una implicación activa y voluntaria del paciente en un curso de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo con su médico, cuyo fin es producir un resultado terapéutico deseado" (DiMatteo & Di Nicola , 1982). Friedman & DiMatteo (1989) prefieren hablar de "cooperación" para enfatizar la naturaleza bilateral de las interacciones profesional/paciente de la salud-enfermedad. Sin embargo, los términos "cumplimiento" o "incumplimiento" siguen siendo los más utilizados en la práctica médico-farmacéutica actual (Basterra, 1999). Es también muy frecuente el uso de "cumplimiento" y "adherencia" indistintamente y empleados como sinónimos (Ferrer, 1995). Epstein (1982), a su vez, definen "adhesión" o "cumplimiento de las prescripciones médicas" como la coincidencia entre el comportamiento de una persona con los consejos sobre su salud o prescripciones que ha recibido. Sin embargo, Meichembaum & Turk (1987) sí distinguen entre el "cumplimiento" y la "adhesión"; el cumplimiento se referirá a la conducta del paciente dirigida a seguir con las

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Minia María Miramontes Fandiño prescripciones médicas, y la adherencia coincide con una implicación más activa y colaborativa del paciente. La aceptación del hecho de estar enfermo, las consecuencias del rol y los deberes del mismo son aspectos psicológicos muy importantes para la adherencia, un repertorio de conductas que se adoptan después de que la persona asume su condición de enfermedad. Sin embargo, no por esto deja de tener un papel protector, pues sin lugar a dudas contribuye a que no progrese la enfermedad, favorece su control, evita las complicaciones, prolonga la vida y tiende hacia la salud. La adherencia terapéutica no hace referencia a una sola conducta sino a un conjunto, a un repertorio de conductas, entre las que se incluyen aceptar formar parte de un plan o programa de tratamiento, poner en práctica de manera continuada sus indicaciones, evitar comportamientos de riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables (Zaldívar, 2003); estas conductas se desarrollan básicamente a partir de la interacción del enfermo y los agentes de salud, aunque no existe consenso respecto de los componentes de las conductas mencionadas ni sobre las condiciones que las explican (Amigó, 1998). El adecuado cumplimiento de cualquier prescripción terapéutica comprende el realizar una serie de tareas que requieren saber qué hacer, cómo hacer y cuándo hacer. El paciente debe disponer de una serie de habilidades con diferente grado de complejidad. Por otro lado, es importante lograr que los pacientes adquieran y mantengan a lo largo del tiempo un hábito de adhesión estricta a los medicamentos y al cumplimiento de todas las indicaciones (Bayés, 2000). Puede suponerse entonces que se trata de una conducta que debe ser entendida a partir de diversas dimensiones, desde los aspectos propiamente conductuales, mediados por elementos cognitivos, motivacionales y volitivos (facultad de decidir y ordenar la propia conducta), unidos a cuestiones relacionales, donde intervienen la comunicación con el profesional de salud, la relación del paciente con el entorno social y familiar, hasta el papel de la organización de los servicios de salud. Así pues, estamos ante un fenómeno complejo que está condicionado por múltiples factores. Siendo principalmente un comportamiento humano modulado por componentes subjetivos. Si ya el padecimiento de una enfermedad implica de por sí, una carga estresante en el desenvolvimiento de la vida de las personas, hay que añadir el cumplimiento de indicaciones y nuevas conductas mediadas por el sistema de conocimientos y creencias que el paciente tenga acerca de su enfermedad, su motivación para recuperar la salud o por adaptarse adecuadamente a su condición de enfermo, entre otros factores. La adherencia al tratamiento comienza a desempeñar su papel en el momento posterior al diagnóstico de la enfermedad, cuando suele producirse una diferenciación subjetiva entre su caracterización nosológica (etiología, pronóstico y tratamiento), la forma en que la percibe quien la padece y el significado que le dé. Desde el principio se pueden dar conductas que reflejan los problemas en la adherencia al tratamiento, como: suspensión prematura, cumplimiento incompleto o deficiente de las indicaciones, que se expresan en errores de omisión, de dosis, de tiempo o de propósito (equivocación en el uso de uno u otro medicamento); ausencias a consultas e interconsultas, rigidez de hábitos y estilos de vida necesarios para la mejoría en la enfermedad (Ferrer, 1995; Puente, 1984).

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 En este punto es cuando la enfermedad puede percibirse como un evento altamente estresante, como un reto, una amenaza, una pérdida, un castigo, un beneficio o, incluso, como un alivio a responsabilidades, situaciones personales u otras. En función de ello, el paciente adopta su rol de enfermo, apareciendo factores personales del equipo de asistencia sanitaria, de la enfermedad o del tratamiento que se relacionan con la no-adherencia. Los factores relativos al sistema de salud y a los profesionales, han sido poco estudiados, no obstante está bien documentada la relación entre adherencia y satisfacción con el equipo médico, al igual que el rol que desempeña la relación médicopaciente. Cada día se ha ido estableciendo que una relación de colaboración entre el paciente y el o los prestadores, puede contribuir a mejorar la adherencia al tratamiento en enfermedades crónicas (Ciechanowsky, 2003). Además esta variable parecería asociarse con mejoras en la participación del paciente en su cuidado, con disminución de cancelaciones a las visitas médicas e incrementos en el compromiso del paciente con su tratamiento. A su vez, se ha demostrado que la satisfacción (Von Korf, 1997) y la comunicación del paciente con el equipo de atención en salud, son variables que pueden contribuir a la adherencia al tratamiento en pacientes crónicos (Rodríguez & Palacios, 1989). Son múltiples las variables personales que pueden mencionarse y que provocan la falta del cumplimiento, como pueden ser la falta de motivación, desconocimiento, baja autoestima, etc. Ortiz (2004) divide estos factores en las variables que aparecen recogidas en la tabla siguiente. Sociales 1. Incapacidad para mantener óptimas relaciones interpersonales 2. Aislamiento social 3. Mal ambiente familiar 4. Desadaptación social 5. Fracaso escolar/laboral 6. Bajo nivel socio-cultural Orgánicas Enfermedad mental de origen orgánico Asociación con otras patologías endocrinas Otras patologías Trastornos genéticos Psicopatologías Trastornos de origen psicótico Trastornos psiquiátricos menores Personales Inestabilidad y/o labilidad emocional Dependencia Baja auto-estima Poca tolerancia a la frustración Inadaptación y desintegración social Cognitivas Bajo nivel intelectual y cultural Determinadas creencias y actitudes equivocadas y/o incorrectas Baja motivación Pensamientos y creencias erróneas Alexitimia TABLA 5: Variables que influyen en el incumplimiento terapéutico.

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Minia María Miramontes Fandiño La irrupción de nuevas tecnologías y tratamientos farmacológicos han posibilitado contar cada día con mejores y más variadas prescripciones médicas. Esto, a su vez, debiera significar un aumento tanto en la efectividad de los tratamientos, como incidir directamente en la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, para que esto ocurra debieran existir al menos dos condiciones: una adecuada prescripción por parte del equipo médico y un correcto cumplimiento de la misma. Debido a que la prescripción médica es un tema que corresponde sólo a competencias de médicos, esta revisión se centrará en la adherencia a los tratamientos médicos por parte del paciente, aspecto conductual en el cual la Psicología de la Salud tiene mucho que aportar. La adherencia al tratamiento no puede ser supervisada cotidianamente por un agente externo al paciente al quedar bajo su directa responsabilidad, entonces, es el paciente quien en definitiva decide si cumple o no. En efecto, las bajas tasas de adherencia comunicadas parecen apoyar la idea de que el paciente mayoritariamente no cumple con el tratamiento. El National Heart, Lung and Blood Institute en 1998 señala que entre 30-70% de los pacientes no cumple con los consejos entregados por sus médicos. Martín & Garu (2005) informa que, en general, 40% de los pacientes no cumplen las recomendaciones terapéuticas; en el caso de las enfermedades agudas este porcentaje llega al 20%, mientras que en enfermedades crónicas el incumplimiento alcanzaría el 45%. Cuando los tratamientos generan cambios en los hábitos de vida e invaden diversas áreas (laboral, social, familiar), los porcentajes de no-adherencia aumentan significativamente (Rodríguez & Palacios, 1989). Por ejemplo, en el tratamiento de la diabetes tipo 1 se han encontrado tasas de no-adherencia cercanas al 50%. Ortiz (2008) ha informado de una relativa independencia entre los pilares de la terapia, lo que significa que en parte, los adolescentes diabéticos tipo 1 tienden a adherirse más o menos bien a la dieta, al ejercicio o a la insulina-terapia (Weissberg-Benchell, 1995) sin que el cumplimiento de uno implique el de los otros. Pero tomando en cuenta la complejidad de su tratamiento, no sorprende la baja tasa de adherencia encontrada en diversas investigaciones (Kÿngas, 2000). Hay estudios que demuestran que la adolescencia resulta ser un periodo especialmente complicado para adherirse al tratamiento. Aproximadamente un 50% de los adolescentes con enfermedades crónicas, no cumple las recomendaciones para su cuidado (Adams et als., 1997). Un 25% de los adolescentes diabéticos no considera necesario seguir alguna o parte de las recomendaciones médicas (Weissberg-Benchell, 1995). Hoy en día se considera a la adherencia terapéutica un problema aún no resuelto. Los desafíos que se imponen pasan por la definición del concepto de adherencia, su evaluación o medición y la propuesta de intervenciones para incrementarla. Actualmente no existe acuerdo sobre una definición unívoca. Es frecuente encontrarse en la literatura con conceptos tales como cumplimiento, adherencia, cooperación, colaboración, obediencia, observancia, alianza terapéutica, seguimiento, adhesión y concordancia (Basterra, 1999). Una de las definiciones más difundidas es la de Sackett & Haynes (1976), quienes conceptualizan la adherencia como una situación en que la conducta del paciente se corresponde con las instrucciones clínicas entregadas. Haynes (1979) define

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 adherencia como la magnitud en la cual, la conducta de una persona coincide con las recomendaciones hechas por el equipo de salud. Detractores de esta definición argumentan que se otorga un rol paternalista y coercitivo al equipo médico, limitando la posibilidad que el paciente asuma un rol más relevante. En este contexto, Hentinen & Kÿngas (1992) la definen como un proceso activo, intencional y responsable de cuidado, en el cual el sujeto trabaja para mantener su salud en estrecha colaboración con el personal de salud. Por ello la definición propuesta por DiMatteo & DiNicola (1985), es más aceptada por quienes conceptualizan la adherencia como "una implicación activa y de colaboración voluntaria del paciente en un curso de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo, con el fin de producir un resultado preventivo o terapéutico deseado". Esta definición tiene la virtud de otorgar una mayor participación del paciente en la toma de decisiones que afectan a su propia salud. En este caso el paciente debe adherirse a un plan que acepta y ha acordado con el médico tratante y en el cual se supone ha podido participar en su elaboración. Ahora bien, sigue siendo difícil un consenso ante una definición única de adherencia ya que se hace difícil su operacionalización y medición. 3.4.1.-Efecto del estrés sobre la adherencia terapéutica en diabetes tipo 1 Si desde el planteamiento biopsicosocial, la salud se ha definido como "un bienestar físico, psicológico y social que posibilita a los individuos la satisfacción de sus necesidades, la realización de sus aspiraciones y el afrontamiento adecuado de las situaciones estresantes de la vida" (OMS, 1994); sin embargo, en tanto que estado, se producen oscilaciones en el mismo, de manera que el individuo entra en determinadas inflexiones que denominamos enfermedad, entendida como la "falta de salud" en los términos anteriormente descritos. Estas inflexiones suponen un cambio en la "vida habitual o cotidiana" de las personas y suele caracterizarse por una sintomatología que conlleva diversos grados de aturdimiento, dolor, molestias somáticas de diversos tipos, falta de conocimiento sobre las reacciones observadas, temor hacia lo desconocido, etc. Una situación que es considerada como un estresor y que conlleva dos tipos de respuestas habituales que son la ansiedad y/o depresión. Aunque en la terminología cotidiana cuando se emplea el concepto de estrés se hace referencia a la adversidad, en el ámbito académico dicho concepto se desarrolló a partir del siglo XVII cuando el físico y biólogo Robert Hooke consideró que estaba asociado a fenómenos físicos tales como presión, tensión y distorsión y lo aplicó a estructuras fabricadas por el ser humano. La presión (load) se consideraba el peso que se ejerce sobre una estructura. La tensión (stress) era la fuerza interna generada sobre el material y la distorsión (strain) se refería a la deformación del mismo. Sobre estos tres conceptos diversas disciplinas tales como la psicología o la medicina han establecido sus analogías, de manera que el término de presión deriva en estresor, entendido como el estímulo o la situación que se encuentra el individuo; el de tensión se ha mantenido para referirse al estrés; mientras que el de distorsión ha sido empleado para referirse a la enfermedad. Sin lugar a dudas fue Selye (1956) quien más contribuyó a su implantación considerando que cuando el organismo se encuentra ante una situación estresante se produce una movilización de la energía almacenada, un incremento en la tasa cardíaca y respiratoria, así como de la presión arterial, 45

Minia María Miramontes Fandiño paralizándose la digestión y produciéndose una disminución del impulso sexual, además de la inhibición del sistema inmunitario. El planteamiento teórico más empleado en el contexto de la psicología actual de la salud es el considerado como interactivo o transaccional (Lazarus & Folkman, 1984). Este planteamiento diferencial del estrés considera que nada es estresante salvo que el individuo lo considere como tal. Ello indica que un elemento fundamental a la hora de determinar si una situación resulta o no un estresor es la valoración que el individuo realiza de la misma. En dicho modelo teórico se distinguen tres grandes ámbitos: los denominados antecedentes causales, los cuales se componen de las características de la situación y de las características de la persona. Ello supone plantear que las situaciones en las que nos encontramos poseen unas características tales como novedad, ambigüedad, duración, incertidumbre, intensidad, inminencia, etc., las cuales afectan a su consideración como estresores. Por otra parte, no todos los individuos tienen las mismas ideas sobre sus temores o sobre lo que les resulta agradable o aversivo. Además, el sistema de creencias sobre el control resultará clave en las respuestas emocionales que se produzcan. Es decir, los individuos que poseen determinadas características de personalidad (por ejemplo, alto neuroticismo), tenderán a considerar las situaciones como más amenazantes. Las características de la situación y las del individuo interactúan dando lugar a un segundo ámbito, los procesos mediadores. Aquí hay que distinguir entre la valoración y el afrontamiento. La valoración es un proceso por medio del cual la persona establece de qué manera le afecta la situación (valoración primaria) y si existe alguna forma de poder enfrentarse a ella con éxito (valoración secundaria). Dentro de las valoraciones primarias tenemos dos tipos: Se denomina valoración primaria de amenaza cuando la persona considera que no dispone de medios, en general, para hacer frente a la situación y las emociones asociadas suelen ser de tipo negativo (ansiedad, depresión, ira, etc.); y la denominada valoración primaria de desafío cuando la persona considera sus posibilidades de acción y las valora como un reto, como aquello por lo que merece la pena luchar e implicarse, sin tener la certeza de éxito, pero las emociones asociadas a este tipo de valoración son positivas (esperanza, confianza, fortaleza, etc.). El otro gran elemento dentro del ámbito de los procesos mediadores es el afrontamiento, considerado como un proceso cambiante que se utiliza para manejar o hacer frente a las situaciones valoradas previamente. El afrontamiento se considera como un excedente de los recursos, es decir, que no todo lo que una persona hace para resolver una situación es considerado como afrontamiento. El afrontamiento tiene dos funciones no necesariamente incompatibles: problema y emoción. El afrontamiento centrado en el problema supone los esfuerzos empleados para cambiar el curso o desarrollo del mismo (buscar activamente información, planificar lo que puede hacerse, etc.); el afrontamiento centrado en la emoción pretende cambiar la repercusión emocional que tiene sobre la persona un determinado acontecimiento (distraerse, relajarse, etc.). Ambos tipos de afrontamiento suelen darse en las situaciones aunque lo habitual es que alguno predomine sobre el otro.

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El tercer ámbito está centrado en resultados a corto y a largo plazo. Hay que indicar que los autores distinguen entre ambos, encontrándose entre los primeros los cambios fisiológicos y las emociones, los cuales repercuten a largo plazo sobre la salud/enfermedad, bienestar psicológico y funcionamiento social de los individuos. El modelo es recursivo, es decir, se plantea un bucle en el funcionamiento, de manera que todo lo que sentimos repercute nuevamente en nuestra forma de ser, evaluar, afrontar, sentir, etc. Un aspecto importante directamente relacionado con el estrés es el concepto de vulnerabilidad. Para que un individuo resulte vulnerable a un estresor deben cumplirse dos premisas: el individuo debe valorar la situación como algo importante, al tiempo que deberá considerar que no dispone de recursos y/o estrategias de afrontamiento disponibles. Cuando sólo se produce una de estas dos no aparece la vulnerabilidad en el individuo, ya que si no resulta importante no hay preocupación y si resulta importante pero considera que dispone de recursos, la valoración en lugar de ser de amenaza tenderá a ser de desafío (Lazarus & Folkman, 1984). Las características más importantes de un evento estresante son la pérdida de control y el desconocimiento de lo que ocurrirá. La enfermedad, en concreto, constituye un daño, suele ser impredecible en numerosas ocasiones e incontrolable, de manera que la persona ha de confiar en el médico y trasladarle el control de la misma. Lo impredecible resulta especialmente estresante pues no permite al individuo prepararse para la situación, conocer su duración, ni cómo será su curso o desarrollo, si habrá periodos de mejoría o de empeoramiento ni en qué consistirán. Resulta bastante habitual el hecho de que ante la aparición de la enfermedad se produzca una respuesta de negación de la misma que va seguida de tres etapas, como señaló Lipowski (1967): (1) aparición de miedo y ansiedad ante la reacción de la amenaza que supone la enfermedad (2) sentimientos de aflicción y síndrome depresivo ante la toma de conciencia de la enfermedad, necesaria para el ajuste y la adaptación ante la misma (3) beneficios derivados del ajuste. Weiner (1982) consideró que el proceso de adaptación a la enfermedad depende de múltiples aspectos tales como lo repentino de la aparición, si es o no curable, si supone un estigma social, si requiere hospitalización, la habilidad y experiencia previa del enfermo ante situaciones semejantes, variables personales tales como la edad, etc. Cuando la enfermedad requiere hospitalización por la gravedad o por el tipo de tratamiento que debe aplicarse, el enfermo suele carecer de recursos físicos propios, encontrándose en una situación de dependencia e incertidumbre, lo cual constituye un elemento que contribuye notablemente al estrés. Un elemento importante son las expectativas que tienen los individuos ante la enfermedad, tanto las de eficacia como las de resultados, las cuales hay que entender como cogniciones específicas que resultan cambiantes y que se van reelaborando a partir de la información procedente de diferentes fuentes: los propios logros y fracasos previos, la observación del comportamiento de los demás, la persuasión verbal y la autopercepción de diferentes estados fisiológicos propios.

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Minia María Miramontes Fandiño Dichas expectativas pueden influir en la salud por medio de dos mecanismos: uno motivacional y otro emocional. Desde el ámbito emocional pueden regular los intentos para eliminar los hábitos perjudiciales (conductas de riesgo). Por otra parte se encuentra el determinar el esfuerzo y la persistencia en la adopción de nuevas conductas que promuevan la salud y aquellas que prevengan la enfermedad e influir en los tiempos de recuperación de hábitos cotidianos (Villamarín, 1990). Así, estrategias directas de acción, planificación o la búsqueda activa de información con la finalidad de saber más sobre el problema para poder actuar, son estrategias centradas en el problema que parecen resultar más adaptativas. Siempre hablando en términos generales, pues la estrategia que ahora puede resultar útil puede no serlo después de un periodo de tiempo. En este sentido, las estrategias centradas en la emoción se ponen en práctica ante valoraciones de amenaza y cuando el individuo considera que poco puede cambiarse de la situación. Las investigaciones concluyen que las estrategias de evitación, en general, suelen tener más éxito cuando consideramos su efectividad a corto plazo, sin embargo pierden su capacidad adaptativa cuando se las contempla en un plazo mayor de tiempo (Carver, 1992). El componente motivacional actúa a dos niveles diferentes. En un nivel actúa como rasgo, en el sentido de considerar lo que cada individuo quiere obtener o quiere rechazar; en definitiva su jerarquía de valores o metas. En otro nivel actúa como reacción a un conjunto de condiciones ambientales y supone la movilización del esfuerzo mental y comportamental en una experiencia concreta para conseguir una meta o prevenir que se vea frustrada. De esta manera y en función de las características de personalidad, experiencia previa, valoraciones sobre el control y manejo sobre la situación y sus implicaciones, se emplean las diferentes estrategias de afrontamiento. Los individuos con mayor inestabilidad emocional tienden a valorar las situaciones como potencialmente amenazantes, así como a prestar más atención a los estados internos y a experimentar más molestias de tipo somático. Indudablemente se trata de un factor de riesgo que hace que estos individuos se enfrenten peor a los estresores, valorándolos de manera más amenazante y empleando estrategias de afrontamiento más desadaptativas. De manera opuesta, los individuos que se caracterizan por comprometerse con las situaciones, controlarlas y valorarlas como un reto o un desafío, valoran las situaciones de manera menos amenazante y como menos indeseables, implicándose en sus soluciones y comprometiéndose con ellas. Un recurso protector es el optimismo disposicional, entendido como una visión general y unas expectativas positivas sobre los resultados (Scheier & Carver, 1993). Ello lleva a los individuos a estar predispuestos a creer que los resultados deseados resultan posibles, lo cual les motiva a resolver de manera más persistente y eficaz las situaciones de estrés y de enfermedad. El optimismo supone una valoración de la situación menos estresante y mayor empleo de estrategias de afrontamiento centradas en el problema.

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 Los enfermos optimistas informan de pocos síntomas físicos y se recuperan más rápidamente de las intervenciones quirúrgicas que los que puntúan bajo en esta dimensión, además tienen una mejor calidad de vida (Scheier et als., 1989). Desde una perspectiva global, cabe destacar un concepto muy de moda en la actualidad que es el de resiliencia, constructo multidimensional que incluye variables constitucionales como temperamento y personalidad además de habilidades específicas como solución de problemas, que permiten a los individuos afrontar eficazmente los eventos traumáticos de la vida. Se conceptualiza habitualmente como un continuo con la vulnerabilidad y supone la resistencia a la psicopatología. Bonnano (2004) sugiere que en los adultos la resiliencia se debe establecer como la capacidad para mantener una salud relativa así como niveles estables de funcionamiento físico y psicológico ante los eventos traumáticos. En la Psicología de la Salud el apoyo social ha sido considerado como un constructo asociado al mantenimiento de la salud, la prevención de la enfermedad y la mejoría en la recuperación cuando ésta no ha podido ser evitada. La información es uno de los caballos de batalla que más problemas han producido entre los diferentes equipos multidisciplinares de un hospital. Existen estudios contradictorios sobre si dar información redunda en una mejor adaptación o si, por el contrario, no hace más que sensibilizar al enfermo produciéndole mayor grado de ansiedad (Johnston, 1988). En trabajos recientes se ha comprobado la importancia de evaluar antes de las intervenciones quirúrgicas las necesidades psicológicas de los enfermos de manera que la información preoperativa recibida influya en el estado emocional del enfermo. Si dividimos a los individuos en "buscadores" y "evitadores" de información se ha observado que se obtiene menor ansiedad cuando se da información a los primeros y se elimina en los segundos. Resulta importante destacar que, en algunos casos, aportar más información de la que el enfermo necesite puede agravar sus niveles de ansiedad (Gómez- Carretero et als., 2008). La complejidad y las demandas diarias del tratamiento, el grado de responsabilidad que se le exige a un diabético respecto al manejo de su enfermedad, el dominio de las distintas destrezas que ello implica y la puntualidad en la realización de las mismas, suponen tareas difíciles de afrontar para el paciente, pudiendo originar un alto nivel de estrés, uniéndose a todo ello que la realización de estas tareas ha de llevarse a cabo en un contexto social cuyas condiciones (tentaciones, presiones), en muchas ocasiones suponen un obstáculo. La afectación endocrina produce estresores propios como las complicaciones médicas, incertidumbres sobre las posibles repercusiones físicas futuras, sentimientos de frustración ante los niveles altos de glucemia inexplicados, el miedo a las hipoglucemias como efecto colateral del tratamiento, etc. y además el efecto del estrés sobre el metabolismo en diabéticos insulino-dependientes es bastante idiosincrásico, pero consistente en cada sujeto (Carter et als., 1985). Por eso se entiende que los factores emocionales juegan un papel importante en el control diabético y en concreto la activación emocional en respuesta al estrés que se considera uno de los principales factores implicados en la desestabilización del control metabólico en la diabetes (Aikens et als., 1992).

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Minia María Miramontes Fandiño Halford et als. (1990) evaluaron la relación entre el estrés y los valores de glucemia en un ambiente natural, encontrando un efecto significativo independientemente de la dieta, del ejercicio y de la administración de insulina, concluyendo diferencias en la vulnerabilidad metabólica al estrés entre los sujetos insulino-dependientes. Las diferencias individuales en las variables psicológicas se traducen en diferentes procesos de valoración y afrontamiento de los estímulos estresantes y de la utilización de técnicas de autocontrol. El efecto indirecto del estrés se refiere a la posibilidad de una interferencia de ciertas estrategias conductuales de afrontamiento en las conductas de adherencia al tratamiento. Así mismo algunas de estas estrategias son más efectivas que otras respecto a sus consecuencias sobre el estado de salud. En el caso de la diabetes el uso de un determinado tipo de estrategia de afrontamiento del estrés puede impactar negativamente en un adecuado manejo de la enfermedad. Esto puede ser así tanto si nos referimos a estrategias para afrontar estresores específicos de la diabetes, como a estrategias generales para hacer frente a dificultades no relacionadas con la enfermedad, como culpar a otros, resignarse, buscar apoyo, buscar soluciones, etc. Más específicamente Sherbourne et als. (1992) se refiere al uso frecuente de estrategias de evitación como beber, fumar o culpar a otros, que se relacionan con la no-adherencia al tratamiento entre los insulino-dependientes adolescentes. El uso de estas estrategias de evitación conduce a minimizar o negar las conductas de adherencia al tratamiento necesarias. Por otra parte, la no-adherencia permite al paciente joven minimizar la enfermedad con conductas como no analizar sus niveles de glucosa. Se puede resumir diciendo que los individuos que valoran negativamente su diabetes muestran una menor adherencia a su tratamiento con conductas de huída para aliviar el estrés general, es decir "descansan del estresor". Pero el uso de las estrategias de evitación hace más difícil volver de nuevo al régimen del tratamiento y alcanzar el fin último del cumplimiento terapéutico que es el control glucémico. Un paciente que claudica o sucumbe ante el estrés que le produce su enfermedad puede mostrar los siguientes síntomas que repercuten en el autocontrol: siente que la enfermedad controla su vida, se siente superado por los objetivos y exigencias del autocontrol, tiene sentimientos intensos y negativos acerca de la diabetes, se siente solo ante su enfermedad, lleva un autocontrol crónicamente malo, no acude con regularidad a consulta, puede tener dudas sobre la conveniencia de su autocontrol. Un estado de claudicación emocional ante la enfermedad puede llevar al paciente al abandono de su dieta, bien sea por la negación de la dieta o debido al deseo de controlar el peso corporal, apareciendo de inmediato los efectos en los niveles de glucemia. Ya que la alimentación en la diabetes es un comportamiento trascendente y que está íntimamente relacionada con la conservación de la salud. Los Trastornos de la Conducta Alimentaria de cualquier índole suponen para esta afectación endocrina una conducta de riesgo provocando graves alteraciones. La asociación de diabetes y estos desórdenes tiene graves consecuencias a corto plazo, entre las que se encuentra un pobre

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 control metabólico, siendo el constituyente principal de los niveles de glucosa difíciles de controlar la denominada "diabetes lábil". Ante la variabilidad en los niveles glucémicos un profesional sanitario educado acerca de los Trastornos de la Conducta Alimentaria y sus manifestaciones, aparte de preguntar acerca de las preocupaciones sobre el peso y el aspecto, la dieta, los periodos de ingesta voraz y la manipulación y/u omisión de insulina en las visitas de pacientes riesgo, ha de estar atento a los síntomas de hipoglucemia y a su tratamiento, ya que ésta también es un importante detonante para la ingesta voraz. 3.4.2.-Indicadores de adherencia terapéutica La hemoglobina glicosilada El objetivo principal en el tratamiento de la diabetes consiste en lograr un riguroso control glucémico, debido a que cuando no se consigue dicho control, con el tiempo aparecerán las complicaciones médicas. En la actualidad para determinar si el tratamiento está dando los resultados adecuados se realiza una prueba llamada hemoglobina glicosilada. Mantener la hemoglobina glicosilada, por debajo del 7%, representa actualmente el dato objetivo de adherencia terapéutica.

FIGURA 1: Escala de valores de la hemoglobina glicosilada.

En el día a día, un joven diabético, debe mantener sus niveles de glucosa cerca de la normalidad: 80-120mg/dl antes de comer y menos de 180 en los 90-120 minutos después de la comida, minimizando el riesgo de hipoglucemia dado que el paciente adolescente es muy vulnerable a ésta. La siguiente tabla recoge los síntomas físicos que acompañan a una glucemia mal controlada. Síntomas físicos de la glucemia mal controlada Sistema autónomo Sistema periférico Temblores Ralentización del pensamiento Nerviosismo/tensión

Mareos o dispersión mental

Palpitaciones

Problemas de concentración

Miedo

Problemas de pronunciación

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Minia María Miramontes Fandiño Aceleración del pulso

Visión borrosa

Irritabilidad

Dificultades para leer o hablar

Euforia Rubor facial Preocupaciones Entumecimientos Falta de coordinación Sudación Frustración Cambios de temperatura corporal Estómago revuelto Somnolencia Dolor de cabeza Hormigueos Respiración rápida o pesada TABLA 6: Síntomas físicos de la glucemia mal controlada.

Según Kovacs et als. (1997), la vulnerabilidad en la diabetes estriba en la paradoja de que la aparición de este trastorno endocrino podría reducir el umbral de la conducta de violación de dieta, sin embargo como se verá, la asociación de diabetes y ganancia de peso al inicio del tratamiento, la vida centrada en la dieta, las actitudes sociales sobre la silueta y el peso, la disfunción familiar y los rasgos de personalidad como menor autoestima, pueden provocar un estrés emocional que se encuentra detrás de muchas de las conductas de desobediencia de los jóvenes diabéticos a las rutinas de seguimiento de una dieta, la no monitorización de la glucosa, no inyectarse insulina, etc. Las conductas más comunes que se encuentran en sujetos insulino-dependientes con TCA con el fin de reducir peso son: ejercicio intenso, ayuno y la manipulación de insulina. La hipoglucemia es un descenso de los niveles hemáticos de glucosa que impide el funcionamiento normal de las funciones cerebrales y corporales. En la diabetes tipo 1, una glucemia baja (< 70mg/dl) es consecuencia de un exceso de insulina causado por la falta de alimentación, el ejercicio físico, o ambos (Hays et als., 1995). Otras causas pueden ser después de un período de ayuno, de la provocación de vómitos, del uso de laxantes o una hipoglucemia ficticia producida por inyecciones de insulina o ingestión de antidiabéticos orales de forma voluntaria. Por su peligrosidad y el miedo que provoca en los pacientes, se la considera como uno de los principales obstáculos para mantener un control adecuado de la diabetes. No es posible determinar cuál es el nivel de glucemia concreto a partir del cual es grave, dadas las diferencias individuales en síntomas y la tolerancia, la cual provoca en muchos diabéticos las llamadas "hipoglucemias inadvertidas". Las manifestaciones clínicas de la hipoglucemia se clasifican en dos grupos, aquellos que resultan de la descarga simpática secundaria a la activación del simpático y las derivadas de la neuroglucopenia o manifestación derivada del sufrimiento neuronal producido por la hipoglucemia. Dentro de los síntomas derivados de la descarga simpática destacan las palpitaciones, temblor, sudoración, palidez y ansiedad. Dentro de los síntomas derivados de la neuroglucopenia destacan la fatiga, hambre, trastornos del comportamiento, síntomas visuales, focalidad neurológica y coma.

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1

FIGURA 2: Síntomas de hipoglucemia.

Algunos estudios informan que los diabéticos insulino-dependientes se encuentran un 10% del tiempo con la concentración de glucosa por debajo de 55 mg/dl. Sufren una media de dos episodios de hipoglucemia sintomática a la semana y uno grave al año. Con cifras de glucosa inferiores a 55 mg/dl suelen comenzar los síntomas hipoglucémicos como mayor apetito, sudoración, temblores, nerviosismo, mareo, debilidad, etc. Entre un 10-15% de pacientes son incapaces de percibir estos síntomas. La glucosa va descendiendo sin que aparezca ninguna señal de aviso perceptible. Al no ser capaces de atajar la incipiente hipoglucemia están predispuestos a caídas en picado de su glucemia y con ello cambios en el comportamiento, agresividad, pérdida de consciencia y coma diabético con posibles daños cerebrales e incluso muerte. El 2% de muertes de diabéticos tipo 1 son atribuibles a las hipoglucemias. Investigadores del Kings College de Londres, publicaron en el 2007 en la revista Diabetes Care una explicación neurológica al fenómeno de la habituación de los diabéticos a las frecuentes hipoglucemias. Según este estudio, sería un fallo en la respuesta de la amígdala y el cortex órbito-frontal del cerebro ante el descenso de glucosa, el que podría sugerir la existencia de un fenómeno de habituación de las funciones de regulación de la conducta que da lugar a la hipoglucemia inadvertida. De hecho otros estudios han apoyado esta hipótesis al demostrar que si se consiguen evitar las hipoglucemias de forma escrupulosa, manteniendo ligeras hiperglucemias, durante dos o tres semanas, se revierte la pérdida de sensibilidad a los síntomas hipoglucémicos. Pero contra esta estrategia, que significaría mantener los niveles de glucosa altos, López Alba de la Sociedad Española de Diabetes, recuerda que no se debe llevar a los diabéticos a relajar el estricto control glucémico para evitar las hipoglucemias 53

Minia María Miramontes Fandiño porque las cifras de azúcar elevadas de forma sostenida conducen a complicaciones crónicas. La solución, desde la terapéutica médica pasa por incrementar la frecuencia de los controles de glucosa en sangre y suplir así la pérdida de sensibilidad a los síntomas (López Alba, 2005). Desde hace años los investigadores conductuales han intentado conseguir que el paciente diabético pueda estimar su glucemia o nivel de glucosa en sangre -NGSreduciendo al mínimo los análisis de glucosa en sangre capilar. Esta búsqueda ha dado lugar a tres líneas de investigación pioneras en diabetes y conducta, centradas respectivamente en (1) la sintomatología (señales internas), producidas por las alteraciones del nivel de glucosa en sangre (2) en el empleo de un procedimiento de feedback y (3) en las señales externas o variables objetivas, administración de insulina, dieta, ejercicio o niveles de tensión, de las cuales el nivel de glucosa en sangre es función. Señales internas y externas Desde el modelo conductual radical, enfocado en la terapia funcional, se considera que cada paciente ha de aprender a reconocer sus síntomas hipoglucémicos, ya que generalmente son idiosincrásicos. Las posibles barreras que se observan para alcanzar esta meta de auto-reconocimiento son la falta de atención o la baja percepción de síntomas. Gil Roales-Nieto (2004) mantiene que la adherencia terapéutica óptima en un paciente diabético consiste en mejorar la auto detección de los síntomas. Este mismo equipo ya postuló en 1993 que el auto análisis de la glucosa en sangre -AGS- es una pieza clave para el control diabético (Luzoro & Gil-Roales, 1993). Estos autores a través de varios estudios controlados han demostrado que la terapia tradicional de la diabetes mellitus tipo 1, consistente en medir los niveles de glucosa capilar o de la orina como auto-control, no consigue, en la mayoría de los casos, que los pacientes alcancen un buen nivel metabólico, al contrario de los pacientes que utilizan el análisis de glucosa en sangre como técnica de auto-control diario. Existen diversas investigaciones que relacionan diabetes y conducta centradas en la sintomatología producida por las alteraciones del nivel de glucosa en sangre en el procedimiento de feedback y en las señales externas o variables objetivas anteriormente comentadas: administración de insulina, dieta, ejercicio y niveles de tensión. Además, el método de señales externas y perfiles glucémicos se constituye como un buen complemento del tratamiento médico, porque permite el moldeamiento directo del empleo de comportamientos relevantes vinculados a los niveles de glucosa en sangre. La señales externas (tabla 7) favorecen la precisión en la estimación del nivel de glucosa en sangre frente a las señales internas -subjetivas o propioceptivas-, ya que éstas en la mayoría de los casos, son sólo sintomáticas para el paciente cuando repercuten en su estado de salud y/o cuando los niveles de glucemia son extremos y mantenidos durante un tiempo.

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1

Señales externas del control glucémico 1. Tiempo desde la última inyección. 2. Tipo de insulina usada. 3. Cantidad de insulina inyectada. 4. Tiempo pasado desde la última ingesta. 5. Tipo y cantidad de alimento tomado. 6. Ejercicio físico desde la última ingesta. 7. Estado emocional del individuo. TABLA 7: Lista de señales externas del nivel de glucosa en sangre.

El sujeto ha de ser entrenado para una estimación lo más precisa de su nivel de glucosa en sangre con el fin de tomar en cada momento las medidas terapéuticas que compensen los niveles de glucemia: ante una hiperglucemia se inyectaría más insulina o realizaría ejercicio, y en el caso de una hipoglucemia ingeriría algún alimento hidrocarbonado preferiblemente. Según Gil Roales-Nieto & Ayllón (1991), el procedimiento de entrenamiento en discriminación del nivel de glucosa en sangre, con señales externas, es el más eficaz y notoriamente superior al de señales internas, mejorando la capacidad de autoconocimiento de los pacientes diabéticos sobre su estado de glucosa real, traduciéndose en mejorías de sus controles diabetológicos medidos directamente a través de los resultados de la hemoglobina glicosilada, e indirectamente, una mayor adherencia al tratamiento por el moldeamiento de conductas, que permiten deducir la ocurrencia de cambios positivos en la actitud frente a la enfermedad. La percepción de señales internas implica un comportamiento de reconocimiento de las mismas. Cuando los cambios son percibidos por quien los sufre, inicia el proceso de reconocimiento psicológico de la enfermedad. Si por alguna razón, el sujeto no es hábil o lo suficientemente consciente de los cambios en su organismo, se produce un déficit en su informe de síntomas, representando esta carencia un factor de riesgo para su propia salud. Es fácil deducir que dependerá de la capacidad de introspección del sujeto, la habilidad del reconocimiento de las señales internas (locus de control interno versus locus de control externo), para que se inicie la búsqueda de soluciones. La introspectividad o disposición personal, según Hansell & Mechanic (1986), es entendida como el grado hasta el cual la atención es preferentemente enfocada ya sobre uno mismo, o sobre el mundo exterior. Estos autores encontraron que la introspectividad está positivamente asociada con la emisión de informes de malestar psicológico y de síntomas físicos comunes. Ellos consideran que esta variable es un fenómeno universal fuertemente relacionado con la conducta de informe de síntomas. La percepción de señales internas y su correspondiente informe, son repertorios sutiles ampliamente afectados por diversas variables como las creencias desarrolladas y mantenidas por el individuo acerca del funcionamiento de su organismo y sus estados internos, las experiencias del pasado en relación a la salud, el conocimiento sobre la

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Minia María Miramontes Fandiño anatomía y la fisiología, los modelos a los que se ha estado expuesto, las contingencias experimentadas y las influencias socio-culturales que operan; haciendo probable la respuesta de convertir las señales en síntomas e iniciar la búsqueda de ayuda dependiendo de la interpretación que le otorgue a este grupo de señales. A su vez, estas creencias personales acerca de su estado de salud pueden ser precisas o imprecisas, dependiendo de la asociación que el sujeto realice según las variables de reconocimiento antes expuestas y que el sujeto posea. La enfermedad crónica requiere un régimen de tratamiento susceptible de cambios en función de las variaciones de la propia enfermedad, por ello a un sujeto con una amplia capacidad para la auto-observación junto a un conocimiento de su patología, le será más fácil su adherencia terapéutica, al detectar los cambios corporales en forma de síntomas que le señalan el buen o mal curso de su enfermedad. Si un paciente diabético reconoce los síntomas hipoglucémicos de forma precisa, acercará su creencia de su estado glucémico al nivel real de glucosa en sangre, lo que le permitirá actuar y controlar la ocurrencia de las hipoglucemias ayudando al mantenimiento de un óptimo estado de salud. Para el ámbito de la Psicología de la Salud, mejorar la precisión en la detección de los síntomas en los pacientes constituye un nivel de intervención de enorme trascendencia. Se necesitan pacientes bien informados sobre el control y auto cuidado a través de un listado normalizado de los síntomas de su enfermedad, a la vez que se les instruye a partir de sus propios síntomas. El reto es la consecución de la autoeficacia del sujeto diabético en la actuación sobre variables claves, en momentos precisos y relevantes para el tratamiento, interviniendo para adquirir un control sostenido en el tiempo de estos actos, para mejorar su precisión en la estimación de sus niveles de glucosa, así como su nivel general de control diabético. 3.5.-La autoeficacia El concepto de autoeficacia elaborado por Bandura en los años setenta, se ha convertido en uno de los más estudiados en la última década. Este autor considera que la eficacia es la capacidad percibida tanto para ejecutar con éxito un determinado comportamiento como las expectativas que tenga sobre los resultados o la acción. Las expectativas actúan como determinantes de la conducta y por ello pueden utilizarse como predictoras de la misma. La información procedente de diferentes orígenes como los logros en el pasado, la observación del comportamiento de los demás, la persuasión verbal o la autopercepción del estado fisiológico del organismo, vendrían a ser creencias actuales que reflejan la historia individual y que se proyectan hacia el futuro. Las expectativas no agotan los determinantes de la conducta debido a que para que se produzca una buena actuación en un ámbito determinado, además de unas altas expectativas de eficacia y de resultados, se necesita poseer como mínimo, las habilidades y los recursos materiales necesarios para la acción. Las expectativas de eficacia pueden influir en la salud a través de sus efectos motivacionales o emocionales, entendidos éstos últimos, básicamente como la capacidad de modulación de la reactividad biológica ante estímulos estresantes. Las variables motivacionales serán de carácter cognitivo y determinarán la elección de comportamientos, así como el esfuerzo y la persistencia en los comportamientos 56

Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 elegidos. Las expectativas pueden regular los intentos de abandonar los hábitos perjudiciales para la salud como las conductas adictivas o ciertas pautas alimentarias; determinan el esfuerzo y la persistencia en el cumplimiento de comportamientos favorecedores de la salud impuestos o prescritos por profesionales médicos y con respecto a las capacidades físicas, pueden influir en la rapidez y magnitud de la recuperación tras un trauma físico y enfermedades incapacitantes. Investigaciones realizadas por el propio Bandura y sus colaboradores han puesto de manifiesto que la autoeficacia modula los parámetros en que se cuantifica la actividad autónoma del organismo, como la frecuencia cardíaca, presión sanguínea, la liberación de catecolaminas periféricas -adrenalina y noradrenalina-, los mecanismos opiáceos y no opiáceos de control del dolor y la inmunocompetencia (capacidad del sistema inmunitario para hacer frente a las agresiones de agentes patógenos). Según Smith (1989), la autoeficacia es la medida en la que las experiencias de éxito o de fracaso, al realizar alguna actividad, pueden extenderse a otras conductas o contextos similares. Por ejemplo, si un estudiante puede controlar su ansiedad ante un examen confía en que lo podrá hacer en diferentes exámenes. Zimmerman (1995) llama la atención con respecto a algunas propiedades que están implícitas en la medición de la autoeficacia. En primer lugar, se refiere a los juicios que las personas hacen con respecto a sus propias capacidades para realizar determinadas tareas o actividades. En segundo lugar, las creencias que se tienen acerca de la propia eficacia están ligadas a diferentes campos de funcionamiento, por ejemplo, la autoeficacia para las matemáticas son diferentes a las que se refieren al aprendizaje de la gramática. En tercer lugar, las medidas de la autoeficacia son dependientes del contexto en el que se da la tarea, los sujetos pueden expresar tener una menor autoeficacia para aprender una conducta nueva en situaciones de competencia que cuando este aprendizaje es más cooperativo. Una cuarta propiedad de las medidas de autoeficacia es su dependencia con respecto a un criterio referido a uno mismo. La creencia de la autoeficacia ante la enfermedad se puede inferir por la manera en que una persona es capaz de mostrar sus conocimientos ante la enfermedad. La autoeficacia será entonces un constructo, ya que es una variable dependiente de otras variables así mismo dependientes, como la hemoglobina glicosilada o la estimación del nivel de glucosa en sangre y de variables independientes cualitativas y cuantitativas, como las causas, en su mayoría dicotómicas (realiza una conducta o no). La autoeficacia es difícil de operacionalizar o medir, ya que, como concepto conductual implica acciones complejas, emociones y fenómenos que pueden no ser directamente observables, y porque los métodos directos para evaluar la adherencia a través de la autoeficacia, tales como los exámenes de sangre y de orina son cuestionados, miden resultados más que el proceso de adherencia. Por ello, para este estudio utilizaremos un método indirecto como es la entrevista. La observación de la conducta del paciente es un proceso muy complicado, resulta imposible seguir al paciente durante todo el día. Hasta la actualidad, la evaluación realizada por enfermeras y médicos es la que ha sido realizada normalmente sobre la base de los resultados de exámenes de sangre u orina o de entrevistas 57

Minia María Miramontes Fandiño protocolizadas. Todo indica que, al parecer, es mejor desarrollar un instrumento que tienda a considerar la integración de métodos directos e indirectos para evaluar la adherencia terapéutica. Nuestra propuesta intenta complementar ambos métodos a través del constructo que hemos desarrollado (tabla 8).

Media de la hemoglobina glicosilada

Violación de la dieta

Factores: Personales Situacionales. Hambre Ánimo positivo Ánimo negativo Tentación TCA Provocación de otros Sociales ¿Autoinculpación? ¿Reacción compensatoria?

Complicaciones médicas

Nula Comer menos Insulina Ejercicio

Nº mediciones glucosa al día/semana Creen conocer la enfermedad Actitud ante enfermedad Creen ser eficaces Creen llevar bien la dieta Realizan ejercicio Conductas TCA Manejo/omisión insulina Estabilidad emocional Rumiaciones, comprobaciones y rituales Depresión/ansiedad Psicoterapia/psicofármacos Predicción real/estimada Predicción del NGS Nivel real de glucosa Diferencia Número de síntomas de hiper o hipoglucemia Sesgo optimista Impresión clínica de eficacia

TABLA 8: Propuesta multiaxial de evaluación de la autoeficacia en pacientes con diabetes tipo 1.

3.5.1.-Determinantes psicológicos del auto cuidado Por lo que venimos observando la información, la emoción y la motivación son considerados determinantes de la conducta de un sujeto ante su auto cuidado. La información es la actividad de aprendizaje que genera conocimientos y formación de hábitos, habilidades, capacidades, valores, etc. que se materializa mediante un sistema de acciones y operaciones, dirigido e impulsado por una jerarquía de emociones (efectos) y motivos (razones) vinculados al dominio personal, o como respuesta del organismo ante la situación o estímulo, que a su vez también depende del grado de conocimiento que se tenga de esta situación o estímulo. Las acciones mediante las cuales se realiza la actividad aprendida serán las conductas o comportamientos, cuya dirección está determinada por objetivos que se 58

Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 subordinan a la emoción positiva o negativa producida por la información, y a la motivación que impulsa y dirige a la actividad o conducta. La información Un joven diabético que posea un alto nivel de conocimiento estará mejor preparado para tomar decisiones respecto a cómo conducir su tratamiento y para adquirir la autoeficacia como predictora de la adherencia, ya que ésta influye sobre el modo de afrontar, pensar, comportarse, sentir o motivarse, así como de actuar de las personas. Un joven diabético cuyo sentido de la autoeficacia sea elevado será capaz de motivarse y emprender conductas saludables para mantener su estado de bienestar y, evitar entre otros, los trastornos psiquiátricos, que correlacionan con la enfermedad crónica. Por otra parte, si ha tenido éxito en su control diabético puede que experimente una sensación de dominio sobre su salud y auto cuidado y no sentirse vulnerable ante la enfermedad. Las creencias de autoeficacia de un sujeto bien informado, pueden regular procesos motivacionales como las atribuciones causales (forma de valorar los hechos o sucesos que ocurren) y las expectativas de resultado. Respecto a estas últimas es probable que un adolescente diabético con un alto sentido de eficacia tenga expectativas favorables respecto a que sus propias conductas podrán ser lo suficientemente adecuadas para reducir un riesgo y para adoptar nuevas conductas potenciadoras de la salud, ya que un joven con conocimiento sobre su proceso endocrino podrá: identificar las situaciones de alto riesgo; contar con respuestas de afrontamiento adecuadas a situaciones problemáticas, habilidades necesarias para hacer frente a las situaciones de alto riesgo; conocer sistemáticamente los efectos a medio y largo plazo de las conductas no adherentes, y actuar sobre algunos errores cognitivos; es decir, ante un incumplimiento, considerar el fallo como un error aislado y contrarrestarlo con medidas correctoras, evitando la situación de malestar emocional; tener conocimiento de las situaciones de riesgo para el cumplimiento terapéutico que conllevarán a un cambio conductual o posible evitación de estas situaciones creando unos nuevos hábitos sustitutivos de los anteriores (Bandura, 1986) (figura 3) .

FIGURA 3: Información y autoeficacia.

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Minia María Miramontes Fandiño Con la finalidad de determinar las tasas de adherencia al tratamiento de la diabetes tipo 1 y qué factores psicológicos y sociales se relacionan con ésta, Ortiz (2004) diseñó un estudio no experimental correlacional con adolescentes con diabetes tipo 1 que demostraron previamente tener mayores conocimientos sobre la diabetes y su tratamiento y que presentaron mejor adherencia al tratamiento (r =-0,398, p = 0,001). Del mismo modo, aquellos participantes en los que se encontró una mejor percepción de autoeficacia, tuvieron mejor control metabólico, al relacionarse esta variable de modo inverso y significativo con el grado de adherencia al tratamiento (r = - 0,282, p = 0,027). Tal y como se aprecia en la tabla de correlaciones siguiente:

Hb 1Ac Conocimiento diabetes Autoestima Motivación Autoeficacia Apoyo social: pares Apoyo social: padres

Hb 1Ac

Conocimiento diabetes

Apoyo Autoestima Motivación Autoeficacia social: pares

1,000

-0,398

-0,208

-0,239

-0,282

-0,204

-0,237

---

1,000

0,158

0,332

0,115

0,141

0,204

-------

-------

1,000 -----

0,099 1,000 ---

0,293 0,055 1,000

0,079 -0,130 0,234

0,374 -0,043 0,256

---

---

---

---

---

1,000

0,380

---

---

---

---

---

---

1,000

Apoyo social: padres

TABLA 9: Factores psicológicos y sociales asociados a la adherencia al tratamiento en adolescentes diabéticos.

A pesar de la información -y podríamos decir de la atención- que reciben los enfermos diabéticos, en la realidad clínica se encuentra que la variable demográfica "edad joven" se asocia con una mala adherencia, lo que se presupone que es debido a la presencia en estas edades del llamado "sesgo optimista de la juventud" o "miopía del futuro". La actitud ante la enfermedad de quien la padece se distorsiona por todos o algunos de lo determinantes que conforman las características de este momento evolutivo: obtener placer o disminuir el malestar tendrá un carácter egosintónico -si es deseado- o egodistónico -si no es deseado-, alteración del miedo por defecto -hipofobiao por exceso -hiperfobia-, subestimación del daño, búsqueda del riesgo, búsqueda de la felicidad, evitación del miedo, locus de control externo, alta impulsividad, incapacidad para anticipar las consecuencias de sus conductas, carecimiento de objetivos y planes a largo plazo, baja empatía o dificultad para ponerse en el lugar del otro y una falta evidente de motivación. Los adolescentes parecen mostrar menor adhesión a los controles de glucemia, al ejercicio o a la dieta, además tienen menos posibilidades de tomar decisiones para corregir un estado de hipo o hiperglucemia, situación ésta última que, además, provoca un moderado estado de euforia, con la interpretación a nivel cognitivo de mayor invulnerabilidad y menor sentido de riesgo unido al que por su propio proceso evolutivo ya tienen, lo que les conduce a ser menos conscientes de los peligros que acarrea un pobre control metabólico. Por otro lado y en cuanto a los niveles generales de salud, el diabético es una persona más proclive a sufrir alteraciones de la salud, de hecho, una gripe o una 60

Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 alteración digestiva en estos enfermos representan una potencial amenaza de serios desequilibrios. También y a pesar de la información sobre la enfermedad adquirida por el joven diabético, una posible afectación del estrés ante las dificultades que presenta el cumplimiento terapéutico unido al momento evolutivo, nos hace prever que son más indulgentes ante los comportamientos de riesgo ajenos al tratamiento como son el tabaquismo, las adicciones a sustancias, etc. Comportamientos que, si son vistos desde la perspectiva de la distorsión que el sesgo optimista produce en el sujeto, favorecen creencias de que el tabaco disminuye el apetito. Por ello, este sesgo es tomado como otra variable a tener en cuenta con respecto a la formación necesaria para la adquisición de la autoeficacia ya que, la sensación de invulnerabilidad interfiere en la formación adquirida tras la información dada a todo joven diabético. Con el fin de detectar en un joven diabético el sesgo optimista, Gil Roales-Nieto (2004) aboga por utilizar la estimación del nivel de glucosa en sangre al mismo tiempo que se le pregunta al individuo por las señales que percibe de descompensación glucémica. Se ha encontrado que la estimación del nivel de glucosa en sangre se acerca al valor medio y no al valor real de ese momento. El sesgo optimista parece descender con la edad y con el nivel educativo (a mayor edad y nivel educativo, menor riesgo). Cabría realizar una diferencia entre el determinante información y la formación, ya que ambas pueden solaparse y provocar errores o distorsiones a la hora de acercarnos a un paciente: tener una buena información sobre la enfermedad no implica un cambio conductual sino una mayor adquisición de conocimientos que pueden, o no, facilitar la adherencia. De aquí parte nuestra hipótesis, de si los centros con educación diabetológica e implicación de los profesionales de la salud en la formación del paciente consiguen sujetos más adherentes. Autores como Gil Roales-Nieto cuestionan esta relación por considerar que se amplían conocimientos pero no se consigue lo esencial que es el cambio de conducta, ya que la información recibida determinará en gran medida el grado de aceptación de su condición y la adherencia al tratamiento; sin embargo, la sola consideración de la información sin tener en cuenta el contexto del sujeto no logrará aumentar la motivación para manejar la enfermedad. La emoción El bienestar psicológico es una de las influencias positivas de más peso para el control diabético, pero la propia enfermedad puede provocar en algunos pacientes sentimientos de saturación y ansiedad porque su tratamiento dura toda la vida, implica un número de tareas desagradables y sus resultados son inciertos a pesar del esfuerzo. Las emociones son una parte inherente de la respuesta humana a situaciones críticas y la vida del diabético incluye un número importante de factores de estrés o tensionales. El debut en la enfermedad, los cambios de tratamiento, la aparición de complicaciones agudas y crónicas, las limitaciones funcionales, las restricciones en el modo de vida, las amenazas para la salud, etc., hacen imprescindible ocuparse de las respuestas emocionales negativas que puedan redundar en la no-adaptación a la adherencia al tratamiento.

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Minia María Miramontes Fandiño Wukmir (1967) planteó que la emoción es una respuesta inmediata del organismo que informa del grado en que le es favorable un estímulo o situación. Si la situación parece favorecer su supervivencia, experimenta una emoción positiva (alegría, satisfacción, deseo, paz, etc.) y si no, experimenta una emoción negativa (tristeza, desilusión, pena, angustia, etc.). De esta forma, los organismos vivos disponen del mecanismo de la emoción para orientarse, a modo de brújula, en cada situación. Mantener el equilibrio emocional es esencial para un buen autocontrol, dado que lo contrario puede dar lugar a reacciones como la negación, el miedo, la sobre vigilancia excesiva, la ira, la ansiedad, la culpabilidad, el Trastorno Distímico o la depresión. La negación conlleva una mala adaptación, a veces difícil de detectar. La aparente despreocupación del paciente por su tratamiento puede estar fundamentada por que esté asustado y la negación sea una forma de enfrentar su miedo; o, por otro lado, que el paciente no sea consciente de la gravedad de su afección. Para evitar la negación se debe adecuar el contexto emocional del sujeto, desarrollando sus habilidades de autocontrol para manejar eficazmente su enfermedad. Otra reacción derivada de la falta de equilibrio emocional es el miedo que puede mostrarse catastrófico ante la diabetes por enfatizar, el sujeto, los aspectos más negativos, como creer que no se pueden evitar las complicaciones. Este tipo de pacientes son en los que por su inestabilidad emocional, fruto del desgaste afectivo, se produce el abandono del tratamiento (Peyrot & Rubin, 1999). La inestabilidad emocional también puede manifestarse a través de las respuestas de sobre vigilancia excesiva de su control diabético y esfuerzos compulsivos por obtener resultados óptimos glucémicos, provocando el desarrollo de tendencias obsesivo-compulsivas en pacientes predispuestos. Estas conductas pueden interferir en sus relaciones sociales, educativas, laborales o familiares. Además, puede llevar al sujeto a sucumbir ante la enfermedad, al agotarse, tras el esfuerzo en la perfección, viniéndose abajo (la ley de todo o nada). Un buen auto cuidado se centrará en el doble objetivo de mantener un buen control metabólico y calidad de vida, pero con cierta flexibilidad. Otra de las manifestaciones de la inestabilidad emocional es la ira. Ésta puede estar fundamentada en la creencia del paciente de que la diabetes es una carga injusta para él. El sentimiento de ira intensa puede ocasionar un obstáculo a la hora de valorar los cambios para convivir con la diabetes, o bien, provocar actitudes de indiferencia, exposición temeraria a los riesgos u hostilidad, conducta ésta última que puede dar lugar a malas interpretaciones de los demás hacia el sujeto, mermando sus apoyos médicosociales. La ira puede estar encubriendo un trastorno ansioso incipiente, una manifestación emocional intensa que tras extinguirse, pueda dar lugar al derrumbamiento psíquico y/o a la depresión. La ansiedad se ha revelado como un trastorno prevalente en diabéticos y dado su alto componente de desgaste emocional, si no es tratada a tiempo, también puede llevar al sujeto a un estado depresivo o al Trastorno Distímico. La culpabilidad puede mostrarse como una emoción desadaptativa en el paciente seguida del auto reproche. Se pueden culpar a sí mismos del inicio de la enfermedad por 62

Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 haber comido tantos dulces, o los padres del niño diabético pueden sentirse culpables. La culpabilidad raramente es una respuesta útil, siendo crucial que se transforme en motivación, concentrándose más en lo que puede hacer que en lo que se haya hecho. El Trastorno Distímico se asocia con sentimientos de impotencia y falta de esperanza, que activan un círculo vicioso de mal autocontrol, empeorando la glucemia y agravando la depresión. La depresión en diabéticos es mayor en frecuencia, gravedad y duración que los sujetos sin patología orgánica. La detección de la depresión en el diabético puede ser problemática ya que muchos de los síntomas comunes como el insomnio, problemas de apetito e inapetencia sexual lo son también de la hiperglucemia; hay que tener en cuenta los síntomas de naturaleza afectiva como la culpabilidad, anhedonia, sentimientos de desamparo, infravaloración personal, indecisión o problemas de memoria, así como los síntomas de naturaleza más fisiológica reactiva propios de la angustia y que se traducen en ansiedad, fatiga, trastornos del sueño, dificultad de concentración e irritabilidad. Los síntomas ansiosos conllevan un estado de alerta constante y de tensión muscular y sus consecuencias físicas son similares a los de la hipoglucemia. La motivación La motivación es un estado de disponibilidad o deseo de cambiar, el cual puede fluctuar de un momento a otro o de una situación a otra, ya que no es un rasgo fijo de personalidad. Cuando se valora a la salud como un bien, con la creencia de que los hábitos personales pueden influir positivamente en ella, las personas que crean que su salud depende en primera instancia de ellas mismas (locus de control interno) tendrán mejor salud que las que crean que las causas de las enfermedades son ajenas a su persona (locus de control externo). Parece que el locus de control interno facilita que se mantengan hábitos saludables y el cuidado activo de la salud. Cuando en un sujeto se da la adquisición de la "competencia personal percibida" como forma de motivación (Wallston, 1991) se llevan a cabo conductas que mantienen la salud ya que la percepción de la competencia es alta y actúa como refuerzo o retroalimentación de las conductas óptimas adherentes. Las tasas de adherencia terapéutica parecen ser diferentes si se trata de una patología aguda o crónica (Martín & Grau, 2005). Del mismo modo, cuando el tratamiento de la enfermedad consiste en un patrón complejo de conductas e invade diferentes aspectos del paciente puede invalidar la correcta terapéutica. Se podría establecer que a mayor complejidad del tratamiento, menos motivación, que se traduce en menos adherencia terapéutica.

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3.5.2.-La autoeficacia y la adherencia terapéutica Las dificultades que lleva implícito el debut a edades tempranas como diabético, el vivir con una enfermedad crónica y ser el directo interventor de los autocuidados de su salud durante toda su vida, hace que el cumplimiento de la diabetes no sea tarea fácil. Como se ha venido comentando, investigaciones confirman la existencia de un gran número de transgresiones a la hora de cumplir alguna o todas las prescripciones del tratamiento. El origen de casi todas las transgresiones es no ser consciente de que su comportamiento actúa sobre su salud ya que, al fin, cada paciente es el que decide diariamente cómo hacer frente a la terapéutica y a los eventos de la vida diaria, ya que las dificultades más destacadas están en aprender a compatibilizar el cuidado de su salud (dieta, ejercicio, auto-controles e insulina) con sus actividades sociales y de ocio. Adaptarse a llevar una dieta adecuada fuera del entorno familiar, el aprendizaje y cumplimiento del ajuste de las unidades de insulina según perfiles y necesidades diarias, dar el valor del efecto que el ejercicio tiene sobre la diabetes, adquirir la planificación y hábito en su realización, y el reconocimiento del efecto que los eventos estresores tienen sobre su salud requieren por parte del joven diabético un alto grado de conocimiento que ayude al sujeto a percibir la forma de controlar su enfermedad, y con ello una disminución del estrés; mientras que un bajo conocimiento predice un mayor riesgo de sucumbir a un mal afrontamiento de la enfermedad, pérdida de control sobre ella y aumento del estrés. Desde el modelo cognitivo se interpreta la "creencia en autoeficacia", fruto de un alto conocimiento sobre la enfermedad, como un constructo predictor de la adherencia al tratamiento, ya que influye en la manera de pensar, sentir, motivarse y actuar de las personas. Entonces es posible pensar que un joven diabético cuyo sentido de autoeficacia sea elevado será capaz de motivarse y emprender conductas saludables para mantener su estado de bienestar evitando las transgresiones antes descritas. Por otra parte, un joven que ha sido exitoso en su control de la diabetes puede que experimente un dominio sobre su salud y su auto cuidado y, el sentir dominio sobre un área específica constituye una de las principales fuentes de la autoeficacia (Bandura, 1999). El modelo cognitivo propone dos mecanismos de actuación de la autoeficacia sobre la salud: la "vía motivacional" de afectación y la "vía emocional". La primera alude a la potencia motivacional, generadora de conducta de autoeficacia, significando la facilitación de conductas pro-salud o de evitación de la enfermedad y, en su caso, de adherencia al tratamiento prescrito. La vía emocional señala la capacidad de la autoeficacia para modular (mitigando) la reacción orgánica ante el estrés. En nuestro estudio se han definido de forma operacional los Trastornos de la Conducta Alimentaria en jóvenes diabéticos tipo 1, viendo cómo repercute en la adherencia terapéutica. La autoeficacia es considerada como un comportamiento y es vista funcionalmente ligada a contextos y susceptible de cambios, por lo que la autoeficacia y la salud deben considerarse de naturaleza contextual y dinámica. Para estudiar el constructo autoeficacia hay que recurrir a registros numéricos y a técnicas estadísticas. Desde nuestra propuesta intentamos buscar un modelo multiaxial capaz de recoger, predecir, anticipar y explicar la conducta ante la alimentación de los jóvenes 64

Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 diabéticos con vistas al futuro desarrollo de una escala de aplicación en las consultas médicas, que orienten al profesional de la salud sobre la actitud del paciente ante su enfermedad, con el fin de prevenir o paliar los efectos del mal cumplimiento terapéutico. Nuestra posición conceptual se basa en la adquisición de la autoeficacia real, en comparación con la creencia en la habilidad o capacidad de alcanzar la conducta de auto cuidado necesaria para el mantenimiento de la salud. Por ello, tomamos a la autoeficacia como propuesta multiaxial formada por variables objetivas y descriptivas que la conforman y de las que depende. Este conjunto de variables lo utilizamos a modo de screening como estrategia aplicada en nuestra muestra de sujetos para detectar y evaluar la adherencia al tratamiento a través de la autoeficacia. Nuestro objetivo es detectar pero no diagnosticar, dado que existen muchos individuos sin signos psicopatológicos que incumplen la terapéutica es necesario estudiar de qué conductas es función dicho incumplimiento. 3.6.-Psicoemoción en diabetes tipo 1 y comorbilidad La diabetes mellitus tipo 1 y su repercusión en la vida diaria, con el seguimiento dietético y la dependencia de los controles de glucosa y de la administración de insulina, es un estresor psicológico adicional en estas edades que puede desbordar la capacidad de adaptación del individuo, vulnerable ya de por sí, puesto que se exageran las diferencias con los compañeros. Estos síntomas conductuales desadaptativos en los adolescentes y adultos jóvenes que se producen tras el debut de la diabetes tipo 1, predicen a la larga, inestabilidad emocional que se traducirá en problemas psiquiátricos (Hoffman, 2001). Al joven diabético, dada su inmadurez, baja introspección y estar guiado por criterios externos como la adhesión al grupo de amigos, la enfermedad le hace sentirse diferente y como consecuencia puede negarla con el consiguiente incumplimiento terapéutico. El debut de la enfermedad a una edad especialmente problemática le puede llevar a actuar como si no fuera diabético ignorando la dieta, la medición de la glucosa, las inyecciones de insulina y rechazando los consejos médicos. Se dan cambios continuos de humor, no quiere pedir ayuda y no es capaz de asumir las complicaciones futuras de su actual mal control metabólico. El adolescente establece las bases de su comportamiento, modas y manías que pueden llevarle a comidas irregulares, exceso de actividad física, posibles contactos con el alcohol y drogas y, más común en mujeres, se añade la preocupación por la imagen corporal, el temor al exceso de peso puede llevar a disminuir y/u omitir la dosis de insulina. Por otro lado, épocas de duelo o pérdida como la muerte de un ser querido, una ruptura amorosa, la separación conflictiva de los padres, etc., pueden favorecer conductas de manipulación de la dieta o del tratamiento como un acto suicida encubierto. En la vida del enfermo crónico se da una gran inestabilidad, factores como las dificultades económicas, los fracasos en los tratamientos, la dependencia, la soledad, la incertidumbre sobre el futuro y el dolor son ejemplos de los eventos que acompañan al sujeto y terminan causando una gran intensidad emocional. El paciente crónico necesita contar su experiencia con la enfermedad ya que al hacerlo sale de sí mismo, crea una distancia emocional y se convierte en testigo de su

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Minia María Miramontes Fandiño propia experiencia. La labor psicoterapéutica consiste en crear esa distancia que será el punto de partida desde donde comenzar a encontrar el nivel óptimo de afrontamiento para dar un sentido a su existencia con la enfermedad y encauzar su nueva forma de vida. La emoción del paciente ha de ser tenida en cuenta tanto desde el entorno que le rodea, el cual ha de aprender a escuchar su narrativa sin censura y a aceptar su vulnerabilidad, como del personal sanitario que se beneficiará al adquirir mayor información sobre la complejidad e individualidad del paciente que está tratando, adecuando mejor el tratamiento. Pero la forma en la que el paciente crónico se manifiesta puede reflejar un momento de crisis y ser caótica, lo que puede provocar malestar en el profesional sanitario o en su entorno sintiéndose incómodos, inútiles, molestos ante la forma de expresión del paciente y sus creencias de que su vida no mejora, sentimientos de inutilidad y merma de sus capacidades. Además, el sufrimiento del sujeto y sus quejas puede recordarles que nadie tiene garantizada la salud ni la capacidad física. Frente a la tipología de enfermo sufridor y sumiso, se busca cada vez más la figura del enfermo informado y activo ante su enfermedad como forma de organización de los cuidados crónicos y de comunicación médico-paciente antes que basarse en conceptos lineales tales como las evidencias y la lógica emocional. Pero a este modelo, se oponen las reminiscencias paternalistas de la medicina tradicional y la falta de espacio y tiempo para la expresión del paciente y de su idiosincrasia, por lo que el sujeto no verbalizará su vivencia como paciente crónico, ni sus extremos emocionales al no sentir su narrativa bien acogida; o bien, un paciente bien informado y con autocuidados óptimos también puede llegar a sentirse culpable ya que al manifestar sus emociones puede dar la imagen de no tener la actitud esperable. Así, corresponde al profesional sanitario ser más eficaz, útil y tener una actuación más humana para estar atento a las manifestaciones emocionales del paciente, haciendo que el sujeto no se sienta censurado y manifieste sus dudas y su realidad vital, adecuando la terapéutica a la realidad psicosocial del paciente. El profesional que al escuchar al paciente acepta su caos emocional entenderá su sufrimiento a través de la empatía, de señales tanto verbales como corporales de un paciente que intenta reconstruirse física y psíquicamente en su nueva realidad con la enfermedad crónica. El término comorbilidad conceptúa la coexistencia de un trastorno mental en una persona, en un momento dado, con un trastorno orgánico primario. Un trastorno mental es cualquier conjunto de síntomas o características que producen un distrés que el sujeto siente que no puede controlar, colocándolo en una situación desventajosa que le genera discapacidad, se observa como inflexible, y que aparece como irracional o que está fuera de lo normal o habitual. Así, el trastorno mental es un síndrome o patrón conductual psicológicamente significativo desde el punto de vista de lo que ocurre en un sujeto, y que está asociado con una sensación de malestar o discapacidad que produce menoscabo en una o más áreas de funcionamiento importante en la vida del individuo, áreas personal o anímica, social, laboral, académica, etc. y que redunda de forma negativa en la autoeficacia para el control de la enfermedad crónica. 66

Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 La asociación entre diabetes e inestabilidad emocional, requiere la evaluación cuidadosa de las variables socio-demográficas o contextuales, las características concretas del paciente y estudiar el trastorno psiquiátrico observado, dado el enmascaramiento que se produce en la comorbilidad. Los niveles elevados de la hemoglobina glicosilada pueden ser predictores de una alteración psicológica, pero también indican la descompensación metabólica del paciente que le provoca además morbilidad psiquiátrica depresiva como efecto psicofisiológico sintónico de la diabetes. Goldney (2004) encontró una prevalencia del 23,6% de estados depresivos en pacientes jóvenes con diabetes tipo 1; otros estudios similares han obtenido un 24%. La población joven es en sí misma una población de riesgo para la implantación de los Trastornos de la Conducta Alimentaria, ya que es una etapa de desarrollo especialmente vulnerable por la importancia que le da a la imagen corporal. La comorbilidad de éstos con la diabetes tipo 1 ha sido muy estudiada, siendo los Trastornos de la Conducta Alimentaria No Específicos dentro de los TCA, los más prevalentes. Los factores socio-culturales o contextuales tienen un peso relevante en los Trastornos de la Conducta Alimentaria al incidir en un abandono o incumplimiento de la dieta; a su vez, determinados neurotransmisores o mensajeros cerebrales, están implicados en las alteraciones de la ingesta de los diabéticos, como la insulina y la leptina, que reducen la necesidad de comer. Lustman & Clouse (2004) recomiendan que los profesionales de la salud estén alerta a señales de los desórdenes psicológicos y a los factores de riesgo en el momento de recopilar el historial médico. Por ejemplo, en este último se debe recopilar información acerca de episodios de depresión, ansiedad, trastornos alimentarios y abuso de sustancias, así como también de tratamientos para los mismos. Además, el historial familiar de tratamiento psiquiátrico puede ofrecer indicadores de riesgo hereditario. En cuanto a la presentación clínica, recomiendan estar alerta a síntomas que no tienen una explicación médica, a quejas somáticas persistentes, disfunción sexual y a dolor crónico como queja principal, porque pueden ser indicadores más sutiles de un trastorno mental clínico. 3.6.1.-Trastorno Distímico y depresión El trastorno afectivo de la personalidad denominado Trastorno Distímico es un tipo de depresión menos grave que incluye síntomas crónicos que no incapacitan pero interfieren el funcionamiento y bienestar de la persona. La OMS indicó que la depresión se convertirá en el año 2020, en la segunda causa de incapacidad en el mundo, detrás de las enfermedades isquémicas, mientras que en el año 2000 ocupaba el cuarto lugar. En sujetos sanos el riesgo de padecer una depresión a lo largo de su vida es de un 5-12% en varones, y de un 10-25% en mujeres. Si el individuo padece una enfermedad crónica, este porcentaje se eleva hasta el 25-33%. La prevalencia del incumplimiento terapéutico en sujetos con depresión es del 25-50% para todo tipo de tratamiento. Los tratamientos de carácter profiláctico son los que encuentran mayor rechazo o incumplimiento (Hays et als., 1995).

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Minia María Miramontes Fandiño En un amplio estudio sobre cuidados primarios en diabéticos con depresión, los datos mostraron notables deficiencias en el manejo de su diabetes-falta de ejercicio, un mal manejo de la insulina, una inadecuada monitorización del control glucémico así como menor realización de test por año de la hemoglobina glicosilada (2,4 veces frente a 4 veces). Así mismo los pacientes con comorbilidad psiquiátrica depresiva se asocian con conductas de fumar y mala alimentación, mayor nivel de hipertensión y aumento de triglicéridos y colesterol. Curiosamente la depresión no se asoció con un menor cuidado de los pies (Lin, 2004). Los estados depresivos van a menudo unidos a un alto nivel de estrés el cual es el desencadenante de fenómenos desadaptativos a la enfermedad diabética afectando a su control a través de dos posibles mecanismos: uno, la activación emocional en respuesta al estrés, que se considera uno de los principales factores implicados en la desestabilización del control metabólico en esta patología y el otro, directamente a través de la secreción de las hormonas del estrés y la activación del sistema nervioso autónomo. Lustman et als. (1998), tras realizar una revisión meta-analítica de 21 estudios, informaron de una asociación significativa de baja a moderada relación entre síntomas depresivos y estado glucémico. Según Kyrios (2006) la relación entre la depresión y la diabetes es avalada por numerosas investigaciones; aunque la naturaleza de esta relación es sumamente compleja y aún no se ha elucidado. Se han postulado dos explicaciones primarias de dicha asociación, por una parte los síntomas depresivos se asocian con cambios bioquímicos (hiperglucemia) en la diabetes y, por otra parte los síntomas depresivos se asocian a dificultades psicosociales, carga de la enfermedad y calidad de vida en relación al trastorno. El diagnóstico de depresión en pacientes diabéticos resulta difícil ya que las manifestaciones físicas como fatiga, hiporexia (pérdida parcial del apetito), trastornos cognoscitivos como alteraciones de la memoria causadas por la misma depresión, se superponen a las de la diabetes descontrolada. En caso de incertidumbre diagnóstica una segunda valoración del estado psicológico, cuando las cifras de glucemia se han normalizado, suele ser decisiva para la prevención y tratamiento del trastorno mental, ya que se ha comprobado que en los pacientes diabéticos de larga evolución con comorbilidad psiquiátrica mal tratada puede llegar a cronificarse el trastorno depresivo, provocando que las conductas de adherencia a las prescripciones médicas se vean cada vez más mermadas dándose casos de fármaco-resistencia, tanto a la insulina como a los antidepresivos. Según Hunter (1999), las personas con diabetes son dos veces más propensas a sufrir inestabilidad emocional, y no necesariamente al inicio del trastorno, ya que no tiene por qué ocurrir inmediatamente después del acontecimiento sino, a veces, de forma retardada. Las manifestaciones a nivel psicológico, más frecuentes son: humor depresivo, anhedonia, sentimiento de tristeza y abatimiento, desdicha, desesperanza y tendencia al llanto; pérdida de placer e interés, se apaga la creatividad, los placeres se convierten en quehaceres, las responsabilidades se convierten en cargas insuperables; inutilidad y culpabilidad, desvalorización de éxitos anteriores, autor reproche, baja autoestima, sentimiento de ser un fracasado y de ineptitud para hacer frente a los 68

Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 requerimientos de la vida; incapacidad, sentimiento de no poder realizar las actividades más rutinarias; pensamientos suicidas o autodestructivos; ansiedad, un 60-70% de los pacientes deprimidos se sienten inquietos, aprensivos y especialmente irritables; dificultad para pensar, falta de concentración y memoria, indecisión y vacilaciones excesivas; obsesiones y paranoia, respuestas rituales; perturbación del sentido del tiempo; despersonalización, pueden llegar a sentirse apartados de la realidad, sin participar emocionalmente. Con respecto a las manifestaciones físicas cabe destacar: pérdida de energía, suelen sentirse cansados y agotados ante la mínima tarea; lentitud, el funcionamiento físico puede convertirse en lento e incómodo, la expresión facial puede aparecer sombría e inexpresiva; trastornos del apetito y peso, sin embargo algunos pacientes, sobre todo chicas jóvenes, pueden reaccionar atiborrándose de alimentos de alto contenido en hidratos de carbono, particularmente cuando están solas; problemas de sueño, despertar temprano, sueño no reparador, hipersomnia; reducción de la líbido, signo temprano de depresión, que se asocia con falta de erección en hombres y falta de deseo en las mujeres; síntomas corporales premórbidos que empeoran al inicio del trastorno depresivo: dolores de cabeza, nuca, parte baja de la espalda, calambres, sudores, disnea, leves temblores, constipación, palpitaciones, etc. La relación entre estrés y depresión suponen a menudo problemas de diagnóstico ya que la sintomatología depresiva va acompañada, casi siempre, de estrés, ansiedad o sensación de gran tensión interna y angustia física; y dado que, el Trastorno Distímico puede presentarse con una sintomatología variada y con magnitudes diferentes en cada síntoma que lo conforma, en nuestro estudio hemos trabajado con la variable "inestabilidad emocional" desde el punto de vista de la autoeficacia. 3.6.3.-Trastornos de la Conducta Alimentaria Los principales Trastornos de la Conducta Alimentaria son la Anorexia Nerviosa (AN), la Bulimia Nerviosa (BN) y los Trastornos de la Conducta Alimentaria No Específicos (TCANE). El trastorno alimentario de origen psíquico y todas sus variantes se han convertido en importantes enfermedades producidas por interacción de múltiples factores que incluyen trastornos emocionales de la personalidad, alteraciones del entorno familiar, una posible susceptibilidad genética o biológica y todo ello dentro de un ambiente o contexto sociocultural en el que coexisten la abundancia de alimentos y la cultura de la delgadez. Estos trastornos alimentarios constituyen en la actualidad cuadros de gran relevancia social, especialmente en la población de más alto riesgo: mujeres jóvenes de países desarrollados o en vías de desarrollo. En esta población se ha producido un incremento de dos a cinco veces en las cifras de prevalencia de Trastornos de la Conducta Alimentaria, aceptándose un porcentaje de 0,5-1% de Anorexia Nerviosa, 13% de Bulimia Nerviosa y de aproximadamente 3% de TCANE (Toro, 2000). Diferentes fuentes establecen un ratio de prevalencia de TCA de uno a nueve en varones respecto a las mujeres.

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Minia María Miramontes Fandiño Con respecto a la epidemiología de los Trastornos de la Conducta Alimentaria, los resultados de los estudios son muy dispares a la hora de tasar la incidencia y prevalencia pues, por un lado, su incidencia es baja, con frecuencia la definición de caso o no-caso, es función de que los protocolos sean a nivel hospitalario o extrahospitalario, y por otro lado, deben plantarse ciertas reservas metodológicas respecto a la recogida de datos, pues a veces, se trata de un simple cuestionario de autoevaluación, no siempre validado, sin entrevista clínica que confirme un diagnóstico posterior. En el terreno de las conductas alimentarias se observa el sesgo de que los pacientes tienden a minimizar su problema e incluso negarlo. Numerosos estudios tienden a confirmar que aún teniendo en cuenta las dificultades metodológicas, la prevalencia en los Trastornos de la Conducta Alimentaria en la población general, ha ido aumentado en los últimos 25 años, hasta situarse entre un 1-4 % de los adolescentes y mujeres jóvenes según la APA (1999) y Ayuso (1998). Los TCA son más comunes en mujeres que en hombres con proporciones de 10:1 en Anorexia Nerviosa y 20:1 en Bulimia Nerviosa según Carlat (1991). Se han buscado explicaciones psicológicas y culturales para aclarar la diferencia en la incidencia por sexo. Los hombres afectados desarrollan el trastorno más tarde que las mujeres, en ellos se da una alta prevalencia de obesidad premórbida. Pero en general, los hombres están menos influenciados por presiones culturales para estar delgados, según King (1998), que también encontró que los homosexuales presentan una alta tasa de TCA así como una elevada satisfacción con su físico frente a los hombres heterosexuales. Toro (2000) obtuvo de una muestra de 1.554 adolescentes entre 12-19 años, con el instrumento de medición EAT y bajo criterios de diagnósticos del DSM-III, una prevalencia del 9,8% de sospecha de TCA en mujeres, con predominio de sintomatología de Anorexia Nerviosa. Raich (1994), en un estudio transcultural, obtuvo de una muestra de 3.544 adolescentes españolas y 1.373 adolescentes de EEUU, con el instrumento de medición EAT, y bajo los criterios diagnósticos del DSM III, una prevalencia del 0,9% para españolas y 3,5% para las americanas. En una población portuguesa de Azevedo & Ferreira (1992), obtuvieron de una muestra de 1.234 estudiantes de secundaria, bajo los criterios del DSM III, una prevalencia de Anorexia Nerviosa del 0,48% y para la Bulimia Nerviosa de 0.16%. Turón (1997) obtuvo de una muestra de 107 pacientes diagnosticados de AN, tras la revisión de su historia clínica y una entrevista diagnóstica bajo los criterios del DSM III R, una relación de 25:1 entre mujeres y hombres. Con respecto a la Bulimia, Carbajo et als. (1991), obtuvieron de una muestra de 225 mujeres y 290 hombres, con la prueba diagnóstica EAT, criterios diagnósticos de trastornos de la ingesta, una prevalencia de 4,9% en mujeres y 0,6% en hombres. Farreras (1996), encontró una muestra de 735 estudiantes de la Universidad de Lisboa, que tras el pase de un cuestionario propio, obtuvo una prevalencia del 3,0% para la BN. 70

Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1

Revisiones exhaustivas de los estudios disponibles han concluido que como promedio la incidencia de Anorexia Nerviosa ha pasado de un 0,37% por año y 100.000 habitantes en la década de los sesenta a 0,64% en la década de los setenta, según Rosentock (1974). Así, en nuestro país, un estudio epidemiológico realizado recientemente en la población femenina entre 12 y 21 años, muestra una prevalencia del 0,3% para Anorexia Nerviosa y del 0,8% para Bulimia Nerviosa (Ortiz, 2004). En Galicia, con una población superior a 2.700.000 habitantes, se estima que 162.000 personas (y por tanto, familias) están afectadas por la diabetes mellitus, con una tasa desconocida del 50%, lo que supone que hay 81.000 gallegos que todavía no han sido diagnosticados. Los datos sobre la incidencia de los Trastornos de la Conducta Alimentaria en primera consulta de salud mental fueron del 1,2 % en mayores de 16 años y del 1,7% en menores de 16 años (Rey Tristán et al., 2002). Lameiras (2002) en un estudio sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria en la población estudiantil universitaria gallega (298 mujeres y 157 hombres) encontró una prevalencia del 6,4% casos de TCA, esta prevalencia se basó en el pase del inventario de trastornos de la ingesta -EDI-, sin evaluar otras variables. Suárez González (2003), informó que las edades comprendidas entre los 13-16 años serían las de mayor riesgo de cara a la aparición de los Trastornos de la Conducta Alimentaria, pues en estas edades se iniciaron el 60% de los comportamientos de riesgo. En su muestra se aprecia cómo en el paso desde la infancia a la adolescencia, se produce una marcada tendencia a la sobrevaloración del peso, que puede dar lugar a la aparición de sentimientos de insatisfacción corporal y la subsiguiente puesta en marcha de conductas de riesgo, como las dietas. También hace hincapié en que, desde la atención primaria de salud es aconsejable considerar como población de riesgo a aquellos adolescentes que han tenido problemas de sobrepeso en la infancia. El ámbito que parece más apropiado para la prevención y la detección precoz de los TCA, serían los centros de enseñanza secundaria, con la necesaria colaboración del sistema de atención primaria de salud. Los programas escolares deben destacar la importancia para la salud de una alimentación equilibrada y los peligros asociados a la realización indiscriminada de dietas; unido al desarrollo de una conciencia crítica en relación con los mensajes de los medios de comunicación y los modelos culturales relativos al cuerpo, evitando que la autoestima quede condicionada por el aspecto físico y el peso. También se plantea la promoción de actividades ligadas al desarrollo de habilidades sociales y de comunicación, que favorezcan la expresión abierta de las dificultades de relación y eviten el aislamiento social del adolescente. La siguiente tabla recoge la prevalencia de Trastornos de la Conducta Alimentaria en la diabetes tipo 1 (Herpetz, 1998).

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Minia María Miramontes Fandiño

Prevalencia TCA En la actualidad

Probabilidad de padecerla

AN

0,3

16,7

BN

2,1

30,6

Atracones

2,8

25,0

TCANE

2,3

27,8

TABLA 10: Prevalencia de Trastornos de la Conducta Alimentaria en pacientes diabéticas tipo 1.

Anorexia Nerviosa La AN es una enfermedad psiquiátrica compleja, con importantes manifestaciones físicas y complicaciones endocrinológicas que afecta principalmente a mujeres adolescentes. Se caracteriza por una considerable pérdida de peso autoinducida por el propio enfermo. El paciente se impone una dieta rigurosa con restricción de alimentos con alto contenido calórico, presentando una preocupación constante por su peso, modificación del ritmo de las comidas y una serie de conductas para adelgazar, pérdida de la percepción real de su imagen corporal y un miedo exagerado a engordar. Es frecuente que se asocien la práctica de un ejercicio físico e intelectual que los pacientes llevan a cabo con una rígida disciplina autoimpuesta que contrasta con su débil imagen física. Las manifestaciones físicas y orgánicas que evidencian la presencia de la Anorexia Nerviosa son el adelgazamiento excesivo, ojos hundidos, envejecimiento, huesos prominentes, caída del cabello, alta caquexia, hipertricosis, lanugo, escamas, edemas, amenorrea, bradicardia, bradipnea, hipotermia, estreñimiento, hipogonadismo hipotalámico, hipercolesterolemia y tasa metabólica basal baja a pesar del eutiroidismo. Sistema orgánico

Síntomas físicos

Signos externos

Endocrino y metabólico

Fatiga Intolerancia al frío Vómitos

Hipotermia

Hematológico

Fatiga Intolerancia frío

Hematomas Problemas de coagulación

Gastrointestinal

Vómitos Dolor abdominal Sensación de plenitud

Resultados laboratorio. Niveles elevados de cortisol plasmático Deshidratación Anormalidades electrolíticas Hipofosfatemia Hipoglucemia Anemia Neutropenia con linfocitosis relativa Baja tasa de sedimentación eritrocitaria Anormalidades en factores coagulación

Distensión abdominal Borborismos

Vaciado gástrico retrasado Anormalidad en pruebas de función hepática Baja tasa de filtración glomerular Formación de cálculos renales Neuropatía hipovolémica

Estreñimiento Genitourinario

Diuresis

Edema con fóvea

Tegumentos

Caída cabello

Lanugo

TABLA 11. Alteraciones orgánicas en la Anorexia Nerviosa.

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 En las personas afectas por este trastorno se encuentran determinantes psicológicos comunes como la hipersensibilidad y susceptibilidad en las relaciones interpersonales, inmadurez definida como miedo a madurar tanto psíquicamente como miedo a los cambios corporales en sus formas femeninas que desembocan en la dismorfofobia, al no aceptar su imagen corporal, junto a la imagen distorsionada de la misma; impulsividad e inseguridad con baja autoestima, tendencia obsesivocompulsiva, alexitimia o incapaciad para la expresión de los propios sentimientos e introversión. Como trastornos premórbidos se encuentran marcadores de rigidez, perfeccionismo, meticulosidad y sumisión, niños "modelo" en su comportamiento y con buenos resultados académicos. Una vez instaurado el síndrome puede aparecer la comorbilidad psiquiátrica con los trastornos obsesivo-compulsivos y la ansiedad. Los criterios diagnósticos utilizados en la práctica clínica se basan en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (en adelante DSMA-IV-R) y en la Clasificación Internacional de Enfermedades (en adelante CIE-10): F50.0 Anorexia Nerviosa (307.1): A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 % del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando un peso inferior al 85 % del esperable). B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal. D. En mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. Es necesario especificar el tipo: restrictivo, si durante el episodio de Anorexia Nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (como la provocación del vómito o el uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas); o de tipo compulsivo/purgativo, si durante el episodio, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas. Bulimia Nerviosa La BN es un trastorno de la conducta alimentaria caracterizado por la existencia de episodios compulsivos de ingesta incontrolada y exagerada de alimento en periodos muy cortos de tiempo, según García Reina (2005) el aporte calórico puede llegar hasta 3.000-7.000 kcal., seguido de una conducta tendente a eliminar los efectos de esta sobreingesta calórica, de forma purgativa, recurriendo a vómitos autoinducidos, laxantes, diuréticos o enemas; o de forma restrictiva, se lleva a cabo por medio de ayuno, ejercicio intenso y excesivo para compensar el atracón. Estos episodios generan sentimientos de autodesprecio y ánimo depresivo que a su vez, conducen a la puesta en marcha de estos mecanismos compensadores, siendo un círculo vicioso.

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Minia María Miramontes Fandiño Los pacientes bulímicos suelen presentar normopeso o sobrepeso con gran fluctuación. La Bulimia Nerviosa es más común que la Anorexia Nerviosa. Los bulímicos tienen una preocupación persistente por el peso y la figura. Se trata de un miedo morboso a engordar, que lleva al paciente a autoevaluarse exclusivamente en función de su peso y figura; la mayoría de los síntomas clínicos de la bulimia parecen ser secundarios a estas actitudes (García-Camba, 2001). Las evidencias físicas de la presencia de un trastorno bulímico son las erosiones dentales, callosidades en el dorso de las manos, hipertrofia de glándulas salivares, irregularidades menstruales, edemas, hinchazón abdominal, debilidad y riesgo de muerte súbita por cardiopatía. También se dan casos de amenorrea en los casos donde se realiza ejercicio excesivo. Sistema orgánico

Síntomas físicos

Signos externos

Metabólico

Debilidad Irritabilidad

Escasa turgencia de la piel

Gastrointestinal

Dolor abdominal Molestias tras vómito, Vómitos automáticos Estreñimiento Hinchazón Irregularidades intestinales por abuso laxantes

Reproductivo Orofaríngeo

Tegumentos Cardiovascular (abuso ipecacuana)

Vómitos con sangre Gastritis Esofaguitis Erosiones gastroesofágicas Alteración motilidad esofágica Pancreatitis Dismotilidad Melanosis del colon Menstruaciones fertilidad oligometrorrágicas Problemas Deterioro dental Caries Dolor faríngeo Erosión dental Engrosamiento mejillas y Eritema faríngeo cuello Engrosamiento glándulas salivares Cicatrización del --dorso de la mano (signo Rusell) Anormalidades Debilidad cardíacas Palpitaciones Debilidad muscular

Resultados laboratorio Deshidratación Hipocalcemia Alcalosis Hipoclorémica Hipomagnesemia Hipofosfatemia

---

Hipoestrogenemia, Erosión dental Amilasa plasmática Elevada Hiperplasia parotídea benigna --Cardiomiopatía Miopatía periférica

TABLA 12: Signos físicos de la Bulimia Nerviosa.

En la bulimia encontramos unos rasgos de personalidad más marcados que en la Anorexia Nerviosa, con extroversión y bajo control de impulsos, conductas adictivas como la tendencia al abuso de alcohol y drogas, trastornos afectivos y autolíticos, ansiedad manifiesta, trastornos interpersonales como mala relación con los demás por la inconstancia en las relaciones y labilidad personal, déficit de autoconcepto y de autovaloración ya que se guían por criterios externos. Como trastornos premórbidos se

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 encuentra ansiedad difusa, dificultades en las relaciones interpersonales, impulsividad, trastorno límite de la personalidad, abuso de sustancias, cleptomanía, depresión y trastorno obsesivo. Los criterios diagnósticos utilizados se basan en el DSMA-IV-R: F50.2 Bulimia Nerviosa (307.51) A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por: a1. Ingesta de alimentos en un corto espacio de tiempo (por ejemplo, en un período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias. a2. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento. B. Conductas compensatorias inapropiadas de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como provocación del vómito, uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos, ayuno o ejercicio excesivo. C. Los atracones y conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses. D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta. E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la Anorexia Nerviosa. Es necesario especificar el tipo: purgativo, si durante el episodio de Bulimia Nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso; o de tipo no purgativo, si durante el episodio, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso. Trastornos de la Conducta Alimentaria No Especificos En los últimos años se han sumado nuevos y sofisticados trastornos del comportamiento alimentario como ortorexia, síndrome del gourmet, síndrome del comedor nocturno, síndrome del comedor selectivo y la diabulimia. Jones (2000) realizó una investigación para observar la prevalencia de Trastornos de la Conducta Alimentaria y no observaron ningún caso de Anorexia Nerviosa ni en mujeres con diabetes tipo 1 ni sin ella, pero de las 356 participantes con diabetes tipo 1 encontraron un 1% con Bulimia Nerviosa y un 23% con Trastornos de la Conducta Alimentaria. En otro estudio del mismo año se encontró, que un 11% disminuye la insulina y un 42% hace un mal uso de ella. En los Trastornos de la Conducta Alimentaria No Específicos omiten o reducen la insulina el 18% y en el trastorno de la conducta alimentaria un 6% (Jones, 2000). Stancin (1989) encontró que el 58% de una población de chicas entre los 18-30 años padecían trastornos por atracón, un 17% semanalmente. El uso de laxantes o purgas se daba en un 13,5% y la omisión de insulina como control de peso se encontró en un 40%.

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Minia María Miramontes Fandiño Fairburn (1991) observó una incidencia de la manipulación de la insulina en jóvenes diabéticos del 37%. Rydall (1997) encontró un marcado incremento de la frecuencia de omisión de insulina: conforme los adolescentes diabéticos van teniendo mayor edad y con más frecuencia encuentra mal uso de la insulina. Autor

Fecha Edades Incidencia manipulación insulina

Jones

2000

12-19

11%

Fairburn 1991

17-25

37%

Stancin

1989

18-30

40%

Rydall

1997

19-26

30%

TABLA 13: Manipulación de insulina según diferentes estudios y edades.

Los Trastornos de la Conducta Alimentaria No Específicos, también denominados trastornos de la ingesta compulsiva -DSMA-IV-R: F50.9 (307.50)-, se diagnostican en función de seis cuadros de síntomas en los que falta una característica para completar el cuadro de Anorexia o Bulimia Nerviosa. Es preciso hacer especial mención a las dificultades asociadas a la definición diagnóstica de caso TCA. Alguno de los criterios, como la cantidad de pérdida de peso, duración de amenorrea y frecuencia de episodios de sobreingesta o conductas compensatorias inadecuadas, son criterios estrictos y arbitrarios y llevan a la exclusión de sujetos en los que no se presentan alguno de los criterios. Las reservas metodológicas con respecto a los Trastornos de la Conducta Alimentaria, estriban en que no siempre se dan formas completas del síndrome, por lo que no son diagnosticados al no cumplir todos los criterios del DSM-IV. Hodgson (2001) se ha planteado una prevalencia del 4,3% para los trastornos alimentarios en sus formas incompletas. La diabulimia La diabulimia es una patología en la que concurren la diabetes mellitus tipo 1 y los trastornos del comportamiento alimentario. Las personas, sobre todo mujeres, que sufren este tipo de diabetes deben llevar un riguroso control de su alimentación, lo que puede dar lugar a obsesiones y desórdenes alimenticios. Incluso el ejercicio, tan saludable para los diabéticos, puede convertirse en un arma de doble filo al realizarse de forma compulsiva para adelgazar. Los especialistas han encontrado que muchas mujeres diabéticas utilizan la manipulación u omisión de la insulina también con este fin. La diabulimia es un trastorno de la conducta alimentaria que consiste en la reducción de las dosis de insulina necesarias en la diabetes tipo 1. Cuando aparece va unida a otras conductas propias de los TCA. Éste es un tipo de comportamiento que va emergiendo y a la larga tiene un gran impacto en la mortalidad de estos pacientes.

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 Sin insulina en la sangre, el cuerpo no puede utilizar los alimentos ingeridos como fuente de energía y la mayoría de las calorías se pierden. Lo que conlleva, que el organismo utilice las reservas de grasa, a costa de perder masa muscular y ósea, desnutrición y elevación de la glucosa en sangre, por lo que no es necesario vomitar, tomar laxantes o ayunar. Los pacientes diabéticos que se administran menos insulina o la omiten triplican el riesgo de mortalidad según el estudio llevado a cabo por Goebel-Fabbri (2008) tras el seguimiento durante 11 años a 234 mujeres, de las cuáles un 30% reconocieron manipular sus dosis. Se demostró el aumento de la mortalidad, neuropatía y pie diabético, que serían las complicaciones que se asocian más directamente con una mala administración de la insulina. Además, la media de mortalidad se situó en los 45 años frente a los 58 años para las que no manipulaban sus dosis de insulina. Neumark-Sztainer (2002), realizó un estudio sobre la asociación entre las prácticas de control de peso y los Trastornos de la Conducta Alimentaria en diabéticos tipo 1. El 37,9% de las mujeres reportaron prácticas de mal control corporal y un 15,9% de hombres. Entre las chicas un 10,3% relataron omisiones de insulina, un 7,4% disminuían la dosis como forma de control de peso, sólo se encontró un chico que participase de ambas conductas. Los Trastornos de la Conducta Alimentaria no se asociaron con la edad, nivel educativo parental, estructura familiar o raza/etnia. Los niveles más altos de insatisfacción con el peso se asociaron con mal control del peso y los Trastornos de la Conducta Alimentaria, pero la asociación con el índice de masa corporal fue inconsistente. La mala cohesión familiar se asoció con los TCA en chicas y chicos, no así con otras medidas del entorno familiar como el control, el aprendizaje y la responsabilidad para el manejo de la diabetes o la independencia. Sí fueron significativas las correlaciones entre hemoglobina glicosilada y TCA. La autora postuló que se necesitan atenciones especiales para los jóvenes con mala cohesión familiar en lo concerniente al peso para asistir al posible desarrollo de conductas saludables en el manejo de la diabetes. Takii et als. (1997), clasificaron a 55 mujeres con concurrencia de diabetes tipo 1 y Bulimia Nerviosa como prototipo de una inapropiada conducta compensatoria ICC-, a la hora de prevenir el sobrepeso e investigar la diferencia intergrupal. Éstas fueron diagnosticadas tras una entrevista estructurada basada en los criterios diagnósticos del DSM IV. Dentro del grupo encontraron 22 mujeres con sólo la conducta de omisión de insulina como ICC para bajar peso (grupo 1), 22 mujeres con severa omisión de insulina más abuso de laxantes/vómitos auto provocados (grupo 2) y 11 mujeres sin omisión de insulina pero con otros ICC para bajar de peso (grupo 3). El grupo 1 y 2 obtuvieron el nivel más alto de hemoglobina glicosilada. El grupo 2 obtuvo el ratio más alto de neuropatía y retinopatía diabética, seguido del grupo 3. El grupo 2 obtenía las más altas frecuencias de admisiones hospitalarias, sobre todo por cetoacidosis, seguido por el grupo 3; este grupo también mostró puntuaciones más elevadas en las pruebas psicológicas de depresión, ansiedad, Trastornos de la Conducta Alimentaria y perfecccionismo, así como un mayor número de visitas psiquiátricas, seguido por el grupo 2. De esto se concluye que las mujeres diabéticas con Bulimia Nerviosa no pueden ser clasificadas de forma homogénea. Las mujeres con abuso de laxantes y vómitos autoinducidos presentan mayores problemas tanto médicos como 77

Minia María Miramontes Fandiño psicológicos y conductuales. El grupo con omisión de insulina comparativamente presenta un nivel menor de distrés pero peor control metabólico. Stacey (2005), examinó la relación entre la presencia de variables de personalidad implicadas en la patogénesis de los Trastornos de la Conducta Alimentaria y la presencia de síntomas de trastornos alimentarios en mujeres diabéticas tipo 1, encontrando que un 27,5% de las mujeres examinadas habían manejado intencionadamente la insulina como forma de control del peso corporal, o presentaban conductas purgativas a base de laxantes o vómito autoinducido. Estas mujeres presentaron rasgos de perfeccionismo no adaptativo y un alto grado de preocupación por el peso. Según Daneman & Rodin (2002) podemos inferir que un sujeto manipula la insulina cuando se dan las manifestaciones siguientes: mal control metabólico evidenciado por niveles altos de hemoglobina glicosilada, altos niveles de lípidos en sangre, episodios recurrentes de cetoacidosis, rechazo al control de la administración de la insulina, manipula la dieta, se observan conductas relacionadas con la insatisfacción corporal, se da disfunción familiar, incumplen de forma general uno o más aspectos del tratamiento, siguen fumando o abusando de sustancias, alta frecuencia de hospitalizaciones o pronta aparición de complicaciones diabéticas microvasculares (retinopatías, nefropatías). En los últimos 20 años se ha desarrollado una importante literatura sobre si existe una asociación específica entre la diabetes tipo 1 y los Trastornos de la Conducta Alimentaria (Daneman & Rodin 2002). Unos autores afirman que los Trastornos de la Conducta Alimentaria en jóvenes diabéticos sólo representa una comorbilidad de los dos trastornos, ya que son dos afecciones comunes en este grupo de edad. Sin embargo, numerosos estudios revelan que los Trastornos de la Conducta Alimentaria y sus formas subclínicas unidos a la diabetes se duplican en las mujeres jóvenes diabéticas en comparación a sus pares no diabéticas. Aproximadamente una de cada cuatro jóvenes diabéticas manifiestan algún tipo de evidencia de violación de dieta con el fin de controlar su peso, encontrándose que los tipos de los Trastornos de la Conducta Alimentaria más prevalentes son la Bulimia Nerviosa y los Trastornos de la Conducta Alimentaria No Específicos, siendo mucho menos incidente la Anorexia Nerviosa. Un 24% de jóvenes diabéticas entre los 12-18 años cumplen los criterios de algún tipo de trastorno de la conducta alimentaria frente al 12% de las no diabéticas. Colton (2007) informa que existe una alta prevalencia de malas conductas dietéticas y Trastornos de la Conducta Alimentaria entre jóvenes con diabetes tipo 1, los problemas de estas pacientes comienzan a una edad temprana y se mantienen en el tiempo. En su estudio halló una relación del 8% de TCA en jóvenes diabéticas frente al 1% en no diabéticas. Otro estudio de Jones (2000) indicó que a pesar de que varios estudios hayan sugerido que los Trastornos de la Conducta Alimentaria en mujeres diabéticas tipo 1 tienen la misma prevalencia que entre sus pares no diabéticas, estos trastornos tienen el doble de repercusión en la población afecta de diabetes. Nielsen (2002) tras un seguimiento de 10 años a pacientes con patología diabética tipo 1 y Anorexia Nerviosa, encontró que la tasa de mortalidad de mujeres fue de 2,2 para

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 diabetes tipo 1; 7,3 para la Anorexia Nerviosa, y 34,6 cuando se asociaron ambas patologías. Mazza (2005), observó que un 25% de adolescentes diabéticos presenta Trastornos de la Conducta Alimentaria, atracones, ejercicio en exceso, vómitos autoinducidos, uso de laxantes y/o manejo de insulina. Siendo los atracones la conducta más frecuente dentro de las conductas de TCA. La autora ha sugerido que los Trastornos de la Conducta Alimentaria son más frecuentes en jóvenes con diabetes mellitus ya que están sometidos a una presión permanente relacionada con la comida y el tratamiento que en algún caso conlleva aumento de peso leve lo que les hace más vulnerables. Son jóvenes que según las circunstancias no pueden dejar de comer según Mazza, y lo hacen a escondidas (27%). Pero de entre todas las conductas de violación de la dieta la que más preocupa es la reducción de la insulina en un 15% de la población joven diabética como forma de reducir peso. Quizás dentro de la población diabética todavía no tengan claro que la insulina no conlleva un aumento de peso patológico, sino que, en todo caso, permite que el paciente recupere el peso perdido por la enfermedad, hasta alcanzar su normopeso. Rey et als. (2002) realizaron un estudio descriptivo basado en los episodios de alta con diagnóstico principal o motivo de ingreso de anorexia y Bulimia Nerviosa, registrados en el conjunto mínimo básico de datos del SERGAS (de enero de 1994 a diciembre de 2001) en los hospitales pertenecientes la red pública gallega. Un 6,57% de diabéticos fueron ingresados como consecuencia de las complicaciones producidas por Anorexia Nerviosa y un 14,58% por Bulimia Nerviosa. Categoría de diagnóstico principal al alta

AN

Diabetes mellitus

6,57% 14,58%

Otras desnutriciones proteico-calóricas y no específicas

3,76%

--

Enfermedades pancreáticas

1,88%

--

--

4,17%

Obesidad y otros tipos de hiperalimentación

BN

TABLA 14: Motivos de ingreso en pacientes con anorexia o bulimia como diagnóstico secundario.

Cabe la pregunta ante estas estadísticas de si se ha tenido en cuenta en los numerosos estudios sobre los atracones, que la propia enfermedad pueda favorecer, en un momento de hipoglucemia, la ingesta compulsiva de carbohidratos como una respuesta de supervivencia. En el proceso del control de la diabetes tipo 1 y sus complicaciones, se ha comprobado que los adolescentes que utilizan una terapia intensa tienen el doble de probabilidades de tener sobrepeso que con una terapia convencional. Este sobrepeso además ocurre a pesar del consejo nutricional intensivo. Por ello, es necesario desarrollar protocolos de consejo nutricional desenfatizando la dieta restrictiva y proponer alimentos sanos dentro un marco de variedad, equilibrio y moderación. 79

Minia María Miramontes Fandiño El objetivo es romper la conexión entre insulino-terapia y el sobrepeso y facilitar actuaciones psicológicas para disminuir la preocupación del joven por su autoimagen.

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 IV. OBJETIVOS 4.1.-Objetivo de este estudio El objetivo de este estudio consiste en realizar un análisis descriptivo del comportamiento alimentario de la población joven afecta de diabetes tipo 1 de la comarca de Vigo y de la repercusión de sus conductas sobre el valor de la hemoglobina glicosilada, tanto desde la perspectiva clásica como desde el punto de vista biopsicosocial. La primera hipótesis a evaluar es si la incidencia de los Trastornos de la Conducta Alimentaria en nuestra población es igual a la incidencia de estos trastornos en la población occidental. La segunda hipótesis a evaluar es saber si cuando se instaura un Trastorno de la Conducta Alimentaria en un paciente joven con diabetes tipo 1, la afectación sobre la hemoglobina glicosilada será la misma tanto si la violación de la dieta es por un TCA o por otra condición. La tercera hipótesis a evaluar es que la conducta de violar la dieta depende del contexto del sujeto y se correlaciona con la actitud general del paciente. La cuarta hipótesis a evaluar es que el diferente abordaje formativo por parte de las unidades de endocrinología de la red sanitaria gallega, influye en la autoeficacia de los sujetos jóvenes diabéticos. 4.2.-Objetivos específicos de la primera fase: total de la muestra. 1. Hallar el promedio de la hemoglobina glicosilada de los últimos 12 meses y su varianza, con el fin de observar la adherencia terapéutica de los sujetos jóvenes diabéticos en la comarca viguesa. 2. Conocer la frecuencia con que los sujetos jóvenes diabéticos acuden a los profesionales de salud mental tanto a nivel psiquiátrico (diagnóstico y prescripción de psicofármacos) como psicológico (psicoterapia). 3. Hallar el porcentaje de complicaciones médicas relacionadas con la diabetes en la población total. 4. Determinar la frecuencia de los Trastornos de la Conducta Alimentaria en nuestra población (Anorexia Nerviosa, Bulimia Nerviosa y Trastornos de la Conducta Alimentaria No Específicos) con el fin de compararla con la incidencia de estos trastornos en la población occidental con diabetes tipo 1. 4.3.-Objetivos de la muestra biopsicosocial 1. Hallar la prevalencia de los sujetos caso TCA y sus valores de hemoglobina glicosilada y de estimación del nivel de glucosa en sangre. 81

Minia María Miramontes Fandiño

2. Determinar la frecuencia con que se produce la violación de la dieta y, dada esta condición en un sujeto, averiguar qué grado de autoinculpación presenta. 3. Saber qué reacciones compensatorias realizan nuestros sujetos ante la violación de la dieta. 4. Estudiar desde la perspectiva biopsicosocial la incidencia de la violación de dieta por alguna condición a través de los factores de los que es función: estado de ánimo positivo, hambre, situacionales, sociales, Trastornos de la Conducta Alimentaria, tentación por el alimento, estado de ánimo negativo, recomendación de otros y provocación de otros. 5. Analizar la actitud ante la enfermedad y ver cómo influye sobre la adherencia terapéutica, en función de los niveles óptimos de la hemoglobina glicosilada y de la estimación cercana a la real del nivel de glucosa en sangre. 6. Determinar la prevalencia del sesgo optimista propio de la población joven y hallar la diferencia por sexos. Comprobar su papel predictor en la falta de autoeficacia mediante la comparación entre la estimación subjetiva de la glucosa versus el valor real y la hemoglobina glicosilada. 7. Correlacionar la impresión clínica de autoeficacia y la impresión clínica de estabilidad emocional con los niveles de hemoglobina glicosilada y con el nivel de glucosa en sangre estimado. 8. Estudiar la capacidad de autopercepción del número de síntomas diabéticos según los años de evolución de la enfermedad y hallar la correlación entre dicha autopercepción y el nivel real de glucosa en sangre. 4.4.-Objetivos para el grupo comparación por pares 1. Analizar si el tipo de educación diabetológica influye en la actitud ante la enfermedad y sobre la adherencia terapéutica. 2. Comparar en qué grupo se produce una mejor autoeficacia a través del factor impresión clínica del entrevistador de autoeficacia. 3. Analizar si hay diferencias significativas entre ambos grupos en las variables hemoglobina glicosilada, frecuencia en la violación de la dieta, número de veces que se inyecta la insulina semanalmente, varianza de peso en el último año, índice de grasa corporal, estimación del nivel de glucosa en sangre y autopercepción de síntomas diabéticos. 4. Determinar si las causas por las que violan la dieta son diferentes en los sujetos de cada par.

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 V. MATERIAL Y MÉTODOS 5.1.-Muestra Galicia tiene casi 2,8 millones de habitantes (Instituto Nacional de Estadística, 2009), de entre los que se estima que un 1% de la población joven (0-24 años), son diabéticos tipo 1. Con el propósito de alcanzar los objetivos planteados, se decidió el reclutamiento de dos muestras clínicas de pacientes jóvenes con diabetes tipo 1, que estaban recibiendo atención médica endocrinológica. La razón de trabajar con dos muestras diferentes estriba en el pretexto de hacer un contraste entre sujetos; con información diabética estándar, y sujetos formados, es decir, que además de la información, recibían un seguimiento y formación más específico por parte de los profesionales de la salud. En base a estos criterios realizamos el reclutamiento de los sujetos en los servicios de consultas externas de Endocrinología del Hospital Xeral-Cíes de Vigo y en los servicios de consultas externas de Endocrinología del Hospital del Meixoeiro, de la comarca viguesa. La muestra está integrada por 90 sujetos -mujeres y hombres-, con edades comprendidas entre 14 y 38 años, con diabetes tipo 1, de más de un año de evolución. Se excluyeron los pacientes con discapacidad intelectual, ya que un bajo nivel de cociente intelectual, dificulta o impide la comprensión de las respuestas ante los cuestionarios utilizados. Se han considerado los casos de Trastorno de la Conducta Alimentaria que cumplían la definición del DSM-4 para obtener la prevalencia de Anorexia Nerviosa, Bulimia Nerviosa y Trastornos de la Conducta Alimentaria No Específicos de toda la muestra, pero a la vez se han tenido en cuenta los casos de Trastornos de la Conducta Alimentaria por cualquier condición como una conducta de violación de la dieta como variable a estudio. Todos los sujetos participantes fueron integrados tras obtener su consentimiento informado. Del total de la muestra 50 sujetos pertenecían al Hospital Xeral y 40 al Meixoeiro. Se rechazaron 2 sujetos, uno por bajo nivel intelectual y otro por sus respuestas aleatorias en los test psicométricos, ambos pertenecientes al Hospital Xeral. El grupo A, se corresponde con 48 sujetos seleccionados mediante un muestreo de casos incidentes entre los pacientes que acudieron al servicio de consultas externas de Endocrinología del Hospital Xeral (18) y a la Asociación de Diabéticos de Vigo (32) situada en la calle Ronda de Don Bosco nº 41-bajo, oficina 12, tras acudir a una charla programada por la asociación de la autora de este estudio sobre los estados afectivos en los diabéticos tipo 1. Esta muestra la hemos denominado Centro Sin Educación en Diabetes -en adelante CSD-, por ser pacientes que sólo recibieron información protocolaria sobre el manejo de la diabetes. La media de edad fue de 24,7 años (14-38) y la distribución por sexo fue de 15 varones y 35 mujeres. El grupo B, se corresponde con 40 sujetos seleccionados mediante un muestreo de casos intencional de sujetos que acudieron a los cursos de formación en diabetes

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Minia María Miramontes Fandiño impartidos por el personal de enfermería del servicio de consultas externas de endocrinología del Hospital Meixoeiro. Esta muestra la hemos denominado Centro con Educación en Diabetes -en adelante CED-. La media de edad fue de 23,79 años y la distribución por sexo de 22 varones y 18 mujeres. En función de poder comparar la influencia del nivel de formación sobre el control metabólico de la diabetes, por un lado se estableció un grupo de 10 sujetos seleccionados de forma incidente del Centro Sin Educación Diabetológica a los que se les aplicó además de los instrumentos utilizados en este grupo, los instrumentos aplicados en el grupo del Centro con Educación Diabetológica. De esta forma obtuvimos un grupo C, que es una muestra combinada de 50 sujetos, los 40 del CED más los 10 sujetos extraídos de forma incidente de la muestra CSD; para el estudio de las variables biopsicosociales (2 varones y 8 mujeres). Por último tomamos una muestra de pares, formada por 10 pares de sujetos, emparejados por sexo y edad. Cada par está compuesto por un sujeto del CED y un sujeto del CSD. 5.2.-Instrumentos Los instrumentos fueron aplicados por la autora del estudio, de forma individual y hetero-administrada. Las variables demográficas fueron evaluadas directamente por medio de preguntas abiertas a los participantes. Los valores de la hemoglobina glicosilada fueron recogidos del historial médico del centro. El análisis de la glucosa en sangre -AGS- se realizó en el momento de la entrevista. La adherencia al tratamiento fue evaluada de modo indirecto por medio de la hemoglobina glicosilada (Hb1Ac), frecuente indicador en múltiples investigaciones (DCCT, 1993; Kyngäs, 2000). Altos valores de Hb1Ac (>9%), indican un pobre control metabólico; bajos valores indican un buen control metabólico ( 35% > 38% > 40% > 43%

TABLA 15: Porcentajes de grasa corporal.

Para estimar el conocimiento sobre diabetes, su tratamiento y actitud ante la dieta, se procedió al diseño del cuestionario "Mini-entrevista. Patrón alimentario de diabéticos". Este cuestionario, a modo de entrevista semiestructurada de respuesta abierta, fue diseñado por la autora para explorar el constructo autoeficacia. Los ítems incluyen los tópicos de etiología, insulino-terapia, dieta, ejercicio, manejo en general de la enfermedad, conductas del sujeto ante la alimentación y factores de estabilidad emocional (anexo V). Se procedió a preguntar al sujeto sobre la estimación de su glucemia en el momento de la entrevista. Posteriormente se realizó un análisis de glucemia capilar con su glucómetro habitual. Finalmente, el entrevistador, obtuvo la diferencia entre la glucosa estimada y la real. También se recogieron los 4 últimos valores de peso corporal correspondientes en fecha con los resultados de la hemoglobina glicosilada y se utilizaron el Inventario de Trastornos de la Ingesta -EDI- (anexo III), la Escala de Ansiedad-Depresión de Goldsberg -EADG- (anexo IV) y la Escala de Síntomas (SI/IC-2) (anexo VI), consistente en una escala de síntomas tanto de hipoglucemia como de hiperglucemia que cursan con la diabetes; consta de preguntas con tres posibles respuestas numéricas según la intensidad de los síntomas diabéticos que pueda haber en el momento de la entrevista. Estos síntomas se correlacionarán con el nivel de glucosa en sangre y sirven como predictores del conocimiento que el paciente tiene de la enfermedad. 5.3.-Diseño Para este trabajo hemos realizado tres estudios, con el fin de poder alcanzar los objetivos y dar respuesta a las hipótesis planteadas, que podemos resumir en observar la incidencia de los Trastornos de la Conducta Alimentaria en nuestra población; realizar un análisis descriptivo conductual desde el modelo biopsicosocial, a través de la variable autoeficacia, en el grupo de los 50 sujetos combinados de ambos centros; y por último, comparar 10 pares de sujetos, cada par compuesto por un sujeto del Centro Sin Educación Diabetológica con un sujeto del Centro con Educación Diabetológica,

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 apareados por edad y sexo para observar cómo influye su nivel de formación en el control metabólico y en la adherencia terapéutica. En nuestro primer estudio realizamos un estudio transversal o de prevalencia del total de la muestra (n=88) para conocer la distribución por sexo y edad, hallar los promedios de la hemoglobina glicosilada de los últimos meses con su varianza, e inferir la inestabilidad emocional a través del uso de los servicios de salud mental. También se ha tenido en cuenta la ocurrencia de complicaciones médicas derivadas de la diabetes tipo 1, por ser indicativo de la adherencia terapéutica. Por último, hallamos la frecuencia de los Trastornos de la Conducta Alimentaria y el porcentaje de los que incumplen la dieta por otra condición, con el fin de compararla con la incidencia de estos trastornos en la población diabética tipo 1 occidental. En nuestro segundo estudio, hemos realizado un estudio descriptivo transversal con análisis de casos y controles sobre la muestra biopsicosocial combinada de 50 sujetos, con el fin de operacionalizar los factores de los que depende la autoeficacia como propuesta multiaxial: violación de la dieta, actitud del sujeto ante la enfermedad, complicaciones médicas, estabilidad emocional, capacidad de predicción del nivel de glucosa en sangre, valores de la hemoglobina glicosilada, e impresión clínica de autoeficacia. El tercer estudio fue un estudio descriptivo transversal con análisis de casos y controles de sujetos pares (n=20). Se agruparon los sujetos por pares atendiendo a la razón de igualdad de sexo, edad y pertenencia uno al CED y el otro al CSD. Se hizo una comparación intra-pares para observar si la mejor adherencia terapéutica se daba en los sujetos con una mayor implicación terapéutica, entendida ésta como el hecho de acudir a los cursos de formación sobre diabetes y poseer un mayor nivel de formación. 5.4.-Procedimiento 5.4.1.-Primera fase de recogida de datos 18 sujetos que cumplían con los criterios de inclusión entraban a la entrevista tras su revisión rutinaria con el endocrinólogo, el cual les explicaba la razón de la entrevista y pedía su consentimiento para realizarla. Seguidamente, y en un despacho a parte, la entrevistadora se presentaba y atendía a las preguntas que el paciente quisiese realizar. 32 sujetos que cumplían con los criterios de inclusión, adscritos al hospital Xeral, fueron reclutados en la Asociación de Diabéticos de Vigo de forma incidente tras acudir a una charla, programada por la Asociación, de la autora de este estudio sobre los estados afectivos en los diabéticos tipo 1. Antes de la actuación, se le entregó a cada paciente la justificación de la entrevista, con el fin de explicar la intervención, conseguir su aprobación y romper la desconfianza inicial con objeto de conseguir una mayor colaboración del sujeto y evitar suspicacias, pormenores tras los cuales se iniciaba el protocolo de recogida de datos. Seguidamente se inició la actuación recogiendo, los datos sociodemográficos del sujeto en el protocolo de recogida de datos del paciente (anexoII). Se siguió con una minientrevista personal semiestructurada y por último la administración de las pruebas psicométricas EADG de forma hetero-administrada y EDI de forma auto-administrada, tras haber explicado las normas de cumplimentación y cumplimentar con el sujeto los

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Minia María Miramontes Fandiño tres primeros ítems para observar si lo había entendido. De estas pruebas se extrajo la variable cualitativa de impresión clínica de TCA e inestabilidad emocional siguiendo los criterios: DSM-IV-R para los Trastornos de la Conducta Alimentaria, la media de los 4 últimos valores de hemoglobina glicosilada, variaciones de peso correspondientes en el tiempo con los cuatro controles de la Hb A1c, resultados en los cuestionarios EADG y EDI 1. De esta muestra se escogieron 10 sujetos de forma accidental, que cumplían los siguientes requisitos: entre las 11-12 horas no habían tomado la primera colación del día y que traían consigo su glucómetro habitual. A los 10 primeros sujetos que cumplieron con estos requisitos, se les aplicaron los instrumentos para la recogida de datos de la segunda fase. 5.4.2.-Segunda fase de recogida de datos Tras pactar con el personal de enfermería del hospital Meixoeiro de Vigo, la autora de este estudio acudió a dos sesiones con sujetos diferentes, de los cursos de formación para la diabetes de este centro. Fueron los mismos profesionales que impartían estos cursos, los que explicaron los motivos de la entrevista y pidieron la colaboración de los pacientes. En este caso todos los pacientes llevaban consigo su glucómetro habitual, ya que el análisis de la glucosa formaba parte de su formación. Antes de la actuación, y con la ayuda del personal de enfermería, se le entregó a cada paciente la justificación de la entrevista con los mismos fines que en la primera fase de recogida de datos. Posteriormente se inició la recogida de datos por parte del entrevistador y del personal de enfermería entrenado previamente. Se aplicó el protocolo diseñado por la autora para esta segunda fase: la mini-entrevista (anexo V). También se recogieron datos del índice de grasa corporal y se aplicó la escala de síntomas SI/IC-2 (anexo VI), tras la cual se pidió a cada sujeto la estimación de su nivel de glucosa en sangre y acto seguido se realizó la medida de glucosa real -entre las 1112 h de la mañana y sin haber ingerido ningún alimento tras el desayuno-. Se remató la actuación con la administración de las pruebas psicométricas EADG de forma heteroadministrada y EDI 1 de forma auto-administrada tras explicar las normas de cumplimentación, al igual que en la primera fase. De estas pruebas se extrajo la impresión clínica del entrevistador de autoeficacia, siguiendo los criterios multiaxiales propuestos para la evaluación de la misma desde el marco biopsicosocial. 5.5.-Análisis de datos Para el análisis de los datos se recurrió principalmente a la utilización de técnicas de estadística descriptiva univariada y multivariada. Realizando análisis descriptivos, correlacionales, así como análisis de varianza y regresión múltiple, que fueron efectuados de forma separada para cada uno de los objetivos estudiados. Así mismo, se recurrió a la estadística no paramétrica, al objeto de establecer los niveles de prevalencia de los Trastornos de la Conducta Alimentaria y las variables antropométricas. El análisis factorial fue utilizado con doble finalidad, primeramente a modo exploratorio para matizar las interrelaciones entre las medidas y, posteriormente, al objeto de extraer los factores que evaluaban la adherencia terapéutica observada a través de las variables independientes que conforman la variable dependiente, autoeficacia.

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1

Las frecuencias y los datos descriptivos fueron computados usando el software SPSS. Para determinar qué factores se encuentran asociados a la adherencia al tratamiento en los jóvenes diabéticos se efectuó un análisis de correlación de Pearson en el caso de aquellas variables medidas en escala intervalar y la correlación de Spearman en variables ordinales. En la búsqueda de factores que permitieran predecir la adherencia al tratamiento, se efectuó un análisis de regresión múltiple, ingresando las variables independientes y demográficas al modelo por medio del método de pasos sucesivos (stepwise). 5.5.1.-Primera fase Los resultados del total de la muestra se elaboraron para cada sujeto individualmente (diseño intrasujeto). Se establecieron 3 criterios psicodiagnósticos: sujetos con Anorexia y Bulimia Nerviosa y Trastornos de la Conducta Alimentaria No Específicos. La inclusión para cada grupo se llevó a cabo siguiendo los datos cualitativos de la entrevista sociodemográfica como los datos cuantitativos de los niveles de hemoglobina glicosilada, varianza del peso y los resultados de las pruebas psicométricas. Con ellos se realizó el análisis de la prevalencia de esta comorbilidad y la prevalencia de los sujetos que violaban la dieta por otra condición. Datos cualitativos de la primera fase Criterios del DSM-IV-R para el diagnóstico de TCA. Sexo. El sexo femenino se considera factor de riesgo. TCANE. Trastornos de la ingesta compulsiva, que no cumplen los criterios DSM-IV-R. Psicoterapia y psicofármacos: si el sujeto acude o ha acudido a psicoterapia o psicodiagnóstico o ha estado en tratamiento con psicofármacos. Nivel sociocultural, como variable referente al nivel de comprensión, conocimiento y acceso a la información del sujeto sobre su enfermedad. Impresión clínica de caso riesgo y no caso. Ambiente familiar, si es conflictivo se considera de más riesgo que el no conflictivo. Complicaciones de la diabetes. Si las hay, se considera un predictor de riesgo de comorbilidad. TABLA 16: Datos cualitativos de la primera fase. Datos cuantitativos de la primera fase La media de los cuatro niveles de hemoglobina glicosilada. La varianza intra-sujeto de las cuatro medidas de peso. Escala EADG. Inventario EDI 1, con énfasis en las subescalas insatisfacción corporal, impulso para adelgazar y bulimia. Edad. Se consideran las edades más tempranas como factor de riesgo de TCA. TABLA 17: Datos cuantitativos de la primera fase.

5.5.2.-Segunda fase Los resultados de la muestra se elaboraron para cada sujeto individualmente (diseño intrasujeto). Y se obtuvieron a través de la mini entrevista semiestructurada para la toma de datos sociodemográficos, la estimación del control endocrino y de los trastornos de la ingesta, así como de la impresión clínica sobre la estabilidad emocional.

89

Minia María Miramontes Fandiño

Datos cualitativos de la segunda fase Violación de la dieta y factores de los que depende: situacionales, hambre, presencia de TCA, estado de ánimo positivo o negativo, tentación, factores sociales y provocación de otros. Grado de autoinculpación y tipo de reacción compensatoria. Actitud ante la enfermedad a través de los factores: realizan ejercicio, creen conocer la enfermedad, creen ser eficaces y creen llevar bien la dieta. Estabilidad emocional en función de los factores: conductas TCA, manejo u omisión de insulina, rumiaciones, comprobaciones y rituales, síntomas de depresión o ansiedad, psicofármacos o psicoterapia y complicaciones médicas. Impresión clínica del entrevistador de autoeficacia del sujeto a través de los valores de HbA1c y de la estimación del NGS igual o menor a 10. TABLA 18: Datos cualitativos de la segunda fase. Datos cuantitativos de la segunda fase La media de los 4 niveles de hemoglobina glicosilada. La varianza intra-sujeto de las cuatro medidas de peso. Índice de Grasa corporal. Escala EADG Inventario EDI 1, con mayor énfasis en las subescalas: insatisfacción corporal, impulso para adelgazar y bulimia. Edad y promedio de años de evolución en la enfermedad. Se consideran las edades más tempranas como factor de riesgo de incumplimientos. Mediciones reales del NGS y recogida de las estimadas. Resultados obtenidos en el cuestionario de síntomas físicos -SI/IC-2-. Nº de veces que se mide la glucosa a la semana. Nº de veces que se inyecta la insulina a la semana. TABLA 19: Datos cuantitativos de la segunda fase.

La tabla 20 recoge los factores cuantitativos asociados al control diabético. Factores cuantitativos de la adherencia terapéutica Tres ingestas diarias y dos colaciones. Realización de ejercicio diario moderado. Medición de glucosa con regularidad. Administración adecuada de insulina. Media de los 4 últimos valores de hemoglobina glicosilada igual o menor de 7. Una diferencia en la estimación del NGS igual o inferior a 10. El reconocimiento de los síntomas diabéticos antes de obtener un AGS desajustado. Un adecuado porcentaje de grasa corporal. TABLA 20: Factores cuantitativos que ayudan a predecir la adherencia terapéutica.

Hemos intentado correlacionar las variables cualitativas en diferentes aspectos, que aparecen recogidos en la siguiente tabla.

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1

Evaluación que hace el paciente diabético de su autoeficacia Factor subjetivo del conocimiento de la enfermedad Factores de riesgo: desconocimiento de la enfermedad (la falta de ejercicio, no control diario de niveles de glucosa, no seguir la dieta ni horarios, omisión o manipulación de la insulina, fallo en la estimación del NGS) Inestabilidad emocional Años de evolución de la enfermedad Factores que influyen en la violación de la dieta Impresión clínica de inestabilidad emocional

Correlación con medidas objetivas: NGS diario y resultados en hemoglobina glicosilada. Correlación con el valor medio de la HbA1c.

Correlación con la creencia subjetiva de no conocimiento de la enfermedad. Correlación con los TCA y con la creencia subjetiva de no ser eficaz en el tratamiento. Correlación con la eficacia en el tratamiento. Correlación con el grado de autoinculpación, las reacciones compensatorias y la frecuencia de los incumplimientos. Correlación con niveles de HbA1c, con los factores de violación de la dieta, con el grado de inculpación tras la violación de la dieta y con una mayor frecuencia de los incumplimientos de la dieta.

TABLA 21: Correlaciones estudiadas en la segunda fase de nuestro estudio.

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1

VI. RESULTADOS En esta sección procedemos a presentar los resultados del análisis de los datos en tres fases. En la primera se muestran los resultados generales de la población en relación con la hemoglobina glicosilada, la prevalencia de la inestabilidad emocional y de las complicaciones médicas y la incidencia de los Trastornos de la Conducta Alimentaria. En la segunda fase realizamos un análisis biopsicosocial de la muestra combinada de 50 sujetos con y sin formación sobre diabetes, tanto desde la perspectiva del modelo cognitivo como del conductual, a través de las variables que conforman el constructo autoeficacia. En la tercera fase realizamos un análisis comparativo, por medio de la muestra de sujetos apareados para observar cómo afecta, al manejo de la enfermedad, el diferente nivel de formación diabetológica. En la primera fase, el análisis de los Trastornos de la Conducta Alimentaria y de cómo influyen en la adherencia terapéutica, se llevó a cabo en tres etapas; en primer lugar se diagnosticaron los casos de TCA, dentro de la definición del manual de diagnóstico DSM-4 para obtener la prevalencia de Anorexia Nerviosa, Bulimia Nerviosa y Trastornos de la Conducta Alimentaria No Específicos y se identificaron los casos de violación de la dieta por otra condición, es decir, cualquier caso en el que se incumpla con la dieta no incluido en un TCA, por considerar que también afecta a la hemoglobina glicosilada. En esta fase del estudio también obtuvimos la incidencia de la inestabilidad emocional y de la proporción de sujetos con complicaciones médicas, dado que desde nuestra perspectiva, estas dos condiciones en un sujeto, contribuyen a explicar una mala adherencia terapéutica; el primer factor por la repercusión que tiene el distrés emocional en la terapéutica de la enfermedad crónica, mientras que con respecto al segundo factor, una alta incidencia de complicaciones médicas en una población joven, nos indica un mal control de la hemoglobina glicosilada en el presente o en el pasado, ya que como se ha reseñado en el marco teórico, es difícil mantener una continuidad en la adherencia positiva al tratamiento a lo largo de la vida. De este modo obtuvimos una visión global de la situación del joven diabético de la comarca de Vigo en relación a su adherencia terapéutica. En la segunda fase, realizamos un estudio biopsicosocial de la población a través del constructo autoeficacia. Desde esta perspectiva, un trastorno de la conducta alimentaria se deriva del contexto vital de cada paciente que le induce a una toma de decisiones determinada. El incumplimiento de la dieta es considerado como una conducta errónea y por eso realizamos un análisis de este comportamiento ante la alimentación relacionándolo con la actitud, conocimientos y comportamientos del paciente ante la enfermedad, la hemoglobina glicosilada y los auto análisis de glucemia, que son los factores que componen la autoeficacia. El análisis estadístico de la autoeficacia, nos permitió operacionalizarla como constructo (siguiendo el modelo conductual) con el fin de considerarla como la variable dependiente; y tal y como comentamos en el apartado de justificación de este trabajo, englobamos todos los factores relacionados con la actitud ante la enfermedad tratándolo como un cuestionario de cribado, siendo la autoeficacia una variable dependiente de otras variables dependientes e independientes. En la tercera fase, se analizó la influencia según el tipo de educación en diabetes, en la adherencia terapéutica, esto se hizo a través de pares de sujetos, un miembro del

93

Minia María Miramontes Fandiño par solo había recibido las prescripciones protocolarias sobre la diabetes, mientras que el otro miembro del par había sido formado en diabetes. Se quiso observar si había diferencias significativas entre ambos grupos, comparando la autoeficacia a través del factor impresión clínica del entrevistador, diferencias en la hemoglobina glicosilada, frecuencia en la violación de la dieta, número de veces que se inyectaba insulina, varianza de peso, índice de masa corporal, estimación del nivel de glucosa en sangre, autopercepción de síntomas de un estado glucémico mal compensado y por último, determinar si las causas por las que incumplían la dieta eran diferentes en cada par. 6.1.-Primera fase. Control metabólico y cumplimiento de la dieta. En el siguiente apartado presentamos la distribución por sexo y edad de nuestra población, hallamos los promedios de la hemoglobina glicosilada de los 12 últimos meses y la varianza como forma de observar la adherencia terapéutica; con el mismo fin, buscamos la prevalencia de la inestabilidad emocional y la ocurrencia de complicaciones médicas derivadas de la diabetes tipo 1; se buscó también la incidencia de los Trastornos de la Conducta Alimentaria para compararlos con la incidencia de estos trastornos en la población joven diabética tipo 1 occidental, por último estimamos el porcentaje de sujetos que incumplían la dieta por motivos distintos a los Trastornos de la Conducta Alimentaria. 6.1.1.-Distribución por sexo y edad y promedios de la hemoglobina glicosilada. Inestabilidad emocional y complicaciones médicas. Sobre la distribución por sexo y edad del total de la muestra (88) encontramos una relación de 62% de mujeres y un 38% de hombres. Los rangos de edad estaban comprendidos entre los 14 y los 38 años, el promedio de edad fue de 24,74 años. 12

10

Frecuencia

8

6

4

2 Media =24,74 Desviación típica =6,929 N =88 0 10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

40,00

EDAD

FIGURA 4: Distribución por edades de la muestra.

De la observación de estos resultados, parece que las mujeres jóvenes acuden más a las revisiones endocrinológicas que los hombres y dado que la diabetes tipo 1 no

94

Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 es una patología de incidencia mayor en el sexo femenino, como se ha visto en el marco teórico, deducimos un mayor incumplimiento de la terapéutica en los sujetos varones. Sin embargo, en la población que acudió a los cursos de formación se dio una mayor presencia de varones (22 varones frente a 18 hembras) y con una edad promedio más joven de 23,79 años. El promedio de la hemoglobina glicosilada de los últimos 12 meses fue de 8,78% con una desviación típica de 2,049. El valor máximo esperado era del 7%, por lo que el resultado indica que nuestra población no estaba manteniendo un control metabólico óptimo, como se aprecia en las figuras 5 y 6. La hemoglobina glicosilada nos permite la observación retrospectiva de la evolución de la diabetes; el resultado obtenido indica que nuestra población no tiene una óptima adherencia; este resultado se corresponde con otros estudios publicados cuyos valores para la población joven con diabetes tipo 1 rondan el 8,7-8,8% (Ortiz, 2008).

25

20

Frecuencia

15

10

5

Media =8,78 Desviación típica =2,049N =88 0 5,00

7,50

10,00

12,50

15,00

HB1_Ac_MEDIA

FIGURA 5: Promedios de hemoglobina glicosilada.

95

Minia María Miramontes Fandiño

79

15,00

12,50

10,00

7,50

5,00

HB1_Ac_MEDIA

FIGURA 6: Desviación de hemoglobina glicosilada.

Del estudio de la varianza de la hemoglobina glicosilada extraemos que los valores en general son bajos (varianza media = 0,73) y la desviación típica de las varianzas =1; los sujetos no presentan gran variabilidad a lo largo del año con respecto a su relación con la terapéutica diabética, situándose la mayoría de los sujetos alrededor de la varianza más baja, sin una dispersión significativa, como se aprecia en las figuras 7 y 8. 60

50

Frecuencia

40

30

20

10 Media =0,73 Desviación típica =1,00 N =88 0 0,00

2,00

4,00

6,00

HB1_Ac_VARIANZA

FIGURA 7: Varianzas de hemoglobina glicosilada.

96

Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1

60

6,00

73

4,00

40 51 52 48 2,00

0,00

HB1_Ac_VARIANZA

FIGURA 8: Desviación de las varianzas.

6.1.2.-Inestabilidad emocional y complicaciones médicas Con el fin de poder realizar un análisis de la adherencia terapéutica de la población objeto de estudio, utilizamos los factores Inestabilidad emocional y complicaciones médicas, que nos dan una visión en el tiempo de cómo los sujetos llevan o han llevado su terapéutica, ya que como venimos recalcando en la vida de un sujeto con diabetes se dan acontecimientos tanto externos como personales que condicionan su adherencia. La inestabilidad emocional para este primer estudio fue evaluada por el número de veces que los sujetos acudieron a los profesionales de salud mental (tabla 22). La frecuencia con la que los sujetos acudieron fue del 39,98% para los servicios de Psiquiatría con tratamientos psicofarmacológicos en los últimos 12 meses y del 38,6%, para los que acudieron a psicoterapia. Los sujetos utilizan con asiduidad los servicios ofrecidos por el Servicio Galego da Saúde en el Hospital Xeral de Vigo, donde la lista de espera para el servicio de Psicología puede alargarse hasta 6 meses, por lo que se podría inferir un mayor porcentaje de pacientes que utilizarían este servicio de haber una menor lista de espera. Psicoterapia

n

%

NO SI Total

54 34 88

61,4 38,6 100,0

97

Minia María Miramontes Fandiño

Psicofármacos

n

%

NO SI Total

53 35 88

60,2 39,8 100,0

TABLA 22: Psicoterapia y psicofármacos.

La frecuencia de sujetos que padecen o han padecido una o más complicaciones médicas relacionadas con la diabetes tipo 1 fue del 27,3%, como podemos ver en las tablas 23a y 23b. Complicaciones médicas NO SI Total

n

%

64 72,7 24 27,3 88 100,0

TABLA 23a: Porcentaje total de complicaciones médicas Incidencia de complicaciones médicas en diabetes tipo 1 Oftalmopatía 16,5% Vasculopatía periférica 1,9% Nefropatía 4,3% Neuropatía 1,8% Total 27,3% TABLA 23b: Incidencia de complicaciones médicas.

Con el fin de comparar los porcentajes obtenidos de incidencia de complicaciones médicas de la población española, recurrimos a la información suministrada por Goday (2002) (tabla 24). Incidencia de complicaciones médicas en diabetes tipo 1 Oftalmopatía 15,7% Cardiopatía isquémica 8,8% Vasculopatía periférica 3,9% Nefropatía 2,9% Enf. Cerebrovascular 2,0% Neuropatía 2,0% TABLA 24: Incidencia de complicaciones médicas en la diabetes tipo 1.

López Bilbao (2007) realizó un estudio para hallar la frecuencia de complicaciones médicas en pacientes diabéticos y encontró que las complicaciones más frecuentes fueron: para el sexo masculino un 36% de complicaciones dermatológicas, 20% cardiovasculares, 12 % de tipo neurológico, 16% nefrológicas, 8% oftálmicas y 8% psicológicas. En el sexo femenino, 31% presentaban problemas dermatológicos, 24% cardiovasculares, 15% afecciones nefrológicas un 0,8% oftálmicas, 11% psicológicas y 11 % neurológicas.

98

Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 6.1.3.-Frecuencia de los Trastornos de la Conducta Alimentaria La distribución de frecuencias de los Trastornos de la Conducta Alimentaria en nuestra población ha sido para la Anorexia Nerviosa del 1,14%, para la Bulimia Nerviosa del 7,95% y para el Trastorno de la Conducta Alimentaria No Específico del 23,86% (tabla 25). Por lo que, la situación de los sujetos diabéticos de la comarca de Vigo en relación a estas psicopatologías, no es diferente a la incidencia de estos trastornos en diabéticos jóvenes de la población occidental (Daneman & Rodin, 2002; Mazza, 2005) 10% de TCA (Anorexia Nerviosa y Bulimia Nerviosa) y 22% para Trastornos de la Conducta Alimentaria No Específicos-. AN

BN

TCNE

Sin TCA

1,14%

7,95%

23,86%

67,05%

TABLA 25: Frecuencia de Trastornos de la Conducta Alimentaria.

La tasa de sujetos que no padecían un Trastorno de la Conducta Alimentaria fue del 67,05%, sin embargo, de entre éstos un 38,89% incumplían la dieta, es decir, presentaron un trastorno alimentario por otra condición, con lo cual la tasa total de pacientes que violaban la dieta fue del 71,84%, por lo que el porcentaje de sujetos que seguían la dieta quedó reducido al 28,16%. Tasa de sujetos que violaban la dieta

Tasa de sujetos que no violaban la dieta

71,84%

28,16%

TABLA 26: Frecuencia de violación de la dieta.

Del análisis de los resultados de esta primera fase del estudio concluimos que hay un mal control metabólico en nuestra población, tal y como indican los niveles altos de la hemoglobina glicosilada; estos resultados fueron similares al resto de la población diabética occidental. La tasa de complicaciones médicas e inestabilidad emocional también fueron elevadas. La población diabética joven de la comarca viguesa no pareció diferir, con respecto a los TCA, de sus equivalentes occidentales. Con respecto al seguimiento de la dieta, como parte esencial de la terapéutica para la diabetes tipo 1, fue seguida únicamente por un 28,16% de la muestra. La hipótesis inicial para esta primera fase de estudio estribó en que los sujetos seleccionados, aún siendo adherentes de forma parcial ya que acudían a las revisiones médicas programadas, fallaban en el cumplimiento dietético por distintas razones, lo que hemos demostrado tras los resultados encontrados. 99

Minia María Miramontes Fandiño Seguidamente pasamos a la segunda fase del estudio, donde a través del constructo autoeficacia y desde la perspectiva biopsicosocial se analizó, no sólo esta conducta y su relación con el resto de la terapéutica, sino además, de qué contextos es función el incumplimiento dietético y de cómo las cogniciones y la formación están influyendo en el manejo de la enfermedad 6.2.-Segunda fase. Estudio biopsicosocial Hemos considerado el constructo autoeficacia como predictor de la óptima adherencia. Para esta fase hemos estudiado la muestra combinada, que incluye a los pacientes procedentes de ambos centros, con el fin de controlar el efecto del nivel de formación. Hemos desglosado el grado de autoeficacia para los sujetos de nuestra muestra a través de las variables que la conforman, compuestas por los factores incluidos en el protocolo de entrevista biopsiosocial que analizamos a continuación. 6.2.1. Factores que influyen en la violación de la dieta Con respecto a los factores más frecuentes que favorecen la violación de la dieta, como podemos ver en la tabla 27, encontramos que el principal factor es el situacional, es decir, el lugar en el que se come puede afectar a la elección de alimentos ya que el acceso a las opciones de alimentos saludables se limita en la mayoría de los entornos fuera del hogar (Faugier et als., 2001). A este factor, le siguieron muy de cerca el factor hambre; parece que el impulso para saciar esta necesidad fisiológica constituyó un determinante básico para esta conducta (Stubbs, 1996). Le sigue el factor la tentación por el alimento; en cada sujeto las preferencias de gusto (palatabilidad) se desarrollan a través de experiencias personales por lo que la dieta se verá influenciada por nuestras actitudes, creencias y expectativas oponiéndose al régimen estricto para la diabetes.

Factores de la violación de la dieta

n %

Estado de animo positivo Hambre Situacionales Sociales TCA

19 38,0 35 70,0 36 72,0 27 54,0 14 28,0

Tentación por el alimento Estado de ánimo negativo Provocación de otros

35 70,0 32 64,0 0 0,0

Recomendación de otros

0 0,0

TABLA 27: Factores que influyen en la violación de la dieta.

100

Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 También, estos resultados dejaron entrever que el factor estado de ánimo negativo estaba determinando la conducta de comer en los sujetos diabéticos en un porcentaje elevado. Un mal estado de ánimo pareció influir en la severidad de los errores diabéticos, a la vez que incrementó el número de antojos alimentarios, es decir la falta de autocontrol ante la dieta (Dye & Blundell, 1997). El factor influencia de otros o de las recomendaciones externas, no pareció estar afectando al cumplimiento de la dieta en la medida que esperábamos según estudios que teorizan la implicación de la presión social en el acto de comer (Feunekes et als., 1998). Otra condición para violar la dieta fue la presencia de un Trastorno de la Conducta Alimentaria con un 28% de los pacientes, como era lo esperado según nuestro marco teórico. Con respecto a los sujetos que no violaron la dieta, en caso de hacerlo, lo hicieron por causas personales no específicas o no relacionadas con un contexto fijo. Se presentó un caso donde las razones sociales sí incidieron, como se aprecia en la tabla 28. Factores sociales

n

%

NO SI Total

49 1 50

98,0 2,0 100,0

Factores personales

n

%

NO SI Total

44 6 50

88,0 12,0 100,0

TABLA 28: Factores para los sujetos que no violan la dieta.

Con respecto a cuáles fueron las condiciones ambientales/personales que favorecieron el incumplimiento dietético, por los resultados que mostramos en las siguientes tablas (pruebas Ji cuadrado) se puso en evidencia que, los contextos que favorecen la violación de la dieta dependen significativamente del factor situacional con una p= 0,0095, seguido del estado de ánimo negativo, con una p= 0,007. El hambre y los Trastornos de la Conducta Alimentaria también influyeron con p=0,015 para el hambre y p= 0,047 para los TCA, así como el estado de ánimo negativo (p= 0,007). El factor situaciones sociales (fiestas, reuniones sociales),la dependencia no fue significativa (p= 0,2697). Tampoco hubo correlación con el estado de ánimo positivo (p= 0,452), ni con la tentación por el alimento (p= 0,106).

101

Minia María Miramontes Fandiño

Viola la dieta NO % SI % Total %

Situacionales NO SI 6 3 42,9% 8,3% 8 33 57,1% 91,7% 14 36 100,0% 100,0%

Total 9 18,0% 41 82,0% 50 100,0%

TABLA 29: Factores situacionales que influyen en la violación de la dieta. Viola la dieta NO % SI % Total %

Hambre

NO 6 40,0% 9 60,0% 15 100,0%

SI 3 8,6% 32 91,4% 35 100,0%

Total 9 18,0% 41 82,0% 50 100,0%

TABLA 30: Factor hambre e influencia en la violación de la dieta.

Viola la dieta

TCA

Total

NO

SI

NO

9

0

9

%

25,0%

,0%

18,0%

SI

27

14

41

%

75,0%

100,0%

82,0%

Total

36

14

50

%

100,0%

100,0%

100,0%

TABLA 31: Trastornos de la Conducta Alimentaria e influencia en la violación de la dieta. Viola la dieta

Animo negativo

Total

NO

SI

NO

7

2

9

%

38,9%

6,3%

18,0%

SI

11

30

41

%

61,1%

93,8%

82,0%

Total

18

32

50

%

100,0%

100,0%

100,0%

TABLA 32: Factor ánimo negativo e influencia en la violación de la dieta.

102

Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 Viola la dieta NO % SI % Total %

Sociales NO SI 6 3 26,1% 11,1% 17 24 73,9% 88,9% 23 27 100,0% 100,0%

Total 9 18,0% 41 82,0% 50 100,0%

TABLA 33: Factores sociales que influyen en la violación de la dieta.

Viola la dieta

Animo positivo

Total

NO

SI

NO

7

2

9

%

22,6%

10,5%

18,0%

SI

24

17

41

%

77,4%

89,5%

82,0%

Total

31

19

50

%

100,0%

100,0%

100,0%

TABLA 34: Factor ánimo positivo e influencia en la violación de la dieta.

Viola la dieta

Tentación

Total

NO

SI

NO

5

4

9

%

33,3%

11,4%

18,0%

SI

10

31

41

%

66,7%

88,6%

82,0%

Total

15

35

50

%

100,0%

100,0%

100,0%

TABLA 35: Factor tentación por el alimento e influencia en la violación de la dieta.

• • •

En resumen, los factores que influyeron en la ruptura de la dieta incluyen: Determinantes biol⌠gicos: el hambre y la tentaci⌠n por el alimento. Determinantes fsicos: factor situaci⌠n o lugar. Determinantes psicol⌠gicos: estado de 〈nimo negativo, tentaci⌠n por el alimento desde la perspectiva de falta de autocontrol, y Trastornos de la Conducta Alimentaria.

La frecuencia en la violaci⌠n de la dieta nos arroja los resultados de que un 42% de los sujetos violaban la dieta de forma absoluta, seguidos de un 32% que lo hacan con frecuencia. El 14% cumpla con la dieta rompindola de forma ocasional o alguna

103

Minia Mara Miramontes Fandi〉o vez y el 12% no lo hacan nunca. Es decir, el 26% de la muestra era adherente con respecto al seguimiento de la dieta, frente a un 74% que no lo era. Violaci⌠n de la dieta Nunca Ocasionalmente Alguna vez Frecuentemente Cotidianamente Total

n % 6 12,0 2 4,0 5 10,0 16 32,0 21 42,0 50100,0

TABLA 36: Frecuencia de violaci⌠n de la dieta.

Tambin buscamos la frecuencia de incumplimiento en los sujetos que crean llevar bien la dieta y encontramos que de los 10 sujetos que crean llevar bien la dieta, un 20% la incumplan cotidianamente. De los pacientes que crean no llevar bien la dieta, un 12,5% la incumplan ocasionalmente o alguna vez. Con respecto a los sujetos con un Trastorno de la Conducta Alimentaria, aquellos que presentaban los criterios para la Bulimia Nerviosa la incumplan frecuente y cotidianamente como era lo esperado. De los 11 sujetos diagnosticados de Trastorno de la Conducta Alimentaria No Especfica, 3 de ellos apenas la incumplan y 8 sujetos de forma frecuente y cotidiana. Un posible acercamiento te⌠rico al hecho de que sujetos con TCANE no incumplan con la dieta pueda ser debido a que sean sujetos cuyo TCA incompleto se acerque m〈s a la sintomatologa propia de la Anorexia Nerviosa, donde no se dan conductas de comer entre horas fuera de las colaciones, ni atracones. 6.2.2.-Grado de autoinculpaci⌠n y reacci⌠n compensatoria En este apartado, y siguiendo el constructo autoeficacia, analizamos a travs de la cognici⌠n grado de autoinculpaci⌠n y de la conducta reacci⌠n compensatoria, la actitud y comportamiento del sujeto tras la violaci⌠n de la dieta, porque estos factores nos aportan una visi⌠n tanto del nivel de implicaci⌠n personal y vivencial del sujeto con su enfermedad (a nivel cognitivo), como de su toma de decisiones (conducta) y esta ltima, adem〈s, sirve para predecir el nivel de conocimiento teraputico de los sujetos. Observamos que se sentan poco o nada culpables un 62%, frente a un 38% que se sentan algo, bastante y muy (mucho) culpables, tras la suma de las frecuencias simples (tabla 37). Grado de autoinculpaci⌠n Nada Poco Algo Bastante Mucho Total

n % 16 32,0 15 30,0 1 2,0 13 26,0 5 10,0 50 100,0

TABLA 37: Grado de autoinculpaci⌠n

104

Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 Quisimos observar a travs de frecuencias simples, c⌠mo ante la disrupci⌠n de la dieta por sobreingesta cal⌠rica, reaccionaban los sujetos segn fuera su sentimiento de culpabilidad. Encontramos que ante una de las conductas teraputicas recomendadas que es el inyectarse m〈s insulina no parece haber diferencia entre sentirse culpables o no, excepto para aquellos que no se sentan nada culpables con un 37,5% de frecuencia; de los 13 sujetos que se sentan bastante culpables, fueron 7 los que realizaban esta norma teraputica. La realizaci⌠n de ejercicio, como conducta deseada, fue mayor entre los sujetos que se sentan entre algo, bastante y muy culpables; sin embargo el nmero de sujetos que lo realizaban es bajo (13 sujetos de los 44 que dijeron realizar conductas compensatorias), por lo que parece que esta prescripci⌠n mdica no es tenida en cuenta en esta poblaci⌠n como norma teraputica en el caso de violaci⌠n de la dieta. Por ltimo, la reacci⌠n teraputica no deseada que es comer menos, puesto que el diabtico ha de seguir un rgimen alimenticio pactado, fue en los sujetos con bastante culpabilidad donde se dio la frecuencia m〈s alta, un 84,6% (11 de los 13 sujetos) (tabla 38).

Reacciones Ninguna

Nada 3

Grado de autoinculpaci⌠n Poco Algo Mucho Bastante 3 0 0 0

Total 6

%

20

20

0

0

0

12,2

Aumento de insulina

6

8

1

7

3

25

37,5

53,3

100

53,8

60

50

Comer menos

4

5

0

11

2

22

%

25

33,3

0

84,6

40

44

M〈s ejercicio

3

4

1

3

2

13

18,8

26,7

100

23,1

40

26

%

%

TABLA 38: Reacciones compensatorias segn grado de autoinculpaci⌠n.

Realizamos la prueba JI2 para ver la dependencia de la autoinculpaci⌠n/no autoinculpaci⌠n y la reacci⌠n compensatoria encontrando que fue la reacci⌠n comer menos la que se asoci⌠ de forma significativa (p = 0,009) al factor autoinculpaci⌠n (tabla 39).

105

Minia Mara Miramontes Fandi〉o

Autoinculpaci⌠n

Reacciones

No

S

Total

p

Ninguna

6

0

6

0,069

%

20

0

12,2

---

14

11

25

0,561

50

---

Aumentar insulina %

45,2 57,9

Comer menos

9

13

22

0,009

%

29

68,4

44

---

7

6

13

0,0521

26

---

M〈s ejercicio %

22,6 31,6

TABLA 39: Reacciones compensatorias a la violaci⌠n de la dieta en relaci⌠n a la autoinculpaci⌠n.

Por lo tanto la reacci⌠n de culpabilidad o sentido de responsabilidad ante la dieta no pareci⌠ estar sirviendo a los sujetos para incrementar las conductas correctas ante la violaci⌠n de la dieta. 6.2.3.-Actitud ante la enfermedad. A la variable actitud ante la enfermedad se la tom⌠ como una de las variables independientes que conforman la variable dependiente autoeficacia para el estudio de los factores conductuales (ejecutivos) y cognitivos (creencias) que repercuten en el curso de la enfermedad. El estudio de los factores de esta variable se realiz⌠ a travs de las pruebas de correlaci⌠n Rho de Spearman y estadsticos de contraste de nulidad. El factor conductual nmero de veces que se mide la glucosa por semana, lo correlacionamos con la Hb 1Ac, a travs de la prueba Rho de Spearman. Mayor nmero de veces de medici⌠n, como conducta esperada en una ⌠ptima adherencia, implicar〈 que la correlaci⌠n sea negativa, es decir un mayor nmero de veces de medici⌠n dar〈 como resultado valores menores en la Hb 1Ac y, por lo tanto, un mejor control metab⌠lico; R fue significativamente distinta de cero (R= -0,375, p=0,007), es decir, existe correlaci⌠n (tabla 40). Veces que mide la glucosa por semana/ HbA1c Coeficiente de correlaci⌠n Rho de Spearman

-0,375

Sig. (bilateral)

0,007

n

50

106

Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 TABLA 40: Correlaci⌠n entre el nmero de veces que miden la glucosa por semana y HbA1c.

Ante el factor insulina inyectada no se encontr⌠ una correlaci⌠n entre nmero de inyecciones (variable insulina) y el nivel menor de la hemoglobina glicosilada, es decir, que la norma teraputica de inyectarse insulina no hizo que hubiese un mejor resultado en los valores de la hemoglobina glicosilada; lo cual corrobor⌠ la teorizaci⌠n de este estudio: "la diabetes exige, por parte del paciente, el seguimiento de una serie de conductas y actitudes para su control metab⌠lico, acudir a revisiones peri⌠dicas, como es el caso de los sujetos de nuestra poblaci⌠n y la toma de medicaci⌠n (inyecciones de insulina) pero estas normas solas no garantizan el correcto estado glucmico". Con respecto al nivel de glucosa en sangre, no hemos encontrado una relaci⌠n significativa (casi la hubo) con la estimaci⌠n cercana a la real del nivel de glucosa en sangre e insulina inyectada. Este resultado fue casi el esperado e indicativo de que un sujeto puede tomar medidas compensatorias como por ejemplo inyectarse m〈s insulina en un momento puntual, sin necesidad de la utilizaci⌠n de su gluc⌠metro.

Insulina Coeficiente de correlaci⌠n Rho de Spearman Sig. (bilateral) n

HbA1c

Glucosa estimada menos glucosa real

0,108

0,277

0,454 50

0,051 50

TABLA 41: Correlaci⌠n entre el nmero de inyecciones de insulina con la hemoglobina glicosilada y la estimaci⌠n de la glucosa.

Para el an〈lisis del factor realizaci⌠n de ejercicio (tabla 42), se realiz⌠ un contraste no paramtrico con la prueba U de Mann-Whitney cuyo resultado aport⌠ una relaci⌠n significativa entre la realizaci⌠n de ejercicio y los valores de la hemoglobina glicosilada, como se esperaba; sin embargo, no se relacion⌠ con la estimaci⌠n de la glucosa cercana a la real. Es decir, que la pr〈ctica de una de las medidas teraputicas para el manejo de la diabetes tipo 1 se correspondi⌠ con un mejor resultado de hemoglobina glicosilada pero no se correspondi⌠ con el aprendizaje de autocontrol glucmico.

107

Minia Mara Miramontes Fandi〉o

n

Ejercicio Glucosa estimada menos glucosa real HbA1c

SI NO Total SI NO Total

37 13 37 13

Rango promedio 23,41 31,46 50 21,49 36,92 50

Suma de rangos 866,00 409,00 795,00 480,00

TABLA 42: Correlaci⌠n entre ejercicio, estimaci⌠n de glucosa y hemoglobina glicosilada.

Ejercicio

Glucosa estimada menos glucosa real

HbA1c

U de Mann-Whitney W de Wilcoxon Z Sig. asint⌠t. (bilateral)

163,000 866,000 -1,715 0,086

92,000 795,000 -3,292 0,001

TABLA 43: Estadsticos de contraste para la variable de agrupaci⌠n ejercicio.

Con la misma tcnica de contraste, se analiz⌠ la variable agrupada para el factor cree que conoce su enfermedad. El que crea conocer la enfermedad tuvo una diferencia en la estimaci⌠n m〈s peque〉a que el que afirm⌠ no conocerla (significativa, p=0,013). Es decir, que discriminan mejor su nivel real de glucosa en un momento determinado. La hemoglobina glicosilada fue m〈s baja en el grupo de los que conocan su enfermedad, aunque la diferencia no fue significativa (tabla 45). Este resultado de la hemoglobina glicosilada, no fue el esperado desde una perspectiva cognitivista, ya que la creencia en el conocimiento de la enfermedad es tomada por muchos autores como un predictor de adherencia. Sin embargo, los sujetos que declararon conocer la enfermedad, estimaban mejor la glucosa que los sujetos que dijeron no conocerla, por lo que se puede inferir que el conocimiento solo no implica la puesta en marcha de conductas adherentes. n

Rango promedio

Suma de rangos

Conoce poco su enfermedad

21

31,55

662,50

Conoce bastante o mucho su enfermedad

29

21,12

612,50

Cree que conoce la enfermedad Glucosa estimada menos glucosa real

Total HbA1c

50

Conoce poco su enfermedad

21

28,76

604,00

Conoce bastante o mucho su enfermedad

29

23,14

671,00

Total

50

TABLA 44: Correlaciones entre cree conocer su enfermedad, estimaci⌠n de glucosa y hemoglobina glicosilada.

108

Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 Glucosa estimada menos glucosa real 177,500 612,500 -2,498 0,013

Cree que conoce la enfermedad U de Mann-Whitney W de Wilcoxon Z Sig. asint⌠t. (bilateral)

HbA1c 236,000 671,000 -1,350 0,177

TABLA 45: Estadsticos de contraste para la variable cree que conoce la enfermedad.

Para el an〈lisis del factor se cree eficaz se recurri⌠ a una tabla de contingencia (tablas 46 y 47) para observar la relaci⌠n entre la impresi⌠n del entrevistador de si el sujeto era eficaz y la respuesta afirmativa o negativa a si el sujeto se crea eficaz. De este an〈lisis se evidencia que los que se consideraban eficaces lo eran en un porcentaje elevado. Los te⌠ricos cognitivistas que afirman que la creencia en la eficacia influye en la conducta ⌠ptima adherente tienen raz⌠n, ya que el 41,7% de los que se crean eficaces lo eran, mientras que el 100% de los que no se crean eficaces, no lo eran. Por lo que este factor se convierte en un buen predictor de la conducta adherente de los sujetos. Impresi⌠n clnica de eficacia n

Nada eficaz

% n % n % n %

Poco eficaz Bastante eficaz Total

Se cree eficaz Total NO SI 14 12 2 46,2 14 53,8 0 0 26 100

8,3 12 50,0 10 41,7 24 100

28,0 26 52,0 10 20,0 50 100

TABLA 46: Tabla de contingencia de impresi⌠n clnica de eficacia frente a creencia de eficacia. Impresi⌠n clnica de eficacia

Valor

gl (grados libertad)

Sig. asint⌠tica (bilateral)

Chi-cuadrado de Pearson

17,244

2

0,000

Total

50

TABLA 47: Prueba Ji-cuadrado para impresi⌠n clnica de eficacia. Hb 1Ac Se cree eficaz

NO SI Total

n 26 24

Rango promedio 29,73 20,92 50

Suma de rangos 773,00 502,00

TABLA 48: Tabla de contingencia de creencia en eficacia y resultados de hemoglobina glicosilada.

109

Minia Mara Miramontes Fandi〉o

Se cree eficaz U de Mann-Whitney W de Wilcoxon Z Sig. asint⌠t. (bilateral)

HbA1c 202,000 502,000 -2,141 0,032

TABLA 49: Estadsticos de contraste sobre creencia de eficacia y hemoglobina glicosilada.

Los que se crean eficaces tuvieron niveles de hemoglobina glicosilada significativamente m〈s bajos que los que no se crean eficaces. Los que se crean eficaces adem〈s, obtuvieron una diferencia entre la glucosa estimada y real menor (rango promedio 19,17 frente a 31,35) de forma muy significativa (tablas 50 y 51). Glucosa estimada menos glucosa real Se cree eficaz

n

NO SI Total

26 24

Rango promedio 31,35 19,17 50

Suma de rangos 815,00 460,00

TABLA 50: Estimaci⌠n de la glucosa y creencia de eficacia. Se cree eficaz

Glucosa estimada menos glucosa real

U de Mann-Whitney W de Wilcoxon Z Sig. asint⌠t. (bilateral)

160,000 460,000 -2,953 0,003

TABLA 51: Estadsticos de contraste sobre creencia en eficacia y estimaci⌠n del nivel de glucosa en sangre.

Los sujetos que crean llevar bien la dieta hacan significativamente una mejor estimaci⌠n de su glucosa que los que no crean llevar bien la dieta. A su vez tenan una hemoglobina glicosilada menor que los que no crean llevar bien la dieta, pero la diferencia no fue significativa, al igual que los sujetos que crean tener conocimiento de su enfermedad. Segn el marco te⌠rico, esta diferencia no significativa hizo que estos resultados no fueran los esperados. Creen llevar bien la dieta NO Glucosa estimada SI menos glucosa real Total NO SI Hb 1Ac Total

n 40 10 40 10 50

Rango Suma promedio de rangos 28,71 1148,50 12,65 126,50 50 26,25 1050,00 22,50 225,00

TABLA 52: Correlaci⌠n entre la creencia en llevar bien la dieta, la estimaci⌠n de glucosa y la hemoglobina glicosilada.

110

Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 Glucosa estimada HbA1c menos glucosa real

Creen llevar bien la dieta U de Mann-Whitney W de Wilcoxon Z Sig. asint⌠t. (bilateral)

71,500 126,500 -3,118 0,002

170,000 225,000 -0,729 0,466

0,001

0,480

Sig. exacta (Sig. unilateral)

TABLA 53: Estadsticos de contraste sobre creencia en llevar bien la dieta, la estimaci⌠n de la glucosa y la hemoglobina glicosilada.

6.2.4.-Correlaciones entre Trastorno de la Conducta hemoglobina glicosilada y estimaci⌠n del nivel de glucosa en sangre.

Alimentaria,

Los sujetos con un trastorno de Bulimia Nerviosa tuvieron cifras superiores de hemoglobina glicosilada, como era lo esperado, pero no fue significativo probablemente porque la muestra era muy peque〉a. La estimaci⌠n del nivel de glucosa en sangre fue mejor en los casos con Trastorno de la Conducta Alimentaria, que en los no TCA. Los sujetos con Trastorno de la Conducta Alimentaria no Especfico no mostraron un distinto control metab⌠lico pues, presentaron una media de HbA1c ligeramente superior solamente pero, s mostraron una mejor estimaci⌠n de su glucosa. En esta prueba los valores se ordenaron y se les asignaron rangos (1, 2, 3, … ). El promedio de los rangos de cada grupo es lo que se muestra. Un valor m〈s peque〉o (24,63 < 33,3) indic⌠ que los que no tenan Bulimia Nerviosa tuvieron valores m〈s peque〉os de Hb 1Ac (tabla 54).

NO SI Total NO

45 5 45

Rango promedio 24,63 33,30 50 26,77

SI

5

14,10

n

Bulimia Nerviosa Hb 1Ac Glucosa estimada menos glucosa real

Total

Suma de rangos 1108,50 166,50

70,50

1204,50

50

TABLA 54: Sujetos con Bulimia Nerviosa, relaci⌠n con la hemoglobina glicosilada y con su estimaci⌠n de glucosa. Bulimia Nerviosa U de Mann-Whitney W de Wilcoxon Z Sig. asint⌠t. (bilateral) Sig. exacta (sig. unilateral)

73,500 1108,500 -1,264 0,206

Glucosa estimada menos glucosa real 55,500 70,500 -1,844 0,065

0,214

0,064

HbA1c

TABLA 55: Estadsticos de contraste para la variable de agrupaci⌠n Bulimia Nerviosa.

111

Minia Mara Miramontes Fandi〉o

TCANE Hb 1Ac

Rango promedio NO 39 24,44 SI 11 29,27 Total 50 NO 39 25,19 n

Glucosa estimada SI 11 26,59 menos glucosa real Total 50

Suma de rangos 953,00 322,00 982,50 292,50

TABLA 56: Sujetos con TCANE, relaci⌠n con la hemoglobina glicosilada y con su estimaci⌠n de glucosa. TCANE

HbA1c

Glucosa estimada menos glucosa real

U de Mann-Whitney W de Wilcoxon Z Sig. asint⌠t. (bilateral)

173,000 953,000 -0 ,974 0,330

202,500 982,500 -0,281 0,779

TABLA 57: Estadsticos de contraste para la variable de agrupaci⌠n TCANE.

En las siguientes tablas hemos recogido la frecuencia en la violaci⌠n de la dieta de los individuos que crean llevar bien la dieta, y adem〈s analizamos esta creencia en los sujetos con un Trastorno de la Conducta Alimentaria tipo Bulimia Nerviosa y Trastorno de la Conducta Alimentaria No Especfico. Dos de los diez sujetos que crean llevar bien la dieta, se colocaron en el rango que los situaba como cien por cien incumplidores, pero entre los que dijeron no llevar bien la dieta, haba cinco sujetos que al colocarse en los rangos "ocasionalmente" y "alguna vez" se pueden considerar no violadores de la dieta. Todos los sujetos que se crean incumplidores con la dieta no la cumplen nunca al cien por cien. En este punto, nos encontramos que el 30% de los sujetos pueden considerarse cumplidores de la dieta pero un 2,7% de estos (5 individuos) crean no llevar bien su dieta, es decir, que de la muestra total, hay un 10% de sujetos con una idea distorsionada sobre su conducta diettica. Un 27,3% de los sujetos con un Trastorno de la Conducta Alimentaria No Especfica cumpla con la dieta, que como ya hemos comentado, seran los sujetos con conductas que se acerquen a los criterios de la Anorexia Nerviosa m〈s que a la Bulimia Nerviosa. Los porcentajes en los sujetos con Bulimia Nerviosa, son los esperados con respecto a la frecuencia de los incumplimientos teraputicos.

112

Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1

Creen llevar bien la dieta Nunca Ocasionalmente Frecuencia de violaci⌠n de dieta

Alguna vez Frecuentemente Cotidianamente

Total TCANE Nunca Ocasionalmente Frecuencia de violaci⌠n de dieta

Alguna vez Frecuentemente Cotidianamente

Total Bulimia Nunca Ocasionalmente Frecuencia de violaci⌠n de dieta

Alguna vez Frecuentemente Cotidianamente

Total

Total

NO

SI

n

0

6

6

%

0

60

12

n

1

1

2

%

2,5

10

4

n

4

1

5

%

10

10

10

n

16

0

16

%

40

0

32

n

19

2

21

%

47

20

42

n

40

10

50

NO n 6 % 15,4 n 1 % 2,6 n 3

SI 0 0 1 9,1 2

% 7,7 18,2 n 15 1 % 38,5 9,1 n 14 7 % 35,9 63,6 42 n 39 11

NO n 6 % 13,3 n 2 % 4,4 n 5

SI 0 0 0 0 0

% 11,1 n 15 % 33,3 n 17 % 37,8 80 n 45

0 1 20 4 42 5

Total 6 12 2 4 5 10 16 32 21 50 Total 6 12 2 4 5 10 16 32 21 50

TABLA 58: Tablas de frecuencia de violaci⌠n de la dieta entre los que creen llevar bien la dieta, los BN y los TCANE.

113

Minia Mara Miramontes Fandi〉o Con el objetivo de saber si existe diferencia en los resultados de la hemoglobina glicosilada entre los que violaban la dieta por un Trastorno de la Conducta Alimentaria y aquellos que la incumplan por otras causas, realizamos un contraste estadstico (tabla 59), donde encontramos que las diferencias no fueron significativas, pero los que violaban la dieta por otras causas tuvieron mejores valores de HbA1c que los TCA; y los TCA estimaban mejor su glucemia que los que violaban la dieta por otras causas. Los sujetos con TCA posean mayores conocimientos sobre la enfermedad (dietas, manejo de insulina), por lo que se poda pronosticar en este tipo de poblaci⌠n tambin una mejor estimaci⌠n de su nivel de glucosa en sangre, aunque no existen datos en la literatura especializada sobre esta relaci⌠n.

Hb 1Ac Diferencia glucosa estimada menos glucosa real

Viola la dieta S por TCA S por otras causas Total S por TCA S por otras causas Total

n Rango promedio 16 24,13 26 19,88 42 16 18,09 26 23,60 42

Suma de rangos 386,00 517,00 289,50 613,50

TABLA 59: Hemoglobina glicosilada y estimaci⌠n de glucosa en sujetos con TCA y en los que violan la dieta por otra condici⌠n. Viola la dieta

HbA1c

U de Mann-Whitney W de Wilcoxon Z Sig. asint⌠t. (bilateral)

166,000 517,000 -1,090 0,276

Diferencia glucosa estimada menos glucosa real 153,500 289,500 -1,412 0,158

TABLA 60: Estadsticos de contraste para la variable de agrupaci⌠n viola la dieta.

6.2.5.-Sesgo optimista de la juventud Este factor implica que cu〈nto m〈s j⌠venes sean los individuos existe un mayor sesgo o creencia de invulnerabilidad. Este determinante influye en la falta de necesidad de hacer cambios ante la teraputica cuando sta no est〈 siendo correcta; se percibe una actitud de miopa de futuro ante las consecuencias del mal control metab⌠lico. Es ste un fen⌠meno por el cual la poblaci⌠n que lo padece cree que corre menos riesgos para su salud en comparaci⌠n con otros sujetos sin diabetes (Gatenby, 1996; Cox et als., 1998). Para evaluar el sesgo optimista ante la enfermedad, hemos analizado el factor se cree autoeficaz sujetos y hemos encontrado sujetos que creyndose autoeficaces no lo ser〈n al correlacionarlo con el facto impresi⌠n clnica de autoeficacia. Segn Gibney, cuando un sujeto se cree que sus conductas no son perjudiciales, puede ser razonable esperar que no modifique su estilo de adherencia ya que esta creencia es un determinante que influye a la hora de decidir su conducta (Gibney, 2004). Tampoco hemos hallado correlaci⌠n con la edad, a travs del estadstico de contraste para variables de agrupaci⌠n (tablas 61, 62 y figura 9).

114

Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1

Impresi⌠n clnica de eficacia Se crean eficaces

NO (nada o poco) SI Total

n

Rango promedio

Suma de rangos

36 14 50

24,93 26,96

897,50 377,50

TABLA 61: Se creen eficaces pero no lo son segn la impresi⌠n clnica de eficacia. Creencia en ser eficaz U de Mann-Whitney W de Wilcoxon Z Sig. asint⌠t. (bilateral)

Edad 231,500 897,500 -0,444 0,657

TABLA 62: Estadsticos de contraste para la creencia de ser eficaz y la edad.

En el diagrama de cajas no se observ⌠ diferencia alguna con respecto a la presencia de sesgo en las poblaciones m〈s j⌠venes (figura 9).

40

35

EDAD

30

25

20

15

10

NO

SI

SESGO_OPTIMISTA

FIGURA 9: Edad del sesgo optimista en relación a los no optimistas.

El sesgo optimista tampoco tuvo relación con el sexo, como se aprecia en las tablas 63 y 64.

115

Minia María Miramontes Fandiño

Sesgo Sexo Total optimista Hombre Mujer 36 n 17 19 NO % 70,8% 73,1% 72,0% n 7 7 14 SI % 29,2% 26,9% 28,0% n 24 26 50 Total % 100,0% 100,0% 100,0% TABLA 63: Tabla de contingencia sexo-sesgo optimista.

Sexo-sesgo optimista

Valor

gl

Sig. asintótica (bilateral)

Sig. exacta (bilateral)

Sig. exacta (unilateral)

Chi-cuadrado de Pearson

0,031

1

0,860

---

---

0,000

1

1,000

0,031

1

0,860

---

---

---

---

---

1,000

0,554

0,031

1

0,861

---

---

Corrección por continuidad Razón de verosimilitudes Estadístico exacto de Fisher Asociación lineal por lineal N de casos válidos

---

50

TABLA 64: Estadísticos de contraste sexo-sesgo optimista.

En contra de lo esperado, los niveles de la hemoglobina glicosilada no fueron distintos entre optimistas y no optimistas y la diferencia de estimación del nivel de glucosa en sangre con respecto a la glucemia real, tampoco. Por lo que el sesgo optimista no explica la falta de autoeficacia (tablas 65 y 66). Estos resultados no dan la razón al modelo conductista radical en su teorización sobre el sesgo optimista de la juventud y la autoeficacia en diabetes, ya que, según Gil Roales-Nieto (2004), el sesgo optimista parece descender con la edad y con la formación. Como veremos en la tercera fase de este estudio, el nivel de formación (comparamos sujetos informados versus formados) del sujeto tampoco está influyendo en una mejor adherencia al tratamiento. Aunque sí tienen razón los conductistas cuando consideran que con la formación dada en el sistema actual de sanidad se amplían conocimientos pero no se consigue lo esencial, que es el cambio de conducta; ya que la sola consideración de la formación sin tener en cuenta el contexto del sujeto, no logrará aumentar la motivación para manejar la enfermedad.

116

Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 Sesgo optimista Media HbA1c

Diferencia glucosa estimada y real

n

Rango promedio

Suma de rangos 903,00 372,00

NO SÍ Total NO

36 14

25,08 26,57

36

26,88

SÍ

14

21,96

Total

50

967,50 307,50

50

TABLA 65: Tabla de contingencia para el sesgo optimista, Hb 1 Ac y estimación de glucosa.

Sesgo optimista

Media HbA1c

Diferencia glucosa estimada y real

U de Mann-Whitney W de Wilcoxon Z Sig. asintót. (bilateral)

237,000 903,000 -0,324 0,746

202,500 307,500 -1,070 0,285

TABLA 66: Estadísticos de contraste para la variable de agrupación sesgo optimista.

6.2.6.-Correlación entre autoeficacia y estabilidad emocional Pretendimos observar si se da una correlación entre la impresión clínica de autoeficacia en los sujetos y la impresión clínica de estabilidad emocional. Por los resultados que se muestran en la tabla 67, vemos que se relacionan de manera clara (p =0,004 en el test exacto de Fisher). Estabilidad emocional

Impresión clínica de eficacia

Nada/poco

Bastante/mucho

Poco

Mucho

Total

n

32

8

40

%

91,4%

53,3%

80,0%

n

3

7

10

%

8,6%

46,7%

20,0%

Valor

gl

35 15 Sig. exacta Sig. asintótica Sig. (bilateral) (bilateral) (unilateral)

9,524(b)

1

,002

Total

Chi-cuadrado de Pearson Estadístico exacto de Fisher N de casos validos

0,04

50 exacta

0,04

50

TABLA 67: Tabla de contingencia impresión clínica eficacia y estabilidad emocional.

117

Minia María Miramontes Fandiño

6.2.7.-Síntomas diabéticos En relación a la detección de síntomas diabéticos, nos encontramos de manera inesperada, tras realizar las pruebas de correlación de Pearson, con que no hubo relación con los años de evolución de la enfermedad (R=0,116, p=0,423). Sin embargo, según la literatura especializada, los estudios indican que a mayor número de años de evolución de la enfermedad se da una mayor habituación a los síntomas de la diabetes, haciéndose menos perceptibles para el sujeto, por lo que los resultados no fueron los esperados (figura 10).

10

SI/IC-2:Nº SÍNTOMAS

8

6

4

2

0

0

5

10

15

20

25

30

AÑOS DE EVOLUCIÓN

FIGURA 10: Relación entre el número de síntomas percibidos y los años de evolución.

Tras realizar la correlación de Pearson entre el número de síntomas percibidos y el nivel real de glucosa, esta fue positiva (R=0,5; con una P = 0 menor que el nivel de significación utilizado 0,01/ 0,05, esto significó que la correlación fue significativa). Por lo que nuestros sujetos supieron predecir bien sus síntomas según su estado glucémico en un momento determinado (figura 11). La predicción que el sujeto hizo de su nivel de glucosa en sangre también fue significativa (p=0,004), aunque la correlación encontrada en la prueba de Pearson (R=0,399; p=0,004) fue menor que la anterior. La situación real de la glucemia y sus síntomas casi se correspondieron con una predicción cercana a la real del NGS. Es decir, fue menor la relación entre predicción y número de síntomas percibidos que entre nivel real y número de síntomas (figura 12)

118

Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1

10

SI/IC-2:Nº SÍNTOMAS

8

6

4

2

0

0

100

200

300

400

500

600

NIVEL REAL GLUCOSA

FIGURA 11: Relación entre el número de síntomas percibidos y el nivel real de glucosa.

10

SI/IC-2:Nº SÍNTOMAS

8

6

4

2

0

0

100

200

300

400

PREDICCION GLUCOSA

FIGURA 12: Relación entre el número de síntomas percibidos y la predicción del NGS.

119

Minia María Miramontes Fandiño 6.2.8.-Impresión clínica de autoeficacia La impresión clínica de autoeficacia por el entrevistador catalogada entre nada a muy eficaz está relacionada con el control real: cuanto más eficaz, mejor control de hemoglobina glicosilada (aunque las diferencias no fueron significativas p=0,09, los rangos disminuyeron sistemáticamente). También se dio una mejor estimación del nivel de glucosa en sangre (significativa, p=0,049) en los sujetos autoeficaces (tablas 68 y 69). Si consideramos a la autoeficacia entre dos niveles de impresión clínica (autoeficaz o no), la correlación con el control real de Hb 1Ac y con la diferencia en la estimación fue significativa en ambos casos, como era lo esperado. Es decir, la impresión clínica está relacionada con el control real: cuanto más eficaz, mejor control de Hb 1Ac, y también con una significativa estimación del nivel de glucosa en sangre.

HbA1c

Glucosa estimada menos glucosa real

Impresión clínica de eficacia

n

Rango promedio

Nada Poco Bastante Mucho Total Nada Poco Bastante Mucho Total

14 26 6 4

29,82 27,02 17,33 12,75 50 30,00 27,02 19,50 8,88 50

14 26 6 4

TABLA 68: Impresión clínica de eficacia en función de la estimación del nivel de glucosa en sangre y de la hemoglobina glicosilada.

Chi-cuadrado gl Sig. asintót.

HbA1c

Glucosa estimada menos glucosa real

6,488 3 0,090

7,844 3 0,049

TABLA 69: Estadísticos de contraste de la prueba Krushal Wallis para la variable impresión clínica de autoeficacia.

Tras recodificar la autoeficacia en dos niveles de impresión clínica (autoeficaz o no), la correlación con la hemoglobina glicosilada y con la diferencia entre la estimación de la glucemia y su valor real fue significativa en ambos casos, como era lo esperado (tablas 70 y 71).

120

Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1

HbA1c

Glucosa estimada menos glucosa real

Impresión clínica de eficacia Nada/poco Bastante/mucho Total Nada/poco

Suma de rangos 1120,00 155,00

40

Rango promedio 28,00 15,50 50 28,06

40 10

Bastante/mucho

10

15,25

152,50

n

Total

1122,50

50

TABLA 70: Correlación entre impresión clínica de eficacia (dos niveles), estimación del NGS y HbA1c.

HbA1c

Glucosa estimada menos glucosa real

U de Mann-Whitney W de Wilcoxon Z Sig. asintót. (bilateral)

100,000 155,000 -2,431 0,015

97,500 152,500 -2,487 0,013

Sig. exacta (unilateral)

0,014

0,011

Impresión clínica de eficacia

TABLA 71: Estadísticos de contraste para la variable impresión clínica de eficacia (en dos niveles).

6.3.-Tercera fase. Comparación por pares Para este tercer estudio utilizamos la muestra de sujetos apareados; para ello hemos buscado, en primer lugar, el emparejamiento de un sujeto proveniente del hospital Xeral-Cíes, donde aplican la información protocolaria para el manejo de la diabetes y que hemos denominado Centro Sin Educación Específica en Diabetes -CSDcon un sujeto del hospital Meixoeiro, que hemos denominado Centro con Educación Específica o Formación en Diabetes -CED-; para este emparejamiento de sujetos utilizamos las variables de proximidad en edad e igualdad de sexo como forma de homogeneización, con el fin de observar la repercusión de la distinta formación en el cumplimiento terapéutico. Para esta fase utilizamos un análisis comparativo intrapares a través de la variable impresión clínica del entrevistador, las variables cuantificables que se encuentran dentro del constructo autoeficacia (valores de la hemoglobina glicosilada, frecuencia de violación de la dieta, número de veces que se inyectaban insulina, etc.) y por último analizamos qué factores influyeron en la violación de la dieta. Con objeto de obtener el análisis estadístico de la impresión del entrevistador de autoeficacia se aplicó la prueba no paramétrica de Wilcoxon para rangos con signo y datos apareados, encontrándose que no hubo diferencia en la impresión clínica de autoeficacia entre los grupos, como se aprecia en la tabla 72.

121

Minia María Miramontes Fandiño

Impresión clínica de autoeficacia Rangos negativos Rangos positivos Empates Total

n 3 5 2

Rango promedio 4,83 4,30 -10

Suma de rangos 14,50 21,50 --

TABLA 72: Impresión clínica de autoeficacia en la comparación por pares.

Impresión clínica de autoeficacia Z Sig. asintót. (bilateral)

-0,513 0,608

TABLA 73: Estadísticos de contraste interpares para la autoeficacia.

Analizamos los factores cuantificables que forman el constructo autoeficacia utilizando la misma prueba de rangos con signos de Wilcoxon cuyos resultados no nos permiten establecer que la diferente formación entre los sujetos influya en una mejor adherencia terapéutica, como se puede apreciar en las siguientes tablas. No se encontró diferencia significativa en los valores de la hemoglobina glicosilada entre los pares. HbA1c

n

Rangos negativos Rangos positivos Empates Total

5 5 0

Rango promedio 5,40 5,60 --10

Suma de rangos 27,00 28,00 ---

TABLA 74: Hemoglobina glicosilada en la comparación por pares.

HbA1c Z Sig. asintót. (bilateral)

- 0,051 0,959

TABLA 75: Estadísticos de contraste interpares para la hemoglobina glicosilada.

Los resultados para el factor frecuencia en la violación de la dieta, tampoco reflejaron una diferencia que indicase que los sujetos con mejor formación violasen la dieta con menor frecuencia en relación a aquellos que sólo recibieron información protocolaria sobre los autocuidados diabéticos (tablas 76 y 77).

122

Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1

Frecuencia violación dieta Rangos negativos Rangos positivos Empates Total

n 5 3 2

Rango promedio 4,10 5,17 --10

Suma de rangos 20,50 15,50 ---

TABLA 76: Frecuencia de violación de la dieta en la comparación por pares Frecuencia violación dieta Z Sig. asintót. (bilateral)

-0,355 0,722

TABLA 77: Estadísticos de contraste interpares para la frecuencia de violación de la dieta.

En relación al número de veces que se inyectaban la insulina semanalmente, tampoco se observaron diferencias, tuvieran o no educación y seguimiento diabetológico. Diferencia interpares en el número de veces n que se inyectaban insulina 4 Rangos negativos 6 Rangos positivos 0 Empates Total 10

Rango promedio 5,88 5,25 ---

Suma de rangos 23,50 31,50 ---

TABLA 78: Número de veces que se inyectaban insulina a la semana, en la comparación por pares. Diferencia en el número de veces que se inyectaban insulina interpares Z -0,410 Sig. asintót. (bilateral) 0,682 TABLA 79: Estadísticos de contraste interpares para el número de veces que se inyectaban insulina a la semana.

Ante el factor varianza de peso en el último año, no se dieron diferencias entre los miembros de cada par.

123

Minia María Miramontes Fandiño

Varianza de peso en el último año Rangos negativos Rangos positivos Empates Total

n 5 5 0 10

Rango promedio 5,20 5,80 ---

Suma de rangos 26,00 29,00 ---

TABLA 80: Varianza de peso en el último año, en la comparación por pares.

Varianza de peso en el último año Z Sig. asintót. (bilateral)

-0,153 0,878

TABLA 81: Estadísticos de contraste interpares para la varianza de peso en el último año.

Con respecto al factor índice de grasa corporal, no se encontró ninguna diferencia significativa que justificase la utilidad de una mejor formación. Índice de grasa corporal Rangos negativos Rangos positivos Empates Total

n 6 3 1

Rango promedio 3,50 8,00 --10

Suma de rangos 21,00 24,00 ---

TABLA 82: Índice de grasa corporal en la comparación por pares

Índice de grasa corporal Z Sig. asintót. (bilateral)

-0,178 0,859

TABLA 83: Estadísticos de contraste interpares para el índice de grasa corporal.

La estimación del nivel de glucosa en sangre (NGS) es uno de los factores que, tras la hipótesis teórica, habría de tener un resultado significativo. Sin embargo, no se apreciaron mejoras en la estimación de la glucemia entre los miembros del grupo más formado.

124

Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1

Diferencia entre NGS y glucemia medida Rangos negativos Rangos positivos Empates Total

n 4 6 0 10

Rango promedio 4,38 6,25 ---

Suma de rangos 17,50 37,50 ---

TABLA 84: Diferencia entre glucosa estimada y medida en la comparación por pares. Diferencia entre NGS y glucemia medida Z -1,020 Sig. asintót. (bilateral) 0,308 TABLA 85: Estadísticos de contraste interpares para la diferencia entre NGS y glucemia medida.

Para el factor que consideró la capacidad de percepción del número de síntomas diabéticos de un estado glucémico descompensado, se encontró que la predicción fue la misma en ambos grupos. O sea, que una mejor formación no influyó en la capacidad de predicción de los síntomas. Este resultado refutó la hipótesis de que una mejor formación influiría en la mejor adherencia. Los sujetos mejor formados deberían haber percibido mejor los síntomas a pesar de la habituación, ya que se presupone un mayor conocimiento de los signos externos tiempo pasado desde la última ingesta, ejercicio, insulina inyectada, etc. (tabla 86). Este resultado, coincide con los resultados del segundo estudio, donde la situación real de su estado glucémico y sus síntomas tampoco se correspondieron con una predicción de la glucosa cercana a la real. Predicción de síntomas diabéticos Rangos negativos Rangos positivos Empates Total

n 4 5 1

Rango promedio

Suma de rangos

4,25 5,60 --10

17,00 28,00 ---

TABLA 86: Percepción del número de síntomas diabéticos intra-pares.

Predicción de síntomas diabéticos Z Sig. asintót. (bilateral)

-0,654 0,513

TABLA 87: Estadísticos de contraste interpares para la predicción de síntomas diabéticos.

En este apartado intentamos también averiguar si se observaban diferencias - a través de tablas de frecuencias- en los contextos que pudieran influir en la violación de la dieta para los 10 sujetos sin formación (Hospital Xeral) y los 10 sujetos con formación (Hospital Meixoeiro); para la obtención de estos resultados buscamos las 125

Minia María Miramontes Fandiño frecuencias para cada factor contextual, validados como 0 (no se da la conducta) y 1 (sí se da la conducta). Como podemos apreciar en la tabla 88, entre los factores que pueden influir en la violación de la dieta, sí se dan diferencias cuando la condición a estudiar es el nivel de formación en diabetes; encontrando que la frecuencia en el factor violación de la dieta por TCA, es más alta en los sujetos con menor formación - 40% para CSD versus 20% para el CED -. La situación o lugar influyó más a la hora de violar la dieta en los sujetos del Meixoeiro y el estado de ánimo positivo entre sus pares del Xeral, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. Ninguno de los factores presentó diferencias significativas entre los sujetos mejor o peor formados como lo indica la homogeneidad de los resultados. CSD FACTORES Sociales Situacionales Hambre Ánimo positivo Ánimo negativo Tentación Comorbilidad TCA

CED

NO SI

n 4 6

% n 40,0 7 60,0 3

% 70,0 30,0

NO SI NO

2 8 4

40,0 60,0

SI

6

NO SI

6 4

20,0 4 80,0 6 40,0 4 60,0 6 60,0 7 40,0 3

40,0 60,0 70,0 30,0

NO

4

40,0 4

40,0

SI

6

60,0 6

60,0

NO

4

40,0 4

40,0

SI

6

60,0 6

60,0

NO SI

6 4

60,0 8 40,0 2

80,0 20,0

TABLA 88: Violación de la dieta en función de diferentes factores. Comparación interpares.

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1

VII. DISCUSIÓN La diabetes, como enfermedad crónica y con una terapéutica complicada para su control y manejo, requerirá del paciente un continuo estado de alerta, por lo que es muy probable que a lo largo de la vida, el sujeto pueda sucumbir ante la enfermedad tanto por causas externas como por el desgaste personal que conlleva el proceso crónico y/o por desajustes personales. Además, la diabetes tipo 1 de inicio por lo general en la infancia/adolescencia va unida a una personalidad todavía en formación, y por ello vulnerable, que unido al profundo choque emocional tras el debut en la afectación puede influir en la asunción de la enfermedad y provocar un mal cumplimiento de las normas médicas. La adherencia a la terapéutica será pues un proceso dinámico, ya que además de la insulina, medición de glucosa, dieta y ejercicio, obliga al paciente a una adaptación personal a su rol de enfermo crónico; cuando falla el proceso adaptativo puede aparecer la comorbilidad psiquiátrica que influirá en sus correctas decisiones ante la terapéutica. Los dos trastornos psiquiátricos más comunes en la población joven diabética son el Trastorno Distímico y los Trastornos de la Conducta Alimentaria, por este orden (Hoffman, 2001). El Trastorno Distímico, o depresión menor, es el trastorno psiquiátrico de más prevalencia en los enfermos crónicos. Cuando éste se instaura en un paciente hace que la enfermedad pueda ser vivida como un estresor constante y provocar la claudicación del enfermo ante la terapéutica; viéndose afectada, por ello, la globalidad de la adherencia o parte de su cumplimiento. Numerosos estudios encuentran que dentro de la población joven diabética la incidencia de los Trastornos de la Conducta Alimentaria sea mayor que en la población general. Un diabético tiene un conocimiento sobre dietas más amplio que sus pares no diabéticos y, aparte de que su vida gire alrededor del control dietético, el aprendizaje en el manejo de la insulina con sus efectos sobre el peso corporal hacen de esta población joven un campo abonado para la instauración de los Trastornos de la Conducta Alimentaria en sus formas de Anorexia Nerviosa, Bulimia Nerviosa y los Trastornos de la Conducta Alimentaria No Específicos. Es por esto que los TCA en sujetos jóvenes con diabetes mellitus tipo 1 vienen siendo objeto de estudio en las últimas décadas tanto por su alta incidencia como por la implicación que sobre la salud tienen estas conductas. Si la dieta y su correcto seguimiento son uno de los pilares básicos de la óptima adherencia terapéutica a la diabetes, entonces, cuando un Trastorno de la Conducta Alimentaria se instaura en un sujeto, éste repercutirá en un desajuste total de la terapéutica al trastorno endocrino, lo cual será objetivable por la elevación de los valores de la hemoglobina glicosilada y empezarán a surgir las complicaciones médicas a corto, medio y largo plazo, con el consecuente peligro para la salud, como hemos dicho, del paciente y la merma de su calidad de vida.

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Minia María Miramontes Fandiño

Hasta la actualidad, las investigaciones publicadas desde la Psicología de la Salud en la literatura internacional sobre el comportamiento alimentario de los jóvenes con diabetes se han centrado en los TCA basándose en la prevalencia o incidencia de estos trastornos a través de los síntomas que conforman dicha psicopatología (Anorexia y Bulimia Nerviosa y Trastornos de la Conducta Alimentaria No Específicos), obviando al resto de sujetos con conductas de violación de la dieta por otra condición, pero que también tienen repercusión en la hemoglobina glicosilada y por tanto en su salud. Tras la revisión de estas investigaciones sobre los Trastornos de la Conducta Alimentaria en pacientes diabéticos tipo 1 nos percatamos de que, a pesar de ser tan graves las consecuencias de la violación de la dieta para esta población los sujetos, que no cumplen con los criterios para un TCA pero que si incumplen con la dieta, son considerados sujetos no-caso y por ello no son tratados ni considerados desde la Psicología de la Salud. Si bien es cierto, que cuando se incumple con la dieta por razones de imagen corporal se le añaden agravantes como la manipulación de insulina, purgas, sobreingesta o un ejercicio exagerado que agrava la situación metabólica; pero este agravante no quita que cualquier conducta en un diabético de violación de la dieta condicione la adherencia terapéutica y por ende su salud, sea cual fuere la causa. La Psicología de la Salud es una rama de la psicología que nace a finales de los años 70 dentro de un Modelo biopsicosocial según el cual la enfermedad física es el resultado no sólo de factores médicos, sino también de factores psicológicos (emociones, pensamientos, conductas, estilo de vida, estrés) y factores sociales (influencias culturales, relaciones familiares, apoyo social, etc.). Todos estos factores interactúan entre sí para dar lugar a la enfermedad. Este modelo entronca con las denominadas psicoterapias cognitivo-conductuales. Pero, la Psicología de la Salud como ciencia joven que es, y en continuo avance, incorpora nuevos cuerpos teóricos como propuestas de acercamiento a la enfermedad crónica y a la comorbilidad asociadas, como las que proponen las denominadas psicoterapias de tercera generación a través de un enfoque conductual radical en su relación con la Psicología de la Salud, a su vez, también a través del modelo biopsicosocial; la diferencia con respecto al enfoque más cognitivista es que esta disciplina como ciencia observa al comportamiento como adaptativo o desadaptativo ante la enfermedad. Será el comportamiento desadaptativo el que influya en una mala adherencia al tratamiento y éste dependerá del contexto del sujeto (la respuesta conductual es funcional); por ello se incide en la necesidad de conocer la conducta con el fin último de poder actuar sobre las condiciones que la mantienen como desadaptativa ante la enfermedad. Hemos elegido el marco teórico del modelo conductual radical para este estudio ya que se aleja de las descripciones nosológicas clásicas de la psiquiatría y asume la existencia de categorías diferenciadas o entidades clínicas, que serían las que provocan la conducta o conductas desadaptativas que en nuestro estudio engloban por lo tanto a los Trastornos de la Conducta Alimentaria como a los trastornos alimentarios por cualquier condición; es decir, este alejamiento de la nosología clásica nos permitió tomar cualquier transgresión en el régimen alimenticio como conductas de violación de la dieta que condicionan la adherencia terapéutica.

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1

Pretendimos así analizar e investigar el funcionamiento verbal y cognitivo del ser humano desde una perspectiva funcional (acto/conducta igual a consecuencia), con el fin práctico de permitir no sólo la predicción sino, esencialmente, centrarnos en el comportamiento, desechando la postura cognitivista que predice la adherencia óptima al tratamiento a través de sus creencias en el conocimiento de la terapéutica, sus cogniciones de que lleva bien la dieta y de que es autoeficaz ante la enfermedad. Con el enfoque funcional pretendemos conocer qué factores contextuales influyen sobre el fenómeno de la autoeficacia, ya que este conocimiento nos aportará las conductas de las cuales es función la trasgresión dietética, con el objetivo de poder actuar sobre ellas provocando un cambio conductual. Y, dado que existen pocas publicaciones sobre los contextos de los que son función los trastornos alimentarios en diabéticos como condición que mantiene el mal cumplimiento médico sin atender al psicodiagnóstico clásico, decidimos realizar esta investigación de carácter descriptivo-exploratoria de forma consecuente con el modelo conductual. Para ello hemos diseñado para este estudio el constructo autoeficacia ante la enfermedad como un cuestionario de cribado en la muestra con el fin de operacionalizarlo como una variable dependiente de variables y factores diseñados para describir los contextos que repercuten en la adherencia terapéutica. Como el fin último fue conocer el contexto del que es función la violación de la dieta como conducta y su relación con el resto de las conductas higiénicas de la terapéutica para la diabetes tipo 1, en este sentido hemos elaborado nuestros objetivos, dividiéndolos en tres apartados para su análisis: En la primera parte del estudio obtuvimos los resultados de la primera hipótesis a evaluar que era si la incidencia de los TCA en nuestra población es comparable a la incidencia de estos trastornos en la población occidental. Así mismo, obtuvimos la incidencia de los trastornos alimentarios por otra condición y además una aproximación al estado de la adherencia al tratamiento de la población diabética a través de los factores hemoglobina glicosilada, estabilidad emocional y complicaciones médicas. En la segunda fase operacionalizamos el constructo autoeficacia en una muestra combinada de sujetos con y sin formación en diabetes. En la tercera fase observamos si los sujetos con formación en diabetes eran más adherentes que los sujetos sin formación a través de una muestra de pares iguales. Hemos iniciado el análisis de nuestros resultados realizando estadísticas de promedios para toda la muestra buscando primero la distribución por sexo y edad de los 88 sujetos (dos fueron eliminados) procedentes de dos centros de salud de la comarca viguesa y que han sido tomados para la muestra en el caso del Hospital Xeral de forma incidente y en el caso del Hospital del Meixoeiro, intencional; con un promedio de edad de 25 años. La distribución por sexos fue de un 62% de mujeres frente a un 38% de hombres. El valor promedio en la hemoglobina glicosilada fue de 8,78 frente al valor 7 esperado, lo que nos indicó una mala adherencia de los sujetos, además los valores

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Minia María Miramontes Fandiño bajos de la varianza intra-anual (0,73) nos indicaban que no se dieron grandes cambios en esta medida a lo largo de los 12 meses anteriores. Con respecto a la inestabilidad emocional, en nuestra muestra se dio un promedio muy elevado de visitas a los profesionales de la salud mental para lo esperado en sujetos jóvenes; un 39,8% de sujetos tomaban o habían tomado psicofármacos y un 38,6% acudían o habían acudido al psicólogo en un año. A este último porcentaje habría que añadirle el comentario de que nuestros sujetos acudían a dos centros de salud dependientes del Sergas, donde hay escasez de profesionales de psicología clínica. Estudios realizados calculan que entre el 20-25% de las familias no consultaron problemas psicológicos detectados en el seno familiar, lo que se conoce como comorbilidad oculta (Pedreira, 1995; Tizón, 2001). La mayoría de las investigaciones calculan que un tercio de la población que acude a atención primaria presenta alteraciones psíquicas de mayor o menor gravedad (Vázquez- Barquero et als., 1991) y solamente un 5% de ellos son derivados a los servicios especializados para ser tratados, el resto son atendidos en los servicios de atención primaria. En nuestro estudio, encontramos que un 27,3% de la muestra presentó complicaciones médicas agudas/crónicas relacionadas con la diabetes, cuando lo esperado, según otros estudios, sería del 5-15% en un proceso endocrino controlado. Estudios similares indican que las complicaciones agudas en una población diabética general tipo 1 y 2 están en el 4,7% y las complicaciones crónicas se dan en un 37,4% (Goday & Serrano-Ríos, 1994). Con respecto a la frecuencia de los Trastornos de la Conducta Alimentaria, obtuvimos un porcentaje de 1,14% para la Anorexia Nerviosa, un 7,95% para la Bulimia Nerviosa y un 23,86% para los Trastornos de la Conducta Alimentaria No Específicos. Jons (2000), realizó un estudio muy completo, tanto por el tamaño de la muestra como por la metodología sobre la prevalencia de los Trastornos de la Conducta Alimentaria en la población diabética joven tipo 1, encontrando un 10% de prevalencia de estos trastornos en sus formas completas (AN Y BN) e incompletas (TCANE). Estos resultados se han corroborado con otros estudios como los de Vila (1997), Robert (2002) y Rodin (1992). Pero en general, el resto de los estudios sobre la prevalencia de los TCA muestran cifras muy variables entre el 0,5-9% de presencia de casos de Anorexia y Bulimia Nerviosa presentes en diabetes tipo 1; llegando este porcentaje hasta el 20% para los casos con TCANE (Nielsen, 2002; Herpetz et als., 2000; Nielsen & Molbak, 1998). En vista de los resultados, podemos considerar que nuestra muestra, a pesar de su pequeño tamaño, entró dentro de los valores de incidencia de esta psicopatología y sus manifestaciones en el mundo occidental. En nuestro estudio un 67,05 % de los sujetos no presentaron la sintomatología propia de los Trastornos de la Conducta Alimentaria. Sin embargo, dentro de esta proporción asintomática un 38,89% de sujetos estaban incumpliendo con la dieta; quedó saber la condición por la que estos sujetos violaban la dieta. El 28,16% de sujetos sí fueron adherentes al tratamiento en su relación con la dieta alimenticia.

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 En nuestro segundo, o estudio biopsicosocial, se realizó un análisis descriptivo de la variable autoeficacia en el grupo de los sujetos combinados de ambos centros hospitalarios pertenecientes al Complejo Universitario Hospitalario de Vigo. El centro "Hospital Xeral", se caracteriza por ser un hospital urbano, que acoge, por su área de influencia, pacientes provenientes de la zona marítima y rural. El centro "Hospital Meixoeiro" está situado a las afueras de Vigo y su área de influencia es una población más rural. En el primer centro, como normas higiénicas se dan las pautas protocolarias ante la diabetes, por eso lo denominamos Centro Sin Educación Diabetológica -CSD-, en el segundo centro, además de este protocolo, hay una información y formación continuada centrada en el paciente a través del personal de enfermería, a la que se acude de forma voluntaria; por ello lo hemos denominado Centro con Educación Diabetológica -CED-, eligiendo como sujetos de estudio a los que acudieron a los cursos formativos voluntariamente. Realizamos el análisis descriptivo de la muestra tomando los factores que conforman las variables del constructo autoeficacia: -Media de hemoglobina glicosilada. -Violación de la dieta y los factores de los que es función: situacionales, hambre, TCA, estado de ánimo positivo, estado de ánimo negativo, tentación por el alimento, sociales, provocación de otros. -Autoinculpación tras la violación de la dieta y la reacción compensatoria: nula, comer menos, insulina, ejercicio. -Actitud ante enfermedad: número de veces de medición glucosa semanal, número de veces que se inyectaban insulina al día, sí creían conocer la enfermedad, sí creían ser eficaces, sí creían llevar bien la dieta y si realizaban ejercicio. -Estabilidad emocional medida a través de los factores: presencia de un Trastorno de la Conducta Alimentaria, si se daba manejo u omisión de insulina, rumiaciones, comprobaciones o rituales, si se presentaban síntomas de depresión o ansiedad, si acudían o habían acudido en el último año a psicoterapia o habían consumido psicofármacos y si se dieron complicaciones médicas. -Predicción del nivel de glucosa en sangre: el sujeto hubo de predecir su nivel de glucosa en sangre en el momento (sobre las 11 de la mañana y antes de ingerir la primera colación) y seguidamente se realizó la medición de la glucosa real. De la diferencia entre la glucosa estimada y la real pudimos extraer otro dato sobre el control de la diabetes en el paciente. La diferencia entre los dos valores debía ser menor de 10. Por otro lado se le pidió al sujeto que observase si tenía síntomas de una glucosa descompensada y los relacionase, en caso de haberlos, con su nivel de glucosa real. -Eficacia: impresión clínica del entrevistador tras la entrevista, recogida de datos, análisis de los mismos a nivel personal con cada sujeto; el entrevistador situó al sujeto como auto-eficaz o no ante la enfermedad.

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Minia María Miramontes Fandiño Análisis de los factores de los que es función la violación de la dieta La variable violación de la dieta ha sido diseñada a partir del marco teórico de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) y de la Psicoterapia Analítico Funcional (FAP) de Wilson & Luciano (2002), (ambas dentro del marco conceptual del conductismo radical), con objeto de realizar el análisis de los trastornos alimentarios por cualquier condición dentro de la enfermedad crónica; para ello hemos descompuesto en factores los contextos de los que es función la violación de la dieta, considerados relevantes ante la conducta de comer. Para el análisis de estos factores y su relación con el cumplimiento dietético realizamos un análisis descriptivo con pruebas no paramétricas de frecuencia y de dependencia Ji2. De entre todos los factores contextuales que causaron el incumplimiento de la dieta fue el factor situación el que más incidió, es decir, el lugar en el que el sujeto esté, en un bar, su casa, lugar de trabajo, etc., fue determinante de esta conducta. En él recayó la relación más significativa, p=0,0095, en la prueba Ji2 de dependencia. Le siguió el factor estado de ánimo negativo con una dependencia significativa, p=0,007. Wdowik (2001) encontró en un estudio realizado con jóvenes diabéticos tipo 1 del Reino Unido, que los factores situacionales, junto a la respuesta emocional negativa fueron las principales barreras para el óptimo auto cuidado en estos jóvenes. También Ary et als. (1986) en un estudio con preguntas abiertas sobre causas de incumplimiento terapéutico en diabéticos tipo 1 y 2, revelaron que las razones más comunes del incumplimiento de la dieta son los factores situacionales como comer en restaurantes. Del resto de los factores fue el factor hambre el que apareció con una dependencia significativa, p=0,015, seguido de la tentación por el alimento aunque en éste la relación no fue muy significativa. Por último, los Trastornos de la Conducta Alimentaria, como factor para el incumplimiento apareció con una dependencia significativa, p=0,047, como era lo esperado. De entre los sujetos que no violaron la dieta, fueron los factores sociales y personales los que indujeron a romper la normativa dietética. En estos sujetos esta conducta puede ser descrita como que en momentos sociales determinados, una boda, Navidad o un momento íntimo, se sabe discernir entre lo que son momentos puntuales y la cotidianeidad, dando a entrever un buen control personal y adaptabilidad a las circunstancias descansando del "estresor" y dándose a sí mismos auto-recompensas. No se observó que la presión social analizada a través del factor recomendación de otros o de los factores sociales hayan tenido una influencia sobre la no-adherencia con respecto a la dieta. Aunque en nuestro constructo autoeficacia no se incluyó el factor frecuencia de violación de la dieta lo añadimos como un dato descriptivo que ayudó a la comprensión de estas conductas. La frecuencia con que se incumplió la dieta fue de un 42% para los sujetos que lo hicieron de forma total y un 32% para los que no la siguieron frecuentemente; estas frecuencias elevadas nos indicaron que el grueso de la muestra se comportó como incumplidora de la dieta de forma casi absoluta.

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 Un 14% cumplía la pauta dietética y la rompía ocasionalmente o alguna vez y un 12% no lo hacía nunca. Es decir que el 26% de la muestra con respecto a la conducta alimentaria era adherente versus el 74% que no lo era. De la observación de los factores que condicionan el cumplimiento terapéutico se dedujo que en la conducta de romper con la dieta influyeron determinantes psicológicos como el auto-control, impulsividad, y emociones negativas, además de la presencia de un Trastorno de la Conducta Alimentaria tipo Bulimia Nerviosa y Trastorno de la conducta Alimentaria No específico; y que esta violación dietética se produjo de forma frecuente y cotidianamente en todos los sujetos incumplidores. Sin embargo, con respecto a la actitud de los sujetos que no incumplieron con la dieta, fueron los factores sociales (celebraciones) y personales (momentos especiales) los que indujeron a romper la normativa dietética ocasionalmente. El estado de ánimo negativo con una dependencia significativa, tras los factores sociales, nos hizo redundar en la impresión de falta de auto-control de los sujetos incumplidores; esto además de que apareciera la conducta de comer como una forma de alivio del malestar emocional, lo que empeoraría el cuadro, dado que: -"si estoy mal, como para sentirme mejor, pero luego me sentiré peor"-, porque el incumplimiento repercute tanto en la salud como en la sensación de no poder controlar la enfermedad. Por lo que, el comportamiento de los sujetos incumplidores se manifestó con falta de auto-control al dejarse llevar por la situación donde se esté (locus de control externo), falta de habilidades para el manejo de la alimentación ante la situación de hambre, además de la impresión de impulsividad corroborada por que se dejaron llevar por los alimentos que consideraron apetecibles (persiguen el refuerzo positivo inmediato, sin mediar o anteponer las consecuencias). Con respecto a los sujetos con un Trastorno de la Conducta Alimentaria, aquellos que cumplían los criterios de Bulimia Nerviosa la incumplieron frecuente y cotidianamente como era lo esperado, 3 de los 11 sujetos con Trastorno de la Conducta Alimentaria No Específicos, apenas la incumplieron y los 8 sujetos restantes lo hicieron de forma frecuente y cotidianamente. Tras la ocurrencia de la violación de la dieta los pacientes diabéticos estaban informados por los equipos de salud de las pautas que habían de seguir para modular el desajuste glucémico: inyectarse más insulina y realizar más ejercicio. Una conducta no conveniente es la de comer menos en compensación a lo comido. Pero, para llevar a cabo estas conductas compensatorias un sujeto ha de sentirse responsable, esta emoción pondrá en marcha la motivación a realizar la reacción compensatoria. Hemos denominado esta conducta como grado de inculpación y las reacciones compensatorias: realizar más ejercicio, aumentar insulina y comer menos. De cómo reaccionaron obtuvimos más información del conocimiento y actitud ante la terapéutica, encontrando que en esta población se sintieron poco o nada culpables un 62%, frente a un 38% que se sintieron algo, mucho o bastante culpables. Sin embargo, no se dio una reacción significativamente distinta entre los que se sentían culpables y los que no se sintieron responsables de su conducta; la diferencia la encontramos ante el factor comer menos y precisamente son los sujetos que presentaron una mayor culpabilidad los que reaccionaron disminuyendo la siguiente ingesta con el peligro de una reacción hipoglucémica. Ello nos está indicando que la culpabilidad eleva el porcentaje de conductas no deseadas. 133

Minia María Miramontes Fandiño Las reacciones compensatorias para los que no se sintieron culpables fueron incrementar la insulina un 45,2%, disminuir la ingesta un 29% y realizar ejercicio un 22,6%. Entre los que se sintieron culpables, aumentaron la insulina como reacción compensatoria un 57,9%, disminuyeron la ingesta un 68,4% y realizaron ejercicio un 31,6%. Por lo tanto la reacción de culpabilidad, o un alto sentido de responsabilidad ante la dieta, sirvió a los sujetos como estímulo para realizar las conductas compensatorias incrementando la insulina y realizando más ejercicio, pero a su vez aumentó la conducta de comer menos, lo cual no fue terapéuticamente lo esperado. La presencia de autoinculpación consiguió que todos los sujetos que se sintieron culpables realizasen conductas compensatorias. De los sujetos que no sintieron culpabilidad, un 20% no llevaron a cabo ninguna conducta compensatoria; en el resto de sujetos sin sensación de autoinculpación que realizaron conductas compensatorias, no se encontraron diferencias significativas en las medidas compensatorias con respecto a los que sí se sintieron culpables, excepto en la conducta de disminuir la ingesta, que fue llevada a cabo por un 29% de los sujetos sin sensación de culpabilidad, frente al 68,4% de los sujetos con reacción de culpabilidad. Deducimos pues, que la emoción culpabilidad no fue adaptativa; sin embargo, los sujetos que no se sintieron culpables y realizaron conductas compensatorias lo hicieron de forma adecuada al dejar fuera la conducta de comer menos. Del resumen del análisis global de la variable de qué contextos es función la violación de la dieta y la reacción ante ello concluimos que sobre la conducta de comer, los determinantes psicológicos como el auto-control, impulsividad y emociones negativas incidieron en el correcto manejo de la afectación endocrina con respecto a la dieta y, por otro lado, que si la emoción culpabilidad fue por un lado motivante para corregir errores ante la enfermedad, también conllevó conductas de riesgo. Si nos encontrásemos ante una población no diabética y en fase de realizar una dieta por otros motivos, las causas de los incumplimientos no serían tan diferentes, ya que los determinantes psicológicos anteriormente descritos, están presentes en la mayoría de los abandonos del régimen alimenticio. Añadir, como comentario final, que los pacientes diabéticos deben aprender que, las metas dietéticas, no tienen por qué oponerse al placer social de la comida. A este respecto se deben ejercitar cambios en la educación de los jóvenes diabéticos, como enseñarles a cocinar dietas atractivas y adecuadas a su enfermedad. Los factores que hemos escogido para la variable actitud ante la enfermedad, fueron los siguientes: 1. Factores terapéuticos: • Número de veces que se medían la glucosa al día y semanalmente. Este factor lo hemos utilizado como informe del grado de adherencia terapéutica, ya que es uno de los comportamientos diarios que ha de realizar el sujeto como forma de control de su glucosa a nivel individual. • Número de veces que se inyectaban insulina al día.

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 • Factor ejercicio físico. Con este factor observamos la actitud de los sujetos ante esta pauta protocolaria del tratamiento diabético. Para el análisis de estos factores los hemos correlacionado con los valores de la Hb 1 Ac a través de la prueba Rho de Spearman. Con respecto al factor número de veces que se mide la glucosa por semana los resultados encontrados dieron una correlación negativa. Los sujetos que más veces se medían la glucosa semanalmente tuvieron mejor control, es decir, cuanto más veces se medían, tenían un menor nivel de glucosa (R=-0,375), el resultado fue el esperado. Ante el factor insulina inyectada no se encontró una correlación entre número de inyecciones y un nivel menor de hemoglobina glicosilada. De este resultado deducimos dos conclusiones, por un lado, que los sujetos de la muestra no estaban cumpliendo la terapéutica de inyectarse insulina y por otro, que aunque se inyectasen insulina como medida de higiene terapéutica, al no cumplir el resto de las normas no se dio un control metabólico óptimo. Debemos tener en cuenta que estos sujetos, en la medida en que acudían a sus controles médicos endocrinos, deberían tener una cierta adherencia a las prescripciones y uso de medicamentos. Concluimos que los sujetos diabéticos cumplían con la insulina, pero no así con parte o el resto de la terapéutica, lo que nos dio a entender que esta población poseía una actitud de atención a la enfermedad medicalizada como única forma de control del proceso endocrino (planteamiento biomédico de la enfermedad). Hemos hecho la correlación de este factor con las veces con que se medían la glucosa y tampoco se correlacionó con un mejor nivel de hemoglobina glicosilada. Casi hubo una relación significativa entre las veces que se medían la glucosa por semana con la estimación que hicieron de su estado glucémico cercano al nivel real. Este dato corroboró que el hecho de medirse cotidianamente la glucosa estaba incidiendo en la auto-formación del paciente que terminó por hacer que el sujeto aprendiese a asociar su estado físico, en relación a los síntomas de la diabetes, con su nivel de glucosa en un momento dado y, por ende, a tomar las medidas correctoras correspondientes en caso de un desajuste glucémico; también este resultado, casi cercano al esperado, pudo estar reflejando una actitud ante la enfermedad de forma que los sujetos que más se medían la glucosa mostraban un mayor interés, lo que se derivó en una mayor atención a los síntomas y su relación con el estado de su glucosa real. Del análisis de la relación entre el factor realización de ejercicio con la hemoglobina glicosilada, encontramos que sí existió una correlación entre ambos, como era lo esperado, pero no correlacionó con una estimación de la glucosa cercana a la real. Es decir, que la práctica de una de las medidas terapéuticas para el manejo de la diabetes tipo 1 no se correspondió con este aprendizaje de autocontrol glucémico. Este resultado indicó que los sujetos diabéticos no estaban preparados para la prevención de un desajuste glucémico, debido a la realización de ejercicio en un momento determinado. En función de los factores que conforman esta variable, destacamos: • Los sujetos que se midieron más a menudo su glucosa fueron capaces de estimar mejor su nivel real de glucosa en sangre, conducta que se considera de especial

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Minia María Miramontes Fandiño relevancia para un paciente diabético por los beneficios a nivel preventivo que tiene esta información. • Los sujetos que no estaban cumpliendo la terapéutica de medirse lo suficientemente la glucosa tampoco pudieron corregir los valores diarios de posibles desajustes glucémicos. • Los diabéticos adherentes al control rutinario en consultas de endocrinología y en el uso de la medicación (inyectarse insulina) mostraron déficit importantes en el seguimiento de la terapéutica global, observados a través de la variable objetiva de la hemoglobina glicosilada. 2. Factores cognitivos: Con el factor creen conocer la enfermedad, nos acercamos a la repercusión de la atribución que sobre el manejo de la enfermedad, tuvo el conocimiento de la misma. Para ello analizamos cómo esta cognición influye en su comportamiento ante la terapéutica. Para el análisis de este factor lo reagrupamos con la hemoglobina glicosilada y con la estimación de glucosa en sangre. Los resultados indicaron que el sujeto que creía conocer la enfermedad tuvo una diferencia en la estimación de la glucosa menor que el que dijo no conocerla (significativa, p=0,013); es decir, discriminó mejor su nivel real de glucosa en un momento determinado. En cambio, la hemoglobina glicosilada fue más alta en el grupo de los que creyeron conocer su enfermedad, aunque la diferencia no fue significativa. Este resultado apoya que la creencia en conocer la enfermedad no implica llevar a cabo conductas adecuadas en el proceso crónico diabético, pero sí indicó que la conocían, dada la buena estimación. No hemos podido demostrar que la creencia de conocer la enfermedad predijese la óptima adherencia, sin embargo, desde la Psicología Cognitiva, numerosos estudios demostraron que la variable conocimiento estuvo detrás de la toma de decisiones ante la enfermedad y explicó, por sí misma, una óptima adherencia en la población joven diabética (Ortiz, 2004). Retomamos en este punto la propuesta de definición de adherencia terapéutica, de DiMatteo & DiNicola (1982) considerada una de las más completas dentro de la actual Psicología de la Salud, como "una implicación activa y de colaboración voluntaria del paciente en un curso de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo, con el fin de producir un resultado preventivo o terapéutico deseado". Esta definición tiene la virtud de otorgar una mayor participación del paciente en la toma de decisiones que afectan a su propia salud. Según esta definición el paciente debe adherirse a un plan que acepta, es decir, del que no sólo tiene conocimiento. Nuestros sujetos fueron pacientes que acudían voluntaria y regularmente al servicio de endocrinología; por ello se presuponía que aceptaban el plan terapéutico. Ninguno de los profesionales de la salud con los que hemos interactuado en nuestra recogida de datos, ha opinado lo contrario ya que lo común era que los pacientes aceptasen tanto la terapia como la información y, en el caso del grupo con educación diabetológica, se presuponían sujetos colaboradores ya que acudían a los programas de formación. Sin embargo, falló la implicación activa en la práctica diaria o cotidianeidad

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 de cada paciente en la correcta toma de decisiones, por lo que nos encontramos, con un comportamiento ante la enfermedad de enfoque biomédico. Un proceso agudo con perspectivas de una curación a corto plazo, consigue una adherencia óptima al sentirse el paciente motivado. La diabetes es un proceso crónico e irreversible en la actualidad, que requiere del sujeto una visión a largo plazo con respecto a su salud, requiere unos cuidados de por vida unidos a las incertidumbres ante la variabilidad de la glucosa. Además, en la diabetes sin complicaciones graves no hay dolor, aún peor, una ligera hiperglucemia cursa con un estado euforizante. Así, una situación extrema como la hospitalización actuaría como estímulo aversivo. Tras el alta se podría conseguir una óptima adherencia, durante unos meses, para paliar en el sujeto los síntomas que le llevaron al ingreso, ésta es una reacción propia de un enfermo agudo. Si el cerebro humano tiende por un lado a la búsqueda de la adaptación y, por otro lado, necesita un refuerzo inmediato, la enfermedad crónica con su tratamiento podría explicar la necesidad de adaptación pero no ese refuerzo inmediato, excepto, en nuestro caso, la paliación de los efectos que sobre el organismo provocan las hipo/hiperglucemias. La afirmación de un sujeto ante el factor creen conocer la enfermedad resultó ser cierta ya que estimaron bien, pero al no ser adherentes a la terapéutica los situó en una actitud de miopía de futuro, por una falta de conciencia clara en la interiorización de los efectos de la enfermedad, o bien, por una falta de implicación/motivación ante la terapéutica, como si fuesen observadores pasivos de su propio proceso crónico. A través de la variable de agrupación se cree eficaz, queremos contrastar la teoría cognitivista que planteó Bandura (1999), considerando que la creencia de tener autoeficacia ante la enfermedad influye sobre el modo de pensar, sentir, motivarse y actuar de las personas hacia la adherencia óptima; por lo que se deduce que un joven diabético cuyo sentido de autoeficacia sea elevado, será capaz de motivarse y emprender conductas saludables para mantener su estado de bienestar. Es decir, los teóricos cognitivos otorgan a las creencias en autoeficacia el poder de regular los procesos motivacionales, como por ejemplo las atribuciones causales y las expectativas de resultado (Schwarzer & Fuchs, 1999). A este respecto fue esperable que un adolescente diabético que presentara un alto sentido de autoeficacia personal tuviera, además de una mayor capacidad para adoptar conductas saludables, una mayor disposición para eliminar hábitos perjudiciales y mantener las conductas adherentes. Analizando los resultados para el factor se cree eficaz, observamos que los que se consideraron eficaces lo fueron en un porcentaje elevado, tras correlacionarlo con la impresión clínica del entrevistador. Los teóricos cognitivistas que abogan que la creencia en eficacia influye en la conducta, tuvieron razón, ya que la frecuencia esperada inferior a 5 en la prueba Ji2 de Pearson ratificó que los que se creían eficaces lo fueron y además los que se creían eficaces tenían niveles de hemoglobina glicosilada significativamente más bajos que los que no se creían eficaces (p< 0,05) y la diferencia entre glucosa estimada y real (19,17 versus 31,35) fue significativa (p < 0,01). Por último, los que creían llevar bien la dieta, no obtuvieron un valor en la hemoglobina glicosilada significativamente diferente a los que no la creían llevar bien (p=0,480); sin embargo, la diferencia en la estimación de la glucosa es claramente

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Minia María Miramontes Fandiño menor que entre los que no creían llevar bien la dieta (p= 0,001), por lo que nos encontramos ante la misma tesitura que con el factor creen conocer la enfermedad. Analizada la frecuencia con que violaban la dieta encontramos que de los sujetos que creían llevar bien la dieta, un 20% la incumplían cotidianamente y, los que creían que no llevaban bien la dieta un 12,5% sólo la incumplieron ocasionalmente o alguna vez. Por lo que, un 32,5% de los sujetos tenía una creencia distorsionada de su realización conductual ante esta pauta terapéutica de llevar bien la dieta. Del examen de los factores cognitivos deducimos que el postulado del Modelo Cognitivista para nuestra población acertó en que la creencia en autoeficacia predice una adherencia positiva; mientras que el modelo contextual no acertó, en aseverar que la capacidad de estimación del nivel glucémico próximo al real, predeciría que el paciente tomase medidas correctoras que tendrían que observarse en los valores esperados para la hemoglobina glicosilada, ya que, los resultados nos han mostrado que saber estimar no se correlacionó con un valor esperado en la Hb 1Ac. Además, como hemos venido comentando a lo largo de este trabajo, la adherencia terapéutica óptima a la diabetes tipo 1 no dependió de comportamientos en momentos determinados, sino de la constancia y perseverancia en el mantenimiento, de todas normas de auto cuidado. Del estudio de los resultados deducimos que los sujetos diabéticos jóvenes no adheriente (en función de la HbA1c), presentan un déficit en la conciencia real de la enfermedad y de la interiorización del hecho de estar enfermo, ya que de poseer estos determinantes se darían unas respuestas adquiridas por el hábito que se harían automáticas en su ejecución. Sin embargo, prevaleció la actitud ante la enfermedad relativa al hecho de que la calidad de vida en el futuro es una recompensa a muy largo plazo, cuando sus intereses están en lo inmediato. Con respecto al postulado de Bandura sobre la predicción de la autoeficacia y su efecto en la adherencia terapéutica, los sujetos que se creían auto-eficaces lo fueron y se autoreforzaron con los éxitos en la terapéutica. Sin embargo, en el campo de la Psicología social hay corrientes que admiten que hay sujetos que poseen una habilidad especial para adaptarse a los acontecimientos vitales y, sin una razón explicativa previa, a esta capacidad o habilidad se la denomina resiliencia, la habilidad para resurgir de la adversidad, de adaptarse, recuperarse y acceder a una vida significativa y productiva (Institute on Child Resilience and Family, 1994). Por tanto, concluimos que la creencia en autoeficacia está asentada en la predicción de una conducta en sujetos que ya la poseían (resilentes), por lo que no sirvió como predictora de una conducta óptima adherente como aseguran los teóricos cognitivistas. La variable estabilidad emocional se constituyó, para este estudio, a través de los factores: conductas TCA, manejo/omisión de insulina, las rumiaciones, comprobaciones y rituales, presencia de síntomas de depresión/ansiedad, si acudía o había acudido en los últimos 12 meses a psicoterapia y/o consumía o había consumido psicofármacos y si había habido o había complicaciones médicas agudas o graves. Como hemos comentado, en la aportación teórica a este estudio, los factores emocionales juegan un papel importante en el control de la diabetes. En concreto, la activación emocional en respuesta al estrés se considera uno de los principales factores implicados en la desestabilización del control metabólico (Aikens et als., 1992). El 138

Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 estrés puede actuar sobre los niveles de glucemia mediante un efecto directo a través de la movilización de las hormonas contra-regulatorias u "hormonas del estrés" (adrenalina, cortisol, etc.) e indirectamente por su impacto sobre las conductas de adherencia al tratamiento. Además de las situaciones estresantes, presentes en la vida cotidiana, a las que todos estamos expuestos, a la condición de diabético se impone una serie de potenciales estresores adicionales. Éstos se refieren a la complejidad y a las demandas diarias del tratamiento, al hecho de que la regulación de la glucemia en un individuo diabético constituya un proceso complejo e influenciado por multitud de factores y lleno de incertidumbres y, más en concreto, con los adolescentes, ya que constituyen un grupo más lábil metabólicamente. Si estas medidas de alerta se mantienen elevadas o se repiten frecuentemente, puede aparecer el riesgo de desarrollar determinadas enfermedades psicosomáticas y además, la probabilidad de que se desarrolle un trastorno mental aumentará. Aparecen cambios en los hábitos alimentarios como comer compulsivamente, obsesiones con la enfermedad que le hacen pasar periodos siendo muy estrictos en el control de la afectación, hasta la claudicación ante ella, tras el agotamiento por el estado de alerta constante. Esta situación, cuando es vivida como un estado de angustia y de malestar puede traducirse en que los sujetos diabéticos vigilen menos su tratamiento por este agotamiento psíquico y sean menos precisos en cuanto a la dosis de la medicación, desequilibrando así la glucemia. Por los estados emocionales descritos, el riesgo de depresión es más elevado en las personas diabéticas. Estos estados y determinantes emocionales los hemos agrupado en la denominada variable impresión clínica de estabilidad emocional. Nuestra hipótesis era que su relación con la baja autoeficacia sería positiva, por ello, correlacionamos esta variable con la variable impresión de autoeficacia por parte del entrevistador. El resultado fue que sí hay correlación, como era lo esperado. Dado el interés que para nuestro estudio tienen los Trastornos de la Conducta Alimentaria, como síndromes con entidad propia, realizamos un estudio independiente con el fin de observar cómo influían en los autocuidados. Del análisis de los sujetos con un TCA, en sus formas puras, encontramos que los que presentaban Bulimia Nerviosa, tuvieron peor control en su hemoglobina glicosilada pero mejor estimación, aunque ambos resultados no fueron significativos, probablemente porque la muestra era muy pequeña. La forma más incidental dentro de la población con un Trastorno de Conducta Alimentaria fue el Trastorno de la Conducta Alimentaria No Específico, que no cumplían los requisitos estrictos de Anorexia Nerviosa o de Bulimia Nerviosa, trastornos psicopatológicos de gran variabilidad en su conducta que se asientan en una personalidad muy específica e influidos por la presión social de la delgadez. Los TCANE no tuvieron distinto control (HbA1c ligeramente superior) ni distinta estimación de los sujetos sin Trastornos de la Conducta Alimentaria. Sin embargo, dada la variabilidad de las conductas en estos sujetos, encontramos que un 27,3% de ellos, sí cumplían la dieta (ésta es baja en calorías lo que no la hace muy distinta a los diferentes regímenes alimenticios para adelgazar). Si el análisis de resultados como grupo TCANE fueron los esperados (un 63,6% incumplen con la dieta), sin embargo, los resultados obtenidos en la Hb 1Ac contradijeron la postura de 139

Minia María Miramontes Fandiño que el diagnóstico de un TCANE implica una falta de adherencia superior a un sujeto que viole la dieta por otra condición. Según el análisis contingente descriptivo de la frecuencia en la violación de la dieta, el 20% de los sujetos que creían llevar bien la dieta la incumplían cotidianamente, un 63,6% de los TCANE y un 80% los sujetos con Bulimia Nerviosa, los resultados fueron los esperados. Contrastamos entonces los resultados de la hemoglobina glicosilada para los que violaban la dieta por tener instaurado un Trastorno de la Conducta Alimentaria tipo BN que tuvieron cifras superiores de hemoglobina glicosilada, como era lo esperado, aunque fue sólo ligeramente significativo probablemente porque la muestra era muy pequeña. Los sujetos con TCA tipo BN estimaban mejor su NGS (la diferencia es menor) que los que violaban la dieta por otras causas, lo que implica que conocen mejor la enfermedad. Este resultado nos situó, al igual que el anterior, en el error conceptual de situar en el mismo rango nosológico de TCA ante la dieta a los sujetos con sus manifestaciones puras (AN y BN) con los sujetos que presenten un Trastorno de la Conducta Alimentaria No específico. De lo dicho, nos encontramos que los que violaban la dieta por otras causas tuvieron mejor control de la hemoglobina glicosilada que los TCA, y los TCA estimaban mejor (la diferencia era menor) que los que violaban la dieta por otras causas, por lo que el Modelo Conductista falla al considerar que no se deben diferenciar los TCA en sus formas puras (BN, AN), como contexto, de la conducta de violar la dieta por otras condiciones o por la presencia de un TCANE. Por último y dentro de este apartado centrado en los determinantes emocionales y psicológicos, estudiamos el factor sesgo optimista de la juventud. Al ser la nuestra una población joven quisimos examinar este efecto en el auto cuidado, como variable predictora del incumplimiento terapéutico. Este sesgo (cuánto más jóvenes, mayor probabilidad de tenerlo) o creencia de invulnerabilidad, reportó que los que se creían eficaces no lo eran, como era lo esperado; pero ante el análisis estadístico de contraste W de Wilcoxon para los factores edad, sexo, hemoglobina glicosilada y estimación de la glucosa, observamos que el sesgo optimista no estuvo relacionado con la edad, ni con el sexo. En contra lo esperado, los niveles de hemoglobina glicosilada y la estimación de la glucosa no fueron distintos entre optimistas y no optimistas. Por lo que el sesgo optimista no fue un rasgo discriminante ante la falta de autoeficacia ni apoya al modelo conductual cuando sitúa este factor como determinante de la peor adherencia en los sujetos más jóvenes. El factor predicción del número de síntomas diabéticos nos acercó al conocimiento que sobre su enfermedad tienen los diabéticos al correlacionarla con el nivel real de glucosa. Realizamos un análisis estadístico a través de las pruebas de correlación de Pearson encontrando una correlación positiva. A su vez, analizamos si hubo correlación entre los años de evolución de la enfermedad con la auto-percepción de los síntomas, dada la habituación a los mismos y el resultado fue que a mayor número de años de evolución de la enfermedad se

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 percibieron menos síntomas, como era lo esperado según el marco teórico (R=0,116 no significativo). De ambos resultados deducimos que el bagaje/historia del sujeto con su diabetes palía los efectos de la habituación a los síntomas. Sin embargo, la correlación fue negativa entre la estimación que hicieron de su nivel de glucosa en sangre, el número de síntomas percibidos y la situación real del nivel de glucosa en sangre (R=0,04). Los resultados obtenidos nos dejan la duda de si la formación en señales externas (tiempo pasado desde la última ingesta, dosis de insulina, cantidad de ejercicio, etc.), está influyendo en el conocimiento de la enfermedad ya que desde el marco teórico, el conocimiento de estas señales daría al sujeto la capacidad de control de la afectación al poder estimar su estado glucémico en un momento dado. Por último, analizamos la variable impresión clínica de autoeficacia por parte del entrevistador, extraída, por un lado, de las respuestas positivas ante los factores: se cree eficaz, lleva bien la dieta, cree que conoce la enfermedad; por otro lado, de la no presencia de un Trastorno de la Conducta Alimentaria; además de que realizasen la medición de glucosa e inyecciones de insulina y ejercicio según la pauta recomendada, la no-violación de la dieta y la presencia de estabilidad emocional. Este factor fue desglosado en 4 niveles desde "nada" a "bastante eficaz" y lo relacionamos con la medida de control objetivo (Hb 1Ac); los resultados indicaron que cuánto más eficaz era el sujeto, mejor control tenía de la hemoglobina glicosilada, aunque las diferencias no fueron significativas (p=0,09). Al reagrupar la impresión de autoeficacia en dos niveles de clasificación: sí (bastante o mucho) y no (nada o poco), la correlación fue significativa como era lo esperado. La relación de la impresión clínica de autoeficacia con la capacidad de estimación de la glucosa cercana a la real, fue significativa. Con el fin de discernir si la mejor formación estaba influyendo en el control diabético, realizamos un tercer estudio, o análisis comparativo intra-pares compuesto por 10 pares de sujetos, donde un miembro del par provenía del centro sin educación diabetológica y el otro del centro con educación diabetológica. Los sujetos fueron apareados, como segunda condición, usando las variables antropométricas de proximidad en edad e igualdad de género. En primer lugar observamos si se daban diferencias en los factores medibles asociados a la adherencia terapéutica (hemoglobina glicosilada, frecuencia de violación de la dieta, inyecciones de insulina, varianza de peso en el último año, índice de grasa corporal, estimación de la glucosa en sangre y número de síntomas diabéticos). El resultado de la prueba de rangos de signos de Wilcoxon indicó que una mejor formación en diabetes no influyó en estos factores. Éste no fue el resultado esperado según la conceptualización teórica. La estimación y predicción fue la misma en ambos grupos, corroborando que una mejor formación no influyó en la terapéutica. Proponemos que la formación de los diabéticos jóvenes tipo 1 se centre en la capacidad de estimación de la glucemia y la percepción de los síntomas de su descompensación, de cara a prevenir la habituación a ellos por evolución de la enfermedad, además del aprendizaje, manejo y control de las señales externas con acciones compensatorias (insulina, dieta y ejercicio).

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Minia María Miramontes Fandiño El análisis estadístico de contraste para la variable impresión clínica de autoeficacia por el entrevistador, no observó ninguna diferencia. Estos resultados no fueron los esperados ya que el miembro del par mejor formado debería ser más eficaz. El análisis de los factores psicosociales relacionados con la violación de la dieta, no fue diferente entre los sujetos de cada par. La diferencia más significativa fue el factor violación de la dieta por la presencia de un TCA, aunque no significativa. La situación o lugar influyó más a la hora de violar la dieta en los sujetos del Meixoeiro (CED) y el ánimo positivo en los sujetos pares del Xeral, no siendo, tampoco, una diferencia estadísticamente significativa, seguramente por el tamaño de la muestra. En vista de los resultados obtenidos de la comparación entre sujetos con información protocolaria en diabetes y sujetos formación complementaria en las normas básicas terapéuticas para el manejo de la afectación endocrina, la mejor formación en diabetes no pareció influir en la adquisición de una mejor autoeficacia. El análisis de los resultados de los tres estudios que hemos realizado para esta investigación sobre los trastornos alimentarios en sujetos diabéticos tipo 1 como condición que mantiene la no-adherencia al tratamiento, nos permitió dar respuesta a los objetivos planteados; si bien el tamaño de la muestra es pequeño (88 sujetos), la recogida de datos (entrevista personal, tests y medición de glucosa) ha sido realizada a nivel individual y por parte del entrevistador (especialista en Psicología clínica y con años de experiencia en la práctica diaria del trato con pacientes), lo que nos alejó de los sesgos que pueden tener las muestras, que aunque amplias, son recogidas a través de cuestionarios autocumplimentados tras unas sencillas instrucciones, o que son entregados para cumplimentar fuera de un recinto específico y devueltos posteriormente. El carácter descriptivo y exploratorio del estudio, a pesar del tamaño muestral, permitió conocer detalles sobre las creencias en salud y sus repercusiones sobre la conducta adherente, con el objeto de avanzar en el conocimiento de las causas de la violación de la dieta debido a que la información disponible en la literatura especializada era escasa desde esta perspectiva, pero quedan abiertas ciertas relaciones y fenómenos que parecían atisbarse y que necesitarían de una ulterior verificación como hemos visto, como el efecto sobre la óptima adherencia de la formación en diabetes. La formación sobre la higiene diabética y su influencia sobre la dieta resultó imprecisa. La creencia cognitiva de control de la enfermedad sí ayudó a la adherencia en cuanto a conocimiento de la enfermedad, reflejado en que estimaban mejor el nivel de glucosa en sangre; pero esta creencia podría estar reflejando un control ecoico o comportamiento funcional de imitación al personal sanitario o a familiares en la respuesta verbal sobre la adherencia global, ya que no influyó en el valor esperado de la hemoglobina glicosilada; siendo necesario estudiar el nivel educativo medio-alto de las personas en este grupo de edad. Ante lo descrito, podríamos asegurar que nuestro sistema sanitario no falló en la instrucción dada al enfermo diabético, aunque esta instrucción no fue causa suficiente para el correcto seguimiento de la dieta como pilar básico de la óptima adherencia terapéutica; ya que los trastornos alimentarios por cualquier condición son comunes en esta población, repercutiendo en un desajuste de la terapéutica

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Concluyendo, ante estos resultados, se puede afirmar que la diabetes es una patología crónica cuya terapéutica compleja va muy unida a un control dietético estricto que dificulta el seguimiento terapéutico óptimo. Según el estudio biopsicosocial realizado a partir del constructo autoeficacia, exponemos a continuación y a modo de sinopsis los factores/contextos que influyeron en la mala adherencia terapéutica del sujeto diabético: • Presencia de un TCA. • Situación o lugar de la ingesta. • Animo negativo. • Hambre. • Tentación por el alimento. • Presencia de autoinculpación. • Atención medicalizada de la salud. • Presencia de la creencia en el conocimiento de la enfermedad. • No-implicación activa en el tratamiento. • Falta de motivación. • El creer llevar bien la dieta. • Metas a largo plazo. • Inestabilidad/desajustes emocionales y personales. • Diabetes lábil en la adolescencia. • La presencia de un TCANE más impulsividad. • La concurrencia del sesgo optimista. • No relacionar bien la estimación del NGS con los síntomas diabéticos. • No saber manejar las señales externas.

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VIII. CONCLUSIONES Este estudio centró su atención en que la violación de la dieta como conducta, en sujetos jóvenes diabéticos tipo 1, repercute en la salud del sujeto tanto a corto, medio y largo plazo y, por consiguiente, en su calidad de vida. Este comportamiento, que puede estar presente a lo largo de la vida del sujeto diabético, supone mayor riesgo en la juventud tanto por los cambios y transformaciones a nivel personal, como por el ámbito sociolaboral, el inicio de la independencia parental y las presiones sociales que se imponen a esta cohorte de edad. La transgresión de la dieta, además de la mala repercusión sobre la salud, tiene a su vez especial relevancia de cara a la salud pública, implicando aspectos de prevención que deberían empezar en el momento del debut de la enfermedad e implicar diversos tipos de intervenciones a diferentes edades. Hemos realizado tres estudios con el objetivo de conocer la incidencia de los Trastornos de la Conducta Alimentaria, los factores que favorecen la violación de la dieta y, por último, cómo afecta al joven diabético el nivel de información. En nuestro primer estudio, con respecto a las estadísticas de promedios para toda la muestra, la incidencia de los Trastornos de la Conducta Alimentaria en la comarca de Vigo fue similar a la del resto de los países industrializados. El promedio de la hemoglobina glicosilada fue elevado en esta población, lo que nos dio a entrever una mala adherencia terapéutica para los sujetos objeto de estudio, siendo éste un resultado esperado. Es importante recalcar el hecho de que el muestreo de nuestro trabajo provino de pacientes que fueron usuarios del sistema de salud y que acudían a revisiones periódicas con el endocrino, a las reuniones de la Sociedad de Diabéticos o a cursos de formación por parte del personal de enfermería. Esta característica de nuestra población no se cumple o no es tenida en cuenta en la mayoría de la bibliografía. Hemos obtenido un promedio más elevado de la frecuencia en que los sujetos han acudido a los profesionales de la salud mental de lo esperado, por lo que se intuyó una mala aceptación/adaptación a la enfermedad crónica. Hemos encontrado niveles altos en porcentajes de complicaciones médicas agudas y crónicas; y encontramos que si bien la incidencia de los Trastornos de la Conducta Alimentaria no supone toda la muestra, casi el 75% viola la dieta por tener instaurado un trastorno de la conducta alimentaria por otra condición. Dado que la razón principal de nuestro estudio se ha centrado en conocer cómo la dieta influye en la adherencia al tratamiento, desde el punto de vista conductual y multiaxial, consideramos la alimentación como un comportamiento que depende del contexto (factores biopsicosociales) de cada sujeto; por ello procedimos a analizar la relación de esta conducta con el resto de las actuaciones propias de la higiene diabética, de su conocimiento de la enfermedad, del estado emocional del paciente, su actitud y creencias ante la dieta y el resto de la terapéutica. Para dicho análisis elaboramos un constructo que, tras ser operacionalizado, sirve para observar de qué factores depende la autoeficacia ante la enfermedad, ya que la presencia de ésta en un sujeto es la condición final necesaria para la óptima adherencia terapéutica.

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Minia María Miramontes Fandiño Respecto al análisis biopsicosocial de la muestra, hemos establecido de qué contextos es función la violación de la dieta. Para los sujetos que no siguen la dieta es el factor situación (p. ej. bares, restaurantes) el que más incidió en el incumplimiento de la dieta. Le siguió el estado de ánimo negativo, el factor hambre tuvo una dependencia significativa, seguido del factor tentación por el alimento, aunque en este caso la relación no fue significativa. Como era esperado, los Trastornos de la Conducta Alimentaria aparecieron muy significativamente relacionados con los factores de los que fue función la ruptura de la dieta. Además la frecuencia en la violación de la dieta fue prácticamente constante en los sujetos que afirmaron tener ese comportamiento. La culpabilidad tras la violación de la dieta, influyó en los sujetos que la presentaban de forma que, todos realizaban conductas compensatorias. De los sujetos que no se sentían culpables fue una minoría la que no realizó los comportamientos compensatorios. No se dio una reacción significativamente distinta entre los que se sentían culpables y los que no a la hora de decidir medidas terapéuticas de compensación. Los que se sentían culpables disminuían la ingesta como forma de compensar la violación de la dieta. No parece que la auto-inculpación fuese adaptativa, aunque el 100% de los que se sentían culpables realizaron alguna conducta para compensar la disrupción de la dieta; es decir, la emoción culpabilidad siendo por un lado motivante para corregir errores conllevó, en este caso, conductas de riesgo. Los sujetos que más veces se medían la glucosa semanalmente tuvieron mejor control terapéutico (menor HbA1c). Así mismo, estos sujetos presentaron una mejor estimación de su glucosa en sangre, lo que les permitió poder realizar, en un momento determinado, una conducta compensatoria ante un desajuste glucémico sin la necesidad de medirse la glucosa. Este conocimiento sobre su estado real se consideró relevante por lo que de predictor tiene; tanto a la hora de paliar las consecuencias inmediatas en una situación concreta, como por la repercusión sobre la salud que a la larga tendría el hecho de poder invertir puntualmente los desajustes de la glucemia. No se encontró correlación entre el número de inyecciones de insulina y un nivel menor de hemoglobina glicosilada. La insulina sola no predijo una adherencia terapéutica. Se observó que había sujetos que inyectándose las dosis adecuadas de insulina, rompieron la terapéutica al no seguir total o parcialmente el resto de las recomendaciones médicas, por lo que nos encontramos con una actitud biomédica del paciente: curación a través del fármaco. Tampoco se correlacionó este factor con el número de veces que medían la glucosa, por lo que no podían tomar medidas de ajuste al no conocer su glucemia real. Este hecho es muy importante pues, además de cumplir la terapéutica farmacológica, los factores emocionales, los cambios hormonales o la denominada diabetes lábil influyen en los niveles de glucosa, por lo que es recomendable su medición diaria. No hemos podido correlacionar la creencia de conocer la enfermedad con la óptima adherencia terapéutica. La creencia del conocimiento del manejo de la enfermedad y no ser adherente sitúa al sujeto ante una actitud de miopía de futuro, una falta clara de conciencia ante la enfermedad y una actitud de observadores pasivos del proceso crónico. Falla el modelo cognitivista cuando teoriza la predicción de que un sujeto que cree conocer la enfermedad llevará a cabo las conductas adherentes.

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 Estos sujetos predijeron bien su nivel de glucosa en sangre, por lo que se dedujo que conocían su enfermedad. Esto les llevaría a tomar medidas previsoras en un momento determinado, pero no lo hicieron ya que la hemoglobina glicosilada era elevada. El modelo contextual falla al afirmar que un sujeto que estima bien su glucosa podría ser más adherente. Los sujetos que se consideraban eficaces lo fueron en un porcentaje elevado, tal como predijo el modelo cognitivista: La creencia en eficacia es una buena predictora del cumplimiento terapéutico. Consideramos que un sujeto autoeficaz se refuerza así mismo con sus resultados óptimos pero se desconoce la génesis de su autoeficacia, por lo que su generalización, como variable predictora de la óptima adherencia, al resto de la población es difícil, ya que parece ser una actitud idiosincrásica. La variable que mide la creencia de llevar bien la dieta se correlacionó, por poco, con valores óptimos de hemoglobina glicosilada; así como también estimaban bien su NGS. Si partimos de que nuestros sujetos conocían y sabían aplicar las normas dietéticas para la diabetes y estimaban bien su nivel de glucosa en sangre, concluimos que al igual que con el factor cantidad de insulina inyectada; se podría estar llevando bien la dieta, en este caso, pero no estar cumpliendo con el resto de la terapéutica, ya que llevar bien la dieta es, junto con la insulina, uno de los pilares básicos de la terapéutica. Como hemos dicho, sí encontramos que los sujetos que creían llevar bien la dieta hacían significativamente una mejor estimación de su glucosa que los que no creían llevar bien la dieta; y a su vez tenían una hemoglobina glicosilada menor que los que no creían llevar bien la dieta, aunque la diferencia no fuera significativa en el último caso, sin embargo, según el marco teórico, esta diferencia no significativa hizo que estos resultados no fueran los esperados según el marco teórico cognitivo, que aporta a la verbalización de creencias en positivo el precedente de una correlación "significativa" con los valores de la HB 1Ac. Por otro lado, es una variable difícil de generalizar como predictor de una óptima adherencia, al resto de la población, al igual que la variable creencia en ser autoeficaces, porque lo que nos aportó fue una actitud de -"llevo bien la dieta, lo se y lo verbalizo"-, pero no aclara un valor de predicción de conductas futuras para toda la población diabética. Por lo que las conductas verbales ante las creencias de ser autoeficaz o llevar bien la dieta en los sujetos diabéticos, de cara a conocer la predicción de la actitud de los sujetos ante la terapéutica, será un síntoma discriminador para el posicionamiento del profesional clínico ante un paciente diabético, ya que no parece que sean creencias distorsionadas que puedan incidir de forma negativa en la relación médico-paciente ante la terapéutica. Es decir, el valor de estas variables estriba en que el sujeto que las posee son los sujetos que las llevan a práctica, sin un sesgo interpretativo. Los sujetos autoeficaces presentaron una mayor estabilidad emocional que los no eficaces, como era lo esperado. En la variable inestabilidad emocional, el factor más relacionado con la psicopatología clásica fueron los casos de Trastorno de la Conducta Alimentaria. De nuestros resultados observamos que la incidencia de éstos en la

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Minia María Miramontes Fandiño población diabética fue similar al resto de investigaciones estudiadas, estando la mayor incidencia en los casos de Trastorno de la Conducta Alimentaria No Específicos. Los sujetos con Bulimia Nerviosa no presentaron mejor control en su hemoglobina glicosilada, como era lo esperado, pero sí tuvieron mejor estimación de su glucosa; aunque para ambos casos la relación no fue significativa, seguramente por el tamaño de la muestra. Los sujetos con Trastornos de la Conducta Alimentaria No Específicos no tuvieron distintos valores en la hemoglobina glicosilada, aunque sí ligeramente superiores; su estimación de la glucosa tampoco era mejor que la población sin TCA y además, los resultados arrojaron una discrepancia significativa con respecto a los sujetos con Bulimia Nerviosa, lo que los acercó más a la población que incumple con la dieta por otras condiciones; también, eran más inestables en su comportamiento ante la dieta que un Trastorno de la Conducta Alimentaria clásico. No se dieron en el grupo TCANE, ni las características de rigidez o la capacidad de perseverancia de la Anorexia Nerviosa, ni la constancia de la Bulimia Nerviosa en sus respuestas ante la ingesta; por lo cual, en este estudio se considera la equiparación de un paciente con TCANE a los sujetos que violan la dieta por otras condiciones, diferenciándolos, a nivel teórico de los sujetos con un TCA puro (AN, BN). Con respecto al sesgo optimista de la juventud, encontramos que no dependía ni de la edad, ni del sexo, en contra de lo esperado. Los niveles de hemoglobina glicosilada no fueron distintos entre optimistas y no optimistas, ni la diferencia de estimación de la glucosa fue diferente entre optimistas y el resto de la muestra. Por lo expuesto, concluimos que el modelo contextual falla al tomar este factor como un predictor de la mala adherencia sólo en los sujetos más jóvenes, pero no falló como predictor de incumplimientos terapéuticos en los sujetos que la padecían. Del estudio de las variables nivel de glucosa en sangre, y predicción de síntomas dedujimos, por un lado, que a mayor número de años de evolución de la enfermedad se dio una mayor habituación a los síntomas de la diabetes descompensada, haciéndose éstos menos perceptibles, como era lo esperado según el marco teórico. Existió correlación entre el número de síntomas y el nivel real de glucosa. La correlación fue negativa con la estimación que de su glucosa realizó el sujeto, es decir, que la situación real del estado glucémico y de la percepción de sus síntomas físicos no se correspondió con una predicción cercana a la real. La validez de la estimación clínica del entrevistador ante la autoeficacia fue corroborada porque hubo una relación significativa entre esta variable y los resultados de la hemoglobina glicosilada, así como una mejor estimación del nivel de glucosa en sangre. Tras el estudio de la situación ante la enfermedad del sujeto joven diabético tipo 1 a través del contexto biopsicosocial y de las variables que lo definen, realizamos un tercer estudio donde procedimos a estudiar el papel que juega el distinto nivel de formación sobre la adherencia terapéutica a través de la comparación por pares y no se observó ninguna diferencia ante la variable de impresión de eficacia que haga presuponer que los sujetos con educación diabetológica, o mejor formados, fuesen más eficaces. Estos resultados no fueron los esperados, ya que un sujeto bien formado debería de ser más eficaz. Tampoco se encontró una diferencia en los valores de la hemoglobina glicosilada entre los sujetos emparejados ni una mejor estimación del

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 nivel de glucosa en sangre en los sujetos del grupo mejor formado. La frecuencia en la violación de la dieta fue similar en los sujetos de cada par, así como el número de veces que se inyectaban la insulina semanalmente. El factor varianza de peso en el último año, junto con el índice de grasa corporal tampoco mostraron diferencias significativas. Ante el factor violación de la dieta por la presencia de un Trastorno de la Conducta Alimentaria se encontró una mayor frecuencia de incumplimiento dietético en los sujetos del Centro Sin Educación Diabetológica, aunque no significativa. De entre los factores de los que fue función la violación de la dieta, ha sido la situación o lugar la que influyó más en los sujetos del CED y el ánimo positivo en los sujetos del CSD, pero sin diferencias estadísticamente significativas, seguramente por el tamaño de la muestra. De lo observado parece que la formación y el seguimiento multidisciplinar de los sujetos no esta influyendo en una mejor adherencia terapéutica, al contrario de lo que predice el enfoque médico y psicológico actual ya que la actitud del paciente diabético que acude a las revisiones endocrinas sigue estando centrada en la medicalización. Sí pareció influir, la mejor formación en aspectos más psicológicos ya que, como hemos visto, la proporción de Trastornos de la Conducta Alimentaria, así como los factores relacionados con la desinhibición conductual fueron más incidentes en los sujetos del centro sin seguimiento multiaxial, quedando aquí el interrogante de que sean los sujetos que acuden a cursos de formación voluntarios los más estables emocionalmente. Por último, presentamos a modo de resumen, las conductas positivas y negativas ante la terapéutica de la población diabética. Nuestra propuesta es seguir estudiando su influencia sobre el constructo autoeficacia en posteriores investigaciones con el fin de diseñar nuevos protocolos para los centros de endocrinología y los servicios de salud mental a la hora de prevenir, seguir e influir sobre la adquisición, mantenimiento y mejora de la óptima adherencia terapéutica (tabla 89).

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CONDUCTAS QUE INFLUYERON EN LA AUTOEFICACIA Conductas positivas que implican/o son Conductas negativas que implican/ o son derivadas de: derivadas de: 1. Cumplimiento de la dieta. 1. Deseo de perder peso por imagen corporal. 2. Estado de ánimo negativo. 2. Ausencia de TCA. 3. Impulsividad. Falta de autocontrol. 3. Medición de la glucosa de forma regular. 4. Acudir a las revisiones médicas y cursos de 4. Ausencia de sentimiento de culpabilidad. formación. 5. Medicalización. 5. Aceptación de los consejos médicos. 6. Desconocimiento del efecto del ejercicio sobre el 6. Reacciones médicas agudas. nivel de glucosa. 7. Creerse autoeficaces. 7. Errores en el cumplimiento provocados por la 8. Metas a corto plazo. creencia en conocer la enfermedad. 8. Falta de voluntariedad en la terapéutica diaria. 9. Feedback de los resultados positivos. 10. Poseer capacidad de resiliencia. 9. Actitud medicalizada ante la enfermedad. 11. Estabilidad emocional. 10. No tener presente las consecuencias físicas a 12. La presencia de TCANE con rasgos de largo plazo del no-cumplimiento. AN. 11. Distorsión de la realidad por creer llevar bien la 13. Predecir bien los síntomas. dieta. 14. Paliar el efecto de habituación a síntomas 12. Incapacidad de interiorizar el proceso crónico. diabéticos. 13. Vivir la enfermedad como un estresor. 15. Proactividad y motivación 14. Un TCANE con rasgos de BN. 16. Tener autoeficacia para mejorar el 15. El sesgo optimista. control de la Hb 1Ac. 16. La no-correspondencia entre el número de síntomas diabéticos con la predicción de su NGS. 17. Mejorar el conocimiento de la enfermedad. 17. Fallar en el manejo de las señales externas. 18. Buena información básica del sistema de 18. Una información protocolaria teórica que no salud. entrene el manejo de síntomas externos y la 19. Aprendizaje del manejo de la estimación predicción del NGS. del NGS y de la predicción de síntomas. TABLA 89: Conductas positivas y negativas ante la terapéutica.

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IX. CONSIDERACIONES FINALES De los resultados de este estudio, lo que parece desprenderse es que los jóvenes diabéticos que acuden a las revisiones periódicas para el control del proceso endocrino, saben lo que han de hacer pero, en su mayoría, no lo llevan a cabo. Por otro lado, la alta inestabilidad emocional que se encuentra en la población enferma crónica diabética podría entenderse por el efecto de que la enfermedad circunscribe una visión limitante de la vida, además de la dependencia total a la terapéutica diabética. Limitación y dependencia en una población joven que, por evolución, busca la consecución de éxitos a corto plazo y frente a un proceso crónico como es la diabetes todo empeño que pongan en su terapéutica, durante un corto periodo de tiempo, no supone curarse, esta situación puede llegar a provocar un sentimiento de frustración teniendo como consecuencia una claudicación ante la terapéutica global, aunque como hemos visto no a la farmacológica, por falta de motivación al no valorar el refuerzo que supone una mejor calidad de vida a corto plazo y la prevención de complicaciones médicas a medio y largo plazo; refuerzos éstos que al no resultar tangibles no provocan una reacción positiva a la terapéutica; no nos olvidemos que una descompensación glucémica no cursa con dolor. Nos encontramos pues, que el joven diabético no es eficaz ante la enfermedad, falla especialmente ante la dieta y, como hemos visto, en su toma de decisiones ante la alimentación los contextos más incidentes en la disrupción alimenticia son la situación en donde se encuentre, el estado de ánimo negativo, el hambre, la tentación que le produzca un alimento determinado -sobre todo los hidratos de carbono- y la presencia de un Trastorno de la Conducta Alimentaria en sus formas de Anorexia y Bulimia Nerviosa y Trastornos de la Conducta Alimentaria No Específicos. Aunque ante estos últimos, y al contrario de cómo apuntan los estudios sobre prevalencia e incidencia de los TCA en la población diabética que los incluyen en el mismo rango de perjuicio sobre la salud que la AN y BN, nuestra conclusión dados los resultados encontrados en la Hb 1Ac a la par de la conducta ante la terapéutica y de los determinantes psicológicos que los conforman, creemos que a la hora de hallar la incidencia o prevalencia de los TCA en la población joven diabética no deberían ser incluidos estadísticamente con el mismo rango que las formas puras de un TCA, ya que provoca errores de interpretación y alarma social, dado que la repercusión sobre la salud no es la misma, como hemos visto, porque los efectos de la presencia de un TCANE en un joven diabético son similares a los de un joven que viola la dieta por otras causas. Si bien es cierto, que cualquier sujeto diabético que incumpla con la dieta pone en peligro su salud y, por tanto, ha de ser tenido en cuenta sin necesidad de un psicodiagnóstico previo para la derivación a los profesionales de Salud Mental, sin embargo, el incumplimiento de la dieta de los sujetos con Anorexia y Bulimia conlleva, además de la gravedad del perjuicio sobre la salud ya comentado, determinantes psicológicos diferentes que requieren un tratamiento psicológico y psiquiátrico especializado en estas psicopatologías. Si el abandono de la terapéutica en una persona adulta puede interpretarse como una claudicación ante ésta por diversos factores, como hemos dicho en la población joven diabética parece deberse por un lado, a una falta de temor a los efectos a largo plazo como consecuencia de su mal control metabólico y a que todavía no están 151

Minia María Miramontes Fandiño instaurados los síntomas físicos a largo plazo resultantes de este descontrol persistente, y por otro lado, a la ausencia del dolor, que es uno de los fenómenos fisiológicos que más influyen en la conciencia de estar enfermos y, por ende, cumplir con las prescripciones médicas. Serán las consecuencias físicas inmediatas como por ejemplo las de una hipo o hiperglucemia, haya o no ingreso hospitalario, las que hagan que el enfermo se adapte a su terapéutica mientras perdura el desajuste -o el recuerdo del mismo- que provocó la alteración de la salud; ya que, por un lado, se da el efecto de refuerzo negativo y, por otro lado, el efecto de refuerzo positivo que recibe del entorno médico y social, lo que les hará ser cumplidores por un tiempo. Esta reacción ante la enfermedad es más propia de sujetos con procesos agudos con recidivas o brotes esporádicos de una patología inicial. Es, por lo tanto, la falta de conciencia plena o interiorización de tener una enfermedad crónica la que parece estar implicada en la discontinuidad de la terapéutica relacionada con la alimentación. Los sujetos diabéticos jóvenes que violan la dieta no se plantean los efectos a largo plazo aunque hayan adquirido otros hábitos saludables con respecto a la terapéutica endocrina (realizar ejercicio, inyectarse insulina, etc.). Así se produce una paradoja en sus comportamientos. Por lo cual, redundamos en la idea de que, los patrones de creencias y actitudes ante la enfermedad son imprecisos porque como vemos no repercuten en la total adherencia al tratamiento. Los teóricos conductistas achacan a esta actitud ante la enfermedad la presencia del sesgo optimista de la juventud, pero en la muestra analizada en este estudio no se ha dado diferencia de este sesgo por edad, ya que se encontró en todas las edades. Por esto, y vista la evolución de los pacientes analizados, los datos parecen confirmar que se produce una cristalización de los conceptos de creencias sobre la salud con mínimas variaciones que parecen mantenerse por largo tiempo; los contextos que influyen sobre la conducta de violación de la dieta parecen similares a los de la población que necesita llevar una dieta estricta haya o no otras patologías; y aunque la creencia cognitiva de conocimiento de la enfermedad no esté tampoco relacionada con su experiencia personal en el manejo de ésta y, por ello, no predice la conducta autoeficaz, esta falta de autoeficacia no parece ser debida al sesgo optimista. La exploración llevada a cabo en este estudio sobre la estimación de la glucosa y la percepción de síntomas como modo de informar de los riesgos a corto plazo de las hipo/hiperglucemias, que indican una fuerte dependencia de las señales asociadas a ambos estados, demuestra que los sujetos, a pesar de la habituación a los síntomas, los predicen bien, lo cual es bueno si se llevan a la práctica las conductas compensatorias. Sí bien es cierto que la buena estimación del nivel de glucosa en sangre no repercute en los valores del control metabólico obtenidos a través de la hemoglobina glicosilada, sí puede evitar los desajustes glucémicos momentáneos si se toman las medidas correctoras que palien los efectos que las continuas glucemias desajustadas tienen sobre la salud, ya que todo individuo diabético que haya adquirido un nivel de responsabilidad ante su proceso crónico realizará conductas compensatorias ante un desajuste glucémico; pero estas conductas tampoco se han relacionado con su nivel de instrucción, ya que, se ha encontrado en el caso de darse una violación de la dieta, hay individuos que reaccionan comiendo menos en la siguiente ingesta, pese a que llevasen

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 bien las otras normas terapéuticas (más insulina, más ejercicio). Paradójicamente, de entre los sujetos que verbalizan no sentirse culpables por la transgresión alimentaria, pero que si realizan las conductas compensatorias, fueron los que llevaron a cabo las tres conductas apropiadas de no disminuir la siguiente ingesta, el realizar ejercicio e incremento de la dosis de insulina. Quedaría por conocer el valor de las glucemias en sujetos que no acuden a los servicios de endocrinología o que tienen poca información sobre los autocuidados para poder estimar la influencia que tiene la capacidad de la estimación de la glucosa en sangre en la población diabética. Sin embargo, consideramos tras el estudio descriptivo de la muestra, que los sujetos que estiman mejor su glucemia en general tienen un valor de hemoglobina glicosilada menor. Otro de los puntos que tuvimos en cuenta para nuestro estudio con respecto a la actitud ante la dieta, son los modos de alimentarse o contextos. Éstos constituyen un medio de afirmación frente a los demás, ya que, la conducta de comer constituye un acto social, por ello se imitan los modelos considerados superiores, del momento histórico y/o cultural; además, estos valores fluyen o cambian en la medida en que los sujetos se mueven de una cultura a otra. En nuestro caso, los diabéticos en su debut, han de cambiar el modo de alimentarse pero sin cambiar de lugar, manteniendo el mismo ámbito biopsicosocial en donde ya están instaurados sus hábitos o modos alimentarios; un joven diabético ha de reaprender a comer en el mismo escenario donde están los alimentos que le atraen y son consumidos por sus iguales pero que desde su diagnóstico le están prohibidos. Ante este punto, sería oportuno la realización de un estudio donde se estudiase la incidencia de la transgresión de la dieta según la edad en el debut en la enfermedad, con el fin de comprobar la hipótesis de: -Cuánto más jóvenes en el debut de la enfermedad, mejor adaptación al régimen alimenticio de la diabetes- . Por la información obtenida en nuestro trabajo observamos que quedan abiertas propuestas, además de la expuesta en el apartado anterior, para futuras hipótesis a explicar desde los diferentes campos de la investigación en psicología y sus marcos teóricos. Pasamos a continuación a describir estas situaciones que se plantean desde las conclusiones obtenidas a raíz de nuestros resultados. Así pues, desde la neuro-psicología, nos encontramos que ante el deseo de los alimentos en el ser humano se desencadena el circuito denominado del deseo y del placer, y que ha permitido al ser humano, y a todos los mamíferos, la emisión de una serie de conductas fundamentales para la supervivencia, como es la conducta alimentaria (factor hambre, ya que el hambre es una reacción adaptativa). La activación de estos centros cerebrales tiene como consecuencia que el organismo experimenta una importante sensación de placer, así como que guarda en su memoria los estímulos que contextualizan la realización de dichas conductas. De esta manera, cuando en el futuro el sujeto se exponga a estímulos similares a los que percibió cuando su sistema de recompensa se activó, la reacción inmediata será percibida como de deseo de acercamiento. En definitiva, la evolución de los mamíferos se ha encargado de emparejar una gran cantidad de placer a ciertas conductas a fin de garantizar su supervivencia. Estas sensaciones están mediatizadas por la activación de un conjunto de núcleos cerebrales que se han denominado "sistema de recompensa cerebral".

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Minia María Miramontes Fandiño Según este sistema, los diabéticos incumplirían la dieta para experimentar el refuerzo positivo que les dan los alimentos que comían antes de la instauración del proceso endocrino, no para evitar los síntomas glucémicos. Este sistema de búsqueda del placer produce una activación que se traduce en conducta y lo hace de manera encubierta: el sujeto se encuentra más vulnerable a que, ante la presencia de estímulos adecuados (factor situación), se desencadene de manera automática una conducta ante el alimento consumido repetidamente en el pasado y que se encuentra fuertemente asociada a la percepción de ciertos contextos, apareciendo así la dificultad para resistir el impulso de comer y con ello la tentación (factor tentación por el alimento) de llevar a cabo un acto perjudicial para su salud. Los rasgos psicológicos que se deducen de este comportamiento son los relacionados con la impulsividad. Es necesario diferenciar las conductas impulsivas, más relacionadas con el sesgo optimista, de las compulsivas, donde ha habido la adquisición de estos hábitos, pero la propia reactividad emocional (factor estado de ánimo negativo) lleva a los sujetos compulsivos a claudicar ante el afán de perfeccionismo que aplican al control de la enfermedad. Si el fin último de cualquier conducta impulsiva es la obtención de placer en términos de terapia de conducta decimos que se mantiene por refuerzo positivo-, para la compulsión será la búsqueda de la disminución del malestar que tiende a repetirse por refuerzo negativo: -Yo como por que me siento mal, esto me genera malestar lo que incrementa el nivel de ansiedad/angustia y por ello sigo comiendo-; llegando, en muchos casos a una claudicación total ante la dieta alimentaria (psicología conductual). Los trastornos impulsivos son egosintónicos, no molestos para el sujeto a pesar de sus consecuencias negativas; las compulsiones, al contrario, son egodistónicas, apareciendo una resistencia interna a las mismas, si la conducta se cronifica dicha resistencia tiende a disminuir o incluso a desaparecer, en algunos casos de forma paralela a la disminución de la conciencia de enfermedad; de aquí la claudicación ante la enfermedad que en ocasiones aparece tras el desgaste emocional del control y alerta permanente y que se traducirá en un Trastorno Distímico (psicología cognitiva). Ante lo expuesto y resumiendo, podríamos inferir como se ha dicho, que si el debut se produce en edades muy tempranas habrá mejor cumplimiento dietético ya que hay menos habituación a alimentos no recomendables; y cuantos más años de historia con la enfermedad también habrá menos violación de la dieta por haber pasado más tiempo fuera de la alimentación general, aunque aquí se halle el sesgo de la cristalización de conductas o vicios adquiridos no revertidos. Por lo que, se podría decir que no han aprendido a fluir desde su contexto cultural/gastronómico al contexto gastronómico higiénico de la diabetes desde una explicación conductual. Las compulsiones en nuestro trabajo van asociadas a la variable inestabilidad emocional, que como hemos visto influyen en un peor valor para la hemoglobina glicosilada y aumenta el número de conductas no adherentes. La impulsividad irá unida al sesgo optimista de la juventud, que en nuestra muestra no se asoció sólo a las edades más jóvenes; pero también, podríamos añadir con respecto al determinante psicológico de impulsividad de un diabético ante ciertos alimentos que p. ej. una ligera hipoglucemia la necesidad de comer hidratos de carbono se incrementa y casi se puede tomar más como una conducta de supervivencia a corto plazo, que por un impulso descrito como acting-out, sin descartar que sea una conducta que implique falta de autocontrol si es mantenida en el tiempo.

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Desde el modelo contextual, cuando tomamos las creencias positivas de un sujeto sobre el conocimiento de su enfermedad como procesos cognitivos, éstas no determinan el comportamiento de aproximación y activación de la conducta adherente ante la alimentación, como pronostica el modelo cognitivista de Bandura, sino como una predicción verbal y que no es considerada como "causa" de cumplimiento terapéutico; por lo que nos encontramos con que Bandura falla al otorgar como autoeficaces las expectativas generadas verbalmente de sentirse eficacaz como único determinante del comportamiento de aproximación y activación de la conducta adherente ante la alimentación, ya que el sujeto que se cree autoeficaz lo es, esto nos indica, de cara una predicción de una conducta positiva adherente, que un paciente que se define como autoeficaz no tiene una creencia distorsionada de su rol de enfermo sin aportar más información relevante de cara a la prevención de la falta de adherencia en el enfermo crónico. Así mismo, para el modelo conductual, la autoeficacia, que conlleva per se la adherencia óptima a la terapéutica según el cognitivismo, será consecuencia del auto reforzamiento del propio sujeto cuando establece correspondencias entre la predicción verbal y el comportamiento. Por otro lado, una vez conocidos los contextos de los que es función la violación de la dieta, que como hemos comentado dependen de la situación, hambre, estado de ánimo negativo, tentación por el alimento, Bulimia Nerviosa, Anorexia Nerviosa y Trastorno de la Conducta Alimentaria No Específico; vemos que como era lo esperado, los determinantes psicológicos que están influyendo en la actitud ante la dieta; entonces queda por definir desde el modelo conductista cómo afectan estos determinantes a la predicción de la conducta verbal: deseo de adelgazar, impulsividad, compulsiones, dismorfofobia, negación de la enfermedad, etc. La terapia estratégica se ha convertido en un punto de referencia esencial para la intervención sobre la conducta del vómito o "vomiting" para los TCANE que como TCA que es se diferencia de la Bulimia Nerviosa, como hemos anticipado, tanto por su modalidad de funcionamiento y como consecuencia, por las técnicas que resultan mas idóneas para conseguir resolverlo; así como para el "Binge Eating" (atracones) como determinante de obsesión por la comida y por la delgadez que lleva a los pacientes a comer desproporcionadas cantidades de comida en breve tiempo seguido de un periodo de ayuno, hasta que se vuelve a dar otro atracón, seguido de otro periodo de ayuno, y así sucesivamente (compulsión). Será en este punto, donde donde también entran en juego las emociones que están motivando la selección de una conducta en función del efecto de ésta a corto o a medio plazo. Según los resultados obtenidos en nuestro trabajo, la actitud de la mayoría de nuestros sujetos ante la dieta parece ir encaminada al refuerzo a corto plazo, sin tener en cuenta los perjuicios a largo plazo de su conducta alimentaria, como hemos comentado. En este sentido, se debería forzar la atención del paciente en el resultado de una conducta determinada como refuerzo negativo, que actúe como consciencia de los efectos perjudiciales a largo plazo del incumplimiento dietético; ya que, a nivel de 155

Minia María Miramontes Fandiño procesos cognitivos parece que falle esta consciencia sobre las consecuencias inmediatas y futuras de sus acciones; la adquisición de esta conducta como refuerzo negativo forzaría la atención hacia las consecuencias a las que puede conducir una acción determinada y funcionaría como una señal de alarma automática ante lo inadecuado de algunas decisiones tomadas ante su tratamiento. Este aprendizaje atencional al refuerzo negativo nos conecta con emociones (psicología de la emoción) que deben ser entendidas, en este caso, como señales internas que dirijan la conducta de comer adaptada a la terapéutica; una vez han sido adquiridas las señales externas, las cuales pueden ser consideradas como el aprendizaje óptimo conductual ante la terapéutica diabética. A su vez, las consecuencias de una conducta dietética adherente se verán reflejadas en los valores de la hemoglobina glicosilada esperados y en la calidad de vida a medio plazo, situaciones que actúan como un feedback que mantendría las conductas adquiridas. Como consideración final, cabe indicar que la adherencia al tratamiento diabético está directamente relacionada con la actitud del paciente, con sus relaciones socio-familiares (psicología sistémica, psicología social y psicología infanto-juvenil) y con el sistema de salud (planes integrados de salud comunitaria). Ante un joven diabético que rechaza su enfermedad negándola y, por tanto, no siguiendo la higiene terapéutica, será necesaria la involucración de la familia, amigos y equipo de salud para ganar su confianza; con vistas a ofrecer una intimidad y confidencialidad donde poder tratar los temas que por edad le interesan pero que en ellos adquieren especial relevancia, como el consumo de sustancias, anticonceptivos, dietas, etc., ya que, el handicap de sus limitaciones les genera ansiedad por el temor a las complicaciones y a no poder ser como los otros. Esta vivencia de su situación, en algunos casos les puede llevar a la claudicación manifestada a través de la autodestrucción llevando a cabo conductas de riesgo. El modelo de actuación terapéutica del entorno socio-familiar y de salud en su actuación ante el joven diabético tiende a un acercamiento al joven diabético desde la perspectiva del modelo salutogénico y dentro de este el modelo positivo que plantea que de base está la capacidad, habilidad y talento de familias y comunidades que buscan soluciones positivas que fortalezcan la autoestima del joven para resolver los retos del ambiente. Este modelo plantea que una visión positiva de la salud en los momentos y contextos más idóneos de este desarrollo vital será más proclive a dar resultados en salud si concentra el esfuerzo en las etapas o situaciones clave del crecimiento en los que se puede aprender a vivir más saludablemente, en busca de las competencias y activos para afrontar los retos de la vida. Para ello se necesita una base segura para vivir y crecer. La base segura se liga a las relaciones parentales, la sensación de pertenencia, confianza, control y gestión de sus sentimientos, desarrollo de sus propias competencias, la cooperación, generación de un clima social y familiar donde se sientan aceptados y puedan predecir un futuro más saludable en el momento del debut de la enfermedad. Los activos que generan esta base segura se sustentan por un lado sobre factores sociales o externos -apoyo, seguridad y respeto-, así como sobre la contención o imposición de límites claros y consensuados de lo que se espera de ellos, y el uso

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 constructivo del tiempo (actividades atractivas y propias de su etapa vital); y por otro, sobre factores internos o personales como el compromiso de aprendizaje, valores positivos y sanos, capacidad social, identidad positiva y autocontrol. Partiendo de esta actuación, desde un modelo positivo en el inicio de la enfermedad, se podrán evitar situaciones de no-adherencia posteriores como las que hemos descrito en este estudio. Es por ello, que abogamos por el desarrollo de un sistema de intervención temprana desde una posición positiva ante la enfermedad y centrada en las características de una personalidad en formación como es la de un adolescente.

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X. ABREVIATURAS ACV: Accidente Cerebro Vascular ADA: Asociación Americana para la Diabetes AT: Adherencia al Tratamiento AN: Anorexia Nerviosa AGS: Auto análisis de glucosa en sangre BD: Insatisfacción corporal BN: Bulimia Nerviosa CMH: Complejo mayor de histocompatibilidad CMBD-HA: Conjunto mínimo de base de datos CRF: Corticotropin releasing factor DM: Diabetes mellitus DM 1: Diabetes mellitus tipo 1 DM 2: Diabetes mellitus tipo 2 DSM-IV-: Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales DSM-IV-R: Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, revisada DT: Impulso a la delgadez HLA: Antígenos Leucocitarios Humanos EADG: Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg EDI 1: Inventario de transtornos de la ingesta 1 Hb A1c: Hemoglobina glicosilada o glucosilada HTA: Hipertensión Arterial ICD: Clasificación internacional de las enfermedades IGC: Índice de Grasa Corporal ID: Desconfianza interpersonal NGS: Nivel de glucosa en sangre OMS: Organización Mundial de la Salud SAMFyC: Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria SI/IC-2: Cuestionario de síntomas físicos de la diabetes TCA: Trastorno de la Conducta Alimentaria TCC: Terapia cognitivo-conductual TCANE: Trastornos de la Conducta Alimentaria No Específicos TIC: Trastorno Incontrolado de la Ingesta

4ª versión

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Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1

XII. ANEXOS

ANEXO I: Contenidos de la formación sobre diabetes, impartida por el personal de enfermería del Hospital del Meixoeiro Programa global de Educación diabetológica (Victoria Hierro Illanes, et al.) Generalidades Cuidados durante el embarazo Alimentación equilibrada para personas con diabetes Ejercicio físico adecuado a personas con diabetes Tratamiento de la diabetes tipo 2 con fármacos Tipos de insulinas Técnicas de inyección Autocontrol Complicaciones agudas Complicaciones crónicas Programa especial para el pie diabético Situaciones especiales

171

ANEXO II: Protocolo de Recogida de datos del Paciente" PROTOCOLO DE RECOGIDA DE DATOS DEL PACIENTE · MEDICO:

· HISTORIA CLINICA:

· CENTRO DE SALUD:

· EDAD (en años): · SITUACION LABORAL:

· ESTADO CIVIL:

· TRASTORNO DE LA ALIMENTACION REGISTRADO:

1- Estudia 2- Trabaja 3- Estudia y Trabaja 4- En paro 5- Otros 1- Casado 2- Soltero 3- Viudo 4- No consta

1- Anorexia Nerviosa diagnosticada 2- Sospecha de Anorexia Nerviosa 3- Bulimia 4- Anorexia/Bulimia 5- Otros

· SEXO:

1- Varón 2- Mujer

· NIVEL CULTURAL:

1- Sin estudios 2- Estudios Primarios 3- Estudios Secundarios 4- Estudios Universitarios 5- No consta

· LUGAR DE RESIDENCIA:

1- En casa de los padres 2- Vive solo 3- Vive con su pareja 4- Vive con amigos 5- Otros 6- No consta

· ASISTENCIA RECIBIDA:

1- Asistencia hospitalaria 2- Asistencia ambulatoria 3- No-asistencia

172

Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1

· TRATAMIENTO RECIBIDO:

1- Psicofármacos 2- Otros fármacos 3- Terapia conductual 4- Terapia psicoanalítica 5- Ninguna 6- No consta

· ¿QUIÉN REALIZA EL SEGUIMIENTO?:

· SE HA REALIZADO VALORACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR:

1- Psiquiatra 2- Psicólogo 3- MFyC 4- MFyC y Psiquiatra 5- Otros 1- Sí 2- No 3- No consta

· ¿Cuándo comenzó tu problema metabólico?

· Desde el inicio de este problema ¿has tenido periodos de mejoría?

·¿Has tenido periodos de empeoramiento? Si es así, señala cuándo y qué crees que influyó en que empeorases

· Indica si estás tomando alguna medicación en la actualidad. Si es así, señala por cada tipo de medicación que tomas: Nombre del fármaco

Cuántos tomas al día y mg

Qué especialista lo recomendó

Desde cuándo lo tomas

173

· Haz una lista de tus principales problemas a nivel de trabajo, estudios, relaciones personales o cualquier otra área

· Haz una lista de tus principales dolencias, enfermedades, quejas o handicap físicos:

· Haz una lista de las cosas que más te gustaría cambiar de ti mismo:

· Haz una lista de tus principales metas en la vida:

· Haz una lista de las actividades que más te gusta hacer y de las personas con las que te sientes mejor:

· ¿Te consideras una persona con autodisciplina?...................... Por qué lo crees así ............................................................ ¿Duermes bien? ................... Anota tu horario habitual de sueño ......................................................................................... ¿Llevas una dieta equilibrada y sana? ................................................................................................................................ ¿Haces ejercicio físico?.................... Si es así, ¿cuál?................................... ¿Cuántas horas a la semana? ........................ ¿Consumes alcohol? ...................... Señala el tipo de bebida y la cantidad que sueles tomar por semana .............................. ¿Fumas? ....................................... ¿Qué cantidad al día? ............ ¿Tomas café? ................ ¿Cuántos al día? .................... ¿Consumes otros tóxicos?. Si es así, anota cuáles, en qué cantidad y con qué frecuencia........................................................

174

Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1

ANEXO III: Inventario de Trastornos de la Ingesta (EDI)

Para la evaluación de la psicopatología bulímica y anoréxica se aplica el Inventario de Trastornos de la Ingesta (Eating Disorder Inventory), diseñado por Garner et als. (1983). Se trata de un cuestionario de 64 item, agrupados en 8 subescalas: obsesión por la delgadez (drive for thines -DT-), Bulimia (B), insatisfacción corporal (body dissatisfaction -BD-, ineficacia (ineffectiveness -I-), perfeccionismo (perfectionism -P-), desconfianza interpersonal (interpersonal distrust -ID-), conciencia introceptiva (interoceptive awareness -IA-) y miedo a la madurez (maturity fears -MF-). Las tres primeras escalas están directamente relacionadas con el peso, la silueta corporal y las conductas alimentarias. El resto exploran algunos aspectos psicológicos pertinentes en los trastornos del comportamiento alimentario (TCA). La fiabilidad medida por la consistencia interna de las subescalas es alta (alfa de Cronbach 0,83-0,92 en casos clínicos y superior a 0,7 en población general). Cada ítem tiene 6 posibles respuestas que van de 0 (nunca) a 5 (siempre). Su utilidad principal es la observación y evaluación precisa de ciertos rasgos psicológicos relevantes para comprender y tratar los TCA. Aunque todas las subescalas arrojan información sobre los pacientes, las tres primeras parecen las más adecuadas para la sospecha de TCA.

175

Eating Disorder Inventory (EDI) Debes contestar a las frases que se proponen. Algunas se refieren a la comida y otras a los sentimientos o actitudes que experimentas. En cada frase contesta si lo que se dice te ocurre: A: nunca B: pocas veces C: a veces D: a menudo E: casi siempre F: siempre ABC DEF 1.- Como dulces e hidratos de carbono sin preocuparme .......................... 2.- Creo que mi estómago es demasiado grande ...................................... 3.- Me gustaría volver a ser niño para sentirme seguro ............................. 4.- Suelo comer cuando estoy disgustado............................................... 5.- Suelo hartarme de comida.............................................................. 6.- Me gustaría ser más joven .............................................................. 7.- Pienso en ponerme a dieta .............................................................. 8.- Me asusto cuando mis sentimientos son muy fuertes ........................... 9.- Pienso que mis muslos son demasiado gruesos................................... 10.- Me considero una persona poco eficaz............................................ 11.- Me siento muy culpable cuando como en exceso .............................. 12.- Creo que mi estómago tiene el tamaño adecuado .............................. 13.- En mi familia sólo se consideran suficientemente buenos los resultados sobresalientes .......................................................... 14.- La infancia es la época más feliz de la vida........................................ 15.- Soy capaz de expresar mis sentimientos ........................................... 16.- Me aterroriza la idea de engordar ................................................... 17.- Confío en los demás ..................................................................... 18.- Me siento solo en el mundo .......................................................... 19.- Me siento satisfecho con mi figura ................................................. 20.- Creo que generalmente controlo las cosas que me pasan en la vida. 21.- Suelo estar confuso sobre mis emociones ......................................... 22.- Preferiría ser adulto a ser niño........................................................ 23.- Me resulta fácil comunicarme con los demás .................................... 24.- Me gustaría ser otra persona ......................................................... 25.- Exagero o doy demasiada importancia al peso ................................. 26.- Puedo reconocer las emociones que siento en cada momento ............. 27.- Me siento incapaz....................................................................... 28.- He ido a comilonas en las que sentí que no podía comer .................... 29.- Cuando era pequeño, intentaba con empeño no decepcionar a mis padres y profesores............................................................. 30.- Tengo amigos íntimos .................................................................. 31.- Me gusta la forma de mi trasero .................................................... 32.- Estoy preocupada porque querría ser una persona más delgada ............. 33.- No sé qué es lo que ocurre en mi interior .........................................

176

Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1

ANEXO IV: Cuestionario de Ansiedad/Depresión de Goldberg (EADG) Diseñado en 1988, la versión en castellano ha sido validada por Montón et als. (1993). Consta de dos escalas, una de ansiedad y otra de depresión, con 9 item cada una, todos ellos de respuesta dicotómica (Si/No); se da una puntuación independiente para cada escala, con un punto para cada respuesta afirmativa. Su aplicación es heteroadministrada, intercalada en el contexto de la entrevista clínica. Como cualquier instrumento de su género, el EADG está diseñado para detectar "casos probables". En el estudio de validación mostró una sensibilidad del 83% y una especificidad del 82%. Considerando cada una de las subescalas, la de depresión muestra una alta sensibilidad para captar los pacientes diagnosticados de trastornos depresivos (85.7 %). Identificación....................................................................... Fecha ...................... "A continuación, si no le importa, me gustaría hacerle unas preguntas para saber si ha tenido en las dos últimas semanas alguno de los siguientes síntomas". No se puntuarán los síntomas de duración inferior a dos semanas o que sean de leve intensidad.

ANEXO IVa: Subescala de ansiedad SI NO 1.- ¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión? 2.- ¿Ha estado muy preocupado por algo? 3.- ¿Se ha sentido muy irritable? 4.- ¿Ha tenido dificultad para relajarse?

Si hay 2 o más respuestas afirmativas, continuar preguntando 5.- ¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir? 6.- ¿Ha tenido dolores de cabeza o nuca? 7.- ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores, hormigueos, mareos, sudores, diarrea ? (síntomas vegetativos) 8.- ¿Ha estado preocupado por su salud? 9.- ¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño, para quedarse dormido?

ANEXO IVb: Subescala de depresión 177

1.- ¿Se ha sentido con poca energía? 2.- ¿Ha perdido usted su interés por las cosas? 3.- ¿Ha perdido la confianza en sí mismo? 4.- ¿Se ha sentido usted desesperanzado, sin esperanzas?

(Si hay respuestas afirmativas a las preguntas anteriores, continuar preguntando) 5.- ¿Ha tenido dificultades para concentrarse? 6.- ¿Ha perdido peso? (a causa de su falta de apetito) 7.- ¿Se ha estado despertando demasiado temprano? 8.- ¿Se ha sentido usted enlentecido? 9.- ¿Cree usted que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las mañanas?

ANSIEDAD:

DEPRESIÓN:

178

Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1

ANEXO V: Mini-entrevista. Patrón alimentario de diabéticos Nombre y apellidos……………………………………………………………………… Sexo .......... Edad……………Lugar de nacimiento ................................................. Nivel de estudios………………………………………………………...……………….. En qué trabaja...………………………………………………………...………………. ESTOY DE ACUERDO EN COLABORAR EN LA INVESTIGACIÓN SOBRE TRANSTORNOS ALIMENTARIOS, DE FORMA VOLUNTARIA. FIRMADO:

-¿Desde qué edad tienes la diabetes? ............................................................................ -Insulina que te pones y hora…………………………………………….……………… ……………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….… ……………………………………………………………………………………………. -Cuántas veces por semana te mides tu glucosa……………………...…………...…….. -Cuántas veces por día te mides tu glucosa…………………………….……………….. -¿Has comido algo desde el desayuno? .................. ¿Qué?……………………...…… ……………………………………………………………………………………………. -Crees que llevas bien la dieta? ................................................................................. -¿Qué te parece tu dieta? ............................................................................................ ……………………………………………………………………………………………. -En tu propia opinión: ¿sigues la dieta a rajatabla? Normalmente la cumples, pero en ocasiones no La cumples sólo de vez en cuando No la cumples -Aspectos que cumples siempre: Secuencia de comidas………… Cantidad……… Privación de alimentos prohibidos…………. -Aspectos que no cumples nunca: Secuencia de comidas……...….. Cantidad…….… Privación de alimentos prohibidos…………………. -¿Normalmente cumples con los horarios de ingesta y las colaciones?............................... ………………………………………………………………………………………...….. -¿Crees que alguna vez comes demasiado? .................. Si es si, cuándo fue la última vez que te diste cuenta de que comías demasiado…………………………………….….. -¿Te diste cuenta por ti mismo o bien te lo advirtió alguien?……. ¿Quién?..................... -Dónde estabas………………………………………...…………………………………. -Cuál era la situación…………………………………………………………………… -Con quién estabas?.................................................................................................. ……………………………………………………………………………………………. -Qué hiciste al darte cuenta de que comías demasiado: Nada…… Insulina…………… Ejercicio………….. ¿Redujiste en la siguiente comida? ..................................................... ¿Te habías preparado para comer más, el qué?……………………………………………………………………………………….. Crees que alguien se dio cuenta de que comías de más …………………… ¿Quién? …………………………….. Qué hicieron o te dijeron ……………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… -Por qué crees que comiste de más, ese día: Te apetecían los alimentos……………………………………………………………..…. 179

¿Tenías hambre? ..................................................................................................... ¿Otra razón?, ¿cuál? .................................................................................................. -Qué pensaste o cómo te sentiste después………………………...…………………….. -¿Este tipo de problemas te ocurren con frecuencia? Diariamente…………………………………………………………………...………….. Semanalmente…………………………………………………………………………….. Mensualmente………………………………………………………………………….…. Anualmente……………………………………………………………………………….. -Entonces, cuál crees que es el motivo de que comas demasiado en estas situaciones: Contesta SI o NO Por problemas con los demás……………………………………………………………. Por alguna celebración de algún acontecimiento………………………………………… Por angustia, ansiedad……………………………………………………………………. Te sentías presionado-a por otros, te animaban a comer, te decían que no te preocupases por la dieta ………………………………………………….…………………………… ¿Te pusiste a prueba a ti mismo? ....................................................................................... ¿Te encontrabas enfermo?.......................................................................................... Fue una tentación personal……………………………………………………………….. Simplemente ocurrió………………………………………………………...……………. Si no es ninguno de los motivos anteriores ¿cuál? ............................................................... ---------------------------------------------------------------------------------------------------------IMPRESIÓN CLÍNICA DE VIOLACIÓN DE LA DIETA SI NO Si es no, por factores personales o sociales…………………………………………….. Si es sí, el incumplimiento es: Ocasional…………….Alguna vez ……… frecuente………….cotidiana………………………………………………………...…… -Factores que influyen: Sociales……….Situacionales………Hambre…………Estado de ánimo positivo…………Estado de ánimo negativo……………Tentación por el alimento……………………………………………………………………………...…… -Grado de autoinculpación: Nada Leve Medio Alta Alto -Reacción compensatoria: Nula Positiva Negativa -¿Alguna vez te das atracones, o sientes que no puedes parar de comer? .......................... Si es si explícalo un poco más………………………………………………………...….. …………………………………………………………………………………….……… ……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… -¿Alguna vez haces ayuno? ............. ¿Picas entre horas? ........................................... -¿Haces purgas? ........... laxantes…………….vómitos…………………………….…….. -Si es sí, cuántas veces por semana……………….Cuándo fue la última vez………...…

180

Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1 ………………………………………………………………………………...………….. -Te gusta el ejercicio, ¿lo haces? .............................................................................. Cuál……………………………..Cuándo la última vez………………………..Cuánto tiempo…………………………………………………………………………………….. -¿Crees que tu conocimiento de la enfermedad es el adecuado? .......................................... Explícalo un poco más…………………………………………………….……………… ……………………………………………………………………………...…………….. ……………………………………………………………………………...…………….. ………………………………………………………………………………………….… -¿Crees que eres eficaz en tu tratamiento? ...................................................................... Explícalo un poco más……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. -Te gustaría cambiar de peso…………………… En qué sentido………………. -¿Te gusta tu silueta? ................. Entonces haces o has hecho dieta para adelgazar?............................................................................................................... Sí es si, explícalo un poco más……………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… -Has manejado u omitido la insulina alguna vez? ........................................................... Sí es si, por qué…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… -(Si es mujer) Son regulares tus menstruaciones? ......................................................... -Tienes complicaciones médicas?, cuáles………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. -¿Has acudido a urgencias o te han ingresado en planta en el último año?. Si es sí ¿por qué? ................................................................................................ ……………………………………………………………………………………………. -¿Crees que le das demasiadas vueltas a las cosas?........................................................... Si es si, por qué…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….… ……………………………………………………………………………………………. -¿Haces rituales, comprobaciones repetitivas o eres demasiado ordenado/a? ...................... …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. -¿Piensas mucho en la comida?....................................................................... ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. -¿Crees que tu vida es satisfactoria? ......................... Explícalo un poco más…. …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………. -Has ido o estás yendo al psicólogo………………Si es sí, por qué……………… ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. -Has ido o estás yendo al psiquiatra ................... Si es si, por qué…………….. 181

……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… ………………¿Te han dado psicofármacos? ............... Si es sí, cuáles…………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… VARIABLES ANTROPOMÉTRICAS: IGC……………………………………….. ALTURA…………………………………. PESO……………………………………… -4 Últimas medidas de la hemoglobina glicosilada y peso que tenía en cada uno de los controles: 1ª…………… Peso………………. 2ª……….…… Peso………………. 3ª……………. Peso………………. 4ª……………. Peso………………. -IMPRESIÓN CLÍNICA: …………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….

182

Trastornos alimentarios en diabetes tipo 1

ANEXO VI: Escala de Síntomas (SI/IC-2) © Unidad de Investigación en Psicología y Diabetes. Grupo de Investigación de Psicología y Salud. Departamento Ciencias de la Salud y Psicología Clínica. Universidad de Almería. Nombre y apellidos…………………………………………………………………………………………………….

PRIMERO: lee y rellena esta parte. En ella tienes que decirnos qué cosas de las que aparecen en la lista crees que te están pasando AHORA MISMO.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Siento mi boca seca… Me siento cansado y débil… Siento dolor o malestar en el estómago… Me siento mareado… Tengo mal sabor de boca como si estuviera dulce o pastosa… Me duele la cabeza… Tengo sed… Tengo temblores… Siento que mi corazón late más deprisa… Se me nubla la vista… Siento calor en la cara… Estoy sudando demasiado… Siento que tengo hambre… Noto mucha saliva en la boca… Me cuesta trabajo respirar… Me encuentro enfadado… Tengo sueño…

Señala con una x en la casilla correspondiente aquellas cosas que te están pasando JUSTO AHORA MISMO De no sentir nada deja en blanco todas las casillas.

También señala con que INTENSIDAD te está pasando, eligiendo un nº de la escala que hay a la derecha: -1 significa ligero o débil. -2 significa notar bastante. -3 Lo notas muy intensamente.

-----------------------------------------------------

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

SEGUNDO: dinos cómo crees tú que está tu nivel de azúcar en sangre en estos momentos. Para ello elige una de las siguientes posibilidades marcándola con una X. 1.

Creo que mi azúcar está muy alto (más de 300)

----------

2.

Creo que mi azúcar está alto (entre 180 y 300)

----------

3.

Creo que mi azúcar está normal (entre 80 y 180)

----------

4. Creo que mi azúcar está bajo (menos de 80) ---------TERCERO: Ahora escribe en el cuadro de más abajo exactamente cuánto crees que es tu azúcar en sangre en estos momentos. "Yo creo que mi azúcar en sangre ahora es de ---------mg/dl. En estas líneas escribe por qué crees que tu azúcar en sangre es el que dices y no otro: ----CUARTO: Ahora es el momento de que te hagas el análisis de glucosa en sangre. Después de hacerte el análisis de glucosa en sangre, escribe aquí el resultado que has obtenido:

mg/dl

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ANEXO VII: Criterios DSM-IV-R para el Trastorno Distímico DSM-IV-R para el Trastorno Distímico o depresión menor, reactiva o neurótica -F34.1 Trastorno Distímico (300.4)a) Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos 2 años. Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año. b) Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas: −

pérdida o aumento de apetito.

−

insomnio o hipersomnia.

−

falta de energía o fatiga.

−

baja autoestima.

−

dificultades para concentrarse o para tomar decisiones.

−

sentimientos de desesperanza.

c) Durante el período de 2 años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas de los criterios A y B durante más de 2 meses seguidos. d) No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de la alteración (1 año para niños y adolescentes); por ejemplo, la alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un trastorno depresivo mayor, en remisión parcial. Nota: Antes de la aparición del episodio distímico pudo haber un episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (ningún signo o síntoma significativos durante 2 meses). Además, tras los primeros 2 años (1 año en niños y adolescentes) de Trastorno Distímico, puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnósticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. e) Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico. f) La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico crónico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante. g) Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a enfermedad médica (p. ej. hipotiroidismo). h) Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Es necesario especificar si el inicio es antes de los 21 años (Inicio Temprano) o si se produce a los 21 años o con posterioridad (Inicio Tardío).

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