Transtornos Vesículares

Rosa Contreras Elena Jofre R

o colédoco

COLELITIASIS Es la presencia de cálculos en la vesícula biliar. Es absolutamente posible tener calculos y vivir con ellas toda la vida sin que pase nada, se supone que hasta un 30% de los pacientes con piedras podría pasar toda su vida sin tener ningún problema. Complicaciones por la presencia de cálculos, tenemos:  Cólico biliar  Colecistitis aguda  Colecistitis crónica  Colédocolitiasis  Colangitis  Cirrosis biliar secundaria  Cáncer de vesícula

COLECISTITIS CRONICA, COLELITIASIS Y UN PEQUEÑO TUMOR PAPILAR A NIVEL DEL CONDUCTO CISTICO (macro)

La colecistitis Es la inflamación de la vesícula causada usualmente por la obstrucción del conducto cístico por cálculos y puede tener una sobre infección bacteriana.

Cada vez que una persona come, sobre todo grasa, hay una hormona que hace que la vesícula se contraiga para abastecer de la bilis necesaria para digerir la grasa. Cuando se contrae la vesícula sobre uno o varios cálculos, ésta reconoce la presencia de un cuerpo extraño, entrando en un proceso de contracción espasmódica; a esto se le llama cólico biliar

El tratamiento para la cirrosis está dirigido a detener o retrasar su progreso. minimizar e

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La mucosa alrededor del calculo se edematisa y el cálculo ya no se mueve, ésta obstrucción empieza un proceso de inflamación activa

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la vesícula tiene glándulas que secretan liquido hacia dentro la que se inflama y sigue contrayéndose y forma un perfecto caldo de cultivo ya que la bilis no es aséptica y tiene una cantidad de bacterias importantes

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El fenómeno de la cavidad cerrada, las baterías empiezan a proliferar.

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Tenemos contracción, obstrucción, vesícula llena y además infección, esto es una colecistitis aguda

Epidemiología:   

En general, 10 – 20% de la población mundial tiene colelitiasis. En Chile se refiere que hasta el 50% de las mujeres pueden tener colelitiasis. Hispanos, Norte europeos, asiáticos son más propensos.

Sintomatología:  

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El 60% de las colelitiasis son asintomáticas Dolor cólico en HD / Característico Nauseas y vómitos Sudoración Inquietud Fiebre

Signos:    

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Dependen de la gravedad del cuadro. Sensibilidad en HD / Signo de Murphy. Fiebre Taquicardia Hipotensión Vesícula palpable Ictericia.

Diagnóstico  

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Cólico biliar  Dolor en HD Colecistitis aguda  Dolor en HD / Fiebre / Vesícula palpable o Murphy / Vesícula grande en ECO / Evidencia de obstrucción Colecistitis crónica  Colecistitis a repetición / Engrosamiento de la pared de la vesícula Colédoco litiasis  Antecedentes de cólico, colecistitis aguda y/o crónica / Ictericia Colangitis  Fiebre alta / Ictericia / Dolor

Diagnóstico diferencial 

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Colangitis Pancreatitis Apendicitis aguda Diverticulitis Hepatitis Infarto miocárdico Neumonía Cálculos renales

Métodos Diagnósticos 

De laboratorio  

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Hemograma y hepatograma Amilasa Examen de orina Test de embarazo

Imágenes •Rx. simple (30% son visibles) •Colangiografía •Eco tomografía •Tomografía (20% de los cálculos son invisibles) •Cintigrafía biliar

Tratamiento:  Calmar el dolor  

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Primera línea: Antiespasmódicos anti colinérgicos Segunda línea: Meperidina

Estabilizar al paciente Monitorización  Reemplazo de fluidos  SNG si existen vómitos severos  Antibióticos con evidencia de infección  Exámenes  Resolución definitiva del cuadro 

Tratamiento definitivo 

Cirugía electiva / Colecistectomía laparoscópica   

Actualmente se prefiere “enfriar el cuadro” antes de efectuar la cirugía (48 Hrs) Puede necesitarse intervención con ERCP previa (Colangiopancreatografia retrograda endoscópica) Debe tenerse claridad entre los diagnósticos de colelitiasis (con o sin colecistitis) y colédoco litiasis

Tratamiento alternativos   

Terapia de disolución oral con ácido ursodesoxicólico (solo en las radio lúcidas) Litotripsia extracorpórea Terapia de disolución con infusión por sonda T

Complicaciones  Colangitis  Sepsis (sepsis, shock)  Pancreatitis  Perforación de la vesícula  Ilio biliar  Colédoco litiasis (ictericia)  Cirrosis biliar secundaria  Fístula bilio digestiva  Cáncer de vesícula biliar

Pronóstico   

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Colecistitis simple: Muy baja mortalidad Empiema de vesícula: 15 % mortalidad Perforación de la vesícula: 60% mortalidad Colecisto pancreatitis: Aumenta la mortalidad propia de la pancreatitis. Ca de vesícula.

Funciones del Páncreas

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Exocrina  Secretar iones de bicarbonato, agua, sodio, potasio y enzimas digestivas (tripsina, amilasa, lipasa, ribonucleasa y desoxirribonucleasa) 

Tripsina: descompone amonoácidos, páncreas produce inhibidores de tripsina que previenen la activación de trypsinogeno,el cual inhibe la autodigestión

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Exocrinas 

Amilasa: descompone azucares simples

los

carbohidratos

complejos

en

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La cantidad de iones de bicarbonato secretados por el páncreas es casi igual a la de ácidos producidos por el estómago

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Endocrinas 

Productos endocrinos  

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Insulina: producida por las células betas Glucagon: producido por las células alfa Gastrina 

Importante : todas

estas hormonas son secretadas en el torrente sanguíneo

PANCREATITIS Es

una respuesta inflamatoria aguda o crónica del tejido pancreático secundaria a la activación de la enzimas pancreáticas digestivas Se

describe como el comienzo de dolor abdominal moderado a severo, acompañado de enzimas pancreáticas elevadas indicando inflamación

Pancreatitis Aguda: en un solo episodio o una serie de ataques recurrentes (pancreatitis aguda recurrente). Excepto en los casos en que ésta es inducida por el alcohol, el páncreas retorna a su estado normal después de un tratamiento exitoso. Pancreatitis Crónica: destrucción permanente y progresiva del páncreas, en la cual el tejido normal es reemplazado por tejido fibroso.  Puede conducir eventualmente a la Insuficiencia crónica de las hormonas pancreáticas (insulina).

Factores de riesgo Pancreatitis Aguda

Cirugía de abdomen  Procedimientos invasivos como endoscopías  Tendencia familiar  Uso de fármacos como sulfa, estrógeno, tetraciclina, anticonceptivos orales y diuréticos (tiazide y furosamide) 

Factores causales Pancreatitis Aguda   

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Enfermedades biliares ( cálculo) (38%) Alcoholismo (36) Ulceras pépticas Hiper paratiroidismo Enfermedades vasculares Trauma Colelitiasis Infección bacteriana o viral Hiperlipidemia Mortalidad alrededor de un 4 a un 8%

Fisiopatología en Pancreatitis Aguda 

Las lesiones del páncreas producen una activación anormal de las enzimas pancreáticas proteolíticas.

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El aumento en la liberación de enzimas pancreáticas destruye el tejidos del páncreas por autodigestión

Métodos Diagnósticos  

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Hemograma Glicemia ELP Proteinemia BUN , Uremia Amilasa Lipasa Perfil hepático

Rx de tórax Eco tomografía Abdominal TAC RNM

Diagnóstico 

La detección del aumento, 3 o más veces por encima de lo normal de la amilasa.

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Sin embargo, no existe una relación clara entre la gravedad de la pancreatitis y el grado de elevación de la amilasa sérica

Cuadro clínico 

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El síntoma capital es el dolor abdominal presente en más del 90% de los enfermos. Habitualmente es de inicio rápido, intenso, constante, ubicado en el hemiabdomen superior, clásicamente irradiado "en faja", de difícil control. Irradiación al dorso presentan el 50% de los pacientes. Otro síntoma importante, y presente en el 70-90 % de los pacientes es el vómito y estado nauseoso. La distensión abdominal, el íleo paralítico, la ictericia y el colapso cardiocirculatorio pueden estar también presentes, en especial en aquellos casos más graves.

EXAMEN FÍSICO: 

Suele encontrarse taquicardia, taquipnea, una respiración superficial, en ocasiones agitación psicomotora, puede haber fiebre e ictericia.

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En el examen pulmonar puede pesquizarse un derrame pleural izquierdo

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Pueden destacarse el signo de Mayo-Robson (dolor a la palpación del ángulo costo lumbar posterior izquierdo) y el signo de Cullen (equímosis periumbilical)

Patológicamente se Clasifican 2 tipos: 1. Pancreatitis intersticial : Es cuando el proceso inflamatorio cubre las capas interticiales 2. Pancreatitis Necrotizante 

Es proceso inflamatorio a nivel del retroperitoneo conduce a la formación de colecciones líquidas peripancreáticas y necrosis pancreática, produciéndose una PA necrotizante estéril, con mortalidad en torno al 10%

Diagnóstico 

La detección del aumento, 3 o más veces por encima de lo normal de la amilasa.

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Sin embargo, no existe una relación clara entre la gravedad de la pancreatitis y el grado de elevación de la amilasa sérica

Causas de hiper amilasemia

I. Pancreatitis  A. Aguda 

B. Crónica: obstrucción ductal

C. Complicaciones de la pancreatitis 1. Seudoquiste pancreático 2. Ascitis pancreatógena 3. Absceso pancreático 4. Necrosis pancreática II. Traumatismo pancreático III. Carcinoma de páncreas

TRATAMIENTO Tratamiento: Déficit de líquidos: sustitución de líquidos  hidratantes, albúmina, sangre o plasma, electrolitos. Inhibición de la actividad pancreática:  Regimen 0  SNG, antiácidos, bloqueadores de los receptores de la histamina. Manejo del Dolor:  clorhidrato de meperidina. Metas terapéuticas:  disminuir las secreciones del páncreas  permitir que el páncreas esté en reposo  prevenir y tratar las complicaciones  controlar el dolor.

TRATAMIENTO MÉDICO:  

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Alivio del dolor: No usar morfina. Usar demerol u otro. Reposición adecuada del volumen. "Reposo pancreático": Inhibir secreción gástrica con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones. Uso eventual de sonda nasogástrica. Ayuno por boca. Nutrición Parenteral y/o eventualmente Enteral. Monitorización de la volemia (débito urinario, PVC), de la función cardiovascular, respiratoria y renal.Vigilar criterios pronósticos y signos de complicaciones e infección. Eventual hospitalización en Unidades de cuidados especiales: Intermedio, UCI. El uso de antibióticos profilácticos. Pueden ser indicados específicamente en las P.A. biliares. Tomar cultivos, eventual punción bajo TAC de la necrosis e iniciar tratamiento antibiótico

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Sus indicaciones son básicamente 2:  Corrección de la patología biliar asociada. asociada En este punto actualmente la ERCP. Cuando se trata de resolver la litiasis o microlitiasis vesicular Tratamiento de complicaciones locales: locales:  Necrosis infectada:Necrosectomías o laparostomías.  Absceso pancreático  Pseudoquiste pancreático  El lavado peritoneal  El drenaje del conducto torácico: La cirugía resectiva precoz (pancreatectomía subtotal) 

Complicaciones Locales 

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Necrosis Acumulación de líquido pancreático Absceso pancreático, Seudoquiste pancreático Rotura, Trombosis, Infarto intestinal Ictericia obstructiva Hemorragia intraperitoneal masiva Infección Obstrucción del tubo digestivo Ascitis pancreática Rotura del conducto pancreático principal Seudoquiste con escape Afección de órganos vecinos por pancreatitis necrosante

COMPLICACIONES GENERALES

PULMONARES  Derrame pleural  Atelectasia  Absceso mediastínico  Neumonitis

Hemorragia digestiva Úlcera péptica CARDIOVASCULARES Hipotensión Hipovolemia Muerte súbita Cambios inespecíficos de ST-T Derrame pericárdico Hematológicas CID

Complicaciones generales Renales  Oliguria  Hiperazoemia (n)  Trombosis de arteria o  vena renales  Necrosis tubular aguda Metabólicas  Hiperglucemia  Hipertrigliceridemia  Hipocalcemia  Encefalopatía 

Ceguera súbita (retinopatía de Purtscher) SNC Psicosis Embolia grasa Necrosis grasa Coag/Int/Dise.

Respuestas humanas Problemas interdependientes

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La mayoría de los problemas interdependientes, que se presentan en los usuarios, portadores de las patologías antes valoradas, son los mismos, solo que, algunos de las causas de éstos son distintas.

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Con respecto a las respuestas humanas, del área Psicológica y social, ocurre casi lo mismo con las diferencias obvias de la realidad Psicológica y social de cada persona como seres únicos .

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De tal modo que, a continuación se mencionan algunos de los problemas, en los que Ud. debe basarse para plantear los distintos Diagnósticos.

1. Problemas respiratorios por: * Distención Abdominal, por Íleo por Obstrucción y/ o Ascitis * Alteraciones acido base metabólicas ( Compensación)

* Dolor e infiltración del pulmón. 2. Riegos de infección por : * Ruptura de víscera hueca . * Translocación Bacteriana .

3. Dolor de distintas intensidades por : * Proceso inflamatorio gástrica, intestinal o peritoneal . * Obstrucción de asa intestinal Distención abdominal. * Proceso inflamatorio por herida Qx

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4. Déficit de volumen de líquidos por: * Vómitos o diarrea persistente. *

Por aumento de las pérdidas por sondas y drenajes * Restricción de los aportes * Formación de un 3º espacio , desplazamiento de líquidos.

5. Alteración de la nutrición por defecto: * Incapacidad para comer o retener los alimentos * Aumento de las demandas metabólicas. * Deterioro de las síntesis proteica. * Pérdida de proteínas plasmáticas por HTP.

6. Problemas de eliminación intestinal estreñimiento por : * Disminución de la motilidad intestinal (Íleo) * Proceso Obstructivo Intestinal * Con alimentación inadecuada, medicamentos u otros

factores.

5. Problema de eliminación intestinal ( Diarrea) por: * Aumento del peristaltismo por irritación peritoneal. 6. Alteración de la integridad de la piel por: * Efecto cáustico de fluidos corporales ( bilis , jugo intestinal o deposiciones.

gástrico ,

7. Alteración electrolítica por: * Aumento de las pérdidas por vómitos, drenajes , SNG, KEHR * Aumento de las pérdidas por Ostomías * bili peritoneo * Auto digestión del páncreas. 8. Déficit de conocimientos de: * Los cuidados de la patología en el hogar. * Manejo de drenajes y sondas. 9. Angustia, ansiedad, temor: * Por pronóstico de la enfermedad. * Por falta de información acerca de la enfermedad * Por incertidumbre por resultados de examenes.

10. Riesgo de lesión por: * Agitación Psicomotora por alteraciones metabólicas (Encefalopatía por toxinas)

11. Alteraciones metabólicas por : * Disfunción hepática.

* Disfunción pancreática. Etc. Etc. Etc.

Los Diagnósticos de Enfermería y Problemas interdependientes, deben ser planteados: 1. Basándose en la problematización 2. De acuerdo a directrices. Los Objetivos deben plantearse : 1. Basándose en la 1º parte del Diagnóstico. 2. De acuerdo a Directrices: * ¿Quién? Sujeto * ¿Qué? Verbo, Acción que debe lograr

* ¿ Como ? Condición, como lo va a lograr. * ¿Cuánto? CRITERIO ¿En que Medida? lo va a lograr

* ¿Cuándo? Tiempo en que lo va a lograr.

Intervenciones

Realización de: 1. Posición antiálgica 2. Control de signos vitales. 3. O2, Nebulizaciones. 4. Colocación de SNG.Y manejo de drenajes 4. Instalación de vía venosa. 5. Administración de líquidos E/V 6. Administrar analgésicos y antibióticos, según prescripción. 7. Ejercicios respiratorios 8. Motivación de ambulación precoz 9. Ejercicios respiratorios. 10. Curación y manejo de herida operatoria

13. Tomar exámenes de control . 14. Manejar alimentación Enteral o parenteral 15. Educación sobre patología , su control y manejo 16. Contención emocional 17. Educación a la familia. ETC.ETC ETC,

FIN