TRASPLANTE HEPÁTICO POR HEPATITIS AUTOINMUNE

Capítulo

10 Elisa Prados

INTRODUCCIÓN La hepatitis crónica autoinmune es una enfermedad idiopática, caracterizada por la existencia de inflamación hepática y datos sugestivos de estar mediada por mecanismos inmunes como la existencia de autoanticuerpos, hipergammaglobulinemia, enfermedades autoinmunes asociadas, y buena respuesta al tratamiento con esteroides. A pesar de tener un tratamiento eficaz, éste fracasa en una minoría de casos, en que puede ser necesario realizar un trasplante hepático. Desde hace años se sabe que la enfermedad a veces recurre en el injerto. El conocimiento de este hecho ha afianzado las teorías etiopatogénicas de la enfermedad, basadas en la existencia de alteraciones en los mecanismos inmunológicos del receptor, que no se modifican después del trasplante, y que por tanto predisponen a que la enfermedad se reproduzca de nuevo en el órgano trasplantado. Por las características de la enfermedad, en la que probablemente existe una hiperreactividad del sistema inmune, estos pacientes merecen una consideración especial respecto al manejo de la inmunosupresión en el postrasplante.

CONCEPTO Y ETIOPATOGENIA Para llegar al diagnóstico de hepatitis autoinmune se requiere que el paciente presente una serie de hallazgos característicos, aunque ninguno de ellos es patognomónico. La hepatitis autoinmune afecta típicamente a mujeres en un 70% y más del 50% de los pacientes son menores de 30 años1,2.

Clínicamente puede presentarse como una hepatitis aguda, aunque lo más habitual es que curse de manera solapada con discreta hipertransaminemia. Histológicamente, las anormalidades bioquímicas se traducen en el hallazgo de una hepatitis periportal que frecuentemente sobrepasa la limitante y afecta el lobulillo. El infiltrado portal es típicamente linfoplasmocitario. La necrosis y fibrosis puede extenderse hasta las venas centrales del lobulillo, formando puentes de fibrosis y finalmente evolucionando hasta la cirrosis. Es también característica la existencia de fenómenos de autoinmunidad como hipergammaglobulinemia, y presencia de autoanticuerpos (antinucleares, antimúsculo liso o anticuerpos antimicrosomales de hígado-riñón (LKM, liver kidney microsome)) a título mayor de 1/80. Una buena respuesta al tratamiento esteroideo es también un dato que confirma el diagnóstico 3.Se deben siempre excluir otras causas que justifiquen el daño histológico (consumo de alcohol, virus hepatotropos: A, B,C, Epstein-Barr, enfermedades metabólicas hepáticas, fármacos etc). Se ha propuesto un sistema cuantitativo para definir de manera más precisa qué pacientes cumplen los criterios diagnósticos de hepatitis autoinmune (Tabla 10.1)4. La presencia de histología típica, autoanticuerpos, hipergamaglobulinemia y sexo femenino apoyan el diagnóstico mientras que el encontrar otras causas que justifiquen el daño histológico lo ponen en duda. Aplicando este sistema de puntuación en hepatitis de todo tipo, se ha comprobado que la especificidad para el diagnóstico de hepati133

Tabla 10.1 Criterios Cuantitativos para el Diagnóstico de Hepatitis Autoinmune Adaptados de las Recomendaciones del Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune2 Sexo Femenino

Consumo de alcohol +2

Cociente fosfatasa alcalina/AST

60g/díaEnfermedad autoinmune

-2

> o =3

-2

Asociada

2.0

+3

Necrosis en puentes

+3

1.5-2.0

+2

Necrosis en puentes

+2

1.0-1.5

+1

Rosetas

+1

1:80

+3

Datos sugestivos de otras

1:80

+2

Etiologías

1: 40

+1

Fenotipo HLA

< 1:40

0

B8-DR3 o DR4

+1

Respuesta al tratamientoCompleta

+2

Parcial

0

Marcadores virales

Sin respuesta

0

IgM anti VHA o

Recidiva

+3

Anticuerpos antimitocondriales Positivos

-2

-3

HbsAg

-3

PUNTUACIÓN DIAGNÓSTICA

RNA VHC

-3

ANTES DEL TRATAMIENTO

Anti-VHC/RIBA

-2

De certeza

>15

Todos negativos

+3

Probable

10-15

POSTRATAMIENTO

Fármacos Si

-2

De certeza

>17

No

+1

Probable

12-17

Transfusiones sanguíneas Sí

-2

No

+1

AST:aspartatoaminotransferasa. IgG: inmunoglobulina tipo G. IgM antiVHA: inmunoglobulina M del virus A de la hepatitis. HbsAg: antígeno de superficie del virus B. RNA VHC: RNA sérico del virus C de la hepatitis. AntiVHC/RIBA: anticuerpo del virus C de la hepatitis y confirmación mediante técnica de RIBA.

134

tis autoinmune es de un 98% si el enfermo tiene una puntuación de 17 puntos o más 3,4. La hepatitis autoinmune puede asociarse a otras enfermedades de base autoinmune, como enfermedad de Graves o Hashimoto, diabetes mellitus o colitis ulcerosa. En caso de existir enfermedad inflamatoria intestinal y datos sugestivos de hepatitis autoinmune, hay que realizar un estudio de la vía biliar para descartar que se trate de una colangiopatía mixta, entre colangitis esclerosante y hepatitis autoinmune5, ya que esta entidad tiene peor pronóstico y mala respuesta a los esteroides. El defecto fundamental desencadente de la enfermedad es una falta de tolerancia inmune a los propios antígenos hepatocitarios. La falta de tolerancia podría asociarse a ciertos fenotipos HLA, que se ha comprobado son más prevalentes en estos pacientes. Concretamente la existencia de antígeno DR3(en la nueva clasificación equivalente al alelo DRB1*0301) o el antigeno DR4 confieren susceptibilidad para padecer hepatitis autoinmune6,7,8. Un 80-85% de los pacientes con hepatitis autoinmune son positivos para uno de estos antígenos 9,10 que probablemente se asocien a un defecto en el control inmunológico del organismo, posiblemente en el mecanismo de presentación de antígenos de la molécula HLA11. En enfermos con esta susceptibilidad genética, algún desencadenante (infección vírica, fármacos) puede favorecer que se pongan en funcionamiento fenómenos de autoinmunidad 11por ahora no muy bien conocidos, que provocan el daño hepático. La citotoxicidad mediada por linfocitos T parece estar poco implicada y posiblemente el daño inmunitario esté mediado fundamentalmente por anticuerpos dirigidos contra los antígenos hepatocitarios periportales. Los autoanticuerpos que habitualmente detectamos en la sangre, anticuerpos antinucleares (ANA), antimúsculo liso (AML), o antimicrosomales de higado-riñón no son patogénicos, es decir, no son los responsables del daño celular hepático, y también están presentes en otras enfermedades autoinmunes donde no existe daño hepático. En la actualidad se piensa que el anticuerpo contra el receptor de la asialoglicoproteína (ASGP-R), podría ser uno de los principales anticuerpos patogénicos12. Este es un anticuerpo específico hepático que se distribuye en la zona periportal, y está presente en más del 90% de las hepatitis autoinmunes. En los pacientes con hepa-

titis autoinmune existe una infiltración hepatocitaria por linfocitos CD4+ que reconocen el receptor de la asialoglicoproteína, y que puede que sean los que induzcan que ciertos clones de linfocitos B fabriquen anticuerpos antireceptor de la asialoglicoproteína, que son los que finalmente provocarían el daño hepático11.Se sabe además que en los pacientes con hepatitis autoinmune los linfocitos T supresores están disminuidos, por lo que puede que por falta de control inmunológico de tipo supresor, se autoperpetúen estos mecanismos inmunitarios que de otra manera serían inhibidos13.

TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS AUTOINMUNE El objetivo del tratamiento es lograr una remisión tanto bioquímica (normalización de las pruebas de función hepática), como histológica, es decir, desaparición o presencia de mínima actividad inflamatoria en la biopsia hepática. El tratamiento clásico para conseguir la remisión de la hepatitis autoinmune son los corticoides, combinados o no con azatioprina. La administración de azatioprina permite utilizar una dosis menor de corticoides de mantenimiento o bien suprimir los corticoides hasta en un 80% de los pacientes14, evitando así los efectos indeseables de éstos. Sin embargo, sólo un 20% de los pacientes permanecen en remisión después de suspender los corticoides o azatioprina, y la mayoría precisan tratamiento mantenido con dosis bajas de esteroides y/o azatioprina. Existe también una minoría de pacientes que no responden a corticoides y azatioprina, o bien necesitan dosis muy altas de corticoides para conseguir mantener la remisión bioquímica. Recientemente se ha demostrado que la ciclosporina puede ser eficaz en estos casos15-17. La ciclosporina no es un fármaco de primera elección para el tratamiento de esta enfermedad debido a la importante toxicidad del fármaco, pero puede ser útil en los pacientes trasplantados, ya que se utiliza frecuentemente como fármaco inmunosupresor de mantenimiento.

FACTORES PRONÓSTICOS EN LA HEPATITIS AUTOINMUNE Aunque sin tratamiento la supervivencia del enfermo con hepatitis autoinmune disminuye a 135

corto plazo, con tratamiento inmunosupresor ésta es del 90% a los 10 años 2. El encontrar datos de cirrosis puede que ensombrezca más el pronóstico (supervivencia de 65% a los 10 años en algunas series) aunque existen autores que no encuentran disminución de la supervivencia, siempre que respondan al tratamiento18-20. Los pacientes tratados que entran en remisión (80-90% de los casos), tienen una expectativa de vida excelente, de 80% a los 10-20 años21. Existe alrededor de un 10 a 20% de pacientes, que no responden al tratamiento inmunosupresor convencional, o bien necesitan dosis muy altas de esteroides para obtener alguna mejoría bioquímica. Estos pacientes frecuentemente progresan a cirrosis, y a veces pueden evolucionar de manera subfulminante al fracaso hepático21. El hallazgo en la biopsia de necrosis en puentes o necrosis masiva a pesar del tratamiento es frecuentemente indicativo de progresión rápida a cirrosis y mortalidad aumentada19,21. Se sabe que la presencia del alelo DRB1*0301 se asocia con edad menor, mayor porcentaje de fracaso del tratamiento, deterioro más rápido de la función hepática, e indicación más frecuente de trasplante6-8,22. Los pacientes con antiLKM positivo, puede que también tengan una evolución peor8. Por otra parte, los enfermos con antígeno HLA DR4, tienden a ser de mayor edad, más frecuentemente mujeres, y tienen una mejor respuesta al tratamiento6,7. Algunos estudios sin embargo, no encuentran que el sexo, tipo de autoanticuerpos, tiempo de duración de la enfermedad ni hallazgos histológicos en el diagnóstico sean factores predictivos de evolución al trasplante 22.Por el momento el factor pronóstico más fiable de mala evolución de la enfermedad es el encontrar que a pesar del tratamiento, se produce un rápido empeoramiento bioquímico e histológico, con actividad inflamatoria grave y distorsión de la arquitectura hepática1,2.

TRASPLANTE HEPÁTICO Indicaciones En España, la incidencia de trasplante por hepatitis autoinmune es baja, de un 1.6% 23 y en el conjunto de Europa es algo mayor, de un 4% 24, probablemente en relación con una mayor preva136

lencia de enfermedades autoinmunes en Europa del Norte y Central. Las indicaciones de trasplante hepático en la hepatitis autoinmune son las comunes a otras enfermedades hepáticas. Se considera a un enfermo candidato a trasplante cuando ha desarrollado complicaciones de su hepatopatía (ascitis, peritonitis bacteriana, encefalopatía), y la función sintética está deteriorada hasta el punto de catalogar al enfermo como un estadio B 7 o más de la clasificación de Child-Pugh. La aparición de hepatocarcinoma sobre cirrosis en estos pacientes, aunque ha sido descrita, es rarísima25. En el caso de la hepatitis autoinmune existen algunas circunstancias que hay que considerar a la hora de indicar el trasplante. Una es la existencia de complicaciones graves del tratamiento inmunosupresor, como las sepsis de repetición, debido a que es necesario una inmunosupresión muy intensa para controlar la actividad de la enfermedad. En estos casos hay que plantear el trasplante precozmente, si el enfermo está ya cirrótico, ya que la mortalidad al intentar controlar la enfermedad puede ser mayor que la del trasplante. La aparición de osteoporosis severa, a diferencia de otras enfermedades de origen colestásico como la colangitis esclerosante primaria o la cirrosis biliar primaria, suele deberse fundamentalmente al tratamiento esteroideo, y no tanto a la existencia de colestasis, por lo que esta complicación debe ser siempre evitada con tratamiento preventivo de la osteoporosis, y no debería ser en principio nunca indicación de trasplante. El 80% de los enfermos pueden mantenerse con azatioprina, por lo que en realidad sólo un porcentaje pequeño de pacientes estaría expuesto a tratamiento prolongado con dosis altas de corticoides. Recientemente el alendronato ha demostrado ser eficaz para evitar la perdida de masa ósea en pacientes con tratamiento esteroideo prolongado26, y puede ser un tratamiento preventivo de la osteoporosis para estos pacientes. La hepatitis fulminante o subfulminante de origen autoinmune, es indicación de trasplante de manera urgente si cumple los criterios establecidos de indicación de trasplante por fallo hepático fulminante. Como parte del estudio pretrasplante, no debemos olvidar estudiar la función tiroidea, ya que es muy frecuente la coexistencia de disfunción ti-

roidea de origen autoinmune.En pacientes con colitis ulcerosa hay que realizar una colonoscopia pretrasplante para descartar la aparición de displasia o cáncer de colon Rechazo agudo y crónico en el paciente con hepatitis autoinmune La indicación de trasplante por enfermedades de base autoinmune (cirrosis biliar, colangitis esclerosante, y hepatitis autoinmune) se ha relacionado en algunos estudios retrospectivos con una mayor incidencia de rechazo agudo y rechazo agudo resistente a corticoides, al menos si se compara con otras enfermedades de base no autoinmune como la cirrosis de origen alcohólico27-29. Esta circunstancia puede ser explicada por la existencia de mecanismos de inmunidad exacerbados en este tipo de pacientes, que favorezcan la aparición del rechazo. El aumento de episodios de rechazo y de rechazo resistente a esteroides también se ha puesto en relación con el haber recibido tratamiento previo al trasplante con esteroides y no sólo se ha observado en pacientes con hepatitis autoinmune, sino también en trasplantes por otras etiologías30-32. Por otra parte, algunos de estos casos de rechazo, sobretodo si se trata de rechazo agudo tardío (más de 3 meses después del trasplante), como veremos más abajo pueden ser difíciles de distinguir de la recurrencia de la hepatitis autoimmune.Además, algunos autores no encuentran una incidencia de rechazo tan alta en los pacientes con hepatitis autoinmunes33, por lo que la existencia de una incidencia de rechazo aumentada en estos pacientes no está clara por el momento. Respecto al rechazo crónico, también se ha observado una incidencia significativamente mayor en pacientes con enfermedades autoinmunes frente a paciente trasplantados por enfermedades de base no inmunológica27, 34,35. Recurrencia de la hepatitis autoinmune La existencia de recidiva de la enfermedad es teóricamente posible, ya que las alteraciones en los mecanismos de inmunidad del receptor no son modificadas con el trasplante. Desde hace años se sabe que los pacientes trasplantados por hepatitis autoinmune pueden presentar alteraciones de las pruebas de función hepática, fundamentalmente hipertransaminemia, que suele coexis-

tir con hipergammaglobulinemia. Estas alteraciones pueden acompañarse clínicamente de un cuadro de hepatitis aguda, aunque frecuentemente cursan de manera asintomática. Los hallazgos en la biopsia son de hepatitis con infiltrado periportal linfoplasmocitario, y el estudio de otras causas que justifiquen los daños histológicos (virus, fármacos..) es negativo. Al reiniciar el tratamiento esteroideo o incrementar la dosis de esteroides, estos pacientes suelen mejorar bioquímica e histológicamente. 33,36-38 La existencia de recidiva de la enfermedad se puso inicialmente en duda, ya que el diagnóstico es básicamente de exclusión de otras motivos que puedan provocar alteraciones histológicas, como virus desconocidos u otros mecanismos inmunológicos, que son en el enfermo trasplantado difíciles de excluir. Sin embargo, la presencia de una hepatitis de origen no filiado en aproximadamente un cuarto de los pacientes, que mejora con tratamiento esteroideo, hacen que el diagnóstico de recurrencia sea bastante probable. La incidencia de recurrencia según diferentes series es de un 11-30% 31,33,38-41. Frecuentemente se produce al disminuir la inmunosupresión postrasplante(retirada de prednisona, azatioprina)36,38,42, pero existen casos en que la enfermedad recurre a pesar de mantener inmunosupresión triple con ciclosporina, azatioprina, y esteroides 33.La recurrencia puede ocurrir a partir del primer año postrasplante y hasta 10 años después de éste, con una media de aparición de 29 a 72 meses según distintos estudios.39,31, 38,41Las diferencias en el momento de aparición de la recurrencia pueden deberse a un seguimiento mayor de los pacientes en algunas series, ya que el riesgo de aparición de recurrencia se incrementa a medida que aumenta el tiempo transcurrido postrasplante38. También a medida que transcurre el tiempo postrasplante, se realiza una progresiva disminución de la medicación inmunosupresora, que podría facilitar la aparición de recurrencia. Se ha intentado buscar factores predictivos de recurrencia. La edad del trasplante, sexo, y el tiempo transcurrido entre el diagnóstico de la enfermedad y la realización del trasplante, no parecen influir en la recurrencia 38,41. Algunos autores han observado mayor porcentaje de recurrencia en pacientes HLA DR3 positivo, sobretodo si se les trasplanta un hígado HLA DR3 negativo 37 aunque posteriormente estos hallazgos no han sido 137

confirmados 33,40,41. La recurrencia se ha observado tanto en pacientes con anticuerpos ANA y AML como en pacientes con antiLKM positivos33,38, 43.El número de episodios de rechazo tampoco parece estar aumentado en los pacientes con recurrencia 32,38. En estudios retrospectivos, no se ha demostrado mayor incidencia de recurrencia en paciente con tratamiento con tacrolimus frente a ciclosporina32,33, aunque en estas series el número de pacientes es pequeño, y la influencia del tipo de inmunosupresión utilizada en la aparición de la recurrencia todavía está por determinar. También se desconoce si la inmunosupresión triple o doble, con ciclosporina, azatioprina, o dosis pequeñas de esteroides puede prevenir o retrasar la recidiva,33,38 ya que existen casos de recurrencia en pacientes mantenidos con triple pauta inmunosupresora.

Fig. 10.1 — Recurrencia de hepatitis autoinmune tras el trasplante hepático. Infiltrado inflamatorio alrededor del espacio porta(en el centro de la figura) con predominio de linfocitos y células plasmáticas, que sobrepasa la limitante (H&E).

Diagnóstico diferencial de la recurrencia de la hepatitis autoinmune después del trasplante El diagnóstico de recurrencia es siempre un diagnóstico de exclusión de otras causas de hepatitis y del rechazo agudo, ya que no existe ningún dato definitivo para el diagnóstico. Hay que excluir que exista una infección de novo por virus B, C y A o por citomegalovirus que justifique los hallazgos. Se debe excluir, si los datos bioquímicos o histológicos son sugestivos, la existencia de problemas vasculares o de la vía biliar mediante la realización de ecografía-doppler y colangiografía. La aparición de hipergammaglobulinemia incrementada más del doble de lo normal debe hacernos sospechar la posibilidad de recurrencia. Sin embargo, la existencia de anticuerpos ANA, AML y anti-LKM que suelen persistir en la mayoría de los pacientes después del trasplante, no son sinónimo de recidiva 33,37,38. Histológicamente, el cuadro es de una hepatitis periportal con un infiltrado en el que característicamente existen células plasmáticas y linfocitos (Fig. 10.1). En etapas más avanzadas, pueden observarse fibrosis periportal (Fig. 10.2), e incluso formación de puentes portoportales. En algunos casos, de manera similar a lo que ocurre en pacientes no trasplantados, la hepatitis puede ser lobulillar en vez de predominantemente periportal 44. Si la necrosis es grave, se puede producir necrosis en sacabocados y colapso reticulínico.38,33,42La biopsia de diagnóstico puede 138

Fig. 10.2 — Recurrencia de hepatitis autoinmune tras el trasplante. Espacio porta (asterisco) en el que existe un infiltrado predominantemente linfocitario periportal(flecha). Con la tinción de Mason se pone de manifiesto la existencia de fibrosis periportal(azul-verdoso).

mostrar cirrosis o nodulación del parénquima en casi un tercio de los pacientes38,41. Se debe realizar diagnóstico diferencial con el rechazo agudo, con el que histológicamente tiene alguna similitud, y que también responde al tratamiento esteroideo. El diagnóstico diferencial se plantea fundamentalmente si el cuadro aparece en el primer año del trasplante, y si se ha reducido la medicación inmunosupresora recientemente. El grado de sospecha es bajo si han transcurrido más de 3 meses después del trasplante. Rasgos histológicos diferenciales suelen ser la ausencia de endotelitis y daño biliar severo en la hepatitis autoinmune, que sí suelen encontrarse en el re-

chazo agudo, y la existencia de un infiltrado inflamatorio, que suele ser predominantemente linfoplasmocitario en la hepatitis, mientras que en caso de tratarse de rechazo agudo suele ser mixto, con linfocitos, neutrófilos y eosinófilos. También es raro ver necrosis periportal importante en el rechazo agudo, salvo que éste sea severo. Tratamiento de la recurrencia Si la actividad histológica existente es escasa, no está claro que sea beneficioso tratar a estos pacientes, pero sí se sabe que con lesiones histológicas graves, la pérdida del injerto es frecuente sin tratamiento33. El tratamiento es el mismo que en el paciente no trasplantado, con esteroides comenzando con dosis de unos 0.5mg/kg, al que parecen responder la mayoría de los pacientes. Puesto que el tratamiento de mantenimiento con inmunosupresores (ciclosporina o tacrolimus) ha sido insuficiente para prevenir la recidiva, no se recomienda reducir los esteroides hasta suspenderlos, sino disminuirlos hasta alcanzar una dosis de mantenimiento o bien introducir la azatioprina(2 mg/kg) y suspender los esteroides. Recientemente se ha demostrado en pacientes no trasplantados, que la ciclosporina a dosis de 3-5mg/kg o a concentraciones plasmáticas superiores a 250 ng/ml15-17 por sí sola puede inducir la remisión de la hepatitis autoinmune, y aunque en los enfermos trasplantados con recidiva no existe experiencia en este sentido, probablemente sea conveniente mantener a los pacientes que han presentado recidiva con unos niveles de ciclosporina altos. Por ahora se desconoce si tan sólo incrementando los niveles de ciclosporina se puede controlar la recidiva. Evolución de los pacientes con recurrencia de la enfermedad La información sobre la evolución de los pacientes con recurrencia es por el momento escasa.En nuestra experiencia, la mayoría de los pacientes(80%) mejoran bioquímicamente tras iniciar tratamiento con esteroides y/o azatioprina, pero persiste la actividad histológica en la mayoría de las biopsias de control e incluso puede existir un empeoramiento histológico38. Por tanto, a pesar de que la normalización de las transaminasas suele indicar también remisión histológica, es conveni-

ente comprobar mediante biopsias de control que no existe actividad inflamatoria importante. El tratamiento de la recidiva está siendo insuficiente si en la biopsia existe inflamación o necrosis severa, o progresión de la fibrosis. En estos casos se debe aumentar la inmunosupresión. En series donde el seguimiento después de la recidiva es de 2 hasta 5 años de media, la pérdida del injerto o muerte por recidiva de la enfermedad es muy infrecuente33,38,39. Es preocupante sin embargo que un 60 % de los enfermos continúan teniendo actividad importante en las biopsias a pesar del tratamiento y haber mejorado clínica o analíticamente, y que un 30% de los enfermos tenga hallazgos de cirrosis en las biopsias38,43. Puede que con seguimiento superior a 10 años se observe un mayor porcentaje de pérdidas del injerto por recidiva de la enfermedad. En una minoría de pacientes, incluso con tratamiento33,43 la recurrencia puede llevar a la pérdida del injerto. Existen también descritos casos en que la enfermedad recurre en el segundo injerto33,41. Este fenómeno se ha descrito en niños, donde puede que la enfermedad recurra más precozmente y de manera más grave43. Inmunosupresión y seguimiento a largo plazo del paciente trasplantado por hepatitis autoinmune Por el momento no se sabe cuál es la inmunosupresión ideal de estos pacientes después del trasplante, pero debido al riesgo de recidiva de la enfermedad, en la que se sabe que es eficaz la azatioprina y la ciclosporina, en muchos centros se realiza inmunosupresión de entrada con ciclosporina, azatioprina y esteroides, aunque su beneficio frente a la doble terapia con tacrolimus y prednisona no ha sido probada. Puesto que estos pacientes puede que presenten una mayor incidencia de rechazo agudo, y rechazo agudo relacionado con la retirada de esteroides45, es recomendable mantener al menos durante los primeros meses del trasplante a estos pacientes con una inmunosupresión alta, preferiblemente con triple terapia inmunosupresora, y no realizar una retirada rápida de esteroides. La tendencia actual en el trasplantade hepático es mantener al paciente con un sólo fármaco inmunosupresor una vez transcurridos los primeros meses o primer año postrasplante. Se desconoce por 139

el momento si es beneficioso mantener a los pacientes con hepatitis autoinmune con ciclosporina y además azatioprina y esteroides, ya que no está demostrado que un tratamiento inmunosupresor de mantenimiento más intenso prevenga la recurrencia de la enfermedad, aunque parece lógico pensar que probablemente sea así. Respecto a la retirada de esteroides en estos enfermos, existen series en las que se logra suspender la prednisona hasta en un 70% de los pacientes a los cuales siguen durante una media de 2 años, sin observar recidiva de la enfermedad45. La inmunosupresión más adecuada para estos pacientes es actualmente controvertida, ya que mantener a estos pacientes con inmunosupresión doble o triple después del trasplante supone una importante morbilidad. A la hora de valorar el tratamiento inmunosupresor, es de gran utilidad realizar biopsias anuales los primeros años postrasplante y luego más espaciadas. La biopsia permite tanto descartar que exista recurrencia, como en caso de existir, comprobar que se está tratando adecuadamente al paciente. No hay que olvidar que a los enfermos en tratamiento con prednisona de mantenimiento hay que monitorizar la masa ósea mediante densitometría y realizar tratamiento preventivo de la osteoporosis. Resultados del trasplante por hepatitis autoinmune A pesar de la recurrencia de la hepatitis autoinmune, el impacto en la supervivencia del pa-

ciente y del injerto hasta 10 años después del trasplante es mínimo. La supervivencia de estos enfermos es excelente, del 80-75% a los 10 años23,24,33,38, y muy similar a la de los pacientes no trasplantados que entran en remisión. Estos buenos resultados pueden deberse además de a la escasa repercusión de la recidiva de la enfermedad en la supervivencia del injerto, a que se trata de una población joven, habitualmente con poca patología grave asociada que ensombrezca el pronóstico postrasplante. En la Fig. 10.3 mostramos la supervivencia de la población general trasplantada frente a la trasplantada por hepatitis autoinmune según datos del Registro Europeo de Trasplante Hepático.

RESUMEN La hepatitis autoinmune es una indicación infrecuente de trasplante en la que la supervivencia del enfermo y del paciente son excelentes. En esta población es recomendable realizar una inmunosupresión más intensa en el postrasplante inmediato, debido a que probablemente la incidencia de rechazo agudo es mayor en estos pacientes. La recidiva de la enfermedad, en un 10-30 % de los pacientes, suele responder al tratamiento con esteroides y rara vez produce fallo del injerto. Queda por definir en los próximos años cuál es la medicación inmunosupresora de mantenimiento ideal para los pacientes con hepatitis autoinmune a largo plazo para prevenir la recurrencia.

Fig. 10.3 — Supervivencia de los paciente trasplantados por hepatitis autoinmune y supervivencia del total de pacientes trasplantados(Registro Europeo de Trasplante 1968-1998)24.

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