Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) Concepto, comorbilidad, diagnóstico, tratamiento y orientaciones para familiares y educadores Manuel Isorna Folgar

Primera edición, junio 2015 © del autor: Manuel Isorna Folgar Maquetación: Natalia Susavila Moares Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra sólo puede ser realizada con autorización de los titulares, salvo excepción prevista por la ley. Dirigirse a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si precisan fotocopiar, escanear o hacer copias digitales de algún fragmento de esta obra. ISBN: 978-84-8408-818-9 Impresión: Tórculo Comunicación Gráfica, S.A. Depósito legal: C 879-2015 Impreso en España

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PRÓLOGO DE ÁNGEL CARRACEDO ÁLVAREZ........................................................... 5 1. Cuestiones conceptuales y descriptivas.................................................................. 7 2. Concepto del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) a través de la historia....................................................... 11 3. Definición y descripción de los síntomas............................................................... 17 3.1. El diagnóstico diferencial......................................................................................... 23 3.2. Diferencias de género................................................................................................ 24 4. La importancia de un diagnóstico precoz.............................................................. 27 4.1. El diagnóstico............................................................................................................ 28 4.2. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad: ¿Infra o sobrediagnosticado? ¿Infra o sobremedicalizado?....................................................... 29 5. Modelos explicativos............................................................................................... 35 5.1. Modelos que relacionan la atención, funciones ejecutivas y TDAH................... 35 5.2. Modelos neuropsicológicos del TDAH.................................................................... 44 5.3. Genética del TDAH.................................................................................................... 50 5.4. Modelo psicopatológico del desarrollo del TDAH................................................. 53 6. Aspectos evolutivos................................................................................................. 59 6.1. Niños/as hiperactivos/as versus inquietos/as........................................................ 59 6.2. La forma de presentación del TDAH en un/a niño/a............................................ 60 6.3. La forma de presentación del TDAH en un/a adolescente................................... 61 6.4. La forma de presentación del TDAH en adultos.................................................... 61 7. Falta de respuesta profesional. La necesidad de una formación e intervención multicomponente........................... 65 8. El/la niño/niña hiperactivo/a y las polémicas en torno al diagnóstico y tratamiento del TDAH.................................................................. 67 8.1. Psicofarmacologización de la vida cotidiana: presión de la “bigpharma”........ 70

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9. TDAH y comorbilidad.............................................................................................. 75 9.1. Depresión y otros trastornos afectivos: problemas de afectividad..................... 76 9.2. TDAH y consumo de drogas.................................................................................... 77 9.3. Trastornos del lenguaje y de la comunicación. Problemas para el aprendizaje: fracaso escolar............................................................ 81 9.4. Problemas en la conducción de vehículos............................................................. 83 9.5. Tics crónicos o síndrome de Gilles de la Tourette................................................. 84 9.6. Impulsividad/agresividad: actitud oposicional desafiante................................... 85 9.7. TDAH y trastornos de ansiedad............................................................................... 86 9.8. TDAH y dislexia......................................................................................................... 87 9.9. TDAH y trastorno bipolar......................................................................................... 87 9.10. Comportamiento antisocial.................................................................................... 88 10. El estilo de crianza parental y su relación con la hiperactividad....................... 91 10.1. Cambios y características de nuestro contexto social y familiar...................... 92 10.2. Niños/as adoptados/as y TDAH............................................................................. 95 11. Profesionales que intervienen en el tratamiento del TDAH: la multidisciplinariedad......................................................................................... 97 12. El tratamiento........................................................................................................ 101 12.1. El tratamiento sistémico: la alianza terapéutica................................................. 102 12.2. Tratamiento farmacológico.................................................................................... 110 12.3. Tratamiento psicológico/psicopedagógico: planteamiento desde la modificación de conducta...................................................... 124 13. Padres/madres como co-terapeutas...................................................................... 157 13.1. Un hijo/a, un alumno/a con TDAH y motivación escolar ................................ 157 13.2. Orientaciones para padres/madres........................................................................ 159 14. Los profesores/as como co-terapeutas................................................................. 181 14.1. El papel del profesorado: cómo podemos ayudar el profesor/a ....................... 183 14.2. Actividades antihiperactividad ............................................................................. 205 BIBLIOGRAFÍA............................................................................................................. 207 GUÍAS UTILIZADAS PARA LAS ORIENTACIONES PARA PADRES, MADRES Y PROFESORADO......................................................................... 233 ANEXOS........................................................................................................................ 235

Prólogo

Conocí a Manuel Isorna, el autor de esta obra por su admirable actividad con los niños en el Concello de Catoira y no me podía ni imaginar que le quedase tiempo para escribir este trabajo sobre TDAH tan completo y que me ha concedido el honor de prologar. En Medicina las definiciones de un trastorno son difíciles y en psiquiatría lo son aún más. Normalmente cada trastorno es un conjunto de múltiples problemas agrupados por unos síntomas predominantes del que apenas conocemos las causas pero que, a pesar de ello conseguimos muchas veces tratar de forma satisfactoria, aunque no siempre, lo que es un reflejo de su complejidad. EL TDAH no es un problema nuevo ni una invención. Es un trastorno bastante frecuente que siempre ha existido aunque su clasificación y definición ha ido variando pero en el que se van logrando enfoques terapéuticos que tienen con frecuencia éxito. Pero los trastornos psicológicos y psiquiátricos tienen una connotación de la que carecen otros problemas médicos y es que están tremendamente condicionados por conceptos y dinámicas socio-culturales que hacen que lo que puede ser un problema en algunas culturas, grupos sociales o sistemas

educativos en otras no lo sea o el problema sea menor. Y estas dinámicas cambian con los años incluso en el mismo grupo cultural. En este libro los interesados encontrarán un análisis muy detallado del TDAH desde su concepto e historia, hasta el enfoque terapéutico-que se trata extensamente- pasando por la descripción de hipótesis explicativas y evolutivas. Estoy seguro que disfrutarán de esta obra, que no solo está hecha con profesionalidad sino que desprende el cariño que Manuel Isorna tiene a los niños y adolescentes y refleja lo que le preocupa todo aquello que puede dificultar su desarrollo y educación.

D. Ángel Carracedo Álvarez Catedrático de Medicina Legal

Director de la Fundación Pública Galega de Xenómica Coordinador del Centro Nacional de Genotipado (CeGen-ISCIII) Presidente del Instituto Gallego del TDAH (INGADA)

Cuestiones conceptuales y descriptivas

La condición del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) muestra hoy un interés relevante en el campo científico y ocupa un lugar destacado tanto en la clínica como en el ámbito de las neurociencias. En las últimas décadas, el diagnóstico de los diferentes subtipos clínicos y neuro-psicológicos, así como el tratamiento de este trastorno con sus diversos modelos terapéuticos, han estado en constante revisión, de ahí la importancia de conocer los últimos avances y descubrimientos científicos relacionados con el TDAH. La hiperactividad es un problema muy importante dentro del ámbito de los trastornos de la conducta en el/la niño/a/adolescente, no sólo por ser una de las categorías diagnósticas que aparece con más frecuencia en la población clínica de edad escolar, sino porque, considerada en términos de morbilidad y disfuncionalidad, es uno de los trastornos psicológicos en edad escolar que más problemas de adaptación y conflictos académicos, familiares e interpersonales genera. Un niño/a con un TDAH es distraído/a, desordenado/a, inquieto/a, no presta atención, es descuidado/a, cambia continuamente de actividad, tiene dificultades para jugar con tranquilidad, es impaciente, no escucha las órdenes de los demás, interrumpe las tareas o actividades de sus compañeros o de los

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adultos, tiene dificultades para permanecer sentado, responde precipitadamente antes de que se haya formulado la pregunta, etc. Estas conductas pueden conllevar problemas de: • Relación social con sus propios compañeros/as, porque interrumpen su juego y molestan. • Disciplina. • Fracaso escolar. • Déficit de autoestima. Todo ello constituye un factor de riesgo para la posterior aparición de otros trastornos como, por ejemplo, trastornos de conducta o problemas emocionales (Maciá, 2012). Se trata, además, de un trastorno complejo sobre el que existe una alta discrepancia entre los distintos autores, con respecto a la relevancia de los síntomas que constituyen el núcleo del trastorno y sobre todo al tratamiento que se aplique. Es una alteración psicopatológica de diagnóstico controvertido. Esto se debe, en parte, a que algunas de sus características clínicas frecuentemente se superponen con las conductas propias del desarrollo normal (Martel y Nigg, 2006). Un ejemplo de esta complejidad es la nueva clasificación que el DSM5 otorga al TDAH ya que pasa a considerarlo como un trastorno del neurodesarrollo (TND) caracterizándolo por

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una alteración o variación en el crecimiento y desarrollo del cerebro, asociadas a una disfunción cognitiva, neurológica o psiquiátrica. Atendiendo a la definición expuesta, el TDAH se puede incluir en los llamados trastornos mentales complejos: discapacidad intelectual, autismo, esquizofrenia, trastorno bipolar, dislexia, el trastorno del lenguaje, el trastorno del habla, el trastorno de la comunicación social, el trastorno específico del aprendizaje, el trastorno del espectro autista (TEA), el trastorno del desarrollo de la comunicación, el trastorno de movimientos estereotipados y los diversos trastornos de tics (American PsychiatricAssociation, 2013) Al mismo tiempo, desde el contexto de la educación escolar, la hiperactividad es un trastorno cuyo conocimiento por progenitores y profesores podemos considerarlo fundamental y necesario, ya que es uno de los más frecuentes en niños/as de edad escolar (González, 1996; Wicks y Alien, 1997). A todo esto hay que añadir que el término “hiperactividad” se utiliza frecuentemente por padres/madres y educadores de manera inapropiada, para calificar el comportamiento de un/a niño/a en el que, comparativamente con otros/as niños/as de su entorno, existe un nivel más alto de movilidad y actividad motora, valoración que muchas veces está distorsionada y mediatizada por las características de los propios adultos, especialmente por su grado de “tolerancia-intolerancia” o “rigidez” hacia los comportamientos infantiles. Otra controversia latente es la creencia popular de que el TDAH es un trastorno específico de sociedades occidentalizadas e industrializadas, lo cual es ciertamente falso, ya que se ha descrito que las diferencias en las cifras de prevalencia obtenidas en distintos estudios guardan una mayor relación con

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cuestiones metodológicas que con variaciones reales geográficas, lo que apoya la idea de que el TDAH es un trastorno global independiente de la cultura o la localización geográfica (Polanczyk, et al., 2007). Estamos, pues, ante un problema complejo que genera discrepancias no sólo en cuanto a su origen y formas de manifestación, sino también respecto al concepto mismo de hiperactividad e incluso en la denominación misma del trastorno. Esta falta de acuerdo en la terminología con que los distintos autores se refieren a la hiperactividad es reflejo de las discrepancias existentes entre los especialistas acerca del concepto, su origen y sus más importantes manifestaciones. Así, mientras que la CIE-10 considera síntomas básicos el déficit de atención, la hiperactividad y la impulsividad, el DSM5 plantea la posibilidad de diagnosticar tres tipos de TDAH: combinado (TDAH-C) que requiere la presencia de síntomas de desatención e hiperactividad-impulsividad; con predominio del déficit de atención (TDAH-DA), requiere la presencia de síntomas de desatención, pero no de hiperactividad-impulsividad, y con predominio hiperactivo-impulsivo (TDAH-HI), en el que predominan los síntomas de hiperactividadimpulsividad, pero no los de desatención. En esta línea, algunos instrumentos miden la hiperactividad atendiendo a la impulsividad e hiperactividad como elementos más destacados, mientras que los problemas de atención se miden mediante escalas diferenciadas, como es el caso del Sistema de Evaluación de la Conducta de Niños y Adolescentes (BASC), donde se define la hiperactividad como “tendencia a ser excesivamente activo, a ejecutar precipitadamente los trabajos y actividades y a actuar sin pensar” (Reynolds y Kamphaus, 2004). Esto, obviamente, representa un obstáculo tanto para el conocimiento como para

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su abordaje terapéutico. Un ejemplo de lo anteriormente descrito puede ser las diferencias en los diagnósticos entre países/paradigmas científicos; así en los Estados Unidos, al menos 9% de los niños en edad escolar han sido diagnosticados con TDAH, y están tomando medicamentos farmacéuticos. En Francia, el porcentaje de niños diagnosticados y medicados para el TDAH es menos de 0.5%. (Wedge, 2013) ¿Cómo es que la epidemia de TDAH, que se ha consolidado en los Estados Unidos, tiene casi completamente pasado por alto a los niños en Francia? ¿Es el TDAH un trastorno biológico neurológico? Sorprendentemente, la respuesta a esta pregunta depende de si usted vive, por ejemplo en Francia o en los Estados Unidos (Wedge, 2013). En los EEUU, los psiquiatras infantiles consideran TDAH sea un trastorno biológico con causas biológicas. El tratamiento de elección es también biológica (medicamentos psicoestimulantes). Sin embargo, los psiquiatras infantiles franceses, ven al TDAH como una patología que tiene causas psicosociales y situacionales. Un ejemplo de ello, en lugar de centrar el enfoque en el comportamiento de los adolescentes con problemas de drogas, los médicos franceses prefieren buscar el problema subyacente que está causando el malestar del adolescente, no en el cerebro del joven, sino en el contexto social del adolescente; con posterioridad, elijará para tratar el problema subyacente en el contexto familiar-social la psicoterapia o intervención/educación familiar. Esta es una manera muy diferente de ver las cosas de la tendencia estadounidense a atribuir todos los síntomas de una disfunción biológica tal como un desequilibrio químico en el cerebro del niño/a. Según plantea Wedge (2013), a todo esto hay que añadir que los psiquiatras infanti-

les franceses no utilizan el mismo sistema de clasificación de los trastornos mentales/ emocionales de la infancia que los psiquiatras estadounidenses. No utilizan el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales o DSM. La Federación Francesa de Psiquiatría ha desarrollado un sistema de clasificación alternativa como una resistencia a la influencia del DSM-III. Esta alternativa fue la CFTMEA (Clasificación Française des Troublesmentaux de L’Enfant et de L’Adolescente), lanzado por primera vez en 1983. El foco de CFTMEA está en identificar y abordar las causas subyacentes de los síntomas psicosociales de los niños, no en la búsqueda de las mejores tiritas farmacológicas con las que ocultar los síntomas. Por otra parte, la definición de TDAH no es tan amplia como en el sistema americano, que, en opinión de Wedge (y de la mía propia), tiende a “patologizar” gran parte de lo que es el comportamiento normal de la infancia. El DSM específicamente no considera las causas subyacentes. Por lo tanto, lleva a los médicos a dar el diagnóstico de TDAH a un número mucho mayor de niños sintomáticos, alentando al mismo tiempo a tratar a esos niños/as con los productos farmacéuticos. Por ello, antes de analizar las diferentes estrategias de intervención utilizadas en el tratamiento de la hiperactividad, haremos algunas puntualizaciones en torno a este concepto y la sintomatología básica que lo definen y nos referiremos brevemente a las teorías más relevantes en la explicación de la hiperactividad, las posibles repercusiones de un mal diagnóstico o un retraso del mismo, así como una propuesta de diferentes estrategias de tratamiento e intervención que se derivan directamente de los distintos modelos explicativos.