TRASTORNOS ALIMENTARIOS Y DEL SUEà O Aspectos generales de los trastornos alimentarios Los trastornos alimentarios comenzaron a aumentar durante los años cincuenta y principios de los sesenta y se han extendido de forma sigilosa en las décadas siguientes. De hecho, hay cada vez más estudios en diferentes paÃ−ses que indican que los trastornos alimentarios están ya muy extendidos. En cuanto a este suceso, los datos sobre la bulimia nerviosa son aún más dramáticos, ya que las tasas de anorexia han ascendido con lentitud pero las de bulimia se han elevado de forma espectacular. De las personas con anorexia nerviosa a las que se sigue el tiempo suficiente, hasta un 20% mueren como consecuencia de su trastorno y algo más de un 5% fallecen antes de 10 años. Casi la mitad de las muertes se deben al suicidio. En todo caso, en algunos estudios se calcula un aumento seis veces mayor en las tasas de muerte en el grupo con trastornos alimentarios en comparación con la población normal. Por otro lado, el aumento en los trastornos alimentarios suele ser especÃ−fico de la cultura. Hasta hace poco no se hallaban estos trastornos en los paÃ−ses en desarrollo, donde el acceso al alimento necesario es a menudo una lucha cotidiana; solo en occidente, donde suele abundar el alimento, se han vuelto endémicos. Ahora esto está cambiando, hay pruebas de que los trastornos alimentarios son un fenómeno mundial. En cuanto al perfil, más del 90% de los casos graves comprenden a mujeres jóvenes, sobre todo de familias de nivel socioeconómico alto, que viven en un ambiente socialmente competitivo. Esta especificidad no tiene parangón, y las mayores aportaciones a la etiologÃ−a son, al parecer, factores socioculturales más que psicológicos o biológicos. Bulimia nerviosa Se trata de uno de los trastornos psicológicos más comunes en los campus universitarios. Descripción clÃ−nica CaracterÃ−sticas distintivas -> Ingestión de gran cantidad de alimento (comúnmente comida “basura”) que la mayorÃ−a de nosotros no se permitirÃ−a en circunstancias similares. Sin embargo, la ingestión calórica varÃ−a entre las personas con el trastorno. -> Se experimenta como algo fuera de control. -> Casi siempre por medio de purgas, el individuo trata de compensar la comilona y el potencial aumento de peso. Se entiende por purgas: - El vómito autoinducido inmediato al término de la comida. - Consumo de laxantes (medicamentos que alivian el estreñimiento) y diuréticos (fármacos que dan lugar a pérdida de lÃ−quidos por aumento de frecuencia urinaria) -> Otros métodos para compensar: ejercicio riguroso (más caracterÃ−stico en anorexia), ayuno durante largos periodos entre comilonas, etc. -> La bulimia se tipifica en el DSM-IV como purgativa y no purgativa. 1

• Tipo purgativo: “Durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito y usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso”. Representan cerca de dos terceras partes de las personas bulÃ−micas. Manifiestan una psicopatologÃ−a más grave que las personas que no se purgan, y ello comprende: ♦ Episodios más frecuentes de comilonas. ♦ Una mayor prevalencia vital del trastorno de depresión mayor y del de pánico. ♦ Puntuaciones más elevadas en las mediciones de actitudes y conductas alimentarias perturbadas. • Tipo No purgativo: “Durante el episodio, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso”. Representa una tercera parte de las personas con este trastorno, y su gravedad es menor que las que llevan a cabo rutinas purgativas. -> El 97% de las personas con bulimia creen que su popularidad y autoestima la determinan en gran medida el peso y la forma de su cuerpo. Consecuencias médicas Vómitos a) Agrandamiento de la glándula salival (cara “regordita”) b) Desgaste del esmalte dental. c) Desequilibrio electrolÃ−tico: Alteración del equilibrio quÃ−mico de los flujos corporales, incluidos los niveles de sodio y potasio, esto puede dar como resultado de no tratarse, complicaciones médicas graves, como la arritmia cardiaca (alteración del ritmo del corazón) e insuficiencias renales, las que a su vez pueden ser mortales. Laxantes a) Estreñimiento grave b) Daño permanente en el colon. Además, a algunas personas con bulimia se les forman callosidades notables en los dedos o el dorso de las manos por el roce continuo de éstos con los dientes y la garganta al introducirse los dedos. Trastornos Psicológicos asociados Una persona con bulimia suele presentar trastornos psicológicos adicionales, en particular de ansiedad y del estado de ánimo. • En un estudio realizado por lo menos el 75% de los pacientes con bulimia presentaban también algún trastorno de ansiedad, como fobia social o ansiedad generalizada. ♦ Sin embargo, los pacientes con trastornos de ansiedad no exhibÃ−an necesariamente una elevada tasa de trastornos alimentarios. • Los trastornos del estado de ánimo, en particular la depresión, coinciden comúnmente con los trastornos alimentarios. Al principio se pensaba que éstos eran una forma de expresar la depresión, sin embargo las pruebas indican que la depresión sigue a la bulimia y tal vez sea una 2

reacción de ésta. • El consumo (abuso) de sustancias parece tener estrecha relación con los trastornos de ansiedad. Anorexia nerviosa Anorexia Nerviosa Consiguen bajar de peso de forma tan

Bulimia Nerviosa Se hallan dentro del rango del 10% por

eficaz que ponen su vida en gran peligro debajo de su peso normal. (Rango > 10%) Se ufanan de sus dietas asÃ− como de su

Se avergüenzan tanto de su problema como de su

extraordinario control Temor morboso a subir de peso y perder el

falta de control. Temor morboso a subir de peso y perder el

control en la forma de comer. Descripción clÃ−nica

control en la forma de comer.

La bulimia es más común que la anorexia, pero ambas se traslapan en gran medida. Por ejemplo, muchas personas con bulimia cuentan con un historial de anorexia. CaracterÃ−sticas del trastorno de anorexia nerviosa: • Disminución de peso: Aunque es la caracterÃ−stica más notable de la anorexia, no es el punto central, ya que las causas de la pérdida de peso pueden ser múltiples. • El temor intenso a la obesidad y la búsqueda incansable del “estar delgadas” son el aspecto más destacable del trastorno. Una persona con anorexia, nunca está satisfecha con lo que ha bajado de peso. Quedarse en el mismo peso de un dÃ−a a otro o subir, por poco que sea, puede provocar pánico intenso, ansiedad y depresión. De hecho, lo único que puede satisfacerlas es la pérdida continua de peso cada dÃ−a, durante semanas. • Suele comenzar en la adolescencia, en personas con sobrepeso real o percibido. • El ejercicio extremo es común. • Severa restricción calórica que conlleva una pérdida de peso drástica. A veces se combina con una purga. • El DSM-IV especifica dos subtipos de anorexia nerviosa: ♦ Tipo restrictivo: Durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a comilonas o a purgas. Se someten a una dieta para limitar su ingestión de calorÃ−as. ♦ Tipo compulsivo/purgativo: Durante el episodio de anorexia, el individuo recurre regularmente a comilonas o purgas. La persona con este subtipo: • A diferencia de una persona con bulimia, se harta con cantidades relativamente pequeñas de alimento y se purga más regularmente, en algunos casos, cada comida. • Incurren en conductas impulsivas (robo, consumo de alcohol y drogas, automutilación), más que las anoréxicas restrictivas. 3

• Estado de ánimo más variable que en el tipo restrictivo. En este sentido se asemejan a las personas con bulimia. • Al igual que las personas con bulimia, tienen más probabilidades de haber sido obesos en la infancia y tener historial de obesidad en su familia. • Aunque los criterios del DSM-IV especifican un peso corporal del 15% por debajo de lo esperado, el promedio aproximadamente de entre 25-30% por debajo de lo normal para cuando se busca el tratamiento. • Acentuada alteración de la imagen corporal. A veces se concentran en determinadas partes del cuerpo pero poco a poco pueden ir aumentando la zona que consideran “con grasa”. • Pocas veces buscan tratamiento por cuenta propia, y se vuelven hábiles en decir lo que otros esperan oÃ−r (ocultar el problema), aunque sólo sea en el primer contacto (interrogándolas más se las puede “descubrir”). • Conductas extrañas; volverse expertas cocineras, preparar muchas comidas, acumular alimento en su habitación y mirarlo,... Consecuencias médicas • Amenorrea: Suspensión de la menstruación, es la complicación médica más común, aunque en ocasiones también se produce en la bulimia. Es un indicador fÃ−sico objetivo del grado de restricción alimentaria. Hay pruebas abrumadoras que señalan que las alteraciones de los niveles endocrinos que producen la amenorrea son consecuencia de la semiinanición más que una causa. • Sequedad de la piel, cabello o uñas quebradizas. • Sensibilidad o intolerancia a las bajas temperaturas. • Lanugo; Vellosidad en extremidades y mejillas. • Problemas cardiovasculares, como presión sanguÃ−nea y frecuencia cardiaca crónicamente bajas. • Si el vómito forma parte de la anorexia: Desequilibrio electrolÃ−tico y los problemas cardiacos y renales resultantes, como en la bulimia. Trastornos psicológicos asociados ♦ Trastornos de ansiedad y del estado de ánimo ♦ Trastorno obsesivo-compulsivo: Parece coincidir con este trastorno de manera frecuente. En la anorexia los pensamientos desagradables se concentran en el aumento de peso y la persona incurre en diversas conductas, algunas de naturaleza ritual, para librarse de tales pensamientos. ♦ Trastorno por abuso de sustancias. Trastorno de voracidad alimentaria Los individuos que padecen este trastorno: • Temor a alimentarse en exceso: Lo que provoca que experimenten una gran ansiedad • No conductas compensatorias extremas: No incurren en éstas conductas, por consiguiente, no puede diagnosticárseles bulimia. • Existe un porcentaje bastante importante de obesos cumplen los criterios para el TVA, y el pronóstico es bastante bueno.

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• Comilonas/no comilonas: Cerca de la mitad intenta ponerse a régimen antes de hartarse, en tanto que la otra mitad empieza por las comilonas. Los que empiezan por comilonas llegan a verse afectados de forma más grave y es más probable que tengan trastornos adicionales. • Preocupaciones por la forma y peso: Cada vez es más patente que los individuos con TVA tienen algunas de las mismas preocupaciones que las personas con anorexia y bulimia. • Comilonas para aliviar: Al menos algunos individuos tienen comilones para aliviar “el mal humor, un afecto negativo, y que éstos pueden ser desencadenantes de las comilonas.” En la actualidad, en el apéndice del DSM-IV se halla el TVA como un nuevo trastorno potencial que demanda más estudio. Muchos investigadores están llegando a la conclusión de que deberÃ−a agregarse como un trastorno con lugar propio en futuras ediciones del DSM, o por lo menos combinarse con los actuales. Ejemplo -> Según Castonguay y otros, la bulimia y el trastorno de voracidad alimentaria podrÃ−an combinarse, porque la comilona es una caracterÃ−stica destacada de ambos. Después se podrÃ−a subtipificar a los individuos en cuanto a si se purgan o no, y si están obesos o no. EstadÃ−sticas Bulimia Durante miles de años se han descrito casos claro de bulimia, pero la bulimia nerviosa no se reconoció como trastorno psicológico distinto hasta los años setenta, por lo tanto, la información sobre la prevalencia es reciente. ◊ El 90 y 95% son mujeres, casi todas blancas y de clase media y media alta. En el 5% restante, correspondiente a varones, la edad es ligeramente posterior, y: ♦ Una significativa minorÃ−a la conforman homosexuales o bisexuales. ♦ Otro gran grupo de hombres con trastorno alimentario, lo constituyen los atletas de deportes que demandan una regulación de peso. Estas diferencias entre sexos, no han sido siempre asÃ−, de hecho algunos historiadores apuntan que, durante cientos de años, la gran mayorÃ−a de los casos eran varones. ◊ La edad de aparición por lo común es entre los 16 y 19 años, aunque los signos de la conducta bulÃ−mica inminente pueden darse mucho antes. ♦ Entre el 6-8% de las mujeres son jóvenes, especialmente de los campus universitarios. ♦ Hasta un 9% de las estudiantes de secundaria y bachillerato. De estas, sólo el 2% practicaba purgas a esa edad. ◊ La mayorÃ−a de las personas que buscan tratamiento, se encuentran en el subtipo de quienes se purgan. ◊ En un estudio en la población en general (no sólo adolescentes), la prevalencia de vida fue de 1,1% para las mujeres y de 0,1% para los hombres. ♦ Existe cierta correlación inversa con la edad (según ésta aumenta, desciende el porcentaje de prevalencia). 5

♦ Y correlación positiva cuando se incluyen sÃ−ntomas bulÃ−micos acentuados que no se ajustan a los criterios completos del trastorno. ♦ Las tasas (de prevalencia) son más elevadas en áreas urbanas. ◊ El riesgo acumulativo de la vida de padecer bulimia aumenta en las nacidas a partir de 1960. ◊ Una vez desarrollada la bulimia, tiende a ser crónica si permanece sin tratamiento. Según un estudio el “impulso a la delgadez” están todavÃ−a presentes 10 años después del diagnóstico. Anorexia ◊ El 90% de las personas con anorexia son mujeres y la aparición se da en la adolescencia, alrededor de los 13 años. ◊ Se advierte un aumento en la tasa de anorexia, en particular en los años sesenta y setenta. ◊ Un 1,62% satisfizo los criterios de prevalencia de vida y esta cifra aumentó al 3,70% con la inclusión de sÃ−ntomas anoréxicos acentuados que no se ajustaban a los criterios completos del trastorno. Anorexia vs. bulimia ◊ La bulimia es algo más común que la anorexia ◊ Una vez la anorexia comienza el curso, es más crónico que la bulimia, asÃ− como más resistente al tratamiento. Consideraciones transculturales Ya hemos analizado la culturalmente clara Ã−ndole especÃ−fica de la anorexia y la bulimia. Sin embargo, un hallazgo sorprendente es que estos trastornos se presentan en inmigrantes que se han trasladado recientemente a los paÃ−ses occidentales. ♦ En un estudio de mujeres egipcias en universidades del Cairo y de Gran Bretaña: En el Cairo no hubo casos, mientras que en Gran Bretaña un 12% de las mujeres desarrollaron estos trastornos. ♦ En EEUU: La prevalencia de los trastornos alimentarios varÃ−a entre la mayorÃ−a de las poblaciones minoritarias: • La prevalencia entre las poblaciones afroamericanas y estadounidenses de origen asiático es menor que entre las caucásicas, pero es igualmente común entre las hispanas y más frecuente en las indÃ−genas norteamericanas. • Las adolescentes afroamericanas están menos insatisfechas con su cuerpo, tienen menos preocupaciones con su peso y una imagen personal positiva y se perciben a sÃ− mismas como más delgadas de lo que están en comparación con las caucásicas. ♦ Los principales factores de riesgo de los trastornos alimentarios para la mayorÃ−a en todos los grupos comprenden el sobrepeso, pertenecer a una clase social más elevada y la aculturación. 6

♦ Hay una incidencia relativamente elevada de conductas de purga en algunos grupos minoritarios. En la mayor parte de los casos la purga parece asociarse con la obesidad. Ej: Mujeres chippewa. ♦ S. Lee y colaboradores han informado de una diferencia determinada por la cultura en los criterios de los trastornos alimentarios. En este estudio, se centran en la cultura china. Ej: En las culturas chinas tradicionales se da gran valor al hecho de estar ligeramente regordetes, y los ideales de belleza se centran más en el rostro que en el cuerpo. Por esta razón en este grupo se informó más a menudo de que el acné era un precipitante de la anorexia nerviosa, mayor que el temor a estar gordos, y es poco frecuente que se tenga una imagen corporal perturbada Sin embargo en otros estudios se pone en cuestión este dato, ya que según los mismos, en el concurso nacional de belleza de Hong Kong las ganadoras eran más altas y delgadas es decir, con menos “curvas”, que el promedio chino de mujer. ♦ En Japón, la prevalencia de anorexia entre adolescentes es menor que en Norteamérica, pero parece ir en aumento. En conclusión, la anorexia y la bulimia son relativamente homogéneas y, hasta hace poco, se asociaban con las culturas occidentales. Además, la frecuencia en culturas occidentales minoritarias difiere ligeramente, pero se asocia de manera más estrecha con los valores de la clase media caucásica. Consideraciones del desarrollo 1. Adolescencia a) Ya que la mayorÃ−a de los casos comienzan en la adolescencia, está muy claro que la anorexia y la bulimia se relacionan estrechamente con el desarrollo. b) Los patrones diferenciales del desarrollo fÃ−sico en chicos y chicas interactúan con las influencias culturales y generan dichos trastornos. Como la apariencia ideal en el hombre es ser algo y musculoso y delgada y prepúber para las mujeres, el desarrollo fÃ−sico aproxima a los chicos al ideal y lo aleja para las chicas. 2. Infancia a) En ocasionas, en particular la anorexia nerviosa, se dan en los niños menores de once años. b) En esos casos raros, es muy probable que limiten su ingestión de lÃ−quidos, asÃ− como la de alimentos sólidos, tal vez sin entender la diferencia. Esto es, desde luego, muy peligroso. c) Estos casos suelen asociarse a estrés grave, producido por algún acontecimiento como la muerte de un familiar, divorcio, etc. 3. Senectud. • Tanto la anorexia como la bulimia tienen lugar también en años posteriores, en particular tras cumplir 55. • En un estudio se informó que la mayorÃ−a de éstos, habÃ−an tenido un trastorno alimentario durante décadas, con ligeras modificaciones de conducta. Sin embargo, en algunos la aparición no se produjo hasta años después, y no están claros los factores sociales. 7

Causas Dimensiones sociales ♦ Para muchas mujeres occidentales jóvenes, verse bien es más importante que estar sanas. De hecho, para las pertenecientes a clases sociales media o alta la felicidad y el éxito están determinados en gran medida por las medidas corporales y porcentaje de grasa. Esto lleva a muchas a empezar dietas, las cuales son el primer paso peligroso hacia los trastornos alimentarios. Lo más desconcertante es que las normas de tallas corporales deseables cambian de manera muy semejante a los estilos de moda de la vestimenta, o incluso más rápido aún. => Investigaciones en las TICs en Estados Unidos: ♦ Tallas de las chicas playboy y de las misses -> Las tallas y pesos bajaron (en algunos casos, muchas de las chicas estaban por debajo del 15% de su peso recomendado). También hubo ciertas modificaciones en la figura, por ejemplo, la cintura fue engrosando un poco. ♦ Número de artÃ−culos de dietas y ejercicio en revistas femeninas -> También aumentó. En los últimos 8 años, los artÃ−culos referentes al ejercicio superó a los dedicados a la dieta. ♦ En la televisión y revistas -> La mayorÃ−a de las mujeres son más delgadas que las norteamericanas de promedio. Puesto que los hombres con sobrepeso son de dos a cinco veces más comunes en TV que las mujeres con sobrepeso, el mensaje está dirigido a ellas. Algunos autores han establecido que existe una estrecha relación entre el grado de exposición a los medios y la sintomatologÃ−a de trastornos alimentarios en estudiantes universitarias. • La imagen corporal en el siglo XX: Aunque la obsesión por la delgadez ha tenido lugar durante todo el siglo XX existen varias razones por las que actualmente es tan llamativo e incluso peligroso: • Durante los años 20 el cuerpo femenino ideal era similar en forma al ideal de nuestros dÃ−as, sin embargo, esta forma se lograba por medio de la moda (corpiños) en lugar de ponerse a dieta. Hoy en dÃ−a la dieta es uno de los recursos más frecuentes. • Por otro lado, hoy en dÃ−a, los estándares son cada vez más difÃ−cil de alcanzar, puesto que el tamaño y peso de la mujer promedio ha aumentado con el paso de los años con la mejora de la alimentación. Consecuencias: ♦ Insatisfacción con el cuerpo. ♦ Aumento radical, en particular entre las mujeres, de la adopción de dietas y ejercicios. Según algunos estudios, las chicas más jóvenes suelen someterse menos a las dietas que las mayores, lo cual sugiere que el aumento es aún más radical. • Al estudiar actitudes y creencias en varones y mujeres, se descubrió: • Los hombres valoraban aproximadamente igual su tamaño actual, el ideal y el que imaginaban serÃ−a atractivo para la mujer. En realidad, consideraban su peso corporal ideal mayor que el peso que las mujeres consideraban más atractivo en los hombres. • Las mujeres, sin embargo, calificaron su figura actual mucho más gruesa que lo más atractivo tanto para ellas mismas como para los hombres, peso que a su vez consideraban mayor que el ideal. Además el ideal femenino era menor que el peso que los hombres consideraban atractivo.

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Este conflicto entre realidad y moda parece tener una relación estrecha con la epidemia actual de trastornos alimentarios. • Por otro lado, se observó que los blancos jóvenes preferÃ−an figuras un tanto más delgadas en las mujeres que los hombres afroamericanos, lo cual puede contribuir en la incidencia ligeramente más baja de trastornos alimentarios en las afroamericanas. • En otro estudio se comprobó que, en general, los hombres deseaban ser más fuertes y musculosos de lo que eran. Además, estos hombres supusieron que las mujeres preferirÃ−an un cuerpo más musculoso, sin embargo, la mayorÃ−a de las mujeres de este estudio preferÃ−an un cuerpo masculino común sin masa añadida. • ¿Cómo se transmiten socialmente estas actitudes entre las adolescentes?: ♦ Los grupos suelen compartir las mismas actitudes acerca de la imagen corporal, las restricciones alimentarias y la importancia de los intentos de perder peso. ♦ Además tienen una gran influencia en la formación de preocupaciones individuales acerca de la imagen corporal y de la conducta alimentaria. ♦ Los estándares se experimentan a menudo como presión de los compañeros y tienen una influencia mayor que razones y hechos. (en mujeres y homosexuales -> ser esbelta, en hombres -> ser musculoso) • Si bien la mayorÃ−a de las personas que se someten a dieta no desarrolla un trastorno alimentario, en un estudio prospectivo se determinó que las adolescentes que realizaban intentos por adelgazar tenÃ−an más probabilidades de desarrollar un trastorno alimentario. Una de las razones es que resulta más probable que estos esfuerzos acaben generando una ganancia de peso y no una pérdida. Por ejemplo, en algunas mujeres se observaron aumentos marcados en las comilonas durante y después de dietas rigurosas. Sin embargo, todavÃ−a no está claro por qué las dietas conducen a comilonas en algunos casos y en otros no, pero la relación es marcada. • En los hombres (particularmente los dedicados a la halterofilia) se ha descrito un sÃ−ndrome al cual denominaron inicialmente “anorexia nerviosa inversa”: ♦ Manifiestan estar intensamente preocupados por ofrecer un aspecto flojo, aunque estén musculosos. ♦ La mayorÃ−a evita lugares donde pueden ser vistos. ♦ Proclives a usar esteroides anabólicos androgénicos para aumentar su masa muscular, exponiéndose asÃ− a los riesgos tanto médicos como psicológicos de dicho consumo. • Restricción dietética • La restricción dietética puede conllevar la obsesión por la comida. En un experimento en el que se mantuvo durante seis meses a 36 personas con la mitad de su ración normal de comida, los resultados obtenidos fueron que estos sujetos habÃ−an empezado a coleccionar recetas, a volverse expertos en cocina, hablaban mucho de comida, etc. Algunos nunca perdieron su obsesión. • Las presiones culturales son importantes desencadenantes de los trastornos alimentarios: Se comprobó en entornos donde estás presiones son rigurosas, como en el ballet u otros deportes. • Influencias familiares • Familia caracterÃ−stica -> Exitosa, esforzada, preocupada por la apariencia externa y ávida de mantener la armonÃ−a.

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• Para conseguir estas metas, a menudo niegan u ocultan conflictos y sentimientos negativos y suelen atribuir sus problemas a otras personas, a costa de una comunicación sincera entre ellos. • Las madres -> Suelen actuar como “mensajeras de la sociedad”, desean que sus hijas estén delgadas. Es muy probable que ellas mismas estén a dieta, y, en general, son más perfeccionistas que las madres “comunes”. Están menos satisfechas con su familia y la cohesión familiar. Cualquiera que sea la relación preexistente, después de la aparición de un trastorno alimentario, en particular la anorexia, las relaciones familiares pueden deteriorarse con rapidez. Esto se debe en gran parte a la frustración extrema, el sentimiento de culpa y angustia. A menudo los padres rebasan los niveles de ansiedad y depresión presentes en los hijos con el trastorno. Dimensiones biológicas Los trastornos alimentarios parecen tener un componente genético, de hecho, los familiares de los pacientes tienen por sÃ− mismo de cuatro a cinco veces más probabilidades que la población en general de desarrollar los trastornos. ♦ Bulimia: Estudio con gemelos homocigóticos/heterocigóticos -> El porcentaje de pares de gemelas en las que ambas desarrollaron el trastorno, fue mayor en el caso de las gemelas homocigóticas. Sin embargo, no existen estudios de adopciones, por lo que no se descarta que sea consecuencia de influencias socioculturales. ♦ Anorexia: Las cifras son demasiado pequeñas para hacer estimaciones precisas, pero el trastorno en una gemela conferÃ−a un riesgo significativo tanto de anorexia como de bulimia a la otra. Sin embargo, no hay una concordancia clara en cuanto a qué es precisamente lo que se hereda. Algunos autores han conjeturado sobre rasgos de la personalidad como la inestabilidad emocional y el mal control de impulsos, podrÃ−an ser hereditarios, es decir, la persona podrÃ−a heredar una determinada vulnerabilidad (recordar el modelo vulnerabilidad-estrés). Impulsividad => Se relaciona con bajos niveles de actividad serotonérgica, este es un neurotransmisor del hipotálamo. En todo caso, y aunque en un futuro se descubran asociaciones entre las funciones neurobiológicas y los trastornos alimentarios, queda aún el interrogante acerca de si es una causa o un efecto. En la actualidad, el consenso es que existen algunas anormalidades neurobiológicas asociadas al trastorno, pero que son resultado de la semiinanición o de ciclos de comilona-purga (mantiene, no establece). Dimensiones psicológicas • Baja autoestima (escasa confianza sobre sus capacidades y talentos) • Menor sensación de control personal. • Actitudes perfeccionistas aprendidas, quizá en la familia. ♦ Puede reflejar intentos por ejercer control sobre los acontecimientos importantes de su vida ♦ Por si solo, tiene un escaso papel, además deben aparecer distorsiones en el autoconcepto (fÃ−sico) y manifestar baja autoestima. • Preocupación intensa acerca de la percepción que tienen los demás. • Se sienten impostoras, en el sentido de que consideran falsa cualquier impresión que puedan dar positiva. 10

Esta sensación conlleva niveles de ansiedad social elevados. Algunos autores proponen que estas deficiencias sociales aumenten como consecuencia del trastorno alimentario, lo que aÃ−sla más a la mujer del mundo social. • Distorsiones -> En ocasiones, además de la distorsión del autoconcepto y de la propia figura, tienen lugar distorsiones especÃ−ficas en la percepción de la forma del cuerpo, que cambian a menudo en función de las experiencias cotidianas. Ejemplo: Después de comer una golosina y un refresco las mujeres con bulimia juzgaban que su cuerpo habÃ−a crecido, en tanto que el juicio de las mujeres del grupo control no se vio afectado. AsÃ− pues, acontecimientos bastante menores relacionados con la comida pueden activar el temor a engordar, mayores distorsiones y esquemas correctivos como la purga. • En la bulimia -> Algunos autores observaron una considerable ansiedad ante y durante el consumo de tentempiés, que encuentra su alivio mediante la purga. Sugirieron que el alivio refuerza en alto grado la purga, sin embargo, otros estudios sugieren que en el tratamiento de la bulimia, es un factor de poca relevancia en comparación con la tendencia a limitar la comida y las actitudes negativas sobre la imagen que conducen a la comilona y a la purga. Modelo integral Es importante recordar que no existe ningún factor único suficiente para causar los trastornos alimentarios. Aunque los tres principales trastornos alimentarios tienen caracterÃ−sticas singulares, todos ellos tienen mucho en común en términos de factores causales. De hecho, podrÃ−a ser útil tener solo una categorÃ−a diagnóstica, simplemente registrando las caracterÃ−sticas especÃ−ficas. • Los individuos con trastornos alimentarios tienen algunas de las mismas vulnerabilidades biológicas (como la sensibilidad a los acontecimientos estresantes) de quienes tienen trastornos de ansiedad y del estado de ánimo. • De hecho, estos últimos son comunes en familias de individuos con trastornos alimentarios. • Además, los tratamientos farmacológicos y psicosociales de eficacia comprobada para los trastornos de la ansiedad, lo son para los alimentarios. • En realidad, podrÃ−an clasificarse como perturbaciones de ansiedad concentradas en el hecho de aumentar de peso. => Las emociones negativas parecen ser desencadenantes de las comilonas en muchas personas. En cualquier caso las dietas, las presiones sociales y culturales por estar delgado y las actitudes que transmiten la familia y amigos, tienen peso sobre el desarrollo de los trastornos. Pero, ¿Por qué una minorÃ−a de los individuos logra controlar de forma eficaz su ingestión de alimentos mientras que la mayorÃ−a no lo logra? Debido a las diferencias en: ♦ BiologÃ−a/fisiologÃ−a, a manera de disposición determinada genéticamente a estar más delgados. ♦ CaracterÃ−sticas de personalidad preexistentes, como la tendencia a controlar demasiado las cosas.

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Tratamiento de los trastornos alimentarios Tratamientos farmacológicos • Anorexia => No se ha descubierto tratamiento farmacológico eficaz para este trastorno. • Bulimia => Los fármacos que se consideran más eficaces en general para la bulimia son los medicamentos antidepresivos utilizados en los trastornos del estado de ánimo y ansiedad. Ej: Prozac, TricÃ−clicos, fluoxetina. Sin embargo sus efectos son a corto plazo, de momento las pruebas indican que no tienen efectos duraderos sustanciales. Tratamiento psicosociales Ôreas de intervención: • Baja autoestima. • Dificultades para desarrollar una identidad individual. • Patrones trastornados de interacción y comunicación familiares. • Conducta alimentaria problemática. • Actitudes asociadas acerca de la importancia preponderante del peso y forma del cuerpo. Hasta hace poco solo se intervenÃ−a en las tres primeras áreas, pero por si solo este tratamiento no tenÃ−a eficacia. Sin embargo, actualmente los tratamientos cognitivo-conductuales a corto plazo tienen como objetivo también las dos últimas áreas. • Bulimia nerviosa Tratamiento cognitivo-conductual: • 1ª etapa: ♦ Enseñar consecuencias fÃ−sicas de la comilona y la purga, además de la ineficacia del vómito y el abuso de laxantes para el control de peso. Se describen los efectos adversos de la dieta. ♦ Se programan las comidas de las pacientes, a fin de eliminar los periodos alternos de comida excesiva y restricción dietética (ej: 6 comidas al dÃ−a, aunque pequeñas) • Etapas posteriores: ♦ Modificar los pensamientos y actitudes disfuncionales sobre la forma corporal, peso y actitudes disfuncionales. ♦ Se crean también estrategias de afrontamiento para resistir el impulso de las comilonas y las purgas. En un estudio exhaustivo se evaluaron tres tratamientos diferentes: • Terapia cognitivo-conductual (TCC): Modificar los hábitos alimentarios y las actitudes sobre el peso y la silueta. • Terapia conductual (TC): Se enfocaba solo en cambiar los hábitos alimentarios. • Terapia interpersonal (PTI): Se centraba en mejorar el funcionamiento interpersonal. En multitud de investigaciones se ha comprobado que la TCC es significativamente superior a la PTI al finalizar el tratamiento, sin embargo, transcurrido un año estas diferencias se vuelven insignificantes y la 12

PTI tiende a “alcanzar” a los del otro grupo. Por otro lado, ambos métodos resultan más eficaces que la TC. Conclusión: La TCC es el tratamiento de preferencia porque es más rápido, aunque resulta sorprendente que la PTI sin centrarse directamente en patrones de alimentación alterados tenga resultados tan positivos. Cabe destacar que en estudios posteriores se encontró que la mejora sustancial durante las seis primeras sesiones era un buen indicador de quién se recuperarÃ−a al final del tratamiento. Aunque los resultados de la TCC sean tan buenos, también hay que señalar que algunas personas no se benefician con este tratamiento. En la actualidad hay pruebas de que la combinación de tratamientos farmacológicos y psicosociales podrÃ−a incrementar el resultado general, por lo menos a corto plazo. • Trastorno de voracidad alimentaria • Tratamiento cognitivo-conductual: Adaptación del tratamiento para la bulimia. Los datos son muy prometedores. Sin embargo, es importante el hecho de que los individuos que dejaron de alimentarse con voracidad durante la TCC mantuvieron una reducción de peso de cuarto kilogramos a lo largo del seguimiento, mientras que los que siguieron alimentándose con voracidad aumentaron 3,6 kilogramos. Por consiguiente, dejar las comilonas es esencial para mantener la pérdida de peso. • Procedimientos de autoayuda: Los resultados son muy positivos, lo que señala que el tratamiento de elección para el TVA deberÃ−a ser la terapia de autoayuda. • Anorexia nerviosa • Objetivo inicial: restablecer el peso dentro del rango bajo normal. ♦ Si está por debajo del 70% del promedio o se ha perdido peso muy rápidamente, es recomendable la hospitalización porque podrÃ−an presentarse complicaciones médicas graves, en particular, un a insuficiencia cardiaca aguda. ♦ Si la pérdida de peso ha sido gradual y parece estable, puede hacerse el restablecimiento con tratamiento externo. Al menos un 85% logran aumentar de peso. => Estrategias para lograr un aumento de peso • El restablecimiento de peso se da en conjunción con otros tratamientos, como la terapia individual y familiar, de modo que el paciente no tenga la sensación de que comer y subir de peso son los únicos objetivos del tratamiento. • El paciente confÃ−a en el equipo de tratamiento y cree que no le permitirán excederse de peso. • Se refrena el temor del paciente a perder el control; esto se puede lograr haciéndole tomar de manera frecuente pequeñas porciones de alimento, para producir un aumento gradual pero no constante de peso. • Un miembro del personal de asistencia está presente a las horas de comida para animar al paciente a comer y analizar sus temores y ansiedad por comer y subir de peso. • Se vigila con regularidad el aumento gradual de peso, más que la cantidad de alimento ingerida, y se da a conocer el resultado al paciente, el cual, para esto, debe pesarse a intervalos regulares y saber si aumentó o bajó de peso. • Existen algunos reforzamientos positivos y negativos, como un nivel graduado de actividad y reposo en cama, tanto si estos reforzamientos se conceptúan como técnicas de modificación de conducta como si no lo son, de manera que el paciente aprenda asÃ− que puede controlar no solo su comportamiento, sino las consecuencias de éste. 13

• Se confronta y controla la conducta contraproducente del paciente, como el vómito o la purga laxante furtivos. • No se recrea en el hospital el conflicto disfuncional entre el paciente y la familia acerca del acto de comer y el alimento, si el patrón se va a recrear en una sesión de almuerzo terapéutica, entonces se define con claridad el propósito. En realidad, en el caso de las mujeres jóvenes para motivarlas basta con que sepan que cuando lleguen al peso adecuado podrán salir del hospital. • Segundo objetivo (aunque más importante a la hora de extinguir el trastorno): Extinguir las actitudes y pensamientos disfuncionales acerca del peso. Por ejemplo, el miedo a volverse obesos y a perder el control sobre el alimento, asÃ− como su énfasis en la delgadez como determinante de la valÃ−a personal, la felicidad y el éxito. A este respecto, los tratamientos son semejantes a los de pacientes con bulimia: 1° Eliminar la comunicación negativa y disfuncional respecto del alimento y el acto de comer, y las comidas deben hacerse más estructuradas y reforzadoras. 2° Las actitudes hacia la silueta y la imagen distorsionada se analizan en cierta medida en sesiones familiares. A menos que el terapeuta se ocupe de estas actitudes, es probable que el sujeto tenga la preocupación de por vida sobre el peso. Además para alcanzar los dos objetivos (restablecer peso y extinguir actitudes disfuncionales), hay que incluir a la familia. La terapia familiar parece eficaz, en particular con las jóvenes con un breve historial del trastorno. En todo caso, los datos de recuperación son más desalentadores que en la bulimia. • Prevención de los trastornos alimentarios La importancia que tiene la eficacia de los métodos preventivos, radica en el hecho de que muchos casos son resistentes al tratamiento y casi todos los individuos que no lo reciben sufren durante muchos años, algunos de por vida. Puesto que el factor predictivo más fuerte de los sÃ−ntomas posteriores, es la preocupación inicial de tener sobrepeso, este es el área que se debe trabajar. En un experimento, se dividió a un grupo de jóvenes en dos: grupo experimental, que recibirÃ−a unas charlas informativas acerca del aumento del peso normal en la adolescencia, y grupo control que no recibirÃ−a ninguna charla. Se encontró que en conjunto no existÃ−an diferencias significativas en las actitudes, pero en los casos individuales de riesgo, se redujo significativamente las inquietudes respecto al peso. Se concluyó por tanto, que el método más eficaz consistirÃ−a en someter a cuidadosa revisión médica a las niñas de once a doce años con un mayor riesgo de desarrollar trastornos alimentarios y aplicarles el programa de forma selectiva. Para concluir, añadir que en estos esfuerzos por prevenir los trastornos alimentarios se están sumando las nuevas tecnologÃ−as, tal es el caso de ciertas plataformas en Internet.

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La purga no es eficaz, el vómito sólo reduce el 50% de las calorÃ−as consumidas, y menos cuanto más se demora, y los laxantes y procedimientos relacionados actúan bastante tiempo después de la comilona. La normalización de los hábitos alimentarios invierte con rapidez el desequilibrio. Es importante comparar las dos palabras en negrita en este epÃ−grafe: mayor/menor, ya que nos dan una de las claves del problema. En los estudios de adopción, se comparan gemelos que viven juntos con gemelos que han sido dados en adopción y que, por tanto, viven en ambientes distintos. AsÃ− se estudia la influencia de la genética, descartando en gran medida variables extrañas ambientales.

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