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CLÍNICAS PEDIÁTRICAS DE NORTEAMÉRICA Pediatr Clin N Am 52 (2005) 97 – 134

SAUNDERS

Trastornos de ansiedad y depresión en jóvenes universitarios Swati Bhave, MD, DCH, FCPSa,*, y Jitendra Nagpal, MD, DNBb aBombay

Hospital & Medical Research Center, 302, Charleville Society, «A» Road, Churchgate Mumbai (Bombay), 400 020 India bChild Development & Adolescent Health Centre, Vidyasagar Institute of Mental Health and Neurosciences, N.º 1, Institutional Area, Nehru Nagar, New Delhi 110065, India

Los trastornos de ansiedad son anomalías psiquiátricas muy comunes que responden bien al tratamiento. En uno u otro momento todo el mundo ha experimentado ansiedad o miedo. La ansiedad y el miedo son el mismo trastorno emocional, pero pueden experimentarse de forma distinta. En general, los sentimientos de ansiedad se caracterizan como difusos y desagradables, con un toque de aprensión o preocupación; los síntomas físicos pueden incluir cefalea, tensión muscular, transpiración, inquietud, y molestias torácicas y gástricas. La ansiedad puede producir confusión, problemas de memoria y distorsiones de la realidad y del significado de los acontecimientos. La ansiedad se convierte en una enfermedad cuando los síntomas son graves, penetrantes y persistentes, y cuando interfieren con la vida normal. Los trastornos de ansiedad se pueden desarrollar de modo gradual, a lo largo de períodos de tiempo prolongados o con gran rapidez. Estos trastornos se pueden convertir en incapacitantes e interferir con las actividades escolares, sociales y de relaciones, y con el trabajo. Los trastornos de ansiedad no son raros y con frecuencia imitan o coexisten con otros procesos. Los jóvenes deben evaluarse dentro del entramado biopsicosocial; el trastorno de ansiedad que existe aislado, en un contexto, es extremadamente raro. La vulnerabilidad genética, las causas biológicas, las experiencias de la vida, los ámbitos sociales y familiares, y las fases del desarrollo se entremezclan de modo más o menos íntimo en la expresión de la ansiedad patológica. El papel de estos factores interdependientes requiere aclaración. El clínico debe comprender el contexto experimental interno y las contingencias conductuales externas en las que está actuando el joven con ansiedad. Dado el carácter único de cada joven y la compleja interrelación entre variables internas

* Autor para la correspondencia. Dirección electrónica: [email protected] (S. Bhave). 0031-3955/05/$ – see front matter © 2005 Elsevier Inc. All rights reserved. doi:10.1016/j.pcl.2004.11.004

pediatric.theclinics.com 97

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y externas que impulsan la ansiedad, la estrategia multimodal para el diagnóstico y el tratamiento es la regla en vez de la excepción [1].

Refuerzo de los síntomas Una vez aparecida la respuesta de miedo o ansiedad, la tendencia a esta respuesta puede mantenerse de varias formas. Entre ellas se incluyen: hablar consigo mismo o pensamientos automáticos (p. ej., «No puedo controlar las situaciones nuevas», «Todos los perros quieren morderme»); conducta de evitación (p. ej., cuando una persona ha sido mordida por un perro, evita a los perros, pero también evita hablar sobre el miedo); respuesta inapropiada (miedo a hacer el ridículo en situaciones potencialmente inofensivas).

Síntomas y conductas asociados con ansiedad El Cuadro 1 cita varios síntomas y conductas asociados con ansiedad, mientras que el Cuadro 2 proporciona categorías diagnósticas de los trastornos de ansiedad. Se ha investigado mucho sobre la base biológica y psicológica de los trastornos de ansiedad. Los trastornos de ansiedad ocurren en el 10 al 15% de la población. El trastorno de pánico se produce aproximadamente en el 2 al 4 % de la población. Alrededor del 50% de todos los pacientes con trastorno de pánico tienen un familiar consanguíneo inmediato con trastorno de pánico. Los estudios en gemelos idénticos han demostrado que el trastorno de pánico puede ocurrir en un gemelo y no en el otro. La mayoría de las personas experimentan un trastorno de ansiedad simplemente sobre la base de influencias psicológicas, sociales y medioambientales. Los trastornos de ansiedad no son necesariamente hereditarios, aunque algunas personas parecen heredar un riesgo o vulnerabilidad para un trastorno de ansiedad.

Cuadro 1. Síntomas y conductas relacionados con la ansiedad Miedos excesivos o irracionales Recuerdos y sentimientos recurrentes sobre un acontecimiento traumático Evitación persistente de una situación u objeto temidos o de una situación relacionada con un trauma previo Reactividad fisiológica frente a situaciones, objetos o traumas previos temidos Ideas, pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes o persistentes experimentados inicialmente como molestos o sin sentido Conducta repetitiva, con objetivo e intencionada, diseñada para minimizar las molestias o prevenir algún acontecimiento temido. La conducta es excesiva o no conectada con la situación o el objeto temidos

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Cuadro 2. Categorías diagnósticas relacionadas con trastornos de ansiedad Trastorno de ansiedad por separación: la ansiedad es el resultado de la separación de una figura o persona significativa (usualmente, un padre) Trastorno de evitación: miedo al contacto social con otros Trastorno de hiperansiedad: ansiedad persistente no relacionada con una situación identificable Trastorno de ansiedad generalizada (TAG): ansiedad o preocupación no realista o excesiva en relación con dos o más circunstancias vitales Agorafobia sin historia de trastorno de pánico: miedo y ansiedad asociados con estar solo o en un lugar público del que podría ser difícil escapar o en el que resultaría difícil obtener ayuda Trastorno de angustia: episodios inesperados y bruscos de miedo intenso, no relacionados con ninguna situación específica Trastorno de angustia con agorafobia: igual que el trastorno de pánico pero también miedo intenso a situaciones de las que podría ser difícil escapar o en las que resultaría difícil obtener ayuda Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC): la ansiedad guarda relación con pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes obsesivos. Los síntomas también se pueden ligar a la conducta compulsiva en forma de conducta reglamentada, rígida o inútil, excesiva o irracional Trastorno por estrés postraumático: la ansiedad guarda relación con un acontecimiento catastrófico, revivido de forma repetida y simbólica a través de interpretación, sueños o reviviscencia (flashback) Fobia social: miedo relacionado con la posibilidad de ser vigilado o ridiculizado por otros Fobia simple: una respuesta de miedo/ansiedad a cualquier objeto o situación no mencionada en ninguna de las otras categorías diagnósticas

Comorbilidad de los trastornos de ansiedad Los trastornos de ansiedad también acompañan a otros trastornos psiquiátricos. Los trastornos depresivos coexisten con trastornos de ansiedad en hasta las dos terceras partes de los pacientes con un diagnóstico de trastorno de ansiedad. Los niños mayores con trastorno de ansiedad de separación o con trastornos de ansiedad múltiple, experimentan más probabilidad de depresión coexistente. Los trastornos de ansiedad tienden a preceder al desarrollo de depresión, y muchas veces persisten después de la remisión del episodio depresivo. Entre el 20 y el 40% de los jóvenes con trastorno de la conducta (TC) y trastorno negativista desafiante (TND) se diagnostican de ansiedad coexistente, con tasas de comorbilidad más altas en los casos de TND. Se desconocen las tasas de ansiedad comórbida en los jóvenes con trastornos de abuso de sustancias; las estimaciones

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oscilan entre la cuarta y la tercera parte de los sujetos que abusan del alcohol y de otras sustancias. La elección de dianas terapéuticas en el ámbito clínico está influida por el tipo y el número de procesos coexistentes. Los trastornos de ansiedad tienden a ser más silentes que las conductas aparentemente problemáticas de los trastornos externalizados y, por lo tanto, pueden pasarse por alto con facilidad. Es aconsejable que el clínico busque síntomas de ansiedad en todos los estudiantes con problemas conductuales, académicos o psiquiátricos.

Estrategias terapéuticas comunes Se han diseñado varias estrategias terapéuticas para tratar los trastornos relacionados con ansiedad. Algunas de ellas son exposición prolongada, modelización, control de contingencias y autocontrol. Con la exposición prolongada se anima al paciente para que se enfrente a la situación o al objeto temido, utilizando versiones reales o imaginarias en conjunción con otras ayudas de apoyo, como relajación, hipnosis o biorretroalimentación. En la modelización los pacientes observan a otra persona que interacciona con la situación o el objeto temido. Se demuestra la respuesta adaptativa, con instrucción guiada, apoyo y retroalimentación. En el control de contingencias los acontecimientos externos que siguen a las reacciones de miedo/ansiedad del paciente se manipulan mediante el uso de recompensas para la interacción con éxito y las actuaciones más enérgicas. Las recompensas son revocadas si el sujeto se niega a interactuar. Por último, con el autocontrol las reacciones subjetivas y fisiológicas se alteran o cambian utilizando métodos adaptativos para evaluar una situación próxima, formas adaptativas de pensamiento y técnicas de relajación profunda. En general, los trastornos de ansiedad responden con facilidad a la psicoterapia. El trastorno de angustia es uno de los que más responde. La terapia efectiva debe incluir la evaluación de todo el fondo biológico, psicológico, social y cultural del estudiante. Los medicamentos pueden ser útiles, pero se deben tener en cuenta los efectos adversos. La psicoterapia puede proporcionar una alternativa muy efectiva al uso de medicamentos. En la mayoría de los casos se deben introducir cambios en el medio ambiente y el sistema de apoyo social del estudiante para que el tratamiento tenga éxito. Las familias de las personas con trastornos de ansiedad quizá no se den cuenta de la forma como están reforzando el trastorno. Es frecuente que los familiares se muestren resistentes al cambio a pesar de la disponibilidad expresada a dedicar apoyo y el deseo de hacer lo que sea necesario. Avergonzar o castigar al individuo con ansiedad sólo conseguirá empeorar el trastorno. La competencia, la dedicación y las cualidades notables para las relaciones interpersonales por parte del terapeuta son cruciales para el éxito del tratamiento. La psicoterapia requiere una inversión significativa de tiempo, mientras que el tratamiento de la ansiedad y de los trastornos de angustia con fármacos exige menos esfuerzo. Dado que la ansiedad normal puede mejorar con el paso del tiempo sin tratamiento, un breve período de medicación puede aliviar los síntomas y restaurar el funcionamiento sin requerir necesariamente un uso a largo plazo o durante toda la vida de medicamentos. En algunos casos, el empleo de fármacos puede conducir a dependencia para mantener controlada la ansiedad. La psicoterapia representa casi siempre el tratamiento de primera elección, excepto cuando la ansiedad o la angustia son tan intensas que requieren un alivio rápido para restaurar el funcionamiento y prevenir consecuencias

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inmediatas y graves. La medicación suele constituir la segunda elección después de una prueba completa y competente de psicoterapia.

Tratamiento psicofarmacológico Benzodiazepinas El Cuadro 3 y la Tabla 1 revisan los fármacos usados para tratar los trastornos de ansiedad. A dosis equipotentes, todas las benzodiazepinas tienen efectos similares. La elección se basa generalmente en diferencias en la semivida, la rapidez del comienzo del efecto, el metabolismo y la potencia.

Cuadro 3. Fármacos de elección para trastornos de ansiedad específicos TAG • Buspirona • Benzodiazepinas • Venlafaxina • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)* TOC • Clomipramina • ISRS Trastorno de pánico • ISRS • Antidepresivos tricíclicos (ATC) • Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) • Benzodiazepinas Ansiedad de rendimiento • β-bloqueantes • Benzodiazepinas Fobia social • ISRS • IMAO • Benzodiazepinas • Buspirona *La paroxetina fue aprobada recientemente para el tratamiento del TAG, pero se considera probable que también sean efectivos otros ISRS.

30-120

30-60

0,5-2

10-30

10,30

Lorazepam

Oxazepam No benzodiazepinas Buspirona NA

15

1

Oral, 5/10/15 mg

Oral, 0,25/0,5 mg Oral, 5/10/25 mg; i.v., i.m.** Oral, 0,5/2 mg Oral, 3,75/7,5/30 mg Oral, 2/5/10 mg; intravenoso; intramuscular** Oral, s/1:0,5/1/2 mg; intravenoso; intramuscular** Oral, 10/15/30 mg

Métodos de administración y formas disponibles

2-3 horas

12 horas

12 horas

12 horas 1-4 días 1-2 días 2-4 días 2-4 días

Semivida de eliminación aproximada, incluidos los metabolitos*

NA: no aplicable. *La duración de la acción clínica de las benzodiazepinas no guarda relación con la semivida de eliminación; **el lorazepam i.m. se absorbe bien. Nosotros no recomendamos el clordiazepóxido ni el diazepam. Adaptado de Teboul E, Chouinard G. A guide to benzodiazepine selection, part I: pharmacological aspects. Can J Psychiatry 1990;35:700-710.

1-6

0,5 10 0,25 7,5 5

Dosis equivalente aproximada (mg)

102

1-4 15-100 1-4 15-60 4-40

0,25-1 5-25 0,5-2 3,75-22,5 2-10

Benzodiazepinas Alprazolam Clordiazepóxido Clonazepam Clorazepato Diazepam

Dosis terapéutica usual (mg/d)

Dosis única (mg)

Nombre genérico

Tabla 1 Fármacos ansiolíticos e hipnóticos usados comúnmente

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Riesgos, efectos adversos y su control. La sedación inducida por las benzodiazepinas se puede considerar una acción terapéutica o un efecto adverso. La somnolencia diurna residual depende de dos variables: semivida y dosis del fármaco [2]. Con los fármacos de acción más larga, como el flurazepam y el quazepam, es frecuente la «resaca» a la mañana siguiente, aunque con el paso del tiempo se suele observar cierta tolerancia a este efecto. Por otra parte, cualquier benzodiazepina, tanto de acción corta como de acción larga, puede causar somnolencia diurna si la dosis nocturna es demasiado alta. En general, no se sabe con claridad y teóricamente es incierto si la sedación representa un componente deseable de la actividad ansiolítica. Muchos pacientes esperan y desean algún grado de sedación cuando experimentan una ansiedad intensa. Los pacientes con ansiedad que han recibido tratamiento a largo plazo con benzodiazepinas rara vez se quejan de sedación diurna, ni incluso comparados con los sujetos con ansiedad que no reciben fármacos [3]. Con independencia de que la sedación sea deseada, se debe advertir a los pacientes de los posibles riesgos de conducir, participar en actividades físicas arriesgadas y usar maquinaria peligrosa durante las primeras fases, y posiblemente también durante fases posteriores, del tratamiento con benzodiazepinas. Muchos pacientes temen la dependencia física y psicológica de las benzodiazepinas, y esta posibilidad afecta con frecuencia a la elección del tratamiento por parte del clínico. Sin embargo, de acuerdo con el criterio de autorrefuerzo, la mayoría de las benzodiazepinas, con la posible excepción del diazepam, tienen un potencial de abuso bajo cuando el tratamiento es prescrito y supervisado de forma correcta [4,5]. La dependencia física ocurre con frecuencia cuando las benzodiazepinas se toman a dosis por encima de las habituales o durante períodos de tiempo prolongados [6-8]. Si las benzodiazepinas se suspenden de modo brusco pueden aparecer fenómenos de abstinencia, entre ellos hiperpirexia, convulsiones, psicosis e incluso muerte. Varios estudios sugieren que la dependencia física puede aparecer incluso cuando las benzodiazepinas se administran a las dosis clínicas usuales durante largos períodos, durante varias semanas, y también aunque la supresión de los fármacos no sea brusca [9,10]. Los síntomas y signos de abstinencia pueden incluir taquicardia, aumento de la tensión arterial, calambres musculares, ansiedad, insomnio, crisis de angustia, alteraciones de la memoria y la concentración, y anomalías de la percepción. Estos síntomas pueden empezar ya el día siguiente tras suspender las benzodiazepinas y prolongarse durante semanas o meses. Los datos disponibles indican que las reacciones de abstinencia aumentan con más rapidez y son más intensas con las benzodiazepinas que tienen una semivida más breve [6]. Los efectos de la abstinencia son anulados con rapidez por la nueva administración de benzodiazepinas. Aunque en general se cree que existe tolerancia cruzada entre todas las benzodiazepinas, se han descrito casos en los que los síntomas de abstinencia relacionados con el alprazolam no fueron anulados por el diazepam [11]. La ansiedad por rebote se define como la reaparición al suspender la benzodiazepina de los síntomas y signos de ansiedad con mayor intensidad que antes del tratamiento. Para establecer este rebote se requiere documentación exacta de los síntomas específicos y medidas de la gravedad de la ansiedad previa. Un principio general aplicable a la mayoría de los medicamentos psicoactivos es que se deben suspender de forma gradual. En los pacientes que toman benzodiazepinas durante más de 2 o 3 meses, se sugiere reducir la dosis en alrededor de un 10% a la semana. Por lo tanto, si un pacien-

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te recibe 4 mg diarios de alprazolam, la dosis se debe disminuir 0,5 mg a la semana durante 8 semanas. Las últimas dosis pueden ser más difíciles de suspender, y es posible que el paciente requiera una atención aumentada y apoyo por parte del médico durante este período [12]. La administración intravenosa de benzodiazepinas se asocia con amnesia anterógrada significativa [13,14]. La intensidad de esta amnesia parece guardar relación con la dosis, pudiendo ocurrir en las primeras varias horas después de cada dosis de benzodiazepina, incluso tras el uso repetido. Un tema objeto de controversia es la posibilidad de que las benzodiazepinas provoquen desinhibición conductual en algunos casos, con actos de agresión. Se debe tener precaución cuando se prescriben benzodiazepinas a pacientes con historia de control deficiente de los impulsos y agresividad. La posibilidad de actos de agresión se debe comunicar a los pacientes y registrar en el historial médico [12]. Las benzodiazepinas son notablemente seguras en casos de sobredosis. Los efectos peligrosos aparecen cuando la sobredosis comprende varios fármacos sedantes, sobre todo si participa el alcohol; tal hecho se debe a los efectos sinérgicos en el sitio del ión cloro, con la consiguiente hiperpolarización de la membrana. El diagnóstico de posible sobredosis se suele establecer por el interrogatorio del paciente, la familia o los amigos sobre los fármacos ingeridos. El resultado se confirma mediante los síntomas y signos de toxicidad en la exploración física si el fármaco es un depresor del sistema nervioso central (SNC) (p. ej., sedación, confusión mental, depresión respiratoria), y por las determinaciones de fármacos en sangre y orina. Las determinaciones estándar de fármacos pueden no detectar la presencia de muchas benzodiazepinas de uso común como lorazepam, alprazolam, clonazepam, temazepam y triazolam; así pues, el clínico debe aclarar la disponibilidad y la fiabilidad de estas pruebas en el laboratorio que vaya a usar. Ahora disponemos de un antagonista seguro y efectivo de las benzodiazepinas que se puede administrar mediante inyección intravenosa en situaciones de urgencia para contrarrestar los efectos de cualquier sobredosis potencial de una benzodiazepina [15].

Buspirona La buspirona es efectiva en el tratamiento de la ansiedad generalizada (Cuadro 4). Aunque su acción tarda más tiempo en comenzar, su eficacia no es estadísticamente diferente a la de las benzodiazepinas [16,17]. A pesar de su éxito en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada (TAG), la buspirona no parece ser efectiva para resolver el trastorno de angustia [18], excepto como una medida auxiliar para tratar la ansiedad anticipada [19]. La buspirona también se usa como fármaco complementario para tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) [20,21]. Algunos datos sugieren que la buspirona puede proporcionar un tratamiento efectivo para la fobia social [22,23]. Se recomienda una dosis inicial de 7,5 mg dos veces al día, que se aumenta al cabo de 1 semana hasta 15 mg dos veces al día. Más adelante se puede aumentar según sea necesario para conseguir una respuesta terapéutica óptima. La dosis diaria máxima recomendada usual es de 60 mg, pero muchos pacientes toleran sin peligro y se benefician de 90 mg al día. Puesto que la buspirona es metabolizada por el hígado y excretada por los riñones, no se debe emplear en pacientes con enfermedad hepática o renal grave.

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Cuadro 4. Comparación entre benzodiazepinas y buspirona para el tratamiento de los trastornos de ansiedad Benzodiazepinas Comienzo rápido del efecto terapéutico Efectivas en muchos trastornos de ansiedad Pueden ser particularmente efectivas para los síntomas somáticos Pueden causar sedación Pueden alterar el rendimiento Efectos aditivos con alcohol Pueden causar dependencia y abstinencia Poco potencial de abuso Niveles plasmáticos más altos y semivida prolongada en los ancianos Relacionadas con caídas en los ancianos (sólo fármacos con semivida larga) Buspirona Comienzo retrasado del efecto terapéutico Efectividad demostrada sólo en TAG Puede ser particularmente efectiva para síntomas psíquicos No sedación No efecto sobre rendimiento No causa dependencia ni abstinencia No potencial de abuso La misma farmacocinética en jóvenes y viejos No aumenta el número de caídas

Los efectos adversos que son más comunes con la buspirona que con las benzodiazepinas comprenden náuseas, cefaleas, nerviosismo, insomnio, vahídos y sensación de inestabilidad [24]. También se ha descrito inquietud, que desde el punto de vista teórico puede guardar relación con la actividad del fármaco sobre el receptor de dopamina. La buspirona no parece interactuar con el alcohol ni con otros depresores del SNC para aumentar la sedación y la alteración motora [25]. Cuando se administró a sujetos con historia de abuso de sedantes con fines recreativos, la buspirona no mostró potencial de abuso [26], un dato confirmado por los estudios subsiguientes [5]. Como ya se ha mencionado, la buspirona no es sedante ni altera el rendimiento en tareas mecánicas, por ejemplo conducir [26]. Sin embargo, dado que no se pueden predecir los efectos adversos en un paciente concreto, estas actividades se deben evitar durante las fases iniciales del tratamiento con buspirona. No se han publicado casos fatales de sobredosis de buspirona. Sin embargo, la sobredosis de buspirona junto con otros fármacos puede tener consecuencias graves.

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Farmacoterapia de los trastornos de ansiedad generalizada El TAG se puede tratar con benzodiazepinas, buspirona y ciertos antidepresivos. Las benzodiazepinas tienen la ventaja de una efectividad rápida y los inconvenientes obvios de su potencial de abuso y sedación. Aunque sólo están indicadas para su uso a un plazo relativamente corto (1 a 2 meses), en general son seguras y efectivas para su empleo a largo plazo en la minoría de pacientes que necesitan tal terapia [27,28]. Aunque es frecuente el desarrollo de tolerancia a la sedación, no sucede lo mismo con los efectos ansiolíticos de estos fármacos. Todas las benzodiazepinas indicadas para tratar la ansiedad son igualmente eficaces. Se aconseja comenzar con 0,25 mg de alprazolam dos o tres veces al día o una dosis equivalente de otra benzodiazepina (Tabla 1). La dosis se ajusta para obtener un equilibrio entre efecto ansiolítico y sedación. Las benzodiazepinas se deben evitar en pacientes con historia de un abuso de sustancias reciente o significativo; además, se debe aconsejar a todos los pacientes que tomen la primera dosis en casa, en una situación que no conlleve peligro si el efecto sedante resulta más intenso de lo esperado. Si el paciente con ansiedad que está tomando una benzodiazepina necesita cambiar a buspirona, la benzodiazepina se debe suspender de modo gradual para evitar los síntomas de abstinencia, a pesar de que el paciente esté recibiendo buspirona. Los pacientes con TAG también responden al tratamiento antidepresivo [29,30]. En estudios comparativos entre benzodiazepinas, inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y antidepresivos tricíclicos (ATC) para tratamiento de la ansiedad combinada con depresión, todos estos fármacos proporcionaron algún éxito, dependiendo del grado de depresión y del tipo de trastorno de ansiedad [31]. Se discute la duración de la farmacoterapia para el TAG. La psicoterapia se recomienda para la mayoría de los pacientes con este trastorno, y puede facilitar la disminución gradual de la medicación. Sin embargo, la ansiedad generalizada es con frecuencia un proceso crónico, y algunos pacientes requieren farmacoterapia a largo plazo. Como en otros trastornos de ansiedad, la necesidad de continuar el tratamiento se debe revaluar cada 6 a 12 meses.

Farmacoterapia para el trastorno de angustia Las benzodiazepinas, los ATC, los IMAO y los ISRS son todos ellos efectivos para tratar el trastorno de angustia. Entre las benzodiazepinas se prefieren las de mayor potencia (alprazolam y clonazepam), puesto que se toleran bien a las dosis más altas necesarias para tratar el trastorno de pánico [32,33]. Para este trastorno el clonazepam se inicia a dosis de 0,5 mg dos veces al día y se aumenta hasta un total de 1 a 2 mg diarios en dos tomas fraccionadas. Pueden ser necesarias dosis más altas para aliviar por completo los síntomas. La dosis inicial de alprazolam suele ser de 0,25 o 0,5 mg tres veces al día [33]. Puesto que la administración a largo plazo de dosis altas de benzodiazepinas puede conllevar un riesgo de dependencia física o psicológica, se recomiendan los antidepresivos para tratar el trastorno de angustia. Se ha demostrado que muchos antidepresivos son eficaces en este contexto, entre ellos ATC [34,35], IMAO [36,37] e ISRS [38-42].

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Los ISRS deben considerarse fármacos de primera línea para la mayoría de los pacientes. En el paciente con ansiedad intensa y trastorno de angustia, el tratamiento se inicia con clonazepam o alprazolam, y se añade un antidepresivo a dosis baja que después se aumenta lentamente. El comienzo rápido de la acción de las benzodiazepinas es útil para el paciente hasta que el antidepresivo comienza a hacer efecto. Cuando los síntomas de pánico no aparecen durante varias semanas, la benzodiazepina se puede suspender de modo gradual. En los pacientes con una marcada ansiedad anticipada residual, se debe considerar el uso a largo plazo de una benzodiazepina o de buspirona como un complemento para el antidepresivo. Aunque algunos pacientes responden a dosis más bajas, los antidepresivos se usan en general a dosis altas-estándar para tratar el trastorno de angustia. En la mayoría de los pacientes, la farmacoterapia combinada con TCC durante tiempo limitado es altamente eficaz para reducir las crisis de pánico, pero posiblemente sea menos efectiva para atenuar la conducta de evitación. Por desgracia, no existen normas para la duración de la farmacoterapia. Se recomienda disminuir la medicación cada 6 a 12 meses si el paciente ha permanecido relativamente asintomático. Sin embargo, muchos pacientes requieren una farmacoterapia más prolongada.

Farmacoterapia para la fobia social La fobia social responde a varios fármacos, entre ellos ISRS [38,42-44], IMAO [45,46], benzodiazepinas [47-49] y buspirona [22,23]. Las dosis para tratar la fobia social son similares a las empleadas para otros trastornos. Los ATC, aunque muy eficaces para tratar el trastorno de angustia, parecen no ser efectivos para la mayoría de pacientes con fobia social. De forma parecida, los β-bloqueantes, aunque eficaces para el tratamiento de la ansiedad producida por la actuación, no lo son para el tratamiento contra la fobia social generalizada [49]. Los fármacos de alta potencia, alprazolam [48] y clonazepam [47,49], parecen ser las benzodiazepinas más efectivas para el tratamiento de la fobia social. Aunque los IMAO son muy eficaces para reducir la ansiedad social y la evitación social, no se consideran fármacos de primera línea, al igual que sucede en el tratamiento de la depresión, debido a que conllevan más riesgos que otros fármacos disponibles.

Farmacoterapia para la ansiedad de rendimiento Varios estudios han demostrado la eficacia de los β-bloqueantes en el tratamiento de la ansiedad de rendimiento. Tomado dos horas antes del acontecimiento estresor, el propranolol, a dosis variables entre 20 y 80 mg, puede mejorar el rendimiento en los exámenes [50], al hablar en público [51] y en las actuaciones musicales [52]. Se debe administrar una dosis de prueba de 40 mg de propranolol (p. ej., durante un día de fiesta) antes de la situación de rendimiento específica en la que el paciente anticipa la aparición de ansiedad. Esta dosis inicial no se debe tomar en una situación crítica o de alto riesgo en la que cualquier efecto adverso inesperado podría tener consecuencias graves. Más adelante, las dosis de propranolol se deben administrar aproximadamente 2 horas antes de la situación en la que se espera ansiedad de rendimiento incapacitante. La dosis se puede

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aumentar en incrementos de 20 mg durante las actuaciones sucesivas hasta conseguir un alivio adecuado de la ansiedad de rendimiento [53].

Farmacoterapia del trastorno obsesivo-compulsivo El descubrimiento de los ISRS significó una revolución en el tratamiento del TOC. El uso de estos fármacos aumentó mucho la comprensión del TOC y los trastornos relacionados. La clomipramina, un tricíclico con potente actividad inhibidora de la recaptación de serotonina, fue el primer fármaco con eficacia demostrada para tratar el TOC [54]. En la actualidad, la clomipramina y los ISRS proporcionan la base del tratamiento farmacológico del TOC. Antes de iniciar el tratamiento con clomipramina, el clínico debe considerar todas las precauciones aconsejadas para el empleo de cualquier ATC. La dosis inicial y el incremento de la clomipramina también deben cumplir las normas aplicables a los ATC, con la salvedad adicional de que la dosis recomendada máxima es de 250 mg debido al aumento del riesgo de convulsiones por encima de este valor. La mayoría de los pacientes con TOC responden a dosis de clomipramina entre 150 y 200 mg diarios. Debido a la posibilidad de efectos adversos asociados con las acciones anticolinérgica, antihistamínica y α2-adrenérgica de la clomipramina, los pacientes deben vigilarse y ser advertidos de tal posibilidad. Estos síntomas incluyen estreñimiento, sequedad de boca, dificultad para iniciar la micción, sedación e hipotensión ortostática. Los ISRS también son efectivos para tratar el TOC. Las dosis terapéuticas de fluvoxamina oscilan entre 100 y 300 mg al día en dosis fraccionadas [55-58]. La dosis recomendada de paroxetina en el tratamiento del TOC es de 40 a 60 mg diarios [12]. Como en el tratamiento de la depresión, los ISRS tienden a ser mejor tolerados que los ATC. Se ha sugerido que la dosis de fluoxetina efectiva contra las obsesiones puede ser más alta que su dosis antidepresiva habitual. Muchos clínicos procuran establecer una dosis diaria de 60 a 80 mg para tratar el TOC [59]. El TOC suele durar toda la vida, con altibajos en su evolución, por lo que muchos pacientes requieren una farmacoterapia prolongada. Aunque se recomiendan dosis relativamente altas de ISRS para el tratamiento agudo, las dosis más bajas pueden ser eficaces para el mantenimiento [60]. Por último, el Cuadro 5 proporciona información general para los estudiantes universitarios que experimentan ansiedad.

Comprensión y control de la depresión en los universitarios jóvenes La depresión se caracteriza por una sensación de tristeza y melancolía, muchas veces con actividad reducida. Las conductas autolesivas ocurren cuando las personas se dañan o lesionan a sí mismas. El suicidio es una forma extrema de conducta autolesiva que muchas veces ocurre en individuos deprimidos. Alrededor de la mitad de los adolescentes con problemas policiales están deprimidos; esta situación se conoce como depresión enmascarada. La depresión es uno de los trastornos psicológicos/psiquiátricos más comunes. El sentimiento de tristeza o depresión constituye una reacción normal a la tragedia, el cambio o la pérdida significativa en las vidas de las personas. En la mayoría de las personas los síntomas de depresión son sólo temporales. La depresión

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Cuadro 5. Información y medidas que puede emplear un joven para combatir la ansiedad • Solicite consejo y consulta con un profesional experto en salud mental si experimenta síntomas de ansiedad y angustia recurrentes, intensos, debilitantes, inusuales o no relacionados con ningún problema sanitario identificable • Solicite consejo médico si tiene problemas de salud o si no ha sido evaluado por sus síntomas • Reconozca los efectos biológicos del alcohol. El alcohol es un depresor cuyo consumo prolongado o excesivo aumenta y profundiza los síntomas relacionados con la ansiedad. La abstinencia de alcohol y de ciertos fármacos puede producir síntomas de ansiedad y pánico • Evite los fármacos no apropiados ni aprobados por su médico. Algunos síntomas de ansiedad y angustia guardan relación con ciertos medicamentos • Cuando sienta ansiedad o angustia, recuerde respirar con profundidad y calma, a intervalos regulares normales. Una respiración profunda lenta ocasional puede ayudar a relajarle y prevenir los síntomas de angustia. Evite las respiraciones cortas rápidas • Realice ejercicio físico regular. La actividad física puede proporcionar un método efectivo para aliviar los síntomas y aumentar la resistencia al estrés • No luche con los síntomas de ansiedad intentando ignorarlos. La fuerza de voluntad no es una solución • No se obsesione con la idea de que puede empeorar. Las predicciones negativas pueden provocar angustia • Puede ser útil centrarse en actividades o tareas simples, divertidas, interesantes y seguras • Fíjese en que cuando alguna vez deja de tener pensamientos aterradores, los síntomas tienden a desvanecerse con el paso del tiempo • El humor y la risa son buenos métodos para reducir y prevenir los síntomas de ansiedad y angustia • Tome nota de la posible relación entre lo que hace y sus síntomas. Estos datos pueden ser útiles para la evaluación y el tratamiento de los trastornos de ansiedad

se describe en términos de gravedad, duración y tipo de síntomas. El sentimiento general de depresión se caracteriza por motivación disminuida, autoestima baja, energía baja, y afectación del pensamiento y el bienestar emocional. La depresión afecta a la energía, el humor, las expresiones de emoción y la conducta de la persona. El Cuadro 6 cita los síntomas de depresión.

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Cuadro 6. Síntomas de depresión en niños mayores y adultos Somnolencia o insomnio Aumento o disminución significativa del apetito Pérdida de interés o placer en otras actividades o en la mayoría de ellas Sentirse desanimado o despreciable Caída significativa del rendimiento en el colegio o en el trabajo Cansancio o pérdida de energía en la mayoría de las ocasiones Inquietud, nerviosismo e impaciencia Llanto o sentimientos de tristeza, impotencia o desesperanza Episodios de miedo, tensión o ansiedad Frustración, irritabilidad, explosiones emocionales Culpabilidad excesiva o autoculpa inapropiada Quejas médicas repetidas sin causa patológica conocida (cefaleas, epigastralgia, dolores en brazos o piernas) Síntomas serios y críticos Pensamientos o sentimientos suicidas o conducta de autolesión Conducta agresiva, destructiva, amenazante o violenta Abuso o consumo prolongado de alcohol u otros fármacos Síntomas de depresión combinados con conducta extraña, extravagante o inusual

Diagnóstico El diagnóstico correcto de la depresión es complicado y existen muchos sistemas y criterios diagnósticos alternativos para los síndromes depresivos. El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) de la American Psychiatric Association se usa con frecuencia para diagnosticar la depresión. La cuarta edición de este manual (DSM-IV) enumera tres categorías de depresión: depresión mayor, distimia y trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo. La depresión mayor es una forma de depresión grave que puede cursar con trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo del sueño, pérdida de apetito, pensamiento suicida, conducta de autolesión, pérdida de interés, problemas del pensamiento o la concentración, cansancio o pérdida de energía, inquietud o letargia, y descenso de la autoestima. La distimia es una forma menos grave de depresión mayor en la que los síntomas resultan menos evidentes, pueden tener una evolución crónica y a veces duran más de 2 años. En el trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo, los síntomas depresivos emergen como una reacción a un estrés psicosocial identificable. La reacción se considera mal adaptada, y los síntomas son más intensos de lo que cabría esperar. Se han hecho muchas investigaciones para aclarar las bases biológicas y psicológicas de los trastornos depresivos. Los trastornos depresivos ocurren en alrededor del

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15 al 25% de la población. Según ciertos estudios, entre el 30 y el 70% de todos los pacientes atendidos por médicos sufren trastornos depresivos además de sus problemas médicos. Los estudios de la evolución médica han hallado que más del 50% de estos pacientes no experimentan una mejoría significativa hasta que la depresión se reconoce y trata. La depresión parece ser hereditaria, aunque la mayoría de las personas parecen heredar una vulnerabilidad a ella. Alrededor del 50% de todos los pacientes con trastorno depresivo tienen un familiar próximo con depresión. Los estudios de gemelos idénticos han demostrado que el trastorno depresivo puede aparecer en un gemelo y no en el otro. La mayoría de las personas expresan depresión a consecuencia del impacto de influencias psicológicas, sociales o medioambientales. Cuando las personas están abrumadas y experimentan estrés o una pérdida significativa, pueden desarrollar depresión y permanecer deprimidas hasta que se tratan. La intervención para los síntomas de depresión requiere el conocimiento de si los síntomas son una reacción normal, el resultado de un trastorno psicológico, o el resultado de un problema o trastorno médico. Existen varios procesos médicos que pueden parecerse a la depresión. Los síntomas asociados con un trastorno psicológico o una enfermedad médica suelen ser intensos, inexplicados, e interferir con la capacidad del individuo para funcionar.

Algunas características comunes de la depresión en los jóvenes Culpabilidad. Los jóvenes que se consideran a sí mismos corruptos o malos desean ser castigados. Creen que merecen ser dañados a causa de sus malos pensamientos o conductas. Los sentimientos de culpabilidad proceden de haber quebrantado la norma de conducta, la responsabilidad de infracciones imaginadas o una sensación general de inadecuación. «Soy tan malo que nadie puede amarme.» Con este sentimiento las expresiones de amor y aceptación no son creídas. La situación se convierte en más grave cuando otras personas quieren realmente a estos jóvenes. Su conducta puede parecer encaminada a conseguir ser rechazado. Otros preguntan «¿Cómo pueden quererle cuando actúa como si no mereciese ser querido?». Los jóvenes con sentimientos de culpabilidad se acusan a sí mismos de cualquier problema o fracaso y muchas veces se hablan a sí mismos en términos muy negativos. «Soy un estúpido, no es extraño que mis padres no puedan soportarme.» Cuando se les dice a estos jóvenes que no tienen la culpa de algo, no lo creen. Piensan que los demás sólo están intentando ser agradables. Puesto que ya se sienten culpables, las palabras no afectan al concepto negativo de sí mismos. Ira hacia uno mismo. Los pacientes con sentimientos de culpabilidad se pueden enojar con ellos mismos, y mostrarse deprimidos o hacerse daño de alguna forma. Esto representa una forma clara de castigo a ellos mismos por ser malos. Es aún más típica la situación en la que los jóvenes se quejan mucho de la injusticia de los demás. Consideran a sus padres, profesores, compañeros o hermanos injustos, mezquinos y faltos de sensibilidad hacia ellos. De modo habitual, existe una combinación de verdad e imaginación en la exageración de sus sentimientos. Los acontecimientos normales alteran más de lo normal y puede aparecer ira temporal. Dada la dependencia de los adultos para tener apoyo físico y aprobación psicológica, no es probable la expresión directa.

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Sentimientos de impotencia. La depresión suele seguir a la convicción de no poder hacer frente a los problemas de la vida diaria. La desesperanza y la desesperación prolongadas pueden conducir a pensamientos suicidas como un medio para escapar de una situación desesperada. A veces la desesperanza se combate mediante algunos tipos de conducta autolesiva. Parece como si la autoestimulación o el dolor demostrasen que uno es capaz de hacer algo. Las personas jóvenes son vulnerables si sus sentimientos de autoestima dependen por completo de una fuente externa. Si esta fuente no se encuentra ya disponible, probablemente se produzca depresión. Los jóvenes pueden estar muy unidos a un amigo, profesor o familiar. El problema radica en que se sienten abrumados si se desvanece esa aceptación. Algunos jóvenes se muestran más sensibles y vulnerables que otros. Reacción a la tensión. La tensión se puede definir como oposición u hostilidad entre individuos y una sensación interna de descontento, muchas veces acompañada por indicadores físicos de emoción (sudoración, tensión muscular y aumento de la frecuencia del pulso). Los jóvenes que experimentan con frecuencia sentimientos negativos en la interacción con otros desarrollan una necesidad de aliviar la tensión. Contexto familiar. Más de la mitad de los padres de jóvenes deprimidos están deprimidos ellos mismos. Siempre es difícil evaluar qué parte de una disposición es hereditaria y qué parte se aprende al vivir con personas que están frecuentemente deprimidas. Existen datos para sugerir que la propensión a la depresión es una característica hereditaria. La vida con un padre modelo con actitud deprimida ante la vida ciertamente puede hacer que aflore esa propensión. Los jóvenes aprenden a ser pesimistas, tristes, preocupados y con dificultad para sentir alegría o placer. Los padres deprimidos o retraídos no se despiertan con facilidad para jugar o divertirse. Los padres deprimidos o retraídos no se comunican bien con sus hijos. La falta de comunicación contribuye de forma directa a los sentimientos de aislamiento, impotencia y depresión de los hijos cuando crecen.

Ayuda que se puede proporcionar Comunicación franca y expresión de los sentimientos Respetar y escuchar a los estudiantes favorece el afecto y la aceptación básicos. Es crucial que los jóvenes sientan que los adultos les toman en serio y están dispuestos a proporcionarles apoyo y guía. Un aspecto esencial es que los adultos permitan la expresión franca de todos los sentimientos genuinos, en especial la ira. En esta atmósfera, la ira no se debe expresar de otras formas como la venganza mediante actos autodestructivos. La comunicación se ha definido como cualquier conducta verbal o no verbal que transmite un mensaje percibido por otra persona. Se han propuesto varias reglas útiles para la comunicación, entre ellas: • La acción tiene más valor que las palabras. Lo que usted hace cuenta más que lo que usted dice. • Sea claro, específico y positivo cuando se comunica. El significado de una comunicación depende de las experiencias y la percepción de cada persona participante. • Sea honesto, justo, considerado y discreto.

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• No dé lecciones, acucie ni se excuse. La comunicación sensible y constructiva favorece un contexto familiar afectuoso y optimista.

Promocionar la adecuación y la efectividad Los individuos que no tienen una sensación general de impotencia no caen en la desesperanza y la depresión. Es esencial estimular los sentimientos de adecuación e independencia. La solución activa de problemas y la obtención de satisfacción personal previenen la impotencia. Los jóvenes deben tener posibilidad de elección, y se debe reforzar continuamente su sentido de poseer buen criterio. Esto se consigue mediante el establecimiento de objetivos difíciles pero alcanzables y si se espera que los jóvenes dominen la mayor parte de las tareas.

Favorecer muchas fuentes de autoestima No es aconsejable «poner todos los huevos en la misma cesta». Los estudiantes son especialmente susceptibles a la depresión si el sentido de valor previo depende básicamente de una o dos fuentes. La situación es similar a la de las personas cuyo principal atractivo es el buen aspecto.

Modelo de optimismo y flexibilidad Mediante la imitación de sus padres, los jóvenes pueden aprender a contar sus bendiciones, no sus desgracias. Las personas deben darse cuenta de su influencia directa para favorecer el optimismo o el pesimismo con su propio ejemplo. Los padres que se centran en los problemas y las tragedias de la vida favorecen que los hijos hagan lo mismo. El mejor indicador es la cantidad de tiempo dedicada a temas positivos comparados con los negativos. Si gran parte de la conversación está dominada por la preocupación y el temor hacia el futuro, se genera una atmósfera negativa. Por el contrario, el futuro se debe ver con interés y anticipación entusiasmada. Es posible entrenar y desarrollar una actitud optimista.

Permanecer alerta a los signos de alarma No existe un sustituto para la sensibilidad frente a los sentimientos y las conductas de los jóvenes. Permanezca atento a cualquier signo de sentimientos continuados de desesperanza o depresión. Acepte las quejas de los estudiantes con seriedad y respeto. Preste atención a sus comentarios y conductas no verbales. El tomar a la ligera la conducta de alguien puede conducir a depresión o actos de autolesión como un medio para obtener atención o respeto. Cualquier cambio brusco de la conducta es un buen aviso e indicador de la necesidad de evaluación e intervención profesionales.

Estrategias terapéuticas comunes Se han diseñado varias estrategias terapéuticas para tratar la depresión. Muchas de ellas se pueden aplicar de forma individual, en grupos o en un medio ambiente de terapia familiar. Muchos datos sugieren que las intervenciones en las que se destaca el tratamiento de la familia, y no el paciente concreto, son críticas para el resultado positivo del tratamiento. El control de la depresión en los jóvenes conlleva tratamiento psicoterapéutico y farmacológico.

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Estrategias psicoterapéuticas Cognitivas. Las estrategias cognitivas usan métodos específicos diseñados para alterar las cogniciones de base negativa. Los pacientes con depresión se entrenan para reconocer las conexiones entre sus pensamientos, sentimientos y conductas; vigilar sus pensamientos negativos; comparar sus pensamientos negativos con la realidad; sustituir sus interpretaciones usuales por interpretaciones más basadas en la realidad, y centrarse en nuevas conductas fuera del tratamiento. Conductuales. Las estrategias conductuales diseñadas para aumentar las actividades agradables incluyen varios componentes como automonitorización de la actividad y el humor, e identificación positiva que refuerce las actividades asociadas con sentimientos positivos, aumente las actividades positivas y disminuya las actividades negativas. Capacidades sociales. El entrenamiento de las capacidades sociales consiste en enseñar al joven el modo de participar en varias conductas concretas con otros (p. ej., iniciar conversaciones, responder a otros, rechazar demandas, hacer demandas). Se proporcionan instrucciones a los pacientes, modelado por un individuo o grupo de compañeros, oportunidades para la interpretación de rol y retroalimentación. Esta estrategia tiene como objetivo proporcionar al paciente la capacidad de obtener refuerzo procedente de otras personas. Autocontrol. Las estrategias de autocontrol están diseñadas para favorecer el propio control, e incluyen autovigilancia, autoevaluación y autorrefuerzo. Se considera que los síntomas depresivos son un resultado de defectos en una o más áreas y se reflejan en la atención a los acontecimientos negativos, el establecimiento de criterios de autoevaluación no razonables para el rendimiento, el establecimiento de expectativas no realistas, el suministro de refuerzo insuficiente y el autocastigo excesivo. Interpersonales. Las estrategias interpersonales se centran en las relaciones, el ajuste social y el dominio de los roles sociales. El tratamiento suele incluir exploración sin prejuicios de sentimientos, provocación e interrogatorio activo por parte del terapeuta, escucha reflexiva, desarrollo de perspicacia, exploración y discusión de temas con carga emocional alta, y consejo directo.

Psicofarmacología El Cuadro 7 recoge indicaciones para el uso de antidepresivos en la depresión, y el Cuadro 8 cita preguntas sobre el uso de medicamentos para tratar la depresión. La Tabla 2 enumera características clave para el uso de los antidepresivos junto con sus efectos adversos. Los antidepresivos de todos los grupos están indicados para el tratamiento de la depresión mayor. Una elección inicial en un paradigma de tratamiento, suele ser un ISRS, venlafaxina o un ATC. Los ISRS ofrecen un ajuste de dosis fácil, una sola dosis al día y un excelente perfil de efectos adversos. Como antidepresivos iniciales de elección, los ATC ofrecen años de eficacia demostrada, familiaridad del clínico, y capacidad para la monitorización de los niveles terapéuticos en sangre. Otra ventaja de los ATC es su

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Cuadro 7. Indicaciones para el uso de antidepresivos Depresión mayor Depresión aguda Prevención de recidivas Otros síndromes depresivos Depresión bipolar y depresión atípica Trastorno distímico Otras indicaciones ATC Pruebas convincentes Trastorno de angustia (sobre todo) TOC (clomipramina) Bulimia nerviosa (imipramina, desipramina) Enuresis (imipramina) Pruebas moderadas Ansiedad por separación Trastorno por déficit de atención con hiperactividad Fobias Trastorno de ansiedad generalizada Anorexia nerviosa Trastorno dismórfico corporal Jaqueca (amitriptilina) Otras cefaleas Neuropatía diabética, síndromes de dolor (amitriptilina, doxepina) Apnea del sueño (protriptilina) Abuso de cocaína (desipramina) Acufenos Algunas pruebas, pero se usan rara vez para estos trastornos Enfermedad ulcerosa péptica Arritmias Fármacos atípicos Trazodona Insomnio Demencia con agitación Abstinencia de sedantes-hipnóticos menores Bupropión TDAH (Continúa)

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Cuadro 7. Indicaciones para el uso de antidepresivos (Cont.)

IMAO Pruebas convincentes Trastorno de angustia (el que más) Bulimia nerviosa Pruebas moderadas Otros trastornos de ansiedad Anorexia nerviosa Trastorno dismórfico corporal Inhibidores de la recaptación de serotonina Pruebas convincentes Trastorno obsesivo-compulsivo (dosis altas de fluoxetina, sertralina) Bulimia nerviosa (fluoxetina) Pruebas moderadas Trastorno de angustia Obesidad (dosis altas de fluoxetina) Abuso de sustancias Impulsividad, ira asociada con trastornos de la personalidad Síndromes de dolor Pruebas preliminares Celos obsesivos Trastorno dismórfico corporal Inhibidores de la recaptación de serotonina Pruebas convincentes TOC (dosis altas de fluoxetina, sertralina) Bulimia nerviosa (fluoxetina) Pruebas moderadas Trastorno de angustia Obesidad (dosis altas de fluoxetina) Abuso de sustancias Impulsividad, ira asociada con trastornos de la personalidad Síndromes de dolor Pruebas preliminares Celos obsesivos Trastorno dismórfico corporal Hipocondría Anomalías conductuales relacionadas con autismo y retraso mental Crisis de ira relacionadas con depresión Trastorno de despersonalización Fobia social

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TDAH (como complemento) Enuresis crónica Trastornos sexuales con parafilias Trastornos sexuales distintos de las parafilias

Cuadro 8. Selección de fármacos para tratar la depresión • ¿Existe historia de respuesta a los antidepresivos? • ¿Se toleraron bien los antidepresivos? • ¿Existe algún miembro de la familia con historia de respuesta a los antidepresivos y cuál fue la medicación? • Si existe historia de fracaso de los antidepresivos, ¿fue a causa de una dosis inadecuada o de una duración inadecuada? • ¿Existen signos melancólicos, atípicos o psicóticos? • ¿El paciente tiene historia de sensibilidad a efectos adversos anticolinérgicos, histamínicos α-adrenérgicos, serotoninérgicos o noradrenérgicos? • ¿El paciente tiene historia de un retraso de conducción cardíaca o infarto de miocardio reciente (que contraindicaría el empleo de ATC? • ¿El paciente toma actualmente o necesita simpaticomiméticos (que contraindicarían el empleo de IMAO)? • Si una prueba con antidepresivos fracasó, ¿el paciente respondió parcialmente o no respondió? • ¿Se empleó alguna estrategia de aumento?

coste. En contraposición, los ATC tienen el inconveniente de un índice terapéutico estrecho y letalidad potencial en caso de sobredosis. Existen datos, algunos de ellos anecdóticos, para sugerir que los subtipos de depresión mayor responden preferentemente a grupos específicos de antidepresivos. La depresión atípica es un subtipo caracterizado por reactividad del humor, exceso de comida, hipersomnia e hipersensibilidad al rechazo crónico. Existen pruebas de que los IMAO y los ISRS son más efectivos en este trastorno. Todos los antidepresivos efectivos pueden inducir manía. En consecuencia, el tratamiento de elección para los pacientes con trastornos bipolares en fase depresiva es un estabilizador del humor solo. Recientemente se ha sugerido que las depresiones graves responden de forma preferente a los fármacos bloqueantes de múltiples neurotransmisores (p. ej., ATC, IMAO y venlafaxina). Estos fármacos también han demostrado eficacia clínica para la distimia en ensayos controlados. Los fármacos activadores, como ISRS, venlafaxina y bupropión, también pueden considerarse de elección para este grupo de pacientes [61].

Dos o tres veces al día

Una vez al día

Dos veces al día

Dos veces al día

Múltiple si dosis > 200 mg Una vez al día

Una vez al día

Sí

Mínimo

Sí

Sí

Alguno

Alguno

Mínimo

Sí

Rara

Sí

Sí

Sí

Mínima

Rara

Mínima

La mayoría sí

Sí

Sí

Raro

Raro

Raro

Raro

Raro

Sí

Sí

Rara

Rara

Rara

Sí

Rara

Sí

Sí

Sedación inicial, priapismo, vahídos, ortostasis Anticolinérgico*, puede aumentar lípidos séricos; raros; ortostasis, hipertensión, edema periférico, agranulocitosis Hipotensión ortostática, insomnio, edema periférico; evitar en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, evitar fenelzina en pacientes con trastorno hepático; interacciones farmacológicas potencialmente letales; restricción dietética

Anticolinérgico*, ortostasis, efectos similares a los de la quinidina sobre el corazón, letal en caso de sobredosis Iniciales: náuseas, heces sueltas, cefalea, insomnio Iniciales: náuseas, cefalea, insomnio, ansiedad/agitación; riesgo de convulsiones Similares a ISRS; hipertensión dependiente de la dosis Iniciales: náuseas, vahídos, confusión, cambios visuales, sedación

Aumento Disfunción Otros efectos de peso sexual adversos clave

DA: dopamina; 5-HT: serotonina; NA: noradrenalina. *Los efectos adversos anticolinérgicos incluyen sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento, retención urinaria, taquicardia y posible confusión.

IMAO

Mirtazapina

Trazodona

Nefazodona

Venlafaxina XR

Inhibidor monoaminooxidasa

Inhibición de la recaptación 5-HT Inhibición de la recaptación DA + NA Inhibición de la recaptación 5-HT + NA > DA Antagonista 5-HT2 + inhibición de la recaptación 5-HT + NA semana Antagonista 5-HT2 + inhibición de la recaptación 5-HT2 semana α2-adrenérgico + antagonismo 5-HT2

ISRS

Una vez al día

Dosificación

Incremento gradual requerido Sedación

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Bupropión SR

Inhibición de la recaptación 5-HT + NT

ATC

Fármacos

Mecanismo propuesto/efectos del receptor

Manifestaciones clave

Tabla 2 Resumen de las principales características y efectos adversos de los fármacos antidepresivos

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Antidepresivos tricíclicos y heterocíclicos Uso clínico Estos fármacos se emplean con frecuencia como una segunda línea de defensa para tratar la depresión, después de los ISRS. Antes de iniciar el tratamiento con ATC, el médico debe hacer una historia cardiovascular completa y una revisión de los síntomas. Puesto que los ATC causan con frecuencia ortostasis, se deben considerar otros factores de riesgo potenciales para la hipotensión, así como instruir a los pacientes para que se pongan de pie con lentitud desde la posición sentada o estirada. Los pacientes con una ansiedad significativa, angustia o tendencia a los efectos adversos, deben recibir dosis iniciales un 50% menores. La imipramina, la amitriptilina, la doxepina, la desipramina, la clomipramina y la trimipramina se pueden iniciar con 25 a 50 mg diarios. Las dosis fraccionadas se pueden usar inicialmente para minimizar los efectos adversos, pero más adelante se puede administrar la dosis completa al acostarse. La dosis se puede aumentar a 150 mg al día la segunda semana, a 225 mg diarios la tercera semana, y a 300 mg diarios la cuarta semana. La dosis de clomipramina no debe superar los 250 mg diarios dado el riesgo aumentado de convulsiones con dosis más altas. La nortriptilina se debe iniciar con 25 mg diarios y aumentar hasta 75 mg diarios a lo largo de 1 a 2 semanas, dependiendo de la tolerabilidad y la respuesta clínica. Algunos pacientes requieren dosis de hasta 150 mg diarios. La amoxapina se debe iniciar a 50 mg diarios, y se aumentará gradualmente hasta 400 mg diarios; tiene una semivida corta y se debe administrar en dosis fraccionadas. La protriptilina se puede iniciar con 10 mg diarios y se aumenta hasta 60 mg al día. La maprotilina se debe iniciar a dosis de 50 mg diarios, que se mantiene durante 2 semanas debido al mayor riesgo si la dosificación se aumenta con demasiada rapidez. La dosis se puede aumentar a lo largo de 4 semanas hasta 225 mg diarios.

Efectos adversos de los antidepresivos tricíclicos Efectos anticolinérgicos Los efectos adversos anticolinérgicos más comunes son sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, visión borrosa y taquicardia. Se ha dicho que los fármacos colinérgicos alivian algunos efectos adversos anticolinérgicos [62,63]. El cloruro de betanecol puede aliviar la sequedad de boca, el estreñimiento, la dificultad para iniciar la micción, la retención urinaria, la disfunción de la erección y la disfunción de la eyaculación. La adición de un fármaco para controlar los efectos adversos sólo se debe considerar después de intentar la reducción de la dosis y los antidepresivos alternativos, con menos efectos adversos anticolinérgicos.

Sedación Las propiedades sedantes relativas de los ATC parecen ser paralelas a las afinidades respectivas por la unión a los receptores de histamina. La trimipramina, la amitriptilina y la doxepina son los ATC más sedantes; la desipramina y la protriptilina lo son menos.

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Efectos cardíacos Muchos ATC tienen efectos cardiovasculares, entre ellos hipotensión ortostática y retraso de la conducción cardíaca. El aumento de la frecuencia cardíaca con los ATC rara vez conduce a morbilidad o mortalidad [64]; sin embargo, la taquicardia asusta o distrae a muchos pacientes. Los antidepresivos con mayores propiedades anticolinérgicas se asocian con una incidencia más alta de este efecto, que puede originar muchos problemas en los pacientes con trastorno de angustia.

Aumento de peso Los pacientes tratados con ATC pueden experimentar un aumento de peso indeseado. Este efecto no parece guardar relación con la mejoría del humor del paciente [65,66].

Efectos neurológicos Se han descrito convulsiones relacionadas con la dosis en pacientes tratados con clomipramina, lo que ha conducido a la recomendación de no superar una dosis diaria de 250 mg [54]. La sobredosificación de ATC, en particular de amoxapina y desipramina, se asocia con convulsiones [67]. Está en discusión si las dosis terapéuticas de ATC disminuyen el umbral convulsivo [68]. A pesar de todo, otras clases de fármacos pueden ser más seguros para los individuos con epilepsia [69]. La amoxapina, que tiene un efecto neuroléptico leve, puede causar síndrome extrapiramidal (SEP), acatisia e incluso discinesia tardía [70-72]. Por esta razón los autores no recomiendan la prescripción de amoxapina como tratamiento de primera línea para la depresión.

Sobredosis Las principales complicaciones de la sobredosis de ATC comprenden trastorno neuropsiquiátrico, hipotensión, arritmias cardíacas y convulsiones.

Reacciones alérgicas Los ATC pueden provocar reacciones alérgicas y de hipersensibilidad, al igual que la mayoría de los fármacos. Si aparece un exantema leve, el fármaco se puede continuar y se administrará tratamiento sintomático. Para las erupciones cutáneas más graves, el fármaco se debe suspender, preferiblemente a lo largo de varios días para reducir la posibilidad de síntomas colinérgicos por rebote. El aumento de la temperatura o los signos de infección junto con el exantema requieren una evaluación médica completa, con recuentos hematológicos y pruebas de función hepática.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Uso clínico Los inhibidores ISRS son los antidepresivos de elección para los pacientes con depresión si se decide emplear farmacoterapia. Aunque todos los pacientes con depresión requieren una evaluación médica concienzuda, no son necesarias pruebas específicas antes de iniciar el tratamiento con un ISRS. Es frecuente que los pacientes con trastorno

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de angustia o síntomas de ansiedad significativos no toleren los efectos estimulantes iniciales, frecuentes con los ISRS. En este caso, la dosis inicial se debe disminuir en un 50% (o más), para aumentarla después según tolerancia hasta alcanzar la dosificación terapéutica usual. Muchas veces es conveniente usar esta metodología en los pacientes con una tendencia particular a experimentar efectos adversos. Se dispone de una presentación líquida de fluoxetina para los pacientes que requieren dosis inferiores a 10 mg o para aquellos a quienes les resulta difícil deglutir los comprimidos. Los otros ISRS se presentan como comprimidos ranurados. La dosis terapéutica usual para el tratamiento de la depresión son 20 mg de citalopram, 20 mg de fluoxetina, 20 mg de paroxetina y 50 a 150 mg de sertralina. En el tratamiento de la depresión, las dosis más altas de ISRS no suelen ser más eficaces que las estándar, aunque determinados pacientes responden mejor a las dosis más altas. Es probable que el incremento prematuro de la dosis de ISRS durante el tratamiento de un paciente con depresión añada efectos adversos sin mejorar la eficacia antidepresiva. Por lo tanto, se recomienda mantener la dosis terapéutica usual durante 4 semanas. Si no se observa mejoría en este intervalo, puede estar justificado probar una dosis más alta. Si se aprecia una respuesta parcial a las 4 semanas, la dosis se debe mantener constante durante 2 semanas adicionales puesto que la mejoría puede continuar.

Efectos adversos comunes Las náuseas leves, las deposiciones sueltas, la ansiedad, la cefalea, el insomnio y la sudoración aumentada son efectos adversos iniciales frecuentes del tratamiento con ISRS. Suelen guardar relación con la dosis, y se pueden minimizar mediante dosificación inicial baja e incremento gradual. Estos efectos adversos tempranos casi siempre mejoran después de las primeras semanas de tratamiento. La disfunción sexual, de la que hablamos más adelante, es el efecto adverso a largo plazo más común de los ISRS.

Efectos neurológicos Las cefaleas de tensión son comunes al principio del tratamiento. Se suelen controlar con analgésicos de venta libre. Los ISRS pueden empeorar inicialmente las jaquecas, pero, si el paciente puede tolerar las primeras semanas con terapia sintomática, los ISRS suelen ser efectivos para reducir la gravedad y la frecuencia de las jaquecas [73-75].

Estimulación/insomnio Algunos pacientes se quejan de nerviosismo, inquietud, tensión muscular y sueño alterado. Estos efectos ocurren en los casos típicos al principio del tratamiento, antes que el efecto antidepresivo. Todos los pacientes deben ser informados de la posibilidad de estos efectos adversos, y de que si se producen suelen ser transitorios. Los pacientes con ansiedad preexistente deben comenzar con dosis bajas, que se incrementan después según tolerancia. De este modo, si se produce sobreestimulación será menos probable que tenga intensidad suficiente para inducir falta de cumplimiento de la terapia. El uso a corto plazo de una benzodiazepina también puede ayudar a que el paciente soporte la

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sobrestimulación en las fases tempranas del tratamiento, hasta que aparezca tolerancia a tal efecto. A pesar de estos efectos estimulantes transitorios comunes, los ISRS son eficaces para los pacientes con ansiedad o depresión agitada. De modo similar, el insomnio que ocurre con frecuencia al principio del tratamiento puede resultar tolerable si el paciente sabe que será transitorio. Se considera razonable el tratamiento sintomático con benzodiazepinas a corto plazo o con dosis bajas de trazodona (p. ej., 50 a 150 mg) al acostarse [76,77].

Sedación A pesar de los efectos estimulantes ocasionales, los ISRS pueden inducir sedación en algunos pacientes. Los que experimentan una sedación significativa durante el tratamiento con estos fármacos muchas veces requieren dosis más bajas.

Aumento o pérdida de peso Todos los ISRS pueden causar aumento de peso en algunos individuos [78,79].

Síntomas gastrointestinales El tratamiento con ISRS puede producir náuseas y diarrea. El efecto depende de la dosis y suele ser transitorio.

Disfunción sexual La disminución de la libido, la anorgasmia y el retraso de la eyaculación son efectos adversos comunes de los ISRS. En lo posible, el tratamiento de los efectos adversos sexuales se debe posponer hasta que el paciente haya completado una prueba con antidepresivos.

Sueños vívidos Los sueños vívidos, distintos de las pesadillas, son comunes con los ISRS. Se desconoce el mecanismo de producción.

Exantema Si aparece un exantema leve, se puede continuar con la administración del fármaco y se instituirá tratamiento sintomático. El exantema grave requiere la interrupción del medicamento. Puesto que los ISRS comparten un mecanismo similar pero no estructuras similares, la alergia a uno de ellos no predice la alergia a los demás.

Síndrome serotonínico Los individuos afectos presentan la constelación de letargia, inquietud, confusión, enrojecimiento, diaforesis, temblor y descargas mioclónicas. Cuando el trastorno progresa, pueden aparecer hipertermia, hipertonía, rabdomiólisis, insuficiencia renal y muerte [80]. El síndrome se debe identificar con la mayor rapidez posible, debido a que la supresión de los medicamentos serotoninérgicos es el primer paso de la terapia, seguido por el tratamiento médico urgente si es necesario. Por fortuna, el síndrome serotonínico, potencialmente letal, es raro y la mayoría de las veces guarda relación con combinaciones de fármacos en las que participan IMAO.

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Síndromes de discontinuación Varios autores han descrito una serie de síntomas después de suspender o reducir la dosis de fármacos antidepresivos serotoninérgicos. Los síntomas más comunes incluyen vahídos, cefalea, parestesias, náuseas, diarrea, insomnio e irritabilidad. Conviene recordar que estos síntomas también se observan en pacientes que se saltan dosis [81].

Síndromes de apatía Nuestro grupo y otros autores hemos descrito un síndrome de apatía en algunos pacientes tras meses o años de tratamiento eficaz con ISRS. Es frecuente que los pacientes confundan este síndrome con una recidiva de la depresión, pero las dos condiciones son distintas. El síndrome se caracteriza por pérdida de motivación, pasividad aumentada y, muchas veces, sentimientos de letargia y apatía. El cuadro no incluye tristeza, llanto, angustia emocional, disminución de la concentración ni pensamientos de desesperanza, impotencia o suicidio. Si se pregunta de forma específica, los pacientes suelen comentar que los síntomas no son similares a sus síntomas depresivos originales. El síndrome no ha sido objeto de un estudio adecuado, ni se conoce su fisiopatología. Parece depender de la dosis y ser reversible. La interpretación errónea de la apatía y la letargia como una recidiva de la depresión y el aumento consiguiente de la dosis de medicación empeorarán los síntomas.

Interacciones farmacológicas Se han comunicado varias muertes de pacientes tratados con la combinación de ISRS e IMAO, probablemente por síndrome serotonínico [82-84]. Debido a la potencial letalidad de esta interacción, cuando es necesario cambiar de un ISRS a un IMAO, el paciente debe permanecer sin el ISRS durante un tiempo suficientemente largo para asegurar que el fármaco ha desaparecido por completo del cuerpo. Este período es equivalente a cinco veces la semivida del ISRS. Por lo tanto, se requieren al menos 5 semanas entre la interrupción de la fluoxetina y la institución de un IMAO [85], y alrededor de 1 semana entre otros ISRS y un IMAO. Es necesario esperar 2 semanas cuando se cambia de un IMAO a un ISRS para dar tiempo a la resíntesis de la enzima.

Bupropión Uso clínico Se recomienda el preparado de liberación mantenida en lugar de la fórmula original debido a la mayor tolerabilidad y la disminución del riesgo de convulsiones. El preparado de liberación mantenida se inicia con 150 mg, preferiblemente tomados por la mañana. A los 4 días, la dosis se puede aumentar a 150 mg dos veces al día. Si se utiliza el preparado de acción corta, el bupropión se inicia con 75 mg dos veces al día y se aumenta según tolerancia hasta una dosis diaria total de 300 mg. Los pacientes que no responden después de 4 semanas pueden justificar una prueba con 450 mg diarios. Ninguna dosis individual debe superar los 200 mg. El incremento gradual de la dosis ayuda a minimizar la ansiedad y el insomnio iniciales. El empleo temporal de fármacos ansiolíticos o

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hipnóticos es razonable en algunos pacientes, pero en general se debe limitar a las primeras semanas de tratamiento.

Contraindicaciones Los pacientes con trastornos convulsivos no deben recibir bupropión. De modo similar, se debe considerar el tratamiento alternativo de los pacientes con historia de traumatismo cefálico significativo, tumor del SNC o trastorno alimentario activo.

Riesgos, efectos adversos y su tratamiento Los efectos adversos más comunes del bupropión son cefalea inicial, ansiedad, insomnio, sudoración aumentada y molestias gastrointestinales. También pueden aparecer temblor y acatisia.

Sobredosis Se sabe mucho más de la sobredosis con la fórmula de liberación inmediata de bupropión que con la fórmula de liberación mantenida, más nueva. Las reacciones descritas con la forma de liberación inmediata incluyen convulsiones, alucinaciones, pérdida de conciencia y taquicardia sinusal. El tratamiento de la sobredosis debe incluir inducción de vómitos, administración de carbón activado, y monitorización del ECG y electroencefalográfica (EEG). Para las convulsiones se recomienda un preparado intravenoso de benzodiazepina [86]. El peligro de sobredosis de bupropión se limita, en su mayor parte, al riesgo de convulsiones.

Interacciones farmacológicas La combinación con un IMAO es potencialmente peligrosa, pero menos que la combinación de fármacos serotoninérgicos e IMAO. Aunque no se recomienda, se ha usado la combinación de IMAO y bupropión en pacientes con depresión refractaria.

Inhibidores de la monoaminooxidasa Uso clínico Los IMAO no se usan como fármacos de primera ni de segunda líneas debido a las mejores tolerabilidad y seguridad de los antidepresivos más nuevos. Sin embargo, continúan siendo fármacos excelentes para un subconjunto de pacientes que no responden a otros antidepresivos. Los pacientes con un síndrome depresivo caracterizado por reactividad del humor (es decir, respuesta aguda del humor a las experiencias vitales favorables y desfavorables), sueño excesivo, polifagia, letargia intensa y sensibilidad extrema al rechazo –el llamado subtipo atípico– pueden mostrar una respuesta preferente a la terapia con IMAO [87-90]. De hecho, estos síntomas atípicos pueden proporcionar un marcador para la identificación de los pacientes que probablemente responderán a los IMAO.

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La fenelzina se inicia con 15 mg por la mañana. Si no se ha producido respuesta a las 2 semanas, la dosis se puede aumentar en incrementos de 15 mg hasta un máximo habitual de 90 mg diarios. A veces se usan dosis más altas, si son toleradas, en pacientes con depresión grave y refractaria. La tranilcipromina se inicia con 10 mg y después se aumenta a días alternos hasta 30 mg diarios. Como en el caso de la fenelzina, pueden ser necesarias dosis más altas cuando el trastorno se muestra refractario al tratamiento [91]. Una vez que se ha producido tolerancia a los efectos hipotensores, usualmente al cabo de 1 o 2 semanas, se puede pasar a una sola toma diaria por la mañana. Se prefiere la administración matinal, dado que estos medicamentos tienden a ser estimulantes, sobre todo la tranilcipromina, que se transforma en anfetamina. Algunos datos sugieren que la dosificación una vez al día de los IMAO puede ser terapéuticamente superior a las dosis múltiples [92]. Más aún que con otros medicamentos, es imperativo revisar la situación médica y la medicación actual del paciente antes de prescribir un IMAO. La importancia de aplicar las restricciones dietéticas y terapéuticas presentadas en el Cuadro 9 se debe discutir con el paciente, y la discusión se ha de suplementar con instrucciones escritas. Los pacientes también deben advertirse de la sensación de confianza falsa si las normas dietéticas se quebrantan sin consecuencias. En la actualidad, los IMAO se usan de forma predominante en pacientes con depresión refractaria en quienes es alto el riesgo de suicidio. Muchas veces se explica al paciente que el no cumplimiento de las instrucciones es más probable que cause hemorragia cerebral y discapacidad que muerte. Los siguientes riesgos y efectos adversos se aplican a los antidepresivos IMAO no selectivos irreversibles (fenelzina y tranilcipromina). Los efectos adversos más comunes consisten en hipotensión ortostática, cefalea, insomnio, aumento de peso, disfunción sexual, edema periférico y somnolencia por la tarde. Aunque los IMAO no tienen una afinidad significativa por los receptores muscarínicos, al inicio del tratamiento se aprecian efectos adversos similares a los anticolinérgicos. La sequedad de boca es común pero no tan intensa como con los ATC. Por fortuna, los riesgos más graves, como las crisis hipertensivas y el síndrome serotonínico, no son comunes.

Supresión de la medicación antidepresiva La supresión de la medicación antidepresiva se debe hacer de acuerdo con las normas sobre duración del tratamiento. Es aconsejable disminuir progresivamente la dosis mientras se buscan posibles síntomas y signos de recaída. La supresión brusca también es probable que provoque síntomas de discontinuación de antidepresivos, designados con frecuencia como síntomas de abstinencia. La aparición de estos síntomas después de suprimir el tratamiento no implica que los antidepresivos sean adictivos. La interrupción brusca de los ATC origina comúnmente diarrea, aumento de la sudoración, ansiedad y vahídos, síntomas atribuidos antes a rebote colinérgico. Entre los ISRS, los síntomas de abstinencia parecen ser más comunes después de suspender los fármacos serotoninérgicos de semivida corta [93] como fluvoxamina, paroxetina y venlafaxina. Los pacientes describen los síntomas como «gripales», y pueden incluir náuseas, diarrea, insomnio, malestar general, dolorimiento muscular, ansiedad, irritabilidad, vahídos, vértigo y sueños vívidos [93]. Muchas veces y por razones desconocidas, los pacientes que experimentan esta constelación de síntomas notan sensaciones transi-

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Cuadro 9. Instrucciones para los pacientes tratados con inhibidores de la monoaminooxidasa • Evite todos los alimentos y fármacos indicados en la lista • En general, todos los alimentos que debe evitar están descompuestos, fermentados o envejecidos de alguna forma. Evite cualquier alimento estropeado, aunque no esté incluido en la lista • En caso de resfriado o gripe, puede tomar aspirina o paracetamol. Para la tos puede usar gotas de glicerina o jarabe antitusivo sin dextrometorfano • Se pueden usar todos los laxantes o ablandadores de heces para el estreñimiento • Para las infecciones se pueden prescribir todos los antibióticos, como penicilina, tetraciclina o eritromicina • No tome ningún otro fármaco sin consultar primero con el médico. Esta norma se aplica también a cualquier medicamento de venta libre, como antigripales, gotas nasales, medicamentos para la tos y productos contra la obesidad • La ingestión de uno de los alimentos prohibidos puede causar un aumento brusco de la tensión arterial. En ese caso puede experimentar una cefalea explosiva, sobre todo en la nuca y las sienes. Notará enrojecimiento y tumefacción de la cabeza y la cara; también puede notar palpitaciones, sudoración intensa y náuseas. Si se produce esta rara reacción, no se acueste, puesto que al tenderse aumentará todavía más la tensión arterial. Si tiene la tensión arterial alta, acuda al centro de urgencia más próximo para evaluación y tratamiento • Si necesita atención médica mientras toma esta medicación, muestre las restricciones e instrucciones al médico o dentista. Pida al médico o dentista que llame a su médico si tiene alguna duda o necesita más aclaración o información • Los efectos adversos, como mareo postural, estreñimiento, dificultad para la micción, retraso de la eyaculación y el orgasmo, contracciones musculares, sedación, retención de líquido, insomnio y sudoración excesiva, son muy comunes. Muchos de estos efectos disminuyen después de la tercera semana • Se puede producir sensación de inestabilidad después de los cambios bruscos de postura. Es posible evitarla incorporándose con lentitud. Si los comprimidos se toman con las comidas disminuyen este y otros efectos adversos • La medicación rara vez se muestra efectiva antes de 3 semanas • Se debe tener cuidado mientras se maneja cualquier maquinaria o se conduce; algunos pacientes experimentan episodios de somnolencia en la fase precoz del tratamiento

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• Tome la medicación exactamente según las instrucciones. No varíe el número de comprimidos sin consultar primero con el médico • A pesar de los efectos adversos y las restricciones dietéticas especiales, su medicación (un IMAO) es segura y efectiva si se toma de acuerdo con las instrucciones • Si aparece algún problema especial llame a su médico

torias de descarga eléctrica. Este síntoma peculiar tiene utilidad diagnóstica, y sugiere con fuerza que el paciente está experimentando realmente un cuadro de abstinencia, puesto que el síntoma se encuentra rara vez en otros procesos, por ejemplo en las infecciones víricas o como efecto de un nuevo medicamento.

Programas e intervenciones Consejo o psicoterapia en régimen ambulatorio Esta forma de terapia suele conllevar entrevistas de 1 hora, 1 o 2 días por semana. La duración del tratamiento puede variar entre 3 meses y varios años, dependiendo del problema y de la estrategia terapéutica usada.

Fármacos Se requieren un mínimo de 6 a 9 meses con medicación. En consecuencia, es frecuente el empleo a largo plazo de fármacos. Los efectos adversos del tratamiento farmacológico pueden ser sustanciales. La Figura 1 proporciona un algoritmo para uso de los antidepresivos.

Ingreso a corto plazo en un hospital psiquiátrico Las estancias breves se centran habitualmente en la estabilización de problemas y crisis graves. Los programas no se dirigen casi nunca a los problemas subyacentes ni a temas de tratamiento a largo plazo, que puede ser necesario para conseguir una recuperación duradera o completa.

Programa de tratamiento de día ambulatorio Esta modalidad conlleva la participación 1 a 3 días por semana en un programa, generalmente bajo la tutoría de un hospital psiquiátrico. El tratamiento de día suele constituir un escalón inferior respecto al tratamiento en el hospital, y es más intensivo que el consejo o la psicoterapia ambulatorios.

Tratamiento en régimen de ingreso residencial Conlleva el ingreso en una institución de asilo o dormitorio, que puede ser cerrada o abierta. Los programas pueden tener una estructura mínima o altamente estructurada.

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Inicie la medicación antidepresiva y aumente la dosis terapéutica

Evalúe la respuesta a las 4 semanas de tratamiento

Respuesta completa

Respuesta parcial

No respuesta

Continúe el tratamiento hasta las 6 semanasa

Continúe el tratamiento 6 meses para un primer episodiob

Respuestas

Aumente la dosis o cambie o aumente los antidepresivos

Fig. 1. Tratamiento agudo para la depresión mayor. aSi no se observa respuesta a las 5 semanas, no es necesario esperar a las 6 semanas. bVéase texto sobre guías para el tratamiento de mantenimiento en los pacientes con depresión recurrente.

Los programas en residencias comprenden habitualmente actividades de la vida diaria, un programa docente o laboral, y terapia de grupo e individual.

Programas terapéuticos al aire libre Estos programas conllevan participación a corto o a largo plazo en actividades realizadas en parajes salvajes u otras formas de actividad al aire libre, que proporcionan diversas oportunidades para nuevas experiencias y crecimiento personal. Entre ellos se incluyen tareas personales y en grupo, actividades que requieren iniciativa, deportes al aire libre, instrucción sobre supervivencia y vida en la naturaleza, ejercicio, nutrición y separación de ambientes insanos. Se facilitan y practican las interacciones de salud y terapéuticas entre los componentes del grupo. El consejo y la terapia individuales suelen formar parte de estos programas.

Resumen La identificación y el tratamiento de la ansiedad y la depresión en los adolescentes y los estudiantes universitarios siguen representando una tarea importante para los médicos, los educadores y los padres. La morbilidad y la mortalidad relacionadas con esos trastornos se pueden disminuir si se aumenta el conocimiento del público sobre su gravedad y la necesidad de evaluación e intervención precoces. Es importante tener en cuenta el curso de la ansiedad dentro del contexto del desarrollo, que incluye los límites entre ansiedad normal y patológica, y la continuidad con los trastornos de los adultos. También son importantes los varios determinantes biológicos, psicológicos y sociales, que por un lado protegen y por otro conducen al desarrollo de ansiedad y sentimientos de depresión pato-

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lógicos en los niños y los jóvenes. Se deben usar métodos de tratamiento multimodal que combinen intervenciones cognitivas, conductuales y farmacológicas, para combatir la ansiedad y la depresión en los adolescentes y los estudiantes universitarios.

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