Tratamienio de las

uretritis

Dr. Enrique Alcázar

En esta sesion necrológica de homenaje a la memoria del doctor Beltrán no quiero que falte mi humilde aportación como un testimonio más ele nuestro cariño hacia este insigne con1pañero, que en los años que convivió con nosotros se granjeó el afecto de todos los que le tratamos. Conocí a Antonio Beltrán Alonso hace ya bastantes años, cuando, aún estudiando y habiendo aprobado 1aB oposiciones a alumno interno de la Beneficencia Provincial de Madrid, solicité y obtuve ser destinado al hospital de San Juan de Dios, con objeto de iniciarme en la especialidad venereo1ógica. Allí permanecí unos meses en el Servicio del Profesor Sáinz de Aja, al lado del doctor Beltrán, entonces Jefe Clínico de ese Servicio, y allí comencé a estimarle y a distinguirme con su amistad.

Más tarde, al venirme a Jaén, fué el primer amigo que encontré aquí, pues él había obtenido unos meses antes, mediante oposición, el puesto de Jefe del Dispensario Antivenéreo de esta capital. Aquí conviví con él durante un año en el mismo hotel, hasta que ambos nos establecimos, y en este tiempo le conocí mejor y vi 10 que de sincero y afectuoso había en su carácter serio y, quizá, algo retraído. Después, y hasta el día de su prematura muerte, nuestra amistad' ha ido estrechándose por nuestro contacto como médicos del mismo hospital, y de profesores de la Escuela de Enfermeras, en cuyo cargo de Director me precedió, y por la afinidad de nuestras especialidades, afinidad que hacía que viéramos en común numerosos enfermos.

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llas en que, dentro de la uretra, la

Como tema en este breve trabajo de homenaje al doctor Beltrán, he elegido, por tanto, el que más nos unía en el tratamiento de nuestros enfermos: el del tratamiento de las uretritis.

teración morfológica irreversible médicamente, como son las estenosis, divertículos y ahscesos uretrales.

En efecto, han sido numerosos los enfermos en que, por encontrar él una .resistencia a los tratamientos habituales en una uretritis, me los enviaba para que les hiciera yo tina exploración urológica; y tampoco han sido raros aquellos que, llegados a mí con un claro cuadro venéreo, se lbs enviaba a él, para que con su mayor autoridad en esta materia fueran correctamente tratados.

En todos estos casos, el tratamiento ha de ser doble: en primer término, modificar las alteraciones anatónucas existentes que impidan o dificulten el drenaje de los focos infectivos (glándulas uretrales." próstata, etcétera). Y por otra parte, tratar el proceso infeccioso con la multitud de agentes (quimioterápicos, antibióticos, estimulantes de las defensas, etc) de r~~le hoy disponemos.

Quiero apartar de este tema las uretritis gonocócicas agudas o crónicas, pero no complicadas, es decir, aquéHas en que en su patogenia no intervienen lesiones de estenosis, de próstata, etc., por creer que esas Turetritis gonocócicas simples son más del dominio del venereólogo que del urólogo, y me voy a limitar a señalar los dos tipos de uretritis que habitualmente tenemos que tratar y que en algunas ocasiones nos hacen echar mano de toda nuestra paciencia: las uretritis gonocócicas complicadas y las uretritis inespecíficas.

Los enfermos con uretritis específira complicada se nos pueden presentar en dos períodos distintos: el de infección aguda y el de infección crónica.

Llamamos habitualmente uretritis gonocócicas complicadas a aquellas en que la lesión inflamatoria uretral se acompaña de una extensión del proceso a otro órgano del aparato urogenital, habitualmente próstata o vesículas seminales. Y también a aque-

inflamación ha dado lugar a una al-

Es evidente que ante un enfermo ele uretritis aguda, sea o no complicada, y sea o no gonocócica, con abundante supuración uretral, dolor o escozor miccional, fiebre, etc. lo más urgente es tratar en seguida esa infección con todos los medios a nuestro alcance. Podemos y debemos hacer un diagnóstico respecto a la etiología y a la extensión del proceso, practicando frotis del exudado uretral, palpación de uretra, tacto rectal para conocer la afectación de la próstata y de las vesículas; pero debemos abstenernos de toda manipulación instrumental, tal como dilataciones, sondajes, lavados, etc. maniobras que pu-

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dieran dar lugar a extensión del proceso infeccioso a tramos indemnes del aparato urogenital, e incluso a septicemias graves. E incluso la simple palpación de la uretra y tacto rectal deben hacerse con sumo cuidado. En estos casos de infección aguda, sobre todo cuando hay afectación de próstata o vesículas, se cuidará de mantener al enfermo en reposo, y se echará mano del arsenal terapéutico antiinfeccioso: sulfamidas, que siguen dando muy buen resultado a condición de administrarlas en dosis suficientes, de ocho o diez gramos diarios, y antibióticos, en muchos casos acompañando a aquéllas. El antibiótico más usado ha sido la penicilina, pródiga" mente empleado y con magnifico resultado en muchos casos; ahora bien, la sensibilidad del gonococo como de todos los demás gérmenes a la penicilina ha disminuído mucho, como podemos comprobar comparando las estadísticas de VAN SLYKE Y ARNOLD, probablemente los primeros que emplearon este antibiótico en la gonococia aguda, y que administrando dosis ele 10.000 unidades cacIa tres horas hasta un total de 100.000 unidades, obtenían un 95 por 100 de curaciones, con las estadísticas actuales, en que aun empleando dosis fuertes, de un millón de unidades cada doce horas durante varios días, nos encontramos con un 30 por 100 de fracasos. Esta penicilín-resistencia de los gonococos da lugar a que en muchos ca-

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sos sea preferible tratar estos procesos agudos complicados con antibióticos de amplio espectro, principalmente la cloromicetina y las tetracic1inas, con las que en una gran mayoría de los casos la afección cede rápidamente y la supuración uretral disminuye o desaparece. Es útil la asociación a esta terapéutica de la proteínoterapia inespecifica. Si existe dolor rniccional podemos administrar azul de metileno o algún derivado que ejerza una acción sedante. Otro es el problema que plantean las uretritis crónicas complicadas. En estos casos, lo fundamental es diagnosticar exactamente el alcance de la infección y facilitar la salida de las secrecciones, para que pueda ser útil el tratamiento quimíoanribiótico: que establezcamos. Debemos averiguar, en primer lugar, el estado de la uretra, calibre, presencia de estenosis o de divertículos. Para ello es útil la exploración instrumental con bujías, exploradores de hola, etc., con los que una mano experimentada puede darse cuenta del estado anatómico de la uretra. Damos, sin embargo, la preferencia, por la exactitud de los datos que da y la mayor comodidad del paciente, a la exploración radiográfica del conducto. Utilizamos para ello los sigunentes procedimientos:

1.0 Uretrografia ascendente simpie: para ella basta con inyectar por uretra 20 ó 30 c. c. del contraste, te-

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niendo preferencia los aceites iodados sobre los preparados acuosos. Es necesario obtener la radiografía mientras se están introduciendo los últimos centímetros cúbicos del contraste, para que por la presión de éste se mantenga abierto el esfinter uretral externo y se visualice la uretra posterior, que de otra manera, al estar vacía de contraste, no se apreciaría; como es natural, el tiempo de exposición ha de ser el más corto posible.

.2.0 Uretrografía miccional : para ello llena la vejiga del paciente de sustancia de contraste, bien por haberla llenado mediante una sonda, o bien habiéndole puesto previamente una inyección intravenosa de contraste urográfico, se la hace orinar, obteniendo la uretrografía durante la micción. 3.° Uretrografía con doble contraste: nos proporciona en ocasiones logia uretral. La técnica segu ida es la siguiente: Inyectamos 30 c. c. de aceite iodado al 40 por 100 y obtenemos una radiografía en proyección oblicua según la primera técnica descrita. A continuación, retiramos la jeringa del meato, dejando que se escurra en parte el aceite retenido en la uretra anterior; con una jeringa de 300 centímetros cúbicos insuflamos ahora aire suavemente, aguardando a que el esfínter se relaje para que el aire pueda llegar a la vej iga, y obtenemos Jurante esta insuflación la segunda uretrografía. La imagen obtenida con

el aceite iodado dibuj ando la pared uretral con sus menores detalles permiten un estudio imposible de realizar con un método de contraste único. Para observar la región de veru montanan, este procedimiento proporciona grandes beneficios. Una vez conocida la morfología uretral, debe estudiarse el estado de la próstata y de las vesículas seminales mediante un tacto rectal cuidadoso, que nos haga conocer la existencia, si los hay, de nódulos, zonas fluctuantes, empastamientos, dolor a la presión, etc., en estos órganos, con 10 que podremos averiguar si hay focos de prostatitis crónica abscesos o microabscesos supurados, etc. Y, por otra parte, hay que hacer un estudio bacteriológico del exudado uretral o prostático, para saber si existe una infección inespecífica asociada. Una vez conocido todo esto, estamos en disposición de iniciar el tratamiento, que consistirá, como hemos dicho, en facilitar la evacuación de los exudados retenidos. Para ello, quizá la maniobra más importante sea la dilatación uretral progresiva y suave hasta alcanzar el mayor calibre posible, con lo que, en primer lugar, eliminamos las estrecheces, caso de que las haya, que dificultan la micción y el drenaje del exudado; pero, además y principalmente, esta dilatación uretral, al estirar la mucosa, abre los conductillos de las glándulas infecta-

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das y permite la salida de la secreción retenida en ellas. En el caso de que existan focos de prostatitis o de espermatocistitis, la dilatación uretral debe ir seguida de. masajes de próstata o de las vesiculas respectivamente, masajes que se darán con suavidad, pero con firmeza, desde las partes distales hacia las proximales de estos órganos, con objeto de exprimirlos suavemente y vaciar su secreción. Si existen divertículos uretrales cuyo vaciamiento sea difícil, será necesario su extirpación quirúrgica para poder obtener la curación. Y del mismo modo, los abscesos uretrales y periuretrales necesitarán el drenaje quirúrgico. Sin embargo, estos abscesos, frecuentes en las uretritis inespecíficas, son relativamente raros en las de etiología gonocócica, A este tratamiento local hay que añadir el tratamiento general antedicho, con quimioterápicos, antibióticos y proteínoterapia inespecifica. Esta terapéutica habrá de ser mantenida bastantes días, hasta comprobar repetidamente la desaparición no sólo de los gérmenes, sino de los piocitos en el exudado uretral. El tratamiento local mediante lavados o inyecciones uretrales, tan usado hace unos cuantos años, hay que r-roscríbírlo por completo, por su ineficacia y peligros que acarrea. En efecto, si el líquido con que se efectúe está muy diluído, es totalmente

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ineficaz su empleo, y si se encuentra demasiado concentrado provoca lesiones químicas en la uretra, que van a motivar más tarde uretritis inespecíficas rebeldes, y cicatrices. Muchas de las estrecheces uretrales posgonocócicas que vemos en la actualidad han sido producidas más bien por dichos lavados que por la infección uretral en sí.

Uretritis inespecífica.-Se conocen con este nombre todas las inflamaciones uretrales en las que no puede demostrarse que sean sifilíticas, tuberculosas ni gonocócicas. La mayoría de ellas son provocadas por gérmenes residentes corrientemente en la uretra, sobre todo 'los bacilos del grupo coli, el estreptococo y el estafilococo. N o son raras las infestaciones por el tricomonas vaginales, y abundan también las infecciones mixtas. La uretritis inespecífica está tambien comúnmente asociada 'con prostatitis, espermatocistitis y pielonefritis. La causa es muy variable, pudiendo consistir muchas veces en una leucorrea intensa de la esposa. Otras veces la existencia de cuerpos extraños, examen instrumental, sondas permanentes e inyecciones de liquidas irritantes o cáuticos. También puede ser .". causa un meato demasiado estrecho para el calibre de la uretra. La uretritis de cualquier causa puede hacerse crónica cuando hay una redundancia de prepucio o un meato punti forme. Y gran número de las ure-

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trrtis inespecíficas que vemos son residuo de una uretritis gonocócica insuficientemente tratada, en que han desaparecido los gonococos del exudado, proliferando, en cambio, la flora banal.

Lo mismo que en las infecciones goilocócicas, en Iasjnespecificas conviene hacer un estudio cuidadoso de las alteraciones anatómicas de la uretra, glándulas anejas e incluso en el resto del aparato urinario, antes de establecer el tratamiento. Debe emplearse e! examen/ instrumental con reserva, ya que la introducción demasiado precoz de catéteres puede aumentar los trastornos en vez de mejorarlos. Si el examen de la secreción y de la orina, unido al tacto rectal, no proporciona datos definidos, y si la uretra no soporta un examen instrumental, puede ser necesario recurrir a la uretrografía miccional, previa urografía intravenosa. En infecciones no muy intensas, las irrigaciones uretrales son beneficiosas en algunos casos, pero no en todos. El llevar la secreción por medio de! lavado a una porción más profunda del canal uretral que puede estar todavía sana es, en realidad, exponer a que fracasen los esfuerzos curativos subsiguientes. Si la uretritis es debida a leucorrea de la esposa, a una infección focal en otra parte del organismo, o a una enfermedad general, debe dirigirse la terapéutica hacia estas causas. Por ejemplo, la dia-

ctes puede ser causa de un flujo uretral particularmente tenaz.

La necesidad de antisépticos urinarios varía en cada caso, pero debe tenerse siempre en cuenta al planear la terapéutica. Por otra parte, la uretritis, cualquiera que sea su origen, se beneficia siempre por el tratamiento diatérmico; la uretra parece responder al calor, y se utiliza éste mucho en e! tratamiento de las lesiones uretrales en forma de fomentaciones, baños de asiento calientes, onda corta, etcétera, Entre los antisépticos urinarios se han usado muchos que han caído totalmente en desuso. U nicamente continúa aplicándose en muchos casos los deri vados del ácido mandélico, con buen resultado en muchas ocasiones. En la actualidad, sin embargo, la medicación corrientemente empleada son los quimioterápicos y los antibióticos, y sus asociaciones, y a ellos vamos a referirnos. Quimioterápicos.-Los más usados "':1 las su1famidas, que han dado un magnifico resultado en infinidad de -asos, y lo siguen dando aún; pero actualmente encontramos, como he.r os dicho antes, un gran número de resistencias a estas drogas. De todas formas, y si la tolerancia gástrica es buena, son útiles en muchos casos.. siempre que se den en dosis suficientes y por un tiempo mínimo de diez o doce días. Desde hace unos dos años se ern-

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plean también las nitrofuronas en el tratamiento de las infecciones urmarías, y entre ellas, la uretral; su acción, en muchos casos, es superior a la de las sulfamidas y antibióticos. Deben administrarse en dosis de uno a dos gramos diarios, durante ocho o 'iez días. Antibióticos.-Se han usado en las uretritis todos los que hay en el comercio, y los que continuamente van apareciendo. Ciñéndonos a los que hemos usado y en los que tenemos experiencia, nos vamos a limitar a CItar la penicilina, estreptomicina, terramicina y c1orafenicol. En nuestra pequeña casuística he· mas encontrado treinta y seis casos de uretritis inespecífica tratados con antibióticos, obteniendo con ellos el siguiente resultado. Como es natural, sólo hemos escogido los casos en que hemos controlado al paciente durante largo tiempo. Once casos tratados con penicilina más sulfamidas : nueve casos de curación y dos fracasos, en los que hubo que recurrir a otros antibióticos. Veintitrés casos tratados con penicilina m,ás estreptomicina: quince casos curados y ocho fracasados. En los doce casos restantes, en todos los cuales habían fracasado estos

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antibióticos y las sulfarnidas, ya tratados por nosotros o bien con anterioridad, utilizamos la terrarnicina, en nueve casos aisladamente y en tres asociada al c1oranfenico1. Se consiguió la curación en diez casos, fracasando en dos, uno de ellos tratado con la asociación terramicina - c1oranfenico1. No hemos empleado e! ciaran fenicol como único antibiótico. N o tenemos experiencia con la eritromicina en el tratamiento de este tipo de uretritis. Según un trabajo recientemente leído, de VVILLCOX y colaboradores, en el que revisan e! resultado obtenido con los diversos antibióticos, es la eritrornicina el más eficaz en este proceso. En resumen, creemos que se deben utilizar los antibióticos de amplio espectro, en dosis y durante un tiempo suficientes, asociados a la proteínoterapia inespecifica y a un tratamiento adecuado para mejorar las condiciones locales (masajes prostáticos, diatermia, etc.). Terminamos con esto este bosquejo de! tratamiento de las uretritis, en e! que han quedado muchos cabos sueltos, pues únicamente nos hemos limitaclo a citar algunos puntos que particularmente debemos recordar al tratar un enfermo de esta afección.